141-147 Pseudomonas aeruginosa - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
Transkript
141-147 Pseudomonas aeruginosa - Hastane Infeksiyonlari Dergisi
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 141-147 tan H as e f İn ek si yonları Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Görülen Beta-Laktam Direnç Fenotipleri ve Antibiyotik Duyarl›l›klar› Dr. Nevriye GÖNÜLLÜ*, Dr. Yeflim GÜROL**, Dr. Meral BÜLÜÇ**, Dr. Çi¤dem BAL** SUMMARY Antibiotic Susceptibilities and Phenotypes of Beta-Lactam Resistance Among Pseudomonas aeruginosa The antibiotic susceptibilities and the incidence of vari- * ‹stanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araflt›rma Enstitüsü, ** ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul. ous phenotypes of beta-lactam resistance in 50 Pse- udomonas aeruginosa strains isolated from various clinical specimens in the Hospital of Istanbul Faculty of Medicine, Department of Microbiology and Clinical Mic- ÖZET robiology were determined. The disk diffusion method ‹stanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyolo- for determining the phenotypic groups and the agar di- ji Anabilim Dal›’nda çeflitli klinik örneklerden izole edilen lution method for determining the susceptibilities were 50 Pseudomonas aeruginosa suflunun antibiyotik du- used. P. aeruginosa strains were classified into five gro- yarl›l›klar› ve çeflitli beta-laktam direnç fenotiplerinin insi- ups of according to their resistance profiles. The most dans› saptanm›flt›r. Fenotipler disk difüzyon, antibiyotik common mechanism of beta-lactam resistance in our duyarl›l›klar› ise agar dilüsyon yöntemleri ile tespit edil- isolates was beta-lactamase production (52%) [produc- mifltir. Direnç paternlerine göre, P. aeruginosa sufllar› tion of penicillinase (24%), extended spectrum beta-lac- befl gruba ayr›lm›flt›r. Hastanemizde beta-laktam direnç tamase (16%), overproduction of cephalosporinase mekanizmalar› olarak s›kl›k s›ras›yla beta-laktamaz üre- (12%)] followed by the nonenzymatic resistance (10%) timi (%52) [penisilinaz (%24), genifllemifl spektrumlu represented by impermeability and/or efflux mecha- beta-laktamaz (GSBL) (%16) ve sefalosporinaz afl›r› üre- nisms. Imipenem-specific resistance (28%), most pro- timi (%12)] ve geçirgenli¤in de¤iflmesi ve/veya aktif d›- bably due to the loss of porin D2, was determined in 2% flar› pompalama ile oluflan enzimatik olmayan direnç of the strains while in 26% of the strains combined mec- (%10) bulunmufltur. Porin D2 de¤ifliklilerine ba¤l› oldu¤u hanisms of resistance were found [penicillinase in ten düflünülen imipenem direnci (%28) sufllar›n %2’sinde strains (20%), overproduction of cephalosporinase in tek bafl›na, %26’s›nda ise di¤er mekanizmalar ile kom- two strains (4%), extended spectrum beta-lactamase in bine olarak bulunmufltur [penisilinaz ile birlikte 10 (%20) one strain (2%)]. suflta, sefalosporinaz afl›r› üretimi ile birlikte 2 (%4) sufl- Key Words: Pseudomonas aeruginosa, Beta-lactam re- ta, GSBL ile birlikte 1 (%2) suflta]. sistance phenotypes, Minimum inhibitory concentration. Anahtar Kelimeler: Pseudomonas aeruginosa, Beta-laktam direnç fenotipleri, Minimal inhibitör konsantrasyonu. 