Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi
Transkript
Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi
REVIEW / DERLEME 2014 Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi Management of Chronic Fatigue Syndrome in Primary Care AUTHORS / YAZARLAR İlknur Aslan Mazgirt İlçe Entegre Hastanesi 1 Nolu Aile Sağlığı Merkezi, Tunceli Mehmet Halis Tanrıverdi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır Pakize Gamze Erten Bucaktepe Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır ÖZET Yorgunluk (fatigue), genel popülasyonda sık rastlanan bir semptomdur ve birinci basamak sağlık hizmetlerinden yararlanan hastalarda yaygın olarak görülmekte ve bildirilmektedir. Yorgunluk, tipik olarak geçici ve duruma bağlı niteliktedir. Fakat bu nitelikte değilse ve başka bir tıbbi veya psikiyatrik bozuklukla açıklanamıyorsa Kronik Yorgunluk Sendromu (Chronic Fatigue Syndome) düşünülmelidir. Kronik Yorgunluk Sendromu semptoma dayalı veya klinik temele dayalı olarak teşhis edilen heterojen bir sendromdur. Kronik yorgunluk sendromunun henüz özgül bir tedavisi yoktur. Ancak tedavi başarısında erken teşhis önemlidir. Bu açıdan hastaların en sık başvurduğu ve takiplerini üstlenen birinci basamak hekimlerine görev düşmektedir. Anahtar kelimeler: temel sağlık hizmeti, kronik yorgunluk sendromu, erken tanı ABSTRACT Fatigue is a common symptom in the general population and patients, and commonly reported in patients using primary health care services. Fatigue is typically temporary and depending on the situation. But if it is not of this nature and accounts for another medical or psychiatric disorder, Chronic Fatigue Syndrome should be considered. Chronic Fatigue Syndrome is a heterogeneous syndrome, which is diagnosed according to clinical symptoms. Yet there is no specific treatment for chronic fatigue syndrome. However, early diagnosis is important in the success of treatment. In this respect, primary care physicians should have a role on management of this syndrome as the most referred doctors by these patients. Keywords: primary health care, chronic fatigue syndrome, early diagnosis Kronik yorgunluk sendromu nedir? Yorgunluk, her zaman hissedilebilir ve enerji yokluğu anlamına gelir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinden yararlanan hastalarda yaygın olarak görülmekte ve bildirilmektedir ve genelde geçicidir. Genel olarak toplumda yaşayanların %9-13’ü, aile hekimliği uzmanları/genel pratisyenlere başvuranların %10-25’i uzamış ve güçten düşürücü yorgunluktan şikayet etmektedir (1). Kronik yorgunluk sendromu (KYS), en az 6 (altı) ay süren ve organik veya ciddi psikiyatrik hastalık gibi nedenler olmaksızın gelişen ve yatak istirahati ile düzelmeyen bir yorgunlukla birlikte, kas iskelet ağrısı, uyku bozukluğu, konsantrasyonda bozulma ve baş ağrısının eşlik ettiği, sakatlayıcı, multisitemik, doğumsal olmayan ve tedavisi zor bir hastalıktır. KYS kronik yorgunluk ve immün disfonksiyon sendromu (KYIDS) veye miyaljik ensafalomyelit (ME) olarak da bilinir. Yorgunluk hastanın bireysel, sosyal, mesleki, eğitimsel ve ruhsal fonksiyonlarını sınırlandırır. KYS’li hastalar sıklıkla hastalığın başlangıcından önceki kapasitelerinden daha düşük düzeyde aktivite gösterirler. Bazı olgularda KYS yıllarca sürebilir. KYS’nin sebep veya sebepleri henüz Corresponding Author / İletişim için Yrd. Doç. Dr. Mehmet Halis Tanrıverdi Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, 21280, Diyarbakır E-mail: mht@hotmail.com Date of submission: 31.07.2013 / Date of acceptance: 07.10.2013 65 Aslan İ ve ark. Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi açılanamamıştır, dahası hastalığın spesifik tanısal testi ve tedavisi bulunmamaktadır. KYS tanısı koymadan önce diğer bilinen nedenler ve tedavi edilebilir durumlar (multiple skleroz, infeksiyonlar, AIDS, metabolik endokrin doku hastalıkları, lenfoma ve diğer karsinomlar, hipotiroidizm, uyku apne sendromu, psikiyatrik bozukluklar) ekarte edilmelidir (2). Alanin aminotransferaz (ALT), albümin, kan üre azotu (BUN), kalsiyum, fosfor, tam kan sayımı, kreatinin, elektrolitler, globülin, total protein, glukoz, eritrosit sedimantasyon hızı, TSH (tiroid stimüle edici hormon), transferrin satürayonu ve idrar tahlili yorgunluk/bitkinliğin KYS dışındaki nedenlerini ekarte etmek için kullanılabilir. Bazen tilt-table testi ya da ileri görüntüleme tetkikleri gerekebilir. 1994’de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından uluslararası katılımlı bir çalışma grubu oluşturularak, günümüzde halen kullanılmakta olan ve geçerliliğini koruyan kriterler geliştirilmiştir (Tablo 1). Kriterleri tam karşılayan durumlar KYS olarak, karşılamayan durumlar “İdiyopatik Kronik Yorgunluk” olarak tanımlanmaktadır (3). Prevalans Günümüzde KYS’nin önceden tahmin edilenden daha yaygın olduğu düşünülmektedir. Vakaların çoğu sporodiktir. KYS’nin bulaşıcı olduğuna ve KYS’li hastaların izolasyonunun gerektiğine dair bir bulgu yoktur. Bu sendrom her iki cinsiyetten, her sosyoekonomik sınıftan ve her ırktan insanı tutabilmektedir. KYS’nin genç, beyaz ve başarılı kadınlarda, 40-49 yaş arası kişilerde, deneyimli çalışanlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (4). 12-18 yaş adölesanlarda KYS oranı, yetişkinlerin- kinden belirgin olarak daha azdır, 12 yaşın altındakilerde KYS saptanamamıştır (2). KYS ailesel birikim göstermektedir. Akrabalarında KYS olanlarda, KYS riskinin 35,9 kat fazla olduğu ve KYS’li çocukların akrabalarında %50 oranında KYS olduğu bildirilmiştir (5,6). Prevelans çalışmalarının sonuçları kullanılan kriterlere göre değişmekle birlikte, KYS prevelansı erişkin popülasyonda %0,007-2,8 arasında bildirilmektedir (3). Vakaların %80’inin teşhis edilemediği düşünülmesine rağmen, Amerika Birleşik Devletleri’nde en azından bir milyon kadar KYS hastası olduğu, bu sayının akciğer kanseri ve multiple sklerozlu hastaların sayısından fazla olduğu bildirilmektedir (4). Keza Türkiye’de de sağlık çalışanları üzerinde yapılan araştırmalarda; uzun çalışma saatleri, mesleki ve vicdani sorumluluk, maddi tatminsizlik, sosyal yaşam yetersizliği, uyku problemleri gibi nedenlerle KYS görülebileceği düşünülmüştür (7-9). KYS, benzer semptomlarla seyreden ve tanıyı etkilemeyen bazı hastalıklarla birlikte görülebilmektedir. Bunların arasında fibromiyalji, major depresyon, anksiyete ve inflamatuar barsak hastalıkları sayılabilir (10). Seyir ve prognoz Hastalığın erken döneminde spontan iyileşme görülür. Hastalık süresi 1-9 yıl arasında ise prognoz iyidir. 