acilacil doğum hazırlık hazırlık
Transkript
acilacil doğum hazırlık hazırlık
27.09.2012 Son trimestr gebe neden acil servise gelir? Doğum ACİL DOĞ DOĞUM • Erken E k doğum d ğ (%14) A.Yürüktümen A. Yürüktümen Ocak 2012 Erken membran ruptürü (%21) Hipertansif hastalık (%16) Antepartum kanama (%13) 1 A. Yürüktümen HAZIRLIK MALZEME Steril eldiven Steril havlular ve örtüler Povidon-iyodür ü ((Betadin)) perineyi temizlemek için Steril lubrikan jel Steril makaslar Kelly klemplerı Kord klemplerı 2 A. Yürüktümen HAZIRLIK ÖYKÜ 30 yaşında kadın hasta, kasık ağrısı ile b başvurdu. d Lastik emme haznesi Bebek için havlu veya b tt i battaniye Gazlı bezler (4x4) Şırınga (10 mL) ve iğneler (2-24 çapında) Plasenta kabı Sütür (3-0 krom,2-0 Vicryl) Suyunun geldiğini ifade ediyor. SAT... 3 A. Yürüktümen 4 A. Yürüktümen Braxton – Hicks Kasılmaları •Düzensiz-kısa süreli •Alt abdomende kasılma •Birkaç gün sürebilir. •Efesman-dilatasyon yok ÖYKÜ 30 yaşında kadınplasenta hasta kasık ağrısı ile ay+7 başvurdu. •Son menstrüel peryot tarihi +9 gün… Vajinal kanama varsa previa açısından muayene ANNE FİZİK BAKI KB:110/75 mmHg, Nb: 105/dk, SS:22/dk, S t % 98 Sat: 98, At Ateş: 36 36,4 4 Fundus yüksekliği 36 cm Abdominal hassasiyet yok Fetal oksiput sağ önde Nagele Kuralı yapılmadan önce USG mevcut ritmik ve 10 dakikada bir • Yaklaşık 1 saattir Kanaması yok yok. www.google.com..... Suyunun geldiğini ifade ediyor. • Çamaşırını lekeler tarz, berrak, hafif düzeyde bir vajinal akıntı pubis-fundus (± 2 yok. hafta) 1•Simfisis canlı doğumu var. Küretaj,mesafesi düşük öyküsü G2 P 1 A 0 Obeslerde sıkıntılı Önceki gebeliğinde komplikasyonu erken doğum öyküsü yok. Gebelik kontrollerine düzenli gitmemiş. •USG ile (± 3 hafta) SAT…. A. Yürüktümen 5 A. Yürüktümen Presentasyon: Verteks/Makat Duruş: Longitudinal/Transvers Pozisyon: Sağ, sol, ön, arka6 1 27.09.2012 Fetüs Prezantasyonu Termde sıklık %4-7 Deneyimli klinisyenin malprezantasyon belirlemede duyarlılığı %28-88 Yöntem Leopold Manevraları • En iyisi suturaların dijital muayenede hissedilmesi • El ve ayakların hissedilmesi, koyu mekonyum bulaşı malprezantasyon habercisi… • Leopold • USG! 7 A. Yürüktümen ANNE FİZİK BAKI Vajinal muayene • Membran Ruptür riski • • • • • • • • Kanama varsa önce USG • Membran Ruptürü (MR) şüphesinde dijital muayeneden kaçınılmalı; enfeksiyon riski… • Doğumdan hemen önce çıkan; Prematür veya Doğum Öncesi MR • 37 haftadan önce; Preterm Prematür MR • MR olduktan sonra 18 saat içinde doğum olmadı ise Uzamış MR 9 A. Yürüktümen 8 A. Yürüktümen Çoklu gebelik Travma öyküsü Önceki MR Fetal anomaliler A. Plasenta P. Previa Enfeksiyon A. Yürüktümen 10 ANNE FİZİK BAKI Vajinal muayene • 34 haftadan önce sıklıkla konservatif tedavi • MR sonrası kadınların %50’si 5 saat, %95’i 28 saat içinde ç doğuruyor. ğ y • MR doğrulama • Servikal dilatasyon; internal servikal açıklık • Nitrazin testi; amniyotik sıvı Ph 7.0-7.4, turnusol koyu mavi… • 10 cm; tam dilatasyon • Servikal efesman; serviksteki incelme • Lubrikan kan, mukus, semen, T vaginalis yanlış pozitiflik nedenleri • Normal serviks uzunluğuna göre yüzdesi olarak tanımlanır • FERNING Testi A. Yürüktümen 11 A. Yürüktümen 12 2 27.09.2012 FETÜS DEĞERLENDİRMESİ Nb>160/dk taşikardik <110/dk bradikardik ANNE FİZİK BAKI Vajinal muayene • Yerleşme; fetal pozisyon • 5 dk’dan uzun bradikardi acil sezaryan endikasyonu • Fetüs ischial spin’e ulaştıysa 0; ilerlemenin devamı halinde +1…….