Girşimsel Bronkoskopi Kursu - Akciğer Kanserleri Derneği
Transkript
Girşimsel Bronkoskopi Kursu - Akciğer Kanserleri Derneği
II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D N E Ğİ A K CİĞ ER ER KA AKAD 22 - 25 Haziran 2006 Sheraton Çeflme Hotel G‹R‹fi‹MSEL BRONKOSKOP‹ KURSU 22 Haziran 2006, Perflembe, 13:00 – 17:30 Kurs Sorumlular› Prof. Dr. Mustafa Yaman Prof. Dr. Turhan Ece Doç. Dr. Sedat Alt›n İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD BRONKOSKOPİNİN TANI VE TEDAVİDEKİ YERİ Prof. Dr. Mustafa YAMAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Bronkoskopi solunum yolunun gözle incelenmesine olanak sağlayan endoskopik bir metoddur. Bugünkü anlamda bronkoskopik incelemenin ilk uygulayıcısı Gustav Killian'dır. Almanya’da Freiburg Üniversitesi’nde Kulak Burun Boğaz profesörü olan G. Killian 1897 yılında rijit özefagoskop kullanarak zenci bir çiftçinin sağ ana bronşuna kaçan yabancı cismi çıkarmıştır. 1898 yılında Heidelburg’da yapılan bir kongrede solunum yolundan çıkardığı yabancı cisimleri tebliğ etmiş ve uyguladığı metoda direkt bronkoskopi ismini vermiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde ilk bronkoskopi uygulaması 11 Mayıs 1898’de Dr Algrinon Coolidge tarafından yapılmıştır. Dr Chevalier Jackson, bu incelemeyi geliştirmiş ve Bronko-Özofagoloji’nin özel bir deneyim sonucu kazanılan uzmanlık alanı olduğunu kabul ettirmiştir. Uzun yıllar Kulak Burun Boğaz uzmanları ve cerrahlar tarafından tedavi amaçlı uygulanan rijit bronkoskopi yöntemi solunum sistemi hastalıklarının tanısında giderek en önem taşıyan uygulama olması nedeniyle Göğüs Hastalıkları uzmanları tarafından da kullanılmaya başlanmıştır. Ülkemizde Göğüs Hastalıkları uzmanları tarafından kurulan ve bugüne kadar pek çok bronkoskopistin yetişmesini sağlayan, modern anlamda ilk bronkoloji laboratuvarı Prof. Dr. Rauf Saygın tarafından 1953 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesindeki Cerrahpaşa Ftizyoloji Kliniği'nde kurulmuştur. 1964 yılında ilk fleksibl fiberoptik bronkoskop Dr. Shigeto Ikeda tarafından kullanılmış ve akciğer kanserinin erken tanısındaki yeri vurgulanmıştır. Son yılların ilerleyen teknolojisi bugün kullanımı giderek artan fleksibl video-bronkoskoplarının yapılmasını sağlamıştır. 1987 yılından sonra üretimi planlanan video- bronkoskoplarla bronş ağacındaki patolojik olayların çok net olarak görüntülenmesi ve televizyon monitöründen izlenmesi sağlanmıştır. 1991 yılında geliştirilen floresan bronkoskopi yöntemi ile in situ düzeyindeki karsinomların tanısı konmaya başlanmıştır. Rijit Bronkoskop: İsminden de anlaşılacağı gibi sert, içi boş metal bir boru ve içinden teleskopik optiklerin geçirilerek gözlem yapılmasına olanak sağladığı en eski bronkoskop tipidir. Çocuklarda kullanılan tiplerin dış çapı 2.5 mm ve uzunluğu 20 cm’dir. Erişkinde kullanılan rijit bronkoskopların dış çapı 8.5-9.5 mm ve boyu 40-43 cm’dir. Soğuk ışık kaynağından aydınlatma yapılır. İçinden girilerek biyopsi, aspirasyon, fırçalama, lokal atuşman, koter uygulaması rahatlıkla yapılabilir. Hava yolu açıklığı sağlayan ve endotrakeal tüp vazifesi de gören