Sezai Şahmay - Premature Ove _Yetmezliği
Transkript
Sezai Şahmay - Premature Ove _Yetmezliği
Prof.Dr.Sezai ġAHMAY İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın hastalıkları ve Doğum ABD Üreme endokrinolojisi ve infertilite Bilim Dalı Başkanı Sġ Yüksek FSH/LH POY 40 yaĢından önce Amenore Hipoöstrojenism Kalu E, Panay N.:Gynecological Endocrinology, 24: 273, 2008 Sġ Sġ Terminoloji - Ġnsidens Prematüre over yetmezliği,Erken Menopoz değildir Over yetmezliği tüm hastalarda kalıcı değildir. “prematüre menopoz” ve “prematüre over yetmezliği” aynı anlamda kullanılması; 1.Medikal olarak hatadır, 2.Hastayı yanıltıcıdır, 3.Hastaların çoğuna psikolojik zarar verir. Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005 Sġ Prematüre over yetmezliği, Erken Menopoz değildir Folikül tükenmesi anlamını taşımaz; -Kesin tesbiti mümkün değildir. -Over biyopsisinde folikül olmayan olgularda gebelik görülmüştür. Gerçekte; -Düzensiz ve aralıklı olarak -Tanıdan yıllar sonra dahi Yaklaşık %50 olguda foliküler fonksiyon görülür. Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008 Sġ DoğuĢtan germ hücrelerinin azlığı POY nedeni Atrezinin hızlı olması Postnatal germ hücre tahribi de Moraes R, Jones GS:Fertil Steril 18:440, 1967 Sġ POY – Etyoloji ve sıklık Etken % İdyopatik Genetik İmmünolojik Kemoterapi,radyasyon,infeksiyon 47 25 17 11 Rebar RW et al. Fertil Steril 53:804, 1990 Sġ Hodgkin hastalığında tedavi sonrası menses (%) regüler menses irregüler menses amenore Total lenf irradiasyonu 47 47 6 Kemoterapi 56 29 15 Total lenf irr. + Kemoterapi 20 28 52 Tedavi Ģekli Verp MS:Seminars in Rep. Endoc. 1:101, 1983 Sġ Overlere radyasyon etkisi 60 150 250-500 500-800 0 40 yaĢ öncesi ? % 60 (15-40 yaĢ) % 60-70 (15-40 yaĢ) % 100 >800 rad Sġ Sġ FMR1 – Frajil X sendromu • Gen lokasyonu-Xq27.3 • Frajil X Mental Retardasyon protein • Tek gen multipl klinik spektrum Yüksek basal FSH regüler menses – POY • Klinik olarak genetik test mümkündür • FMR1 saptanan kadınlarda Mental gerilikli çocuk sahibi olma riski söz konusudur. • FMR1 saptananlarda POY riski %20 (%3-28) Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005 Nippita TA, Baber RJ.:CLIMACTERIC, 10:11, 2007 Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008 Sġ Sġ POY – Temel sorunlar Emosyonel yapı Östrojen eksikliği Hipotiroidism %20 Adrenal yetmezlik %4 Androjen yetmezliği Dry eye sendromu %20 SLE, Myastenia gravis Fertilite %5-10 Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005 Sġ PREMATÜRE OVER YETMEZLĠĞĠ Folikül var mıdır? gonadotropin reseptör defekti (Savage sendromu) dıĢ faktörler atrezi artıĢı AFOLİKÜLER otoimmun germ hücrelerinin azalması FOLİKÜLER enzim defekti gonadotropin defekti Sinha P,Kuruba N.:Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 27: 16 , 2007 Sġ SŞ bio-inaktif gonadotropin varlığı anti-FSH anti-LH antikorları FSH/LH reseptör antikorları Post-reseptör defekt Sġ Prematüre over yetmezliği ile birlikte görülebilen diğer otoimmün hastalıklar • • • • • • • Hashimato Graves Addison Hipoparatirodism Jüvenil diyabet Pernisiyöz anemi Alopesi • Vitiligo • Otoimmün hemolitik anemi • İTT • Myastenia gravis • Mucocutaneus candidiasis Sġ SŞ Semptom ve Bulgular • Amenore + Yüksek FSH + Düşük E2 • Primer/Sekonder Amenore (%10-15 Pr. A) • Primer amenore + Geç püberte = %40 kromozom anom. • Aile