Haluk Erol - türkiye esru
Transkript
Haluk Erol - türkiye esru
Prematür Ejakülasyonun Yeni Tanımı ve Güncel Tedavide Dapoksetin Dr.Haluk EROL Adnan Menderes Üniversitesi Adnan Menderes Üniversitesi AYDIN – 2009 Tanım • • • • Tanım ve Tanımlayanlar Neden ‘Yeni Neden Yeni bir Tanım bir Tanım’ Tanımın Farkları Tanımın öğeleri Dr.Haluk EROL Dapoksetin • • • • Tanıtımı Neden ‘yeni Neden yeni bir ilaç bir ilaç’ İlacın Farkları İlacın Özellikleri – Etki mekanizması Etki mekanizması – Yan etkileri Dr.Haluk EROL Yeni Tanım Yaşamboyu Y b Ek B l Erken Boşalma, • daima veya neredeyse daima vajinal penetrasyonun öncesinde veya yaklaşık 1 dakika sonrasında öncesinde veya yaklaşık 1 dakika sonrasında meydana gelen; • vajinal penetrasyonların tümünde veya hemen tümünde veya hemen hemen tümünde, ejakülasyonu geciktirmenin mümkün olmadığı; mümkün olmadığı; • stres, sıkıntı, düş kırıklığı ve/veya cinsel y yakınlaşmadan sakınma gibi olumsuz kişisel ş g ş sonuçlarla ş ğ karakterize bir erkek cinsel işlev bozukluğudur. Dr.Haluk EROL “yeni” yeni • Ağustos 2007’de ISSM (Uluslararası Seksüel Tıp Birliği) PE alanında uluslararası uzman olan birçok PE alanında uluslararası uzman olan birçok otoriteyi, PE tanımı yapmak için bir komite oluşturmak üzere görevlendirdi oluşturmak üzere görevlendirdi. • Ekim 2007’de Amsterdam’da toplanıldı ve tanım yapıldı. • Nisan 2008 yayınlandı (JSM ve BJU Int) Nisan 2008 yayınlandı (JSM ve BJU Int) Dr.Haluk EROL Tanımlayanlar Chris G. McMahon, Stanley Althof, Marcel D. Waldinger, Hartmut Porst, John Dean, Ira Sharlip, P.G. Adaikan, Edgardo Becher Becher, Gregory A A. Broderick Broderick, Jacques Buvat Buvat, Khalid Dabees, Annamaria Giraldi, François Giuliano, Wayne y J.G.,Hellstrom, , , Luca Incrocci,, Ellen Laan,, Eric Meuleman, Michael A. Perelman, Raymond Rosen, David Rowland, Robert Segraves Dr.Haluk EROL Tanımlayanlar: y ülkeleri ve disiplinleri 1 Australian 1 A li Center C f Sexual for S l Health, Sydney, Australia; 2 Case H lh S d A li 2 C W Western Reserve R U i University i School of Medicine, Center for Marital and Sexual Health of South Florida, West Palm Beach, FL, USA; 3 Psychiatry and Neurosexology, Leyenburg Hospital, The Hague, the Netherlands; 4 Private Urological g Practice, Hamburg, Germany; 5 The , g, y; Salisburyy Clinic, South Brent, UK; , , ; 6 Universityy of f California San Francisco, San Francisco, CA, USA; 7 Department of Obstetrics and Gynaecology, National University Hospital, National University of Singapore, Singapore, Singapore; 8 Division of Urology, University of Buenos Aires, Argentina; 9 Department of Urology, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, FL, USA; 10 Center f M di i J k ill FL USA 10 C t ETPARP, Lille, France; 11 Cairo, Egypt; 12 Sexological ETPARP Lill F 11 C i E t 12 S l i l Clinic, Division of Sexological