001 hpb giri..qxp
Transkript
001 hpb giri..qxp
Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr ©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi “Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý 2005 Cilt 1 Sayý 3 ISSN 1305 - 4708 www.hpb.org.tr “TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz. 2005 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Deniz Abdal Mah., Baþvekil Cad., Çeþme Sok., No. 3, 34104, Çapa - ÝSTANBUL • Tel: (0212) 584 20 60 • • Faks: (0212) 584 20 61 • www.istanbultip.com info@istanbultip.com Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti. Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19 Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13 Baský ve Cilt / Elma Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 670 05 25 I Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI lar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA 1997;277:927-934). Bu belge www.icmje.org adresinde de bulunabilir. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onay alýnmalýdýr. “Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBiliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk tarafýndan basýlýr. Türk HPB Dergisi, derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Niþantaþý, Valikonaðý Cad. 159/5, Birlik Apt. 34365 ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki faks, e-posta ve telefonlara baþvurulabilir: hpbcer@superonline.com aemre@tnn.net ytekant@istanbul.edu.tr yegen@superonline.com Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 250 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemlerbulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim alt yazýlarý. Telefon: 0212 631 21 13 Fax: 0212 635 30 82 - 0212 233 19 37 Klinik notlarý veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýr- II 3. 4. 5. 6. 7. Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) Mali destek kaynaklarý Metin kategorisi Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Tablo, resim ve þekiller Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir. 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86:2189-91. Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity. In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2nd-ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-47. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý 2. Yazarlarýn isim ve soyisimleri III Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýzmir Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Cihan Yurdaydýn, Ankara Yýldýray Yüzer, Ýzmir Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdulkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara IV Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Deðerli Meslektaþlarýmýz, Derginizin 3. sayýsýný sizlere sunmaktan mutluluk duymaktayýz. Bize gönderilen makale sayýsýnýn giderek artmasý, Türk HPB Dergisinin bir boþluðu doldurduðunu, beklenen görevi yerine getirdiðini göstermektedir. Bu sayýda deneysel - klinik araþtýrma ve vaka sunumlarý yer almaktadýr. Önümüzdeki sayýda ilgi çektiðini ve güncel bilgiler aktardýðýný sandýðýmýz sempozyumlara tekrar yer vereceðiz. Hepinize saygýlar sunarým. Ali EMRE Web sayfamýzý ziyaret edebilirsiniz V Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 70 Lipopolisakkarid Ýle Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi Reperfüzyon Hasarý Oluþturulan Deneklerde bir iNOS Ýnhibitörü olan Aminoguanidin Uygulanmasýnýn Karaciðer Doku ve Kan Lipid Peroksidasyonuna Etkisi Mehmet Çaðlýkülekçi, Faik Yaylak, Hakan Canbaz, Lülüfer Tamer, Musa Dirlik, Süha Aydýn 78 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde 1998-2004 Yýllarý Arasýnda Yapýlan 914 Laparoskopik Kolesistektomi Olgusunun Retrospektif Olarak Analizi Oktay Banlý, Hasan Altun, Burak Kavlakoðlu, Necmettin Güvence, Bekir Küçükkayýkçý, Cem Keleþoðlu 83 Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi Tolga Müftüoðlu, Ümit Topaloðlu, Osman Krand, Abdullah Saðlam 88 Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. Y. Selim Sarý, Binnur Karagöz, Necdet Derici, Ayhan Güneyi, Ýbrahim Karagöz, Yunus Topal, Vahit Tunalý 93 Metastatik Pankreatik Gastrinomalý Hastada Cerrahi Yaklaþým: Vaka Sunumu Mehmet Ali Uzun, Neþet Köksal, Yusuf Günerhan, Ümit Yaþar Þahin, Gamze Kýlýçoðlu, Fügen Aker VI Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Metastatik Pankreatik Gastrinomalý Hastada Cerrahi Yaklaþým Türk HPB Vaka Sunumu Mehmet Ali Uzun1, Neþet Köksal1, Yusuf Günerhan1, Ümit Yaþar Þahin1, Gamze Kýlýçoðlu2, Fügen Aker3 Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi1, Radyoloji2, ve Patoloji3 Klinikleri, ÝSTANBUL Özet Yavaþ ancak kesintisiz bir tümör progresyonu metastatik gastrinomalý hastalardaki en sýk ölüm nedenidir. Metastatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde kür þansý kanýtlanmýþ olan cerrahi tedavi en etkili tedavi olarak güncelliðini korumakla birlikte tek baþýna yeterli olmayabilir. Bu yazýda tekrarlayan cerrahi rezeksiyonlar uyguladýðýmýz metastatik pankreatik gastrinomalý bir vaka sunulmuþtur. Anahtar kelimeler: gastrinoma, pankreas, metastaz, cerrahi tedavi Surgical Approach in Metastatic Pancreatic Gastrinoma: Case Report. Summary Slow but inexorable progression of the tumor leads to death in patients with metastatic gastrinoma. In these patients, surgery remains the most effective therapy but may not be sufficient alone. We present here a case of metastatic pancreatic gastrinoma treated by multiple surgical resections. Key words: gastrinoma, pancreas, metastasis, surgery yaþýnda bir erkek hasta, Hastanemiz Dahiliye Kliniði’ne ayný þikayetlerle baþvurmuþ ve tetkik edilmek üzere yatýrýlmýþtýr. Üst gastrointestinal sistem endoskopisinde duodenum birinci ve ikinci kýtada çok sayýda küçük ülser saptanan hastanýn serum gastrin düzeyi de yüksek (678 pg/ml) bulunmuþtur. Karýn bilgisayarlý tomografisinde (BT) pankreas baþýnda ve karaciðerde kitleler görülmesi nedeniyle metastatik pankreatik gastrinoma düþünülen hasta multipl endokrin neoplazi tip I (MEN I) açýsýndan tetkik edilmiþ, radyolojik ve hormonal diðer incelemeler normal bulunmuþtur (Resim 1a-b). Cerrahi kliniðine alýnan hastaya Haziran 2002 de Whipple ameliyatý yapýldý; ayný seansta karaciðer 3. segmentteki metastaz çýkarýldý. Ameliyat öncesi saptanan 5 ve 8. segmentler arasýnda yerleþimli 5 cm’lik metastazýn daha sonra rezeke edilmesi kararlaþtýrýldý. Piyesin patolojik incelemesinde pankreas baþýnda 6x4x4 cm endokrin Giriþ Gastrinoma pankreatik adacýk hücreli tümörlerin %25’ini oluþturan nadir bir tümördür. Sýklýðý her yýl için milyonda 0.1-3’tür. Metastazlar hastalarýn %23-90’ýnda oluþur, morbidite ve mortalitenin en sýk nedenidir1. Metastatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde kemoterapi, hepatik embolizasyon, oktreotid ile hormonoterapi, interferon tedavisi ve metastatik tümörün agresif cerrahi rezeksiyonu gibi çeþitli yaklaþýmlar vardýr. Burada tekrarlayan cerrahi rezeksiyonlar uyguladýðýmýz bir metastazlý pankreatik gastrinoma vakasýný sunulmuþ, ilgili kaynaklar gözden geçirilmiþtir. Vaka Bir yýldýr zaman zaman olan epigastrik aðrý, bulantý, kusma ve kilo kaybý þikayetleri ile 2002 Ocak ayýnda baþvurduðu hastanede metastatik pankreas baþý kanseri ön tanýsý ile tetkik edilen 70 Mehmet Ali Uzun, Mimar Sinan Cd., Akkon Sitesi, A-12 Bl., B giriþi, D: 17, Çekmeköy, Ümraniye, ÝSTANBUL mauzun@ttnet.net.tr 93 M. A. Uzun ve ark. Resim 1a. Aksiyal BT incelemesinde, pankreas baþýnda hipodens karakterde, belirgin kontrast tutulumu göstermeyen solid kitlesel lezyon. Resim 1b. Karaciðer sað lob anterior superiorunda periferik yerleþimli hipodens solid kitlesel lezyon. birbirine yakýn yeni metastaz odaklarý saptandý (Resim 4). Aðustos 2003’te bu kitleler selim sýnýrlarla çýkarýldý. Son ameliyatýndan beþ ay sonra epigastrik aðrý þikayetleri olan hastanýn endoskopisinde yeniden anastomoz ülseri ve MR' de karaciðerde çok sayýda yaygýn yeni metastaz saptandý (Resim 5). Gastrin düzeyi normal sýnýrlarda idi (75 pg/ml). Oktreotid sintigrafisinde karaciðerde, paraaortik lenf nodlarýnda, kaburgalarda, dorsal vertebrada ve femurda çok sayýda lezyon saptandý. Hastaya oktreotid ile hormonoterapi baþlandý ve dört hafta ara ile uzun etkili somatostatin (Sandostatin LAR 30 mg) yapýlarak devam edildi. Lansoprazol 2 x 30 mg kullanmakta olan hasta semptomatik ve endoskopik düzelme saðlanmasýna raðmen 10 ay sonra kaybedildi. karsinom bulunduðu, karaciðerden rezeke edilen tümörün endokrin karsinom metastazý olduðu, pankreastaki tümörün bir adet peripankreatik lenf düðümüne metastatik yayýlma gösterdiði rapor edildi (Resim 2a-b). Ameliyat sonrasý dönemi olaysýz seyreden hastanýn karaciðerinde bulunan ve rezeke edilmeyen kitlesi için ameliyattan bir ay sonra kemoembolizasyon yapýldý. Takibinde gastrin düzeyi normal sýnýrlarda (77 pg/ml) seyretmesine raðmen epigastrik aðrý, bulantý, kusma þikayetleri olan hastanýn endoskopik incelemesinde gastrojejunostomi anastomozunda ülser ve MR ile karaciðerdeki metastatik kitlede büyüme saptandý (Resim 3). Þubat 2003’te metastazektomi, gastrojejunostomi bozulmasý, Roux-en-Y gastrojejunostomi ameliyatý uygulandý. Ameliyat sonrasý altýncý ayda karaciðerde Resim 2a. Pankreatik doku içindeki trabeküler patern oluþturmuþ tümör adacýðý. (Resmin sol tarafýnda normal pankreas dokusu, sað tarafýnda tümör) HE&100. Resim 2b. Karaciðer parankimine infiltrasyon gösteren tümör dokusu. (Resmin sol üst kýsmýnda karaciðer parankimi) HE&100. 94 Metastatik Pankreatik Gastrinomalý Hastada Cerrahi Yaklaþým Resim 5. T2 aðýrlýklý aksiyal MR incelemesi. Karaciðerde çok sayýda yeni metastatik nodüller. Resim 3. ÝV gadolinium uygulamasý sonrasýnda, yað baskýlý T1 aðýrlýklý aksiyal MR incelemesi. Etrafýnda halosu izlenen 5 cm çapýnda, santralinde nekrotik alan bulunan solid kitlesel lezyon. Hastalarýn %60'ýnda disfaji, özofajit ve endoskopik özofagus anormallikleri, 1/3’ünde ciddi inatçý diyare bulunur1. Bizim olgumuzda aðýrlýklý þikayet epigastrik aðrý olup duodenum birinci ve ikinci kýtada çok sayýda küçük ülser mevcuttu. Gastrinoma düþünülen hastalarda en iyi tarama testi serum gastrin düzeyinin ölçülmesidir. Gastrinomalý olgularýn %1’ inden azýnda tekrarlanan ölçümlere raðmen gastrin seviyesi normal çýkabilir1. Gastrinomalar sýklýkla küçük olmalarý, multipl ve daha çok pankreas dýþý yerleþimleri nedeniyle güçlükle bulunabilirler. Geliþmiþ ameliyat öncesi görüntüleme çalýþmalarýna raðmen %50 hastada gastrinoma ortaya konulamaz3. Olgumuzda gastrin seviyesi yüksek bulunmuþ olup büyük boyutlara ulaþmýþ primer ve metastatik tümör kolayca görüntülenebilmiþtir. Gastrinomalý hastalarda metastaz sýklýðý çok farklý oranlarda (%23-90) bildirilmiþtir. Gastrinomalý tüm hastalar ele alýnýrsa 5 yýllýk saðkalým %62-75 ve 10 yýllýk saðkalým %47-53 olmakla birlikte tümör yayýlýmý önemli bir prognostik faktördür. Adacýk hücreli tümörlerin yavaþ büyümesine raðmen, metastatik gastrinomalý hastalar için 5 yýllýk saðkalým %20-38 olarak bulunmuþtur1. Yavaþ ama sürekli bir tümör progresyonu bu hastalardaki ölüm nedenidir. Metastatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde çeþitli yaklaþýmlar vardýr ve klinik çalýþmalarýn çoðunda deðerlendirilen hasta sayýsýnýn az olmasý, tedavi endikasyonlarýnýn ve etkinliklerinin farklýlýðý nedeniyle bunlarýn faydalarý tartýþmalýdýr. En etkili tedavi yöntemi olarak kabul edilen cerrahi tedavi güncelliðini korumaktadýr. Zollinger ve arkadaþlarý metastatik gastrinomalý Tartýþma Gastrinoma nadir bir hastalýk olmakla birlikte peptik ülserli hastalarda %0.1 ve nüks peptik ülserli hastalarda %2 sýklýkta bildirilmiþtir2. Erkek kadýn oraný 2/1’dir. Semptomlarýn baþlangýç yaþý ortalama 50 olup hastalarýn %20’sinde MEN I bulunur ve bunlarda semptomlarýn baþlangýcý genellikle 30’lu yaþlardadýr. hastalarýn %90'ýndan fazlasýnda üst gastrointestinal sistemde ülserler geliþir. Buna baðlý olarak epigastrik aðrý en sýk semptomdur. Ülserlerin %75'i duodenum birinci kýsýmda ve genellikle tektir. Ayný zamanda nükseden, multipl ve atipik yerleþimli (%14 distal duodenum, %11 jejunum) ülserlere de rastlanabilir. Ülserlerin çapý genellikle 1 cm den küçüktür, nadiren 2 cm den büyük olabilir. Resim 4. Aksiyal T2 aðýrlýklý MR incelemesi. Karaciðerde metastatik nodüller ile uyumlu, multipl, önceki incelemelerde olmayan çeþitli boyutlarda kitlesel lezyonlar. 