Enterobacteriaceae
Transkript
Enterobacteriaceae
Dr Gülden ERSÖZ Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD gersoz@mersin.edu.tr Karanlık yılların sonu Dingin sürecin sonu Julian Davies, and Dorothy Davies Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2010;74:417-433 1000’e yakın β-laktamaz Karanlık yıllara dönüş??? Escherichia coli, Salmonella enterica ve Klebsiella pneumoniae; İnsanlarda ve hayvanlarda çeşitli nedenlerle antibiyotik kullanımı ve antibiyotik direnç gelişimi arasında güçlü bir korelasyon gözlenmekte 1. Hayvanlarda büyüme /profilaktik kullanımı 2. İnsanlarda terapötik / profilaktik kullanımı 3. Su ürünleri-akvaryum yetiştirilmesi/ terapötik kullanım 4. Ev hayvanlarının tedavi / profilaktik kullanımı 5. Haşere kontrol / bitki ve tarım için kullanım 6. Tuvalet ve ev temizlik ürünleri (biyosit) 7. Araştırma ve sanayide kullanım • Hindistan merkezinde Hyderabad; – Günlük 50 kg siprofloksasin nehire üretici ilaç fabrikası tarafından verilmekte • Dağlık arazide izole yaşayan ve antibiyotik kullanımının minimum olduğu Guarani Indian –Alto Los Zarzos (Bolivia) – E.coli 78 suşda direnç taşıyan trasfer edilebilen plazmid Çoklu Direnç (MDR) • ≥ 3 Sınıf Antibiyotik Direnci – Kinolonlar – Sefalosporinler – Karbapenemler Ekstrem Direnç (XDR) Panresistant (PDR) • Bir ya da iki AB grubu dışında tümüne direnç • Tüm standart antibiyotiklere direnç Paterson DI, Clin Infect Dis, 2006 • Karbapenemaz: – β-laktamaz enzimi ile geniş β-laktam direnci – Kinolon, Ag ve Ko-trimaksazol direnci • Dış membran permabilitesinde azalma (porin yapısında değişiklik) • Yüksek efflux pompası • Ambler klas A (KPC, GES) serine aktif, sefamisin dışında tüm β-laktamlara düşük düzey etkin • Ambler klas B (NDM, VIM, IMP) çinko –bağımlı, metallo-β-laktamaz (MBL); tüm β-laktamlara güçlü etkili (aztreonam hariç) • Ambler klas D (OXA-tipi) zayıf etkin • Ambler klas C sefalosporinazlar (AmpC) karbapenemlere çok düşük etkin – Plasmid-tarafından kodlanan AmpC – Karbapenem geçirgenliğinde azalma veya efflux pompası aktivitesine neden olur ? • Klasik yöntemler: – Metallo β-laktamazların inhibitör testler saptanması • • • • Modifiye Hodge testi, Boronik asid, Kloksasilin, EDTA-karbapenem – Tarama testleri: 10-μg ertapenem veya meropenem diski eklenmiş 5 mL trypticase soy broth (TSB) • Kromojenik agarlar –fenotipik • Carba NP test –fenotipik • PZR temelli moleküler yöntemler –genotipik • chromID CARBA • chromID OXA-48 • 5 mL trypticase soy broth (TSB) içinde 10-μg ertapenem disk Direnç (%) 2012 2013 2014 Acinetobacter baumannii 94 95 76 Escherichia coli 0,8 1.2 3 Klebsiella pneumoniae 2,3 6 22,7 Pseudomonas aeruginosa 32 30 35 Kolistin direnci (K.pnemoniae 1/93) %1 – Antibiyotik kullanımı (OR, 5.76; P ≤ .0001) – Aminopenisilinler (OR, 7.753; P = .004) – Yatağa bağımlı (OR, 3.09; P = .021) – Bakım evinde kalmak (OR, 3.09; P = .013) • Başlangıçta hassas sonradan dirençli hale gelen hastalar – Invaziv prosedür (OR, 5.737; P = .021) – DM (OR, 4.362; P = .017) – Solid tümörler (OR, 3.422; P = .025) – Trakeostomi (OR, 4.978; P = .042) – ÜS-Katereri (OR, 4.696; P = .037) – Antipseudomonal penisilin (OR, 23.09; P ≤ .0001) Borer A, et al. Am J Infect Control. 