bir alettir. Kolaylıkla ventilasyon ve genel anestezi yapılabilir. Genellikle genel anestezi ile yapılırsa da uygun premedikasyon ve çok iyi lokal anestezi yapılması halinde deneyimli bronkoskopistlerce güvenlikle uygulanabilen bir yöntemdir. Anabilim dalımızın binlerce olguluk serisinin büyük bir bölümü lokal anestezi ile yapılan rijit bronkoskopi uygulanmasından oluşmaktadır. Bu yöntemle larenks, trakea, trakeal karina, her iki ana bronşlar, lob ve segmentleri ostiumları net olarak görülebilir. Üst lob segmentleri 90 derecelik optiklerle görülebilir ve fleksibl forsepslerle biyopsi alınabilir. Ağız yolu ile veya trakeostomi stomasından uygulanabilir. Pediatrik bronkoskopide rijit tip bronkoskop kullanılır. Zira yabancı cisim çıkarılmasında daha başarılı bir yöntemdir. Ayrıca koyu, yapışkan sekresyonların aspirasyonu, alveoler proteinosiste yapılan tedavi edici bronkoalveoler lavaj, masif hemoptizinin kontrol altına alınmasında, laser tedavisi sırasında, striktürlerin dilatasyonu, trakea obstrüksiyonlarına stent konması, paratrakeal veya subkarinal lenf adenopatilerden yeterli aspirasyon yapılarak tanı ve evreleme işlemleri rijit bronkoskopinin endikasyonunu oluştururlar. Bronş kanserinin büyük bronşlardan kaynaklandığı düşünülürse, bu enstrümanda %86.9 oranında doğru ve yeterli tanı koymamız mümkün olmuştur. Ayrıca içinden kolaylıkla fleksibl bronkoskop geçirerek periferik hava yollarının aynı esnada incelenme olanağı da vardır. Ancak her hastaya uygulamak kolay değildir. Sırt üstü yatabilen, boynunda ve ağzında deformasyon olmayan veya tüpün geçişine olanak veren hastalarda yapılabilir. Uygulayanın çok deneyimli olması gerekir. Eğitimi usta çırak ilişkisine dayanır. Bu nedenlerle son yıllarda kullanımı giderek azalmakta ve endikasyonu sınırlı olmaktadır. Fleksibl Fiberoptik Bronkoskopi: Lokal anestezi ile oral, nazal, trakeostomi stoması, endotrakeal tüp içinden, rijit bronkoskop içinden, oturan, yatan veya vantilatöre bağlı hastalara her pozisyonda ve hasta yatağında kolaylıkla uygulanabilen bir inceleme metodudur. Hastalar tarafından kolay tolere edilir. Heyecanlı hastalar dışında premedikasyon gerekmez. Lokal anestezi ile çok kolay yapılması, travmatik olmaması, bronşların subsegmenlerinden kolaylıkla materyal alınabilmesi, bronkoalveoler 01 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D ER KA N E Ğİ A K CİĞ ER AKAD 22-25 Haziran 2006 lavaj yapılmasına olanak vermesi, hekimin çok deneyimli olma zorunluluğunda olmadan da yapılabilmesi, boyun ve ağız anomalisi olanlarda kolaylıkla yapılabilmesi nedenleriyle son yılların en çok kullanılan enstrümanı olmuştur. Fleksibl olması nedeniyle ağız yolu ile kullanıldığında ısırılma ve fiber liflerinin deforme olma sakıncası vardır. Alette travma olmaması için burun yolu tercih edilir. Ayrıca oral yoldan öğürtü refleksi daha fazla olduğundan burun yolu hastanın da daha kolay tolere ettiği yoldur. İç kanalının dar olması nedeniyle koyu mukuslerin ve masif hemoptizilerin aspirasyonunda güçlük çekilir. İç kanalı geniş terapötik tiplerinde bu olumsuzluklar azaltılmıştır. Lazer uygulamasında kullanılabilirse