95 M. A. Uzun ve ark. hastalarda rezektabl tümörlerin çýkarýlmasý ya da kitle küçültme iþleminin yaþam beklentisini uzattýðýný bildirdiler4. Norton ve ark. beþ hastalarýndan dördünde tam cerrahi rezeksiyonun mümkün olduðunu ve bunlarýn ikisinde klinik ve biyokimyasal olarak kür saðlandýðýný gösterdiler5. Baþka bir çalýþmada ise inoperabl hastalarda 5 yýllýk saðkalým %28 iken agresiv rezeksiyon yapýlan hastalarda %79 olarak bildirildi6. Özellikle soliter lokalize metastazlý hastalarda en fazla yarar agresiv cerrahi yaklaþým ile saðlanabilmektedir. Bunlarýn çoðunluðunda hastalýðýn nüksetmesine raðmen hastalýksýz süre uzamaktadýr. Gastrinomada genel olarak kemoterapinin faydasý kýsýtlýdýr. Hepatik arteryel kemoembolizasyon ise esas olarak semptomatik iyileþme amacýyla kullanýlmakta olup saðkalýma katkýsý kanýtlanamamýþtýr1. Bu bilgiler doðrultusunda bizim olgumuzda da cerrahi tedavi ön planda tercih edildi. Ýlk ameliyatýnda rezeke edilemeyen büyük karaciðer metastazý için hepatik arteryel kemoembolizasyon uygulandý. Ancak takibinde semptomlar kontrol altýna alýnamazken tümördeki büyüme devam etti. Bu nedenle metastazektomi uygulandý. Takibinde bu kez multipl ancak birbirine komþu nüks metastazlar çýkmasý üzerine soliter olmasa da lokalize hastalýk olarak deðerlendirilerek tekrar metastazektomi uygulandý. Karaciðer metastazlý gastrinoma hastalarýnýn %12’sinde ayrýca kemik metastazlarý gibi yaygýn metastazlar olmaktadýr ve sadece karaciðere yönelik tedaviler sorgulanmaktadýr1. Olgumuzda da karaciðer her iki lobda tekrarlayan metastazlarla birlikte paraaortik lenf nodlarý ve kemikte de yaygýn tutulum görüldü. Bu haliyle cerrahi tedavi þansýný yitiren hastamýza oktreotid ile hormonoterapi baþlandý. Oktreotidin pankreasýn endokrin tümörlerinde semptomatik düzelme üzerine etkisi kanýtlanmýþtýr. Primer tümörün ve hepatik metastazlarýn büyümesine ve boyutuna etkisi için umut verici yayýnlar mevcut olmakla birlikte saðkalýma katkýsý net deðildir7,8. Bizim olgumuzda da ülser nüksünde ve buna baðlý semptomlarýn kontrolünde lansoprazol ile birlikte etkili bulundu ancak hastalýðýn ilerlemesine engel olamadý. Sonuç olarak metastatik pankreatik gastrinomalý hastalarýn tedavisinde kür þansý kanýtlanmýþ olan cerrahi tedavi önceliklidir, ancak tek baþýna yeterli olmayabilir. Diðer tedavi seçenekleri ile birlikte deðerlendirilmelidir. Ekstra hepatik tutulma ve nüks sýklýðý da göz önüne alýnarak sistemik etkili tedavilerle kombine edilmesi baþarý þansýný artýrabilir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 96 Meko JB, Norton JA. Gastrinoma: Beger HG, Warshaw AL, Büchler MW ve ark. (editörler): The Pancreas. Cambridge. Blackwell Science Ltd. 1998;2:1228- 53. Azimuddin K, Chamberlain RS. The surgical management of pancreatic neuroendocrine tumors. Surg Clin North Am 2001;81:511-25. Zeiger MA, Shawker TH, Norton JA. Use of intraoperative ultrasonography to localize islet cell tumors. World J Surg 1993;17:448-54. Zollinger RM, Ellison EC, Fabri PJ, Johnson J, Sparks J, Carey LC. Primary peptic ulceration of the jejunum associated with islet cell tumors: twenty-five year appraisal. Ann Surg 1980;192:422-30. Norton JA, Sugarbaker PH, Doppman JL et al. Aggressive resection of metastatic disease in selected patients with malignant gastrinoma. Ann Surg 1986;203:352-59. Carty SE, Jensen RT, Norton JA. Prospective study of aggressive resection of metastatic pancreatic endocrine tumors. Surgery 1992;112:1024-32. Shojamanesh H, Gibril F, Louie A, et al. Prospective study of the antitumor efficacy of long-term octreotide treatment in patients with progressive metastatic gastrinoma. Cancer 2002;15:331-43. Frank M, Klose KJ, Wied M, Ishaque N, Schade-Brittinger C, Arnold R. Combination therapy with octreotide and alpha-interferon: effect on tumor growth in metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Am J Gastroenterol 1999;94:1381-7. TÜRK HEPATO-PANKREATO-BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ Dr. Esat Iþýk Cad. Tayfun Apt. No: 27/2 81300 Moda - Kadýköy ÝSTANBUL Tel.: (0212) 631 21 13 Faks: (0212) 635 30 82 E-mail: hpbcer@superonline.com YÖNETÝM KURULU Baþkan: Dr. Ali Emre Baþkan Yrd: Dr. Ýbrahim Astarcýoðlu Genel Sekreter: Dr. Koray Acarlý Muhasip Üye: Dr. Aydýn Alper Üye: Dr. Cumhur Yeðen Deðerli Üyelerimiz, Türk Hepato Pankreato Bilier Cerrahi Derneði Olaðan Genel Kurul Toplantýsý 22 Kasým 2005 Salý günü, saat 11.00'de Ýstanbul Týp Fakültesi ÝSTEM (Ýstanbul Sürekli Týp Eðitim Merkezi) toplantý salonunda yapýlacaktýr, yeterli çoðunluk saðlanamadýðý takdirde ikinci toplantý 29 Kasým 2005'te ayný yer ve saatte nisapsýz olarak yapýlacaktýr. Sayýn üyelerin toplantýya katýlmalarý saygý ile rica olunur. YÖNETÝM KURULU GÜNDEM: 1. Açýlýþ ve yoklama 2. Kongre baþkanlýk divaný seçimi 3. Saygý duruþu 4. Yönetim Kurulu Faaliyet raporu ile Denetim Kurulu raporunun okunmasý 5. Yönetim Kurulu ve Denetim Kurulunun ayrý ayrý ibrasý 6. Tahmini bütçenin görüþülerek onaylanmasý 7. Yeni Yönetim Kurulu ve Denetim Kurulu asil ve yedek üyelerinin seçimi 8. Tüzükte 5 milyon lira olan üye aidatýnýn yeniden belirlenerek deðiþtirilmesi 9. Dilekler ve temenniler 10. Kapanýþ 97 Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Pilor Koruyucu Pankreatoduodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. Türk HPB Y. Selim Sarý, Binnur Karagöz, Necdet Derici, Ayhan Güneyi, Ýbrahim Karagöz, Yunus Topal, Vahit Tunalý SB Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4.Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL Özet Arka plan: Pankreato duodenektomi; günümüzde periampullar bölge tümörlerinin tedavisinde, küratif amaçlý tek seçenektir. Bu ameliyat tekniðinin pilor koruyucu olarak yapýlmasýnýn, klasik Whipple ameliyatýnda olduðu ölçüde kür saðladýðý ve ayrýca postoperatif dönemde yaþam konforunu artýrýcý bir çok fonksiyonel üstünlüðe sahip olduðu bildirilmiþtir. Metod: Çalýþma prospektif bir çalýþmadýr. SB Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'nde yapýlmýþtýr. Halen devam eden bir çalýþmanýn Ekim-2003 ve Þubat-2005 tarihleri arasýndaki, 5 kadýn (26-64 yaþ, ort: 45 yaþ) ve 8 erkek (53-69 yaþ, ort :63) hastaya yapýlmýþ, pilor koruyucu pankreato duodenektomi ameliyatýnýn (PKPD) erken sonuçlarýný kapsamaktadýr. Bulgular: En sýk karþýlaþýlan baþvuru semptomlarý sarýlýk ve kilo kaybýydý. Bilgisayarlý tomografi (%85) ve ultrasonografi (%80) en sýk kullanýlan taný araçlarýydý. Ca 19-9 tümör belirteçi, en sýk yükselen belirteçti (3 hastada 1000 ng/ml nin üzerinde olmak üzere, 11 hastada yükselmiþti). Hiçbir hastamýzda mortalite geliþmedi. Altý hastaya PKPD'ye ilave olarak lenfatik diseksiyon yapýldý. Ortalama ameliyat süremiz 330 dakika (300-360 dakika) idi. Lenfatik diseksiyon ameliyat süremizi ortalama 20 dakika uzatmýþtýr. Beþ hastamýzda 1 ünite ve 1 hastamýzda ise 2 ünite kan transfüzyonu yapýldý. On olguda 'duct to mukoza' anastomoz tekniði kullanýlýrken, pankreatik kanal çapýnýn 2 mm den küçük olduðu 3 olguda modifiye Dunking tipi yeni bir anastomoz tekniði kullanýlmýþtýr. Olgularda tümör çapý 2-6 cm (ort:3,5 cm) idi. Standart PKPD yapýlan hastalarda ortalama 8 lenf bezi (5-11 adet) çýkartýlýrken, lenfatik disseksiyon yapýlan hastalarda bu sayý 25 (19-32 adet) idi. Ortalama hastanede yatýþ 8,5 (7-14) gündü. Bir hastamýzda pankreatik fistül, 2 hastamýzda minör yara enfeksiyonu geliþti. Hiçbir hastamýzda gastrik boþalmada gecikme olmadý. Hastalar 1-17 ay süreyle takip edildiler. Bu süre içinde bir hastamýz inferior myokard enfarktüsü nedeni ile 4. ayda kaybedildi. Bir hastamýzda ameliyatýndan 1 yýl sonra brid ileus ve yine bir hastamýzda 16. ayda karaciðer apsesi geliþti. Sonuç: Pilor koruyucu pankreato duodenektomi ameliyatý, günümüzde oldukça düþük mortalite ve morbidite ile yapýlabilen ve periampuller bölge tümörlerinde kür þansý saðlayan tedavi yöntemidir. Sayý az olmakla birlikte merkezimizde de bu operasyon ile ilgili deneyimlerimiz bu saptamayý desteklemektedir. Anahtar kelimeler: pilor koruyucu pankreato duodenektomi, periampullar tümörler, Whipple ameliyatý. Pylorus Preserving Pancreatoduodenectomy. Our Experience in 13 cases. Summary Backgraund: Today pancreatoduodenectomy is believed to be a unique and complex procedure providing cure in the treatment of periampullary tumours. Pylorus preserving pancreatoduodenectomy (PPPD) reveals cure as equally as the conventional Whipple procedure and has also some advantages in terms of improving the quality of life. Methods: This is a prospective study performed in SB Istanbul Training Hospital. This ongoing study consists of early results of PPPD performed for 5 female (age; 26-64, average age; 45) and 8 male patients (age; 53-69, average age; 63) between October 2003 and February 2005. Findings: The leading symptoms on admission were jaundice and weight loss. Computed tomography (%85) and ultrasonography (%80) were used most frequently for diagnosis. The tumour marker CA 19-9 reached high levels in most cases (above 1000 ng/ml in 3 cases, totally in 11 cases). None of our patients revealed mortality. Six cases underwent lymphatic dissection along with PPPD. Mean operating time was 330 minutes (300-360 minutes). Lymphatic dissection added 20 minutes to operating time. While five patients needed a unit of blood transfusion, only one patient needed 2 units. 'Duct to mucosa' anastomosis technique was preferred in 10 cases, and a new anastomosis technique of modified Dunking was used in 3 cases owing to small diameter of the pancreatic canal (less than 2 mm). Tumour diameters were 2-6 cm (average 3,5 cm). The average number of lymph nodes removed in standart PPPD was 8 (5-11) and 25 (19-32) in whom lymphatic dissection was added. The average hospital stay was 8,5 (7-14) days. Pancreatic fistula developed in one case and minor wound infection developed in two cases. None of our patients experienced delayed gastric emptying. Patients have been followed for 1-17 months. One patient died because of myocardial infarction 4 months after the operation. Brid ileus developed in one case a year after the operation and liver abscess developed 16 months after the operation in another case. Conclusion: Today PPPD is the treatment of choice for curative intend in periampullary tumours with low morbidity and mortality rates. Key words: pylorus preserving pancreatoduodenectomy, periampullary tumours, Whipple operation. Y.Selim Sarý, Ýzzet Aksavur Cad., Þebboy Sok., Saðlam Sitesi, B Blok, No:17, Yenilevent, ÝSTANBUL yssari2003@yahoo.com 88 Pilor Koruyucu Pankreato Duodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. Giriþ Tablo 1: En sýk karþýlaþýlan semptomlar. Pankreatoduodenektomi; periampullar bölge tümörlerinin tedavisinde kür saðladýðýna inanýlan tek ve kompleks bir prosedürdür. Ýlk defa 1935 yýlýnda Allen Whipple tarafýndan pankreatikoduodenektomi serisi yayýnlanmýþtýr ve bu ameliyat, bu tarihten itibaren 'Whipple Ameliyatý' olarak adlandýrýlmýþtýr. Whipple ameliyatýnýn mortalitesi 1970 li yýllarda, %25’lerin üstünde rapor edilirken, son dönemde birçok büyük seride, mortalitesiz çok sayýda ardýþýk olgular bildirilmiþtir. Mortalite ve morbidite oranlarýndaki azalmalar, perioperatif bakýmda belli bir standartýn saðlanmasý, cerrahi teknikteki ilerlemeler, giriþimsel radyoloji ve yoðun bakým desteðindeki geliþmeler sonucunda gerçekleþmiþtir. Bununla birlikte periampullar adenokarsinomlarda Whipple ameliyatý sonrasý uzun dönem sonuçlarý halen kötüdür1,2,3. Whipple ameliyatýnýn pilor koruyucu olarak yapýlmasý, klasik ameliyatta olduðu ölçüde kür saðlayýcý olmasýnýn yaný sýra, postoperatif dönemde yaþam konforunu artýrýcý bir çok üstünlüðe sahip olduðu bildirilmektedir1,4,5,6,7,8. Bu çalýþmada Ekim2003 ve Þubat-2005 arasýnda mortalite olmaksýzýn gerçekleþtirilen 13 ardýþýk pilor koruyucu pankreatoduodenektomi ameliyatý (PKPD) incelenmiþ ve sonuçlarý tartýþýlmýþtýr. Semptom Sarýlýk Kilo kaybý Müphem karýn aðrýsý Halsizlik Ýþtahsýzlýk Hasta sayýsý 12/13 11/13 10/13 9/13 9/13 % oran 92 85 77 70 70 operatif, peroperatif ve postoperatif bütün verileri ayrýntýlý þekilde kaydedilmektedir. Baþvuru yakýnmalarý, yakýnmalarýn süresi, biyokimyasal deðerleri, tümör belirteç deðerleri, ameliyat süreleri, kan transfüzyonlarý, peroperatuar komplikasyonlar, erken ve geç dönem komplikasyonlarý kaydedilmektedir. Hastalar rutin olarak sadece ameliyat günü yoðun bakýmda tutulmakta, kýrk sekiz saat süreyle antibiyotik tedavisi uygulanmakta (ampicillin + sulbactam) ve yine rutin olarak ameliyattan sonra 4 x 0,1 mg dozda octreotide proflaksisi yapýlmaktadýr. Octreotide postop. 