Leptospirosis(Weil Hastalığı) : Olgu Sunumu
Transkript
Leptospirosis(Weil Hastalığı) : Olgu Sunumu
2014;2 (1):1-4 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi www.adananumunetipdergisi.com Leptospirosis (Weil Hastalığı) : Olgu Sunumu Leptospirosis (Weil’s disease): Case Report Begüm Avcı1, Şakir Özgür Keşkek1, Evrim Karaman2, Nuri Aslanoğlu1, Sinan Kırım1, Tayyibe Saler1 1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye kliniği, Adana, Türkiye 2 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Kliniği, Adana, Türkiye ÖZET Leptospirozis Leptospira cinsi bakterilerle oluşan bir infeksiyondur. Hastaların önemli bir kısmı asemptomatik olup yaklaşık olarak %10 vakada sarılık, böbrek yetersizliği ve karaciğer fonksiyon bozukluğunun görüldüğü Weil Hastalığı görülmektedir. Bu olguda şiddetli sarılık, böbrek yetersizliği ve karaciğer fonksiyon bozukluğu ile giden ve seftriakson tedavisiyle tamamen iyileşen bir Weil Hastalığı sunuldu. Anahtar Kelimeler: Leptospirozis, Weil Hastalığı ABSTRACT Leptospirosis is an infectious disease caused by bacteria of the genus Leptospira. The majority of the patients are asymptomatic. Weil‟s disease which is associated with jaundice, renal failure and liver disturbance are found only 10% of the patients. In this case we presented a Weil‟s disease with severe jaundice, renal failure and liver disturbance that healed completely with ceftriaxon treatment. Key words: Leptospirosis, Weil‟s disease GİRİŞ Vakaların yaklaşık % 90‟ında hastalık hafif, anikterik ve kendi kendini sınırlayan ateşli bir hastalık şeklindeyken % 10 olguda ise Weil hastalığı olarak tanımlanan ateş, sarılık, kanama, renal yetmezlik ve nörolojik bulguların ön planda olduğu bir tabloyla seyreder (1,3). Leptospiroz düşünülen hastalarda, kesin tanı için klinik bulgular ve destekleyici kan testlerinin yanısıra etkenin gösterilmesi de gerekmektedir. Etkenin gösterilmesinde kültür ve serolojik (mikroskopik aglütinasyon testi) testlerden yararlanılmaktadır. Serolojik yöntemlerle hızlı yanıt alınması bu yöntemin kullanılmasını artırmıştır (5). Hastalığın tedavisinde öncelikle antitibiyotik olarak doksisiklin, penisilin veya 3. kuşak sefalosporin olan seftriakson yer almaktatır (6). Ayrıca gelişen komplikasyonlara göre destek tedavisi de verilmektedir (1,2). Bu olgu bildiriminde erişkin yaşta yüksek ateş, sarılık ve böbrek yetersizliği ile seyreden bir leptospiroz (Weil Hastlığı) olgusu sunulmuştur. Leptospirozis, Leptospira interrogans grubunda yer alan ve birçok organ tutulması ile seyreden bir zoonozdur. Hastalık bazı bölgelerde endemik olarak seyretmektedir ve özellikle yağmurun bol olduğu ilkbahar ve sonbahar aylarında daha sık görülmektedir. Enfeksiyonun yayılmasında fareler, köpekler ve diğer çiftlik hayvanları önemli role sahiptir. Leptospira‟lar taşıyıcı hayvanların böbrek tübüllerine yerleşirler ve infekte hayvanların idrarları ile çevreyi sürekli olarak kontamine ederler. Su içerisinde uzun süre canlı kalabildiklerinden kontamine su ile temas hastalığın oluşmasında çok önemlidir. Ayrıca Leptospira içeren partiküllerin inhalasyonu, kontamine eller ile konjuktivaya temas, idrar karışmış su ve sütlerle kontamine etler ve çiğ sebzelerin tüketilmesi ile de hastalık oluşabilir (1,2,3,4). Leptospira‟nın inkübasyon süresi 5-14 gün arasında değişmektedir. Hastalık subklinik olabileceği gibi böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve hemorajik diyatez ile birlikte olan ölümcül bir tablo ile de seyredebilir. 