KORONER BAYPAS - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
Transkript
KORONER BAYPAS - Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği
KORONER BAYPAS CERRAHİ TEKNİKLERİ Dr. Levent Yılık Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi İzmir TKDCD Kursu - Eskişehir Bypass için Konduitler Safen Ven (VSM): - Kolay ulaşılabilirliği ve uzun oluşu nedeni ile hala en fazla tercih edilen ikincil graft - Varikozit varlığı - 6-7 mm < Kullanımı Kontrendike !!!! - 2,5 mm > - Geçirilmiş flebit - Çıkarılması esnasında tek uzun insizyon yapılması ile atlayarak insizyon yapılması arasında iyileşme oranları açısından fark yok - Safen insizyonu iyileşme problemleri % 8-40 (Çok önemli morbidite ve maliyet artırıcı etken !!!!!!) } TKDCD Kursu - Eskişehir Safen Ven 10-15 yıllık açık kalma oranı ≈ %50 (Klasik Bilgi) Neden ??? ↓ Çıkarılması esnasında arteryel greftlere gösterilen özenin gösterilmemesi * Çıkarılması sırasında özellikle “çekme” ve spazm çözülmesi yada yaralanma/dal kontrolü esnasında aşırı şişirilip (150 mmHg<) “gerilme” etkisi ile endotel devamlılığının ve medial bütünlüğün bozulduğu, bu bölgelerde trombosit depozitlerinin oluştuğu ve tıkanmanın temel proçesinin buradan başladığı saptanmış. * Yapılan bir çalışmada safen venin endoskopik olarak çıkarıldiği hastalarda (her ne kadar hasta için konforlu olduğu söylense de ) postop safen vene bağlı komplikasyon oranları daha yüksek saptanmış TKDCD Kursu - Eskişehir Safen Ven Grefti: * Bazı yeni çalışmalarda safen ven büyük non-LAD artere anastomoze edildiğinde 5 yıllık açık kalma oranları >%80 bulunmuş * Başka bir randomize çalışmada safenin etraf dokusu ile beraber “notouch” tekniği ile çıkarılıp basınçlı şişirme uygulanmadığında, konvansiyonel yöntemlerle çıkartılan safenlere oranla çok daha iyi sonuçlar elde edilmiş Konvansiyonel No-touch Kısa Dönem (18 ay) %89 %95 P<0,0025 Uzun Dönem (8,5 yıl) %76 %90 P<0,005 - Ertaf dokunun ven spazmını bunun da dilatasyon ihtiyacını önlemesi - Etraf yağ dokusunun arteryel kan basıncına karşı destek sağladığı - Vasa vasorumlarının korunduğu - Bu dokunun NO sağladığı TKDCD Kursu - Eskişehir Vena Safena Parva : - Çıkarılması teknik olarak zor - Safen vene göre daha çok dalı ve kapağı var - Sural ve posterior kutanöz sinire çok yakın - Yapılmış çok çalışma yok, 2 yıl %77, 6 yıllık %65 - Tüm diğer greftler elde edilemiyorsa son çare olarak düşünülebilir Kol Venleri : (Terk edilmiştir) - Kalibrasyonu düşük - King ve twist olasılıkları yüksek - Çok ince ve frajil duvarlı - Açıklık oranları düşük TKDCD Kursu - Eskişehir Arteryel Greftler İMA : - En önemli özelliklerinden biri İMA endotelinin NO olarak ortaya çıkan Endotelial-Derived Relaxing Factor (ERDF) salgılamasıdır - NO, extralüminal olarak salındığında düz kas relaksasyonuna neden olur, intralüminal olarak salındığında platelet agragasyonunu ve adhezyonunu önler - NO’nun distal koroner yatağa akımı ile koroner dilatasyon oluşur, damar duvarında düz kas proliferasyonu önlenir (antimitojenik etki), aterosklerozun gelişimi inhibe edilir. TKDCD Kursu - Eskişehir İMA: - En iyi koroner konduittir (10 yıllık açıklık %95<) - Pediküllü kullanımı ile free kullanımı arasında çok fazla fark yok - Flow miktarı ile uzun dönem açıklığı arasında korelasyon yok, ihtiyaca göre zaman içinde debisini artırma kapasitesi çok yüksek - Media tabakasında