Melike Doğanay
Transkript
Melike Doğanay
GEBELİK DOĞUM ve PELVİK TABANI KORUYUCU YAKLAŞIMLAR Doç. Dr. Melike Doğanay Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sunu Planı • Doğumun şekli • Operatif doğumun rolü • Epizyotomi • Perineal masaj Pelvik Taban Bozuklukları • Pelvik organ prolapsusu • Üriner inkontinans • Fekal inkontinans POP prevalans • Doğum yapan kadınların %50’nde görülür • Bu kadınların %30’u asemptomatik • Semptomatik %3-6 • Reoperasyon oranı %6-18 Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013; 24 (11): 1783-1790. Risk Faktörleri Gebelik Doğum Pelvik taban denervasyon veya zayıflıkları Konjenital veya akkiz konnektif doku anormallikleri Kronik karın içi basınç artması Yaş Menopoz Histerektomize Gyhagen M. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013; 120: 152. İlk doğum yaşı 30 ve üstü SUI ve POP açısından riski artırıyor İlk doğum pelvik tabana en fazla hasarı verir Pelvik tabanın klinik anatomisi Sinir Yaralanması Pudental sinir Levator kasları Eksternal anal sfinkter Ürogenital diyafram MR’da doğumun ikinci evresinde, fetus, kas ve sinir ilişkisi Vajinal doğum sonrası %40-50 Allen RE. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990 • Operatif doğum, doğumun ikinci evresinin uzaması, iri bebek; pudental sinir, levator ani ve koksiks kaslarının yaralanmasına neden olur • Levator ani kası vajinal doğumda %13-36 yaralanır Schwetner-Tiepelmann N. Obstetric levator ani muscle injuries: current status. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 372. Bozulmuş bağ dokusu yapılanması • Gebelikte kollajen ve elastin sentezi artar • Konnektif doku metabolizmasındaki genetik defektler • Bozulmuş elastin sentezi • Rahn DD. Biomechanical properties of the vaginal wall: effect of pregnancy, elastic fiber deficiency and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 590. • Connell KA. Elastogenesis in the vaginal wall and pelvic-organ prolapse. N Engl J Med 2011;364:2356 • Goepel C. Changes of glycoprotein and collagen immunolocalization in the uterine artery wall of postmenopausal women with and without pelvic organ prolapse. Acta Histochem 2011; 113: 375. Doğum ve Pelvik Taban • Doğum sonrası 666 kadının 6-11 yıl takip edildiği prospektif bir çalışmada, normal doğum yapan kadınların pelvik taban kas tonusunda azalma olduğu gözlenmiştir Friedman S. Pelvic muscle strength after childbirth. Obstet Gynecol 2012; 120: 1021. Pelvik Taban ve Doğum • Normal doğum sırasında diğer yumuşak dokularda da yaralanma görülebilir • Özellikle paravajinal yaralanmalar üretral hipermobilite, stres üriner inkontinans ve azalmış ön vajen duvarı desteği ile ilişkilidir Delancey JO. Fascial and muscular abnormalities in women with urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 93. Pelvik Taban ve Doğum 1 vajinal doğum 2 vajinal doğum 4 vajinal doğum POP riski RR: 1.2 RR: 8.9 RR: 10.9 O’Boyle AL. The naturel history of pelvic organ support in pregnancy. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14:46. Sezaryen doğum sonrası POP riski vajinal doğumdan az Pelvik Taban ve Doğum Nullipar 1 doğum 2 doğum 3 ve Üriner inkontinans % 6.5 % 9.7 % 16.3 % 23.9 POP % 0.6 % 2.5 % 3.7 % 3.8 Nygaard I. