HİPERTANSİYON 2010
Transkript
HİPERTANSİYON 2010
HİPERTANSİYON 2010 Prof.Dr. Giray Kabakcı, F.E.S.C. y j Anabilim Dalı HÜTF Kardiyoloji gkabakci@hacettepe.edu.tr KILAVUZLAR z z z z z z z z z z z JNC VI (1997) WHO/ISH (1999) TKD (2000) JNC 7 (2003) ESC (2003) BHS (2004) NICE (2006) CHEP (2006) CHEP (2007) ESC (2007-2009) (2007CHEP (2010) Kılavuzların amacı z z Bu kılavuzlar B kl l A Avrupa Hi Hipertansiyon t i Bi Birliği liği ve A Avrupa K Kardiyoloji di l ji Bi Birliği liği tarafından atanan bir Uzman Komitesi tarafından hazırlanmış (ESC-ESH) ve Uluslararası Hipertansiyon Birliği tarafından onaylanmıştır Bu kılavuzlar, öneriler sağlanmasını gerektiren tüm konulara ilişkin mevcut en iyi kanıtlar temel alınarak ve kılavuzların salt buyurucu olmaktan çok çok, eğitime yönelik bir amaca sahip olması gerektiği dü ü ül k h düşünülerek hazırlanmıştır. l t ESC-ESH/2003 ESC-ESH/2003 Hipertansiyon Prevalansı 50 Yüzde % 40 36.1 31.8 27.5 30 20 10 0 Tüm grup (4910) Erkek TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI Kadın Kan Basıncını Düşürmenin ş Yararları Ortalama % Azalma İnme İnsidansı 35– 35 –40 Miyokard İnfarktüsü İ 20 20– –25 Kalp Yetersizliği 50 JNC 7 Hipertansiyon; Sınıflandırma (JNC VI) Sistolik Diyastolik Optimal <120 ve <80 Normal <130 ve <85 Yüksek-normal 130-139 veya 85-89 Hipertansiyon Evre 1 140-159 veya 90-99 Evre 2 160-179 160 179 veya 100 100-109 109 ≥180 veya ≥110 Evre 3 Yüksek Normal KB Yüksek-Normal Yüksek-Normal KB 4 yıllık izlemde HT gelişme oranı (<65 (<6 5 yaş) yaş) Hasta sayısı y 4-y yılda HT g gelişme oranı*(95% oranı *(95% CI) Optimal Optim al (<120/80 mm Hg) 4067 5 3% (4 5.3% (4.4 (4.44-6.3) 46 3) Normal (120(120-129/80 129/80--84 mm Hg) 2399 17.6% (15.2(15.2-20.3) Yüksek-normal (130Yüksek(130-139/85 139/85-89 mm Hg) 1778 37.3% (33.3(33.3-41.5) KB *Hipertensiyon: ≥140/90 mm Hg Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6 Yüksek-Normal KB 4 yıllık izlemde HT gelişme oranı (≥65 yaş) yaş) KB Hasta sayısı 4 yılda HT gelişme oranı Optimal Opti mal (<120/80 mm Hg) 432 16 0% (12.016.0% (12.0 (12 00-20.9) 20 9) Normal (120(120-129/80 129/80--84 mm Hg) 545 25.5% (20.4(20.4-31.4) Yüksek-normal (130Yüksek(130-139/85 139/85--89 mm Hg) 624 49.5% (42.6(42.6-56.4) *Hipertensiyon: ≥140/90 mm Hg Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6 JNC 7 Kan Basıncı Sınıflaması KB sınıflaması Normal SKB mmHg H DKB mmHg H <120 ve <80 Prehipertansiyon Pre hipertansiyon 120– 120 –139 veya 80 80– –89 E Evre 1 Hipertansiyon 140– 140 –159 veya 90 90– –99 Evre 2 Hipertansiyon >160 veya >100 Yüksek--normal KB ve KV risk Yüksek Kadınlarda KV olay sıklığı 10 Yüksek-normal KB 130–139/85–89 mm Hg 8 Kümülatif insidans (%) ve 95% GA 6 Normal KB 120–129/80–84 mm Hg 4 2 Optimal KB <120/<80 mm Hg 0 0 2 4 6 8 10 12 Yıllar Framingham Heart Study Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-7. Yüksek--normal KB ve KV risk Yüksek Erkeklerde KV olay sıklığı Kan Basıncı Düzeyi ve ESRD gelişimi: Uyarlanmış Relatif Risk KB (mm Hg) Uyarlanmış RR 95% GA <120/80 Reference — 120--129/80 120 129/80--84 1.62 1.27 1.27--2.07 130--139/85 130 139/85--89 1.98 1.55 1.55--2.52 140--159/90 140 159/90--99 2.59 2.07 2.07--3.25 160--179/100 160 179/100--109 3 86 3.86 3 3.00 3.0000-4.96 4 96 180--209/110 180 209/110--119 3.88 2.82 2.82--5.34 >210/120 4 25 4.25 2 2.63 2.6363-6.86 6 86 316.675 kişi, 20 yıl izlem; GFR>60ml/dk; proteinüri (-) Hsu CY et al. Arch Intern Med 2005; 165:923-928. ESH/ESC-2007 