de özellikle karbondioksit lazer tedavisinde rijit bronkoskop seçmek gerekecektir. Rijit ve fleksibl bronkoskopun karşılaştırılması asağidaki tabloda özetlenmiştir. Aspirasyon olanağı Kanamanın kontrolü Biyopsi materyalinin büyüklüğü Periferden biyopsi alma şansı Hastanın toleransı Anestezi Uygulama sırasında risk Uygulayıcının tercihi Uygulama maliyeti Enstrüman dayanıklılığı Endikasyon genişliği Bronkoalveoler lavaj Tedavi edici bronkoskopi Rijit bronkoskop ++++ ++++ ++++ ++++ ++ + Genel anestezi + + +++ ++++ ++ +++ Fleksibl bronkoskop + + + ++ ++++ ++++ Lokal anestezi ++++ + ++ ++++ + ++ Floresan Bronkoskopi: Normal doku ile prekansöroz lezyonların floresan farklılığı temeline dayanan bir bronkoskopi yöntemidir. Dihematoporfirin derivelerinin İ.V verilmesinden 3 saat sonra maling hücrelerde floresan oluşmaktadır. Ancak bu yöntemde gün ışığından uzak durmak gerekir. Bronş yolu ile lokal inhalasyonla verilen 8-aminolevulinic-acid (ALA) benzer sonucu verebilir ve normal dokudan farklı doku saptanabilir. Sonyıllarda otofloresan yöntemine dayanan bronkoskoplar geliştirilmiştir. Sabmukozada lokalize “chromophores” lerin floresan yaydıkları ancak epitelin kalınlaşması ve yapısal değişimin floresan özelliğini azaltması prensibine dayanır. Xillix’in- geliştirildiği lung, imaging fluoresensce endoscope (LIFE) ve Pentax’ın geliştirildiği SAFE ve Karl Storz’un geliştirildiği bronkoskopların kullanımı ile insitu düzeyinde bronş kanseri saptanma olasılığı artmaktadır. Bu bronkoskopi yöntemi: İnsuta ve mikro invazif kanserlerin erken teşhisinde kullanılır. Lokal anestezi ile uygulanır Bronkoskopi işlemi ortalama 10 dakika uzar Sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür. Bronkoskopik ultrason: İlk Kez 1989 yılında kullanılmaya başlanmış bir yöntemdir. 2,5 mm dış çapında 12-20m Hz problar bronkoskopun çalışma kanalından geçirilerek bronş duvarı ve mediastinal LAP’ler incelenir. Özellikle bronş duvarındaki ve peribronşial lezyonların özellikleri belirlenir Mediastinal lenfadenopatilerin bu yöntemle yeri belirlenip biyopsi alınması CT eşliğindeki biyopsiler daha üstündür. Super Dimension Bronkoskopi: 3-D CT yardımıyla göruntülenen verilerin bilgisayar programında elektromanyetik navigasyon yöntemiyle periferik lezyonlardan ve mediastinal lenfadenopatilerden örnekleme yapmayı kolaylaştıran yeni bir bronkoskopik uygulamadır.Bu yöntemle bronkoskopinin görus alanına girmeyen periferik lezyonlara %70 oranında ulasılabilme mümkün olmaktadır. Optical Coherence Tomography: Henüz geliştirilme asamasındaki bu yöntemde bronş epitelinin mikroskopik katmanlarının göruntülenmesi amaclanmaktadır.Özellikle prekansöröz ve insitu kanser tanı ve tedavisinde önemli katkı saglayacaktır. 02 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD Bronkoskopi endikasyonları: Bronkoskopik inceleme tanı, tedavi ve araştırma amacıyla yapılabilir. Tanı amaçlı bronkoskopi en yaygın seçilen ve uygulanan yöntemdir. 