Sunum Planı Kanser Oluşumunda
Transkript
Sunum Planı Kanser Oluşumunda
Sunum Planı • Gastrointestinal bölge kanserleri bizim için neden önemli • Etyolojisinde neler var • Kanserli hastada neler değişir • Kanserli hastanın anestezi yönetimi • ERAS (Enhanced Recovery After SurgeryCerrahi Sonrası İyileşmenin Hızlandırılması) protokolü • Postoperatif ağrı modaliteleri Gastrointestinal Kanser Cerrahisinde Anestezik Yaklaşım ve Monitorizasyon Doç. Dr. Vildan Taşpınar TARK, 2015 • Dünya’da en çok tanı konulan kanserler; Akciğer (%13), meme (%11.9) ve kolon (%9.7) Kanserden ölümlerin ise en çok akciğer (%19.4), karaciğer (%9.1) ve mideden (%8.8) gerçekleştiği Richards CH. J Gastrointest Surg 2010;14:1511–1520 • Ülkemizde 2015 yılında yayınlanan 2012 verilerine göre kolorektal bölge kanserleri erkeklerde % 24.7, kadınlarda % 15.2 ile 3. sırada olan kanser tipidir. Kanser Oluşumunda; • Kalıtsal özellikler • Mutasyonlar • DNA hasarının izlenmesinde kritik rol oynayan, tümör supresyonu yapan p53 geninin inaktivasyonu • MiR-329 inaktivasyonu İnvazyon ve metastaz ile ilişkili TIAM1 aracılı etkiyi miR-329 azaltır. MiR-329 tümör supresörü ve potansiyel terapötik etkili davranmaktadır. • İmmün sistemin baskılanması İmmün sistem, özellikle de hücresel immün sistem (Natural Killer, sitotoksik T hücreleri, monositler ve dendritik hücreler) kanser gelişimini önlemeye çalışır. İnterferon ve interlökinler de Natural Killer hücreler ve T-lenfositlerin aktivitesini arttırır. • Stres halinde artan beta-adrenerjik stimülasyon ise Natural Killer hücre aktivitesini baskılayarak metastaz oluşumunu hızlandırır. Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 Li Z et al. Oncotarget 2015;6:17559-17569 Kolon Kan Akımı ve Oksijenizasyon Günümüzde anestezistlerin kanser tedavisi almış hastalarla karşılaşma ihtimali, kanser insidansının artması ve tedavilerde sağlanan başarılarla hasta sağkalım sürelerinin uzaması gibi nedenlerle gittikçe artmaktadır. Major organ ve sistemler olumsuz etkilenerek önemli fiziksel ve fonksiyonel değişiklikler gözlenebilmektedir. Bu değişikliklere bağlı olarak gelişen sistemik veya bölgesel farklılaşmalar anestezi uygulamasını etkileyebilir ve anestezi planının değiştirilmesine neden olabilir. Başarılı bir anestezi; gastrointestinal sistemin kan akımı ve stres yanıtı gibi özelliklerine, preoperatif değerlendirmeye, sıvı ve ağrı yönetimine ihtiyaç duyar. Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 • Kolon kan akımı (KKA) Kan gazı içeriğine Volüm durumuna İntraabdominal basınca İntraluminal basınca Verilen sıvılara ve miktarlarına Anestezik ajan ve anestezi tekniğine Hemoraji ve sepsis gibi kritik süreçlere bağlıdır. Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 İntraabdominal Basınç (İAB) • Normal İAB erişkin yoğun bakım hastalarında ortalama 5-7 mmHg • İntraabdominal hipertansiyon, İAB ≥12 mmHg ile devamlı veya tekrarlayan patolojik yükselmesidir. • Abdominal perfüzyon basıncı (APB); ortalama arteriel basınç (OAB) ile İAB arasındaki farktır. İAH’a bağlı hasarın en iyi göstergesidir. İAH/AKS olan hastalarda APB >50-60 mmHg tutulması önerilir. • Abdominal kompartman sendromu (AKS); yeni organ disfonksiyonu veya yetmezliğine eşlik eden (APB <60 mmHg olan/olmayan) devamlı İAB >20 mmHg olmasıdır. • Gastrointestinal tümörlerde; Abdominal duvar kompliyansının bozulması Lümen içeriğinin artışı (ileus, gastrik distansiyon vb) İntraabdominal içeriğin artması (tümör, kanama, laparoskopide aşırı insüflasyon basıncı vb) Hipotermi Hipovolemi/hipervolemi ile İAB değişir. • İAH varlığında tüm intraabdominal ve retroperitoneal organların kan akımı azalır. Mezenterik hipoperfüzyon intestinal ödem, iskemi ve bakteriyel translokasyona yol açar. Bakteriyel translokasyon sonucu sepsis ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir. Zeyneloğlu P. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2015;13:5-15 • Gastrik Tonometri İntramukozal PCO2 düzeyini ölçen minimal invaziv bir teknik Gastrik luminal PCO2 ve mukozal pH ile splanknik iskemiyi gösterir, gastrik perfüzyon hakkında bilgi verir. Sistemik hipovolemide CO2 artar, pH azalır. Normal değeri pH≥7.32’dir. • Laktat Doku hipoperfüzyonunun belirteci L ve D olmak üzere 2 tip L laktat; kısıtlı perfüzyon ve oksijen dağılımının azalması durumunda glikolizin bir ürünü olarak ortaya çıkar. İskeminin geç dönem göstergesidir, hipoperfüzyona bağlı transmural infarkt ve metabolik asidoz başladıktan sonra ortaya çıkar. D laktat barsakların normal bakteriyel metabolizmasının göstergesidir. İskeminin hiperakut döneminde (<1 saat) efektif bir gösterge değildir, geç dönemde (>3 saat) arttığı ve 48 saate kadar yüksek kaldığı rapor edilmiştir. Sensitivitesi %100, Spesifitesi %42’dir. Kanser Tedavisi • Cerrahi • Kemoterapi Adjuvan Neo-Adjuvan Palyatif • Radyoterapi • İntestinal kan akımı ile oksijen sunumunu optimize edebilmek için ideal bir sıvı ve/ veya inotrop ya da ideal bir metot yoktur. • İntestinal hipoperfüzyon markerları; İntestinal mukozal pH İntestinal luminal PCO2 Hepatik venöz saturasyon ile Laktat konsantrasyonu Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 • Kolon kan akımı ve oksijenizasyon kolon dokusunda hipoksi yaratan; sigara öyküsü, ateroskleroz, kalp yetmezliği ve orak hücreli anemiden etkilenir. • Rejyonel anestezi teknikleri, spinal ve epidural anestezi, sempatolizisle kolon kan akımını arttırır. Yüksek spinal anestezi KKA’ını %22 arttırır, vasküler rezistansı %44 azaltır, oksijen tüketimi belirgin azalır. Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 Cerrahi • Tümörün tanısının konması, tümör kitlesinin, metastazlarının çıkarılması, palyasyon ya da rehabilitasyon amacıyla cerrahi uygulanması gerekli olabilir. • Solid tümörlerin cerrahi olarak çıkarılması halen temel ve en iyi prognozu sağlayan tedavi yöntemidir. • Ancak cerrahi işlemin pek çok mekanizma ile tümör yayılımı ve rekürrens ihtimalini arttırabileceği, minimal rezidüel tümör dokusu kalabileceği, tümörün manipülasyonu sırasında hücrelerin dolaşıma girerek mikrometastazlar oluşturma ihtimali olduğu unutulmamalıdır. • Cerrahiye ikincil gelişen immünsupresyon, nöroendokrin ve anjiyogenetik değişiklikler tümör gelişimini arttırabilir. Natural Killer hücre fonksiyonu baskılanır. Cerrahi stresin; betablokerler, opioidler veya siklooksijenaz (COX) inhibitörleri yardımıyla baskılanmasıyla Natural Killer hücre fonksiyonlarının daha hızlı geri döndüğü ve oluşan tümör yayılımının azaldığı bildirilmiştir. Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 Kemoterapötik İlaçlar, Etki Mekanizmaları, Yan Etkileri • Gastrointestinal kanser cerrahisinde operatif mortalite % 5-10 oranındadır. • Operatif mortaliteyi arttıranlar: Özellikle yaşlı,obes ve komordiditesi olan hastalar Cerrahinin tipi, süresi, kan kaybı, sıvı şiftleri, elektrolit ve beslenme sorunları, belirgin postoperatif ağrı Hipovolemi Acil veya elektif cerrahi olması Özellikle üst abdominal cerrahide artmış solunum yetmezliği riski Hipotermi Heard A et al. Anesthesia for the high risk patients. Chapter 12, Gastrointestinal Surgery, 2002;165-178 Kalp ve Damar Sistemi Kemoterapi RİSK FAKTÖRLERİ Kemoterapötik ajanlara bağlı istenmeyen etkiler her hastada görülmediği gibi şiddeti de her hastada aynı olmaz. Hasarın duyarlılığını arttıran risk faktörleri vardır. Bunlar; • Total doz • Kümülatif doz • İlacın veriliş yolu, veriliş hızı • Hastanın yaşı, cinsiyet (kadınlarda kardiyotoksisite) • Kemoterapi ile birlikte radyoterapinin uygulanması • Yüksek konsantrasyonda oksijen (O2) verilmesi (Özellikle pulmoner toksisitede) • Kombine tedavi protokolleri • Sigara kullanımı • Başka sistemik hastalık varlığı • Renal disfonksiyonun olması, kreatinin klirensinin bozuk olması toksisite riskini arttırır. Solunum Sistemi Çoklu kemoterapi ilacı alan hastaların %5-10’unda pulmoner reaksiyon görülebilir. Erken dönemde akut pulmoner ödem, bronkospazm, plevral efüzyon, erken inflamatuar pnömonik reaksiyonlar, geç dönemde pulmoner fibrozis gelişebilir. Bleomisin, busulfan, karmustin ve mitomisin pulmoner fibrozis gelişmesinden sıklıkla sorumlu tutulan ajanlardır. Subklinik pulmoner hasarı CO diffüzyon kapasitesindeki azalma gösterir. Radyasyon pnömonisi tüm ışın alan hastaların %5-20’sinde gelişmektedir. Oksijen tedavisi almakta olan hastalarda, yaşlılarda, altta yatan akciğer hastalığı olanlarda risk artar. Fibrozis sıklıkla daha geç dönemde ortaya çıkar (2-6 ay). Kuru öksürük, progresif dispne ve akciğer kompliyansında azalma olur. • KT sonucu gelişen pulmoner toksisiteye katkıda bulunduğu düşünülen faktörler; Eş zamanlı oksijen alımı Bleomisin tedavisi sonrası erken dönemde yüksek konsantrasyonda oksijen tedavisi pulmoner toksisiteyi arttırır. Lidokain bleomisin toksisitesini ve DNA hasarını arttırır. Radyasyon tedavisi Belirlenmiş bir kümülatif eşik değerin üstüne çıkılması Varolan solunum problemleri İlerlemiş yaş Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314 Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 Kan basıncı değişiklikleri, trombozis, aritmi, miyokardit, perikardit, miyokardiyal infarktüs, sol ventrikül sistolik fonksiyonunda azalma, iskemi, konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati (antrasiklin ve radyoterapiye bağlı) gözlenebilir. Torakal radyoterapiye bağlı miyokard iskemisi, periferik damar hastalıkları ve perikardiyal hastalıklar görülebilir. Perikardit ve perikardiyal effüzyon sıklıkla 1-2 yıl sonra gözlenir ve genelde asemptomatiktir. ST-T segment değişiklikleri ve QTc intervalinde uzama (Post-antrasiklin kardiyotoksisite belirteci) görülebilir. Antrasiklin grubu antibiyotikler bilinen en kardiyotoksik ilaçlardır. Ayrıca busulfan, sisplatin, siklofosfamid, daunorubisin, 5-fluorourasil de kardiyotoksiktir. Anestezi öncesi Ekokardiyografi çekilmelidir. Anestezi indüksiyon ve idamesinde yakın takip ve dikkat önemlidir. Miyokardiyal yetmezlik belirginse invaziv arteriyel kan basıncı takibi, pulmoner arter kateterizasyonu gerekebilir. Antrasiklin ile tedavi edilirken beta adrenerjiklere dirençli akut intraoperatif sol ventrikül yetmezliği oluşabilir, bu durum amrinon ve sulmazol ile tedavi edilebilir. Bu hastalarda isofluran anestezisinin hemodinamik stabiliteye katkıda bulunabildiği bilinmektedir. Toksik reaksiyonlar yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314 Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 Gehdoo RP. Indian Journal of Anaesthesia 2009;53:18-29 Hepatobilier Sistem Aktinomisin D, metotreksat, androjenler, L-asparginaz, busulfan, sisplatin, azatiyopürin hepatotoksiktir. Anestezide minimal metabolize olan ajanların kullanılması önerilir. Karaciğerde radyasyon hasarı iki fazlıdır. Akut değişiklikler 6 hafta kadar sürer. Hepatomegali, portal hipertansiyon ve asit gözlenebilir. Kronik değişiklikler genellikle sirotik değişikliklerdir ve maruziyetten 6 ay-1 yıl sonra gözlenir. • İlaç metabolizmasında değişiklikler Karaciğer sitokrom p450 sistemi kemoterapötik ilaçları aktive eder, ayrıca metabolizasyonunda da yer alır. Sitokrom p450 barbitüratlar ve deksametazon ile aktive olurken, amiodaron ve simetidin ile inhibe olur. Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314 Üriner Sistem Nefrotoksik özellikteki (sisplatin, paklitaksel, siklofosfamid, vinkristin, karboplatin gibi) kemoterapötik ajanlara sekonder olarak renal hasar gelişimi olabilir. Prerenal; iştahsızlık, kusma, diyare, ateş gibi nedenlerle oluşan dehidratasyon, kardiyak, septik ya da mekanik nedenli perfüzyon bozukluğu Renal; sepsis ve nefrotoksik ilaçlarla oluşan Postrenal; özellikle pelvis ve abdomen yerleşimli tümöral hastalıklarda obstrüktif nedenler de akılda tutulmalıdır. Renal yetmezlik gözlenebilir. Abdominal radyoterapide böbrek fonksiyonlarında değişiklik gözlenebilir. Klinikte hipertansiyon, proteinüri ve idrarı konsantre etme yeteneğinde azalma olur. Tedavide anjiyotensin dönüştürücü enzim ve anjiyotensin II antagonistleri kullanılır. Eş zamanlı ek nefrotoksik ajan kullanımı ve dehidratasyon kliniği kötüleştirebilir. Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314 Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 • • • • • Miyelosupresyon Anemi, nötropeni, trombositopeni olur. Tromboz sıklığı %2-10 arasında değişir. Özellikle adenokanserlerde, sigara kullanımı ve majör cerrahi ile risk artar. Postoperatif dönemde en uygun ve erken zamanda profilaksi ve mobilizasyon uygulanmalıdır. Bulantı-Kusma Kombine kemoterapi alanların %75’inde Opioidler, anestetik ajanlar, metabolik anormallikler (üremi, hipoksi, ketoasidoz), acil cerrahi sorunlar (ileus veya akut batın) Hiperkalsemi Tüm kanser hastalarının %10’unda Özellikle akciğer skuamöz hücreli kanseri, kemik metastazı yapmış meme kanseri, multipl miyelom ile ilişkili Hiponatremi Uygunsuz ADH salınımı sonucunda Akciğerin küçük hücreli karsinomu, pankreas kanseri, mesane, prostat, meme ve kolon kanseri ile ilişkili Tümor lizis sendromu (TLS) Tümörün tedavisi esnasında kullanılan sitotoksik ajanlara bağlı hiperürisemi, hiperfosfatemi, hiperkalsemi ve üremi gibi metabolik bozukluklar ve akut böbrek yetmezliği ile kendini gösterir. TLS ile ilişkili tümörler akut veya kronik lenfoid veya miyeloid lösemi, akciğerin küçük hücreli karsinomu, testiküler veya meme kanserleridir. Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314 Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 Gehdoo RP. Indian Journal of Anaesthesia 2009;53:18-29 Preoperatif Değerlendirmede Amaç • • • • Tıbbi durumların tanımlanması İleri tetkiklerin başlatılması Tedavinin optimizasyonu Anestezi planının belirlenmesi Rejyonel,genel veya birlikte Premedikasyon Monitorizasyon İntravenöz yollar Havayolu Postoperatif yönetim • Risklerin tartışılması ve bilgilendirilmiş onam Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 7, Schulenburg HE et al. Preoperative Assessment, 81-95 Sinir Sistemi Metotreksat, sisplatin, interferon, hidroksiüre, prokarbazin, vinkristin nörotoksiktir. Serebral disfonksiyon, ensefalopati, nöbet aktivitesi, hemiparezi, letarji, koma vb. görülebilir. Sekonder olarak santral, otonom veya periferik sinirler tutulabilir. Sisplatin verilen hastalarda %85 oranında periferik sinir sistemi tutulumu bildirilmiştir. Sorunsuz gerçekleşen periferik sinir blokları sonrasında bile komplikasyon olabileceği akılda tutulmalıdır. Sinir sistemi radyoterapiye akciğer veya böbrek gibi organlardan daha az duyarlıdır. Polinöropati gelişebilir, sıklıkla motor ve duyusal tutulum beraberdir. Huettemann E et al. Current Opinion in Anaesthesiology 2005;18:307–314 Gehdoo RP. Indian Journal of Anaesthesia 2009;53:18-29 Skorlama Sistemleri Çeşitli skorlama sistemleri vardır. Bunlar komplikasyon ve sonuçların tahmininde kullanılabilir. • The Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity (Mortalite ve morbidite dökümü için fizyolojik ve operatif ağırlık skoru, POSSUM) (1991) • Portsmouth-POSSUM ( P-POSSUM) (1996) • Amerika’da National Surgical Quality Improvement Programme (NSQIP) ( 1997) • Specialty-specific CR POSSUM (CR-POSSUM) (2004); 6 fizyolojik-4 operatif ölçüm • ACPGBI (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland) • Surgical Apgar (Kan kaybı, düşük kalp hızı veya aritmiler ve düşük ortalama arteriyel kan basıncı) (2007) Chandra A et al. J Gastrointest Surg 2009;13:1529–1538 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 Chan KE. Colorectal Dis. 2015 Sep 28. doi: 10.1111/codi.13139 Bu Hastaların; • Çoğunluğu ileri yaşta, özellikle kardiyak, solunumsal, metabolik ve üriner yandaş hastalıkları vardır. • Anemi, elektrolit imbalansı, hipoalbüminemi gibi beslenme sorunları, kilo kaybı sıktır. Bu hastalarda pulmoner enfeksiyonlara eğilim artar, yara yeri iyileşmesi gecikir. Anemi en sık demir eksikliği anemisi, kronik hastalık anemisi, kemik iliği supresyonu ve cerrahi kan kaybı nedenlidir. • Sadece kanser cerrahisi nedeni ile değil, kanser dışı nedenlerle de elektif ameliyata alınırlar. Kanser nedenli perforasyon veya tıkanma sebebi ile de acil operasyona alınmaları gerekebilir. Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 • • Goldman Kardiyak Risk İndeksi (1977) 3. kalp sesi veya juguler venöz distansiyon 11 puan Son 6 ayda geçirilmiş myokardiyal enfarktüsü 10 puan Nonsinüs ritmi 7 puan Yaş >70 yaş 5 puan Acil operasyon 4 puan Belirgin aortik stenoz 3 puan Abdominal, torasik veya aortik operasyon 3 puan Kötü genel durum 3 puan Toplam skor 5 veya altı ise kardiyak mortalite % 0.2; skor 6–25 ise % 2; skor >25 ise % 56 Desky Skorlama Sistemi Yüksek riskli hastayı belirlemek için Goldman kardiyak risk indeksi 1986 yılında revize edildi. Yüksek riskli cerrahi prosedür; intraperitoneal, intratorasik, suprainguinal vasküler İskemik kalp hastalığı öyküsü Konjestif kalp yetmezliği öyküsü Serebrovasküler hastalık öyküsü İnsülin tedavisi Serum kreatinin yüksekliği Puan 3 ve üstü olunca risk % 11’ e kadar yükselir. Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 7, Schulenburg HE et al. Preoperative Assessment, 81-95 • Revize Kardiyak Risk İndeksi (Lee, 1999) Major nonkardiyak cerrahide risk belirleyici Perioperatif yüksek riskli miyokardiyal komplikasyonları içerir. Miyokard infarktüsü, miyokard enfarktüsü sonrası rezidüel iskemi, yakın zamanda yapılmış olan bypass greftleme veya perkutan transluminal koroner angioplasti (PTCA), angina class III–IV, klinik iskemi ile kalp yetmezliği ve klinik iskemi ve malign aritmi Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 7, Schulenburg HE et al. Preoperative Assessment, 81-95 • Kardiyopulmoner Ekzersiz Testi (KPET) Fonksiyonel rezervin objektif göstergesidir. Komplikasyonlar ve sonuçların tahmininde kullanılabilir. Postoperatif dönemde komplikasyon gelişme riski yüksek olan hastalarda, özellikle geriatrik yaş grubunda, prediktif değeri anlamlıdır. Anaerobik eşik(AE)≤10.9ml/kg/dk ve Karbondioksitin ventilatuar ekivalanı; VE/VCO2>34 ise 90 günlük mortalite yüksektir. Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 Preoperatif Hazırlık • Kanserli hastalarda, ciddi depresyon %70 oranındadır. • Depresyon ve anksiyete ile hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) aks ve sempatik sinir sistemi üzerinden glukokortikoid, endojen opioid ve katekolamin üretimi artar, tümör yayılımı, metastaz gelişimi ile rekürrens sıklığı artar, yaşam süresi kısalır. • Preoperatif değerlendirmedeki amaç; hastanın anksiyete ve stresinin giderilmesi ve varsa ağrısının palyasyonudur. • Hastanın bilgilendirilmesinin yanında opioidler, benzodiyazepinler, antihistaminikler, antiemetikler kullanılabilir. • Ağrılı hastalarda opioid analjezikler premedikasyona eklenebilir. • Yapılacak cerrahi ve kanama riski değerlendirilerek eritrosit ve diğer kan ürünlerine yönelik hazırlık yapılmalıdır. Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 • Kolorektal kanser için ameliyat edilen hastalarda idrar sondası takılması, hem cerrahi müdahale sırasında ve sonrasında hemodinamik takip, hem de pelvik diseksiyon uygulananlarda idrar retansiyonu riskini azaltmak için gereklidir. 48 saatten daha uzun süre idrar sondasının hastada bırakılması, idrar yolu enfeksiyonu olasılığını iki katına çıkarır, hastanede kalış süresini uzatır ve mortalite riskini arttırır. Hastanın genel durumu ve yapılan ameliyatın özelliklerine göre, intrapelvik cerrahi dışında, idrar sondasının ameliyat bitiminde veya ertesi gün çekilmesi uygun bir yaklaşımdır. Wald HL et al. Arch Surg 2008;143:551-557 • Mekanik barsak temizliği ve rutin nazogastrik tüp kullanımı önerilmiyor. • Mekanik barsak temizliği abdominal infeksiyon komplikasyonlarını önleyemediği gibi, artmış kardiyak komplikasyonlarla beraberdir. Özellikle yaşlı hastalarda ciddi sıvı elektrolit değişikliklerine yol açar. Özellikli hasta grupları ile kullanımı kısıtlanmalıdır. • Rutin nazogastrik tüp kullanımı barsak fonksiyonlarının geri dönüşünde gecikme ve artmış pulmoner komplikasyon riski ile birlikte olabilir. Lewis SJ et al. J Gastrointest Surg 2009;13:569-575 Verma R et al. Cochrane Library 2010;3:1-34 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 • Aerob ve anaerobları içeren antimikrobiyal proflaksi cerrahi yara yeri infeksiyonunu %75 azaltmaktadır. • Beslenme sorunları, özellikle hipoalbüminemi, enfeksiyon gibi artmış postoperatif komplikasyon riski ve uzamış hastanede kalış süresi ile birliktedir. Kolorektal kanserlerde birçok faktör malnütrisyona predispozisyon yaratır. Kanserin katabolik etkisinden, bulantı, kusma, anoreksi, diare, bazı hastalarda disfaji ve malabsorbsiyona kadar hepsi etkendir. Malnütrisyon morbidite ve mortalitede artış ile hastanede kalış süresinde uzamaya neden olur. Erken beslenme kusma riskini arttırmakla birlikte, cerrahi alan enfeksiyonu, derin ven trombozu, postoperatif komplikasyonlar, anastomoz kaçağı ve hastanede kalış süresi gibi parametrelerden hiçbirinde olumsuzluk olmamıştır. Garth AK et al. J Hum Nutr Diet 2010;23:393–401 • Preoperatif oral karbonhidrat yüklemesi preoperatif hasta rahatsızlığını, postoperatif insülin direncini, kas kitlesi kaybını, postoperatif bulantı ve kusmayı azaltır. • Sakız çiğnemek; nöral ve hormonal mekanizmalarla gastrointestinal sıvıların salınımını arttırır, postoperatif paralitik ileus azalır. Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 Gillis C et al. Nutr Clin Pract 2015;30:414-419 • Baş, boyun ve mediasten tümörleri veya metastazı olan hastalarda havayolu sorun olabilir, uyanık fiberoptik entübasyon koşulları düşünülmelidir. Bunun gerçekleştirilemediği durumlarda elektif trakeostomi planlanabilir. Havayolu açıklığı güvencede olana kadar postoperatif dönemde ekstübasyon planlanmamalıdır. Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 İntravenöz Anestezikler ve Kanser • • • • • • • • İntravenöz anestezikler B-lenfosit fonksiyonunu bozar, apopitozu indükler, hipoksi ile indüklenebilen faktör (HIF-1 alfa) düzeyini artırarak anjiyogenezisi uyarır ve prognozu kötüleştirebilirler. Benzodiazepinler, cerrahi stresi azaltır, santral immünmodülatuar etkiyle sitokin salınımını azaltırlar. Midazolam kemoterapi nedenli hıçkırığın tedavisinde kullanılabilir. Propofol, siklooksijenaz enzim inhibisyonu ile tümör gelişimini baskılar. Monositlerden PGE2 salınımını azaltır, NK hücre fonksiyonlarının stabil kalmasını sağlar. Kanser hücrelerinde adhezyonu, migrasyonu ve apopitozisi azaltarak metastaz gelişimini önler. Antiemetiktir. Deksmedetomidin, antioksidandır. İnflamatuar hücre yanıtını azaltır, proinflamatuar sitokinlerin ve serbest oksijen radikallerinin salınımını inhibe eder. Ketamin immünsüpresiftir, proinflamatuar sitokinlerin üretimini azaltır. Makrofaj, lenfosit, mast hücre ve NK hücre fonksiyonlarını baskılayıcı özellikleri nedeniyle kötü prognostik etkileri vardır. Tiyopental sodyum, NK hücrelerin kemotaksis özelliğini ve dolaşımdaki sayılarını azaltır. Etomidat, bazal kortizol salınımını azaltır. 0.5 mg dozda neostigmin bile şiddetli barsak kasılmaları ile intraluminal basıncı 70 mmHg arttırır. Snyder GL et al. British Journal of Anaesthesia 2010;105:106–115 Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 Han C et al. Experimental and Therapeutic Medicine 2015;9:2293-2298 • NK hücreleri malign hücreleri yok etmede ve bununla ilişkili metastazların önlenmesinde önemli role sahiptir. Düşük perioperatif NK hücre seviyeleri kanser mortalite ve morbiditesindeki artışla ilişkili bulunmuştur. • İntravenöz opioidler ve inhaler anestezikler natural killer (NK) hücrelerin aktivitesini azaltarak metastazlara katkıda bulunabilmektedir. • Perioperatif opioidler hücresel ve humoral immunsupresyon yapar. Fagositik, NK, B ve T hücrelerinde supresiftir. İntrasellüler cAMP artışı cAMP-bağımlı PKA’yı aktive eder ve sonuçta Lck (lökosit-spesifik protein tirosin kinaz) önlenir.Morfin diğer opioidlerden daha etkindir. Tramadol adrenerjik, serotonerjik ve opioid reseptör stimulanıdır. Ancak immün supresyon yapmaz. Diğer sentetik opioidler, hidromorfon, oksikodon ve buprenorfin, düşük immünsuprese aktivitelidirler. Opioid antagonisti metilnaltrekson anjiogenezis ve immün cevabı inhibe eder. 5fluorourasil ve bevasizumab ile kullanıldığında sinerjistik etki ile VEGF(vasküler epidermal büyüme faktörü)-aracılı anjiogenezi inhibe eder. • Morfin, uygun klinik dozlarda endoteliyal proliferasyon ve anjiogenezi artırır, kanser hücresinin yaşayabilirliğini ve tümör progresyonunu uyarır. Bu konudaki çalışmalar, anjiogenezisin önemi sebebiyle kanser hastalarında morfin kullanımının potansiyel olarak zararlı olabileceğini gösterir. Epidural analjezi opiodlerin kısıtlı kullanımına sebep olabilir. Brittenden J et al. Cancer 1996;77:226-243 Singleton PA et al. Microvasc Res 2006;72:3-11 Gottschalk A et al. Surgery Anesthesiology 2010;113:27-34 İnhalasyon Anestezikleri ve Kanser • İnhalasyon anestezikleri B-lenfosit fonksiyonunu bozarak apopitozu indüklerler. Hipoksi ile indüklenebilen faktör (HIF-1 alfa) düzeyini artırarak anjiyogenezisi uyarırlar ve prognozu kötüleştirebilirler. • Azot protoksit, pürin ve timidilat sentezini değiştirerek DNA ile etkileşir, NK hücre fonksiyonunu baskılar, nötrofil kemotaksisini ve monosit üretimini bozar. Her iki ajanın da folat metabolizmasını etkilemesinden dolayı, metotreksatın sitotoksik etkisi artar. Tavare AN et al. Int J Cancer 2011;130:1237-1250 Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 • Lokal anestezikler, sistemik olarak kullanıldıklarında antineoplastiktir. Tümör hücrelerine antiproliferatif ve sitotoksik etki gösterirler. Bu hücrelerden salgılanması artan endotelyal büyüme faktörünü ve hücrelerin invazyon yeteneklerini azaltırlar. Aynı zamanda mezenkimal hücre proliferasyonunu azaltır ve tümör baskılayıcı faktörleri aktive ederler. • Lokal anestezikler bleomisin ve doksorubisin ile eşzamanlı verildiklerinde bu ajanların sitotoksik ve DNA hasarı oluşturma potansiyellerini arttırırlar. Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 Monitorizasyon • Standard monitorizasyon; vital belirtiler, arteriyel kan basıncı, elektrokardiyografi • Kardiyak debi ve fonksiyonlar için; santral venöz basınç (CVP), pulmoner arter kateteri, doku kapnometrisi ve termodilüsyon tekniği • Minimal invaziv kardiyak fonksiyon izlemi; Doppler ultrasonografi, impedans kardiyografi, transözofagial ekokardiyografi ve pulse contour analizi ile • Solunum fonksiyonları için; arteriyel kan gazı, pulse oksimetri, kapnometri ve havayolu basıncı takibi ile solunum mekanikleri, doku oksijenizasyonu değerlendirilmiş olur. • Renal fonksiyonlar için; idrar takibi, kan ve idrarın biyokimyasal incelemesi • Kanser rekürrensi ve metastaz ile anestezi tekniği, perioperatif faktörler ve ilaçların etkisi HPA, hipotalamus pituiter aks; PG, prostaglandin; Cox-inhibitors, Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 6, Reddy A. Reducing Morbidity After Colorectal Surgery: Surgical Perspectives, 59-79 siklooksijenaz inhibitörleri; VEGF, vasküler epidermal büyüme faktörü; MMP, matriks metalloproteinaz Kardiyak Output Ölçümü Pulmoner arter kateteri ALTIN STANDART Lityum dilüsyon (LiDCO) Uyanık/Uyuyan Sürekli Doğru ölçümler Uyanık/Uyuyan Pulse contour analiz (PulseCo) Sürekli Uyanık/Uyuyan İnvaziv Nadir, ama ciddi komplikasyonlar İnvaziv Günde 20 ölçüm Sistemik vasküler rezistansta önemli değişiklikler olmuşsa kalibrasyon gerektirir