2012 ;40(5):421-5 • Yeni antibiyotikler/β-laktamaz inhibitörleri • Eski ajanaların yeni formülasyonları • Eski ajanların etkin kullanımı • Sefalosporin/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonu • Ceftolozane komplike üriner sistem enfeksiyonları, abdominal enfeksiyonlar ve ventilatör ilişkili pnömoni • Ceftazidim ve ceftriakson gibi diğer oksiiminosefalosporinlere benzer • GSBL (TEM-1 ve SHV-1) aktivitesine sahip Gramnegatif bakterilerin yanı sıra karbapenemaz üretenlere ve bazı anaerobik bakterilere etkindir Sorbera M, infections. P T. 2014 • Avibactam (NXL104, AVE1330A) ile kombinasyonu • Avibactam sınıfı A, C sınıfı ve bazı D sınıfı serin βlaktamazlara etkin bir β-laktamaz inhibitörü • Yan etki profili düşük, – Komplike üriner sistem enfeksiyonlarının ampirik tedavisi – Metronidazol ile birlikte komplike intraabdominal enfeksiyonları – GSBL, AmpC ve karbapenemaz üreten K. pneumoniae gibi Enterobacteriaceae ailesinin neden olduğu ciddi enfeksiyonların – ÇİD P. aeruginosa Lagacé-Wiens P, et al Core Evid. 2014 • Tigesiklin monoterapisi VİP ve ciddi enfeksiyonlarda mortalite riskini arttırmakta – Ciddi enfeksiyonlarda günlük dozunun 1,5-2 kat arttırılması önerilmektedir • Fosfamisin IV uygulaması (2–4 g x 4) – 11 hastane enfeksiyonu; karbapenem dirençli K.pneumoniae – Kombinasyon içinde kullanılabilir Michalopoulos A, et al. Clin Microbiol Infect. 2010 • Hedef; LPS (Gram negatif basil) – Farmakokinetik (PK) – Farmakodinamik(PD) – Toksikodinamik (TD) kolistin LPS • Duyarlılık: – Enterobacteriaceae ve A. baumannii; ≤2 mg/L – P. aeruginosa; ≤4 mg/L • Plazma konsantrasyonu; 2 mg/L MİK1 mg/L – Kolistin ilişkili –nefrotoksisite; plazma konsantrasyonu ≈2.5–3 mg/L • İntravenöz yükleme – Kolistimetat sodyum kolistin – Hızla etkin ve karalı doza ulaşmak amacıyla • Etken organizma MİK < 1 mg / L – Duyarlı suşlarda; yüksek inokulum 108 (6 kat), 109 (23 kat) öldürme yeteneğini azaltır –Pnömoni, derin enfeksiyonlar • Etkinliği? • 5000’den fazla invaziv GNB’nin değerlendirilmesi Patel SJ. et al. AJIC, 2014 All-cause mortality for colistin monotherapy versus combination therapy including colistin • Kolistin monoterapisi ile mortalite kabul edilemeyecek kadar yüksek – Ancak bu kombinasyon tedavisinin daha iyi performans anlamına gelmez • Enfeksiyon/antibiyotik kullanımı/dirençli enfeksiyon; kısır döngüsü ve antibiyotiklerin aşırı kullanımı söz konusu – Hassas olmamasına rağmen karbapenemlerin tedaviye eklenmesi • Dezavantajlar – CRE kolonizasyonunda uzama – Gram negatiflerde diğer dirençlerin eklenmesi – Mantar ve C. difficile eklenmesi – Yan etkilerin daha sık görülmesi • Fenotipik; karbapenemaz üreten K.pneumoniae • MIK değerleri – ERT; 128 μg/mL – MEM; 256 μg/mL – COL; 32 μg/mL – CN; 8 μg/mL – TG; 4 μg/mL Tedavi: Kolistin + Meropenem + Ertapenem • Ertapenem karbapenemaz türü hidrolitik enzimlere bağlanır – Suisid İnhibitör Etki – Diğer karbapenemin bakterisidal aktivitesine izin verir • Bu kombinasyonun sinerjistik etkisi, yüksek karbapenem direncinde bile gözlenmiş Ertapenem Meropenem • Kolistin +ertapenem +meropenem