Yoğun Bakım Hastası Kimdir? Arzu Topeli İskit
Transkript
Yoğun Bakım Hastası Kimdir? Arzu Topeli İskit
Yoğun Bakım Hastası Kimdir? Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ • Postanestezi ayılma üniteleri (reanimasyon) • 1950 → Polio epidemisi – Mekanik ventilasyonun ameliyathane dışında uygulanması • Teknolojik gelişmeler • Kronik hastalıklarda artış • Anestezi sonrası dışında geniş bir hasta spektrumu Yoğun bakım üniteleri akut fakat geri dönüşümlü, yaşamı tehdit eden fizyolojik GERİ DÖNÜŞÜMLÜ dengesizlik tablosundaki hastalara yoğun ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ izlem, monitörizasyon ve organ destek tedavileri uygulanabilen özel birimlerdir. YOĞUN BAKIM HASTASI Normal serviste İzlenip tedavi edilebilecek kadar iyi YB’den fayda görecek hasta Uygun hastaların yatışının engellenmesi Maaliyet İnfeksiyon, deliryum gibi komplikasyonlar Etik boyut … Makul, kaliteli yaşam beklentisi olmayan hastalar SCCM. CCM 1999;27:633 Smith. BMJ 1999;318:1544 KİMİ YATIRALIM ? • Her hastenede yazılı yoğun bakım yatış-çıkış kriterleri olmalıdır. KİMİ YATIRALIM ? • Öncelik sırasına göre – 1. öncelik: altta yatan ciddi kronik ya da ölümcül hastalığı olmayan, organ destek tedavileri gerektiren çoklu organ yetmezliği olan hastalar (sepsis, travma) – 2. öncelik: ciddi komorbiditeleri üzerine akut alevlenmeleri olan hastalar (kalp yetmezliği olan hastada kardiyojenik şok) – 3. öncelik: gelişen akut sorunun tedavi edilme ihtimali olan uzun süreli yaşam beklentisinin olmadığı hastalar (akciğer kanseri, kardiyak tamponada bağlı şok) – 4. öncelik: aslında yatmaması gereken ancak özel nedenlerle yoğun bakım sorumlusunun insiyatifine göre yatabilen (dışarıda bakımın çok zor yapılabildiği) kısa süreli yaşam beklentisi olmayan hastalar (genel durumu bozulmuş son dönem metastatik kanser) SCCM. CCM 1999;27:633 KİMİ YATIRALIM ? • Tanılara göre – Kardiyak • Kardiyojenik şok •… – Pulmoner • Akut solunum yetmezliği – Travma – Metabolik –… SCCM. CCM 1999;27:633 KİMİ YATIRALIM ? • Fizyolojik parametrelere göre –Hiponatremi: Na < 120 –Asidoz: pH < 7.2 –… SCCM. CCM 1999;27:633 KİMİ YATIRALIM ? • Organ destek tedavileri ve monitörizasyona göre – Solunum yetmezliği • Ventilatör desteği gerektirmek • >%50 oksijen ihtiyacı – Dolaşım desteği • Vazoaktif ilaç ihtiyacı • Arrest sonrası – Nörolojik – Renal UK. Dept of Health 1996 –… KİMİ YATIRALIM ? • İleri yaş (>65 yaş), yoğun bakım mortalitesini belirleyen bağımsız faktördür ! • Ancak, yine de tek başına yatışa engel bir faktör değildir. • APACHE, SAPS gibi skorlar sadece yoğun bakıma yatış sonrası hastanın hastane mortalitesini belirlemeye yönelik skorlardır, yatış öncesi bir hastanın yoğun bakımdan fayda görüp görmeyeceğini belirlemez. • Hastanın daha önce verdiği kararlara uyulmalıdır. Topeli. Aging Clin Exp Res 2007;19:69 Smith. BMJ 1999;318:1544 YATIŞ KARARI ÖNCESİ DİKKATE ALINABİLECEK FAKTÖRLER • • • • • • • • • • • • Tanı Hastalığın ciddiyeti Yaş Eşlik eden hastalıklar Fizyolojik rezerv Prognoz Uygun tedavinin bulunabilirliği Tedaviye o ana kadar olan yanıt