141 Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Görülen Beta-Laktam Direnç Fenotipleri ve Antibiyotik Duyarl›l›klar› Gönüllü N, Gürol Y, Bülüç M, Bal Ç. G‹R‹fi Pseudomonas aeruginosa, en önemli hastane infeksiyonu etkenlerinden biridir. H›zl› antibiyotik direnci kazanmas› ve ço¤ul dirençli olmas›ndan dolay›, yüksek mortaliteye sahip infeksiyonlardan sorumludur. P. aeruginosa birçok antibiyoti¤e do¤al olarak dirençlidir ve etkili bir tedavi önerilmesi giderek zorlaflm›flt›r (1-3). P. aeruginosa’da beta-laktam direnci enzimatik [penisilinaz, genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL), imipenemaz ve dereprese mutantlar›n salg›lad›¤› sefalosporinazlar] ve enzimatik olmayan (porin kayb›yla geçirgenli¤in azalmas›, aktif d›flar› pompalama) mekanizmalar ile oluflur. Beta-laktam direnç paternlerine göre P. aeruginosa sufllar› befl gruba ayr›labilir. Gruplama afla¤›daki kriterlere göre yap›lm›flt›r (4): Enzimatik Direnç Penisilinaz fenotipi: Tikarsilin ve piperasilin gibi penisilinlere karfl› minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) de¤erleri çok yüksektir. Sufllar seftazidime ve imipeneme duyarl›d›rlar. Sefepime, sefpiroma ve aztreonama karfl› duyarl› olabilirler veya M‹K de¤erleri duyarl›l›k s›n›rlar› içinde bir miktar yükselmifl olabilir. Bush grup A veya D’ye ait olan bu beta-laktamazlar üç gruba ayr›lmaktad›r: PSE veya CARB grubu, OXA grubu ve TEM grubu. Beta-laktamaz inhibitörleriyle inhibe olurlar; substrat hidrolizi, izoelektrik nokta ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tan›mlanabilirler (Resim 1). Sefalosporinaz hiperprodüksiyonu: Bu sufllar›n sefalosporinlere karfl› M‹K’leri penisilinlere oranla daha fazla yükselmifltir. AmpC sefalosporinaz üretimi aminopenisilinler, birinci ve ikinci kuflak sefalosporinler ile indüklenebilmektedir. Farkl› düzeylerde derepresyon görülebilmekle birlikte, enzim genelikle yüksek düzeylerde salg›lanmaktad›r (Resim 2). Düflük düzeyde sefalosporinaz salg›land›¤› durumlarda, tikarsilin, sefepim, sefpirom ve aztreonam aktivitesi, piperasilin ve seftazidim aktivitesinden göreceli olarak daha yüksek olabilir. Beta-laktamaz inhibitörleriyle yap›lan sinerji testi genelde negatiftir, fakat yaln›z tazobaktam, piperasilinin aktivitesini k›smen artt›r›r. GSBL: Üçüncü kuflak sefalosporinleri ve aztreonam› hidrolize eden bu beta-laktamazlar imipeneme etki etmezler ve klavulanik asit ile inhibe olur; seftazidim ve amoksisilin-klavulanik asit ile yap›lan çift disk sinerji testinde, klavulanik asit ile inhibe olan bu beta-laktamazlar, sinerji görüntüsünü verir (Resim 3). Enzimatik Olmayan Mekanizma Porin kayb› sonucu geçirgenli¤in azalmas› ve/veya d›flar› pompalamaya ba¤l› beta-laktam direnci düflük düzeylerde seyreder (Resim 4). Tek bafl›na imipenem direnci: Enzimatik olmayan direncin bir alt grubu olmakla birlikte, P. aeruginosa-imipenem ikilisi aç›s›ndan önemli bir mekanizma oldu¤u için burada ayr› ele al›nm›flt›r. Tek bafl›na imipenem direnci porin D2 üretiminin azalmas›na veya olmamas›na ba¤l›- IPM IPM TIC ATM TIC ATM TIM CAZ TIM PRL CAZ PRL FEP FEP Resim 1. Penisilinaz Fenotipi. 142 Resim 2. Yüksek Düzeyde Sefalosporinaz Üretimi. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3 Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Görülen Beta-Laktam Direnç Fenotipleri ve Antibiyotik Duyarl›l›klar› Gönüllü N, Gürol Y, Bülüç M, Bal Ç. IPM IPM ATM TIC ATM TIC TIM TIM CAZ PRL CAZ PRL FEP FEP Resim 3. Genifllemifl Spektrumlu Beta-laktamaz Fenotipi. Resim 5. Porin Direnci. IPM IPM TIC ATM ATM TIC TIM TIM CAZ PRL CAZ PRL FEP FEP Resim 4. Enzimatik Olmayan Direnç. Resim 6. Yüksek Düzeyde Sefalosporinaz Üretimi + ‹mipenem Direnci. d›r. Di¤er beta-laktamlar› kapsamaz, imipeneme