PDF ( 2 ) - DergiPark
Transkript
PDF ( 2 ) - DergiPark
H. Sert ve ark. Derleme Kemoterapi ve Anestezi Hüseyin SERT 1, Muhammed GÖZDEMİR 1, Rüveyda İrem DEMİRCİOĞLU 1, Burhanettin USTA 1 Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Kanser, gelişmiş ülkelerdeki en sık ikinci ölüm nedenidir. Tedavide başarı; doğru tanı ve evreleme, uygun ilaç veya girişimin doğru zamanda planlanmasına bağlıdır. Bu hastalarda ameliyat planlanırken hastanın kullandığı kemoterapik ilaçların özelliklerinin, yan etkilerinin ve anestezik ilaçlar ile etkileşiminin iyi soruşturulması gerekmektedir. Anahtar anestezi Kelimeler: Kanser, kemoterapötik ilaçlar, GİRİŞ Kanser, gelişmiş ülkelerde görülen en sık ikinci ölüm nedenidir1 . Bizim ülkemizde de teşhis tedavi yöntemlerinin giderek yaygınlaşması ve halkın gün geçtikçe konu hakkında daha çok bilinçlenmesi sonucu başvuran kanser olgularında artış olmaktadır. Kanser tedavisinin planlanmasındaki zorlukların yanı sıra tedavi planının uygulanması hem de hasta için yorucu ve zahmetli olabilmektedir. Tedavide başarı doğru tanı, doğru evreleme, uygun ilaç veya girişimin doğru zamanda planlanması, destekleyici bakım, oluşabilecek komplikasyon ve yan etkilerin uygun tedavisi gibi dikkatli ve bir o kadar da sabırlı olmayı gerektiren prensiplere dayanır. Bu nedenle antineoplastik bir ilaç kullanılmadan önce tedavinin amacı açık olarak belirlenmelidir. Buna ilave olarak kemoterapötik ajanların etkinliği ve yan etkileri iyi değerlendirilmelidir. Neoplazmları tedavi etmede geleneksel üç metot yer almıştır: Cerrahi, radyoterapi ve sistemik kemoterapi. Bunlar tek tek kullanılabileceği gibi son yıllarda kombine tedavinin yararları daha belirgin hale gelmiştir2. Bu kombinasyon tedavisinin dayandığı nokta cerrahinin çoğunlukla tümör rezeksiyonunun kenarlarında lokal olarak başarısız kaldığı "pozitif cerrahi sınırlar", radyoterapinin çoğunlukla tümörlerin merkezinde başarısız olduğu ve kemoterapinin ise hastalığın kitle oluşturduğu durumlarda başarısız olduğuna ilişkin gözlemdir. Bu nedenle cerrahi ve radyoterapi kombinasyonları sıklıkla tümörün lokal kontrolü için gerekirken kemoterapi uzak metastazları ortadan kaldırmak için kullanılır. İdeal olarak, kanser kemoterapisinde kullanılan ilaçlar kanser hücrelerini yok ederken, normal dokuları olumsuz biçimde etkilememelidir. Ancak, bugün kullanılan kematerapötikler bu koşulu tam olarak 78 1 ABSTRACT Chemotherapy and anesthesia Cancer is the second reason of deaths in the developed countries. Therapeutic success is related to true diagnosis and staging, suitable planning in medical and surgical management. The features, side effects and the interaction between the anesthetics and the chemotheuropeutic drugs must be ascertained while planning the operation in cancer patients. Key Words: Cancer, chemotherapeutic drugs, anesthesia yerine getirmektedir. Bu ajanların bilinen etkileri ya hücresel makromoleküllerin sentezine (DNA, RNA, mikrotübüller) veya antimetabolit olarak enzimatik yollara yöneliktir. Bir çok kanser tipinin tedavisinde, toksisiteyi artırmadan farklı mekanizmalarla etki prensibi ile oluşturulan kombinasyon kemoterapileri, tek ajan kemoterapilerinden çok daha etkili bulunmuştur3. Sık kullanılan antineoplastik ilaçlar ve