Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi
Transkript
Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi
Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi Dr.Tansu Yamazhan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları İzmir Hastane kökenli pnömoniler % 86 Ventilatörle ilişkili pnömoniler Koenig, Clin Microbiol Rev 2006 HKP’de Başlangıç Tedavinin Önemi Uygun Uygun Değil 100 91 % mortalite 80 63 61,4 60 41,5 40 38 33,3 24,7 20 16,2 0 Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef HKP Sorunlar-1 n n Tanı yöntemleri yetersiz -Klinik tanı CPIS skoru, Modifiye CPIS skoru -Mikrobiyolojik tanı Kalitatif veya semikantitatif kültür Kantitatif kültür -Bronkoskopik (BAL,PSB) -Nonbronkoskopik (ETA, BBS, PSB, mini BAL) Karşılaştırmalı,çok merkezli,randomize çalışma gerekli Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment and Prevention Koenig,Clin Microbiol Rev 2006 Klinik Tanı n n n n Yeni ya da progresif infiltrasyon 2 ya da daha fazlası + n Ateş 38.3 C0 Lökositoz 12.000/mm3 Pürülan trakeobronşial sekresyon varlığı n Fabregas, Thorax 1999 n n Yeni ve persitans gösteren ya da progresif infiltrasyon 2 ya da daha fazlası + Ateş >38 C0 veya <36 C0 Lökosit > 10.000 < 5000/mm3 Pürülan trakeobronşial sekresyon ve kan gazı değişiklikleri ATS/IDSA 2005 HKP Sorunlar-1 n n Tanı yöntemleri yetersiz -Klinik tanı CPIS skoru, Modifiye CPIS skoru -Mikrobiyolojik tanı Kalitatif veya semikantitatif kültür Kantitatif kültür -Bronkoskopik (BAL,PSB) -Nonbronkoskopik (ETA, BBS, PSB, mini BAL) Karşılaştırmalı,çok merkezli,randomize çalışma gerekli Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment and Prevention Koenig,Clin Microbiol Rev 2006 HKP Sorunlar-2 n n n Bölgenin ya da ünitenin direnç paterni ? Diğer hastalıklar/Organ disfonksiyonları/İlaç allerjileri MDR patojenlerde tedavi sorunu ? Farklı hastanelerde VİP MDR patojenlerin dağılımı Rello, Critical Care 2005 Rehberler? n n Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002 ATS/IDSA 2005 Rehberi Rehberlerdeki temel tedavi yaklaşımları n n n n n Kültürlerin alınması Erken ve Uygun antimikrobiyal tedavi -Lokal mikrobiyolojik veri Klinik ve Kültür sonuçlarının değerlendirilesi De-eskalasyon Süre HKP/VİP Şüphesi Alt solunum yolu örneği direkt bakı+Kantitatif kültür Klinik ve mikroskopi pnömoniyi desteklerse lokal verileri de dikkate alarak Ampirik antibiyotik başla 2-3. günler kültürleri ve tedaviye klinik yanıtı değerlendir (Ateş, WBC, PA AC, Kan gazı, Pürülan balgam, Organ disfonksiyonu) 48-72 saatte klinik iyileşme Hayır Kültür Diğer patojen, komplikasyon ya da başka infeksiyon araştır Evet Kültür + AB düzenle, Diğer patojen, komplikasyon ya da başka infeksiyon araştır Kültür AB kesmeyi değerlendir Kültür + De-eskasyon, mümkünse Ab ted 7-8 gün uygula ERKEN <5 GRUP 1 A- Yüksek riskli potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa •Önceden antibiyotik kullanımı, •7 günden uzun mekanik ventilasyon •48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak, •Acil entübasyon GEÇ >5 B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler •Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, •PaO2/FiO2< 250 •Ağır sepsis/ septik şok GRUP 2 GRUP 3 www.toraks.org.tr HKP Ampirik Tedavi ATS/IDSA 2005 HKP, VİP ŞÜPHESİ (HAFİF/AĞIR KLİNİK GEÇ BAŞLANGIÇ (>5) VEYA MDR İÇİN RİSK FAKTÖRÜ HAYIR EVET KISITLI SPEKTRUM MDR PATOJENLER İÇİN ANTİBİYOTİK GENİŞ SPEKTRUM ANTİBİYOTİK MDR patojenler n n n n Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. GSBL (+) Enterobactericeae MRSA MDR patojen riski n n n n 90 gün içinde AB kullanma Yakın zamanda >5 gün hastanede yatış Toplumda ya da o hastanenin o biriminde yüksek AB direnci Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni için risk faktörü -90 gün içinde 2 gün veya daha fazla hastanede yatış -Bakımevinde kalma -Kronik diyaliz hastası -Evde yara bakımı yapılan hastalar -Evde infüzyon tedavisi uygulananlar n İmmunsüpresif hastalık varlığı ve/veya tedavi ATS/IDSA 2005 Erken Başlangıçlı MDR patojen riski YOK Ciddi klinik tablo YOK Ampirik Tedavi Potansiyel patojen n Streptococcus pneumoniae n Haemophilus influenzae n MSSA n Duyarlı Gram (-) basiller E.coli K.pneumoniae Enterobacter spp. Serratia marcescens Önerilen Antibiyotik n Seftriakson veya n Levofloksasin Moksifloksasin Siprofloksasin veya n Ampisilin/sulbaktam Geç Başlangıçlı VEYA MDR patojen riski VAR Ampirik Tedavi Potansiyel patojen n Önceki patojen grup n MDR patojenler -Pseudomonas aeruginosa n n n -K. pneumoniae (GSBL) # -Acinetobacter spp. n n n MRSA n Legionella pneumophila * Kombinasyon tedavisi Sefepim, Seftazidim VEYA İmipenem/Meropenem VEYA B-laktam/B-laktamaz inh. (Piperasilin-tazobaktam) + Siprofloksasin,Levofloksasin VEYA Amikasin, Netilmisin, Tobramisin~ + Linezolid veya Vankomisin º Kombinasyon tedavisi? n Gram (-) etken olduğu düşünülen HKP Sinerjistik aktivite sadece Nötropenik ve bakteremik hastalarda İn-vitro olarak gösterilmiş n P.aeruginosa sinerji? n B-laktam X B-laktam+AG 7586 HKP/VİP hastasının 1200 epizotu değerlendirilmiş Klinik yanıt ve mikrobiyolojik açıdan P.aeruginosa infeksiyonlarında kombinasyon tedavisinin monoterapiye üstünlüğü yok Benuri BMJ 2004, 328:688 Damas, Crit Care 2006 MDR patojenlerin tedavisi Pseudomonas aeruginosa n n n n n Kombinasyon tedavisi öneriliyor (2.kanıt) -Direnci önlemiyor -MDR patojenlerde uygun olmayan tedaviden kaçınmak ! B-laktam+AG/Kinolon Karbapenem+kinolon komb. kaçınılmalı Karbepenem+Kolistin Kolistin+Rifampisin ATS/IDSA 2005 MDR patojenlerin tedavisi Acinetobacter spp. n n Karbapenem Sulbaktam -Ampisilin-sulbaktam (A/S: 24/12 gr) Betrosian, Betrosian, Scan J Infect Dis 2007 -Sefoperazon-sulbaktam n Kolistin n Tigesiklin? “TKP etkinliği iyi HKP etkinlik 2007 sonu” n Türkiye, çok merkezli, 153 Acinetobacter kökeninde Tigesiklin MİK 50 1ug/ml MİK 90 2ug/ml MDR patojenlerin tedavisi GSBL (+) Enterobactericeae n n 3. kş SF kullanımından kaçınılmalı Karbapenemler tek seçenek MDR patojenlerin tedavisi MRSA n n Glikopeptitler -vankomisin 15mg/kg 12 saatte bir Kinupristin-dalfopristin Fagon J, Am J Respir Crit Care Med 2000 Linezolid 600 mg IV/PO 12 saatte bir -264 Gram pozitif VİP Randomize, çift