YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİYE YAKLAŞIM
Transkript
YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİYE YAKLAŞIM
Doç. Dr. Teoman AKÇAY KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİSİ BÖLÜMÜ YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ NEDEN ÖNEMLİ? Morbidite ve mortalitede artış Anne sütü alamama ve tartının <2500 g olması bağımsız olarak hipoglisemi ile ilişki idi. Hipoglisemik yenidoğanlarda mortalite %45,2, normoglisemiklerde %19,6 idi (p<0,001) Hipoglisemik beyin zedelenmesi Beynin primer enerji kaynağı glukozdur Yenidoğanda toplam glukoz kullanımının %90’ından beyin sorumludur Yenidoğanda semptomatik hipogliseminin uzun dönem sonuçları Serebral atrofi, beyaz cevher kaybı ADHD, epilepsi, motor-mental gerilik TANIM NORMAL KAN GLUKOZU DEĞERİ NEDİR? 36 20 115 40 60 30 72 45 47 mg/dl (mmol/L =x 1/18) Koh TTHG, Eyre HA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycemia: the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988;63:1386-8. TANIM NORMAL KAN GLUKOZU DEĞERİ NEDİR? Ölçüm metodu ve kanın 36 nerden alındığı önemli!! •Kan < Serum ve Plazma (%15) 20 kan < Arteriyal kan •Venöz kan < Kapiller 40 60 •Bekleyen kanda glukoz saatte %8 düşer 115inhibe etmek için flor içeren tüpler tercih edilmeli (glikolizi 30 •Kateterden alınan kan •Hiperbilirubinemi 72 mg/dl •Cilde uygulanan alkol (mmol/L =x 1/18) 47 •Kapiller staz 45 •Yüksek Htc Koh TTHG, Eyre HA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycemia: the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988;63:1386-8. •Hiperlipidemi HİPOGLİSEMİ TANIMI 1. KLİNİK YAKLAŞIM - bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar, koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet 2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM - normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5. persentil) 3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM 4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM 5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD) HİPOGLİSEMİ TANIMI Belirtiler nonspesifik Whipple triadını yenidoğanlara uygulamak zor Asemptomatik bebekleri kapsamaz 1. KLİNİK YAKLAŞIM - bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar, koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet 2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM - normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5. persentil) 3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM 4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM 5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD) HİPOGLİSEMİ TANIMI Klinik sonuçlar ile korelasyon yok Tek bir değer dikkate alınmış 1. KLİNİK YAKLAŞIM Alternatif substratlar ve bebeğin klinik - bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar, durumunu dikkate almaz koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet 2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM - normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5. persentil) 3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM 4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM 5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD) HİPOGLİSEMİ TANIMI >47 mg/dl VEP normal (çalışmada sadece 5 bebek) Alternatif yakıtlar değerlendirilmemiş (Koh et al, 1988) Farklı eşik değerleri bildiren çalışmalar var (Pryds et al, 1988; Cowett et al, 1997) Hipoglisemide serebral kan akımı değişikliği için PET çekilmiş, ancak hipoglisemi 1. KLİNİK YAKLAŞIM düzeldikten sonra kontrol edilmemiş (Koh et al 1988; Pryds et al, 1988) - bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar, Hipoglisemisi olan 661 bebeğe 18 aylıkken Bayley testi yapılmış; glukoz <47 olanlarda koma,düşük beslenme güçlüğü, hipotoni, bulunmuş, ancak tremor, kan glukoz ölçümlerinöbet standardize değildi (Lucas 1988) Başka çalışmalarda 8 yaşında iken bu bağlantı gösterilememiş (Cornblath & Schwartz, Williams, 2005) 2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) 1999; YAKLAŞIM - normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5. persentil) 3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM 4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM 5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD) HİPOGLİSEMİ TANIMI 1. KLİNİK YAKLAŞIM - bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar, koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet 2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM hormonların düzeyi Karşıt-düzenleyici - normal popülasyondan elde ve edilen değerler (<-2 SDSyakıtlar ya da <5. Keton laktat gibi alternatif persentil) Erişkin veriler var, pediatrik veriler kısıtlı 3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM 4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM 5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD) HİPOGLİSEMİ TANIMI 1. KLİNİK YAKLAŞIM - bilinç değişikliği, irritabilite, letarji, stupor, apne/siyanotik ataklar, koma, beslenme güçlüğü, tremor, hipotoni, nöbet •Sağlıklı asemptomatik bebeklerde <36 mg/dl 2. EPİDEMİYOLOJİK (İSTATİSTİK) YAKLAŞIM •Semptomatik bebeklerde ve semptomu olmasa - normal popülasyondan elde edilen değerler (<-2 SDS ya da <5. da riskli bebeklerde <47 mg/dL persentil) •Hiperinsülinizm olanlarda ise <60-70 mg/d (keton, laktat gibi alternatif yakıtlar 3. NÖROFİZYOLOJİK, NÖROGELİŞİMSEL YAKLAŞIM 4. METABOLİK, ENDOKRİN YAKLAŞIM 5. MÜDAHALE EŞİĞİ (OPERATİONAL THRESHOLD) GLUKOZ ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ 1.Glukometre cihazları Glukoz oksidaz Glukoz dehidrogenaz 2. Kan gazı ve elektrolit analizörleri Glukoz oksidaz Glukoz dehidrogenaz Heksokinaz (referans metot) 3. Sürekli glukoz izlemi 4. Non-invazif glukoz izlemi Hızlı Doğru Ucuz Az kan Tam kan Hasta başı İkinci kan örneğini kullan FETAL GLUKOZ METABOLİZMASI Plasental glukoz