Yeni arrest ve resüsitasyon süresi Nörolojik ve fonksiyonel beklenti Beklenen yaşam kalitesi Hasta ve yakınlarının istekleri Smith. BMJ 1999;318:1544 NE ZAMAN YATIRALIM ? • Geri dönüşümsüz bir noktaya gelmeden yatırılmalı • Risk grubundaki belirlemek üERKEN VEhastayı UYGUN iyi YATIŞ üHASTANIN BULUNDUĞU • Yoğun bakım ekibinden yardım istemek YERDE STABİLİZASYONU • Kararlar mümkün olduğunca en kıdemli üUYGUN NAKİL doktorlar tarafından verilmeli üUYGUN ZAMANDA ÇIKIŞ Smith. BMJ 1999;318:1544 YOĞUN BAKIM EKİBİ NE ZAMAN ÇAĞRILMALI? • • • • • • • • • • • Havayolu açıklığı tehditi Solunum arresti Solunum sayısı >40 veya <9 >%50 oksijen alır iken oksijen saturasyonunun <%90 olması Kardiyak arrest Nabız >140 veya <40 SKB <90 mmHg Ani bilinç düzeyi değişikliği (GKS >2 puan azalma) Tekrar eden veya uzun süren nöbetler Respiratuar asidozla birlikte ciddi hiperkapni Endişe duyulan herhangi bir hasta McQuillan. BMJ 1998;316:1853 Smith. BMJ 1999;318:1544 KRİTİK HASTA NAKLİ • Hasta güvenliğini olumsuz yönde etkileyebilir – Hasta nakli VİP gelişimini 3.8x arttırmaktadır • Her hastanede yazılı hastane içi ve dışı nakiller için protokoller olmalıdır. – Nakil öncesi koordinasyon ve iletişim – Nakil ekibi – Nakil ekipmanı – Monitörizasyon – Oksijenasyon ve ventilasyon – Vazoaktif ilaçlar (pompalar) – Dokümantasyon Warren. CCM 2004;32:305 Kollef. Chest 1997;112:765 • 14 portable toraks BT • %57 tedavi değişikliği yapacak bulgu • Komplikasyon yok İLK TEDAVİ VE STABİLİZASYON • Genellikle tanı koymadan veya araştırmadan önce stabilizasyon ve destek tedavinin başlaması gereklidir •SOLUNUM DESTEĞİ • Monitörizasyon – Kalp hızı •DOLAŞIM DESTEĞİ DESTEK – Kan basıncı•NÖROLOJİK (invaziv) •RENAL DESTEK – Solunum sayısı – Oksijen saturasyonu – Saatlik idrar çıkışı – Vücut ısısı – Kan gazları (arteryel veya venöz) – CVP Smith. BMJ 1999;318:1544 UYGUN ZAMANDA ÇIKIŞ • Gereğinden kısa veya uzun süreli yatış morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. • Ara bakım üniteleri • Bakım evlerine çıkış • Eve çıkış • Uygun eğitim » Ventilatör » Gastrostomi » Trakeostomi »… YOĞUN BAKIM HASTASINDA MALNÜTRİSYON RİSKİ YÜKSEKTİR • Malnütrisyon mortalite ilişkisi net değil ! • Beslenme desteği • Enteral: İlk 24-48 saat içinde nazogastrik veya nazoduodenal tüplerle • Parenteral: Enteral beslenmenin kontraendike olduğu veya tolere edilemediği hastalarda » Periferik (kısa süreli) » Santral (1-2. hafta sonunda) İMMOBİLİZASYONA BAĞLI SORUNLAR • Venöz tromboemboli – Mekanik cihazlar – 10-15,000 Ü sc heparin, veya DMAH • Bası yaraları – Pozisyon – Özel yataklar? – Maske ve mekanik bacak kompresyon cihazlarına bağlı yaralara dikkat STRES ÜLSER KANAMA RİSKİ YÜKSEK • Şok, mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliği • Sukralfat veya H2R blokeri DİSTRES FAZLADIR • Ağrı kontrolü ve sedasyon (Kontrollü, skor sistemleri kullanılarak) • Opiat türevleri (morfin, fentanil), parasetamol • Benzodiazepinler (Lorazepam, midazolam, diazepam) • Sedasyona günlük ara verelim ! • Deliryumun önlenmesi – Orientasyonun korunması • TV, tlf, radyo, takvim, saat, yakınlarının