4. günden itibaren azaltýlarak kesilmektedir. Halen kontrolden çýkan hastamýz olmamýþtýr. Çalýþmada uzun süreli yaþam süresi üzerinde etkili olabilecek, preop ve peroperatif parametrelerin elde edilmesi hedeflenmektedir. Sonuçlar Çalýþma Ekim-2003 ve Þubat-2005 tarihleri arasýnda ameliyat edilmiþ, 5 kadýn (26-64 yaþ, ort: 45) ve 8 erkek (53-69 yaþ, ort: 63) hastayý kapsamaktadýr. Ayný süre içinde 4 hasta daha PKPD yapýlmak üzere eksplore edilmiþ, bu hastalarýn ikisi uzak metastazlarý nedeniyle, biri portal vene tümör invazyonu ve diðer hasta superior mezenterik arter ve ondan çýkan sað hepatik arterin tümör tarafýndan invazyonu nedeniyle inoperabl Materyal ve Metod Çalýþma SB Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'nde yapýlmýþtýr. Ekim-2003 ten bu yana devam eden prospektif bir çalýþmanýn erken sonuçlarýný içermektedir. Periampullar bölge tümörleri nedeniyle baþvuran hastalara PKPD yapýlmakta, hastalarýn pre- Tablo 2: Preoperatif serum biokimya, hematolojik ve tümör belirteç deðerleri. Kan Þekeri 294 132 146 249 94 132 108 106 186 151 86 97 265 AST 40 24 150 120 18 80 157 44 185 240 37 319 157 ALT 49 35 267 178 19 196 234 41 291 311 30 301 358 ALP 405 86 498 416 72 357 202 41 370 819 311 795 848 T.Bil 15,2 3,5 12,7 22,5 0,5 18,1 0,8 1,3 16,1 18,2 1,6 10,4 14,8 Alb 2,6 3,5 4,1 3,6 4,7 4,2 4,1 3,8 3,5 4,1 3,6 3,6 4,2 89 PT 12,1 14,6 13 11,4 13,1 12,9 12,6 13,1 13,5 13,4 14,1 14 13,5 CEA 1,65 3,06 3,23 3,36 1,38 14,1 3,65 1,85 3,98 3,56 1,47 1,35 4,2 Ca 19-9 155 199 31,3 >2,5 29,3 >1000 78,4 40,9 34,4 >1000 >1000 <2,5 32,5 Ca 125 23,2 18,4 15,7 25,2 8,61 15,2 7,76 26,2 71,6 7,03 7,3 14,2 15,3 Y. S. Sarý ve ark. olarak kabul edilerek, drenaj ameliyatlarý yapýlmýþtýr. Bu hastalar çalýþma dýþý býrakýlmýþtýr. Hastalarýmýzýn baþvuru semptomlarýnýn süreleri 1-6 aydý (ort: 2,5 ay). En sýk karþýlaþýlan semptomlar ve oranlarý Tablo 1’de verilmiþtir. Preoperatif taný aracý olarak en sýk kullanýlanlar; bilgisayarlý tomografi (%85) ve ultrasonografi (%80) idi. Sadece 3 hastada preoperatif patolojik taný konuldu (1 duodenum tümörü, 1 distal koledok tümörü ve 1 ampulla Vater tümörü), diðer hastalarda ise radyolojik olarak taný konularak ameliyat kararý alýndý. Hastalarýmýzýn preop serum biokimya, hematolojik ve tümör belirteç deðerleri Tablo 2’de özetlenmiþtir. Ca 19-9 tümör belirteçi 3 hastada >1000 ng/ml olmak üzere, 11 hastada yükselmiþti. Ortalama ameliyat süremiz 330 dakikaydý (300360 dakika). Toplam 6 hastaya PKPD' ye ek olarak lenfatik diseksiyon yapýldý. Lenfatik diseksiyon ameliyat süremizi yaklaþýk 20 dakika uzatmaktaydý. Beþ hastamýzda peroperatif 1 ünite kan transfüzyonu yapýlýrken, sadece bir hastamýzda 2 ünite kan transfüzyonu yapýlmasý gerekti. On hastada pankreatiko-jejunostomi anastomozu 'duct to mukoza' olarak yapýldý. Pankreatik kanal çapý 2 mm den daha küçük olan 3 olguda, modifiye Dunking tipi yeni bir anastomoz tekniði kullanýldý. Bir hastamýzda iyatrojenik olarak karaciðer hilus diseksiyonu sýrasýnda sað hepatik arter baðlanýp kesildi. Ameliyat sonuna kadar karaciðer gözlendi, karaciðerde herhangi bir renk deðiþimi geliþmemesi üzerine, hepatik arter reanastomozuna gerek görülmedi. Baþka hiçbir hastamýzda peroperatif komplikasyon geliþmedi. Erken mortalitemiz görülmedi. Ortalama hastanede yatýþ süresi 8,5 gündü (7-14 gün). Bir hastamýzda ameliyat sonrasý 3. günde koroner iskemi geliþti ve 2 gün süreyle koroner yoðun bakýmda tutuldu. Bir hastamýzda ameliyat sonrasý 6. gün pankreas anastomozu önüne konulan aspiratif drenden 100 ml/gün debili fistül geliþti, debi giderek azaldý ve bu hasta 14. gün taburcu edildi. Toplam 2 hastamýzda yara enfeksiyonu geliþti. Hiçbir hastamýzda gastrik boþalmada gecikme geliþmedi. Olgularýmýzýn patoloji bulgularý Tablo 3’te verilmiþtir. Cerrahi sýnýr pozitifliði olan 4 hastaya ve cerrahi sýnýrlar negatif, ancak lenfatik metastazý olan 1 hastaya olmak üzere toplam 5 hastaya adjuvan kemoterapi uygulandý. Hastalar 1-17 ay süre ile takip edildiler. Bu süre içinde postoperatif erken dönemde koroner iskemi geçiren 69 yaþýndaki erkek hastamýz, ameliyatýnýn 4. ayýnda inferior myokard enfarktüsü nedeni ile kaybedildi. Bir hastamýz 12. ayýnda brid ileus nedeniyle tekrar ameliyat edildi. Yine bir hastamýz 16. ayýnda karaciðer apsesi ile baþvurdu ve apse perkütan drene edildi. Halen 12 hastamýz hayattadýr. Tablo 3: Olgularýn patolojik sonuçlarý. Tümör Çapý <2 Cm 2-4 Cm 4-6 Cm >6 Cm 1 6 2 4 olgu olgu olgu olgu Tümör Cinsi Pankreas baþý ca Distal koledok ca Ampulla Vater ca Duodenum ca Duodenal GIST Nöroendokrin Tm Kronik pankreatit 6 2 1 1 1 1 1 olgu olgu olgu olgu olgu olgu olgu Çýkartýlan lenf bezi PKPD PKPD + lenf dis. Ort. 8,2 (5-11 adet) Ort. 25,2(19-32 adet) Cerrahi Sýnýr Pozitif Negatif 4 olgu 9 olgu Perinöral invazyon 7 olgu Damar invazyonu 3 olgu Lenfatik invazyon 2 olgu Tartýþma Günümüzde periampuller bölgenin çeþitli iyi ve kötü huylu patolojilerinin tedavisinde, pankreatoduodenektomi en iyi seçenek olarak geçerliliðini sürdürmektedir. Uygun hasta seçimi, uygun cerrahi tekniðin seçimi, postoperatif bakým ve giriþimsel radyoloji desteðinin üst düzeyde saðlanmýþ olmasý mortalite ve morbiditeyi azaltýcý faktörler olmuþtur. Bir çok büyük hacimli merkezde kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranýyla yapýlabilmesine raðmen, pankreatoduodenektomi sonrasý uzun süreli yaþam beklentisi maalesef kötüdür1,2,3. Bir çok çalýþmada pilor koruyucu olarak yapýlan pankreatoduodenektominin, klasik Whipple ameli- 90 Pilor Koruyucu Pankreato Duodenektomi. Onüç Olguda Deneyimimiz. yatýnda olduðu ölçüde kür saðladýðý bildirilmiþtir1,2,8,9,10,11. Postoperatif uzun dönemde PKPD nin daha iyi beslenme ve kilo alýmýný saðlayarak, bu hastalar için daha iyi yaþam konforu saðladýðýný bildiren yayýnlar giderek artmaktadýr1,4,5,6,11,12. Örneðin Schidt ve arkadaþlarý, 516 olguyu kapsayan 20 yýllýk deneyimlerinde, her iki teknikle ameliyat edilen hastalarýný karþýlaþtýrmýþlar ve PKPD’nin kuvvetli olarak daha uzun süreli yaþamla birlikte olduðunu (p=.001) ifade etmiþlerdir1. Yeo C.J. ve arkadaþlarý, 650 ardýþýk olguyu kapsayan The Johns Hopkins deneyimlerinde, yaptýklarý multivariat analiz sonucunda, uzun süreli yaþam üzerine kuvvetle etkili baðýmsýz deðiþkenler olarak duodenal adenokarsinom olmasý, tümör çapýnýn <3 cm olmasý, negatif sýnýrlý rezeksiyonlar, lenf nodu metastazýnýn olmamasý, iyi diferansiye histoloji ve reoperasyonun olmamasýný ortaya koymuþlardýr13. Aslýnda birçok yönüyle benzer bir çalýþma olan Schmidt ve arkadaþlarýnýn yayýnladýðý, Indiana Üniversitesi deneyiminde, yine yapýlan multivariat analiz sonuçlarýna göre, serum total bilurubin seviyesi, peroperatuar kan kaybý, ameliyat tipi, taný (pankreatik adenokarsinomda prognoz kötü) ve lenf nodu pozitifliði uzun süreli yaþam üzerine etkili faktörler olarak öne sürülmüþtür. Bu çalýþmada tümör çapý, tümör diferansiyasyonu ve cerrahi sýnýr pozitifliðinin uzun süreli yaþam üzerine etkisi, istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr1. Pedrazzoli ve ark., standart Whipple ameliyatý ile geniþletilmiþ lenfadenektomi ilave ettikleri hastalarý karþýlaþtýrmýþlar, geniþletilmiþ lenfadenektominin mortalite ve morbiditeyi artýrmadýðý, bununla birlikte uzun süreli yaþam üzerinde her iki grup arasýnda fark bulunmadýðýný bildirmiþlerdir14. Erken postoperatif mortalite, geçen onyýllarda giderek düþmüþtür. Günümüzde <%5 mortalite oraný bu ameliyatýn yapýlabilirliði için kabul edilebilir merkez olma sýnýrý oluþturmaktadýr. Bununla birlikte birçok merkezde mortalitesiz büyük vaka sayýlarý bildirilmektedir1-3,13,15,16. Örneðin The Johns Hopkins deneyiminde mortalitesiz ardýþýk olgu sayýsý 190 dýr13. Bu yönüyle bakýldýðýnda bizim çalýþmamýzda mortalitemizin olmamasý sevindiricidir. Bildirilen düþük mortalite oranýna raðmen, Whipple ameliyatý sonrasý postoperatif kompli- kasyon geliþimi halen yüksek orandadýr. Birçok merkezde %25 ve üzerinde komplikasyon oranlarý bildirilmiþtir1-3,15-17. Ancak bunlarýn çoðu hayatý tehdit edici komplikasyonlar deðildir. En sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar pankreatik fistül, yara enfeksiyonu, kanama, karýn içi apse geliþimi ve gastrik boþalmada gecikmedir1,2,13,14,19,20. Yine The Johns Hopkins deneyiminde, %1,4 ameliyat mortalitesi bildirilmiþken, postoperatif komplikasyon oraný %41 olmuþtur13. Kendi deneyimimizde toplam 3 (%23) olguda komplikasyon geliþti. Bunlarýn ikisi minimal komplikasyondu. Birçok çalýþmada PKPD sonrasý neredeyse 1/2 oranýnda gastrik boþalma güçlüðü bildirilmiþtir10,19,21. Olgularýn tümünde PKPD yapmamýza raðmen hiçbir hastamýzda gastrik boþalmada gecikme geliþmemiþtir, halbuki bu komplikasyonun geliþimi Hopkins deneyiminde %19 ve Indiana Üniversitesi deneyiminde ise %7 oranýnda olmuþtur1,13. PKPD nýn gastrik boþalmada gecikme sýklýðýný artýrmadýðýný ileri süren yayýnlar da vardýr22,23. Biz bu çalýþmamýzda devam eden bir prospektif çalýþmanýn erken bulgularýný vermekteyiz. Bu nedenle yaþam süresi üzerine etkili olarak bizim bulduðumuz faktörlerin neler olduðunu ancak uzun dönemde verebiliriz. Bununla birlikte bir eðitim hastanesi olan ancak bir üniversite hastanesi olmayan kendi kurumumuzda mortalitesiz ve kabul edilebilir postoperatif komplikasyonlara sahip 13 olguluk PKPD serimiz, gelecek için ümit vericidir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 91 Schmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, et al. Pancreatoduodenektomy. A 20-year experience in 516 patients. Arch Surg 2004;139:718-27. Beger HG, Rau B, Gansauge F, Poch B, Link KH. Treatment of pancreatic cancer: Challenge of the facts. World J Surg 2003;27:1075-84. Jarufe NP, Coldham C, Mayer AD, Mirza DF, Buckels JA, Bramhall SR. Favourable prognostic factors in a large UK experience of adenocarcinoma of the head of the pancreas and periampullary region. Dig Surg 2004;21:202-9. Mosca F, Giulianotti PC, Balestracci T, Di Candio G, Pietrabissa A, Sbrana F, Rossi G. Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus Whipple pancreatoduodenectomy. Surgery 1997;122:553-66. Di Carlo V, Zerbi A, Balzano G, Corso V. Pylorus-preserving pancreaticoduuodenectomy versus conventional Whipple operation. World J Surg 1999;23:920-5. Takata T, Yasuda H, Amano H, Yoshida M, Ando H. Results of a pylorus-preserving panreatoduodenectomy for pancreatic cancer: a comparison with results of the Whipple procedure. Hepatogastroenterology 1997;44:1536-40. Y. S. Sarý ve ark. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Takao S, Aikou T, Shinchi H, et al. Comparison of relapse and long-term survival between pylorus-preserving and Whipple pancreticoduodenectomy in periampullary cancer. Am J Surg 1998;176:467-70. Yamaguchi K, Kishinaka M, Nagai E, et al. Pancreato duodenectomy for pancreatic head carcinoma with or without pylorus preservation. Hepatogastroenterology 2001;48:1479-85. Tran KT, Smeenk HG, Eijck CH, et al. Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus Standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2004;240:738-45. Lin PW, Lin YJ. Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and Standard pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1999;86:603-7. Seiler CA, Wagner M, Sadowski C, Kulli C, Buchler MW. Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs. Classic duodenopancreatectomy (Whipple procedure): initial clinical results. J Gastrointest Surg 2000;4:443-52. Ogata Y, Hishinuma S. The impact of pylorus-preserving pancretoduodenectomy on surgical treatment for cancer of the pancreatic head. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:223-32. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications and outcomes. Ann Surg 1997;226:248-57. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998;228:508-17. Stephens J, Huhn J, O'Brien J, et al. Surgical morbidity, and 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 92 long-term survival in patients with peripancreatic cancer following pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1997;174:600-3. Niedergethmann M, Farag Soliman M, Post P. Postoperative complications of pancreatic cancer surgery. Minerva Chir 2004;59:175-83. Hoshal VL Jr, Benedict MB, David LR, Kulick J. Personal experience with the Whipple operation: outcomes and lessons learned. Am Surg 2004;70:121-5. Yamaguchi K, Tanaka M, Chijiiwa K, Nagakawa T, Imamura M, Takada T. Early and late complications of pylorus-presrving pancreatoduodenectomy in Japan 1998. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:303-11. Reidiger H, Makowiec F, Schareck WD, Hopt UT, Adam U. Delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy is strongly related to other postoperative complications. J Gastrointest Surg 2003;7:758-65. Chou FF, Sheen-Chen SM, Chen YS, Chen MC, Chen CL. Postoperative morbidity and mortality of pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Eur J Surg 1996;162:477-81. Martignoni ME, Friess H, Sell F, et al. Enteral nutrition prolongs delayed gastric emptying in patients after Whipple resection. Am J Surg 2000;180:18-23. Horstmann O, Markus PM, Ghadimi MB, Becker H. Pylorus preservation has no impact on delayed gastric emptying after pancreatic resection. Pancreas 2004;28:69-74. Van Berge Henegouwen MI, Gulik TM, DeWit LT, et al. Delayed gastric emptying after Standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: an analysis of 200 consective patients. J Am Coll Surg 1997;185:373-9. Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi Tolga Müftüoðlu, Ümit Topaloðlu, Osman Krand, Abdullah Saðlam Türk HPB Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Genel Cerrahi Klinikleri, ÝSTANBUL Özet Amaç: Hastanemizde ameliyat edilen 105 týkanma sarýlýklý hastanýn bilirubin seviyesi ve mortalite oranlarýný belirleyerek, aralarýndaki iliþkiyi ortaya çýkarmaktýr. Genel bilgi: Yüksek bilirubin seviyesinin bir çok sistemik fonksiyon üzerine olumsuz etkisi vardýr. Yüksek bilirubin seviyesinin bu etkilerinden dolayý, sarýlýklý hastalarýn ameliyat öncesi dönemde biliyer drenaj uygulanarak ameliyat sonrasý dönemde mortalite ve morbiditenin azalacaðý düþünülmüþtür. Bu görüþ, yapýlan çalýþmalarda destek bulmamýþtýr. Týkanma sarýlýklý hastalarýn bilirubin seviyeleri ve mortalite oranlarý arasýnda bir sayýsal iliþki tam olarak ortaya konulmamýþtýr. Hastalar ve yöntemler: Týkanma sarýlýklý hastalarýn bilirubin seviyeleri, 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-30 ve >30 mg/dL olarak gruplandýrýlmýþtýr. Ayrýca hastalarýn bilirubin seviyeleri, mortalite oranlarýnýn hýzla arttýðý 15 mg/dL deðeri göz önüne alýnarak, iki gruba ayrýlarak incelenmiþtir. Sonuçlar "Fisher's exact test" kullanýlarak istatistiksel olarak deðerlendirilmiþtir. Bulgular: Mortalite oranlarý, gruplara göre sýrasý ile, %1, %0, %7, %12.5, %16, %18 olarak bulunmuþtur. Sonuçlar: Bilirubin seviyesi 15 mg/dL üzerine çýktýðý zaman mortalitede anlamlý bir artýþ olduðu tespit edilmiþtir. Anahtar kelimeler: mortalite, týkanma sarýlýðý, yüksek bilirubin. The Effect of High Bilirubin Level on Mortality Rates Summary Aim: To analyze bilirubin levels in 105 patients operated on with obstructive jaundice and investigate its relationship with mortality. Background: High bilirubin levels have a negative effect on body functions. Because of this, it had been considered that preoperative biliary drainage would decrease morbidity and mortality in such patients. But the results of clinical studies have not supported this view. A numeric correlation between high bilirubin levels and mortality has not been proven. Methods: Patients with obstructive jaundice were grouped according to bilirubin levels between 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-30 and >30 mg/dl. Patients were also analyzed according to bilirubin level below and above 15 mg/dl. 'Fisher's exact test' was used for statistical analyses. Findings: Mortality rates were found to be 1%, 0%, 7%, 12,5%, 16% and 18% respectively. Conclusion: A significant correlation was found between mortality and bilirubin >15 mg/dl. Key words: mortality, obstructive jaundice. hastalarda, ameliyat sonrasý renal yetmezlik oraný %10'dur. Týkanma sarýlýðý nedeni ile ameliyat edilen ve ameliyat sonrasý mortalite geliþen hastalarýn %50'sinde renal yetmezlik geliþtiði bildirilmiþtir4. Azalmýþ kardiyak kontraktilite, azalmýþ sol ventrikül basýnçlarý ve azalmýþ total periferal direnç, sarýlýklý hastalarda görülebilen kardiak problemlerdir. Sarýlýklý hastalarda azalmýþ vitamin-K absorbsiyonu nedeniyle koagulopati geliþir. Týkanma sarýlýðý olan hastalarda önemli oranda septik komplikasyonlar geliþir. Safra yollarý týkanmasý ile bakteriyel translokasyonun artmýþ olduðu saptanmýþtýr. Barsakta safra tuzlarýnýn eksikliði iþtahý olumsuz yönde etkiler, anoreksi, kilo kaybý ve malnütrisyon görülebilir. Bu problemler nütrisyonel Giriþ Yüksek bilirubin seviyesinin insan vücudunda sistemik birçok ciddi olumsuz etkileri olduðu uzun zamandýr bilinmektedir. Bu sistemik etkiler, renal, hepatik, kardiyak, pulmoner, baðýþýklýk ve pýhtýlaþma sistemlerinde fonksiyon bozukluklarý, malnütrisyon, enfeksiyon ve tüm bu sistemik problemlerinin yol açabileceði sepsistir. Tam veya kýsmi safra yollarý týkanmasýnda hastalarda bilier basýnç yükselerek hepatositlerin sekretuar ve metabolik fonksiyonlarýný deðiþtirir. Týkanma sarýlýðý üç haftadan daha fazla sürer ise karaciðerde geri dönüþümsüz deðiþiklikler görülmeye baþlar1-3. Týkanma sarýlýðý ve ameliyat sonrasý renal yetmezlik arasýndaki iliþki yýllardýr bilinmektedir ve bu Tolga Müftüoðlu, Mustafa Mazhar Bey Sok., 11/3 Önalanlar Ap., 80300, Selamiçeþme/Kadýköy-ÝSTANBUL tmuftuoglu@ttnet.net.tr 83 T. Müftüoðlu ve ark kliniklerinde ameliyat edilecek olan sarýlýklý hastalarý bekleyen mortalite oranlarý hakkýnda, cerrahlarýn bir fikir sahibi olabileceðini düþünmekteyiz. Tablo I. Bilirubin düzeyi yüksek 105 hastanýn daðýlýmý Periampuller tümör Bilier striktür Gastrik kanser Kolanjiokarsinom Kronik pankreatit Safra kesesi kanseri Toplam 92 3 3 4 1 2 105 Hastalar ve Yöntemler 1995 ile 2000 yýllarý arasýnda Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniklerinde týkanma sarýlýðý nedeni ile ameliyat edilen 105 hastanýn bilirubin seviyesi ile ameliyat sýrasýndaki mortalite arasýndaki iliþki geriye dönük olarak incelendi. Yaþ, cinsiyet, taný, bilirubin düzeyi, uygulanan ameliyatlar, mortalite nedenleri, hastalarýn dosyalarý incelenerek çalýþmamýza dahil edilmiþtir. sorunlara yol açarak baðýþýklýk sistemini de olumsuz yönde etkileyebilir5. Yüksek bilirubin seviyesi ile ameliyat edilen hastalarda normal bilirubin seviyesi olan hastalara oranla evisserasyon ve herniasyonun daha sýk olarak görüldüðü bilinmektedir6,7. Pankreas ve safra yollarý cerrahisindeki tekniklerde, intraoperatif uygulamalarda, ameliyat sonrasý bakým ve gözlemdeki geliþmelere ve mortalitedeki azalmaya raðmen çoðu geniþ serilerde hala ameliyat sonrasý morbidite %30-65 arasýndadýr8. Kaynaklarý incelediðimizde, týkanma sarýlýðý olan hastalarda artmýþ bilirubin seviyesi ile mortalite arasýnda bir iliþki olduðu klinik çalýþmalar sonucu ortaya çýkmýþtýr8-12. Yüksek bilirubin seviyesinin bilinen tüm olumsuz etkilerine raðmen, bilirubin seviyesinin düþürülmesi mortalite oranlarýnda beklenen düzelmeyi saðlamadýðýna dair bir çok yazý mevcuttur. Bilirubin düzeyi, cerrahi mortaliteyi belirlemede çok önemli bir faktör olmakla beraber, tek belirleyici deðildir. Yüksek bilirubin düzeyi söz konusu olduðu zaman, hangi sayýsal deðerlerden bahsedildiði, kaynaklarda belirlenmiþ deðildir. Bu çalýþmada, bilirubin deðerleri ile mortalite arasýndaki sayýsal iliþkiyi araþtýrdýk. Böylece, cerrahi Ýstatistiksel analiz: Ýstatistiksel analiz için "Fisher's exact test" kullanýlmýþtýr. p<0.05 anlamlý olarak deðerlendirilmiþtir. Sonuçlar Hastanemiz genel cerrahi kliniklerinde ameliyat edilen 105 hastanýn 66'sý kadýn (%63), 39 'u erkektir (%37). Hastalarýmýzýn ortalama yaþý 66 (2384)'dýr. Yüzbeþ hastanýn tanýlarý, uygulanan cerrahi teknikler, total bilirubin düzeyleri ve mortalite oranlarý, sýrasý ile Tablo 1, 2 ve 3’te gösterilmiþtir. Sarýlýklý hastalarýn bilirubin düzeyleri, 0.5-5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-30 ve >30 mg/dL olarak gruplandýrýlmýþtýr. Bilirubin deðeri 15 mg/dL'nin altýnda kalan 54 hastanýn ikisi, bilirubin deðeri 15 mg/dL üzerinde bulunan 51 hastanýn dokuzu ameliyat sonrasý dönemde kaybedilmiþtir. Onbir Tablo 2. Yüksek bilirubin seviyeli 105 hastaya uygulanan ameliyatlarýn daðýlýmý Bilirubin<15 32 7 2 4 1 2 1 0 1 3 1 54 Whipple Kolesisto-jejunostomi Kolesisto-jejunostomi+Braun Kolesisto-jejunostomi+Braun+gastroenterostomi Roux en Y koledekojejunostomi+gastroenterostomi Roux en Y koledekojejunostomi Kolesistektomi+transduodenal sfinkteroplasti Kolesistektomi+endoskopik bilier stent yerleþtirilmesi Hepatikojejunostomi Subtotal gastrektomi+koledokojejunostomi Transhepatik stentleme Toplam 84 Bilirubin>15 22 10 2 8 2 0 0 2 2 0 3 51 Toplam 54 17 4 12 3 2 1 2 3 3 4 105 Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi Hastalarýn bilirubin deðerleri ve mortalite oranlarý incelendiðinde 15 mg/dL bilirubin deðerinin eþik deðer olduðu görüldü. Yüzbir hastamýzýn (%96) gastrointestinal sistem karsinomu mevcuttu. Elliyedi (%56) hastanýn tümörü rezeke edilirken, 44 hastaya palyatif cerrahi uygulanmýþtýr. Tüm hastalarýn iki grup arasýndaki daðýlýmý homojendir. Mortalite oraný 15 mg/dL altýnda ortalama %3 iken, 15 mg/dL ve üzeri olan grupta ortalama %17'dir (Tablo 4). Mortalite oranlarýnýn 15 mg/dL üzerinde hýzla arttýðý ve bu artýþýn istatistiksel olarak anlamlý olduðu (p=0.02) bu çalýþma sonuçlarýndan çýkarýlmýþtýr. Tablo 3. 105 hastanýn bilirubin seviyelerine göre mortalite oranlarý Bilirubin seviyesi (mg/dL) 0.5-5 5-10 10-15 5-20 20-30 >30 Hasta sayýsý 28 13 13 18 15 18 Mortalite sayýsý 1 1 0 3 3 3 Mortalite oraný (%) 3 7 0 16 20 16 mortalite vakasýný incelediðimizde, 15 mg/dL altýndaki bilirubin deðerlerinde, bir hasta ameliyat sonrasý akciðer embolisi, bir hasta sepsis ve geliþen çoklu organ yetmezliði nedeniyle vefat etmiþtir. Diðer gruptaki dokuz hastanýn ölüm sebepleri, dört sepsis, dört çoklu organ yetmezliði, bir akut renal yetmezlik sonrasý geliþen yaygýn beyin infarktý ve bir hastada dekompanse kalp yetmezliðidir. Tüm bu vakalarý incelediðimizde yedi hastada (%63) renal problemlerin bulunduðunu tespit ettik. Yedi hastada anastomoz kaçaðý sonrasýnda geliþen yüksek ateþ ve takibinde sepsis belirtileri meydana gelmiþtir. Bu hastalarda sýklýkla ilk önce renal fonksiyonlar bozularak akut renal yetmezlik geliþmiþtir. Bu problemleri hematolojik, kardiyak ve pulmoner sistem bozukluklarý hýzla takip etmiþ ve çoklu organ yetmezliði geliþmiþtir. Bir hastada kolanjit geliþmesi üzerine transhepatik stentleme yapýlmýþtýr. Pankreas baþý tümörü bulunan iki hastada geliþen kolanjit nedeniyle internal stent koyulan iki hasta kliniðimize sevk edilmiþtir. Bu hastalardan birine klasik Whipple ameliyatý, diðerine kolesistojejunostomi yapýlmýþtýr. Kolanjit ile seyredip, ameliyat öncesi dönemde stentlenen hiçbir hastada mortalite görülmemiþtir. Çalýþmamýzda týkanma sarýlýklý hastalarýmýzda kolanjit görülme sýklýðý %2.8 olarak bulunmuþtur. Kliniðimizde, yüksek bilirubin seviyeli, hastalara kolanjit geliþmediði takdirde bilier dekompresyon amacýyla, internal veya eksternal stentleme yapýlmamaktadýr. Renal yetmezlik birçok vakada ilk ortaya çýkan sistem bozukluðu olarak göze batmaktadýr. Tartýþma Ýnsan vücudu yüksek biliribun seviyesine uzun süre maruz kaldýðý takdirde renal, hepatik, kardiak, pulmoner, baðýþýklýk ve pýhtýlaþma sistemlerinde ciddi bozukluklara yol açabileceði bilinmektedir. Kaynaklarý incelediðimizde, týkanma sarýlýklý hastalarýn renal fonksiyonlarýnýn bozulduðuna dair ilk çalýþma Topuzlu ve arkadaþý tarafýndan bildirilmiþtir. Bu çalýþmada, renal tubuluslara çöken bilirubin tuzlarýnýn, sodyum reabsorbsiyonunu bozarak sodyum ve su kaybýna neden olduðu, tüm bu deðiþiklikler sonucunda, glomerüler filtrasyon oranýnýn ve renal kan akýmýnýn azaldýðý köpekler üzerinde gösterilmiþtir4. Benzer bulgular daha sonraki yýllarda yapýlan klinik çalýþmalarda doðrulanmýþtýr5. Týkanma sarýlýklý hastalarýn kanýnda izole edilen endotoksinlerin de renal hasarý hýzlandýrdýðý savunulmuþtur13. Bu bilgilerin ýþýðý altýnda sarýlýklý hastalarda geliþen hipovoleminin bir renal hasarýn habercisi olduðu kabul edilmektedir. Bizim serimizde yer alan 11 týkanma sarýlýklý mortalite vakasýnýn incelenmesinde, yedi vakada renal patoloji bulunmuþtur. Bu vakalarýn bir kýsmýnda akut renal yetmezlik, sepsisin ve takibinde geliþebilecek çoklu organ yetmezliðinin ilk belirtisi olarak ortaya çýkmýþtýr. Ýki vakada ise organ yetmezliðine sonradan eklenmiþtir. Renal yetmezliðin mortalite vakalarýnda önemli bir yer tuttuðu çalýþmamýzýn verileri deðerlendirdiðinde Tablo 4. Bilirubin seviyesine göre 105 hastanýn mortalite oranlarý Bilirubin seviyesi (mg/dL) 0.5 - 15 15 - >30 Hasta sayýsý 54 51 Mortalite sayýsý 2 9 85 Mortalite oraný (%) 3 17 T. Müftüoðlu ve ark ortaya çýkmýþtýr. Yüksek bilirubin düzeyinin insan vücudundaki tüm bu olumsuz etkileri deðerlendirildiðinde, akla ilk gelen, ameliyat öncesi dönemde safra yollarýnýn dekomprese edilerek bilirubin seviyelerinin normal veya normale yakýn bir düzeye indirilmesidir. Bu konu hepato-pankreato-bilier cerrahi ile ilgili çok sayýda hekimin dikkatini çekmiþ, bir çok klinik ve deneysel çalýþma farklý sonuçlarla yayýmlanmýþtýr. 