önemli toksisiteleri Alkilleyici ajanlar Nitrojen mustard; Miyelosüpresyon, lokal doku hasarı Siklofosfamid; Miyolosüpresyon, hemorajik sistit, su retansiyonu, pulmoner fibrozis, plazma kolinesteraz inhibisyonu, kemik iliği depresyonu, trombositopeni. Nitrozüreler; Miyelosüpresyon, pulmoner fibrozis, renal ve hepatik yetmezlik Antimetabolitler Metotreksat; Renal tübüler hasar, hepatotoksisite, kemik iliği depresyonu 5-fluorourasil; Hemorajik enterit, diyare, miyelosüpresyon Sitozin arabinozit; Serebellar toksisite, lökopeni, trombositopeni, pnömoni, ateş Doğal ürünler Vinkristin; Nörotoksisite, dilüsyonel hiponatremi. Vinblastin; Miyelosüpresyon, periferik nöropati Bleomisin; Pulmoner toksisite Mitomisin C; Miyelosüpresyon, pulmoner toksisite Antibiyotik Adriamisin; Kardiyak toksisite, pulmoner infiltrasyon, myelotoksisite, GİS, hepatik ve renal toksisite. Çeşitli ajanlar Cisplatin; Renal toksisite, periferik nöropati, ağır bulantı. H. Sert ve ark. Cis-diaminodikloroplatinum (cisplatin, platinol) Alkilleyici ajan gibi etki eden bu sitotoksik ilaç büyük ölçüde proteine bağlı olup dokudaki yarı ömrü beş gündür. İlaç alındıktan sonraki 24 saatlik süre içinde ilacın %12-75'i idrarla atılır. Nefrotoksisite, bulantı-kusma, yüksek frekanslı işitme kaybı, anaflaktik reaksiyonlar ve hipomagnezemi cisplatinin potansiyel komplikasyonları arasında sayılabilir. Yüksek dozlarda periferik duyusal nöropati ve miyelosupresyon doz sınırlayıcı toksik etkilerdir. Her kürde tek doz cisplatin kullanıldığı zaman doz kısıtlayıcı toksisite nefrotoksisitedir. Bu ilacın plazma düzeyinin yüksek seviyeye ulaşmasından kaynaklanmaktadır. İlaç verilmeden önce hasta çok iyi hidrate edilirse renal toksisite sıklığı azaltılabilir. Hidrasyon işlemine ilaç verildikten sonra 8-12 saat daha devam edilmelidir. Hastaların çoğunda renal disfonksiyon orta derecededir ve tedavi ile düzeltilebilir. Renal toksisite etkin intravenöz hidrasyon, hipertonik tuz ve mannitol ile azaltılabilir. Bulantı ve kusma cisplatin toksisitesinde en sık görülen semptomlardır ve bazı hastalarda doz kısıtlayıcı neden olabilir. Bu etkisinin nedeni tam aydınlatılmamıştır. Cisplatin dördüncü ventrikül tabanındaki kemotaktik trigger zonu, gastrointestinal sistemdeki afferent sinirleri direkt veya kusma merkezini indirekt olarak etkiler. Bu yan etkinin kontrolünde çeşitli antiemetikler kullanılmaktadır. Cisplatin tedavisinden sonraki ilk 24 saat boyunca 2-4 saat aralıklarla antiemetik tedaviye devam etmek çok önemlidir. Pek çok hastada ilaç alımından 24-120 saate kadar varan gecikmiş bulantı ve kusmalar olur. Bu gecikmiş bulantı ve kusma bazen antiemetiklere dirençli olabilir4. Bleomisin Antitümör antibiyotikler grubundadır. Antitümör antibiyotikler mikrobiyal fermantasyon ürünlerdir. Streptomyces türleri tarafından üretilen düşük molekül ağırlıklı glikoproteinlerin bir karışımıdır. İlacın hemen tamamı değişmeden idrarla atıldığı için böbrek fonksiyon bozukluklarında atılımı gecikir. Kreatinin klirensinin 40 ml/dk'nın altında olduğu durumlarda doz % 50-75 oranında azaltılmalıdır. Kemik iliği ve immum sistem depresyonu yapmadığından bir çok kombinasyona sokulmaktadır. En önemli toksik etkisi interstisyel pnömonidir. Bleomisin ile tedavi edilen hastaların postoperatif