Research, Rigshospitalet Section 7111, Copenhagen, Denmark; 13 Raymond Poincaré Hospital—Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Garches, France; 14 Department ; p of Urology, Tulane f gy, Universityy School of Medicine, New Orleans, LA, USA; f , , , ; 15 Erasmus MC‐Daniel den Hoed Cancer Center, Rotterdam, the Netherlands; 16 Department of Sexology and Psychasomatic Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands; 17 Department of Urology, Free University Medicial C t A t d Center, Amsterdam, the th Netherlands; 18 Weill N th l d 18 W ill Medical M di l College C ll of Cornell University, Departments fC ll U i it D t t of Psychiatry, Reproductive Medicine, and Urology, New York, NY, USA; 19 Department of Psychiatry, UMDNJ—Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, NJ, USA; 20 Valparaiso y, p , , ; y y, , , University, Valparaiso, IN, USA; 21 MetroHealth—Psychiatry, Cleveland, OH, USA Dr.Haluk EROL Neden ‘Yeni Yeni bir Tanım’ Tanım • Önceki tanımların ‘kusurları’ Ö – Otoriteye dayalı (kanıta dayalı değil), y y ( y ğ ), – Kontrollü klinik çalışmalarla ve/veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmeyen epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmeyen, – Kavramsal ve – bu kavramların klinisyen tarafından öznel b k l kli i f d l yorumuna dayalı, • Önceki tanımların ‘operasyonel’ olmaması Dr.Haluk EROL ‘eski eski tanım(lar)’ uygun değildi • Birden fazlaydı ve “aynı” değildi. • Bu durumun etyoloji ve yönetimini araştıran Bu durumun etyoloji ve yönetimini araştıran klinik çalışmaları birleştirmeye ve karşılaştırmaya uygun değildi. uygun değildi • Tanı ve tedavi stratejilerinin değerlendirmesi için ölçeklerin geliştirilmesinine uygun değildi uygun değildi. Dr.Haluk EROL Gerçekten de • Epidemiyoloji ve Tedaviyi araştırmak, ağırlıklı ğ ğ olarak ‘tanımın ne olduğu’na bağlıdır. • Araştırma sonuçlarının karşılaştırılması, olgu ş ç ş ş , g sayısının kümelenip artırabilmesi için ortak ve standart bir tanım gereklidir standart bir tanım gereklidir. – KLİNİSYEN açısından KLİNİSYEN açısından – ENDÜSTRİ açısından Dr.Haluk EROL Sonra birden • Son dönemde PE’nin psikososyal sonuçları, p y j y j p y j epidemiyolojisi, etyolojisi ve patofizyolojisine artan ilgi – Klinisyenler ve ilaç endüstrisi Klinisyenler ve ilaç endüstrisi Dr.Haluk EROL ve • İİlaç endüstrisinin, ‘kanıta dayalı PE ş araştırmalarına’ katkı ve katılımı; • Mevcut ve araştırılan ilaçların etkin ve güvenilir kullanımını; güvenilir kullanımını; • Tedavi ve hasta sonuçlarının iyileşmesini desteklemiştir. Dr.Haluk EROL “kanıta kanıta dayalı dayalı” • Kişisel klinik uzmanlığın, sistematik araştırmadan gelen mevcut en iyi sistematik araştırmadan gelen mevcut en iyi klinik kanıtlarla birleştirilmesi. Dr.Haluk EROL Daha öncekiler • Daha önceki tüm tanımlar, otoriteye dayalı