Hipertansiyon p y Tedavi Kılavuzu: KB Sınıflaması Kategori Optimal Normal Yüksek normal Hipertansiyon E Evre 1 hi hipertansiyon t i Evre 2 hipertansiyon Evre 3 hipertansiyon İzole sistolik hipertansiyon Kan b K basıncı (mmHg) ( H ) Sistolik Diyastolik < 120 < 130 130 - 139 ve ve ya da < 80 < 85 85 - 89 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 ya da d ya da ya da ve 90 - 99 100-109 ≥ 110 < 90 ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 27:2121 2158 Klinik Değerlendirme z KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR z Sekonder HT sebeplerini ara z Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk i k ffaktörlerini ktö l i i ve kli klinik ik d durumları l araştır t z H d f organ h Hedef hasarını araştır t 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon T Tanımı İİçin i Kan K B Basıncı E Eşik ik Değerleri D ğ l i Sistolik kan basıncı (mm Hg) Ofiste ya da klinikte Diastolik kan basıncı (mm Hg) 140 90 24 saatlik 125 – 130 80 Gündüz 130 – 135 85 G Gece 120 70 Evde 130 – 135 85 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) İzole Ofis (veya Klinik) Hipertansiyonu (Beyaz (B Gö Gömlek l k Hi Hipertansiyonu) t i ) Tanı Ofiste KB >140/90 mm Hg (en azından 3 vizitte); 24 saatlik ortalama ve gündüz KB normal Evde kan basıncı normal İnceleme Olası metabolik risk faktörleri; Olası hedef organ hasarı Tedavi Yaşam ş tarzı değişikliği ğ ş ğ ve yakın y takip; p; Hedef organ hasarı belirtisi varsa ilaç tedavisi Kardiyovasküler riski yüksekse ilaç tedavisi 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) İzole Ambulatuvar Hipertansiyon (M k li Hipertansiyon) (Maskeli Hi t i ) Klinikte veya ofiste kan basıncı normal (<140/90 mm Hg) Ambulatuvar kan basıncı veya evde ölçülen kan basıncı yüksek Ev v veya G Gündüzz AKB BM SKB B mmH Hg Maskeli k li Hipertansiyon i i 140 Gerçek HT Maskeli HT 135 135 Gerçek Normotansiyon Beyaz Önlük HT 140 Ofis SKB mmHg Pickering, Hypertension 1992 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations Maskeli Hipertansiyon Prevalans Genel popülasyonda maskeli HT prevalansı ~ %10 (Prevalans diyabetiklerde daha yüksek) J Hypertension 2007;25:2193-98 Maskeli Hipertansiyon’da Prognoz Genel popülasyonda maskeli HT prevalansı %10 (Prevalans diyabetiklerde daha yüksek) 2.5 2 KVO Relatif riski 1.5 1 0.5 0 Normotnsiyon Beyaz önlük HT Maskeli HT Hipertansiyon J Hypertension 2007;25:2193-98 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations Klinik Değerlendirme z KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR, KESİNLEŞTİR, z Sekonder HT sebeplerini ara, z Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk i k ffaktörlerini ktö l i i ve kli klinik ik d durumları l araştır. t z H d f organ h Hedef hasarını araştır, t Hipertansiyonun p y tanımlanabilir nedenleri z z z z z z z z z Uyku U k apnesii İlaçla--indüklenen veya ilaca bağlı nedenler İlaçla Kronik böbrek hastalığı Primer aldosteronizm Renovasküler hastalık Kronik steroid tedavisi veya Cushing sendromu Feokromasitoma Aort koartasyonu Tiroid veya paratiroid hastalık JNC 7 Hipertansiyon -Primer (esansiyel) -Sekonder 5% 95% Primer Sekonder Klinik Değerlendirme z KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR z Sekonder HT sebeplerini ara z Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk i k ffaktörlerini ktö l i i ve kli klinik ik d durumları l araştır t z H d f organ h Hedef hasarını araştır t 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Prognozu