pulmoner komplikasyonları ilk kez 1978 tarihinde Nygaard ve ark. tarafından yayınlanmıştır. Bu rapora göre bleomisin ve radyoterapiden sonra özofagus kanseri nedeniyle opere edilen hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyonlar daha sık olarak izlenmektedir5. Goldiner ve ark., bleomisin tedavisi alan 78 hastalarda 3-5 gün sonra ciddi solunum sıkıntısı geliştiğini, yoğun bakım tedavisine rağmen 5 hastanın da öldüğünü ve otopsilerinde interstisyel pnömoni saptadıklarını bildirmişlerdir6. Özellikle kemoterapinin cerrahi girişim ve anestezi uygulaması öncesinde verilmesi halinde tehlikeli olabileceği çeşitli araştırmalar sonucunda tespit edilmiştir7,8. Bu toksisite yaşla, altta yatan bir akciğer hastalığı ile, önceden radyoterapi alınması ve 400 mg'ı aşan kümülatif dozlarla paralel olarak artış gösterir. Bleomisin tedavisi ile pulmoner lezyon arasındaki ilişkiyi pek çok araştırmacı tanımlamıştır9-10. Bunlar intraalveoler eksuda, hyalin membran, interstisyel fibrozis, özellikle tip 1 ve daha sonra tip 2 pnömositlerdeki skuamoz hücreli metaplazi ve alveola-kapiller alandaki interstisyel sıvı artışıdır. Ayrıca otopsi bulgularında akciğerlerin normalden daha büyük ve ağır olduğu saptanmıştır. Bütün bakteriyel ve viral kültürlerin negatif oluşu bu patolojik tablonun O2 toksisitesiyle benzer olduğunu düşündürmüştür. Uzun cerrahi prosedür boyunca inspire edilen O2 konsantrasyonunun (FiO2) yüksek olmasının ve büyük miktarlarda kristaloid ile kolloid sıvı replasmanı yapılmasının interstisyel pulmoner ödemle ve dolayısıyla postoperatif yüksek mortalite ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Çeşitli deneysel çalışmalar ile O2 ve bleomisin arasındaki sinerjik toksisitenin etkileşimi gösterilmiştir. Goldier ve ark. inspire edilen oksijenin daha düşük konsantrasyonda olması (FiO2: %22-25), operasyon boyunca ve postoperatif dönemde dikkatli sıvı replasmanı (kristaloid/ kolloid oranının %50'e döndürülmesi) sayesinde preoperatif bleomisin tedavisi alan hastaların anestezilerinde başarı sağlanacağını ileri sürmüştür11. Conley ve ark., bleomisinin alveoler makrofajların süperoksit anyonlarını artırarak oksijen toksisitesine yol açtığını ileri sürmüştür. Klinik çalışmalarda hidrokortizonun süperoksit üretiminin %33 kadarını inhibe ettiği bulunmuş ve hidrokortizonun bleomisin pnömosini azalttığı gösterilmiştir13. Bleomisin ayrıca nitrik oksit salınımına neden olur. İlacı takiben oksijene maruz kalma durumunda solunum yetmezliği yerleşir ve eğer bleomisin verilen hastalara cerrahi girişim gerekirse FiO2 mümkün olduğu kadar düşük tutulmalıdır12. Bleomisin büyük oranda idrar ile atılmasına rağmen genellikle çok yüksek dozda verilmedikçe böbrek hasarına yol açmaz. Siklofosfamid Siklofosfamid alkilleyici ilaçların en yaygın kullanılanıdır. Karaciğerde başlıca 4hidroksisiklofosfamid aktif metabolitine dönüşerek H. Sert ve ark. etkinlik kazanır. Siklofosfamid güçlü immünosüpresif etkiye sahiptir. En sık görülen yan etkileri bulantı-kusma, diğer gastrointestinal bozukluklar ve kemik iliği depresyonudur. Kemik iliği depresyonuna bağlı lökopeni, ilaca başladıktan genellikle 1-2 hafta sonra en düşük değere iner ve son dozdan yaklaşık 10 gün sonra düzelir. Trombositopeni ve bazı hastalarda alopesi