1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014; 2 (1) Hastanın biyokimyasal ve hematolojik parametreleri günlük olarak takip edildi. Takiplerinde karaciğer fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyon testleri gerilemeye başladı. Yoğun bakım ünitesinde 7 gün takip edildi. Hastanın genel durumunun düzelmesi ve laboratuvar testlerinin düzelmesi üzerine yatışının yedinci günü servise alındı. Ağızdan beslenmeye başlanan hastanın seftriakson tedavisine devam edildi. 12 gün seftriakson tedavisi aldı. Hastanın son kan tetkiklerinde üre; 33.7 mg/dL, kreatinin: 0.77 mg/dL, aspartat amino transferaz: 57.3 U/L, alanin amino transferaz: 32.7 U/L, total bilirübin/direk bilirübin: 3.7/3.3 mg/dL, sodyum: 140 mmol/L, hemoglobin: 8.9 gr/dL, hematokrit: % 27, trombosit 242.000 olarak saptandı (Tablo 1,2). İç hastalıkları servisinde dokuz gün takip edildi. Fizik muayene bulguları ve laboratuvar bulgularında gerileme tespit edilmesi ve genel durumunun düzelmesi üzerine hasta taburcu edildi. Hastanın poliklinik kontrolünde herhangi bir problemi olmadı laboratuvar testleri normal seyretti. OLGU Bulantı, kusma, halsizlik, yaygın vücut ağrısı ve ateş şikayetleri ile dış merkeze başvuran 61 yaşındaki erkek hastanın verilen tedavilere rağmen şikayetlerinin gerilememesi üzerine hastanemiz acil servisine başvurmuş. Burada yapılan laboratuvar tetkiklerinde karaciğer enzimlerinde artış, bilirübin ve kreatin kinaz (CK) yüksekliği, böbrek fonksiyonlarında bozukluk, anemi, trombositopeni saptanması üzerine kliniğimize konsülte edildi. Hastanın anemnezinde hayvancılıkla uğraştığı ve zaman zaman hayvan barınağında kaldığı ayrıca bilinen bir hastalığının olmadığı öğrenildi. Fizik muayenede kan basıncı 101/53 mmHg, ateş 38,2oC, solunum sayısı 17/dakika olarak saptandı. Cilt ve skleraları ikterik görünümdeydi. Orofarenks muayenesi doğaldı. Batın muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyeti mevcuttu. Yapılan diğer sistem muayeneleri doğal olarak değerlendirildi. Laboratuvar testlerinden arteriyel kan gazında (AKG) pH: 7.44, PCO2: 30.2 mmHg, PO2: 78.3 mmHg, HCO3: 24mmol/L, SPO2: % 95.5 idi. Biyokimyasal testlerden üre: 198.6 mg/dL, kreatinin: 4.58 mg/dL, aspartat amino transferaz (AST): 103.9 U/L, alanin amino transferaz (ALT): 96.2 U/L, total bilirübin/direk bilirübin: 21.7/19.4 mg/dL, CK: 903 U/L, CK-MB: 9.78 ng/dL, sodyum: 128 mmol/L, potasyum 2.95 mmol/L (Tablo 1), hemoglobin: 8.4 gr/dL, hematokrit: % 23.1, trombosit: 46.000 103/µL, WBC: 13.7 103/µL (Tablo 2) olan hasta, ikter etyolojisi, akut böbrek yetmezliği, sepsis ön tanıları ile yoğun bakım servisine yatırıldı. Ateşin yüksek olduğu sepsisin ön planda düşünüldüğü hastadan idrar, kan ve gaita kültürleri için örnek alındı ve geniş spektrumlu antibiyotik (penisilin grubu) tedavisi başlandı. İdrar çıkışı olan hastada sıvı açığı hesap edilerek izotonik NaCl ile replasman yapıldı. Hepatite yönelik yapılan testler normal bulundu ayrıca brucella tüp aglitünasyon testi negatif saptandı. Batın ultrasonu hepatosteatoz ve sol böbrek alt polde 7×7 boyutlarındaki kist dışında normal değerlendirildi. Anemi parametreleri normokrom normositer anemi ile uyumlu geldi. Gönderilen