Etkileyen Faktörler Risk faktörleri Subklinik S bkli ik organ h hasarı Diabetes Di b t mellitus llit Kardiyovasküler K di kül veya renall h hastalık t lk 2007 ESH/ESC Kılavuzu : prognozu p g etkileyen y faktörler Risk faktörleri - Sistolik Si t lik ve di diyastolik t lik KB dü düzeyleri l i - Nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda) yaş, K > 65 yaş - Yaş (E > 55 yaş - Sigara - Dislipidemi -Açlık kan şekeri - Anormal glukoz tolerans testi - Abdominal Abd i l obezite b it Bel çevresi E > 102 cm K > 88 cm - Erken KV hastalık aile anamnezi E< 55 yaş K< 65 yaş 21 Ekim 2007, İEMS 2007 ESH/ESC 28 2007 ESH/ESC kılavuzu : prognozu p g etkileyen y faktörler Subklinik organ hasarı LVH Karotis duvar kalınlığı ğ ( IMT >0.9 mm ) veya y p plak Karotis- femoral nabız dalga hızı >12 m/sn Bilek/ brakiyal KB indeksi < 0.9 Plazma kreatinin’ de hafif artış (E 1.3 1 3 – 1.5 1 5 mg/dl mg/dl, K 1 1.2 2 – 1.4 1 4 mg/dl) Düşük GFO <60 ml/dak/1.73 m² Mikroalbuminüri 30-300 mg / 24 saat veya albumin-kreatinin oranı E ≥ 22 mg/g kreatinin K ≥ 31 mg/g kreatinin 2007 ESH/ESC 21 Ekim 2007, İEMS 29 Prognozu Etkileyen Faktörler Diyabetes Mellitus Tanı konmuş KV veya renal hastalık Açlık KŞ lerinin tekrarlayan ölçümlerde ≥126 mg/dL, veya Serebrovasküler hastalık: iskemik inme; serebral hemoraji; geçici iskemik atak Tokluk KŞ inin >198 mg/dL olması Kalp hastalığı: miyokard infarktüsü; anjina; koroner revaskülarizasyon; kalp hastalığı Renal hastalık: diyabetik nefropati; renal bozukluk ((serum kreatinin E >133, K >124 mmol/l); proteinüri (>300 mg/24 s) Periferik arter hastalığı 2007 ESH/ESC 21 Ekim 2007, İEMS İlerlemiş retinopati: hemoraji veya eksuda, papilla ödem 30 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Laboratuar İncelemeleri Rutin Testler Açlık plazma glukozu Toplam T l kolesterol k l l LDL kolesterol HDL kolesterol Açlık serum trigliserid düzeyi Serum potasyum düzeyi Serum ürik asit düzeyi Serum kreatinin düzeyi Kreatinin klirensi (Cockcroft (Cockcroft--Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile) Hemoglobin ve hematokrit İdrar tahlili (mikroalbüminüri ve mikroskopik inceleme dahil) Elektrokardiyogram 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Laboratuar İncelemeleri Önerilen Testler Ekokardiyografi g Karotis ultrasonografisi Kantitatif proteinüri (idrar çubuğu testi pozitif ise) y bileğibileği ğ -brakiyal y kan basıncı indeksi Ayak Fundoskopi Glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >5.6 mmol/L (>100 mg/dl) ise) Evde ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümleri Nabız dalga hızı ölçümü (olanak varsa) 2007 ESH/ESC Organ Hasar Göstergelerinin Kullanılabilirlikleri, Prognostik Değerleri ve Maliyetleri Göstergeler KV öngörü değeri Kullanılabilirlik Maliyet Elektrokardiyografi ++ ++++ + Ekokardiyografi +++ +++ ++ Karotis İntima- Media Kalınlığı +++ +++ ++ Arteriyal sertlik (Nabız dalga hızı) +++ + ++ Bilek- Dirsek oranı ++ ++ + Koroner kalsiyum içeriği + + ++++ Kardiyak/Vasküler doku kompozisyonu Plazma kollajen göstergeleri ? + ++ ? + ++ Endotel disfonksiyonu ++ + +++ ? +++ ++ ++++ ++++ + +++ ++++ + Serebral lakün/ Beyaz cevher lezyonları Glomerüler Filtrasyon Oranı veya kreatinin klirens Mikroalbuminüri Üniversite Rutin (n= 800) + Üniversite Ileri (n= 200) + Birinci Basamak Rutin (n= 9000) + Demografik veri (yas, cinsiyet) + + + + Hasta H t ö öyküsü kü ü (risk ( i k ffaktörleri ktö l i ve eslik lik eden d