de yapabilir. Plazma kolinesterazını inhibe eder ve süksilinkolinin etkisinde uzamaya sebep olur. Siklofosfamidin kendine özgü bir yan etkisi de steril hemorajik sistittir14. Bu yan etki, mesanede idrar içindeki ilaçtan ve onun 4-hidroksi metabolitinden, çok tahriş edici bir madde olan akrolein oluşmasına bağlıdır. Metotreksat Metotreksat, folik asit antimetabolitleri içindedir. DNA sentezini inhibe ederek etki gösterir. Metotreksatın toksik etkileri, dışarıdan destek ilaç olarak verilen folinik asid tarafından antagonize edilir. Folik asit bu durumda tetrohidrofolata dönüşemediğinden antidot olarak etkinlik göstermez. İntravenöz infüzyonla yüksek dozda metotreksat uygulanarak yapılan hücum tedavisinde, ilacın toksik etkilerini önlemek için infüzyondan sonra iki gün folinik asit verilir. Metotreksat tümör hücrelerine, karaciğer ve böbrek hücrelerine uzun süre bağlı kalır. İstirahat halindeki hücrede uzun süre kalan metotreksatın latent sitotoksik etkisi vardır; hücre bölünmeye başladığı zaman bu etki belirgin hale geçer ve hücreyi öldürür. Metotreksat santral sinir sistemine geçmez, itrahı böbrek yoluyla olmaktadır. Kemik iliği supresyonu, ağız ve barsak mukozasında ülserasyon en sık görülen yan etkileridir15. Hepatoksik ve nefrotoksik etkileri vardır. Ayrıca pulmoner interstisyel infiltrasyonlara yol açabilir. 5-Florourasil Florlanmış bir pirimidin analoğudur. Florourasilden vücutta oluşan florouridilat (FUMP) RNA yapısına katılır ve böylece RNA fonksiyonlarını, bu arada hücrede protein sentezini bozar. Florourasil, çoğalan hücreler üzerinde istirahat halindekilere göre daha fazla sitotoksik etki yapar; fakat döneme özgü olma özelliği diğer antimetebolit ilaçlarınki kadar belirgin değildir. Mide-barsak kanalından iyi absorbe edilir. Ağız yolundan kullanılabilir; fakat daha ziyade intravenöz olarak (infüzyon veya bolus injeksiyon şeklinde) kullanılır. 5-Florourasilin başlıca yan etkileri gastrointestinal bozukluklar ve kemik iliği supresyonudur. Anoreksi ve bulantı-kusma en sık görülen istenmeyen etkileridir. Stomatit, özefagofarenjit ve diyare doz kısıtlaması gerektiren yan etkilerdir. Megaloblastik anemi, SSS disfonksiyonu ve hepatik değişiklikler de yapabilir. 78 Belirgin lökopeni yapabilir16. Doksorubicin Kardiyak toksisiteye sebep olabilir. Disritmiler, kalp bloğu ve ventriküler taşikardi görülebilir. Myelotoksisite ile GİS, hepatik ve renal toksisiteye neden olabilir17. Neoadjuvan Kemoterapi Kemoterapinin dört ana uygulama metodu olduğu söylenebilir; indüksiyon kemoterapisi, adjuvan kemoterapi, primer kemoterapi ve spesifik organ ve bölgelerin infüzyon veya perfüzyonu. İndüksiyon kemoterapisi: İlermiş olgularda başka tedavi yöntemi uygulanmayan durumlarda kullanılan tedavi yöntemidir. Adjuvan kemoterapi: Lokal tedavi yöntemleri uygulandıktan sonra hastalıksız kabul edilen olgularda sistemik yayılım olasılığı düşünülerek yardımcı anlamda kullanılan kemoterapi yöntemidir. Spesifik organ veya bölgelerin perfüzvonu: İntratekal uygulama, hepatik arteriyal infüzyon, pelvik perfüzyon, ekstremite perfüzyonu gibi spesifik uygulamaları içerir. Neoadjuvan kemoterapi Primer kemoterapi uygulaması içinde yer alan son yıllarda güncel olan bir kemoterapi uygulamasıdır. Lokal olarak ilerlemiş kanser