1) Tanı amacıyla yapılan bronkoskopi: • Hemoptizi • Öksürük (15 günü geçen ve nedeni bulunamayan ısrarlı öksürük veya öksürüğün niteliğinin değişmesi) • Stridor • Lokalize wheezing • Ses kısıklığı • Yutma güçlüğü • Israrlı ve künt göğüs ağrısı • Göğüs travması • Radyolojik bulgular: - Atelektazi - Santral veya periferik kitle, nodül - Lokal obstrüktif amfizem - Israrlı ve tekrarlayan pnömoni - Hiler patolojiler - Mediastinal lenf adenopati veya kitle lezyonları - Yaygın akciğer gölgeleri - Akciğer absesi - Kaviter lezyonlar - Plevra epanımanı - Diyafram paralizisi • Primer veya metastatik akciğer kanseri şüphesi • Balgamda tümör şüphesi • Akciğer kanserinde evreleme ve tedavi tayini • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Toksik gaz inhalasyonu • Akciğer infeksiyonları - Balgam çıkaramayan akciğer tüberkülozu - Ampirik tedaviye yanıt vermeyen pnömoni olguları - İmmün yetmezliği olanlarda - AIDS olgularında (pneumocystis karinii, sitomegalovirus, mikoz, tüberküloz, atipik mikobakteri) Hemoptizinin pek çok sebebi vardır. Akciğer grafisi normal olan olgularda, burun ve boğaz muayenesinde hemoptizi izah edecek bir lezyon saptanmaz ise mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır. Kronik bronşit, bronşektazide hemoptizi görülebilir. Ancak bu hastaların bronş mukozalarında gelişen bronş kanserinin de radyolojik bulgu vermeden hemoptizi yapabileceği unutulmamalıdır. Akciğer filmi normal olan ve hemoptizi nedeniyle yapılan bronkoskopik incelemede tanı konan bronş kanseri olguları %10-13 oranındadır. Özellikle bronş karsinoidlerinin çoğu bronkoskopik incelemede saptanmaktadır. Hemoptizi yakınması esnasında veya 48 saat içinde bronkoskopi uygulanması halinde kanayan bronş veya lezyon saptanabilir. Genellikle fleksibl bronkoskop kullanılırsa da hemoptizinin fazla olduğu olgularda rijit bronkoskop tercih edilmelidir. Hemoptizi olgularının %20’sinde bronkoskopik incelemeye rağmen tanı konamayabilir. Öksürük 15 günden fazla devam ederse ve sebebi izah edilemez ise veya daha önce hastanın alıştığı öksürüğün niteliği değişmiş ise, örneğin şiddeti artmış ve devamlı nitelik kazanmış ise bronkoskopi yapılabilir. Bu olgularda öncelikle balgam sitolojisi yaptırılmalıdır. Balgam sitolojisinde %40-85 oranında bronş kanseri tanısı konulabilir. Özellikle epidermoid ve küçük hücreli akciğer kanseri tanısı balgamda rahatlıkla konabilir. Sitolojide şüpheli hücre varsa veya öksürük devam ediyorsa mutlaka fleksibl bronkoskopi yapılmalıdır. Bronş kanserinin %90’ı bronkoskopik inceleme ile teşhis edilebilmektedir. Stridor, lokalize wheezing hava yolu obstrüksiyonunun bulgularıdır. Trakea lezyonlarında akım volüm eğrisi ve bronkoskopi tanı koydurucudur. Ses kısıklığı, yutma güçlüğü, ısrarlı ve künt göğüs ağrısı bronkoskopik inceleme ile tanı koyduran semptomlardır. Mediastinal lezyonlar bronş komponenti görülerek, biyopsi alınarak veya transbronşiyal iğne aspirasyonu ile teşhis edilebilir. Trakeal obstrüksiyonun fazla olduğu durumlarda bronkoskopinin ameliyathane veya yoğun bakım koşullarında yapılması uygundur. Glottik ve subglottik lezyonlarda acil trakeostomi açılması gerekebilir. 