amamnezi = %4 • Hipoöstrojenik bulgular (Vazomotor semp) • Genelde fizik muayene normaldir. Sġ POY - Tanı - Serum FSH, LH, E2 (3 farklı zamanda) - Karyotip - Otoimmün değerlendirme Tiroid (T4, TSH, Antitiroglobulin ant, antimikrosomal ant.) Paratiroid (Ca, P) Anemi (Hemogram) Adrenal (Sabah kortisol, ACTH stim test) Diabet (AKŞ) Genel (ANA, RF, Sedimantasyon) AOA - Over biyopsisi ? Sġ SŞ Anti Müllerien Hormon (AMH) Overin foliküler yapısının tek markörüdür. Granülosa hücreleri salgılar. Primer ve küçük antral foliküllerden salgılanır. FSH ile etkileşimi yok veya çok azdır. Fanchin R.:MSRM, 2007 Sġ Primer Over Yetmezliği Klinik Durum Menses FSH Gebelik Normal Normal Normal Normal Okült Normal Normal Azalmış Biyokimyasal Normal Yüksek Azalmış İrregüler Yüksek Azalmış Yok Yüksek Yok Belirgin POF Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008 Sġ POY erken ölüme neden olur mu? HRT aalmayan POY lu kadınlarda mortalite oranı artar. Sġ Hangi nedenle? • Nedenlerin başında KVS hastalıkları gelmektedir. • Aterosklerozun hızlanması baş etkendir. • Menopoz yaşının 44 yaş olması halinde, 52 yaşa kıyaslandığında KVS mortalite oranı %18 daha yüksektir. Sġ POY ve bazı sendromlar • BPES (Blepharophimosis, ptosis, epicanthus inversus syndrome) – Otosomal dominant, küçük palpebral fissürler, ptosis, epikantus inversus ve POY. • BLM (Bloom syndrome) -Büyüme yavaşlığı, malinitiye eğilim, kromozom defekti ve POY. Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008 Sġ Östrojenler GnRHa POY Tedavi Ġmmünosüpresyon HMG HCG Sġ POY - Fertilite için tedavi • • • • • • • Klomifen sitrat HMG E2 + HMG GnRHa GnRHa + E2 GnRHa + HMG OOSİT DONATİON Sġ SŞ Eksojen ÖSTROJEN Kullanımı FSH reseptör oluĢumu FSH azaldığından gonadotropinlere sensitivite geri döner rebound etki Sġ Sġ POY olgularında Gonadotropin tedavisi öncesinde östrojen kullanımı sonucu etkiler mi? • Randomize kontrollu bir çalıĢmada 2 hafta süreyle EE ile tedavi sonrasında gonadotropin uyarısı yapılmıĢtır. • %32 ovülasyon ve %16 gebelik oluĢmuĢtur. Tartagni et al.:Fertil Steril 87:858, 2007 Sġ POY tedavisinde bilinmeyenler • POY li kadınlar eksojen E/P ile tedavi edilmeli mi? • En uygun doz ve yöntem hangisidir? • E ve P ne süreyle uygulanmalıdır? • POY de E ve P kullanımı emniyetli midir? • POY de eksojen androjen kullanılmalı mıdır? • Rutin olarak hangi genetik testler uygulanmalıdır? • Birlikte olabilecek immun hastalıklar hangi sıklıkla taranmalıdır? Rebar RW: World Menopause, 2008 Sġ POY - Fertilite tedavisi özet • Primer amenorelerde ilk tedavi -oosit donation • 40 yaş üzerinde ilk tedavi -oosit donation • İatrojenik POY’de ovaryal fonksiyon dönebilir • % 1-5 spontan fertilite olabilir • Ovülasyon indüksiyonu ? Sġ POF - Fertilite • • • • • • n.70 (2002-2008) Menstruel irregularite FSH:69,5 (12-180) Tanı öncesinde 11 primer infertilite (%15) ort yas=25,4 21 gebelik var (%30) ort yas=31,8 • Tanı sonrasında 2 gebelik (%6) • FSH= 109 ve 68 tanı-gebelik=1 yıl Sahmay S ve ark.:FIGO - 2009 Sġ POY - özet • • • • • • • • 40 yaş öncesinde hipergonadotropism+hipoöstrojenism POY menopoz değildir Spontan gebelik şansı %1-5 kadardır AOA (-) olması otoimmüniteyi ekarte etmez Over biyopsisi gereksizdir HRT uygulanmalıdır Otoimmun endokrinopati açısından izlenmelidir Fertilite açısından en iyi seçenek oosit donation Sġ SŞ