1970'lý yýllarda, ameliyat öncesi dönemde bilier dekompresyonu savunan ve öneren bir çok çalýþma yayýnlanmýþtýr. Daha sonra, bu çalýþmalarýn çoðunun geriye dönük yayýnlar olmasý nedeniyle, sonuçlarý þüpheyle karþýlanmýþtýr. Ýyi dokümante edilmiþ kontrollü ve ileriye dönük olarak birçok merkezden yayýnlanan çalýþmalarda, ameliyat öncesi dönemde bilier dekompresyonun ameliyat sonrasý mortalite ve morbidite üzerine etkisi olmadýðý rapor edilmiþtir. Povoski ve ark., 240 vakalýk serisinde, bilier drenaj uygulanmýþ hastalarda mortalitede deðiþiklik bulmaz iken, özellikle enfeksiyöz komplikasyonlarda artýþ tespit etmiþtir9. Dening, Trede, Bakkevoid ve Karsten'in yayýnladýðý geniþ serilerde benzer sonuçlar elde edilmiþ, ameliyat öncesi bilier drenajýn ameliyat sonrasý mortaliteyi etkilemediðini bildirmiþlerdir14-17. Peter ve ark, pankreatikoduodenektomi yapýlmýþ 300 hastayý kapsayan çalýþmalarýnda, stentli ve stentsiz hastalarda belirgin bir komplikasyon farký tespit etmemiþlerdir18. Lygidakis ve ark. 38 hastayý içeren çalýþmalarýnda ameliyat öncesi bilier drenajý olanlarda önemli ölçüde daha az ameliyat sonrasý komplikasyonlara rastlanmýþ, ancak yara enfeksiyonu ve mortalite oranýnda belirli bir farklýlýk saptanmamýþtýr19. Týkanma sarýlýklý hastalarda mortalite ve morbidite oranlarýna hangi ameliyat öncesi, ameliyat sýrasý ve ameliyat sonrasý faktörlerin etki ettiði kesin olarak saptanamamýþtýr. Bu bakýþla rutin olarak ameliyat öncesi dönemde yüksek bilirubin seviyesini internal veya eksternal stent yardýmý ile düþürmek hala tartýþmalýdýr. Bilier sistemin drenajýnýn enfeksiyöz komplikasyonlarý artýrdýðýna dair bir çok makale yayýnlanmýþtýr20. Tüm bu çalýþmalar deðerlendirildiðinde, yüksek bilirubin seviyesinin insan vücundaki tüm olumsuz etkilerine karþýn, bilirubin seviyesinin ameliyat öncesi dönemde düþürülmesi mortalite oranýný düþürmediði gibi bir þaþýrtýcý sonuca varýlmaktadýr. Bilier drenaj uygulanarak bilirubin seviyesinin düþürüldüðü hastalarda, infeksiyöz komplikasyonlarýn sýkça görülmesinde baskýlanmýþ baðýþýklýk sisteminin sorumlu faktörlerden biri olduðu düþünülebilir. Týkanma sarýlýklý hastalarda bilirubin düzeyi ile mortalite arasýndaki iliþki uzun zamandýr bilinmektedir. Toplam 155 hastayý kapsayan bir çalýþmada Pitt ve ark, bilirubin düzeyi 1.5 mg/dl'den düþük olan hastalarda mortalite %3.3 iken, 20 mg/dL üzerindeki bilirubin düzeyinde mortalite %33.3'e kadar çýktýðýný bildirmiþlerdir5. Hastanýn yaþý, sarýlýðýn süresi, eþlik eden diðer hastalýklar, malignite varlýðý, uygulanan teknik, nutrisyonel durumu gibi sarýlýklý hastalarda mortaliteyi etkileyen bir çok faktör mevcuttur21. Gerçekte ameliyat mortalitesini önemli ölçüde etkileyen, malnütrisyon, infeksiyon, koagülopati ve immünitede düþüklük gibi olumsuz koþullarýn yüksek bilirubin seviyesinin bir sonucu olarak meydana çýkabileceði gibi, varolan patolojileri de negatif yönde etkileyebileceði aþikardýr. Burada cevap bekleyen soru hangi bilirubin seviyesinin bu tip problemlere yol açacaðýdýr. Yüksek bilirubin deðerinin bilinen bunca olumsuz etkisine raðmen, bir çok klinik çalýþmada bilirubin seviyesinin düþürülmesinin mortaliteyi etkilememesi bir çeliþki ve cevaplanmamýþ bir sorudur. Sonuç olarak, yüksek bilirubin düzeyi olan hastalarda ameliyat öncesi dönemde izlenecek yol, üzerinde kesin görüþ birliðine varýlamamýþ bir konudur. Yaptýðýmýz bu klinik çalýþmada, bilirubin deðerinin 15 mg/dL üzerindeki seviyelerde mortalitenin önemli ölçüde arttýðýný tespit ettik. Týkanma sarýlýðýnýn erken dönemlerinde taný konarak, hastalarýn hýzla ameliyat olmalarý en uygun çözüm gibi görünmektedir. Preoperatif dönemde hastalarýn internal veya eksternal stent ile bilirubin deðerlerinin düþürülmesi de cerrahýn kendi seçimine kalmaktadýr görüþündeyiz. Kaynaklar 1. 2. 3. 86 O'Connor MJ. Mechanical biliary obstruction. A review of the multisystemic consequences of obstructive jaundice and their impact on perioperative morbidity and mortality. Am J Surg 1985;51:245-51. Starnes HF, Conti PS, Warren RS, et al. Altered peripheral amino acid uptake in obstructive jaundice. J Surg Res 1987;42:383-93. Warren RS, Molt P, Paidas CN, et al. Impaired metabolic Yüksek Bilirubin Seviyesinin Mortalite Oranýna Etkisi 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. response to endotoxin in obstructive jaundice. Surgery 1986;100:349-55. Topuzlu C, Stahl WM. Effect of infusion on the dog kidney. N Engl J Med 1966;274:760-3. Nakeeb A, Pitt HA. The jaundiced patient. In: Miller TA editor. Modern Surgical Care. 2nd ed. Quality, St. Louis, Missouri: Medical Publishing Inc.: 1998;581-91. Armstrong CP, Dixon JM, Duffy SW, et al. Wound healing in obstructive jaundice. Br J Surg 1984;71:267-70. Irwin TT, Vassilakis JS, Chattopadhyay DK, et al. Abdominal wound healing in jaundiced patients. Br J Surg 1978;65:521-2. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s; Pathoogy complications, and outcomes. Ann Surg 1997;226: 248-57. Povoski SP, Karpeh SM, Conlon KC, et al. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999;230:131-42. Grace PA, Pitt HA, Tompkins RK, et al. Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 1986;51:141-9. Dixon JM, Armstrong CP, Duffy SW, et al. Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice: A review of 373 patients. Gut 1983;24:845-52. Blamey SL, Fearon KC, Gilmour WH, et al. Prediction of risk in biliary surgery. Br J Surg 1983;70:535-8. Hunt DR, Allison ME, Prentice CR, et al. Endotoxemia, distur- 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 87 bance of coagulation, and obstructive jaundice. Am J Surg 1982;144:325 Denning DA, Ellison EC, Carey LC. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression lowers operative morbidity with obstructive jaundice. Am J Surg 1981;141:61-5. Trede M, Schwall G. The complications of pancreatectomy. Ann Surg 1988:207:39-47. Bakkevold KE, Kambesta B. Morbidity and mortality after radical and palliative pancreatic cancer surgery. Risk factors influencing the short-term results. Ann Surg 1993;217:356-68. Karsten TM, Allema J-H, Reinders M, et al. Preoperative biliary drainage, colonization of bile and postoperative complications in patients with tumours of the pancreatic head: A retrospective analysis of 241 consecutive patients. Eur J Surg 1996;162:881-8. Peter WT, Wayne AH, Kenneth RH, et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg 1999;234:47-55. Lygidakis NJ, Van der Heyde MN, Lubbers MJ. Evaluation of preoperative biliary drainage in the surgical management of pancreatic head carcinoma. Acta Chir Scand 1987;153:665-8. Khordori N, Wong E, Carrosco CH. Infections associated with biliary drainage procedures in patients with cancer. Rev Infect Dis 1991;13:587-91. Han XC, Li JL, Han G. Surgical mortality in patients with malignant obstructive jaundice: a multivariate discriminant analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2003;2:435-40. Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde 1998-2004 Yýllarý Arasýnda Yapýlan 914 Laparoskopik Kolesistektomi Olgusunun Retrospektif Olarak Analizi Türk HPB Oktay Banlý, Hasan Altun, Burak Kavlakoðlu, Necmettin Güvence, Bekir Küçükkayýkçý, Cem Keleþoðlu SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði, ANKARA Özet Amaç: SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde 1998-2004 yýllarý arasýnda yapýlan 914 laparoskopik kolesistektomi olgusunun retrospektif olarak irdelenmesi ve sonuçlarýnýn literatürle karþýlaþtýrýlmasý amaçlandý. Gereç ve Yöntem: Ocak1998-Aralýk 2004 tarihleri arasýnda SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði'nde laparoskopik olarak ameliyat edilen 914 kolesistektomi olgusu ameliyat defterleri ve hasta dosyalarý incelenerek analiz edildi. Demografik daðýlým, preoperatif tanýlar, açýk kolesistektomiye geçiþ sayýsý ve nedenleri, postoperatif komplikasyonlar, yandaþ cerrahi patolojilere yapýlan giriþimler incelendi. Bulgular: 914 olguda mortalite görülmedi. Postoperatif 11(%1,1) olguda komplikasyon geliþti. 21 olguda (%2,3) açýða geçildi. Geç dönemde 4 (%0,4) olguda trokar hernisi geliþti. Sonuç: Erken ve geç dönem komplikasyon oranlarý literatürle uyumlu bulundu. Anahtar kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, bilier yaralanmalar, açýk kolesistektomiye geçiþ, laparotomi. Retrospective Analysis of 914 Laparoscopic Cholecystectomies Performed Between 1998 and 2004. Summary Aim: To analyze the results of 914 laparoscopic cholecystectomies performed between 1998 - 2004 and compare it with the current literature on the topic. Methods: Nine hundred and fourteen laparoscopic cholecystectomies performed between January 1998 and December 2004 were analyzed retrospectively by investigating operative notes and patient files. Demographic files, preoperative diagnoses, conversion rates and causes, postoperative complications and additional interventions were investigated. Findings: There was no mortality. Eleven patients (1,1%) developed postoperative complications. Conversion to the open method was undertaken in 21 patients (2,3%). Four patients (0,4%) developed trocar-site hernias in the late follow-up period. Conclusion: Early and late complication rates were found to be similar with those reported in the literature. Key words: laparoscopic cholecystectomy, biliary injury, conversion to open, laparotomy. mizde de 1996 yýlýndan itibaren yapýlmaktadýr. Farklý merkezlerde laparoskopi eðitimi alarak hastanemize gelen uzmanlar tarafýndan baþlatýlan laparoskopik kolesistektomi 1996 yýlýndan itibaren uygun olan tüm hastalara uygulanmaktadýr. Çalýþmamýzda SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde kayýtlarýný ayrýntýlý dokümante edebildiðimiz 19982004 yýllarý arasýnda yapýlan 914 laparoskopik kolesistektomi olgusu retrospektif olarak incelendi. Endikasyonlar, erken ve geç dönem komplikasyonlar, komplikasyonlarda yapýlan cerrahi ve medikal tedavi sonuçlarý, patoloji sonuçlarý da çalýþmamýz- Giriþ Laparoskopik kolesistektomi 1987 yýlýnda tanýtýldýðýndan beri giderek daha hýzlý þekilde semptomatik safra kesesi taþlarý ve akut kolesistitin tedavisinde açýk kolesistektominin yerini almýþtýr1. Laparoskopik kolesistektomide hasta uyumu daha iyi, aðrý daha az, hastalarýn hastanede kalýþ süresi ve iþe dönme süresi daha kýsadýr. Son 15 yýlda ülkemizin tüm merkezlerinde yapýlýr hale gelmiþtir. Gerek kullanýlan enstrümanlar gerekse ameliyat tekniði açýsýndan uzun yýllardýr yapýlan açýk kolesistektomiden çok farklý olan bu ameliyat hastaneOktay Banlý, Meþrutiyet Cad., No: 46/11, 06420, Kýzýlay, ANKARA. oktaybanli@hotmail.com 78 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde 1998-2004 Yýllarý Arasýnda. Tablo 1: Ameliyat endikasyonlarý. Tablo 3: Açýða geçme endikasyonlarý. Ameliyat Endikasyonlarý Olgu Sayýsý Semptomatik Taþlý Kese Akut Kolesistit Safra Kesesi Polibi Bilier Diskinezi Toplam 865 37 8 4 914 Yüzde Açýða Geçme Endikasyonlarý 94,70 4,10 0,80 0,40 100 Ýleri derecede yapýþýklýk Skleroze kese Plastrone kese Kolesistoduodenal fistül Toplam Gereç ve Yöntem Ocak1998-Aralýk 2004 tarihleri arasýnda SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði'nde laparoskopik olarak ameliyat edilen 914 kolesistektomi olgusu ameliyat defterleri ve hasta dosyalarý incelenerek analiz edildi. Demografik daðýlým, preoperatif tanýlar, açýk kolesistektomiye geçiþ sayýsý, açýk kolesistektomiye geçiþ nedenleri, ameliyat sonrasý komplikasyonlar, yandaþ cerrahi sorunlara yapýlan müdaheleler bir çizelgeye iþlendi. Daha sonra bu parametrelerin tüm olgular içindeki oranlarý hesaplandý. Kliniðimizde laparoskopik olarak ameliyat edilen 914 olgunun 651'i (%71,2) kadýn, 263'ü (%28,8) erkekti. Olgularýn yaþlarý 21-81 arasýnda deðiþiyordu ve ortalama yaþ 45.8 idi. Ameliyat endikasyonlarý; 865 (%94,7) hastada kronik taþlý kolesistit, 37 (%4,1) hastada akut kolesistit, 8 (%0,8) hastada 1 cm'den büyük polip, 4 (%0,4) hastada ise bilier diskinezi idi. Bulgular Akut kolesistit tanýsý almýþ 21 (%2,3) olguda açýk kolesistektomiye dönüldü. Onsekiz (%2) olgu ileri derecede yapýþýklýk, 1 (%0,1) olgu skleroze kese, 1 Tablo 2: Postoperatif komplikasyonlar. Olgu Sayýsý 1.Erken Komplikasyonlar: Kanama Koledok Yaralanmasý Koledok Ligasyonu Ýleus Luschka Kanalikül kaçaðý 2.Geç Komplikasyonlar: Trokar yeri hernisi Toplam Yüzde 2 1 2 1 1 0,20% 0,10% 0,20% 0,10% 0,10% 4 11 0,40% 1,10% 18 1 1 1 21 Yüzde 2 0,10 0,10 0,10 2,30 (%0,1) olgu plastrone kese, 1 (%0,1) olgu kolesistoduodenal fistül nedeniyle sað subkostal kesiyle açýk kolesistektomiye dönülerek tamamlandý. Ameliyat sonrasý 2 (%0,2) olguya kanama, 1 (%0,1) olguya koledok yaralanmasý, 2 (%0,2) olguya koledok baðlanmasý, 1 (%0,1) olguya umblikal trokar yeri fýtýðýna baðlý ileus ve 1 (%0,1) olguya ameliyat sonrasý akut karýn geliþmesi nedeniyle laparotomi yapýldý. Kanama nedeniyle açýlan olgulardan birinde kanama odaðý bulunamadý. Kese yataðýna okside olmuþ rejenere sellüloz (surgicell) konularak ameliyat sonlandýrýldý. Diðer olguda ise Veress iðnesi ile ince barsak mezosunda venöz yaralanma olduðu saptandý, damar bulunarak baðlandý. Ameliyat edilen olgulardan ikisinde ameliyat esnasýnda, birinde ise ameliyat sonrasý safra yolu yaralanmasý farkedildi. Ameliyat esnasýnda farkedilen hastalardan biri semptomatik safra kesesi taþý nedeniyle ameliyat edilen 42 yaþýnda kadýn hastaydý. Kolesistektomi tamamlandýktan sonra ameliyat sahasýnda safra sýzýntýsý farkedildi. Laparotomiye geçildi, bifurkasyona yakýn yaklaþýk 2 mm çaplý kesi görüldü. Doku kaybý yoktu, primer tamir ve t-tüp drenajý uygulandý. Ameliyat sonrasý 8. gün t-tüp kolanjiografi çekildi ve t-tüp çekilerek hasta taburcu edildi. Hastanýn 4 yýllýk takibinde bir sorun görülmedi. Diðer hasta akut kolesistit tanýsýyla ameliyat edilen 47 yaþýnda kadýn hastaydý. Laparoskopik kolesistektomide ileri derecede yapýþýklýk mevcuttu. Künt ve keskin diseksiyonlarla sistik kanal bulundu ve kliplendi. Bu esnada operasyon sahasýnda safra biriktiði görüldü. Laparotomiye geçildi. Hepatik kanal bifurkasyonunun 4-5 mm altýndan koledokta tam kesi olduðu tespit edildi. Kolesistektomi