transferi 12. haftadan sonra insülin sekresyonu Fetal ortamda İnsülin ↑ Glukagon ↓ İnsülin 2 trimestre kadar inaktif İnsülin etkisi glukokortikoid (GK) ile düzenlenir GK etki 2. trimesterde başlar 2. trimestrde glikojen sentezi başlar 36. haftaya kadar yavaş 36. haftadan sonra hızlı artış Termde 50 mg/g doku Terme yakın bebeklerde birçok glukoneogenetik enzim aktiftir ↑ İnsülin glukoneogenezi inhibe eder İnsülin KC’de yağ asidi sentezini ↑ TG sentezi Yağ dokusunda glukoz uptake’ini ↑ 3. trimestrde adipöz dokuda yağ depolanması (termde %16) DOĞUMDAN SONRA GLUKOZ METABOLİZMASI ↑ Endojen glukoz üretimi (glikojenoliz, glukoneogenez) ↓ İnsülin ↓Periferik glukoz kullanımı Maternal glukoz Desteğinin kesilmesi ↑ Glukagon ↑ Adrenalin ↑GH ↑TSH ↑ Glikojenoliz (adenilat siklaz aktivasyonu) ↑ Glukoneogenez (prokürsörler: Gliserol, laktat, aminoasitler) ↑ Glukoz salınımı ↑ Glukoz salınımı ↑ Gliserol ↑ Serbest yağ asitleri ↑ Lipoliz ↑ Lipid oksidasyonu Ketogenez (ilk günlerde keton üretimi ↓) NORMOGLİSEMİ Kan glukozundaki düşüşü minimize etmek için ısıtma, cilt-cilt teması ve erken beslenme 120 Orijinal glukoz değeri beslenme ve ısıtmanın etkisi 100 80 60 40 20 0 Glukoz potansiyel olarak düşer HİPOGLİSEMİ İNSİDANSI Genel insidans= 1- 5/1000 canlı doğum Normal yenidoğanlar– %10 (beslenme 3-6 saat gecikirse) Risk altındaki bebekler – %30 LGA – %8 Preterm – %15 SGA – %15 DAB– %20 McGowan, 1999 RUTİN KAN GLUKOZU TARAMASI GEREKEN BEBEKLER (RİSK ALTINDAKİ BEBEKLER) MATERNAL ENDİKASYONLAR NEONATAL ENDİKASYONLAR Maternal ilaç kullanımı b-bloker, OAD, b-sempatomimetikler Diyabetik anne Morbid obez anne Doğum sırasında IV glukoz alımı (hızlı ya da büyük miktarda) Prematürite SGA ya da LGA Hipotermi Hasta görünümlü bebek Sepsis Asfiktik bebek Polisitemi Konjenital kalp hastalığı TPN alan bebek Metabolik hastalık şüphesi Kan şekerini ne zaman ölçelim? 120 100 80 Glukoz değeri 60 40 Önce besle 20 0 Doğumdan sonraki saatler KAN GLUKOZU İZLEM ŞEMASI Bebeğin kategorisi İzlem zamanı Risk altındaki bebekler 2, 6, 12, 24, 48 ve 72. saat Hasta bebekler Her 6-8 saatte bir TPN alan VLBW bebekler İlk 72 saat: her 6-8 saatte bir 72. Saatten sonra: günde 1 kez Hipoglisemi ile ilişkili semptom olduğunda değerlendirilmelidir YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ ETİYOLOJİSİ Yetersiz üretim Aşırı kullanım Diğer (kombine) Kısıtlı glikojen -SGA -Prematürite -Glikojen depo hastalığı Kısıtlı glukoneogenez -Yetersiz substrat -SGA -DMH -Asfiksi Soğuk stresi Hiperinsülinizm -DAB -Beckwith-Wiedemann -Monogenik hiperinsülinizm -Eritroblastozis fetalis -Kan değişimi -Annede ilaç kullanımı -Yanlış yerleşimli umbilikal kateter LGA Sepsis Polisitemi Hiperviskozite Hipopitüitarizm NEONATAL HİPOGLİSEMİNİN KLİNİK TİPLERİ GEÇİCİ REKÜRREN KALICI Erken geçici hipoglisemi (LGA, DAB, sıklıkla ilk birkaç saatte beslenme veya İV glukoz ile düzelir Hiperinsülinizm -Konjenital -Sendromlar