olgularında lokal tedavi yöntemlerinin (cerrahi, radyoterapi) primer uygulanamadığı durumlarda bu tedavi yöntemlerinin uygulanabilmesine olanak sağlamak, metastatik hastalık gelişimini önlemek, lokal tedavi yöntemlerinin uygulanmasından sonra nüks gelişimini engellemek ve sağ kalımı uzatmak gibi amaçlarla çeşitli solid tümör grubunda yaygın olarak kullanılmaktadır18. Neoadjuvan kemoterapi özellikle baş-boyun tümörlerinde, yumuşak doku sarkomlarında, osteojenik sarkomlarda, meme kanserlerinde, mesane kanserlerinde ve anal kanal kanselerinde cerrahi tedavi öncesinde tümör kitlesini küçültmek, organ koruyucu cerrahiye olanak sağlamak, cerrahi rezektabilite şansını artırmak ve cerrahi sonrası lokal nüks oranlarını azaltmak için uygulanmaktadır. Uygulama genellikle 1-2 kür kemoterapi sonrası cevap alınan olgularda cerrahi tedavinin gerçekleştirilmesi şeklindedir. Mide, meme, baş-boyun, yumuşak doku ve osteojenik tümörlerde klasik tedavi yöntemi haline geldiği söylenebilir19. Kemoterapötik ajanların genel yan etkileri Kemoterapi alan gruplarda anestezi sonrasındaki hemoglobin değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı düşüklük göstermesi kemoterapötik ajanların yan etkilerine bağlanabilir. Kemoterapötik ajanların çoğu kemik iliğinde süpresyon yapar ancak derecesi ve süresi ilaçtan ilaca değişir. Kemik iliğini baskılamayan bleomisin kemoterapi H. Sert ve ark. kombinasyonları için iyi bir seçenektir. Cisplatinin kemik iliği süpresyonu ise diğer kemoterapötiklere göre daha azdır. Cisplatin, böbrekte oluşturduğu hasara bağlı olarak eritropoietin eksikliği oluşturmakta bunun sonucunda da anemi meydana gelmektedir16. Anemik hastaya eritrosit süspansiyonu verilirken süre 4 saati geçmemelidir. Bir kerede 4 üniteden fazla kan verilmemelidir. Transfüzyondan sonra 38° C'ye kadar ateş olabildiği gibi döküntü, kaşıntı, titreme, baş ağrısı ve taşikardi görülebilir. Transfüzyon komplikasyonları arasında dolaşım yüklenmesi, sepsis, tromboflebit ve hava embolisinin bulunduğu unutulmamalıdır20. Granülositlerin 3 2.500/mm 'den az oluşu hastayı infeksiyonlara açık hale getirir. Granülositler ne kadar az ise enfeksiyon sıklığı o kadar fazladır. Eğer granülosit sayısı 500/mm3'ün altındaysa infeksiyonları fırsatçı, endojen ajanlar oluşturur. Trombosit sayısı 50.000 mm3 'den az ise kanama riski mevcuttur, sayı 10.000 mm3 civarındaysa SSS kanamaları dahil, her sistemle ilgili ağır kanama olasılığı çok yüksektir. Trombositopenik hastada büyük cerrahi, ağız cerrahisi, biyopsi, çeşitli ponksiyonlar, kateterizasyonlar, üriner ve gastrointestinal sistem enstrümantasyonları kontrendikedir. Bu hastalara trombosit sayısı 100.000 mm3 civarında tutacak şekilde transfüzyon yapılmalıdır21. Malign tümörü olan hastalar; uygulanacak cerrahi hastalığı dışında tamamen sağlıklı olabilecekleri gibi pek çok sistemik bozuklukla birlikte de karşımıza çıkabilirler. Örnek olarak nörolojik, metabolik, endokrinolojik, kardiyak, pulmoner, renal, hepatik, hematolojik, farmakolojik, elektrolit bozuklukları ve çeşitli beslenme bozuklukları olabilir. Bu bozuklukları belirlemek için bütün sistemlerin dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi gerekir. Marijuana, kemoterapi alan hastalarda postoperatif bulantı-kusmaları