kör, çok merkezli -91 MRSA VİP Vankomisinden üstün n Kollef MH, Intensive Care Med 2004 Rubinstein E,CID 2001 HKP’de Piperasilin / Tazobaktam Etkinliği Randomize Kontrollü Çalışmalar Piperasilin / Tazobaktam vs İmipenem Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998 Nov;42(11):2966Nov;42(11):2966-2972. Piperasilin / Tazobaktam vs Seftazidim Joshi M, Bernstein J, Solomkin J, et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:3891999;43:389-397. AlvarezAlvarez-Lerma F, InsaustiInsausti-Ordeñ Ordeñana J, Jordá Jordá-Marcos R, et al. Intensive Care Med 2001;27:4932001;27:493-502. BrunBrun-Buisson C, Sollet JP, Schweich H, et al. Clin Infect Dis 1998 Feb;26:346Feb;26:346-354. Fowler RA, Flavin KE, Barr J, et al. Chest 2003 Mar;123(3):835Mar;123(3):835-844. Piperasilin / Tazobaktam - İmipenem Monoterapi Etkinliği n n Prospektif, randomize, çok merkezli (İsviçre) Erişkin hasta (Hastanede ≥72 saat) n n n n Piperasilin / tazobaktam – 4.5g q8h IV VEYA Imipenem 500 mg q6h IV Klinik ve Bakteriyolojik yanıt Değerlendirilebilen Hastalar n n Piperasilin / tazobaktam grubunda 75 Imipenem / silastatin grubunda 79 Jaccard C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (11) :2966-2972. 26 Monoterapide Klinik Yanıt Piperasilin / tazobaktam (%) İmipenem / silastatin ∗ P Tüm Olgular 83 (62 / 75) 71 (56 / 79) 0.09 P. aeruginosa yanıt 91 (19 / 21) 50 (12 / 24) 0.004 5 (1 / 21) 30 (6 / 24) Tedavi s. Direnç gel. ∗ Pnömoni Semptomlarının ve Radyografik Bulguların Gerilemesi Jaccard C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (11) :2966-2972. 27 Piperasilin/Tazobaktam+Amikasin Seftazidim+Amikasin Kombinasyon Etkinliği n Prospektif, randomize, çok merkezli (İspanya) n n n Piperasilin / tazobaktam – 4.5g q8h IV VEYA Seftazidim – 2 g q8h IV HKP Atağı n Klinik Yanıt n n + Amikasin 15 mg/kg/gün, bölünmüş dozda Şifa, Kısmi iyileşme, Relaps, Başarısızlık Bakteriyolojik Yanıt n Eradikasyon, Muhtemel eradikasyon, süperinfeksiyon, relaps veya başarısızlık Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2001;27:493-502. 28 Kombine Tedavi ile Yanıt ∗ Pip / tazo + Amikasin Seftazidim + Amikasin P Klinik Yanıt 63.9 (53 / 83) 61.5 (16 / 26) 0.831 Bakteriyolojik Yanıt 68.9 (31 / 45) 65.0 (13 / 20) 0.757 ∗ Başarılı sonuç şifa veya kısmi iyileşme ile birlikte etken patojenin eradikasyon ya da muhtemel eradikasyonu Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2001;27:493-502. 29 Sefalosporinlerin Klinik Etkisi Seftazidim n Klinik yanıt; imipenem ve piperasilin / tazobaktamdan daha düşük 1, 2 n GSBL yoğun hastanelerde kullanımı kısıtlanmıştır n Yaygın kullanımı GSBL (+) mikroorganizmaların artışı ile sonuçlanmıştır 4, 5, 6 1. Joshi M, et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:389-397. 2. Sieger B, et al. Crit Care Med 1997;25(10):1663-1670. 3. Rahal JJ, et al. JAMA 1998;280(14):1233-1237. 4. Pena C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42(1):53-58. 5. Rice LB, et al. Clin Infect Dis 1996;23(1):118-124. 30 HKP-Kinolon tedavisi-1 Shorr, CID 2005 HKP-Kinolon tedavisi-2 HKP-Kinolon tedavisi-3 13.Mayıs.2007 İZMİR