Sekonder ilişkili hipoglisemi Asfiktik, İKK, KKH 1. Glukoz depolarını boşaltan anaerobik glikoliz 2. Artmış katekolamin ve glikojen tüketimi 3. İnsülin hipersekresyonu Endokrin bozukluklar -Hipopitüitarizm -Hipotiroidizm -Büyüme hormonu eksikliği -Kortizol eksikliği Klasik geçici hipoglisemi -LGA bebekler -Glikojen ve lipid depolarının yetersizliği -Genellikle 48 saat içinde düzelir Kalıtımsal metabolik hastalıklar -Karbonhidrat met bozuklukları -Amino asit metabolizma bozuklukları -Organik asidemiler -Yağ asidi oksidasyon bozuklukları Glukoz taşıyıcı (GLUT) defektleri HİPOGLİSEMİYE HORMONAL YANIT Arteriyalize Venöz plazma Glukoz (mg(dl) 120 80 Normal glukoz Konsantrasyonu 70-100 İnsülin salınımının baskılanması 80-85 60 Glukagon salınımında artış 65-70 40 Epinefrin salınımında artış 65-70 Kortizol ve GH artışı 65-70 Semptomları hissetme 50-55 Bilinç bozukluğu <50 - GLUKOZ YENİDOĞANDA HİPOGLİSEMİ SEMPTOMLARI NÖROJENİK NÖROGLUKOPENİK Otonom sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı (adrenarjik ya da kolinerjik) Azalmış serebral glukoz bağlı Solukluk Terleme Taşikardi Halsizlik Bulantı-kusma Açlık hissi Hipotermi Jitterines Titreme Letarji İrritabilite Beslenme güçlüğü Konvülziyon Siyanoz Taşipne Apne Tiz sesle ağlama Hipotoni MUAYENE İPUÇLARI Kuşkulu genitalya Mikropenis İnmemiş testisler Skrotal hiperpigmentasyon Ortahat defektleri Sarılık Hipotoni Viseromegali Hemihipertrofi Makroglossi Omfalosel Kulakta çizgilenmeler Adrenal yetersizlik Hipopitüitarizm Backwith-Wiedeman S. Hipotiroidi YENİDOĞAN HİPOGLİSEMİLERİNE TANISAL YAKLAŞIM 1. AÇLIĞA ADAPTASYON 2. KRİTİK KAN ÖRNEĞİ (DİDJA TÜPLERİ) HİPOGLİSEMİ 1. Glikojen depoları tükenir 2. Laktat düşük 3. İnsülin saptanamaz Açlık 4-8. saat Keton (-) Glikojenoliz I Keton (+) Glikoneogenez Lipoliz (+) 18.saat 24 saat Keton (+++) I Glikoneogenez Lipoliz (+++) Açlık 4-8. saat 18.saat Keton (+) Keton (-) I Hiperinsülinizm Glikojen depo tip 1 24 saat Keton (+++) I Yağ oksidasyon bozuklukları Glikojen depo tip III-VIIX Glikoneogenez bozuklukları Hormonal eksiklikler Ketotik hipoglisemi Protein Alanin HİPOGLİSEMİ ARAŞTIRMASINDA ALINMASI GEREKEN TETKİKLER HİPOGLİSEMİ SIRASINDA ALINMASI GEREKEN -Glukoz -Laktat -İnsülin ve C-peptid (Normalde düzeyler saptanamaz) -3-hidroksibütirat (keton) -Serbest yağ asitleri -Kortizol (Normal yanıt >18 mcg/dl) -Büyüme hormonu (Normal yanıt > 10 ng/ml) TEDAVİDEN SONRA DA ALINABİLEN -Plazma ya da kanda spot acil karnitinler -Plazma aminoasitleri -Amonyak -Üre ve elektrolitler -Karaciğer fonsiyon testleri -Kan gazları -Tiroid fonksiyon testleri -HİPOGLİSEMİ SONRASI İLK İDRARDA -Keton cisimleri -Organik asitler -Redüktan madde HİPOGLİSEMİ TANISI İÇİN METABOLİK İPUÇLARI hipoglisemi HC03, Keton, laktat, SYA ASİDOZ (-) Keton↓ SYA ↓ Hiperinsülinizm - Genetik - Geçici Neonatal - Perinatal stres Hipopitüitarizm ASİDOZ (+) Keton↓ SYA ↑ Yağ asidi oksidasyon defektleri Laktat ↑ Glukoneogenez defekti -G-6Paz -F-1,6 Paz -PEP-CK -PC-az Keton ↑ Ketotik hipoglisemi Glikojenozlar (3,6,9) GH eksikliği Kortizol eksikliği HİPERİNSÜLİNEMİK HİPOGLİSEMİ Konjenital hiperinsülinizm Kanalopatiler (KATP) Fokal ya da Diffüz ABCC8 KCNJ11 Metabolopatiler GLUD1 (GDH defekti-Hi/HA snd GCK: glukokinaz HADH: SCHAD HNF4A HNF1A SLC16A1: MCT1 defekti (egzersiz iliş) UCP2 AKT2 (insülin düzeyi yüksek değil) Sekonder nedenler (geçici) Maternal diyabet IUGR Perinatal asiksi RH izoimmünizasyon Metabolik nedenler CDG tip 1a/b/d Tirozinemi Sendromlar Beckwith-Wiedemann Simpson-Golabi-Behmel, Sotos, Perlman Kabuki, Usher, Timothy, Costello, Turner Santral hipoventilasyon sendromu Diğer nedenler Damping sendromu (Nissen fundopl) İnsülinoma (sporadik, MEN1) İnsülin ve İnsülin reseptör antikorları İnsülin reseptör gen mutasyonları Yapay hiperinsülinizm (vekaleten Munchausen) KONJENİTAL HİPERİNSÜLİNİZM ESKİ TANIMLAR Nesidioblastosis Primer adacık hücre hiperplazisi Familyal hiperinsülinizm, İnfantil persistan hiperinsülinemik hipoglisemi KONJENİTAL HİPERİNSÜLİNİZM İNSİDANS ve PATOFİZYOLOJİ 1/2670 (Suudi Arabistan) 1/40,000 (Avrupa) 1/3200 (orta Finlandiya) “founder effect” Türkiye ? Vakaların çoğu sporadik %50’den fazlasında sorumlu gen bilinmiyor b-Hücresinde İnsülin sekresyonu +, ve Ca2+ Glukoz, GlukozK girişi Insulin sekresyonu GLUT2 glukoz transporter Insülin sekretuar granülleri Glukokinaz Glukoz metabolizması ADP/ATP Ca2+ K+ Ca2+ K+ K+ ADP/ATP SUR 1 Kir 6.2 K+ Potasyu (KATP) kanalı KATP kanal subunitleri: SUR 1=regulatory subunit; Kir 6.2=inward rectifying channel kapanır Ca2+ Ca2+ Ca2+ Kalsiyum kanalı açılır KCNJ11 ABCC8 Hepatosit nükleer faktör 4a (MODY1) Uncoupling protein 2 Mitokondriyal Kısa zincirli yağ oksidasyonu defekti SCHAD) GLUD defekti Hiperinsülinizm/ hiperamonyemi sendromu (Lösin duyarlı) Egzersiz ilişkili Hİ SLC16A1) Glukokinaz gen mutasyonu KONJENİTAL HİPERİNSÜLİNİZM TANI Kan glukozu <50 mg/dL AZALMIŞ ARTMIŞ •Serbest yağ asidi (<15 mmol/L) • B-hidroksibütat (1.5 mmol/L) • IGFBP-1 (<120 ng/mL) •Glukagona kan glukozu yanıtı (>30 mg/dL) • GH (>10 ng/mL) • Kortizol (>18 mg/dL) • İnsülin (>2 mU/mL) Neonatal hiperinsülizm (persistan) En az 5 gün diazoksit (maks doza kadar) Diazoksit yanıtsız Diazoksit yanıtlı Diffüz-fokal ayrımı Diğer metabolopatiler açısından tetkik Genetik analiz Genetik olarak diffüz hastalık (ABCC, KCNJ1, GCK, GLUD Genlerinde homozigot mutasyon ya da compound heterozigot mutasyon YOK Diazoksit dozu <5 mg/kg/güne düşerse Her 2 yılda bir tedaviyi kesmeyi dene 18F dopa PET/CT fokal Fokal rezeksiyon diffüz Octreotid veya Totale yakın pankreatektomi Fokal Hastalık Oluşumu James C et al. J Med Genet 2009;46:289-299 Fokal-Diffüz Ayrımı Genetik Analiz 18F-DOPA PET/CT İntraoperatif USG Operasyon sırasında manuel palpasyon İntraarteriyel kalsiyum stimülasyonu ve venöz insülin örneklemesi Frozen kesitler Konjenital hiperinsülinemi