Özofagial Doppler Noninvaziv Uyanık hastada kullanımı zor Odaklama sonrası Ölçüm öncesi odaklamak gerekir sürekli sinyal Pulse contour analiz (PiCCO) Sürekli İnvaziv Uyanık/Uyuyan Femoral arter kanülasyonu abdominal cerrahide kısıtlı Kumar CM, Bellamy M. Gastrointestinal and Colorectal Anesthesia. Chapter 8, Farooq K et al. Perioperative Fluid Management and Optimization: 97-110 Waldron Nh et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014;28:1635–1641 Hemodinami • Amaca yönelik (Hedeflenen); gastrointestinal sistemde erken derlenme ve hastanede yatış süresinde kısalma Stroke volüm Santral venöz oksijen (ScvO2) Nabız basıncı değişiklikleri Sistolik basınç değişiklikleri • İntraoperatif veya postoperatif santral venöz oksijen saturasyonundaki (ScvO2) değişiklikler komplikasyonların tahmininde kullanılabilir. İntraoperatif ScvO2 > % 73 değeri komplikasyonları önler. • Perioperatif düşük doz dopeksamin (0.5 mcg/ kg/dakika) hedefe yönelik sıvı tedavisi ile uygulandığında; global oksijen sunumu, mikrovasküler akım ve doku oksijenizasyonu iyileşir. Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;2:162-171 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 • Kemoterapi ajanlarının, kan ürünlerinin, beslenme desteğinin sağlanması ve tekrarlayan kan testlerinin yapılması için uygun vasküler girişe ihtiyaç bulunmaktadır. Santral kateter takılması kanserli hastalarda koagülopati, aynı damarlardan tekrarlayan girişimler veya solunum sıkıntısı olan hastalarda hastanın düz yatamaması nedeniyle zorlaşabilir. İntraoperatif sıvı tedavisini bireysel olarak belirleyebilmek için “Özofageal Doppler Ultrasonografi” kullanımı önerilmektedir. Arain MR, Buggy DJ. Current Opinion in Anaesthesiology 2007;20:247–253 Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations M. J. Scott, G. Baldini, K. C. H. Fearon, A. Feldheiser, L. S. Feldman, T. J. Gan, O. Ljungqvist, D. N. Lobo, T. A. Rockall, T. Schricker and F. Carli Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:1212–1231 • 16 randomize kontrollü çalışma, 3410 katılımcı • Hedefe yönelik hemodinamik terapi major cerrahi işlemlerden sonra görülen gastrointestinal komplikasyon oranını azaltır. • Perioperatif hipoperfüzyon önlenir, sistemik oksijen yeterli olur ve komplikasyonlar azalır. Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (Cerrahi Sonrası İyileşmenin Hızlandırılması) • Kolloidler allerjik reaksiyon riski taşır. Kristalloidler 3 L veya 12 ml/kg/saat dozda infüze edilirse gastrointestinal derlenme zamanı uzar. İnfüzyon miktarı 6 L olursa anastomotik kaçak riski, sepsis, pnömoni ve yara infeksiyonu artar. 7 L olunca bunu fatal pulmoner ödem izler. • Li ve arkadaşları da, Ringer laktat verilen grupta gastrointestinal derlenme zamanı ve hastanede yatış süresinin uzadığını gördü. BMC Anesthesiology 2015 May 6;15:72 Cerrahi stress cevabı ve morbiditeyi azaltmaya yönelik multidisipliner, kanıta dayalı bir programdır. Preoperatif süreçle birlikte hastayı bilgilendirmeyi, beklentilerin paylaşılmasını ve bu süreçte hastanın rolünün belirlenmesini kapsar. • ERAS protokolü uygulanan hastalarda; Hastanede kalma süresi ve morbidite azalır • En olası mekanizma: Metabolik ve immünolojik disfonksiyon ve Postoperatif insülin direncinde azalmadır. • Bunda; İnterlökin-6 (IL-6), Tümör nekroz faktör (TNF)-alfa ve Hücre aracılı immünitenin (T-helper hücre miktarı, CD4/CD8 oranı) etkisinin olduğu düşünülmektedir. Delaney CP et al. Dis Colon Rectum 2003;46:851-859 Wind J et al. Br J Surg 2006;93:800-809 Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (Cerrahi Sonrası İyileşmenin Hızlandırılması) • • • • • • • • • • • Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:1212–1231 • • • Ameliyat öncesinde hasta ve hasta yakınlarını bilgilendirme Barsak hazırlığı yapmama Premedikasyon uygulamama Antitrombotik proflaksi Ameliyat öncesinde antibiyotiklerin verilmesi ve sınırlı bir açlık süresi Torasik epidural kateter ve kısa etkili ilaçların kullanıldığı hastaya özelleştirilmiş anestezi, opioid dışı analjezi kullanılması Perioperatif yüksek oksijen konsantrasyonlarının sağlanması, hipoterminin önlenmesi Sıvı kısıtlanması ve yüksek hacimli sıvı replasmanından kaçınılması Kısa ve hastaya özel minimal invaziv bir insizyon Rutin dren uygulanmaması Nazogastrik sondanın ameliyat bitiminde çekilmesi, idrar sondasının erken çıkarılması Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi, postoperatif nütrisyon Laksatif ve prokinetik kullanılması Erken mobilizasyon yapılması, taburculuk ve taburculuk sonrası takip Wind J et al. Br J Surg 2006;93:800-809 Post-operatif Ağrı CNS, Central Nervous System; HPA axis, Hypothalamic–Pituitary–Adrenal axis; CV, Cardiovascular; HR, Heart Rate; SVR, Systemic Vascular Resistance; MRO2, Metabolic Rate of Oxygen; FRC, Functional Residual Capacity; VC, Vital Capacity; MV, Minute Ventilation; GI, Gastrointestinal; ADH, Antidiuretic Hormone; PG, Prostaglandins; UO, Urinary Output; UR, Urinary Retention; VTE, Venous Thromboembolism; IR, Insulin Resistance. Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015:59:1212–1231 • Bölgesel anestezi uygulamalarında daha çok çeşitli bölgelerden yapılan bloklarla antineoplastik özellik taşıyan lokal anestezik ilaçların kullanılması ve tümör gelişimini kolaylaştırıcı özelliği bulunan genel anesteziklerin kullanılmasının azaltılması amaçlanır. Ayrıca bölgesel anestezi ile hastaların ağrı skorları azalır, immünsupresyon daha az görülür ve erken enteral beslenme sağlanır. Ağrı yönetiminde; epidural analjezi, hasta kontrollü analjezi, intratekal analjezi, sistemik lidokain infüzyonu, yara yeri infüzyonu veya infiltrasyonu, transvers abdominis alan bloğu kullanılabilir. • Opioidlerin bulantı, kusma, barsak motilitesinin inhibisyonu ve konstipasyon gibi doğrudan gastrointestinal sisteme ait yan etkileri vardır. Bağırsak fonksiyonlarının geri dönüşü gecikir, sonuçta oral gıda alımı gecikecektir. Avlimopan gibi periferik etkili opioid antagonisti ile kolon cerrahisi sonrası paralitik ileus süresi kısalır. Fustran N et al. Colorectal Disease 2015 The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 17, 342–350 Epidural Anestezi ve Analjezi • Kolorektal ameliyatlarda epidural kateterler yoluyla anestezi ve analjezi sağlanması insülin direncini azaltmakta, gastrointestinal kanalın sempatik inhibisyonunu engelleyerek motiliteyi arttırmakta ve narkotik analjeziklerin kullanımını azaltmaktadır. • Hastaların fiziksel özelliklerindeki tedavilere bağlı anatomik değişiklikler, lenfadenopatiler, uzak metastazlar, ağrı hissinin artmış olması, var olan kateter, dren ya da diğer yabancı cisimler gibi nedenlerle işlemleri gerçekleştirmek zorlaşabilir. Kanama diyatezi ve enfeksiyona yatkınlık nedeniyle işlemlerin deneyimli kişililer tarafından yapılması, uygun koşulların hazırlanması ve olası komplikasyonlar için önlem alınması önemli konulardır. • Epidural analjezi ve anestezi cerrahiye stres cevabı azaltır ve immünitenin baskılanmasını önler. Böylece cerrahi ve genel anestezi ile oluşacak immünsupresyonu engelleyerek postoperatif enfeksiyon gelişiminden ve tümör metastazlarından hastayı korur. Rejyonel anestezi ile meme, prostat, over, melanom ve lokalize kolon kanseri rekürrens hızı azalır. Ayrıca inhale anestetikler ve opioidlere ihtiyacı da azaltır. Gottschalk A et al. Anesthesiology 2010; 113:27–34 Tavare AN et al. Int J Cancer 2011;130:1237-1250 Gupta A et al. British Journal of Anaesthesia 2011;107:164-170 Araz C. Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 • Laparoskopik kolorektal cerrahide epidural analjezinin, özellikle hemodinamik instabilite ile birlikte derlenmeyi hasta kontrollü analjeziye göre geciktirdiği için, ERAS’ın bir parçası olarak önerilmesi tartışmalı bulunmuştur. Ann Surg 2015;261:648–653 Kolon kanserinde epidural analjezi uygulanmış 7 çalışmayı inceledikleri makalelerinde; sağkalım üzerindeki etkinin belirlenmesi için randomize, prospektif klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir. Vogelaar FJ et al. Gastroenterology Report, 2015;1–5 • Kolon kanseri cerrahisinde epidural analjezi daha iyi bir genel sağkalımla, özellikle yaşlı hastalarda ve tümör tipi ile bağlantılı olarak, ilişkilidir. Vogelaar FJ et al. Int J Colorectal Dis. 2015 Aug;30(8):1103-1107 • Postoperatif analjezi amaçlı torakal epidural analjezi (opiodsiz lokal anestezik) uygulanmasının ek analjezik ihtiyacını azaltırken, üriner retansiyon riskini arttırdığı vurgulanmıştır. Siklooksijenaz (COX) İnhibitörleri • Siklooksijenaz enzimi, araşidonik asitten prostaglandin (PG) üretilmesinde kilit enzimdir. İnflamasyon durumunda PG üretimi artar ve sitotoksik T hücreleri, dendritik hücreler ve antineoplastik sitotoksinlerde azalma görülür. Artan PG kanser hücrelerinin adezyon, migrasyon ve invazyon yeteneklerini arttırırken NK hücrelerinin sitotoksik özelliklerini de inhibe ederler. • Özellikle epitelyal kanserlerde aşırı COX ekspresyonu oluşur, bu da prokarsinojenlerin karsinojen yapıya dönüşmesini sağlar. • Selektif COX II inhibitörleri vaskülogenezi baskılar, antitümör özellik gösterir. Prostaglandin sentezinin engellenmesi ile immün hücreler tümör hücrelerini tanır. Uzun dönem nonselektif COX inhibitörü kullananlarda meme, kolon, akciğer ve prostat kanseri görülme riskinin azaldığı bildirilmiştir. Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 • Retrospektif olarak 6 yıllık bir süreçte bariatrik veya kolorektal cerrahi uygulanan 47 hastanedeki 13082 hasta • Anastomozla ilgili komplikasyonlar( tekrar operasyon, stoma tamiri, anastomoz revizyonu, absenin perkutan drenajı gibi) araştırılmış • Nonelektif ameliyata alınan hastalar eğer postoperatif analjezi için nonsteroid antiinflamatuar ajan kullanıyorsa anastomoz ile ilgili komplikasyonların arttığı • Spesifik formülasyonlar, doz, mekanizma, ağrı kontrolü ve kardiyak komplikasyonların araştırılması gerektiği • • • • Ama bu makaleye yayınlandığında çok çeşitli eleştiriler gelmiş: Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların selektifnonselektif olarak ayrılmadığı, ayrılsalar bile COX1 ve COX2 etkililerin, sadece COX1 etkililerle aynı kategoride değerlendirildiği Bariyatrik, elektif veya nonelektif kolorektal cerrahi gibi herbiri ayrı özellikte hastaların olduğu Genç hastaların çoğunlukta olduğu Anastomoz sorunu yaşayanlarda hipoalbüminemi gibi başka faktörlere ait bilgi olmadığı gibi Hipotermi • Doğrudan hücresel ve hümoral immüniteyi bozar ve sitokin salınımını azaltır. • Kanama ve transfüzyon ihtiyacını arttırır. • Sempatik sistemi aktive eder, glukokortikoid salınımını indükler. • Yara yeri enfeksiyonu artar. • Kardiyak olay gelişme ihtimali artar. • Tümör hücrelerinin gelişmesinin lehine özelliklerdir. • Erken dönem perioperatif komplikasyonlarda ve erken mortalitede artış • Hastaya önerilen epidural hasta kontrollü analjezi yöntemini cerrahi ekibin hemodinamik instabilite endişesi ile istememesi üzerine önce intravenöz hidromorfon ile hasta kontrollü analjezi başlanmış, postoperatif 1. gün artan ağrı şikayeti nedeni ile arttırılan hidromorfon dozu bu sefer solunum depresyonu yapmış. Önerilen torakal epidural analjeziyi hala reddeden cerrahi ekip nedeni ile bilateral sürekli kuadratus lumborum bloğu uygulanmasına karar verilmiş. Ağrı yönetiminde başarılı olmuşlar, ama olası komplikasyonları da belirtmeden yapamamışlar. Kan Transfüzyonu • İntraoperatif kan kaybı, kronik hastalık anemisi ve adjuvan kemoterapi ajanlarının etkisi ile perioperatif dönemde kan transfüzyonu ihtiyacı olabilir. 