2/3 bireyde hastalık sürekli ve şiddetli seyreder. %15 alevlenme ve remisyonla gider. Tedavi sonrası; hastaların %30’unda 1-6 yıl içinde normale dönüş, %20‘sinde semptomlarında hafifleme, %20’sinde daha önceki aktivitesinin %50’sinden daha azının geri döndüğü bildirilmiştir (11). İleri yaş, uzun hastalık süresi, yorgunluk şiddeti, komorbid Tablo 1. Kronik yorgunluk sendromu için Centers for Disease Control and Prevention tanı kriterleri-1994 A) Ciddi açıklanamayan yorgunluk (en az 6ay) B) Kronik yorgunlukla birlikte en az 4 semptomun varlığı 1) Yeni başlamamış ve belirlenmemiş 1) Hafıza ve konsantrasyon kaybı 2) Devamlı bir egzersizin sonucu oluşmamış 2) Boğaz ağrısı 3) Dinlenmeyle geçmeyen 3) Hassas lenf nodları 4) Fonksiyonel bozukluğa yol açan 4) Ağrılı-katı kaslar 5) Birçok eklemde ağrı 6) Yeni baş ağrısı 7) Rahatlatmayan uyku 8) Egzersiz sonrası ağrı 66 Euras J Fam Med 2014; 3(2):65-68 psikiyatrik hastalık kötü prognoz için risk faktörüdür. Çocuk ve adölesanlarda ise prognoz daha iyidir (2). Tedavi Kronik yorgunluğu olan bir hastayla karşılaşan hekimin birincil sorumluluğu ayrıntılı bir öykü alarak, tam bir fizik muayene yaparak, laboratuvarı akıllıca kullanarak ve bu süreç içerisinde ayırıcı tanıyı göz önünde tutarak nedeni araştırmaktır. KYS’de etkinliği kanıtlanmış bir ilaç tedavisi yoktur. İlaçlar ancak semptomatik olarak kullanılmaktadır. Örneğin; subjektif enerji sağlamada maklobemid, uyku bozukluğu için amitriptilin ve nefazodone, nöropatik ağrı, kas ve eklem ağrıları için amitriptilin ve nonsteroid anti inflamatuar ilaç, siklobenzaprin, depresyon için sertralin, paroksetin, nefazodone, anksiyete için alprozolam ve lorezepam önerilmiştir (10). Ayrıca hiperbarik oksijen tedavisi, uyku tedavisi, magnezyum sülfat ile suplement tedavisi de yapılan tedaviler arasındadır (10,12,13). Bugün için spesifik tedavisi bulunmayan KYS’de hastanın yönetimi ve sakatlık değerlendirmesi psikiyatristleri de içine alan multidsipliner bir ekip tarafından yapılır. Hastaların hayatını yavaşlatması, esnek planlar yapması, fiziksel veya psikolojik olarak kuvvetli stres cevabı oluşturabilen durumlardan kaçınması önemlidir (3). Bu açıdan hastanın eğitimi, hayat stili değişiklikleri, uygun vücut hareketleri, gevşeme ve stres azaltma teknikleri, ergonomik değişiklikler, dengeli beslenme, uykunun maksimize edilmesi, hastanın yeni kimliğini geliştirmesi ve cesaretlendirilmesi, çevresel zorlayıcılardan kaçınılması tedavinin temelidir. Birinci basamağa düşen görev Öncelikle, birinci basamak hekimleri, çoğunlukla hastaların başvuruda bulunduğu ilk hekimler olduğundan, her hastada dikkatli, erken tanı ve doğru yönlendirme açısından alert durumda olmalıdırlar. Erken tanı, tedavide başarı şansını daima arttırır. KYS’nin en önemli belirtisi yeni veya bilinen bir zamanda başlayan, devam eden bir fiziksel aktivite sonucu olmayan, istirahatle hafiflemeyen, iş, eğitim, sosyal ve özel yaşam aktivitelerinde belirgin azalmaya yol açan bir yorgunluğun olmasıdır. KYS’li hastaya, bireye özgü fiziksel ve sosyal tedavi planı geliştirme, herhangi bir yeni semptomu ya da kötüleşen fonksiyonu değerlendirme, kişiyi ve ailesini eğitme ve sosyal yaşantısını destekleme, düzenli bir şekilde hastayla iletişimi sürdürmede birinci basamak, dolayısıyla aile hekimi önemli yer tutar. Aile hekiminin her görüşmede hasta ve yakını ile etkin