idi. (DSM‐III; DSM‐III‐R; DSM‐IV; DSM‐IV‐TR; ICD‐10) hatta (ICSD‐2 (ICSD 2, AUA da) AUA da) Dr.Haluk EROL Sorun ne idi • ‘persistan’; ‘reküran’, ‘minimal’, ‘hemen sonra’ g gibi ifadeler zayıf, farklı yorumlara açık ve nicel y y ç olmaktan uzaktı. ve • USA FDA’in, “kanıta dayalı” kriterlerin olmamasını, klinik çalışmaların başarısını değerlendirmede bir engel olarak görebilecek değerlendirmede bir engel olarak görebilecek olması… Dr.Haluk EROL APA DSM III / IV 1980 • Kişinin istediğinden önce ejakülasyon olması; • Ejakülasyonda (makul ve istemli bir) Ejakülasyonda (makul ve istemli bir) kontrolün kontrolün tekrarlayan ve sebat eden şekilde olmaması; • Minimal cinsel uyarı ile ortaya çıkması; Mi i l i l il k • Penetrasyondan hemen sonra olması; y ; • Belirgin stres ve kişiler arası güçlüğe sebep olması; l Dr.Haluk EROL WHO ICD-10 ICD 10 1993 • Her iki partnerin de cinsel etkileşimden haz y j y almasına yetecek kadar ejakülasyonun kontrol edilememesi; • Ejakülasyonun sevişmekten zevk alacak kadar Ejakülasyonun sevişmekten zevk alacak kadar geciktirilememesi; • İlişkinin başlamasından önce veya hemen sonra olması (zaman gerekliyse 15 sn); sonra olması (zaman gerekliyse 15 sn); • Ereksiyon olmadan önce boşalma olması Dr.Haluk EROL ‘operasyonel’ operasyonel olmak? • Yapısal özellik (construct): Kişilerin bir doğal ğ ş y niteliği olan ve davranışlarındaki veya cevaplarındaki değişiklikleri açıklamaya ya da öngörmeye yarayan değişken öngörmeye yarayan değişken. • Bu yapısal özelliklerin, geliştirilen bir ölçek ile (b l l ) (bir işlemle) tanımlanması ve bu özelliklerin l b ll kl tanınması. • işlemselleştirme Dr.Haluk EROL İşlemselleştirme’nin İşlemselleştirme nin önemi • Bu şekilde belirlenen eşik değerler sayesinde y yalancı negatif ve yalancı pozitif olguların g y p g sayısı azalacaktır. (ancak bitmeyecektir) • Sıkı kriterler, dışlama hatalarına; daha Sıkı kriterler dışlama hatalarına; daha hoşgörülü kriterler ise dahil etme hatalarına; • Bu eşik değerler belirlenirken, elde edilen tanıma bağlı tanı hatalarının etki ve önemi tanıma bağlı tanı hatalarının etki ve önemi dikkate alınmalıdır. Dr.Haluk EROL ‘hataları hataları azaltmak için için’ bir yol da çok boyutlu (değişkenli) yaklaşım Dr.Haluk EROL PE’nin PE nin kabul gören boyutları • • • • • Ejakülasyon süresi; Ejakülasyon kontrolünün algılanışı; Ejakülasyon kontrolünün algılanışı; Cinsel tatminde azalma; Kişi ve eşinde stres; Kişiler arası veya ilişkilerde stres; Kişiler arası veya ilişkilerde stres; Dr.Haluk EROL ancak • PE’nin yapısal özelliklerini tanımlamak ve ş ş g çç işlemselleştirmek güç çünkü: • Tüm özellikleri kapsayan ve duyarlıkla ölçen tek bir ölçek söz konusu değil tek bir ölçek söz konusu değil. Ö kl Örnekler: Dr.Haluk EROL örnekler • “ejakülasyonun hızlı olması”: kronometre IELT ç y j g şç ş y ölçülmesi veya vajene giriş‐çıkış