takibi ile ilgili bazı önemli noktalar Kan glukozu düşük gidiyorsa ve GIH >12 mg/kg/dk ise önce ilaç dozlarını artırın Hipoglisemik bebeklerde GH ve kortizol yanıtı baskılanmış olabilir Operasyon için bekleyen bir bebek iyi beslenmiyorsa, zorlanmamalı, çünkü oral beslenme de gerek GLP-1 artışı gerek proteinin indüklediği hiperinsülinizm nedeniyle hipoglisemi ağırlaşabilir. Hiperinsülinizmi olan bebeklerde USG, MRI veya BT’nin yeri yoktur. Medikal tedaviye yanıt veren, genetik olarak mutasyon saptanmayan bebeklerde operasyon için acele edilmemeli (geçici olabilir) NEONATAL HİPOGLİSEMİ TEDAVİSİ Beslenme? İV tedavi? İlaç? Tedavi– Oral Beslenme Asemptomatik bebeklerde uygulanabilir Anne sütü (ya da formül süt) (oral dekstroz ya da şekerli su verilmez; kusma riski) Beslendikten sonra 1 saat içinde kontrol edilir. Glukoz seviyesi yükselmez ise, daha agresif tedavi gerekebilir Tedavi– İV tedavi Endikasyonları: Oral beslenmeyi tolere edememe Semptomatik bebek Oral beslenmeye yanıt olmaması Glukoz <25 mg/dL, semptom olsun olmasın Tedavi– İV tedavi Acil tedavi Bolus 2 ml/kg %10 Dekstroz %25 ya da %50 glukoz kullanma !! Bolustan sonra İV dekstroz infüzyonu Tedavi– İV tedavi Sürekli İV sıvı 6-8 mg/kg/dk hızında başla Glukoz infüzyon hızı formülü (GİH, GPH): GİH = %İV sıvı x hız (ml/saat) 6 x VA (kg) Tedavi– İV tedavi Sürekli İV sıvı 6-8 mg/kg/dk hızında başla Glukoz infüzyon hızı formülü (GİH, GPH): GİH = %İV sıvı x hız (ml/saat) 6 x VA (kg) Tedavi– İV tedavi Bolustan sonra 15-30 dk sonra kan glukozu kontrolü; daha sonra stabil olana kadar saatlik kontrol Glukoz normal ve stabil ise, beslenme başlayabilir ve glukoz infüzyonu azaltılarak sonlandırılabilir Eğer glukoz >50 mg/dL olarak sürdürülemez ise, GİH 1-2 mg/kg/saat artırırlır Eğer glukoz >50 mg/dL sürdürülemez ve GİH 12 mg/kg/dk çıkılırsa, tetkikler gönderilir ve ilaç tedavisi eklenir Tedavi– İlaçlar Persistan hipoglisemi (GİH >12 mg/kg/dk). Tetkik – Kritik kan örnekleri: Kan glukozu düşükken alınmalı Tedavi için 5 dakikadan fazla beklenmemeli İlaçlar Hidrokortizon Glukagon Diazoksit Ca kanal blokerleri (nifedipin) Oktreotid (somastostatin analogları) Sirolimus (mTOR inhibitörleri) Hidrokortizon Doz: 5 mg/kg/day İV, oral 2 bölünmüş dozda Etki mekanizması: Glukoneogenezi stimüle eder, periferik glukoz kullanımını azaltır Prednizon (2 mg/kg/gün) Glukagon Doz: 0.025-0.3 mg/kg İM/İV yükleme (maksimum 1 mg) İdame: 2-10 mcg/kg/saat İV Etki mekanizması: Glukojenoliz ve glukoneogenezi artırır Yan etkiler: Miyokardiyal kontraktiliteyi artırır, Ca ve K düşürür, pankreatik enzimleri düşürür, bulantı-kusmaya neden olur Etki görülmez ise Glikojen depolarında azalma Glikojen depo hastalığı Diazoksid (Proglycem) Doz: 10-15 mg/kg/dose PO 8 saatte bir. Endikasyon: persistan hiperinsülinizm Etki mekanizması: KATP kanallarını açar Yan etki: Sıvı retansiyonu, hipertrikoz, hiperglisemi, hipertansiyon, lökopeni, trombopeni, hiperürisemi