önlemek için kullanılabilir. Marijuana kullanılan hastaların anestezik ilaç kullanımı azaldığı gözlenmiştir. Postoperatif bulantı-kusmaları önlemek için daha çok ondansetron kullanılmaktadır. Midazolam; bulantı hissini azaltmak, yan etkileri önlemek ve amnezi yapıcı etkisinden faydalanmak için kullanılabilir22. Kanser kemoterapisiyle birlikte radyoterapi de alan hastaların ilaca bağlı toksisiteleri radyoterapi dozuna bağlıdır. Akciğer 1500 rad, böbrek 2400 rad, kalp 3000 rad, spinal kord 4000 rad, bağırsaklar 5500 rad, beyin 6000 rad ve kemik 7500 rad üzerinde radyoterapi uygulanırsa bu organlarda hasar daha belirgin olur. Bu yüzden yüksek doz radyoterapi görmüş olan hastalarda elektif anestezi uygulaması mümkünse 24 saat ertelenmelidir23. 78 Anestezik ve kemoterapötik ajanlar arasındaki etkileşim Preoperatif anamnezde hastanın kullandığı kemoterapik ilaçların, anestezik ilaçlar ile etkileşiminin olabilmesi nedeniyle iyi soruşturulması gerekmektedir. Kemoterapik ilaçların en sık doz kısıtlayıcı toksik yan etkisinin miyelosüpresyon olduğunun iyi bilinmesine rağmen, siklofosfamidin plazma kolinesteraz sentezini inhibe edebilmesi, vinkristinin periferik nöropati yapması gözden kaçabilmektedir20. Kemoterapötik ajanlarının çoğunun antineoplastik etkilerinin yanında bazı toksik etkileri de vardır. Bu yan etkiler akut veya gecikmiş olarak ortaya çıkabilir. Akut görülen etkiler tedavi esnasında ortaya çıkar ve tedavinin kesilmesiyle geçer. Bu hastalar anestezistin karşısına acil cerrahi veya elektif girişimden 4-6 hafta önce rutin kemoterapi tedavisi sonrası gelebilirler. Renal yetmezliği önlemek için agresif diürez önemlidir. Hipersensitivite yaygındır, herhangi bir cilt kızarıklığı preoperatif dönemde kaydedilmelidir. Böylece operatif kan reaksiyonu veya anestezik ilaç etkileşimi ile karışma önlenmiş olur. Anestezist için bu toksik etkilerin preoperatif varlığının bilinmesi önemlidir; çünkü anestezistin yönlendirmesi ile bu etkiler düzeltilebilir. Kemoterapi uygulamaları hastaların kan tablosunda değişiklik yapar ve organ sistemlerinin fizyolojisini bozar. Bu nedenle de hangi tip olursa olsun kemoterapi gören hastalarda anestezi uygulaması 1-2 hafta ertelenmelidir23 (Tablo I). Kemoterapötik ajanlarının bu kadar sık kullanılmasına ve yan etkilerinin bilinmesine rağmen anestezi ve kemoterapötik ajanların etkileşimlerine ait araştırmalar sürmektedir. Tablo I. Kemoterapötik ajanlar ve anestezik ajanlar arasındaki etkileşimler Kemoterapötik ajanlar Prokarbazin Sempatomimetikler Barbitüratlar Siklofosfamid Azotiopirin Süksinilkolin Kürar Alkilleyici ajanlar Kürar Bleomisin Anestezik ajanlar Oksijen Etkiler Şüpheli hipertansif epizodlar Uzamış apne Etkinin azalması Nöromüsküler blokta şüpheli uzama Yetişkinin sıkıntılı solunum sendromu Preoperatif Değerlendirme Anamnez ve fizik muayene: Hastanın çok dikkatli ve sabırlı değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastalığının son durumu, aldığı ilaçlar (muhtemel yan etkilerinin düşünülmesi), daha önce geçirdiği operasyonlar (komplikasyon olmuş mu?), bütün organ sistemlerinin tek tek dikkatlice gözden geçirilmesi, kan tablosu (gerekirse kan ve kan H. Sert ve ark. ürünleri hazırlanması, kullandığı ilaçların pıhtılaşma fonksiyonlarını bozabilmesi), biyokimyasal