iletişim kurması birinci basamak yaklaşımının özünü oluşturmaktadır. Bireyleri var olan tıbbi hastalığı dışında bir bütün olarak; ailesi, çevresi ve iş yaşamını da etkileyen faktörlerle ele alan biyopsikososyal yaklaşım; doktorun aile hekimi olarak aileyi oluşturan bütün unsurların da dünyasına girmesi ile somutlaştırılabilecek bir kavrama dönüşmüştür (14). Hasta ve yakınları pek çok sorunu bir arada yaşayabilir. İş gücü kaybı ve bunun getirdiği ekonomik sorunlar, sosyal aktivitelere katılamama, aile içi çatışmalar ve uyumsuzluklar, utanç, anksiyete ve depresyon gibi duygu durum bozuklukları yaşama bunlardan bazılarıdır. Hasta ve yakınlarının, hastalık ve hastalığın seyri hakkında bilgilendirilmesi önemlidir. Kronik hastalıklarda işlevselliğin artması ancak aile ve hekimin uyumuyla mümkün olabilecektir. KYS multisistemik bir hastalık olduğundan; birinci basamak hekimi farklı uzmanlık dalları ve hastanın tedavisinin devam ettiği sağlık merkezi ile işbirliği ve iletişim içinde olmalıdır. Kaynaklar 1. Sharpe MC, Archard LC, Banatvala JE, Borysiewicz LK, Clare AW, David A, et al. A report--chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med 1991;84(2):118-21. 2. Kara İH. Aile Hekimliğinde kronik yorgunluk sendromunun değerlendirilmesi. Aktüel Tıp Dergisi 2004;9(1):51-9. 3. Sofuoğlu S, İzgi HB, Asdemir A. Kronik yorgunluk immün 67 Aslan İ ve ark. Birinci Basamakta Kronik Yorgunluk Sendromu Yönetimi 4. 5. 6. 7. 68 disfonksiyon sendromu nedir? Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006;16(1):63-78. Griffith JP, Zarrouf FA. A systematic review of chronic fatigue syndrome: don’t assume it’s depression. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10(2):120-8. Bell KM, Cookfair D, Bell DS, Reese P, Cooper L. Risk factors associated with chronic fatigue syndrome in a cluster of pediatric cases. Clin Infect Dis 1991;13(Suppl 1):32-8. Bell DS, Bell KM, Cheney PR. Primaty juvenile fibromyalgia syndrome and chronic fatigue syndrome in adolescents. Clin Infect Dis 1994;18(Suppl 1):21-3. Kara İH, Özdemir Ö, Geter Y, Eğilmez S. Diyarbakir’da birinci ve ikinci basamakta görevli hemşirelerde kronik yorgunluk sendromu sıklığının değerlendirilmesi. Göztepe Tıp Dergisi 2005;20(4):214-8. 8. Kara IH, Topcu GS, Demir D, Erdem O, Yıldız N, Yaman H. Chronic fatigue syndrome among nurses and health care workers in a research hospital in the southeast region of Turkey. Soc Behav Pers 2008;36(5):585-90. 9. Sayın S. Tıp fakültesinde görev yapan araştırma görevlilerinde kronik yorgunluk ve depresyon sıklığının incelenmesi (tez). Düzce: Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2012. 10. Durmuş D, Bölükbaşı N. Kronik yorgunluk sendromuna güncel bir bakış. 11. 12. 13. 14. Turk Fiz Tıp Rehab Derg 2007;53(2):69-73. Loblay R, Bertouch J, Darveniza P, Hickie I, Lloyd A, Rowe K, et al. Chronic fatigue syndrome. Med J Aust 2002;176(9):17-55. Van Hoof E, Coomans D, De Becker P, Meeusen R, Cluydts R, De Meirleir K. Hyperbaric therapy in chronic fatigue syndrome. J Chronic Fatigue Syndr 2003;11(3):37-49. Cox IM, Campbell MJ, Dowson D. Red blood cell magnesium and chronic fatigue syndrome. Lancet 1991;337(8744):757-60. Ak M. Ağır psikiyatrik hastası olan aile yönetimi. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2012;3(2):63-6.