hastaliklar) + + + + Antihipertansif tedavi öyküsü + + + + Fiziksel muayene ve vital bulgular + + + + Boy, kilo, bel ve kalça, vücut-kütle indeksi + + + + Mikroalbüminüri tarama (kantitatif) + + - + Mikroalbüminüri tarama (kalitetif) - - + - Hasta ürinalizi + + +/-* + Lipid profili + + +/-* + Artan kan glikoz seviyesi + + +/-* / + Kreatinin (serum ve ürine) + + +/-* + CRP (kantitatif) + + +/-* + ECG + + +/-* +/ + Ekokardiyografi - + - - Karotis Dopler USG - + - - Hasta kriter kontrolü Birinci Basamak Ileri (n= 1000) + Son 12 aya ait veriler mevcutsa CRF’e CRF e eklenecektir eklenecektir. *Son Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):291-30 ICEBERG 1-2 Çalışma Gruplarındaki Hastalarda Mikroalbüminüri BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBU OLMAKSIZIN Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):291-301. ICEBERG 1 1-2 2 Mikroalbüminüri (Negatif-20 mg/l=Yok, 50-100 mg/l=Var) BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBUNDA Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,et al . Blood Press. 2006;15(5):291-301. Hipertansiflerde Hi t ifl d Mik Mikroalbuminüri lb i ü i 30 27 4 27.4 28 1 28.1 25.9 Yüzde % 25 20 15 Mikroalbuminuri Albuminüri 10 5 3.7 5.6 2.7 0 Tüm grup Erkek Kadın PATENT 2007 ESH/ESC Kılavuzu : kardiyovasküler y risk sınıflaması Diğer risk Faktörleri, OH veya hastalıklar Normal Yüksek normal SKB 120 -129 129 veya SKB 130 – 139 veya DKB 80 – 84 DKB 85 – 89 Evre 1 HT Evre 2 HT SKB 140 – 159 SKB 160 – 179 veya DKB 90 – 99 veya DKB 100 -109 Evre 3 HT SKB ≥ 180 veya DKB ≥ 110 Diğer risk faktörü y yok Ortalama risk Ortalama risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk 1 – 2 risk faktörü Düşük ek risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Orta derecede ek risk Çok yüksek ek risk 3 veya daha fazla risk faktörü, MS, OH veya DM Orta derecede ek risk Yüksek ek risk Yüksek ek risk Yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Saptanmış KV veya böbrek hastalığı Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk SKB : Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı, KV: Kardiyovasküler, HT: Hipertansiyon MS Metabolik sendrom, MS: sendrom OH: OH Subklinik S bklinik organ hasarı. hasar Düşük, Düşük orta derecede, derecede yüksek üksek ve e çok yüksek üksek risk 10 yıllık fatal ve non- fatal kardiyovasküler olay riskini göstermektedir. 38 21 Ekim 2007,İEMS Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler • Sistolik KB ≥180 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHg • Sistolik KB >160 mmHg ile beraber düşük diyastolik KB (<70 mmHg) • Diyabetes mellitus • Metabolik sendrom • ≥3 kardiyovasküler (KV) risk faktörü 2007 ESH/ESC 39 Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler • Bir veya daha fazla subklinik organ hasarı: - Elektrokardiyografik (özellikle "strain“ bulgusu ile) veya ekokardiyografik (özellikle konsantrik) sol ventriküler hipertrofisi - Ultrasonografik olarak gösterilen karotis duvar kalınlığı veya plak - Artmışş arter sertleşmesi ş - Hafif artmış serum kreatinini - Azalmışş g glomerüler filtrasyon y oranı veya y kreatinin klirensi - Mikroalbüminüri veya proteinüri ş kardiyovasküler y veya y renal hastalık • Tanı konmuş 2007 ESH/ESC TEDAVİ Hipertansiyonda Non--Farmakolojik Tedavi Non Yaşam Biçimi Değişiklikleri (Non--Farmakolojik Tedavi) - I (Non z z z Kilo verme BMI (kg/m2) >27 (>25 K) Bel çevresi (cm)>88 (K) >102 (E) 1 kg 1 mmHg Alkol alımının kısıtlanması E < 30 mL/gün etanol