sayısı ile; • “algılanan ejakülatuar kontrol”: IELT’deki düzelmenin (kronometre ölçüme veya öz düzelmenin (kronometre ölçüme veya öz değerlendirmesi ile) veya valide envanterlerle k kişinin öznel kontrol duygusunun ölçülmesi; lk l l l • “PE’nin PE nin olumsuz sonuçlarını olumsuz sonuçlarını”:: valide valide envanterler ile ölçülmesi işlemselleştirilebilir. Dr.Haluk EROL Bir diğer sorun • Bu alanların değerlendirilmesinde tek bir ölçek ğ g olmadığı gibi, • Bu alanlar birbirlerini etkileyebilmekte ve dahası d h • Birçok diğer değişkenden de etkilenebilmekte. ç ğ ğş Örnek: kişilerin (ve partnerlerinin) fiziksel, cinsel ve psikolojik sağlıkları, ilişki sıklığı, ön‐sevişme ik l jik ğl kl ili ki kl ğ ö i süre ve yoğunluğu, pozisyonlar vb… Dr.Haluk EROL Tek tek ele alırsak Süre (kısalığı) Dr.Haluk EROL ve IELT icat edildi… edildi • Waldinger 1994’de “intravajinal ejakülasyon latans zamanı”nı tarif etti: ‘penetrasyondan ejakülasyona kadar geçen süre’ K Kronometreli ve kronometresiz ölçümler yapıldı… li k i öl ü l ld Bir çok çalışma gösterdi ki: ç ç ş g PE yakınması olan erkeklerin %90’ı için İELT = 1 dk %10’u ise 1‐2 dk içinde. ‘IELT 1 dk’ bi i l ‘IELT < 1 dk’ bir işlemselleştirme ll i Dr.Haluk EROL “yaklaşık” yaklaşık 1 dk • IELT 1‐2 dk içinde olan ve yardım arayan g y y y g y olguyu; bundan yakınmayan olgudan ayırt etme şansı tanımakta. Dr.Haluk EROL kronometre kolay mı? • Çalışmaya katılan olgu ve/veya partnerleri bu yg y j y uygulamanın süreci veya ejakülasyonu etkilemediğini bildirmekte. • Ancak Pryor ve Rosen’ın çalışmaları, hastanın kendi IELT değerlendirmesinin kronometre ile kendi IELT değerlendirmesinin, kronometre ile yapılanla uyumlu olduğunu ve klinik pratikte PE t PE tanısı için IELT değerlendirmesinde i i IELT d ğ l di i d kullanılabileceğini işaret etmekteler. Dr.Haluk EROL Tek tek ele alırsak Kontrol (geciktirememe) Dr.Haluk EROL Tanımda yer almalı almalı, IELT ile kontrol, bağımsız IELT ile kontrol bağımsız iki ayrı yapısal özellik. iki ayrı yapısal özellik Korelasyon zayıf (R=0.31) SDF, kontrolü iyileştiriyor ancak IELT’e etkisiz. bunun aksini (korelayson güçlü ve anlamlı) bunun aksini (korelayson güçlü ve anlamlı) diyen çalışmalar da var. • IELT’nin tatmin ve stres üzerine olan etkisine bu kontrol duygusu aracılık etmekte. bu kontrol duygusu aracılık etmekte. • Kontrol ve stres, PE tanısı için daha pay sahibi • Kontrol, PE ve NON‐PE olguyu ayırt edebiliyor • • • • Dr.Haluk EROL Tek tek ele alırsak Olumsuz kişisel sonuçlar Dr.Haluk EROL Stres? • Hem kendi, hem de eşi üzerinde, negatif p psikolojik sonuçlara yol açar. (Çalışmalar) j ç y ç (Ç ş ) • QoL, partner ilişkisi, özgüven, özsaygı, yeni arkadaşlık kurmada engel arkadaşlık kurmada engel … • Aslında ‘sıkıntı’, ‘hayal kırıklığı’, ‘kızgınlık’ daha iyi tarif etmekte. – KİŞİSEL (kendi) KİŞİSEL (kendi) – KİŞİSEL (partneri) – KİŞİLER ARASI KİŞİLER ARASI Dr.Haluk EROL Ayırt edici edici… PE ve NON‐PE olgularda, ‘oldukça’ ve ‘aşırı’ ş y ş y kişisel stres yaşama durumu, sırasıyla %64 vs %4; Kişiler arası stres sırasıyla %31 vs %1 İli kid İlişkide tatmin i sırasıyla %31 vs %1 l %31 %1 Dolayısıyla bu boyutu da tanıma koymak gerçekçi Dr.Haluk EROL Test edelim • Muttalip Bey, <1 dk içinde boşalıyor, utta p ey, d ç de boşa yo , boşalmada yeterli kontrolü olduğunu ve olumsuz bir sonuç yaşamadığını belirtiyor olumsuz bir sonuç yaşamadığını belirtiyor. – PE olgusu mudur? • Vecdi Bey’in boşalması 10 dakika sürüyor, ş y , ş boşalma kontrolü zayıf, ilişkilerinden tatmin duymuyor aksine olumsuz sonuçlar yaşıyor. – PE olgusu mudur? PE olgusu mudur? • Ragıp Bey, kronometre ile 70 saniyede boşalıyor, kontrol ve stres bildirmekte… Dr.Haluk EROL vurgulayalım Yaşamboyu Y b Ek B l Erken Boşalma, • daima veya neredeyse daima vajinal penetrasyonun öncesinde veya yaklaşık öncesinde veya yaklaşık 1 dakika 1 dakika sonrasında meydana gelen; ve • vajinal penetrasyonların tümünde veya hemen tümünde veya hemen hemen tümünde, ejakülasyonu geciktirmenin mümkün olmadığı; mümkün olmadığı; ve • stres, sıkıntı, düş kırıklığı ve/veya cinsel yyakınlaşmadan sakınma gibi olumsuz kişisel ş g ş sonuçlarla ş ğ karakterize bir erkek cinsel işlev bozukluğudur. Dr.Haluk EROL Bu tanımın eksikleri • Homoseksüeller kapsanmıyor • Vajinal ilişki dışındaki yaklaşımlar kapsanmıyor Vajinal ilişki dışındaki yaklaşımlar kapsanmıyor • Bunlar için veri yetersiz (kanıta dayalı tanım y p yapmak doğru değil) ğ ğ ) • Araştırmalar yapılmalı Dr.Haluk EROL DAPOKSETİN Dr.Haluk EROL Dapoxetin hydrochloride • Kısa etkili bir SSRI • ((+)‐(S)‐N,N‐dimetil‐(a)‐[2‐(1‐naphthalenyloxy)ethyl)‐ (( ) ( ) , ( )[ ( p y y) y ) benzenmethanamine hydrochloride) Suda çözünen bir tozdur • Suda çözünen bir tozdur. • Molekül ağırlığı 341.88 • pKa: 8.6 • Halojenli komponenti yoktur Dr.Haluk EROL Farkı ne • Farmakolojik etkisi = klomipramin ve diğer SSRIs ancak k • kimyasal yapısı ve farmakokinetik profili yasa yap s e a a o et p o farklı. a . Dose (mg) Cmax (ng/mL) Tmax (h) T1/2a / ((h)) T1/2b (h) C24 (% of peak) C24 (% of peak) Accumulation Paroxetine Sertraline 40 100 19,0 , 22,7 , 6,83 6,4 3,93 3,57 46,7 39,5 45 1 45,1 47 8 47,8 2,45 Dr.Haluk EROL 2,68 DAPOXETİNE 60 386,0 , 1,5 1,03 21,9 3 67 3,67 1,3 Dapoksetin • Kısa etkili bir SSRI’dür. – Kolay emilir, Hızla dağılır (kısa T y , ğ ( max:1.5h)) – Hızla elimine olur (T1/2: 1.03 h) • Gerektiğinde kullanmak için çok uygun Dr.Haluk EROL • Güçlü bir 5‐HT reuptake transporter inhibitörü (5‐HT > NA >> Dopamin) Dr.Haluk EROL hatırlayalım • 5‐HT 1A otoreseptör (somatodendritic) • 5‐HT 1B otoreseptör (presynaptic) • 5‐HT Transporters Dr.Haluk EROL Giuliano F, Eur Urol, 2006. Waldinger MD, J Sex Med 2005 Serotonin artarsa Overall