kombinasyonunun sub-inhibitör konsantrasyonlarda hızlı bakterisidal aktivite • Kombinasyondan kolistin çıkarılınca bile etkili, kolistin; – Bakteri miktarını hızlı düşürmesi – Sınırlı ilaç toksisitesiyle, PDR organizmalara karşı başlangıç tedavisi için kullanışlı olabilir Kontrol DORİ DORİ&ERT Djalal Meziane-Cherif & Patrice Courvalin Nature 510, 477–478 (26 June 2014) E. coli -NDM-1 • Aspergillomarasmine A (Aspergillus versicolor’dan ekstrakte) • Daha önceki çalışmalar; angiotensin-konverting enzimi (ACE) inhibe etmekte • ACE çinko bağımlı metalloproteinaz; MBLs benzer Zamana bağlı etki • Antibiyotiğe maruziyet süresini uzatmak – T>MIK: %60-100 • Etinlik: – Uzamış infüzyon – Devamlı infizyon • β laktamlar – Meropenem, piperasilin ve seftazidim%100 Konsantrasyona bağlı etki • Yüksek konsantrasyon uzamış etki • Etkinlik: – Maksimum ilaç konsantrasyonu • Aminoglikozidler: Cmax/MIK>10-12 • Kinolonlar: AUC 24/MIK >87-125 Hafif Orta Ciddi 500 mg 3x1 (3 sa) 1000 mg 3x1 (30dk) 500 mg 3x1 (3sa) 500 mg 4x1 (30 dk) 1000 mg 3x1 (30 dk) Patel SJ. et al. AJIC, 2014 • Genel sürveyans-CRE tanınıp/ takibi – Laboratuvara dayalı sürveyans • El hijyeninine uyumun sağlanması • Temas izolasyonu: CRE kolonize veya enfekte olan olgular için “Temas Önlemleri” alınmalı – Sağlık merkezine başvurusu sırasında sistem hastanın CRE ile enfeksiyon ya da kolonizasyon öyküsü açısından uyarı vermelidir • CRE sürveyans taraması – Oral, perianal –rektal sürüntü veya gaita örneği kullanılabilinir • Hasta ve personelin kohortlanması • Yüksek riskli sağlık kurumlarından gelen hastalardan sürveyans kültürleri alınıp, kültür sonuçları çıkana kadar temas önlemleri alınmalıdır – Hastada KDE kolonizasyon riski varsa haftalık sürveyan kültürleriyle takip edilmelidir • İnvaziv alet kullanımından kaçınma – Bunlarla ilişkili enfeksiyonlardan korunma önlemlerinin uygulanması • Antibiyotik yönetimi – Doğru endikasyonda – Dar spekrumlu ve kısa süreli tedaviler tercih edilmeli – Ampirik tedavide geniş spektrumlu antibiyotikler seçilmişse 48-72 saat içinde de-eskalasyon • Tedavi süresi 7-10 ile sınırlı tutulmalı (iyi klinik yanıt varsa) – YBU’de VİP (ATS)- 7 gün – Hastane enfeksiyonu pnömoni (BSAC)- 8 gün • Etken P.aeruginosa değilse – Üriner enfeksiyon (IDSA 2009)- 7 gün – İntra-abdominal sepsis (IDSA 2010)- 4-7 gün Barrett J, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13(4):463-71 • Genel kurallar – El hijyeni – İnfeksiyon kontrol önlemleri – Buketler • Uygulamaya yönelik eğitim – İnfeksiyon kontrol önlemleri – Buketler • Gözden geçirme Oryantasyon Hatırlatma Tekrarlama Düzenleme Düzenleme Yenileri anlatma • %2 klorheksidin emdirilmiş ovucular ile başın alt kısmından itibaren gövde temizliği veya likid formlarıyla banyo • KDE tanımlanması –referans merkez – Laboratuvar bildirimleri • Kolonize/enfekte hastaların sisteme tanımlanması • Kurumlar arası transferlerde bu bilgilerin paylaşılmasını kapsar • Başka hastanede yatış hikayesi varsa doktora söylemeli • Sadece reçete edilen antibiyotikler kullanılmalı • Hastane ortamında kendisine temas eden herkesden el hijyeni sağlamasını istemeli • Temas izolasyon önlemlerine katlanmalı