K < 15 mL/gün etanol Fiziksel Aktivite Aerobik egzersiz, 3030-45 dk x 3/hafta Yaşam ş Biçimi ç Değişiklikleri ğş (Non--Farmakolojik Tedavi) - II (Non z z z z z z Sigara Beslenme alışkanlığı K, Ca, Mg, sebze, meyve, lifli gıdalar, az yağ Tuz < 6 gr/ gün Antistres tedavi Relaksasyon, biofeedback, yoga Kahve Sarmısak Yaşam Biçimi Değişikliği Değişiklik Kil verilmesi Kilo il i DASH diyetine uyum Yaklaşık SKB düşüşü 5–20 mmHg/10 H /10 kkg kilo kil kkaybı b 8–14 mmHg Diyette sodyum kıstlanması 2–8 mmHg g Fizik aktivite 4–9 mmHg Orta düzey alkol tüketimi 2–4 mmHg JNC 7 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Hipertansiyon Tedavisine Yaklaşım HEDEF <140/90 mmHg • Erken • 24 saat boyunca Yaşam tarzının düzenlenmesi Eşlik Eden Özel Bir Endikasyon Yoksa Diüretik ACE-İ ARB Uzun etkili KKB Betabloker* Monoterapi ya da kombinasyon şeklinde *BB (özellikle tiyazid diüretikleriyle birlikte) metabolik sendromu olan ya da diyabet gelişme riski yüksek olan hastalarda kullanılmamalı Özet: Zorlayıcı Endikasyon Yokluğunda, Sistolik-Diyastolik Hipertansiyonu p y Olan Hastalardaki Tedavi Algoritması g HEDEF <140/90 mmHg YTD Tiyazid DÜŞÜN Uyum problemi? Sekonder HTN? Etkileşen ilaçlar veya yaşam tarzı? Beyaz önlük etkisi? ACE-II ACE ARB Uzun-etkili DHP-KKB İkili kombinasyon Betabl k * bloker* * 60 yaşın üstünde ilk tercih olarak kullanma Üçlü veya dörtlü tedavi 2006 Canadian Hypertension Education Program Recommendations CHEP 2010 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Tiyazid Diüretikler Endikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Kalp yetersizliği Siyahlarda y hipertansiyon p y Kontrendikasyonlar Mutlak: Gut Ol Olası: M t b lik sendrom Metabolik d Glukoz intoleransı Gebelik 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Beta Blokerler Endikasyonlar Angina pektoris, miyokard infarktüsü sonrası, kalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelik Kontrendikasyonlar Mutlak: Astma, A A--V blok (2. veya 3. derece) Olası: Periferik arter hastalığı Metabolik sendrom Gl k intoleransı Glukoz i t l Atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar K Kronik ik obstrüktif b t üktif akciğer k iğ h hastalığı t lğ 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Beta Blokerler Yeni başlayan ş y diyabet y tehlikesi,, dismetabolik etkileri daha az olan vazodilatör özellikteki beta blokerler (örneğin, karvedilol ve nebivolol) için geçerli olmayabilir. 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Antagonistleri Endikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Angina pektoris Sol ventrikül hipertrofisi p Karotis / koroner aterosklerozu Gebelik Siyahlarda hipertansiyon Kontrendikasyonlar Olası Taşiaritmiler Konjestif kalp yetersizliği 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Non-Dihidropiridin N NonDihid i idi Grubu G b K Kalsiyum l i Antagonistleri Endikasyonlar Anjina pektoris Karotid aterosklerozis S pra entriküler taşikardi Supraventriküler Kontrendikasyonlar Kesin Konjestif kalp yetmezliği, A V blok (2 A-V (2-3) 3) 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) ACE İnhibitörleri İİndikasyonlar ndikasyonlar Kalp yetersizliği S l ventrikül Sol t ikül disfonksiyonu di f k i Miyokard infarktüsü sonrası Diyabetik nefropati Diyabet dışı nefropati Sol ventrikül hipertrofisi Karotis aterosklerozu Proteinüri / mikroalbüminüri Atrial fibrilasyon Metabolik sendrom 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) Anjiyotensin