effect: 5-HTDr.Haluk EROL in synapse decreases Waldinger MD, J Sex Med 2005 Dr.Haluk EROL Waldinger MD, J Sex Med 2005 Dr.Haluk EROL sonuç • Aynı yüksek sinaptik konsantrasyona daha hızlı ( (ve daha az süre ilaç alarak) erişebiliyor. ç ) ş y • Kronik kullanımdaki süreç işliyor – Ama DAHA HIZLI A DAHA HIZLI – Ve DAHA AZ ‘İLAÇ’ ALARAK Dr.Haluk EROL Bu avantaj mı? • Kronik kullanıma gerek kalmaması • AZ DROG Î AZ DROG Î AZ YAN ETKİ AZ YAN ETKİ Dr.Haluk EROL Yan Etki(ler) • • • • Bulantı Başağrısı Diyare Başdönmesi (%8,7 ‐ %21) (%5,9 – %6,8) (%5,9 ( ‐ %6,8) ( ‐ %6,2) İLAÇ BIRAKMA ORANLARI (%4 ‐ %10) Dr.Haluk EROL YAN ETKİ(ler) Dr.Haluk EROL etkileşimler • 5 PDEi ile sorun yok • Alkolle sorun yok Alkolle sorun yok Dr.Haluk EROL Son konu • Etkinlik • (güvenirlik) Dr.Haluk EROL CONCLUSION Dapoxetine reduced CONCLUSION Dapoxetine reduced the personal distress the personal distress and and interpersonal difficulty associated with PE, and was p p p in their associated with patientreported improvements condition. The percentage of patients who achieved a composite of a two‐category or greater increase in perceived control over ejaculation l l and a one‐category or greater d decrease in personal distress related to ejaculation was substantially greater than with placebo as were all outcome substantially greater than with placebo, as were all outcome measures. 811 / 1238 => 1099 Dr.Haluk EROL 2008 BJU INT103,651–658 Conclusions: Dapoxetine significantly improved p g y well all aspects of PE and was generally tolerated in this broad population. 618 / 1162 Dr.Haluk EROL 2009 Eur Urol 55: 957-68 Son son konu PROs : Patient Reported Outcomes ( (hasta beyanına dayalı sonuçlar) y y ç ) – PEP : Premature Ejaculation Profile j (hastanın beyan ettiği sonuç ölçeği) – PGI : Patient Reported Global Impression PGI : Patient Reported Global Impression (hastanın beyan ettiği genel görüş) Dr.Haluk EROL PEP (hasta için) Dr.Haluk EROL Dr.Haluk EROL özet • PE sık (en sık) görülen erkek CİB; İ • Bu durum KLİNİSYEN (araştırmacı) için de, Bu durum KLİNİSYEN (araştırmacı) için de, ENDÜSTRİ için de çekicidir; • Her ikisi için de, FDA vazgeçilmezdir. H iki i i i d FDA il di • FDA için de ‘kanıta dayalı’ yaklaşım ç y y ş vazgeçilmezdir • Yeni bir tanım yapılmış, çalışma sonuçları “yeni Y i bi t l l l “ i ölçeklerle” ölçülebilir kılınmıştır. Dr.Haluk EROL Özet 2 Özet-2 • Dapoksetin, PE olguları için – Etkin – Güvenli – Gereğinde kullanıma uygun Gereğinde kullanıma uygun yeni bir drogdur. Henüz Türkiye’de yaygın kullanıma geçmemiştir. HAYIRLI OLSUN HAYIRLI OLSUN Dr.Haluk EROL SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDİYORUM Dr.Haluk EROL Dr.Haluk EROL Findings of keyy publications p on the time-to-ejaculate in PE Dr.Haluk EROL Findings of keyy publications p on ejaculatory control in PE Dr.Haluk EROL