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300 Üriner İnkontinans ve Doğum Üriner inkontinans vajinal doğumdan 1 yıl sonra 2.5 kat artmış uring pregnancy and 1 year after delivery in primiparous women compared with a control group of nulliparous women. POP Mekanizma 43 çalışmayı içeren bir derlemede operatif doğumla levator ani kası kopması, POP ve anal inkontinans ilişkili bulunmuş Billecocq S, Morel MP, Fritel X. Levator ani trauma after childbirth from stretch injury to avulsion: review of the literature. Prog Urol 2013; 23(8): 511-518. Forseps doğumda POP ve levator avülsiyon riski yüksek Translabial USG USGUSG MR Levator ani defekti Vajinal doğumda UI ve POP cerrahi riski daha yüksek Vajinal doğumda UI ve POP cerrahi riski doğum sayısıyla artıyor Forsepsle vajinal doğumda POP cerrahisi riski en yüksek Bir UI vakasından kaçınmak için 8-9 sezaryen yapmak gerekir BJOG 2013 • Her bir ünite BMI artışında UI riski % 8 artmakta • Her 100 gr fetal ağırlık artışında POP riski % 3 artmakta BJOG 2013 Her bir yıl maternal yaş artışında UI riski % 3 artmakta BJOG 2013 Epizyotomi, vakum uygulaması ve ikinci dereceden laserasyonlar, POP riskini spontan vajinal doğumla karşılaştırıldığında arttırmamaktadır BJOG 2013; 120(2): 152-160. Eylem öncesi ve sonrası sezaryende fark yok Obstet Gynecol 2011 • Spontan vajinal doğum yapanlarla karşılaştırılınca forseps ile doğum yapan her 8 hasta bir ilave prolapsus vakasına neden olur Obstet Gynecol 2012; 119(2): 233-239. c • Normal doğum vs doğumun ikinci evresi arrestine bağlı sezaryen • Pelvik taban yetmezliği ve seksüel disfonksiyonlar bir yıl sonra benzer bulunmuştur Epizyotomi kullanımı beklenen hedeflere ulaşmada başarısız oldu • Perine hasarını azalmaktan ziyade perineye hasar verdi • Üçüncü dördüncü derece laserasyonlar arttı • Maternal morbidite ve kan kaybı arttı • Postpartum ağrı ve disparanü arttı • Pelvik relaksasyon gelişmesini önlemedi Myers-Helfgott MG, Helfgott AW. Routine use of episiotomy in modern obstetrics. Should it be performed? Obstet Gynecol Clin North Am. 1999; 26(2): 305-325. Epizyotominin doğumun ikinci aşamasının kısaltılması ile fetus üzerinde koruyucu etkilerinin olduğu, Apgar skorlarının iyileştiği, perinatal asfiksiyi önlediği ile ilgili bilgiler geçersizdir • Rutin epizyotomi uygulaması geleneksel olarak bilinen perineal yırtıklardan korumamakta, pelvik organ prolapsusu ve inkontinansı önlememektedir • Koit sırasında ağrı ile ilişkilidir Hartmann K. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005; 293: 2141. Epizyotomi Tipi L ML J T Postpartum perineal ağrı ve disparüninin epizyo tipleri ile ilişkisi bulunamadı 2012 orta noktadan >9mm epizyo uzunluğu>17 mm Açı 30-60 arası derinlik>16mm Mediolateral epizyotomi operatif vajinal doğumlarda anal sfinkter yaralanma oranını 6 kat azaltıyor Epizyotominin POP’a neden olduğu veya koruduğu ile ilgili kesin sonuç bulunmamaktadır Epizyotomi Epidural Analjezi Epidural analjezi epizyo oranlarını artırıyor Maternal Doğum Pozisyonu Lateral ve dik maternal doğum pozisyonu supin ve litotomi pozisyonuna göre daha az epizyotomi ile birlikte bulunmuş Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD002006. Maternal Doğum Pozisyonu Ayakta, çömelme ve litotomi pozisyonunda, yan yaslanmış ve supin pozisyona göre daha fazla obstetrik sfinkter yaralanması görülür • Prospektif çok merkezli çalışma • 100 307 vajinal doğum • 2121 (%2.1) anal sfinkter yaralanması Forseps vs normal vajinal doğum 8.6% vs 1.3% OR: 7.1 Vakum doğum vs normal doğum 3.7% vs 1.3% OR: 2.9 Hehir MP, O’Connor HD, Higgins S. Obstetric anal sphincter injury, risk factors and method of deliveryan 8-year analysis across two tertiary referral centers. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 1514. İlk doğumda 3. ve 4. derece laserasyon olması sonraki doğumda riski 5 kat artırıyor Maternal obstetrik hafıza PFD ve sfinkter laserasyonu arasındaki ilişkiyi güçlendirebilir 2014 Obstetrik anal sfinkter yaralanmasını izleyen sonraki gebeliklerde müdahalelerin etkinliği bilinmemektedir Standart öneriler için randomize çalışmalar gereklidir Nulliparite, beyaz ırk, obezite, yaş, uzamış ikinci evre, sigara durumu, iri bebek ve operatif doğum obstetrik sfinkter yaralanmaları için majör risk faktörleri olarak tanımlandı Üçüncü derece laserasyonu olan kadınların çoğunun sonraki gebeliğinde antenatal takiplerde fekal inkontinans semptomlarının minimal olması ya da olmaması sonraki vajinal doğumlar için doktorlara ve hastalara güven sağlamış Operatif doğumda anal sfinkter yaralanması ikinci evrenin uzaması ile birliktedir Birth. Author manuscript; available in PMC 2016 Mart 1 Published in final edited form as: Birth. 2015 Mar; 42(1): 86-93. Sezaryen anal sfinkter yaralanmasını önlemiyor Nelson RL, Furner SE, Westercamp M, Farquhar C. Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2010 Koruyucu Yaklaşımlar • Antenatal kas egzersizleri kısa süreli UI azaltabilir • Uzun dönem etkileri belli değil Antenatal perineal masaj doğumda perineal travma riskini azaltıyor • EPI-No adlı doğum eğiticisi • Perine laserasyonları • Epizyotomi oranları azaltmış Epizyotomide Dikkat • Zamanlamada gecikme • İnsizyon uzunluğu • Median epizyotomi • Makrozomi • Assiste vajinal doğum • Önceden OASS olması Rutin ve sınırlı epizyotomi arasında ağrı, ciddi vajinal ve perineal travma açısından fark yok Profilaktik primer sezaryen • Koruyucu olarak yapılan planlı sezaryenin yararı gösterilememiştir • Kadınların çoğunda fonksiyon bozukluğu oluşmadığını akılda tutarak, planlı sezaryanın normalde sorun gelişmeyecek birçok kadını potansiyel olarak tehlikeli bir girişime maruz bırakacağı göz önünde bulundurulmalıdır American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no.559: Cesarean delivery on maternal request. Obstet Gynecol 2013; 121:904. Enstrümental vajinal doğum ve doğum travmasındaki düşüş POP için yapılan cerrahinin azalmasına katkıda bulunmuş olabilir Hasarlı dokuda kök hücre kullanımı rejenerasyonu artırıyor Geçirilmiş Cerrahi Sonrası Gebelik • Toplam 12 hasta ( TVT 4, TOT 8 ) • Sezaryen 7, normal doğum 5 • MUS cerrahisi geçirenlerde postpartum inkontinans için risk faktörü gebelik sırasındaki inkontinanstı Sonuç • Gebelik ve doğum bağımsız risk faktörüdür • Asiste vajinal doğum spontan vajinal doğuma göre artmış POP, üriner inkontinans ve anal inkontinansla ilişkilidir • Forseps kullanılması riskini artırmaktadır • Antenatal perineal masaj önerilebilir Sonuç • Rutin epizyotomi koruyucu değildir • Median epizyotomi obstetrik anal sfinkter yaralanmaları için modifiye edilebilir riski faktörüdür • Sezaryen yapılması ile ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır • Yüksek risk grubu tanımlanmalı, buna göre primer ve sekonder koruyucu önlemler alınmalıdır İlginiz ve sabrınız için teşekkür ederim