+3 Deselerasyon: Kontraksiyon sonrası >30 sn kalp atım hızında ısrarlı düşüş • • • • • Kordon prolapsusu varlığı • Enfeksiyon varlığı • Neisseria, klamidiya için test… 13 A. Yürüktümen IV hidrasyon, oksijen Anne pozisyon değişikliği Steril muayenede fetüs kafa derisi stimulasyonu Terbutalin 14 A. Yürüktümen Fetal Kalp Monitorizasyonu Uteroplasental yetmezliğe işaret eder A. Yürüktümen 15 Doğum kanalı içindeki fetal kafanın kompresyonuna işaret eder sıklıkla A. Yürüktümen 16 DOĞUM İlk Müdahale Damar yolu, sıvı, oksijen, monitorizasyon… Umblikal kord kompresyonu Maternal hT, kord prolapsusu, epidural anestezi… A. Yürüktümen 17 • Kontraksiyonlar sırasında fetusun başının görünür olması veya • Serviksin tam olarak dilate ve efase olması durumunda, • Hastanın değil jinekologun nakli!!!! A. Yürüktümen 18 3 27.09.2012 Doğum Evreleri Evre 1 Evre 1. Yorumlar Kasılmalar tam dilatasyona kadar Kasılmalar- -- Latent Düzensiz, seyrek kasılmalar Aktif Fetüsün Hareketi Tanım Servikste yumuşama, efasman Serviks 3-4 cm olduktan sonra Nullipar: 1.2 cm/saat dilatasyon Multipar: 1.5 cm/saat dilatasyon 2. evre Tam dilatasyondan doğuma kadar Nullipar: ortalama süre 54 dk Multipar: ortalama süre 20 dk 3. evre Bebeğin doğumu-plasenta doğumu 10 dak; >30 dak’ya dek 19 A. Yürüktümen Epizyotomi • Yalnız doğumu hızlandırmak gerekliliğinde veya operatif doğumlarda • Omuz distozisi, makat gelişi, forseps veya vakum kullanımı, posterior oksiput geliş, perine ruptur öyküsü… Angajman Fleksiyon İniş İç Rotasyon Ekstansiyon Dış Rotasyon 20 A. Yürüktümen Söylem doğum esnasında kontrolsüz yırtığı (dolayısı ile vajina, urogenital diyafram ve perine hasarını) önleme amaçlı… 25.000 25 000 hasta hasta, 4 yıllık çalışmada Lateral Mediolateral Midline Schuchardt A. Yürüktümen • • • • • • • Epizyotomi %73 den %45’e düşerken • 2.derece yırtık insidansı %0.7 den %2 ye • 3. derece yırtık oranı aynı (%0.5) kalmış Mediolaterale göre midline metodda daha az kanama ve ağrı, daha hızlı iyileşme, • 3-4. derece perine yırtığına ilerleme riski daha fazla 21 22 A. Yürüktümen Kesin kontrendikasyonları; Lokal anestezi • Fistüle öyküsü • İnflamatuar barsak hastalığı • Rektal veya anal cerrahi öyküsü Göreceli kontrendikasyonları • • • • Annede otoimmün hastalık HIV Progestasyonel DM Midline epizyotomi için; kısa perine, fetal makrozomi, vajinal operatif doğum, anormal fetal prezantasyon! A. Yürüktümen 23 A. Yürüktümen 24 4 27.09.2012 Plasenta tamamen doğurtulana kadar epizyotomi kesisi tamir edilmez. R kt Rektum mukaza k bütünlüğü bütü lüğü kkorunmalı l (Fistül!) 