03 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD Trakeadaki yaşamı tehdit eden obstrüksiyonlarda genel anestezi ve rijit bronkoskop tercih edilmelidir. Akciğer grafisinde saptanan anormalliklerin ayırıcı tanısında bronkoskopi önemli rol oynar. Atelektazi görüntüsü veren olgularında bronşun açık olup olmadığı incelenmelidir. Bazen lob ve segment bronşu açık görülür. Bu durumda bronş obstrüksiyonu yoktur, periferik ventilasyon bozulmuştur. Tüberküloza bağlı fibrozis olgularında bu bulguya sık rastlanır. Lob veya segment bronşu içten tıkayıcı veya dıştan basan oluşumla tamamen tıkalı ise bronkoskopik inceleme ile kesin tanı konabilir. Kitle lezyonlarında kitlenin selim veya malign olduğu bronkoskopik lavaj, fırçalama, biyopsi, transbronşiyal biyopsi ile saptanabilir. Periferik tümörlerde bu yöntemle %60 oranında tanı konmaktadır. Metastatik akciğer tümörleri %67 oranında tanınabilir. Özellikle kolon, meme, testis tümörleri endobronşiyal metastaz yapabilirler. Lokalize obstrüktif amfizem olgularında bronş içinde, inspirasyonda havanın girmesine izin veren, ekspirasyonda bronş çapı daraldığı için giren havanın çıkmasına izin vermeyen bir mekanizma olduğu düşünülmelidir. Bronş adenomları, bronş kanseri ve yabancı cisim aspirasyonunda bu bulgu saptanır. Etyolojik tanıyı bronkoskopik inceleme belirler. Rezorbsiyonu geciken pnömonilerde ve aynı lob veya segmentte tekrarlayan pnömoni olgularında bronkoskopik inceleme gerekir. Böylece endobronşiyal lezyon saptanmaz ise bronşektazik değişiklik olup olmadığı araştırılabilir. Orta lob ve lingula lokalizasyonlu tekrarlayan pnömonilerde sekel bronş patolojileri saptanmıştır. Ancak yavaş büyüyen polip, adenom da benzer bulgulara neden olabilir. Aynı şekilde bronş kanseri tanısı da konabilir. Plevra epanşmanı olan olgularda torasentez ve plevra biyopsisi ilk inceleme yöntemidir. Bu yöntemlerle tanı konamayan veya bronş ve parankimin ileri tetkiki gereken durumlarda bronkoskopi yapılır. Bronkoskopi yapılmadan önce plevra sıvısının boşaltılması halinde hastanın toleransı artar ve bronşta sıvının oluşturacagı ekstrensek daralma olasılıgı azalır. Plevra tüberkülozu saptanan olgularda bronkoalveoler lavaj ile ARB saptanabilir. Aynı şekilde malign plevra epanşmanlarının büyük çogunlugunda, bronkoskopik inceleme ile akciger kanseri teşhis edilebilir. Yaygın akciğer gölgeleri, interstisyel akciğer hastalıklarında etyolojik tanıyı koymak için BAL, transbronşiyal biyopsi yapılmalıdır. Lynphangioleiomatosis, eozinofilik granuloma ve alveoler proteinosiste BAL kesin tanı koydurucu veriler sağlar. Akciğer infeksiyonlarında balgam gram boyaması, kültürü, ARB aranması ilk yapılacak işlemdir. Balgam çıkaramayan olgularda serum fizyolojik inhalasyonu ile balgam çıkarılması provoke edilir. Balgam çıkaramayan olgularda, ampirik tedaviye yanıt vermeyen pnömonilerde, immün yetersizliği ve AIDS olgularında bronkoskopik yöntemlerle alınan materyallerde mikrobiyolojik inceleme yapılmalıdır. Özellikle pneumocystis karinii, sitomegalovirus, mikoz şüphesi olan olgularda BAL veya transbronşiyal biyopsi örnekleri %85 oranında tanı koydurur. Tanısal bronkoskopi önemli toraks travmalarında mutlaka uygulanmalıdır. Bronkoskopik inceleme ile trakeadaki ve bronşlardaki laserasyon, kontüzyon, perforasyon, mukus tıkaçları ve kanama bulguları saptanabilir. İncelemede larenks, subglottik alan ve servikal trakea özellikle incelenmelidir. Toraks travması geçiren olguların %55’inde bronkoskopik tanı konan lezyon saptanmıştır. Akut travma sonrası acil entübasyon yapılan hastaların %15’inde larengeal düzeyde oluşan travmaların tanısı için hastalar ekstübe edilmeden bronkoskopik olarak incelenmelidir. 