resimleri, vs. • Uyku düzeninin korunması – Deliryum yaklaşık %81 oranında gelişmekte ve ölümü bağımsız (3x) etkilemektedir – Haloperidol • Paralitik ajan kullanımından kaçınılması Kress. NEJM 2000;342:1471 Ely. JAMA 2004;291:1753 KRİTİK HASTALIK NÖRO-MİYOPATİSİ • Risk faktörleri – Akut solunum yetmezliği – Mekanik ventilasyon – Sepsis – İlaç • Paralitik ajan • Aminoglikozid • Steroid • Önleme ve tedavi – Beslenme desteği – İlaç kullanımına dikkat – Fizyoterapi – En kısa sürede ventilatörden ayırma YOĞUN BAKIM HASTASI …. • Anstabil • Maaliyet fazla (ABD’de gayri safi milli hasılanın %1’i) • Komplikasyonlar fazla HÜTF İÇ HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ • 2005 yılı • Yaş: 62 (17-97) • Yatış nedenleri (%) Enfeksiyon/sepsis Pulmoner Kardiyak Metabolik/renal Gastro/hepatik Nörolojik Travma/postop Diğer 46 39 25 16 8 7 5 6 HÜTF İÇ HASTALIKLARI YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ • • • • • • • • Mekanik ventilasyon Santral venöz kateter Pulmoner arter kateteri İntrarteriel kan basıncı Trakeotomi Ölüm oranı APACHE II Yatış süresi %71 (%50 entübasyon) %62 (%32 YBÜ’de) %7 %38 %5 %30 (beklenen %34) 20 (3-46) 11 (1-112) gün YB HASTASI SÜREKLİ AYNI STANDARTTA BAKIM GEREKTİRİR ! • Hafta sonu, tatil veya mesai saati dışında yatan veya YBÜ’den çıkan hastalarda mortalite ve morbidite yüksek ! Uusaro. ICM 2003;29:2144 Topeli. Toraks Derg 2004;5(Ek 1):83 Priestap. CCM 2006;34:2946 YOĞUN BAKIMDA YÜKSEK RİSKLİ HASTA TAKİBİ VE DOLULUK ORANI MORTALİTEYİ ETKİLER ! • Yüksek riskli hasta takip edilen yoğun bakım ünitelerinde mortalite düşük ! • Doluluk oranı yüksek ünitelerde mortalite yüksek ! Iapichino. ICM 2004;30.290 YOĞUN BAKIM EKİBİ DOKTORLAR HEMŞİRELER FİZYOTERAPİSTLER YOĞUN BAKIM SORUMLUSU DİYETİSYENLER KLİNİK ECZACI TEKNİSYENLER YÖNETİM VE PERSONEL İLE MORBİDİTE/MORTALİTE İLİŞKİSİ • Yoğun bakımcı sorumluluğunda kapalı sistem yönetim mortaliteyi ve yatış sürelerini azaltıyor • Hemşire yükünün fazlalığı mortaliteyi arttırıyor • Klinik eczacının vizitlere katılması ilaç hatalarını azaltıyor • Fizyoterapi uygulaması mekanik ventilasyon süresini kısaltıyor Topeli. CCM 2005;33:299 Tarnow-Mordi. Lancet 2000;356:185 Leape. JAMA 1999;282:267 İnal-İnce. Aust J Physioth 2004;50:67 PERSONEL SAYISI • En az 3 doktor / 8 yatak; ideal 5 doktor / 6 yatak • En az 1 hemşire / 2 hasta; ideal 1 / 1 (gerektiğinde > 1 / 1) Ferdinande. ICM 1997;23:226. SOSYAL BOYUT • Hasta ve yakınlarının sorunları – Bilgilendirme ve onay almada eksiklik – Palyatif tedavi alamama – İlaç, cihaz temininde güçlük – Psikolojik, sosyal destek – Yeterli tedavi alamama – Nakil sorunları – Hasta ziyaretlerinde kısıtlılık – Eğitim alamama SOSYAL BOYUT • Hekim ve sağlık personelinin sorunları – İş yükü – Gelir eksikliği – Motivasyon eksikliği – Ağır hasta bakmanın yarattığı psikoloijk sorunlar – Tükenmişlik sendromu – Yatış konusunda yaşanan baskı – Hasta nakli veya taburculuğu yapamama – Cihaz ve ilaç yokluğu – Eğitim yetersizliği – Terminal dönemdeki hasta yatış ve izleminde etik ve yasal belirsizlikler