daha az düz kas hücresi içerdiğinden çıkarılması esnasında diğer arteryel greftlere göre daha az spazm (Harvest Spasm) gelişir Spazmın tedavisinde en iyi yol akımın tekrar restorasyonudur. (Spazm endotel üzerinde shear stress oluşturup NO salgılanmasına neden olur) - İleriki dönemde oluşabilecek “steal” i önlemek için tüm proximal dalları kliplenmelidir. - Çıkarılması esnasında distal bifurkasyonun korunması ile sternumun beslenmesinin daha iyi olduğu ileri sürülmekte - Yine distal bölgedeki media tabakası daha fazla düz kas lifi içerdiğinden, bu kısımda spazm şiddeti daha fazla TKDCD Kursu - Eskişehir İskeletize İMA : Konsensus yok. Avantajları (İddia Edilen): - Sternal kan akımının daha iyi korunduğu - Daha az mediastinal enfeksiyon geliştiği - Daha uzun greft elde edildiği - Sequential anastomozların daha kolay yapıldığı - Çıkarılma esnasında oluşabilen yaralanmaların gözden kaçmadığı Bilateral İMA (BİMA) : Konsesnsus yok. Sternal problem gelişmesi yüksek olasılıklı hastalarda önerilmiyor - İnsülin bağımlı Diabet - KOAH - Obezite - Renal Yetmezlik - Yaygın PAH TKDCD Kursu - Eskişehir İMA Kontrendikasyonları : - Çıkarılması esnasında yarlanması (Free greft olarak kullanılamayacak kadar) - Ciddi hemodinamik instabilite - Yaşam beklentisi çok kısa olan hastalar - Yüksek doz göğüs duvarı radyoterapisi - Distal akım restorasyonu mümkün olmayan Leriche Sendromlu hasta TKDCD Kursu - Eskişehir Radyal Arter : - 5 yıllık %98, 7 yıl için %92 açıklık oranları bildirilmekte - Proksimali direk aortaya yada İMA greftine T/Y kompozit greft olarak kullanılabilir - Sonuçlar çok farklı olmamakla birlikte yeni yapılan bir çalışmada proksimal anastomaz aortaya yapıldığında sonuçlar biraz daha iyi - Açıklık oranlarını etkileyen faktörler: - İntraoperatif ve postop vasodilatör kullanımı - Atravmatik hazırlama tekniği - ***Uygun hedef koroner arter seçimi (Kompetetif flow varlığında otoregüler spazm) ***Hedef koroner arterde orta-ileri (%70-90) darlık olduğunda açıklık oranları şiddetli stenoz (>%90) varlığına göre daha kötü TKDCD Kursu - Eskişehir The Radial Artery Patency Study (RAPS) (SVG ile RA karşılaştıran Multicenter Randomize) - SVG oklüzyonu daha çok ♀ cinsiyet, Diabet ve ince hedef koroner - RA oklüzyonu ise daha çok proksimal koroner lezyonu %90’dan daha az olan Periferik Arter hastalarında görülmüş - %70 stenoz varlığında SVG patensi RA’den biraz daha yüksek bulunmuş RAPCO (Prospektif Randomize) - İkincil greft olarak Free RİMA-RA-SVG’nin 6 yıllık açıklık oranlarının karşılaştırılabilir olduğunu gösterdi (Yorum 2014 de yayımlanacak) TKDCD Kursu - Eskişehir Sağ Gastro-Epiploik Arter (RGA) : - Çoğunlukla RCA veya PDA - 1300 hastalık bir çalışmada 1 ay, 1 yıl, 5 yıl, ve 10 yıllık açıklık oranları %97, %92, %85 ve % 66,5 - Teknik bir hata yok ise en önemli oklüzyon nedeni kompetisyondur - Full Arteryel Revaskülarizasyon için iyi bir alternatiftif. Ancak açık kalp cerrahisi esnasında batın açılmasını gerektirdiği için popülaritesini kaybetmiştir - Ayrıca az da olsa Diafragmatik herniyasyon, mide perforasyonu ve Damping sendromu gibi komplikasyonları vardır TKDCD Kursu - Eskişehir İnferiyor Epigastrik Arter (İEA) : - Ortalama kullanılabilir uzunluğu 13±1 cm, çapı2,5 mm düzeyindedir - Çok dallı ve spazma yatkındır - Proksimalinin İMA’ya yapıldığında daha iyi açıklık oranları bildirilmiştir (2 yıllık %93) - LİMA ve RİMA kullanıldı ise bilateral olarak çıkarılmamalıdır (Karın Duvarı Nekrozu) - Günümüzde sadece başka konduit yokluğunda tercih edilmektedir TKDCD Kursu - Eskişehir Diğer Konduitler : - Abdominal Arterler (Splenik, Gastroduodenal, Sol Epigsatrik) - İnterkostal Arterler - Umblikal ven Greftleri - Safen Ven Homogreftleri - Dana İMA’sı - Dacron – PTFE greft } Kötü sonuçlarından dolayı terkedilmişlerdir TKDCD Kursu - Eskişehir Bypass Kombinasyonları T Greft K Greft T/Y Greft Arterial Sling TKDCD Kursu - Eskişehir En iyi greft kombinasyonu nedir ???? - LİMA → LAD ( Gold Standart) (LİMA yoksa RİMA) - Hastaların % 90’ı en az bir arterial greft. 2-3 arteryal greft kullanılma oranı % 10-30. ( İngiltere ve İrlanda Database 2008 ) - Arteryal greft patensi lezyon bağımlıdır. Hatta sağ sistemde RA ve RGE açıklık oranları SVG’den düşük - %90 > Lezyyonda RCA için arteryel greft kullanılmamalıdır - Safen ven için doğru çıkarma teknikleri ve postop uygun tedavi ile açıklık oranları eskisine göre daha iyi - LİMA → LAD dışında, 60 yaş altı ve ciddi komorbidite yoksa sol sistem için arterial greft kullanılabilir TKDCD Kursu - Eskişehir Lezyon Dercesi Tanımı : TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Strateji : - Komplet Revaskülarizasyon: %50 ve üzeri lezyonu olan 1 mm den geniş tüm koroner arterlerin bypaslanması - Anostomoz lezyonun distaline ve olabildiğince proximal kısmına (Antegrad akım ve daha geniş çap) TKDCD Kursu - Eskişehir Orta dereceli Koroner Lezyon (%40-69): - Greftlenmiş damarlarda hastalık daha hızlı ilerlemekte (P<0,001) - Graftlenmemiş RCA de 1/7 oranında lezyon ciddi hale gelmişken, gerftlenmemiş sol taraf damarların ½ sinde ciddi ilerleme görülmüş - Öneri: “Sol taraf orta dereceli lezyon greftlenmeli, sağ taraf bırakılabilir” TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Strateji : - Proximal/Distal First ?????? : Burada da konsensus yok Proximal First avantajları: - X-clamp sonrası hemen kanlanma - Daha iyi kardiyopleji dağılımı - Daha kolay greft boyu tayini TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Strateji : - Sequential anastomoz / İndividual graft ????? Konsensus yok….. Her bir ana sisteme ayrı ayrı yada LAD →LİMA dışında tüm koronerlere yapılabir (Snake Graft) Sequential Avantajları : - Daha yüksek akım hızı nedeni ile ateroskleroz hızı daha yavaş - Conduitlerin ekonomik kullanımı - Daha kısa operasyon süresi Sequential dezvantajları : - Beslediği tüm sistemin tek bir proksimal inflowa bağlı kalması - Bazı cerrahlara göre side-to-side anastomoz teknik olarak daha zor, dolayısı ile zaman kazancı ??? *Bir çalımada (5 yıllık) side-to-side anastomozun açıklık oranları individual graftten daha iyi, ancak end-to-side anastomoz açıklığı individual graftten daha kötü Sonuç: - Eğer greft problemi yoksa her bir koroner sisteme en az bir greft olmalı - Sequential yerine Y greft anastomozu tercih edilebilir TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : (Distal Anastomoz) - Arteriotomi Koroner çapının 1,5- 2 katından küçük olmamalı - Arteriotomi bifurkasyona yakın olmamalı - Konduit ağzı bu uzunluktan %10-20 daha uzun olmalı - Anastomoz açısı ≈ 30° en uygun - Sütürler purse-string oluştumayacak sayıda olmalı - Tabanda ve tepede daha sık sütür konmalı TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : (Sequential Anastomoz) TKDCD Kursu - Eskişehir Koroner Endarterektomi : - Perop MI insidansı yüksek - Akut tıkanma intimal flebe yada endarterektomize segmentin trombozuna bağlı - Bazı yayınlarda gayet iyi açıklık oranları verilse de pratikte riskli bir uygulamadır - Mümkünse endarterektomiden kaçınılmalı, diğer alternatifler düşünülmelidir (Distal anastomoz, Jump anastomoz, Patch anastomoz vs….) TKDCD Kursu - Eskişehir Koroner Endarterektomi (SAĞ) : - Eversiyon (Kapalı) teknikle - Arterotomi PDA çıkışının hemen öncesine - Plak “Tapered” şekilde bitmeli - Kopar yada kırılırsa arteriotomi büyütülmeli TKDCD Kursu - Eskişehir Koroner Endarterektomi (LAD) : - Açık teknikle yapılır - Proksimale yapılmaz - Arteriotomi insizyonu distal çap 1,5 mm olana kadar ilerletilir TKDCD Kursu - Eskişehir Anjiyoplastik Anastomoz: *Ardışık lezyonlarda özellile jump anastomoza iyi bir alternatiftir….. Proksimal Anastomozlar : - Konduitin uç çevresi punch deliğinden %20 daha büyük olmalı (Cobra Head) - Punch delikleri mümkün olduğunca birbirinden uzak olmalı !!!!! - Aort duvar kalınlığı 2,5-3 mm’den kalın olduğunda özellikle arteryel greftlerin proximal anastomozları direk aortaya yapılmamalı. - Yapılmış bir SVG ‘e yada aort duvarına konmuş bir perikard patch üzerine yapılabilir TKDCD Kursu - Eskişehir Özel Durumlar Aortik Tear : - Özellikle yaşlı ve bayan hastalarda ciddi komplikasyonlara neden olabilir - Lokalize yırtıklar dekomprese edilmiş aortada 4/0 – 5/0 prolene ile onarılabilir (Perikardiyal pledget kullanılabilir) - Daha büyük yırtıklar Dacron patch ile onarılmalı, proksimal anastomozlar bu patch üzerine yapılmalı - Yırtık kanülasyon bölgesine uzarsa, arterial inflow yeri değiştirilmeli (Femoral, subklavian vb…) gerekirse kısa süreli hipotermik arrest ile onarılmalıdır. - ***Her durumda pompadan çıkmadan önce mutlaka güvenli olarak tamir edilmiş olmalıdır !!!!!!! TKDCD Kursu - Eskişehir Özel Durumlar Aterosklerotik Asendan Aort : - Uygunsa OPCAB - Femoral arter kanülasyonu - X-clamp için uygun yer yoksa distal anastomozlar hipotermik fibrilasyonda yapılabilir - Side klemp kullanmamak için proximal anastomozlar X-clamp altında yapılabilir - Proximal anastomozlar Brakiyosefalik artere yada LİMA (RİMA) ya Y anastomoz şeklinde yapılabilir - İleri durumda Asendan Aort Replasmanı TKDCD Kursu - Eskişehir Off-Pump CABG (OPCAB) Amaç : I. CPB’ın zararlı etkilerinden kaçınmak - Serebral (inme, kanama, ödem…) - Renal (ABY, volüm yükünden kaçınma…) - Pulmoner (ARDS, daha kısa respiratör desteği…) - Hormonal (Hiperglisemi, Katekolamin deşarji…) - Gastrointestinal (Pankreatit, KC hasarı…) - İmmunolojik (immun supresyon, korunmuş fagositoz fonksiyonları…) TKDCD Kursu - Eskişehir Off Pump CABG (OPCAB) Amaç : II. X – Clamp (İskemi-Reperfüzyon) den kaçınmak - Azalmış perioperatif MI - Azalmış “+ inotropik” destek ihtiyacı - Azalmış postoperatif aritmi TKDCD Kursu - Eskişehir Off Pump CABG (OPCAB) Amaç : III. Daha küçük cerrahi insizyonlar - Cerrahi travmanın azaltılması - Kozmetik TKDCD Kursu - Eskişehir Off Pump CABG (OPCAB) Amaç : IV. Daha düşük maliyet : - Azalmış ilaç ve malzeme kullanımı - Kısalmış respiratuar destek - YB dan erken çıkış - Hastanede yatış suresinin azalması TKDCD Kursu - Eskişehir OPCAB’dan en çok yarar gören hastalar: - Aterosklerotik Aorta (No-touch) - Düşük EF - İleri yaş - Reoperasyon - Ciddi komorbidite - Serebrovasküler Hastalık - Ciddi KOAH - Renal Disfonksiyon - PAH - Sirotik Hasta - Kan Hastalıkları TKDCD Kursu - Eskişehir Kliniğimizde OPCAB Endikasyonları: -İleri yaş -Genel durumu düşkün hastalar -Tek yada iki damar hastalığı -Renal disfonksiyon -KOAH -Maligniteli hastalar -Yakın zamanda geçirilmiş nörolojik olay -Yaygın serebral arter ateroskleroz -Uygun anatomili “redo” hastalar TKDCD Kursu - Eskişehir OPCAB Uygulama Oranı : ABD STS Database Japonya Almanya 2009 → % 20,8 2006 → % 60 2006 → % 5 TKDCD Kursu - Eskişehir OPCAB Karar Verme : I. Ekibin Deneyimi II. Anjiyografik Koroner Anatomi Önerilen: - Hedef koroner çap >1,25-1,5 - Diffüz darlığı olmayan - Atriyoventriküler sulkusa uzak - Hemodinamik stabil hasta TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : - Kısa etkili ilaçlar (Kardiyak/Anestezik…) - Ritme müdahaleye gerek yok. - Hipotermiye Dikkat !!!!!!! - Hipovolemiden kaçınılmalı, Volüm yükleme gerekebilir - Trendelenburg pozisyonu - ACT 250-300 sn TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : - Median Sternotomi * Parsiyel Sternotomi * Anterior/ Ant.lateral Torakotomi * Sol Torakotomi } MIDCAB → TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : - Perikardiyotomi sola ve sağa (IVC) daha fazla uzatılmalı - Lateral duvar revaskülarize edilecekse kalbin sağa doğru yer değiştirmesine izin vermek için sağ pleura açılabilir. - Vena Kavalar serbestleştirilebilir Cerrahi Teknik : - Proximal First !!! (Pediküllü değil ise) - No-touch aortada proksimal Brakiyosefalik artere yapılabilir - LAD anastomozu için sol inf. PV ile VCI arasına konan askı sütürü yeterlidir (Özefagusa Dikkat !!!! ) TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : - Yan duvar anastomozları için “Apical Suction” cihazları uygulanabilir TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : - Vasküler stabilizasyon için iki kollu suction tipi stabilizatörler daha çok tercih edilir - Proksimal ve distal akım kontrolü için silastik sütürler yada buldog klempler kullanılabilir ( Distal Okluzyon ???? ) TKDCD Kursu - Eskişehir Cerrahi Teknik : - Anastomoz sırası “Collateralized Vessels Before Collateralizing Vessels” - Çoğunlukla LAD ilk - LAD ‘ in beslediği oklude RCA varsa ilk sırada yapılabilir - İntrakoroner Şant ??? → Tartışmalı (Dominant Nonokluziv RCA +++) TKDCD Kursu - Eskişehir Off-Pump → On-Pump Konversiyon : - Ciddi aritmiler - Kontraktilitede bozulma - Ağır hemodinamik etkilenme - Uygun olmayan distal hedef arter - Lateral ve posterior koronerlere ulaşamama * Acil Konversiyonda mortalite % 15 → ELEKTİF KONVERSİYON !!!!!! TKDCD Kursu - Eskişehir OPCAB Tartışma : Koyulan Greft Sayısı I. Komplet Revaskülarizasyon = -------------------------------Anjiyografik olarak Koyulması Gereken Greft Sayısı * Off-Pump da bu oran daha düşük. Ancak çoğu merkez fazla greft gereken vakalarda On-Pump tercih ettiğinden fark oluşmamakta II. Greft patensi ve Repeat Revaskülarizasyon * Genel olarak Off-Pump da daha yüksek ancak fark olmadığını gösteren birçok randomize çalışma da var TKDCD Kursu - Eskişehir Off-Pump Eğitim : - Kendini Bil - Uygun Hasta Seçimi - Ön yüz Greftleme - Pompada Atan Kalp ↓ Kanüle Edilmiş Atan Kalp ↓ Prime Dolu Stand-by Pompa (Purse String Konmuş) ↓ Prime Boş Stand-by Pompa TKDCD Kursu - Eskişehir TEŞEKKÜRLER………… TKDCD Kursu - Eskişehir