idrar ve kan kültür sonuçlarında üreme olmadı. Paraziter hastalığa yönelik gaitada amip parazit taraması yapıldı. Amip, parazit taraması negatif saptandı. Hastaya başlanan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine yanıt alınamayınca hikaye derinleştirildi. Hayvanlarla yakın temas öyküsü irdelendiğinde, konakladığı alanda farelerin de olduğu öğrenildi. Bunun üzerine Leptospiroz ön tanısı düşünülerek mikroskopik aglütinasyon testi yapılması planlandı. Yapılan bu serolojik testte yüksek pozitiflik saptandı. Antibiyotik tedavisi seftriakson 2×1 gr intravenöz olarak değiştirildi. TARTIŞMA Leptospiroz subklinik enfeksiyondan fulminan, ölümcül klinik tablolara kadar değişik şekillerde seyreden, vaskülitle karakterize ciddi bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalık tüm ülkelerde görülmekle beraber kıyı bölgeler ve kırsal alanlarda yaşayan toplumlarda daha sıktır. Ülkemize ait veriler ise dünya geneline benzer şekilde olup özellikle yaz ve erken sonbaharda bildirilen vakalar daha fazladır. Sulu tarımın yapıldığı Akdeniz ve Karadeniz bölgelerinde ayrıca hayvancılığın yaygın yapıldığı Doğu Anadolu Bölgesinde bildirilen vakaların sayısı fazladır (7). İnsan vücuduna deri, mukoza ve ağız yoluyla giren leptospiralar kan yoluyla tüm organlara yayılırlar. Hastalığın 7-12 günlük (2-20 gün) bir inkubasyon dönemi vardır. İlk günlerde (4-7 gün) sadece kan ve beyin omirilik sıvısından izole edilebilir. Nonspesifik belirti ve bulgularla seyreden bu dönemde, yüksek ateş, titreme, özellikle baldır, sırt, karın ve boyun bölgelerinde şiddetli kas ağrılarıyla halsizlik, bulantı ve kusma görülür. Bu dönemde hastalık hatırlanmadığı taktirde tanı koymak güçtür. Weil Hastalığı olarak bilinen ağır leptospiroz vakaları geç dönemde görülür ve ateş, sarılık, böbrek yetersizliği, hemorajik diatez ve karaciğer fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir. Bu durum tüm leptospiroz olgularının %5-10 gibi küçük bir kısmında görülmektedir (7,8). Olgumuzun önceki sağlık kuruluşuna başvurduğunda erken dönemde olduğu ve leptospirozun tipik kliniği olmadığından verilen tedaviye yanıt alınamadığı düşünüldü. Kliniğimize yatırıldıktan kısa bir süre klinik tablo şiddetli leptospiroz ile uyumlu hale gelmiş (Weil Hastlığı) ve yapılan tetkikler sonrasında verilen tedaviye yanıt alınmış hasta hızla düzelmiştir. 2 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014; 2 (1) Tablo 1: Hastanın biyokimyasal parametrelerinin seyri CRP (mg/dL) Üre (mg/dL) Kreatinin (mg/dL) Sodyum (mmol/L) Potasyum (mmol/L) ALT (U/L) AST (U/L) Total Bilirübin (mg/dL) Direk Bilirübin (mg/dL) 1.gün 3.gün 5.gün 7.gün 9.gün 12.gün 16.gün 17.4 198.6 4.58 128 2.95 96.2 103.9 21.7 19.4 6.6 259.4 4.67 138 3.76 46.5 35.9 33.6 25.5 1.8 178.6 2.84 145 3.7 45.1 37.6 38.7 29.1 1.2 63.1 1.16 136 3.8 80.9 91.1 30.4 22.9 1.2 44.7 1.01 133 4.11 102 99 17.5 14.0 0.24 36.3 0.84 136 4.45 99.5 51.7 5.1 4.3 0.14 33.7 0.77 140 4.1 57.3 32.7 3.73 3.32 Tablo 2: Hastanın hematolojik parametrelerinin seyri Beyaz küre (103/µL) Hemoglobin (gr/dL) Hematokrit (%) Trombosit (103/µL) 1.gün 3.gün 5.gün 7.gün 9.gün 12.gün 16.gün 13.7 7.67 22.5 47 23.2 9.53 27.8 125 11.6 9.54 27.6 179 14.8 9.73 26.5 225 15.3 9.52 28.2 301 3.4 8.71 26.8 420 5.9 8.94 27.0 242 Leptospiroz vaskülitle seyredebilen bir enfeksiyon hastalığıdır. Leptospiral