tamamlanarak Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Hastanýn 2.5 yýllýk takibinde bir defa kýsa süreli kolanjit ataðý geçirdi ve hasta medikal tedaviyle düzeldi. Laparoskopik kolesistektomi sonrasý 6. da ayrýntýlý olarak bildirildi. Sonuçlar literatürle karþýlaþtýrýldý. Postoperatif Komplikasyon Olgu Sayýsý 79 O. Banlý ve ark. Resim 1. Umbilikal trokar giriþ yerinde inkarsere ince barsak ansý. Resim 2. Ýnkarsere ince barsak ansýnýn karýn içine alýndýðýnda kanlanmasýnýn düzelmesi. gün karýn aðrýsý, sarýlýk ve bulantý þikayetleri ile baþvuran 63 yaþýndaki kadýn hastanýn yapýlan ultrasonografisinde intrahepatik safra yollarýnda hafif dilatasyon saptandý. Perkütan transhepatik kolanjiografide bifürkasyon düzeyinde koledoða geçiþ olmadýðý görüldü. Hasta hepatobilier cerrahi konusunda daha deneyimli bir merkeze gönderildi. Bu merkezde ameliyata alýnan hastada sað ve sol hepatik kanal jejunuma anastomoze edildi. Ondört aylýk takipte herhangi bir sorun görülmedi. Postoperatif 4. günde umblikal trokar yeri hernisine baðlý ileusa yapýlan laparotomi ile jejenum ansý sýkýþtýðý trokar yerinden batýna redükte edildi. Kanlanmasý ve peristaltizmi normaldi, rezeksiyon yapýlmadý (Resim 1 ve 2). Primer fýtýk onarýmý yapýldý. Postoperatif akut karýn sendromu geliþen bir hastanýn eksplorasyonunda Luschka kanalýndan safra fistülü tespit edildi, klip konularak fistül kapatýldý. Yandaþ cerrahi patoloji olarak 8 (%0,8) olguda umbilikal herni saptandý. Bu olgularda umbilikal herni kesesi eksize edilerek ve açýk trokar tekniði uygulanarak batýn insufle edildi ve ameliyatýn sonunda anatomik onarým yapýldý. Postoperatif 6. aydan sonra polikliniðe baþvuran 4 (%0,4) olguda subumblikal trokar yerinde fýtýk saptandý, elektif þartlarda onarýldý. Erken komplikasyon geliþen ve laparotomiye dönülen olgular dýþýndaki tüm olgular ameliyat sonrasý 1. günde taburcu edildiler. Tüm kolesistektomi materyalleri patolojik incelemeye gönderildi ve 2 (%0,2) olguda safra kesesi karsinomu saptandý. Olgulardan 1'i (%0,1) 18 ay sonra eksitus oldu. Diðer olgu ameliyat sonrasý 14. ayýnda olup akciðer, karaciðer ve meme metastazlarý ile medikal onkoloji kliniðince tedavi edilmektedir. Tartýþma Laparoskopik kolesistektomi tüm dünyadaki genel cerrahi klinikleri tarafýndan semptomatik safra kesesi taþlarý için tercih edilen bir ameliyat haline gelmiþtir2. Açýk kolesistektominin laparoskopik olarak yapýlmasý tüm dünyada altýn standart olarak kabul edilmektedir1. Bu konuda eðitimli ve deneyimli cerrahlarýn artýþýyla çok büyük seriler yayýnlanmaktadýr. Laparoskopik kolesistektominin komplikasyonlarý eðitim ve deneyimle azalmaktadýr. Özellikle zor vakalarda deneyim ön plana çýkmaktadýr. Zucker ve ark. 1993'de Maryland Üniversitesi'nde cerrahlarýn laparoskopi eðitimi üzerine yaptýklarý bir çalýþmada primer cerrah olarak laparoskopik kolesistektomide deneyim kazanma olgu sayýsý 50 ile 75 arasýnda verilmektedir2. Hastanemizde komplikasyonlar cerrahýn kendine güveninin arttýðý 100. olgudan sonra ilginç olarak daha fazla görüldü. Bu özellikle yeni baþlayanlarda çabuk açýða geçme kararý verilmesine, baþlarda daha yavaþ ve titiz çalýþýlmasýna baðlanabilir. Laparoskopik kolesistektomi sýrasýnda açýða geçme oranlarý Bingener-Casey ve ark.'nýn 2002'de Texas Üniversitesi Cerrahi Kliniðinde yaptýklarý bir çalýþmada %5.2 oranýnda verilmektedir. Terlecki ve ark. Polonya'da yaptýklarý bir çalýþmada bu oraný %2,89 olarak tespit etmiþtir. Bizim serimizde de açýða geçme oraný %2,3 olup literatürle uyumludur3,4. Literatürde mortalite ve morbidite yönünden cerrahlarýn önündeki en büyük komplikasyon safra yolu yaralanmalarý olarak görünmektedir. Ahrend ve ark. Wisconsin Üniversitesi'nde 2001 yýlýnda yaptýklarý bir çalýþmada safra yolu yaralanma 80 SB Ankara Etlik Ýhtisas Hastanesi'nde 1998-2004 Yýllarý Arasýnda. oranýný %0.5 oranýnda verirken, Frilling ve ark. 2004 yýlýnda Essen/Almanya'da yaptýklarý bir diðer çalýþmada %1.4 oranýnda vermektedir5,6. Her iki seride de bilier rekonstrüksiyonda uzun dönem sonuçlarýnýn iyi olmasý nedeniyle Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmektedir. Bizim serimizde safra yolu yaralanmasý %0,3 oranýnda olup bilier rekonstrüksiyonda bizim kliniðimizde de Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmiþtir. Safra yolu yaralanmalarýnýn tedavisinden sonra uzun vadede kolanjit ataklarý, stenoz gibi çeþitli morbiditeler sonucu hepatik fibrozis ve hatta siroz gibi istenmeyen sonuçlar ortaya çýkmaktadýr6-8. Safra yolu yaralanmalarýnýn erken tanýsý mortalite ve morbidite üzerinde büyük önem taþýmaktadýr9. Schmidt ve ark. Berlin'de yaptýklarý bir çalýþmada safra yolu yaralanmasýna eþlik eden hepatik arter yaralanmasý olmasý ve onarýmýn peritonitli karýnda yapýlmasýnýn morbiditeyi artýran 2 risk faktörü olduðunu belirtmiþlerdir10. Safra yolu yaralanmalarýnda geç taný koymanýn bedeli hepatik lobektomilere ve hatta çok nadir olmakla birlikte karaciðer transplantasyonuna kadar gidebilmektedir11. Drip infüzyon kolanjiografi-bilgisayarlý tomografi yapýlarak incelenen 277 olguluk bir seride 28 olguda subvezikal duktus veya Luschka kanalý (%10,1) tespit edilmiþtir12. Batorfi ve ark. 52 yaþýnda bir kadýn hastada safra fistülü nedeniyle postoperatif 3. gün relaparoskopide Luschka kanalýndan safra kaçaðý olduðunu tespit etmiþler ve intrakorporeal sütürle tedavi etmiþlerdir13. Bizim serimizde 1 olguda (%0,1) ameliyat sonrasý Luschka kanalýndan safra kaçaðýna baðlý akut karýn geliþmesi üzerine eksploratris laparotomi yapýldý ve klip konularak fistül kapatýldý. Serimizde 1 hastada umbilikal trokar yerine ince barsak inkarserasyonu sonucunda ileus geliþti ve ameliyat sonrasý 4. gün acil operasyona alýndý. Avustralya'dan radyologlarýn yayýnladýklarý bir olgu sunumunda trokar yerine inkarsere olan bir ince barsak ansý bilgisayarlý tomografi ile teþhis edilmiþtir. Ayný yazarlar erken operasyon yapýlarak rezeksiyonsuz tedavi imkanýnýn saðlanabileceðini vurgulamýþlardýr14. Bizim bu olgumuzda trokar yeri onarýlmamýþtý. Kliniðimizde trokar yeri onarýmý rutin olarak yapýlmamakla birlikte bu olgudan sonra tüm olgularda umbilikal trokar yeri onarýlmaktadýr. Biz bu onarýmý öneriyoruz. Ýnsuflasyona ait komplikasyonlara tüm serilerde rastlanmaktadýr. Stanford Üniversitesinde 2002 yýlýnda Jacobson ve ark. yaptýðý bir çalýþmada Eylül 1993 ile Haziran 2000 tarihleri arasýnda laparoskopi yapýlan 1385 olgu retrospektif olarak incelenmiþ ve 1385 olgunun 1223'üne direk trokar giriþi, 133'üne Veress iðnesi tekniði, 22'sine ise açýk laparoskopi tekniði uygulanmýþtýr. Major komplikasyon olarak 3 hastada (%0.21) 1 enterotomi, 1 omental herniasyon, 1 kalýn barsak herniasyonu görülmüþtür. Enterotomi ilginçtir açýk laparoskopi grubunda ortaya çýkmýþ ve laparoskopik olarak onarýlmýþtýr. Doðrudan trokar giriþi uygulanan 1223 hastadan hiçbirinde trokara baðlý yaralanma tespit edilmemiþtir15. Serimizde Veress iðnesi girilen 1 olguda ince barsak mezenterinde yaralanmaya baðlý kanama tespit edildi (major komplikasyon). Laparotomiye geçildi ve ince barsak mezenterinde ven yaralanmasý tespit edildi. Ýnsuflasyon için daha önce ameliyat geçirmiþ olgularda açýk teknikle girmeyi, primer olgularda Veress iðnesi ve doðrudan trokarla girmeyi tercih ediyoruz. Sonuç Semptomatik safra kesesi taþlarý, polip ve bilier diskinezide laparoskopik kolesistektomi, günümüzde düþük komplikasyon oranlarý ve postoperatif hasta konforu nedeniyle safra kesesi ameliyatlarýnda altýn standarttýr. Kliniðimizde uygun tüm olgularda laparoskopik kolesistektomi yapmaktayýz. Erken ve geç dönem komplikasyonlarýmýz ve açýða dönüþ oranlarýmýz literatürle uyumludur. Geçirilmiþ üst karýn ameliyatý olmayan ve pnömoperitoneum için kontrendikasyonu olmayan tüm olgularda ameliyatlara laparoskopik olarak baþlanmalýdýr. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 81 Rossi P, Servili S, Contine A, et al. Bile leak from the hepatic bed after laparoscopic cholecystectomy. Chir Ital 2002;54:507-9. Kitami M, Murakami G, Suzuki D, et al. Heterogeneity of subvesical ducts or the ducts of Luschka: a study using drip-infusion cholangiography-computed tomography in patients and cadaver specimens. World J Surg 2005;29:217-23. Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE, Schwesinger WH, Sirinek KR. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a 10 year review. Gastrointest Surg 2002;6:800-5. Terlecki A, Kutwin L, Jablonski S, Analysis of complications after laparoscopic cholecystectomy on the basis of our thirteenyears experience. Pol Merkuriusz Lek 2004;17:98-100. Ahrendt, S. A. and Pitt, H. A., "Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract," World J Surg 2001;10:1360-5. O. Banlý ve ark. 6. Frilling A, Li J, Weber F, Fruhauf NR, Engel J, Beckebaum S, Paul A, Zopf T, Malago M, Broelsch CE..Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: a tertiary center experience.' J Gastrointest Surg 2004;8:679-85. 7. Zucker KA, Bailey RW, Graham SM, Scovil W, Imbembo AL. Training for laparoscopic surgery. World J Surg 1993;17:3-7. 8. Li LB, Cai XJ, Mou YP, Wei Q, Wang XF.Factors influencing the results of treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:113-6. 9. Erkan M, Bilge O, Ozden I, Tekant Y, Acarli K, Alper A, Emre A, Ariogul O. Definitive treatment of traumatic biliary injuries. Ulusal Travma Derg. 2004;10:221-5. 10. Schmidt SC, Settmacher U, Langrehr JM, Neuhaus P. Management and outcome of patients with combined bile duct and hepatic arterial injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2004;135:613-8. 11. Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery 2000;128:668-77. 12. Ota T, Hirai R, Tsukuda K, Murakami M, Naitou M, Shimizu N. Biliary reconstruction with right hepatic lobectomy due to delayed management of laparoscopic bile duct injuries: a case report. Acta Med Okayama 2004;58:163-7. 13. Batorfi J, Baranyay F, Simon E, Beznicza H, Kolonics G. Laparoscopic treatment of bile leakage from the Luschka duct after laparoscopic cholecystectomy. Orv Hetil 2004;145:1061-4. 14. Wicks A, Voyvodic F, Scroop R.Incisional hernia and small bowel obstruction following laparoscopic surgery: computed tomography diagnosis. Australas Radiol 2000;44:331-2. 15. Jacobson MT, Osias J, Bizhang R, Tsang M, Lata S, Helmy M, Nezhat C, Nezhat C. The direct trocar technique: an alternative approach to abdominal entry for laparoscopy JSLS 2002;6:169-74. 82 Türk HPB 2005 Cilt 1 Sayý 3 Lipopolisakkarid Ýle Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi Reperfüzyon Hasarý Oluþturulan Deneklerde bir iNOS Ýnhibitörü olan Aminoguanidin Uygulanmasýnýn Karaciðer Doku ve Kan Lipid Peroksidasyonuna Etkisi Türk HPB Mehmet Çaðlýkülekçi1, Faik Yaylak1, Hakan Canbaz1, Lülüfer Tamer2, Musa Dirlik3, Süha Aydýn1 Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD1, Biyokimya AD2, MERSÝN Özet Amaç: Hepatik iskemi-reperfüzyon hasarý (HÝR) karaciðer transplantasyonu ve hepatik arter yaralanmalarýndan sonra ortaya çýkabilen ciddi bir durumdur. HÝR hasarýnda serbest oksijen radikal üretimi artmakta ve antioksidatif aktivite azalmaktadýr. Ayrýca nitrik oksit (NO) üretimi ve tetiklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS) ekspresyonu artýþ göstermektedir. NO ile serbest oksijen radikalleri arasýndaki reaksiyon çok zararlý peroksinitrit (ONOO-) anyonlarýnýn oluþmasýna ve hücresel harabiyet ve apoptozise yol açmaktadýr. Aminoguanidin (AG) direkt olarak iNOS ekspresyonunu, sitokin ve adezyon molekül salýnýmýný azaltmaktadýr. Hepatik iskemi ve sonrasýnda oluþan reperfüzyonun karaciðer doku iNOS düzeyleri üzerindeki etkisini ve spesifik bir iNOS inhibitörü olan AG'nin bu etkiler üzerine etkili olup olmadýðýný araþtýrmayý planladýk. Yöntem: Çalýþmamýzda her biri 12 denek içeren ve aðýrlýklarý 150-250 gram arasýnda deðiþen Wistar Albino rat kullanýldý. Bu amaçla 6 grup oluþturuldu. grup A: Sham, grup B: Hepatik iskemi reperfüzyon (HÝR), grup C: HÝR +Aminoguanidine (AG), grup D: HÝR+Lipopolisakkarid (LPS), grup E: HÝR+LPS+AG, grup F: HÝR+AG+LPS. A ve B grubundaki deneklere herhangi bir madde uygulanmadý. Ýskemi vasküler klemp ile 45 dakika süre ile Pringle manevrasý yapýlarak oluþturuldu. Daha sonra klemp açýlarak 45 dakika süre ile reperfüzyon saðlandý. Reperfüzyondan 10 dakika önce C grubundaki ratlara iNOS inhibitörü olan AG 100mgr/kg intraperitoneal olarak uygulandý. Reperfüzyondan 10 dakika önce D grubundaki ratlara LPS 10mgr/kg intraperitoneal olarak uygulandý. E grubunda reperfüzyondan önce ilk olarak LPS ve sonrasýnda AG verilirken, F grubunda bunun tersi uygulandý. 