özeldir (Resim 5). Bu mekanizman›n sefalosporinaz afl›r› üretimi ile birlikte bulunmas› imipenem direncinin düzeyini yükseltir ve tüm beta-laktamlara direnç gözlenebilir (Resim 6). den izole edilen 50 P. aeruginosa suflunda görülen beta-laktam direnç fenotipleri ve antibiyotik duyarl›l›k oranlar› tespit edilmifltir. Duyarl› fenotip: Herhangi bir direnç mekanizmas›n›n saptanmad›¤› fenotiptir (Resim 7). Bu çal›flmada, Temmuz 2000-Ekim 2001 tarihleri aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesi’nde yatan hastalardan al›nan çeflitli klinik örnekler- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3 MATERYAL ve METOD Sufllar P. aeruginosa sufllar› ço¤unlukla cerrahi ve yo¤un bak›m ünitelerinde yatan hastalardan izole edilmifltir. Elli suflun 15’i idrar, 15’i hemokültür, 12’si cerahat, befli trakeal aspirat ve üçü balgam izolat›d›r. 143 Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Görülen Beta-Laktam Direnç Fenotipleri ve Antibiyotik Duyarl›l›klar› Gönüllü N, Gürol Y, Bülüç M, Bal Ç. BULGULAR Duyarl›l›k oranlar›na göre, amikasin, imipenem ve seftazidim en etkili antibiyotikler olarak bulunmufltur. Özellikle imipenem ve sefepime karfl›, orta duyarl› sufllar›n oran› yüksek olarak saptanm›flt›r. Duyarl›l›k oranlar›na göre antibiyotik aktiviteleri imipenem = amikasin > seftazidim > sefepim = aztreonam > tikarsilin + klavulanik asit > siprofloksasin > tikarsilin olarak bulunmufltur. Elli suflun dokuz antibiyoti¤e karfl› duyarl›l›k oranlar› Tablo 1’de, tahmin edilen direnç mekanizmalar›n›n oranlar› ve de¤erlendirme kriterleri ise Tablo 2’de özetlenmifltir. Buna göre; IPM ATM TIC TIM CAZ PRL FEP Sufllar›n %24’ünde penisilinaz fenotipi belirlenmifltir. Özellikle hastanelerde antibiyotik bask›s› ile artan AmpC tipi beta-laktamaz afl›r› üretimine sufllar›n %12’sinde rastlanm›flt›r. Resim 7. Duyarl› Fenotip. Direnç Fenotipi Tayini Direnç fenotiplerini belirlemek için diskler fiekil 1’deki gibi yerlefltirilmifltir. Antibiyotik Duyarl›l›klar› Antibiyotik duyarl›l›k oranlar›n› belirlemek için agar dilüsyon yöntemiyle minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) testi yap›lm›fl ve bulunan de¤erler “National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)” kriterlerine göre yorumlanm›flt›r (5). IPM TIC ATM PRL FEP fiekil 1. Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Direnç Fenotipini Belirlemede Kullan›lan Diskler. IPM: ‹mipenem, TIC: Tikarsilin, TIM: Tikarsilin + klavulanik asit, PRL: Piperasilin, FEP: Sefepim, CAZ: Seftazidim, ATM: Aztreonam. 144 ‹mipenem direnci, muhtemel porin D2 kayb›ndan kaynaklanmaktad›r ve genellikle di¤er mekanizmalar ile kombine olarak bulunmufltur: Penisilinaz fenotipi ile 10 (%20) suflta, sefalosporinaz afl›r› üretimi ile 2 (%4) suflta, GSBL fenotipi ile 1 (%2) suflta, tek bafl›na imipenem direnci olarak ise 1 (%2) suflta görülmüfltür. TARTIfiMA P. aeruginosa, özellikle hastanede yatan ve ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl kiflilerde ciddi seyirli klinik tablolara yol açmaktad›r. Hastane ortam›nda s›k ve genifl çapta antibiyotik kullan›m›, çoklu dirençli sufllar›n yay›l›m›n› kolaylaflt›rm›fl ve tedaviyi güçlefltirmifltir (6-8). TIM CAZ Sufllar›n %16’s›nda GSBL fenotipi saptanm›flt›r, fakat bu oran, GSBL özelli¤i tafl›d›¤› halde klavulanik asitten etkilenmeyen baz› oksasilinazlarda (OXA-tipi enzimler) fenotip belirleme güçlü¤ü nedeniyle gerçe¤inden düflük bildirilmifl olabilir. Bu çal›flmada çeflitli klinik örneklerden izole