toksinler tarafından küçük kan damarlarındaki endotelin zedelenmesi sonucu vaskülit geliştiği düşünülmektedir. Başta böbrek olmak üzere karaciğer, kas, meninkslerde görülen primer lezyon ayrıca trombositopeninin büyük olasılıkla vaskülite bağlı geliştiği düşünülmektedir (8). Sunduğumuz olgunun da bu anlatılanlarla uyumlu olduğu anlaşılmaktadır. Leptospirozis hastalığın tanısı mikroorganizmanın izolasyon ile konur. Hastalığın erken döneminde kan ve BOS‟dan izole edilebilir. İdrardan izolasyon ise oldukça geç olabilir. Serolojik olarak mikroskopik aglutinasyon testinden yararlanılabilir. Ayrıca ELİSA ve kompleman fiksasyon testi ve PCR yöntemi kullanılabilir. Olgumuzda mikroskopik aglutinasyon testinde yüksek pozitiflik saptandı (1,7). Leptospiroz enfeksiyonunun tedavisinde penisilinler veya tetrasiklinlerin etkinliği gösterilmiş ve şüphelenilen olgularda zaman kaybedilmeden başlanması önerilmektedir (5,6). Penisilinler uzun suredir tedavide kullanılan ajanlar olmasına rağmen, son calışmalarda seftriakson ve sefotaksimin de tedavide alternatif olabileceğini gösterilmiştir (9). Bizim olgumuzda ilginç olarak verilen penisilin tedavisine beklenen yanıt alınamadı bunun üzerine alternatif olarak 3. kuşak sefalosporin olan seftriakson başlandı. Bu tedaviye hasta kısa sürede yanıt verdi ve klinik tablo düzelmeye başladı. Sonuç olarak, leptospira vakaları ülkemizde birçok bölgede yaygın olarak görülse de özellikle hastalığın erken döneminde tanısı güç olabilir. Sulu tarımla veya hayavancılıkla uğraşan, çalışma ve barınma şartları yeteri kadar sağlıklı olmayan hastalarda özellikle düşünülmelidir. Hastaların önemli bir kısmının asemptomatik ve anikterik olduğu, şiddetli olan tablonun (Weil Hastalığı) daha az görüldüğü unutulmamalıdır. Ek Bilgi Yazarlar herhangi bildirmemişlerdir. 3 bir çıkar çatışması Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014; 2 (1) KAYNAKLAR 12. 1-Vinetz JM. Leptospirosis. In: Longo DL et al (eds) Harrison‟s principles of internal medicine. 18th edn. New York: Mc Graw Hill, 2012 P 1392-1396. 2- Philip SS. Leptospirosis. In: Papadakis MA, McPhee SJ (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment 52nd edn. New York: Mc Graw Hill, 2014 P 1429-1430. 3- Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM, Lovett MA, Levett PN, Gilman RH, Willig MR, Gotuzzo E, Vinetz JM: Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance, Lancet Infect Dis. 2003; 3(12): 757-71. 4- Buzğan T, Irmak H, Karahocagil MK, et al. “Weil” hastalığı: olgu sunumu. Flora. 2003; 8: 78-82. 5- Sünbül M. Leptospiroz. ANKEM Derg. 2006; 20: 219-21. 6- Cunha BA, Schoch PE, Bottone EJ, Rex JH. Initial therapy of isolates pending susceptibility results. In: Cunha BA et al (eds) Antibiotic Essentials. 8th edn. New York: Physicians‟ press, 2009 P 197. 7- Leblebicioğlu H. In: İliçin G et al (eds). İç Hastalıkları. 3. baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri, 2012 P 2968-2970. 8-Turhan V, Ardıc N. Leptospiroz. Türkiye Klinikleri Mikrobiyoloji Enfeksiyon Dergisi. 2004, 3(3): 107-15. 9-Griffith ME, Hospenthal DR, Murray CK. Antimicrobial therapy of leptospirosis. Curr Opin Infect Dis. 2006; 19(6): 533-37. Sorumlu yazar: Doç. Dr. Şakir Özgür Keşkek Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye kliniği, Adana, Türkiye GSM : 05052996942 Email:drkeskek@yahoo.com 2. 4