TAS HASTALIGINDA METABOLIK DEGERLENDIRME
Transkript
TAS HASTALIGINDA METABOLIK DEGERLENDIRME
BÖBREKLER ÇOCUKLUK ÇAĞI ÜRĠNER SĠSTEM TAġ HASTALIĞI HER HASTAYA METABOLĠK DEĞERLENDĠRME YAPIYORMUYUM? Dr. Aytül NOYAN ÜRETERLER BÖBREK TAġI MESANE ÜRETRA Üriner sistemde taĢ hastalığının öyküsü insanlığın baĢlangıcına dek uzanmaktadır. ÜRĠNER SĠSTEMDE TAġ Bilinen en eski ürolitiazis Mısır mumyalarında (6000 yıllık) Hippocrates (İ.Ö.460 ) böbrek ve mesane taşını tanımlıyor, taş oluşumunu yaşam şekline bağlıyor İ.Ö. 5. yy Asyalı hekimler renal kolik ve ağrıyı ayrıntılı olarak tanımlıyor Zakariya al-Razi (864-930 İ.S) böbrek taşının fazla tuz tüketmekle ilgili olduğunu belirtiyor ÜRĠNER SĠSTEM TAġ HASTALIĞI Toplumlarda ürolitiazis sıklığı farklılıklar gösterir (coğrafik etki) Taş tipi, içeriği ve üriner sistemdeki lokalizasyonu ülkelere göre değişir Aynı toplum ve coğrafyada zaman içinde taş hastalığının metabolik ve klinik özellikleri değişebilir TAġ KUġAĞI %12 % 1-5 % 5-9 %13 %21 %18 Toplumlarda prevalans % 4-20 Çocuklarda prevalans %1-3 %22 EPĠDEMĠYOLOJĠ Gelişmiş ülkelerde nüfusun % 10-15 i yaşamı boyunca bir kez üriner sistemde taş oluşturuyor Her yıl 140.000 kiĢide yeni böbrek taĢı saptanmaktadır Çocuklarda üriner sistem taĢları multifaktöriyel etiyoloji, yüksek rekürrens ve morbidite oranları nedeniyle önemli bir medikal sorundur. BĠR ÇOCUKTA ÜRĠNER SĠSTEMDE TAġ VARLIĞINDA; TaĢ (-lar) aktif olarak alınmayı gerektiriyor mu? Eğer böyle ise hangi yöntem ile? Neden taĢ oluĢmuĢ ? Bu hastada ileride yeniden taĢ olasılığı nedir? TaĢ rekürrensini önlemek için ne yapılabilir? Çocukların %75 inde ürolityazis nedeni tanımlanabilir ! (Milliner 1993, Choi 1987, Stapleton 1987) Çocuklarda taĢ oluĢumunu kolaylaĢtıran durumlar Anatomik anormallikler (% 44) Enfeksiyonlar (% 30) Ġdiyopatik (%14) Metabolik nedenler (%12) (Milliner,1993) Ülkemizde metabolik nedenler % 20-30 (A.Öner,1997; Özokutan BH,2000; Ece A, 2000) Birden daha çok faktörün birlikteliği çocuklarda sık görülür. ( Pietrow, 2002; Coward, 2003) TAġ TANISI ALAN BĠR ÇOCUKTA HANGĠ TETKĠKLER YAPILMALI? Üriner sistemde taş Genetik Metabolik Çevresel faktörlerin sorumlu olduğu “multifaktöriyel” bir hastalıktır TAġ OLUġUMUNU ARTIRAN FAKTÖRLER TAġ OLUġUMUNU ĠNHĠBE EDEN FAKTÖRLER MĠKTAR pH/SĠTRAT STATĠK HAREKET MOBĠL ENFEKTE BAKTERĠ STERĠL TAġ YAPAN ĠYONLAR DĠLUE KONSANTRE TAġ OLUġUMUNU ARTIRAN FAKTÖRLER •Kalsiyum •Ürik Asit TAġ OLUġUMUNU ĠNHĠBE EDEN FAKTÖRLER • Yüksek idrar miktarı •Oksalat • Sitrat •Sistin • Alkali İdrar •Enfeksiyon TAM ĠDRAR TETKĠKĠ ĠDRAR TETKĠKĠNĠN TAġ TĠPĠNĠ BELĠRLEMEDE ROLÜ KRĠSTALÜRĠ Kalsiyum Okzalat Kristalleri Kalsiyum Fosfat Kristalleri Ürik Asit Kristalleri Sistin Kristalleri PH ÖLÇÜMÜ ĠDRAR PH’sı >7.0 ĠDRAR PH’sı <6.0 Enfeksiyon taĢı Ürik Asit, Sistin TaĢı Kalsiyum fosfat Kalsiyum oksalat Sistin Ürik asit TRİPLE FOSFAT KRİSTALLERİ Metabolik nedenler (Solüt fazlalığı) I- Hiperkalsiüri İdrarla atılan kalsiyum miktarı > 4 mg/kg/ 24 st Sağlıklı çocuklarda % 2.9 - 3.8 ( Kruse 1984, Moore 1981) Spot idrarda Ca/kreatinin oranı yaĢ mg/mg mmol/mmol 0-6 ay <0.8 <2.24 6-12 ay <0.6 <1.68 >1yaĢ <0.2 <0.56 Çocuklarda ürolitiazisin %30-50 nedenidir. ( %40-60 idiopatik) Hiperkalsiürik çocuklarda ürolitiazis riski: 3- 5 yıl içinde ; %13-17 ( ort: 13 ay) (Stapleton, 1990, Langman 1994) Genel olarak %3 - 33 olguda ürolitiazis geliĢir ( Alon and Berenbom 2000 ; Noe 2000 ; Polito et al . 