45 dakikalýk reperfüzyonu takiben ratlar sakrifiye edilerek karaciðer doku ve kan örnekleri alýndý. Serum myeloperoksidaz (MPO) ve serum malondialdehit (MDA) ile karaciðer doku MPO ve malondialdehit (MDA) düzeylerine bakýldý. Ayrýca sepsis ve oksidatif streste düzeyi artan karaciðer doku ATPaz düzeylerine bakýldý. Bulgular: Grup B, grup D ve grup E' de lipid peroksidasyonunun göstergesi olan kan ve karaciðer doku MPO ve MDA düzeyleri diðer gruplara göre daha yüksek olarak bulundu. Grup B, grup D ve grup E' de ATPaz düzeyleri diðer gruplara göre anlamlý olarak düþük bulundu. Sonuçlar: Çalýþmamýzýn sonuçlarýna göre LPS ile uyarýlmýþ HÝR modelinde AG'in LPS öncesi uygulanmasý ile karaciðer doku ve kan lipid peroksidasyonun azaldýðý saptanmýþtýr. Ancak sepsis mevcut ise AG verilmesi ile lipid peroksidasyonunun önlenemediði gösterilmiþtir. Anahtar kelimeler: karaciðer, iskemi-reperfüzyon hasarý, aminoguanidin, lipid peroksidasyonu. The Effect of Aminoguanidine on Liver Tissue and Blood Lipid Peroxidation in Hepatic Ischemia-Reperfusion Injury Stimulated by Lipopolysaccaride (LPS) Summary Aim: Aminoguanidine is a spesific iNOS inhibitor. In this study, we aimed to investigate the effect of Aminoguanidine on blood and liver lipid peroxidation and tissue damage in experimental HIR injury stimulated by lipopolysaccharide (LPS). Background: The morbidity associated with hepatic resection and liver transplantation is partly a result of HIR injury. Endothelial and Kupffer cell swelling, vasoconstruction, leucocyte entrapment, platelet aggregation within the sinusoids result in failure of hepatic microcirculation. Nitric oxide (NO) triggered by the iNOS reacts with free oxygen radicals and this leads to the formation of the most harmful peroxynitrite anions (ONOO-). These anions lead to lipid peroxidation, cellular damage and apoptosis. Methods: We randomized 72 rats into 6 groups. A (SHAM), B (HIR), C (HIR+AG), D (HIR+LPS), E (HIR+LPS+AG), F (HIR+AG+LPS). The rats were subjected to 45 minutes of hepatic ischemia followed by 45 minutes of reperfusion period. Aminoguanidine (100mg/kg) and LPS (10mg/kg) were administered alone or in combination intraperitoneally 10 minutes before reperfusion. Serum myeloperoxidase (MPO), serum malondialdehyde (MDA), serum ATPase, liver tissue MDA, MPO, ATPase levels were determined to assess lipid peroxidation. Mehmet Çaðlýkülekçi, Palma 2 Sitesi A1 Blok, 75.yýl Mah., Kat: 6, No: 17, 33320 Mezitli, MERSÝN mcaglikulekci@yahoo.com 70 Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý Results: Plasma and liver tissue MDA and MPO were higher in groups B, D, E than the other groups. They were decreased in the groups given AG alone or before LPS (Groups C,F) Conclusion: It was found that aminoguanidine has a protective effect in HIR injury and reduces lipid peroxidation if administered before LPS. It failed to prevent the blood and tissue lipid peroxidation in established endotoxemia. Key words: aminoguanidine, LPS, hepatic ischemiar-reperfusion injury, lipid peroxidation. 200 mg Wistar Albino cinsi rat kullanýldý. Çalýþmamýz, Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi Etik Kurulundan onay alýndýktan sonra (26.03.2003 tarih, B.30.2.MEÜ.0.01.00.00./676 sayýlý onay belgesi) ayný fakültenin deneysel araþtýrma laboratuarýnda yapýldý. Ratlarýn barýnmasý ve tüm cerrahi giriþimler, ilaç uygulamalarý ve sakrifikasyon iþlemleri Mersin Týp Fakültesi Deneysel Araþtýrma Merkezinde gerçekleþtirildi. Barýnma süresince deney hayvanlarý standart beslenme, barýnma ve bakým koþullarýna tabi tutuldu. Deney hayvanlarýna standart dýþý kýsýtlama uygulanmadý. Deney standart laboratuar koþullarýnda yapýldý. Giriþ Hepatik iskemi-reperfüzyon hasarý (HÝR) karaciðer transplantasyonu ve hepatik arter yaralanmalarýndan sonra ortaya çýkabilir. HÝR hasarýnda vasküler endotelyal hücrelerden ve nötrofillerden serbest oksijen radikal üretimi artmaktadýr. NO ile serbest oksijen radikalleri arasýndaki reaksiyon çok zararlý peroksinitrit (ONOO-) anyonlarýnýn oluþmasýna, lipid peroksidasyonunda artýþa, hücresel harabiyet ve apoptozise yol açmaktadýr. HÝR hasarýnda tetiklenebilir Nitrik Oksit sentetaz (iNOS) ekspresyonu artýþ göstermektedir. HIR'da bifazik bir gidiþ söz konusudur. Hasarýn erken dönemlerinde endotelin kaynaklý bir vazokonstriksiyon ortaya çýkarken daha sonra NO kaynaklý bir vazodilatasyon geliþmektedir1,2,3. Üzerinde çok inceleme yapýlmamýþ önemli bir konu da HÝR hasarýnda LPS ile uyarýlmanýn etkisidir. LPS ile uyarýlmýþ HÝR hasarýnda daha fazla TNFα ve SOR üretiminin olduðu ve daha ciddi akciðer ve karaciðer parankimal hasarýn geliþebileceði belirtilmektedir4. Bu durum bize neden bazý olgularda karaciðer rezeksiyonu, karaciðer transplantasyonu ve vasküler giriþim sonrasý sepsis veya çoðul organ yetmezliðinin geliþebildiðini açýklamakta yardýmcý olmaktadýr. Aminoguanidin (AG), nükleofilik bir hidrazin olup spesifik bir indüklenebilir nitrik oksit sentetaz (iNOS) inhibitörüdür. NOS'un indüklenebilen formuna, endotelyal ve nöronal yapýsal formlarýndan 30-40 kat daha fazla etki eder. AG direkt olarak iNOS ekspresyonunu azaltmakta, sitokin ve adezyon molekül salýnýmýný düþürmektedir5,6. Literatür araþtýrmamýzda bu konuda yapýlmýþ bir çalýþmanýn olmamasý nedeni ile deneysel bir çalýþma yaparak LPS ile indüklenmiþ HÝR hasarýnda AG uygulanmasýnýn kan ve doku lipid peroksidasyonu üzerindeki etkilerini incelemeyi planladýk. Çalýþma Gruplarý Deney hayvanlarý, her grupta 12 rat olacak þekilde altý gruba (Grup A-F) ayrýldý. Grup A, sham grubu olarak belirlendi. Grup B'deki ratlarda yalnýzca HÝR oluþturuldu. Geliþtirilen HÝR sonrasý, Grup C'deki ratlara AG (100mg/kg), Grup D'dekilere LPS (10mg/kg), Grup E'dekilere önce LPS ve daha sonra AG, Grup F' deki ratlara ise önce AG ve daha sonra LPS verildi. Deney hayvanlarýnda tüm cerrahi giriþimler için 100mg/kg dozunda intramüsküler ketamin enjeksiyonu ile anestezi saðlandý. Sham Grubuna Yapýlan Ýþlemler Sham grubundaki (Grup A) ratlarýn porta hepatis bölgesinde minimal künt diseksiyon yapýldý. Sonrasýnda deney hayvaný sakrifiye edilerek kan ve doku örnekleri alýndý. Hepatik Ýskemi-Reperfüzyonun Saðlanmasý Laparotomi sonrasýnda hepatik-iskemi reperfüzyon yapýlacak gruplardaki ratlara vasküler klemp ile Pringle manevrasý yapýldý. Toplam 45 dakikalýk iskemi süresi sonrasýnda vasküler klemp açýlarak 45 dakika süre ile reperfüzyon saðlandý. Sonrasýnda deney hayvaný sakrifiye edilerek kan ve doku örnekleri alýndý. Gereç ve Yöntem Deneysel çalýþmamýzda 72 adet, ortalama aðýrlýðý 71 M. Çaðlýkülekçi ve ark. içermekte idi. Enzim içermeyen boþ örnek standart ve bilinmeyenler 37°C'de 30 dakika inkübe edilip, reaksiyon örneklerin buza konulmasý ile sonlandýrýldý. Ýnorganik fosfatlar inkübe edilmiþ karýþýmýn lubrolmolibadat solüsyonuna eklenip vorteks yapýlarak deðerlendirilip 340 nm, spesifik aktiviteleri nmol/Pi/mg/protein/hr olarak ölçüldü. Tüm reaktanlar aksi söylenmediði sürece Analar grade olarak kabul edildi. Disodyum adenozin-5'-trifosfat (Na2ATP) Sigma Chemical Co. Ltd.'den edinildi, protein içerikleri Lowry'nin tarif ettiði metoda göre deðerlendirildi11. Sýðýr serum albumini standart olarak kullanýldý. Tüm veriler SPSS programýna yüklendi. Bu çalýþmada 6 tane baðýmsýz grup arasýnda ilgilenilen deðiþkenler bakýmýndan farklýlýk olup olmadýðýný araþtýrmak amacýyla tek yönlü varyans analizi kullanýldý. Tek yönlü varyans analizinin ardýndan farklýlýðýn hangi gruplardan kaynaklandýðýný ortaya koymak amacýyla çoklu karþýlaþtýrma testi olarak Tukey HSD testi kullanýldý. Her bir deðiþken için 6 grup arasýndaki farklýlýk ve anlamlýlýk düzeyleri error bar grafiði ile þematize edildi. Aminoguanidin ve Lipopolisakkarit Uygulamalarý AG 0.5 cc hacimde 100 mg/kg dozunda olacak þekilde hazýrlandý. LPS (Escherichia Coli serotip L2630, 100 mg, Sigma) ise 0.5 cc hacimde 200 mg/kg olacak þekilde hazýrlandý. Çalýþma gruplarýnda ilaç uygulamalarý standart olarak reperfüzyondan on dakika önce intraperitoneal enjeksiyon þeklinde yapýldý. AG ve LPS’nin birlikte uygulandýðý gruplarda ikinci ilaç birinci ilaçtan bir dakika önce verildi. MDA Ölçümü Hiroshi ve Yagi'ye7 göre lipid peroksidasyonunun indeksi olan MDA seviyeleri tiobarbitürik asit reaksiyonu ile tespit edildi. Bu metodun prensibi lipid peroksidasyonu sonucu oluþan pembe rengin ölçümüdür. 1,1,3,3 tetraetoksipropanýn renk reaksiyonu primer standart olarak kullanýldý8. Myeloperoksidaz Ölçümü Serum myeloperoksidaz aktivitesi O-dianozidinin indirgenmesi sonucu ölçüldü. Ýndirgenmiþ O-dianozidin spektrofotometre tarafýndan 410 nm olarak ölçüldü9. Sonuçlar A(SHAM), B(HIR), C(HIR+AG), D(HIR+LPS), E(HIR+LPS+AG), F(HIR+AG+LPS) gruplarýnýn incelenmesinde: Na+/K+ ATPaz Aktivitesi Ölçümü ATPaz hücre membranýnda lokalize glikoprotein yapýsýnda bir enzimdir. Hücre dýþýna 3 Na iyonu atarken hücre içine 2 K iyonu almaktadýr. Bu iþlemi ATP enerjisi kullanarak yapmaktadýr. ATPaz aktivitesini ölçmek için ratlar sakrifiye edildikten sonra karaciðer dokusu mümkün olabildiðince hýzlý olarak çýkartýldý. Yüzde 10'luk doku homojenatlarý 1 mM magnezyumun Teflon pestle klerenste O.25-O.38 mm 1000 rpm'de 90 saniye homojenize edilmiþ solüsyonun O.3 M sukrozun içine konulmasý ile hazýrlandý. Debrileri uzaklaþtýrmak için 1000 rpm'de 15 dakika santrifüje edildi. ATPaz aktivitesi daha önce anlatýldýðý gibi süpernatantýn di-sodyum ATP inkübasyonundan inorganik fosfat serbestleþtirme oranýyla ölçüldü10. Na+/K+Adenozin 5'triptofaz (Na+/K+ATPaz) inkübasyon mediumu (mM): MgCl2 6, KCL5, NaCl 100, EDTA O.1 tris-HCl tamponize pH 7.4 Serum MPO Aktivitesi Serum myeloperoksidaz ortalama±SD düzeyleri Grup A'da 1.4100±0.1359; Grup B'de 2.2417±0.1721; Grup C'de 1.400±0.1535; Grup D'de 3.1140±0.4593; Grup E'de 2.9029±0.3317; Grup F'de 2.6329±0.4702 bulundu. Serum myeloperoksidaz düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Serum MPO düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<O.05) (Þekil 1). 72 Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý Karaciðer MPO Aktivitesi Tablo 1. Gruplardaki serum (nmol/ml), karaciðer doku MDA (nml/g) ortalama±SD düzeyleri Karaciðer doku myeloperoksidaz ortalama±S.D düzeyleri Grup A'da 1.3250±0.536; Grup B'de 4.9667±0.5391; Grup C'de 1.4000±0.3162; Grup D'de 6.7400±0.5941; Grup E'de 3.143±0.4706; Grup F'de 2.6429±0.5563 bulundu. Karaciðer doku myeloperoksidaz düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Karaciðer doku MPO düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<O.05) (Þekil 2), (Tablo 1). Grup A B C D E F Serum MDA (nmol/ml) Karaciðer Doku MDA (nmol/g) Ortalama ±SD 9,6000 1,2113 17,1217 3,1565 12,7800 1,2926 20,1620 1,2117 15,8643 3,1229 13,5900 1,7110 Ortalama ±SD 12,2575 ,5053 21,6117 2,8781 14,4100 3,1103 32,8500 1,2587 21,6157 4,4378 14,3971 2,5577 Karaciðer doku malondialdehit ortalama±SD düzeyleri Grup A'da 12.2575±0.5053; Grup B'de 21.6117±2.8781; Grup C'de 14.4100±3.1103; Grup D'de 32.8500±1.2587; Grup E'de 21.6157±4.4378; Grup F'de 14.3971±2.5577 bulundu. Karaciðer doku malondialdehit düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Karaciðer doku MDA düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<O.05) (Þekil 4), (Tablo 2). Serum MDA aktivitesi Serum doku malondialdehit ortalama±SD düzeyleri Grup A'da 9.600±1.2113; Grup B'de 17.1217±3.1565; Grup C'de 12.7800±1.2926; Grup D'de 20.1620±1.2117; Grup E'de 5.8643±3.1229; Grup F'de 13.5900±1.7110 bulundu. Serum doku malondialdehit düzeyleri karþýlaþtýrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05) (Þekil 3). Serum MDA düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<O.05). Karaciðer Doku ATPaz Aktivitesi Karaciðer doku Na/K ATPaz ±S.D düzeyleri Grup A'da 73.8750±1.3562; Grup B'de 47.6667; Grup C'de 68.0000±3.0822; Grup D'de 38.4000±6.2290; Grup E'de 28.8857±7.0776; Grup F'de 45.7143±20.3283 bulundu. Karaciðer doku Na/K ATPaz düzeyleri karþýlaþ- Karaciðer Doku MDA Aktivitesi Þekil 1. Serum MPO düzeyleri Þekil 2. Karaciðer doku MPO düzeyleri 73 M. Çaðlýkülekçi ve ark. Tablo 2. Gruplardaki serum (U/ml), ve karaciðer MPO (U/g) ortalama±SD düzeyleri Grup A B C D E F Serum MPO (U/ml) Karaciðer Doku MPO (U/g) Ortalama ±SD 1,4100 ,1359 2,2417 ,1721 1,4300 ,1535 3,1140 ,4593 2,9029 ,3317 2,6329 ,4702 Ortalama ±SD 1,3250 ,3576 4,9667 ,5391 1,4000 ,3162 6,7400 ,5941 3,4143 ,4706 2,6429 ,5563 HÝR hasarý karaciðer travmalarý, karaciðer rezeksiyonu ve karaciðer transplantasyonu sonrasý ortaya çýkabilen klinik bir problemdir. Karaciðer ile ilgili cerrahi giriþimler (travma sýrasýnda kanama kontrolu amacý ile geçici olarak yapýlan Pringle manevrasý veya total vasküler eksklüzyon, tümör nedeni ile yapýlan karaciðer rezeksiyonlarýnda uygulanan geçici vasküler klemplemeler), organ transplantasyonlarý (rezeksiyon sonrasý reanastomoz yapýlana kadar geçen soðuk iskemi süresi) gibi bir çok durumda geçici olarak kan akýmýnýn durmasý ile iskemi, kan dolaþýmýnýn tekrar saðlanmasý ile de reperfüzyon oluþmaktadýr. HÝR hasarý kompleks, çok nedenli bir patofizyolojik mekanizma sonucu ortaya çýkmaktadýr. Doku hasarý hem iskemi hem de reperfüzyon döneminde oluþmaktadýr. Ýskemi ile ortaya çýkan enerji yetmezliði; oksidatif stresin artmasýna, lokal ve sistemik bir inflamatuar yanýtýn