Hodgkin lenfoma tedavisinde Radyoterapinin Rolü
Transkript
Hodgkin lenfoma tedavisinde Radyoterapinin Rolü
Hodgkin lenfoma tedavisinde Radyoterapinin Rolü Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD 15-30 yaş arası ve > 55 yaş olmak üzere iki dönemde sıklık artışı (+) Erkek ve kadınlarda en sık görülen ilk 10 kanser tipi içinde yer almamakta. (ABD : 2011 yeni vaka sayısı = 9000) WHO-REAL sınıflamasına göre: -Klasik Hodgkin lenfoma -Nodüler Lenfosit Predominant Hodgkin lenfoma olarak 2 alt tip (+). Tüm evreler ortak ele alındığında kür oranı = %75 Vaka Sunumu 51 yaş, erkek. 70 kg. Sağ kasık bölgesinde, yaklaşık 1 aydır mevcut olan şişlik yakınması (+). Son 2 ay içinde yaklaşık 8 kg kaybetmiş. Gece terlemeleri (+) 15 paket/yıl sigara (+). Fizik muayenesi: Sağ inguinal bölgede, en büyüğü yaklaşık 3 cm çaplı birkaç adet, sert, ağrısız LAP (+). Baş-Boyun muayenesi dahil, diğer bölgelerde patoloji yok. AC grafisi: Normal. Sedimentasyon = 35. Diğer Laboratuar testleri normal. Tanı için ne yapılmalı: -İİAB -Tru-Cut Biyopsi -Eksizyonel Biyopsi İİAB önerilmemekte. Tru-cut Biyopsi, sadece deneyimli sitopatoloji merkezlerinde bir alternatif. Yapılması gereken = EKSİZYONEL BİYOPSİ Biyopsi sonucu: (İmmünhistokimya) -CD15 (+) -CD30(+) -CD20 (+) -CD3(-) Tanı: KLASİK tip HL (Noduler Sklerozan) Evreleme için neler yapılmalı: -AC grafisi -NF dahil Boyun, AC ve Tüm Batın BT -Direkt olarak PET-BT NCCN 2012: PET-BT (Diagnostik BT çekebilen) tek başına yeterli Tedavi sonrasındaki yanıt değerlendirme için de mutlaka PET-BT önerilmekte. Dikkat: Yalancı (+) lik (inflamasyon, TBC vb..) Tedavi öncesi veya sonrası, lenfoma için atipik bölgelerde tutulum varsa, ilave incelemeler şart ! PET-BT: -Sağ inguinal ve sağ internal iliak bölge yerleşimli birkaç adet lenf nodunda patolojik aktivite artışı (SUV Max = 7.5) (en büyük lenf nodu çapı = 3,5 cm) -Diğer bölgelerde patolojik tutulum yok. Klinik ve Radyolojik evre: Evre 2B {B semptomları (+)} Kemik iliği biyopsisi gerekli mi? Evre IB’den itibaren Kemik iliği biyopsisi önerilmekte. Tedavi planlaması için öncelikle RİSK GRUBU belirlenmeli. RİSK GRUPLARI Birkaç farklı risk grubu tanımlaması (+) (GHSG, EORTC, NCIC, Stanford, NCCN) Örnek: GHSG Risk grupları Erken favorabl : Evre I-II, Risk faktörü yok Erken, anfavorabl: Evre I-II, risk faktörleri (+) İleri evre: Evre III-IV Risk faktörleri: *Büyük mediastinal kitle *Ekstranodal tutulum *Artmış Sedimentasyon (B semptomu varsa >30 mm, yoksa >50 mm) *≥ 3 tutulmuş bölge GHSG sınıflamasına göre: Evre IIB, ancak; • Ekstralenfatik organ tutulumu • Kitle-Mediasten oranı > 0.33 Evre III-IV gibi tedavi önerilmekte ise, 51 yaş, NS tip HL. 2 lenfatik bölge tutulumu var. Ekstranodal tutulum yok. B semptomları (+) MMR < 0.33 Sedim. > 30 Erken Anfavorabl Risk Grubu, Evre IIB TEDAVİ YAKLAŞIMI Erken evre (Evre I-II) Hodkin lenfomada, öncelikle favorabl vs. anfavorabl risk grubu belirlenmesi önemli. 4 önemli nokta (+) 3. RT dozu ne olmalı? Hangi KT rejimi, kaç kür ? Yanıta göre tedavi adapte edilebilir mi? 4. RT elimine edilebilir mi ? (özellikle favorabl evrede) 1. 2. German Hodgkin Study Group (GHSG) Erken Favorabl HL - GSHG çalışmaları HD 10 (1998-2002) (Engert et al.,NEJM 2010) Sonuçlar KT analizi: 2 kür ABVD ile 4 kür ABVD arasında Genel Sağkalım ve Hastalıksız SK açısından fark yok ! RT analizi: 20 Gy ile 30 Gy arasında, GSK ve HSK açısından fark YOK ! HD 10- Sonuç: Erken Favorabl HL: 2 kür ABVD + 20 Gy tutulmuş alan RT yeterli! Erken Favorabl HL 5 yıllık HSK %69 EORTC/GELA H10 (2006-2011) RT YOK 9 Ağustos 2010 !! 