değerleri (düzensizlik varsa preoperatif düzenlenmesi), postoperatif yoğun bakım gerekliliği albuminprotein değerleri (gerekirse besleme, acil olarak alınacaksa proteine bağlanan ilaçların dozlarının azaltılması), SSS metastazı varsa BOS basıncı artışının klinik belirtilerinin pre-postoperatif değerlendirilmesi, kullandığı ilaçların yarılanma ömürlerinin bilinmesi, ciltteki renk değişikliklerinin kaydedilmesi (anestezik ilaçların yan etkileriyle karışmaması için) gerekmektedir. Çoğu hastada; organ fonksiyonları bozulmuş, rezervler azalmış, solunum fonksiyonları bozulmuş, anemi gelişmiş ve malnütrisyon oluşmuştur. Bütün bunlara göre monitörizasyon ve anestezi yönteminin belirlenmesi gerekir23 . Peroperatif bakım Detaylı noninvaziv monitörizasyon gerekmektedir. Çoğu hastada hem periferik damar yolu bulunamadığından hem de postoperatif beslenme ve ilaç uygulaması için santral kateterizasyon gerekmektedir. Lökopeni varsa antisepsiye dikkat etmek gerekir. Disposible anestezi devresi ve bakteri filtresi kullanılmalıdır. Akut tübüler nekrozdan korumak için böbrek fonksiyonlarının dikkatli takibi ve mayi yüklemesi ile diürez gerekebilir. Antibiyotik seçimine de dikkat etmek gerekmektedir. Bu hastaların peroperatif dönemde rahat etmeleri için yüksek doz analjezik kullanılması gerekebilir. Postoperatif bakım Postoperatif aneljezik ihtiyacı narkotik analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, parasetamol ve multimodal analjezik yaklaşımlarla giderilebilir. Bulantı ve kusmanın önlenmesi gerekir. Bulantıyı önlemek için genellikle ondansetron kullanılmaktadır22. Bütün bu önerilere rağmen, her hasta kendi içinde değerlendirilerek en uygun peroperatif bakım, anestezik yöntem ve postoperatif analjezik belirlenmelidir Sonuç Kemoterapi alan hastaların anestezisinde amaç; hastaya en az zararlı olabilecek, cerraha mümkün olan en iyi çalışma koşullarını veren ve postoperatif dönemde de hızlı, güvenli iyileşmeyi sağlayan en uygun ajan ve yöntemin seçilmesidir. Kanser ve kanser dışı elektif veya acil koşullarda anestezi alması gereken hasta sayısı arttıkça, anesteziyologların da kanserli hasta ile karşılaşma sıklığı artmaktadır. Antineoplastik ilaçların yan etkilerinin ve anestetiklerle etkileşimlerinin bilinmesi gerekir. Vücut savunma sistemlerinin de etkilenmiş olması ve kullanılan ilaçlara bağlı solunum ve kardiyak rezervin azalmış olabileceği de göz önünde tutulmalıdır. Neoadjuvan kemoterapi alan hastaların anestezisinde kemoterapötik ajanların akciğerler, dolaşım sistemi, karaciğer, böbrek ve immun sistem üzerine etkileri ortaya konmalı ve en uygun anestezik yöntem belirlenmelidir. REFERANSLAR 1. Fırat D, Çelik İ. Cancer Statistics in Turkey and in the World 19931995 Turkish Association For the Cancer Research and Control. Ankara, 1998 2. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Pareskeras F, Greer JP, Rodgers GM. Wintrobe`s Clinical Hematology, Tenth ed. Williams-Wilkins Com. Baltimore 1999 3. Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 8th Ed. Appleton & Lange, Stamford, 2001. 4. Han JY, Lim HS, Shin ES, Yoo YK, Park YH, Lee JE, Jang IJ, Lee DH, Lee JS. Comprehensive Analysis of UGT1A Polymorphisms Predictive for Pharmacokinetics and Treatment Outcome in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Irinotecan and Cisplatin.J Clin Oncol. 