25 A. Yürüktümen Umblikal kordun bağlanması • Rutin mekonyum aspirasyonu yok • Isıtma • 1. ve 5. dk apgar 27 A. Yürüktümen 0 Puan 1 Puan 2 Puan A Aktivite (kas tonusu) Yok Kollar ve bacaklar fleksiyonda Aktif hareket B Nabız Yok 100 atım/dak’nın altında >100/dk C Yüzde buruşma (refleks irritabilite) Yanıt yok Yüzde buruşma Aksırma, kendini çekme D Görünüm (cilt rengi) E Solunum A. Yürüktümen 26 Göbeğin bakımı ğ bakımı Bebeğin • Göb Göbeğin ği 3 cm distalinden • Çift klemp Bulgu A. Yürüktümen Mavi-gri, soluk Ekstremiteler haricinde normal Yok Yavaş, düzensiz A. Yürüktümen 28 Plasentanın Doğumu tamamen normal • Klempten 10-30 dk sonra • Hafif traksiyon Fundusa masaj • Uterus kontraksiyonu için oksitosin uygulanabilir • Aşırı kanama uterin atoniyi işaret edebilir. İyi, ağlıyor 29 A. Yürüktümen 30 5 27.09.2012 UMBLİKAL KORD PROLAPSUSU OMUZ DİSTOZİSİ Tüm doğumların %0.4 ünde Acil sezeryan endikasyonu… Tüm vajinal doğumların %1 inde… Makrozomi, geçirilmiş omuz distozi öyküsü, öyküsü DM ile ilişkili… Komplikasyonları; brakiyal pleksus hasarı, umblikal kord basısı, fetal hipoksi Kaplumbağa bulgusu McRoberts Manevrası Elle korda bası yapan fetüs başı kaldırılmalı, cerrahiye kadar da pozisyon korunmalı PROLAPSE KORDON GERİ YERLEŞTİRİLMEYE ÇALIŞILMAZ A. Yürüktümen 31 32 A. Yürüktümen MAKAT PREZANTASYONU Term doğumların %34’ünde… • <28 hafta doğumlarda %25 30 %25-30 Kord prolapsusu, travma, hipoksi, fetal distrese bağlı… Sezaryen doğum önerilir. A. Yürüktümen 33 PRETERM DOĞUM MEDİKASYON %12 insidans 21. haftada sağkalım %0, 25. haftada %75 %75… Artmış makat geliş insidansı Resüsitasyon gereksinimi fazla A. Yürüktümen 34 A. Yürüktümen 35 Sınıflandırma İlaç Dozaj Endikasyon Kontr-endikasyonlar Uterotonik Oksitosin 1000 mL SF de 10-40 Ü veya 10 Ü (IM) Kontraksiyonun uyarılması/uterotonik Aşırı duyarlılık Misoprostol 1000 mcg PR tek doz Postpartum hemoraji de (henüz onay yok) Aşırı duyarlılık Metilergonovin 0.2 mg IM/IV/oral, 2-4 saatte bir tekrar PPH Aşırı duyarlılık, hipertansiyon Karboprost 15-90 dak’da bir 250 mcg (toplam 2 mg) PPH Astım Tokolitik Terbutalin Her 20-30 dak’da bir 0.25 mg SC (4 doz) Tokoliz Kalp hastalığı, kontrolsüz hipertiroidi veya DM, kanama Antihipertansif Hidralazin 5 mg IV, ardından 20 dak’da bir 5-10 mg bolus Preeklampsi/eklampsi, hipertansif acil Aşırı duyarlılık Labetalol 20 mg IV, ardından her 10 dak’da bir, 20-40-6080 mg; (toplam 220 mg) Preeklampsi/eklampsi, hipertansif acil Aşırı duyarlılık, sinüs bradikardi A. Yürüktümen 36 6 27.09.2012 Antikonvülsan Magnezyum sülfat Yükleme 15 dak’da 4-6 gr IV, ardından 2 gr/saat inf; (veya her kalçaya 5 gr IM) Preeklampsi/eklampside nöbetlerin önlenmesi Myastenia gravis Fenitoin Yükleme dozu 10-15 mg/kg, ardından 2 saat sonra 5 mg/kg Eklampsi Aşırı duyarlılık Elektrolit Kalsiyum glukonat 5-10 dak’da 1 gr IV Magnezyum toksisitesi Aşırı duyarlılık, aritmi Analjezik Lidokain %1 1-10 mL lokal enj. Lokal anestetik Aşırı duyarlılık Fentanil, 50 mcg/mL 50 mcg/mL Kısa etkili opiyat analjezik Aşırı duyarlılık Opiyat antagonisti Nalokson 2-3 dak’da bir 0.4-2.0 mg, (10 mg kümülatif doz) Narkotik dozaşımı Aşırı duyarlılık Antiemetik Ondansetron 8-12 mg IV Bulantı, kusma Aşırı duyarlılık TEŞEKKÜRLER A. Yürüktümen 37 7