Tiazid diüretikleri ile birlikte kullanılması yan etkileri azaltır Oktreotid (Somastostatin analogları) Doz: 10 mcg/kg/gün SC, 4-6 saatte bir Etki mekanizması: KATP kanalını açar; insülin sekresyonunu baskılar Yan etkiler: GH, TSH ve glukagon baskılanması, steatore, kolestaz, taşiflaksi Ca Kanal Blokerleri (Nifedipin) Doz: 0,25-0,7 mg/kg/gün 8 saatte bir oral Etki mekanizması: Ca kanallarını inhibe eder (etkinliği düşük) Yan etki: Hipotansiyon HİPOGLİSEMİ Asemptomatik >25 mg/dl Semptomatik ≤25 mg/dl Oral beslenme 1 saat sonra kontrol >40 mg/dl Sık beslenmeye devam 4-6 saatte bir kontrol İV bolus: %10 Dxt 2 ml/kg/dk İV infüzyon: 4-6 mg/kg/dk 30 dk sonra KG kontrolü >40 mg/dl <40 mg/dl İV infüzyona devam 4-6 saatte bir kontrol Enteral beslenmeye başla Kademeli olarak azalt <4 mg/kg/dk ise sonlandır <40 mg/dl GİH 2 mg/kg/dk artır 30 dk sonra kontrol >40 mg/dl olacak şekilde titre et 4-6 saatte bir kontrol Enteral beslenmeye başla <4 mg/kg/dk ise İV tedaviyi sonlandır HİPOGLİSEMİK BEYİN HASARI HASARI ARTIRAN FAKTÖRLER HASARDAN KORUYUCU FAKTÖRLER Alternatif yakıt kaynakları kısıtlı Lokal enerji depoları yetersiz Beynin enerji ihtiyacı fazla Enzim sistemleri immatür Hipoglisemide beyin kan akımı ve beynin glukoz tutulumu artar Alternatif substratları daha etkin kullanır Glukoz kullanımını için ihtiyacı azaltır Serebral yüksek enerjili fosfatların korunması daha iyi Astrositlerde depo yakıt varlığı (glikojen) Yenidoğanda kalp kasında glikojen varlığı En belirgin etki beyinde Yenidoğanda ciddi hipoglisemi superfiyal korteks, dentat girus, hipokampus ve kaudat putamen gibi çeşitli beyin bölgelerinde selektif nöronal nekroz ile ilişkili Hafif hipoglisemide beyin kan akımı artar pretermlerde İVH riski Hipoksik beyin hasarındaki (HİE) ensefalopatiye ile benzer (her ikisi de oksidatif fosforilasyon substratı) HİE’de laktik asidoz nöronal dejenerasyona katkıda bulunur (matürasyon arttıkça bu etki azalır) HİE’de beyin tutulumu non-spesifik, hipoglisemik de ise oksipal bölge HİPOGLİSEMİDE BEYİN ZEDELENMESİ PATOFİZYOLOJİSİ HİPOGLİSEMİ Adenozin A1/AR ATP/ADP Beyin kan akımı artar Glutamat Eksitotoksik hasar Enerji deplesyonu Lipid peroksidasyonu Depolarizasyon Ca++ kanallarının açılması Mitokondriyal disfonksiyon Bcl2/bax caspaz salınımı Selüler apopitozis/hücre ölümü Otoregülasyon kaybı Oksidatif stres/ serbest radikal hasarı Semptomatik hipoglisemisi olan bir bebekte pariyeto-oksipital beyaz cevher anormallikleri, talamus ve bazal gangliyonlarda anormal sinyaller CT image source: Yager JY. Hypoglycemic injury to the immature brain. Clinics in Perinatology 2002, 29:651-674. SONUÇ VE ÖZET Yenidoğan hipoglisemilerinin çoğu postnatal hayata geçişteki adaptasyon sorunlarından kaynaklanır Risk altındaki bebekleri tanımlamak ve erken tedavi önemlidir Altta yatan predispozan faktörler tedavi edilmeli Hipoglisemik bebekler nörogelişimsel açıdan takip edilmeli