2006 . 5. Nygaard K, Smith-Erichsen N, Hatlevoll R, Refsum SB. Pulmonary complications afterbleomycin, irradiation and surgery for esophageal cancer. Cancer. 1978:41:17-5. 6. Goldiner PL, Carlon GD, Cvitkovic E. Factors influencing postoperative morbidity and mortality in patients treated with bleomicin. Br Med J 1978:1:1664-3. 7. Blom-Muilwijk MC, Vriesendorp R, Veninga TS, Hofstra W, Sleyfer DT, Wieringa RA, Konings AW. Pulmonary toxicity after treatment with bleomycin alone or in combination with hyperoxia. Studies in the rat. Br J Anaesth. 1988, 60:91-7. 8. Hulbert JC, Grossman JE, Cummings KBRisk factors of anesthesia and surgery in bleomycin-treated patients. J Urol. 1983, 130:163-4. 9. Desiderio DP: Anesthetic-Antineoplastic Drug interactions. Seminars in Anesthesia, Vol XII, 1993, 2:63-10. 10. Luna MA, Bedrossian CW, Lichtiger B, Salem PA. Interstitial pneumonitis associated with bleomycin therapy. Am J Clin Pathol. 1972, 58:501-10. 11. Paul L. Goldiner and Adiba Shamsi: Bleomycin-Oxygen Interaction. Seminars in Anesthesia, Vol XII, 1993, 2:79-8 12. Conley NS, Yarbro JW, Ferrari HA, Zeidler RBBleomycin increases superoxide anion generation by pig peripheral alveolar macrophages. Mol Pharmacol. 1986, 30:48-4. 13. White DA, Stover DE. Severe bleomycin induced pneumonitis, clinical features and response to steroids. Chest 1984, 86:723-5. 78 14. Koç Y. Kemoterapi ve radyoterapi toksisitesi, etkileşimleri ve ilaç monitorizasyonu. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Onkoloji Enstitüsü. pp 79-83 15. Berkun Y, Levartovsky D, Rubinow A, Orbach H, Aamar S, Grenader T, Abou Atta I, Mevorach D, Friedman G, Ben-Yehuda A. Methotrexate related adverse effects in patients with rheumatoid arthritis are associated with the A1298C polymorphism of the MTHFR gene. Ann Rheum Dis. 2004, 63:1227-4. 16. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th Ed. Mc. Graw-Hill, New York, 1996. 17. Singal PK, Iliskovic N, Li T, Kumar D. Adriamycin cardiomyopathy: pathophysiology and prevention. FASEB J 1997, 11: 931-5. 18. Devita VT (1997) Principles of chemotherapy, in Devita VT, Hellman S, Rosenberg S, Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: JB Lippincott. 19. Wang TL, Koh TJ. Tumors of the stomach. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fortdran's Gastrointestinal and liver disease. 7th. Edition, Elsevier Sciense, 2002, pp. 829-848. 20. Ambrusso DR. Hemolytic transfusion reactions. Sil bers tein LE, Ness PM, eds. Blood Ban king and Transfusion Medicine. Basic Principles and Practice. New york: Chuchill Livings tone; 2003. pp 391-394. 21. British Comittee for Standarts in Haematology.Guidelines for the use of platelet transfusions.British Journal of Haematology 2003;10-13. 22. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. S. Oğuz Kayaalp, 9. Baskı, Hacettepe-TAŞ, 2000 23. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. Klinik Anestezi. 3rd edition.1997, 493-497. 50. Bölüm Kanser sağaltımı ve Anestezik yaklaşım Çeviri editörü Ömür Mavioğlu Yazışma adresi: Dr. Hüseyin SERT Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Beştepe-Ankara e-mail: drhuseyinsert@yahoo.com