2) Tedavi amacıyla yapılan bronkoskopi: • Yabancı cisim çıkarılması • Mukus ve sekresyonların aspirasyonu • Hemopitizinin kontrolü • Tedavi amaçlı bronkoalveoler lavaj • Endotrakeal tüp yerleştirmek • Bronkoplevral fistül tedavisi • Trakeal ve ana bronşlardaki striktür ve stenozların dilatasyonu ve tedavisi • Lazer tedavisi • Kriyoterapi • Fotodinamik tedavi • Brakiterapi • Elektrokoter 04 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI Tedavi amaçlı bronkoskopinin en eski ve en sık kullanıldığı işlem yabancı cisim çıkarılmasıdır. Yabancı cisim aspirasyonu çocuklarda daha sık görülür. 6 ay ve 4 yaş arasındaki çocuklar en riskli gruptur. Gıda, diş, her türlü metal veya plastik malzeme (tıpa, para, vida, iğne, vb), ilaçlar, oyuncak malzemeleri, medikal malzemeler iyatrojenik olarak aspire edilebilir. Erişkinlerde aspirasyona predispoze eden faktörler bulunabilir.Alkol, sedatif ilaçları nörolojik bozukluklar (parkinson, kafa travması, serebrovasküler hastalıklar), şuur kaybı, medikal müdahaleler, diş yapımı en sık rastlanan nedenlerdir. Aspirasyon sırasında ani başlayan öksürük, siyanoz ve boğulma bulguları önemlidir. Radyoopak malzeme akciğer grafisinde görülebilir. Akciğer grafisinde tanı oranı %70’dir. Ani gelişen atelektazi, segmente air trapping, mediastenin yer değiştirmesi yabancı cisim görülmese de indirekt olarak bizi uyaran bulgulardır. Fark edilmeyen aspirasyonlarda kronik öksürük, yanlış astım tanısı, bronşit, kronik pnömoni, %15 olguda da hemoptizi tanımlanmıştır. Bronkoskopik inceleme ile tanı konur ve tedavisi yapılır. Aspirasyondan sonraki 4-7 gün içinde tanı konursa komplikasyon oranı düşüktür. Tanısı 1530 günü geçen olgularda komplikasyon artar. Yabancı cisim çıkarılmasında rijit bronkoskobun başarısı %95 iken fleksibl bronkoskobun başarısı %61’dir. Bu nedenle rijit bronkoskop tercih edilir. Fleksibl bronkoskop kullanılacak ise oral yol ile kullanılmalıdır. Zira yabancı cisim forsepsle tutulur ve bronkoskopla birlikte dışarıya çıkarılır. Benim şahsi önerim yabancı cisminde mümkünse genel anestezi ile rijit bronkoskopla yapılmasıdır. Rijit bronkoskopla hasta kolay ventile edilir. Rijit bronkoskopun görüşü alanı içinde olmayan yabancı cisimleri saptamak için rijit içinden geçirilen fleksibl bronkoskoplar kullanılır. Rijit + fleksibl bronkoskop uygulanması tanı ve tedavi başarısını arttırır. Bu işlem sırasında yabancı cismin tekrar bronş içine düşme ve farklı segmentlere aspire edilme olasılığı mevcuttur. Bu nedenle yabancı cisim çıkarılacak mekanlarda skopi ve akciğer grafisi alma olanağı bulunmalıdır. Çok nadir de olsa bronş perforasyonu, abondan kanama ve özellikle iğne olgularında, iğnenin fleksibl bronkoskopun forsepsine