3 kür ABVD 1 KÜR ABVD Sonuçlar bekleniyor *Evre I-IIA *Stanford V rejimi *30 Gy IF RT RT YOK Progresyonsuz SK Olaysız SK GSK Alt grup analizinde, Favorabl grupta , KT ile KTRT arasında FARK YOK ! PSK OSK GSK Ancak; Sadece KT kolunda, 2 kür ABVD sonrası TAM yanıt alınamayanlarda, “ 4 kür daha ABVD verilmesine rağmen Progresyonsuz SK oldukça kötü “ % 60 Erken Favorabl Evre-Sonuç 2 kür ABVD (+) 20 Gy tutulmuş alan RT (EORTC/GELA H9F ve HD 10) NCCN-2012: Evre I-II, Favorabl grup: * 20-30 Gy Tutulmuş alan RT (2 kür ABVD) • 30 Gy tutulmuş alan RT (Stanford V rejimi ile) (Risk faktörü olmayanlarda ABVD ile 20 Gy yeterli) PET-BT – YANIT ilişkisi Erken Pet-BT yanıtı iyi prognoz belirtisi. Kesin yorum için HD 16 çalışması sonuçları beklenmeli ! HD16 Evre I-II, Anfavorabl evre HD11 HD14 EORTC H7U EORTC H9U Stanford G2 Intergroup E2496 HD11 (1395 hasta) HD 11- Sonuçlar/2009 GSK farkı yok! Ancak; NÜKSSÜZ SAĞKALIM 20 Gy kolunda anlamlı olarak düşük ! HD 11-Sonuç 4 kür ABVD + 30 Gy RT = BEACOPP ‘lu rejimler Erken-anfavorabl evre’de 20 Gy yetersiz ! Öneri = 4 kür ABVD + 30 Gy RT HD 14 (2003-2007) HD 14- İlk sonuçlar (2008) Kombine kol daha iyi ! Bu çalışma ilk sonuçları ile birlikte; GHSG *Erken-anfavorabl evrede artık standart kol : 2 kür BEACOPP (+) 2 kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT HD 17- devam ediyor 2 önemli nokta (+) Diğer çalışmalar EORTC H7U EORTC H9U Stanford G2 Intergroup E2496 Erken Anfavorabl evre-Sonuç NCCN 2012: 4 kür ABVD Yanıt Değerlendirme Tam yanıt Parsiyel yanıt 30 Gy RT 2 kür ABVD 30-36 Gy RT Mediastinal tutulum veya Bulky hastalık varlığında Stanford V rejimi de önerilmekte. (12 hafta – 3 kür) Bulky hastalık: 36 Gy Diğer : 30 Gy tutulmuş alan RT Tedavi sonrası Progresyon varsa: REBİYOPSİ Tutulmuş Nod RT vs. Tutulmuş alan RT Tutulmuş Nod RT CTV : Kemoterapi ÖNCESİ lenf nodlarının volümü Tam yanıt olsa dahi; başlangıçtaki lokalizasyon ve lenf nodu boyutuna göre RT planlanır PTV : sıklıkla, aksiyel: 2 cm kranyokaudal: 3 cm Kritik organ komşuluğunda (spinal kord, böbrek vb..) 1,5 cm’lik sınırlar da kullanılabilir. Mediasten CTV: Normal Mediasten sınırları PTV: aksiyel : 1 cm kranyokaudal : 3 cm Tutulmuş Nodal RT-avantaj İleri Evre HL – Evre III-IV RT’nin rolü daha tartışmalı ! GHSG - HD12 çalışması önemli. Progresyonsuz SK FARK YOK Genel SK FARK YOK HD12-Sonuç “Central Multidisciplinary Panel” değerlendirmesi nedeniyle sadece KT grubundaki %11 hastada RT almış. Bu nedenle sonuçlar tartışmalı ! HD 15 çalışması ÖNEMLİ (devam ediyor) Evre 3-4 HL - Sonuç RT’nin rolü tartışmalı. KT sonrası; 1) PET (+) Rezidüel hastalık 2) Başlangıçta Bulky hastalık 30-36 Gy tutulmuş alan RT verilebilir ! Sonuçlar Erken Favorabl evre: 2 kür ABVD + 20 Gy RT Erken, anfavorabl evre: *4 Kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT *2 kür BEACOPP (+) 2 kür ABVD (+) 30 Gy Tutulmuş alan RT Diğer tüm evreler : 30-36 Gy RT *Evre 3-4 hastalıkta, tartışmalar devam ediyor.(sadece Bulky hastalıkta RT ?) *Yakın gelecekte, PET-BT yanıtına göre RT uygulanması muhtemel. *Tutulmuş Nod RT, halen standart değil ! (yakın gelecekte uygulanması muhtemel)