2000 ). Kalsiyum taĢlarının oluĢumunda hiperkalsiüriden baĢka hiperoksalüri, hiperürikozüri, hipositratüri, hipomagnezüri de etkili faktörlerdir KALSĠYUM OKSALAT KRĠSTALLERĠ KALSĠYUM FOSFAT KRĠSTALLERĠ Metabolik nedenler (Solüt fazlalığı) II- Hiperoksalüri “Oksalat” askorbik asit ve glioksilat metabolizmasının son ürünüdür. Böbrekle atılır Diyetle alınan oksalat, GIS ten emilir ve böbrekle atılır İdrar oksalat yüksekliği kalsiyum kristallerinin çökmesini kolaylaştırır Hiperoksalüri Primer hiperoksalüri (OR) Tip I (glikolik asidüri) Alanin glioksilat aminotransferaz enzim eksikliği Vit B6 (pridoksin) bu enzimin kofaktörüdür İdrarda glikolat ve oksalat artar (%75 olguda) Ürolityazis <5 yaş Daha ağır seyreder (KBY olgularının %1 i) Oksalozis (kemik, kemik iliği, kalp, retina) Tip II (L-Gliserik asidüri) D-Gliserat dehidrogenaz (glioksilat redüktaz) eksik İdrarda L-gliserik asit ve oksalat artar Hiperoksalüri Sekonder hiperoksalüri (Hiperoksalüri iliĢkili taĢların %50 si) Oksalattan zengin gıda alımı İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn’s) İnce barsak rezeksiyonu Piridoksin eksikliği Distal RTA Kistik fibrozis Oxalobacter fermigines ( anearob, kolonik abs. arttırır) Hiperoksalüri Tanı 24 saatlik idrarda oksalat tayini (çocuk değerleri ?) (>0.57 mg/kg/gün) Karaciğer biyopsisi : Alanin glioksolat aminotransferaz / D-Gliserat dehidrojenaz enzim eksikliğinin gösterilmesi AGXT gen defektinin gösterilmesi Metabolik nedenler (Solüt fazlalığı) III- Sistinüri Dibazik amino asitlerin (sistin, arjinin, ornitin, lizin) geri emiliminde defekt OR geçiĢ, 1:7000-15000, 3 tipi var Hastanın bilinen tek klinik baĢvuru Ģekli ürolitiazis Metabolik taĢ nedenlerinin % 2-7 sidir Heterozigot form: 100-300 mg/gün Homozigot form : 500 mg/gün ( <10 yaĢ) SĠSTĠN TAġLARI Sülfür içeriğinden dolayı soluk radyoopak İdrar mikroskobisinde “heksogonal kristaller’’ tanı koydurucudur Kantitatif analiz: sistin > 8 mM Metabolik nedenler (Solüt fazlalığı) IV- Hiperürikozüri Metabolik taĢların % 8 ini oluĢturur Hiperürisemi : Aşırı üretim (purin metab hast., ketojen diyet, hücre yıkımı) Normal serum ürik asit düzeyleri Ürik asit taĢı dıĢında Ca oksalat taĢı için de predispozisyon sağlar pH< 5.8 idrar ürik asit düzeyi çok yüksek (süpersature) Hiperürikozüri Ürik asit ekskresyonunun en yüksek olduğu dönem yenidoğan dönemidir Ġdrar ürik asit düzeyi yaĢla değiĢir Hiperürikozüri >10.7 mg/kg/gün Ürik asit taĢları radyolüsenttir Metabolik nedenler (Ġnhibitör eksikliği) I- Hipositratüri Sitrat kristalizasyonun temel inhibitörüdür İzole ya da hiperkalsiüri, hiperürikozüri, hiperoksalüri eşliğinde hipositratüri olabilir Kronik metab. asidoz da sitrat ekskresyonu düşer (kr ishal, RTA, yüksek protein diyet, hipokalemi) Hiperkalsiürik hastalarda sitrat düşüktür (Tekin, 2000) Metabolik nedenler (Ġnhibitör eksikliği) Pirofosfat ve magnezyum Üriner makromoleküller Glikozaminoglikanlar Osteopontin Nefrokalsin SONUÇ Pediatrik ürolitiazisde cerrahi tedavinin yanısıra her hastada ayrıntılı olarak metabolik ve çevresel faktörler değerlendirilmelidir. Ġdrar tetkiki etyoloji açısından bize ipuçları verebilir. Metabolik bozukluk saptandığında uygun ilaç tedavisi ile tekrarlar önlenebilir Enfeksiyon, obstruksiyon ya da yapısal anomali varlığı metabolik değerlendirme yapma gereğini ortadan kaldırmaz ! TaĢ oluĢma nedenini belirlemedeki yüksek oran, erken tanı ile belirlenebilen taĢ rekürrensi eğilimi, tüm çocuklarda taĢ oluĢturan faktörlerin ayrıntılı incelenmesini gerektirir !