tetiklenmesine neden olmaktadýr. Enerji yetmezliði ile birlikte hücresel düzeyde ATPaz aktivitesi azalmaktadýr. Sonuç olarak SOR ve lipid peroksidasyonunda artýþ ortaya çýkmaktadýr12,13,14,15. HÝR; sitokinler, NO ve endotelinin etkin rol oynadýðý kompleks, çok nedenli bir mekanizma sonucu geliþmektedir. Reperfüzyonun erken safhasýnda endotel hücre þiþmesi, vazokonstrüksiyon, sinüzoidler içinde trombosit agregasyonu geliþmekte ve hepatik mikrosirkülasyon bozulmaktadýr. Endotelyal ve Kupffer hücre þiþmesi; hücreler arasý ödem sonucu, vazokonstrüksiyon ise NO ve endotelin (ET) arasýndaki balansýn bozulmasý sonucu ortaya çýkmaktadýr. Sinüzoidal Þekil 4. Karaciðer doku MDA düzeyleri. Þekil 5. Karaciðer ATPaz seviyeleri Þekil 3. Serum MDA seviyeleri týrýldýðýnda gruplar arasýnda (Grup A ile Grup B, C, D, E, F arasýnda; Grup B ile C, D, E, F arasýnda; Grup C ile Grup D, E, F arasýnda; Grup D ile E, F arasýnda; Grup E ile Grup F arasýnda) istatistiksel olarak anlamlý fark saptandý (p<0.05). Karaciðer doku NA/K ATPaz düzeyleri grup B, D ve E'de diðer gruplara oranla yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulundu (p<O.05) (Þekil 5) (Tablo 3). Tartýþma 74 Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý sinitritlerin ve lipid peroksidasyon ürünlerinin oluþumu azaltýlabilmektedir. HÝR olgularýnda geliþen LPS endotoksemisinin yaptýðý önemli bir etki de hücresel bir mediyatör ve transkripsiyon faktörü olan olan NF-κB aktivasyonuna yol açmasýdýr. NF-κB baþta LPS olmak üzere bazý inflamatuar sitokinler, serbest oksijen radikalleri ve virüsler tarafýndan aktive olabilmektedir21,22. Bu nedenle deneysel çalýþmamýzda hem iNOS ve sitokinler hem de NF-κB aktivasyonu için güçlü bir stimülan madde olan LPS ile uyarýlmýþ HÝR hasarýný görmek için LPS eklemeyi planladýk. Gerçekten LPS uygulamadýðýmýz HÝR (B) grubunda lipid peroksidasyonu ve doku hasarýnýn LPS grubuna göre daha az olduðunu gördük. HÝR hasarýnda LPS etkisi ile protein tirozin kinaz ve protein kinaz C aktive olmaktadýr. LPS etkili TNF-α ve NF-κB aktivasyonu için bu proteinler gereklidir. Oluþan hücreler arasý sinyal etkileþimleri ile iNOS gibi birçok gen ekspresyonu yapýlabilmektedir23,24,25. HÝR hasarýnda LPS stimulasyonuna baðlý artan TNF-α ekspresyonu, serbest oksijen radikalleri, PAF; bir transkripsyon faktörü olan NF-κB ve iNOS için aktive edici bir uyarýdýr. TNF-α nýn tüm hücre ve immünosit yüzeylerinde baðlanabileceði 15’e yakýn hücre membran reseptörleri vardýr. Bu reseptörlere baðlanýp aktive olunca spesifik hücresel cevap oluþmakta ve hücre ölümü gerçekleþmektedir. TNF-α nýn esas olarak 2 tane spesifik transmembran reseptörü bulunmaktadýr. TNF-rI ve TNF-rII. TNF-rI apopitozisi, sitotoksisiteyi, adhezyon molekül ekspresyonunu ve NF-κB aktivasyonunu saðlamaktadýr. Bir çok hücrede NF-κB hücre sitoplazmasýnda inhibitör alt ünitesi olan IκB þeklinde bulunmakta bu þekilde NF-κB'nin hücre nükleusuna geçiþini ve gen ekspresyonu yapmasýný önlemektedir. Bazý stimuluslar özellikle LPS; IκB nin fosforilizasyonuna ve degradasyonuna yol açmakta böylece NF-κB hücre nükleusuna geçerek gen ekspresyonunu baþlatmaktadýr26,27. AG doðrudan iNOS ve NF-κB ekspresyonunu azaltmakta, sitokin ve adezyon molekül salýnýmýný düþürmektedir. AG'in ayrýca baþka enzim sistemlerine de etkisi vardýr. Nonenzimatik glukolizasyonu inhibe etmekte ve diabetin komplikasyonlarýný önlemede potansiyel Tablo 3. Gruplardaki karaciðer ATPaz ort.±SD düzeyleri Karaciðer Doku ATPaz (nmolPi/mgprot/h) Grup A B C D E F Ortalama 73,8750 47,6667 68,0000 38,4000 28,8857 45,7143 ±SD 1,3562 12,6122 3,0822 6,2290 7,0776 20,3283 lümende oluþan daralma lökosit akýmýndaki azalmaya, lökosit endotelyal yapýþmanýn artmasýna ve lökostaza yol açmaktadýr. Yapýþkan lökositler sinüzoidal akýmý bozmaktadýr. Sonrasýnda hipoksi artmakta, Kupffer hücreleri ve nötrofil aktivasyonu oluþmakta, sitokin ve SOR açýða çýkmakta, hepatik hasar daha da artmaktadýr16. Reperfüzyonun erken döneminde kan ve dokuda ET konsantrasyonu artmakta ve karaciðer kan akýmý azalmaktadýr. Erken dönemde NADPH seviyesinin düþüklüðüne ve fazla miktarda arjinaz salýnýmýna baðlý NO düzeyleri düþük seyretmektedir. Bu mekanizmada rol alan mediyatörlerin arasýndaki iliþki bu mediyatörlerin transkripsiyonel regülasyonu aþamasýnda olmaktadýr. iNOS'un aktivitesi endotoksin ve sitokinler tarafýndan düzenlenmektedir. Bu sitokinlerin bazýlarý tek baþlarýna ya da birlikte enzimi uyarmaktadýr. iNOS, sitokinler (TNF-α), kemokinler (epitelyal nötrofil aktive edici protein) ve adezyon molekülleri (ICAM-1) kýsmen NF-κB ile kontrol edilmektedir. Karaciðerde NF-κB aktivasyonu proinflamatuar sitokinler ve adezyon moleküllerinin sentezini artýrmaktadýr. Karaciðerde iskemi-reperfüzyon hasarý oluþtuðu zaman p50/p65 heterodimer ve p50 homo-dimer NF-κB kompleksi 1 saat içinde hýzlý bir þekilde aktive olmakta 3 saat sonunda düzeyi yükselmekte ve reperfüzyonun 5.saatinin sonunda azalmaktadýr. Ayný zamanda iNOS mRNA ekspresyonu reperfüzyondan sonraki 1 saatte aktive olmakta ve 5. saatin sonuna kadar artýþ göstermektedir. HÝR hasarýnda güncel görüþ olarak oksidatif stres sonucu NF-κB aktive olmakta bunun sonucu olarak iNOS gen aktivasyonu oluþmaktadýr17,18,19,20. Bu nedenle; bizim çalýþmamýz için dayanak olan HÝR hasarýnda iNOS'un inhibisyonu önem kazanmaktadýr. iNOS inhibisyonu ile SOR, zararlý perok- 75 M. Çaðlýkülekçi ve ark. tedavi edici etkisi araþtýrýlmaktadýr. Histamin'in invivo inaktivasyonunu yapan diaminooksidaz enzimini de inhibe etmektedir28,29. Çalýþmamýzda, HÝR grubunun (B) kan ve doku MDA, MPO düzeyleri ile HÝR+AG (C) grubu arasýndaki fark olmuþtur. AG uygulanan grupta lipid peroksidasyon ürünlerinin düzeyi anlamlý derecede düþük bulunmuþtur (p<0.05). Çalýþmamýzda, HÝR+LPS (D) grubunda; kan ve doku MDA ve MPO düzeyleri HÝR (B) grubuna göre anlamlý þekilde yüksek bulunmuþtur (p<0.05). Bu da bize HÝR hasarýnda LPS'in hasarý aktive ettiðini ve doku iskemisini artýrdýðýný düþündürmektedir. LPS uygulanan gruplar (D, E ve F) kendi içinde karþýlaþtýrýldýðýnda LPS öncesi AG uygulanmasý ile (grup F) daha düþük serum ve doku MDA, MPO düzeyleri saptanmýþtýr. Çalýþmamýzda karaciðer doku ATPaz düzeylerine bakýlmýþtýr. Ýskemi ile ortaya çýkan enerji yetmezliði oksidatif stresin artmasýna, lokal ve sistemik bir inflamatuar yanýtýn tetiklenmesine neden olmaktadýr. Enerji yetmezliði ile birlikte hücresel düzeyde ATPaz aktivitesi azalmaktadýr. Sonuç olarak SOR ve LPO ürünlerinin üretimi ve salýnýmý eþlik etmektedir. Doku ATPaz düzeyleri bakýmýndan gruplar karþýlaþtýrýldýðýnda AG ile HÝR hasarýnda ortaya çýkan ATPaz aktivite azalmasýnýn kesin olarak önlendiði görülmektedir. LPS varlýðýnda (Grup D, E ve F) HÝR hasarýnda görülen ATPaz aktivite azalmasý diðer gruplara oranla (Grup A, B ve C) daha þiddetli olmuþtur. LPS uygulanan gruplar (D, E ve F) kendi içinde karþýlaþtýrýldýðýnda LPS öncesi AG uygulanmasý ile (grup F) daha yüksek ATPaz düzeyleri saptanmýþtýr. Bizim çalýþmamýzda HÝR + LPS grubunda serum ve doku lipid peroksidasyon ürünlerinin sadece HÝR yada tedavi öncesi AG verilen gruba göre daha fazla artýþ olduðu saptanmýþtýr. Bunun sonucu olarak HÝR sonrasý ortaya çýkan endotoksemi daha fazla hasarýn ortaya çýkmasýna neden olmuþtur. AG (100 mg/kg) verilmesi serum ve doku MPO, MDA düzeylerini belirgin olarak azaltýrken ATPaz düzeylerini arttýrmýþtýr. Sonuç olarak bu çalýþmada AG ile iNOS salýnýmýnýn inhibisyonunun HÝR hasarýnda ortaya çýkan hemodinamik ve mikrosirkülatuar bozulmalarý azaltabileceði gösterilmiþtir. LPS öncesi verien AG, LPS ile indüklenmiþ HÝR hasarýnda endotoksemiye baðlý olumsuz etkileri de süprese etmiþtir. Ancak, HÝR hasarýnda yerleþmiþ endotoksemi varlýðýnda ise baþarýsýz olmuþtur. Bu nedenle, bu çalýþmamýzda, AG'nin HÝR hasarýnda endotoksemiye karþý kullanýlabilecek bir protektif ajan olduðu bulunmuþtur. Yine de, bu önemli konu üzerinde daha fazla araþtýrma yapýlmasý gerektiðine inanmaktayýz. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 76 Amersi F, Buelow R, Kato H et al. Upregulation of heme oxygenase-1 protects genetically fat Zucker rat livers from ischemia/reperfusion injury. J Clin Invest 1999;104:1631-9. Amersi F, Farmer DG, Shaw GD et al. P-selectin glycoprotein ligand-1 (rPSGL-Ig)-mediated blockade of CD62 selectin molecules protects rat steatotic liver grafts from ischemia/reperfusion injury. Am J Transplant 2002;2:600-8. Amersi F, Shen XD, Anselm O et al. Ex vivo exposure to carbon monoxide prevents hepatic ischemia/reperfusion injury through p38 MAP kinase pathway. Hepatology 2002;35:81523. Langdale LA, Kajikawa O, Frevert C, Liggitt HD. Sustained tolerance to lipopolysaccharide after liver ischemia-reperfusion injury. Shock 2003;19:553-8. Guarner C, Soriano G, Tomas A, et al. Increased serum nitrite and nitrate levels in patients with cirrhosis: Relationship to endotoxemia. Hepatology 1993;18:1139-43. Griffiths MJD, Messent M, Mac Allister RJ, et al. Aminoguanidine selectively inhibits inducible nitric oxide synthase. Br. J Pharmacol 1993;110:963-8. Bishop ML, Janet LP. Free radicals in clinical chemistry, 3rd ed. Philadelphia, New York, 1996:765-77 Yagi K. Lipid peroxides and related radicals in clinical medicine. In:Free radicals in diagnostic medicine (Armstrong D, ed.). New York, Plenum Press 1994:1-15. Golowich SP, Kaplan SD. Methods in enzymology, Aca. Press Inc, Vol II, New York, 1955:769. Lowry OH, Roscbrough NJ, Farr AI, Randat RJ. Protein Measurement with the Folin Phenol Reagent. J Biol Chem 1954;193:265-75. Reading HW, Isbir T. The Role of Cation-Activated ATPases in Transmitter Release from the Rat Iris. Quart J Expr Physiol 1988;65:105-16. Tsuji K, Kwon AH, Yoshida H, Qiu Z, Kaibori M, Okumura T. Free radical scavenger (edaverone) prevents endotoxin-induced liver injury after partial hepatectomy in rats. J Hepatol 2005;42:94-101. Shoemaker W. Cellular effectors of the septic process. Textbook of Critical Care. 4th edition. Saunders. Philadelphia. 2000:523-42. Teoh N, Field J, Sutton J, Farrell G. Dual role of tumor necrosis factor-alpha in hepatic ischemia-reperfusion injury: studies in tumor necrosis factor-alpha gene knockout mice. Hepatology 2004;39:412-21. Glanemann M, Strenziok R, Kuntze R et al. Ischemic preconditioning and methylprednisolone both equally reduce hepatic ischemia-reperfusion injury. Surgery 2004;135:203-14. Tsuchiya Y, Suzuki S. Inaba K et al. Impact of endothelin-1 on microcirculatory disturbance after partial hepatectomy under ischemia/reperfusion in thioacetamide induced cirrhotic rats. J Surg Res 2003;111:100-8. Teoh N, Leclerq I, Pena AD, Farrell G. Low-dose TNF-alpha protects against hepatic ishemia-reperfusion injury in mice Lipopolisakkarid ile Uyarýlmýþ Karaciðer Ýskemi-Reperfüzyon Hasarý implications for preconditioning. Hepatology 2003;37:118-28. 18. Teoh N, Field J, Sutton J, Farrell G. Dual role of tumor necrosis factor-alpha in hepatic ischemia-reperfusion injury. Hepatology 2004;39:412-21. 19. Moncada S, Palmer RMJ, Higgs EA. Nitric oxide: Physiology, pathophysiology, and pharmacology. Pharmacol Rev 1999;43:109-42. 20. Kimura K, Nakaki M, Takai S, Satake S. Pivotal role of NF-κ B signaling in anti CD40 induced liver injury. Hepatology 2004;40:1180-9. 21. Shieh P, Zhou M, Ornan DA, Chaudry IH, Wang P. Upregulation of inducible nitric oxide synthase and nitric oxide occurs later than the onset of the hyperdynamic response during sepsis. Shock 2000;13;325-9. 22. Arii S, Teramoto K, Kawamura T. Current progress in the understanding of and therapeutic strategies for ischemia and reperfusion injury of the liver. J Hepatobiliary and Pancreatic Surgery 2003;10:189-94. 23. Watchorn T, Mulier B, Mac Nee W. Does increasing intracellular glutathione inhibit cytokine-induced nitric oxide release and 24. 25. 26. 27. 28. 29. 77 NF- κB activation? Am J Resp Crit Care Med 1998;157:A889 (Abstract) Shames B, Selzman C, Pulido E et al. LPS-Induced NF-κB Activation and TNF-Release in Human Monocytes are protein Tyrosine Kinase Dependent and Protein Kinase C Independent. J Surgical Research. 1999;83:69-74. Shoemaker W. Cellular effectors of the septic process. Textbook of Critical Care. 4th ed. Saunders. Philadelphia. 2000:523-42. Karin M. The beginning of the end: IκB Kinase and NF-κB Activation. J Biological Chemistry. 1999;274:27339-42. Jaeschke H, Farhood A, Bautista AP, Mitchell JR. Mitochondria and xanthine oxidase both generate reactive oxygen species after hypoxic damage in isolated perfused rat liver. Biochem Biophys Res Commun 1989;160:140-7. Lortie MJ, Ishizuka S, Schwartz D, Blantz RC. Bioactive products of arginine in sepsis: tissue and plasma composition after LPS and iNOS blockade. Am J Physiol 2000;278:1191-9. Parkinson JF. Nitric oxide synthase inhibitors I:substrate analogs and heme ligands In: Handbook of experimental pharmacology. (Mayer B ed.) Springer, New York 2000:111-35.