edilen 50 P. aeruginosa suflunun dokuz antibiyoti¤e karfl› duyarl›l›klar› ve çeflitli beta-laktam direnç fenotiplerinin oranlar› tespit edilmifltir. Hastanemizde en s›k rastlanan beta-laktam direnç mekanizmas› beta-laktamaz oluflumudur (penisilinaz, GSBL ve sefalosporinaz afl›r› üretimi). ‹kinci s›kl›kla, geçirgenli¤in de¤iflmesi ve/veya aktif d›flar› pompalama ile oluflan enzimatik olmayan dirence rastlanm›flt›r. Muhteme- Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3 1 1 6 2 5 4 8 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3 14 11 6 2 1 ‹mipenem Amikasin Siprofloksasin 16 14 1 9 5 15 7 13 4 9 9 3 10 9 2 4 9 1 2 7 5 4 3 8 12 1 8 6 8 4 3 11 5 32 2 2 4 5 3 1 4 1 2 2 7 1 6 2 7 1 64 128 1 2 1 1 3 9 7 5 6 2 5 2 4 2 2 9 2 5 256 512 1024 2048 > 2048 0.12-128 0.5-256 0.03-256 1-128 1-1024 1-1024 0.12-1024 16-1024 8-1024 aral›¤› M‹K 1 4 2 16 8 8 2 64 256 32 32 8 128 64 512 512 512 1024 M‹K50 M‹K90 52 78 72 46 - 60 62 56 46 2 12 18 16 - 2 4 - - R I/R R/I R S Penisilinaz üretimi Enzimatik olmayan direnç Sefalosporinaz afl›r› üretimi GSBL üretimi Tek bafl›na imipenem direnci* S I/R R/I S/I R/I S Piperasilin S R I/R S/I S S Seftazidim * Di¤er mekanizmalarla birlikte imipenem direnci %26 olarak bulunmufltur. S: Duyarl›, I: Orta, R: Dirençli, GSBL: Genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz. S Tikarsilin Duyarl› Mekanizma S R I/R I I/S S Sefepim S I/R I/R I I/S S Aztreonam R/I S S S S S ‹mipenem - +/- - - +/- - Klavulanik asit - +/- +/- - +/- - Tazobaktam 2 16 12 10 24 36 % 46 10 10 38 - 38 34 44 54 S% I% R% Tablo 2. Elli Pseudomonas aeruginosa Suflunda Tespit Edilen Tahmini Beta-Laktam Direnç Mekanizmalar›n›n Oranlar› ve De¤erlendirme Kriterleri. M‹K: Minimal inhibitör konsantrasyonu, S: Duyarl›, I: Orta, R: Dirençli. 5 4 Sefepim 2 6 Sefpirom 18 1 Aztreonam 1 3 2 17 1 Seftazidim 1 0.5 13 1 0.03 0.06 0.12 0.25 Tikarsilin + klavulanik asit Tikarsilin Antibiyotikler M‹K Tablo 1. Elli Pseudomonas aeruginosa Suflunun Dokuz Antibiyoti¤e Karfl› Duyarl›l›k Oranlar›. Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Görülen Beta-Laktam Direnç Fenotipleri ve Antibiyotik Duyarl›l›klar› Gönüllü N, Gürol Y, Bülüç M, Bal Ç. 145 Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Görülen Beta-Laktam Direnç Fenotipleri ve Antibiyotik Duyarl›l›klar› Gönüllü N, Gürol Y, Bülüç M, Bal Ç. me karfl› direnç oranlar› söz konusu çal›flma ile benzer, imipeneme ve amikasine direnç oranlar› daha düflük, sefepime ve siprofloksasine direnç oranlar› ise daha yüksek bulunmufltur. Farkl›l›klar›n, çal›flmam›zdaki hastalar›n sadece yo¤un bak›m ünitelerinde yatan hastalar olmamas›ndan kaynakland›¤› düflünülmüfltür. len porin D2’nin de¤iflikliklerine ba¤l› olan imipenem direnci ise 14 imipenem dirençli sufltan 13’ünde di¤er mekanizmalar ile birlikte bulunmufltur. Çeflitli y›llarda ülkemizde P. aeruginosa sufllar›nda antibiyotik direncini araflt›ran çal›flmalar Tablo 3’te özetlenmifltir. Çal›flmam›zda ayr›ca, baz› beta-laktam direnç fenotipleri saptanmaya ve grupland›r›lmaya çal›fl›lm›flt›r. Yapt›¤›m›z de¤erlendirmenin sonucunda, beta-laktamaz üretiminin (penisilinaz veya GSBL üretimi, sefalosporinaz afl›r› üretimi) en önemli direnç mekanizmas› oldu¤u görülmüfltür. Ülkemizde yap›lan çal›flma sonuçlar›na göre, P. aeruginosa sufllar›nda beta-laktam direncine yüksek oranda rastland›¤› görülmektedir. Tüm çal›flmalarda beta-laktam antibiyotikler aras›nda en etkili antibiyoti¤in imipenem oldu¤u; piperasiline, seftazidime, aztreonama