65 yaş üstü, obes (vücut kitle indeksi > 27), preoperatif hemoglobin düzeyi 12.5 g / dL veya altı ve operasyon süresi (> 6 saat) uzun olacaksa perioperatif kan transfüzyon ihtiyacı olacağı öngörülür. • Perioperatif dönemde, özellikle Chron hastalığı ve ülseratif kolit zemininde, demir ve eritropoetin kullanımı önerilir. • Major kolorektal cerrahide akut normovolemik hemodilüsyon allojenik kan transfüzyonu ihtiyacını azaltır. • Kan transfüzyonunun tümör rekürrensini arttırabileceği unutulmamalıdır. • Kan ya da kan ürünü transfüzyonu ile helper ve sitotoksik T hücre oranı azalır (Transfüzyon ilişkili immünmodülasyon, transfusion related immune modulation, TRIM). Bu da kanser rekürrensini, perioperatif enfeksiyonu ve mortaliteyi arttırır. • Risk faktörleri olmayanlarda hemoglobin değerinin 6-8 g dL-1, risk faktörü bulunanlarda 9-11 g dL-1 olması hedeflenmelidir. Moslemi-Kebria M et al. Obstet Gynecol 2012;119:590–596 Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 Tavare AN et al. Int J Cancer 2011;130:1237-1250 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 Araz C. Kanser Anestezi Dergisi 2014;22:3-12 Kolorektal Cerrahi Sonrası Komplikasyon Gelişiminde Major İntraoperatif Risk Faktörleri Kolorektal Cerrahi Sonrası Komplikasyon Gelişiminde Major Preoperatif Risk Faktörleri Laparoskopik veya açık cerrahide • • • • • • • • • • Yaş (> 75) ASA sınıflaması (> 2) Önceden varolan ko-morbiditeler (özellikle kardiyorespiratuar) Kardiyopulmoner ekzersiz testi (CPET) ile ölçülen düşük fonksiyonel kapasite Preoperatif azalmış nutrisyon (anemi, hipoproteinemi, kilo kaybı) Sigara Obesite Cerrahinin tipi, tümörün yerleşim yeri Endikasyonu (elektif veya acil, kanser veya kanser dışı, sağ veya sol taraf) Şok (acil cerrahide) Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 Lu J et al. Surg Endosc DOI 10.1007/s00464-015-4291-x • • • • • • • • • Kan kaybı ve kan transfüzyonu Açık veya laparoskopik prosedür Laparoskopik yöntemin açığa geçme durumu Mannheim peritonitis indeksi Perforasyon için Hinchey gradelemesi Şok varlığı Hipotermi Aşırı sıvı ve sodyum uygulanması Cerrahi Apgar skoru (kan kaybı, düşük kalp hızı veya aritmiler ve düşük ortalama arteriyel kan basıncı) Chandra A et al. J Gastrointest Surg 2009;13:1529–1538 Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 Kolorektal Cerrahi Sonrası Komplikasyon Gelişiminde Major Postoperatif Risk Faktörleri • • • • • Yetersiz ağrı tedavisi Aşırı sıvı ve sodyum uygulanımı Düşük ScvO2 Sepsis Gecikmiş enteral beslenme Patel S et al. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2012;3:304-313 Postoperatif Gastrointestinal Disfonksiyon • • • • • Bulantı, kusma Abdominal distansiyon Oral diyete karşı intolerans Gaz-gaita çıkışının yokluğu Postoperatif ileus Sonuçta hastanede yatış süresinde uzama Post-operatif İleusu Önleme Stratejileri Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:1212–1231 Postoperatif ileus patogenezi MLC, myosin light chain; STAT, signal transducer and activator of transcription; TNF, tumour necrosis factor; VIP, vasoactive intestinal polypeptide Scott MJ et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015;59:1212–1231 Acil Kolorektal Cerrahide Anestezi Yönetimi • Anestezik ajan ve teknikte spesifik bir seçenek yok • İntraoperatif süreçte ileri hemodinamik monitorizasyon uygulanmalı • Sıvı resüsitasyonu ve vazopressör/inotrop desteği önemli • İntravenöz ve inhalasyon anesteziklerinin kullanımı konusunda deneysel birkaç çalışma var • Epidural anestezi ve analjezinin uygulanması ise ciddi peritonitis tablosu nedeni ile oluşan koagülopati, kardiyovasküler instabilite ve artmış infeksiyon riski nedeni ile kısıtlanmakta Postoperatif Bakım • Restriktif sıvı rejimi postoperatif dönem için doğru seçenektir. • Erken enteral nütrisyon ile intestinal anastomoslar, bağırsak bariyer fonksiyonu, pozitif nitrojen dengesi, kalori alımı, azalmış enfeksiyon oranı, azalmış hiperglisemi ve insülin direnci görülür. Enteral nütrisyon parenteral nütrisyona kıyasla güvenli, ekonomik bir seçenektir. • Acil cerrahi girişimlerde, perforasyon, apse varlığı gibi kompleks durumlarda, multiorgan rezeksiyonlarında dren konulur. Anastomoz kaçağı olmadığından emin olunmasına veya kaçak görülmesinin en olası olduğu ameliyattan sonraki 5. güne kadar alınmaması uygun bir yaklaşım olabilir. Ama karın içerisinde enfeksiyon riskini arttırma olasılığı nedeni ile, dren konulmuşsa bile ameliyattan sonra en kısa zamanda çekilmesini önerenler de vardır. Karliczek A et al. Colorectal Dis. 2006;8:259-265 Gastrointestinal kanser cerrahisi; anesteziyolog, cerrah, hemşire, nütrisyonel destek ve akut ağrı timi ile farmakolog ve fizyoterapistin bir arada olduğu multi disipliner bir yaklaşımla ele alındığında; hastanede yatış süresinde kısalma, morbiditede ve mortalitede azalma sözkonusu olacaktır. TEŞEKKÜRLER