Reseptör Blokerleri Endikasyonlar y ğ Kalpp yetersizliği Miyokard infarktüsü sonrası Diyabetik nefropati Proteinüri / mikroalbüminüri Sol ventrikül hipertrofisi y Atrial fibrilasyon Metabolik sendrom ACE inhibitörüne bağlı öksürük 2007 200 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC) ACEi-ARB Kontrendikasyonlar Gebelik Hiperkalemi Bilateral renal arter stenozu Tedavi Hedefi • Hipertansif hastalarda tedavinin birincil amacı uzun dönem KV hastalık riskini azaltmak azaltmak. • Bunun için yüksek KB tedavi edilmeli ve mevcut düzeltilebilen risk faktörleri ortadan kaldırılmalı. • Hedef KB değeri < 140/90 mmHg 2007 ESH/ESC 21 Ekim 2007,İEMS 56 Tedavi Hedefi KV ve Renal morbidite ve mortaliteyi azalt KB değerlerini <140/90 mmHg, Diyabet ve Kronik Böbrek Hastalığı olan hastalarda <130/80 mmHg değerlerinin altında tut Özellikle 50 yaş üzeri bireylerde SKB hedeflerine ulaş JNC 7 II. Goals of Therapy Blood pressure target values for treatment of hypertension Condition Target SBP and d DBP mmHg H Isolated systolic hypertension <140 Systolic/Diastolic Hypertension • Systolic BP • Diastolic BP <140 <90 Diabetes or Chronic Kidney Disease • Systolic • Diastolic <130 <80 CHEP 2010 INVEST Subanaliz: KB ve Risk SKB /DKB: Birincil Son Nokta İİçin çin Risk SKB/DKB: 6 6 Nadir = 84.1 mm Hg Nadir = 119.2 mm Hg 4 2 2 Hazard Ratio H 4 0 105 115 125 135 145 155 165 SKB (mm Hg) 0 55 65 75 85 95 105 DKB (mm Hg) JAMA .2003;290:2805-2816 INVEST Subanaliz: KB ve Risk DKB: Fatal ve Nonfatal MI İçin Risk 10 MI 5 MI Incidan M nsı (%) Ri k O Risk Oranı 4 3 2 1 1 0 Öng görülen R Risk Oran nı 6 Nadir = 82.7 mm Hg 0 0 0 ≤6 < 60 to 0 ≤7 < 70 to 0 ≤8 < 80 to 0 ≤9 < 90 to 00 ≤1 0< 10 DBP (mm Hg) Toplam hasta 177 2239 11324 7378 1214 244 JAMA .2003;290:2805-2816 INVEST SubanaliZ: KB ve Risk Stro ok Incidan nsı (%) 10 Nadir = 76.4 mm Hg 6 6 Strok 5 5 Risk Oranı 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 ≤6 < 60 Toplam Hasta Öng görülen R Risk Oran nı DKB: Fatal ve Nonfatal Stroke İçin Risk 175 to ≤7 2253 0 ≤8 0 to to < < 0 0 7 8 DKB (mm Hg) 11320 0 ≤9 7366 < 90 to 00 ≤1 1217 0 0 0< 10 244 JAMA .2003;290:2805-2816 J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension z In most studies, the J-shaped curve was found to be in the physiologic range at levels of DBP below 70 to 80 mm Hg J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension z This adverse effect of too low a diastolic pressure on coronary heart disease leaves the practicing physician with the disturbing possibility p y that,, in p patients at risk,, lowering g blood pressure to levels that prevent stroke or renal disease might actually precipitate myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary At Artery Disease Di or E Essential ti l H Hypertension t i z However, these concerns should not deter physicians from pursuing a more aggressive control of hypertension,because currently blood p pressure is brought g to recommended target levels in only approximately one-third of patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34 William C C. Cushman Cushman, MD MD, FACP FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN For The ACCORD Study Group Published online March 14, 2010 Mean # Meds Intensive: Standard: 3.2 1.9 3.4 2.1 3.5 2.2 3.4 2.3 Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2 20 Primary Outcome Patiients w with Ev vents (%) Nonfatal MI MI, Nonfatal Stroke or CVD Death 15 10 HR = 0 0.88 88 95% CI (0.73-1.06) 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Post-Randomization 8 Intensive Standard Events (%/yr) Events (%/yr) Primary HR (95% CI) P 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20 Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55 Cardiovascular Deaths 60 (0 (0.52) 52) 58 (0 (0.49) 49) 1 06 (0 1.06 (0.74-1.52) 74 1 52) 0 74 0.74 Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25 Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03 Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01 Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40) Intensive N (%) 77 (3.3) Standard N (%) 30 (1.3) <0.0001 Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001 Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Renal Failure 5 ((0.2)) 1 ((0.04)) 0.12 eGFR ever <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Dizziness on Standing† 217 (44) 188 (40) 0.36 Serious AE P † Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of N=969 participants assessed at 12, 36, and 48 months post-randomization Primary Outcome by Pre-defined Subgroups Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number of screening meds (p=0.44) ` The ACCORD BP trial evaluated the effect of targeting a SBP goal of 120 mm Hg Hg, compared to a goal of 140 mm Hg, in patients with type 2 diabetes at increased cardiovascular risk. risk ` The results provide no conclusive evidence that the intensive BP control strategy reduces the rate of a composite of major CVD events in such patients. Primary Outcome Total Stroke Nonfatal MI MI, Nonfatal Stroke or CVD Death 20 HR = 0 0.88 88 95% CI (0.73-1.06) 15 Patients s with Ev vents (%) Patients s with Ev vents (%) 20 10 5 HR = 0 0.59 59 95% CI (0.39-0.89) 15 NNT for 5 years ears = 89 10 5 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Post-Randomization 8 0 1 2 3 4 5 6 7 Years Post-Randomization 8 Monoterapinin kan basıncı kontrolünde başarı oranı hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın %50 dolayındadır y Kombinasyon K bi Tedavisi ESH--ESC 2007 ESH Tiyazid diüretikler β‐blokerler Anjiyotensin reseptör reseptör antagonistleri α‐ blokerler bl k l Kalsiyum K li antagonistleri ACE inhibitörleri Kalın çizgiler en uygun kombinasyonları, kırık çizgiler daha az uygun 21 Ekim 2007,İEMS kombinasyonları göstermektedir. 81 Etkin kombinasyonlar • • • • • • ACEi + Diü ARB + Diü ACE + KKB ARB + KKB BB + KKB BB + Diü 82 Takip ve Monitorizasyon Hastalar KB KB’ları ları hedeflenen yere çekilinceye kadar ilaç tedavi idamelerinin kontrolü ve takip için kliniğe belli dönemlerde gelmelidirler. g En sık ziyaret ikinci evre HTN veya eşlik eden komplike komorbidite durumları bulunan hastalar tarafından yapılmalıdır. Serum potasyumu ve kreatinin yılda 1-2 kere monitörize edilmelidir. KB sabitleştikten sonra 3-6 ay aralıklarla klinik ziyaret i edilmelidir. dil lidi JNC 7 K t l Alt Kontrol Altında d Hi Hipertansiyon t i 40 35 Yüzde % Y 30 20 25 20 15 8 10 5 0 Tüm hipertansifler Antihipertansif alanlar TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI HT Hastalarında Gruplandırılmış Kan Basıncı Değerleriğ ICEBERG Yüzde e (%) 100 80 7.6 16.1 60 37.9 40 24.5 8.0 0 Normal 27.0 50.3 20 3 20.3 Üniversite Rutin 15 1 15.1 22.6 32.4 18.2 20 14 7 14.7 34.3 13.6 12.4 39.6 5.4 Üniversite İleri Birinci Basamak Birinci Basamak Rutin İleri Yüksek normal 1. derece HT 2. derece HT 3. derece HT American Journal of Hypertension, Volume 18, May 2005, A141