oldukça yüksek direnç oranlar› bildirildi¤i gözlenmektedir. Çal›flmam›zda beta-laktam d›fl› antipsödomonal antibiyotiklerden, amikasine karfl› düflük, siprofloksasine karfl› ise yüksek bir direnç oran› saptanm›flt›r ve bu oranlar di¤er çal›flmalarda da benzer olarak bulunmufltur (14-16). Gür ve arkadafllar›, dokuz ayr› hastanede yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen P.aeruginosa sufllar›nda sefalosporinlere, gentamisine ve siprofloksasine oldukça yüksek direnç oranlar› gözlemifllerdir. Bu çal›flmada da en etkili antibiyotiklerin imipenem ve amikasin oldu¤u bulunmufltur (7). Günseren ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çok merkezli bir çal›flmada, yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen 165 P. aeruginosa suflunda seftazidime %37.4, sefepime %24.8, imipeneme %44.2, amikasine %25.9 ve siprofloksasine %30.5 oran›nda direnç gözlenmifltir (17). Çal›flmam›zda seftazidi- Ciddi seyirli infeksiyonlar›n tedavisinde beta-laktam antibiyotikler ile aminoglikozid veya kinolon kombinasyonu ile dirençli sufllar›n seleksiyonu önlenebilir ve sinerji sa¤lanabilir (4). Antibiyogram›n yorumu ve direnç fenotiplerinin tan›mlanmas› bu ciddi infeksiyonlar›n tedavisinde gerekli bir unsurdur. P. aeruginosa’n›n etken oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisinde direnç mekanizmalar›ndan en az etkilenmifl antibiyoti¤in seçimi yap›lmal›d›r. Laboratuvarda saptanan direnç fenotiplerine göre beta-laktam antibiyotik kullan›m› için flu önerilerde bulunmak do¤ru olacakt›r: 1. Enzimatik direnç için; • Penisilinaz oluflturan P. aeruginosa infeksiyonlar›nda tikarsilin veya piperasilin kullan›lmamas›, Tablo 3. Türkiye’de Çeflitli Y›llarda Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Antibiyotik Direncini Araflt›ran Çal›flmalar. Antibiyotik direnç oran› (%) Kaynak Piperasilin Seftazidim Aztreonam ‹mipenem Çelikdemir ve arkadafllar› 1987 (9) 48 Bak›r ve arkadafllar› 1992 (10) 54 Yücesoy ve arkadafllar› 1995 (11) 25 26 36 Amikasin Siprofloksasin 18 13 17 Tünger ve arkadafllar› 1995 (12) 80 64 60 8 Leblebicio¤lu ve arkadafllar› 1996 (13) 31 12 27 0 Özgenç ve arkadafllar› 1996 (14) 23 44 18 27 40 Urbarl› ve arkadafllar› 1996 (15) 15 54 6 15 44 Gür ve arkadafllar› 1996 (7) 50 30 48 29 26 50 Yapar ve arkadafllar› 1999 (16) 31 32 13 17 12 35 44.2 25.9 30.5 Günseren ve arkadafllar› 1999 (17) 146 37.4 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3 Pseudomonas aeruginosa Sufllar›nda Görülen Beta-Laktam Direnç Fenotipleri ve Antibiyotik Duyarl›l›klar› Gönüllü N, Gürol Y, Bülüç M, Bal Ç. • Sefalosporinaz afl›r› üretiminde karbapenem veya antibiyogram sonucu mutlaka göz önüne al›narak piperasilin + tazobaktam veya dördüncü kuflak sefalosporin (sefepim) kullan›lmas›, 8. • GSBL pozitif sufl infeksiyonunda karbapenem kullan›m›n›n tercih edilmesi. 9. 2. Enzimatik olmayan direnç mekanizmalar› için; 10. • Tek bafl›na imipenem direncinde do¤al olarak imipenem d›fl› beta-laktam kullan›lmas›, • Porin D2 d›fl› - enzimatik olmayan mekanizma tahmininde ise tikarsilin veya aztreonam d›fl› bir beta-laktam›n tercih edilmesi (3,6). 11. Bu çal›flma sonuçlar›n›n, infeksiyon etkeni olarak P. aeruginosa izole edildi¤i durumlarda laboratuvar bildiriminde yard›mc› ve infeksiyonun tedavisinde yönlendirici olabilece¤i düflünülmüfltür. 12. 13. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bert F, Lambert-Zechovsky N. Pseudomonas aeruginosa: actualité sur la résistance aux ß-lactamines et implications thérapeutiques. Antibiotiques 2000;2:195-201. Cavallo JD, Fabre R, Leblanc F, Nicolas-Chanoine MH, Thabaut A. Antibiotic susceptibility and mechanisms of beta-lactam resistance in 1310 strains of Pseudomonas aeruginosa: A French multicentre study (1996). J Antimicrob Chemother 2000;46: 133-6. Cavallo JD, Leblanc F, Fabre R, GERPB. Surveillance de la sensibilité de Pseudomonas aeruginosa aux antibiotiques en France et distribution des mécanismes de résistance aux ß-lactamines: étude GERPB 1998. Pathol Biol 2000;48:472-7. Cavallo JD. Pseudomonas aeruginosa et ß-lactamines. In: Freney J, Renaud F, Hansen W, Bollet C (eds). Précis de bactériologie clinique. Paris: Éditions ESKA, 2000:678-87. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, 10th informational supplement, aerobic dilution, M100-S10. Wayne, Pa: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2000. Bonfiglio G, Laksai Y, Franchino L, Amicosante G, Nicoletti G. Mechanisms of ß-lactam resistance amongst Pseudomonas aeruginosa isolated in an Italian survey. J Antimicrob Chemother 1998;42:697-702. Gür D, Ünal S. Yo¤un bak›m ünitelerinden izole edilen gram-negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. Flora 1996;3:153-9. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2003; 7: 3 14. 15. 16. 17. Görgün S, Ertek M, Yazg› H, Çelebi S, Kayhan CB. Nozokomial infeksiyonlu olgulardan izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar›nda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz varl›¤›. ‹nfeksiyon Dergisi 2000;14:379-82. Çelikdemir I, Çak›r N, Yüce A, Bahar ‹H. Hastalardan soyutlanan Staphylococcus ve Pseudomonas aeruginosa kökenlerinin antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1988;18:87-94. Bak›r M, Dökmetafl I, Bak›c› MZ, Sab›r N. Hastane infeksiyonu etkeni Pseudomonas’lar›n çeflitli antibiyotiklere direnç durumlar›. KL‹M‹K Dergisi 1992; 5:43-4. Yücesoy M, Yüce A, Yulu¤ N. Aztreonam, seftazidim ve bunlar›n amikasin ile kombinasyonlar›n›n Pseudomonas aeruginosa sufllar›na etkinli¤i. KL‹M‹K Dergisi 1995;8:28-31. Tünger A, Özkan F, Ulusoy S, Özer Ö, Özinel MA, Tokbafl A. Kan kültürlerinden etken olarak soyutlanan bakteriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›. KL‹M‹K Dergisi 1995;8:71-4. Leblebicio¤lu H, Nas N, Günayd›n M, Saniç A, Akçam T. Yo¤un bak›m servisindeki hastalardan izole edilen gram-negatif bakterilerin beta-laktam antibiyotiklere direnç durumu. KL‹M‹K Dergisi 1996. Özgenç O, Urbarl› A, Erdenizmenli M, Fidan N, Ar› A. Pseudomonas aeruginosa kökenlerinin çeflitli antimikrobiklere direnç oranlar›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfeksiyon Dergisi 2002;16:179-82. Urbarl› A, Ar› A, Erdenizmenli M, Fidan M, Özgenç M. ‹drar örneklerinden soyutlanan gram-olumsuz bakteriler ve antibiyotik direnç oranlar›. ‹nfeksiyon Dergisi 2001;15:249-53. Yapar N, Ulusoy S, Arda B, Tünger A. Hastane infeksiyonu etkeni Pseudomonas aeruginosa kökenlerinde beta-laktamaz aktivitesi ve antibiyotik direnci. ‹nfeksiyon Dergisi 1999;13:51-4. Günseren F, Mam›ko¤lu L, Öztürk S, et al. A surveillance study of antimicrobial resistance of gramnegative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother 1999;43:373-8. YAZIfiMA ADRES‹ Uzm. Dr. Nevriye GÖNÜLLÜ ‹stanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araflt›rma Enstitüsü Vak›f Guraba Caddesi 43280, fiehremini - ‹STANBUL e-mail: nevriegonullu@yahoo.com Makalenin Gelifl Tarihi: 29.10.2002 Kabul Tarihi: 21.04.2003 147