fikse olarak aletin bronş içinden çıkarılmasının zorlaştığı durumlar ortaya çıkabilir. Bu nedenle yabancı cisim çıkarılırken mutlaka göğüs cerrahisi ile koordineli çalışılmalıdır. Olguların %95’inde bronkoskopik tedavi sağlanır. Ancak %2-10 olguda torakotomi, bronkotomi veya segmental rezeksiyon gerekebilir. MUKUS VE SEKRESYONLARIN ASPİRASYONU Öksürük reflekslerin azaldığı veya postoperatif dönemde ağrı nedeniyle yeterince öksürüp sekresyonları atamayan olgularda oluşan segmenter veya lober atelektaziler hastanın hipoksemiye girmesine neden olabilir. Ayrıca supüratif akciğer hastalarında (abse, bronşektazi, nekrotizan pnömoni), gastrointestinal materyalin aspirasyonunda, kistik fibrosizte bol ve yapışkan mukus ve sekresyonların aspirasyonu gerekir. Vantilatöre bağlı hastalarda ve nörolojik bozukluğu olan olgularda sık sık mukus aspirasyonu gerekebilir. Nekrotizan trakeobronşitler, status athmaticus, lazer tedavisi sonrası oluşan debridmanların aspirasyonu da bu indikasyona girmektedir. Bronkoskopik aspirasyon için çocuklarda rijit bronkoskop tercih edilir. Erişkinlerde rijit bronkoskop kullanılabilir. İşlem sırasında ilave oksijenizasyon uygundur. Yoğun mukusları aspire etmek için serum fizyolojikten yararlanılır. Vantilatördeki hastada fleksibl bronkoskop kullanılmaktadır. Bu hastalar 8 numara ile entübe edilmiş ise aspirasyon sırasında sorun çıkmaz. Daha dar tüplerde fleksibl bronkoskopun tüple yapacağı sürtünmenin ortadan kaldırılması için bronkoskopun dış yüzüne kaydırıcı sürülmeli ve islem esnasında endotrakeal tüpün içini daraltacak olan kaf söndürülmelidir. 7 numaralı tüp içinden aspirasyon yapıldıgında ventilasyon olanaksızdır. Böyle durumlarda hastanın 4-5 numaralı tüple ventilasyonu saglanır ve tüp yanından bronkoskopik aspirasyon yapılabilir. Diger bir seçenek larenks maskesi ile hastayı ventile edip bronkoskopik aspirasyonu saglamaktır. Tüm bu koşulların yogun bakım ünitesi veya ameliyathane kosullarinda yapılması gerektigi şüphesizdir. Entübe hastalarda bronkoskopi yapılmasına bağlı komplikasyon hipoksinin artması, taşikardi, aritmi, bronkospazm, pnömotoraks ve ateştir. Septiseminin progresyonu veya septisemi gelişme olasılığı yok denecek kadar nadirdir. HEMOPTİZİ KONTROLÜ 24 saatte 100-600 ml gibi massif kanamaların kontrolü ve asfiksinin önlenmesi için rijit bronkoskop kullanılmalıdır. Rijit bronkoskopla hem etkin aspirasyon yapılır ve hem de kanayan bölgeye adrenalin emdirilmiş gaz tamponla lokal tedavi uygulanabilir. Aynı şekilde soğuk serum fizyolojik de kanamayı durdurmak mümkün olabilir. Adrenalin 1:10 00 den 3 ml enjektöre çekilip 7 ml serum fizyolojik ile dilüe edilerek kanayan bölgeye fleksibl bronkoskopun kanalından verilebilir. Keza fleksibl bronkoskop aracılığı ile balon kateter konarak kanayan lob veya segment bronşu bloke edebilirler. Bu işlemin 05 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD özel kateterleri vardır. Standart Fogarty katater kullanılmamalıdır. Rijit ve fleksibl bronkoskop içinden elektrokoagülasyon yapma olanağı mümkündür. Yine 15 W'luk laser enerjisi ile koagülasyon yapabilirler. Endobronsiyal fibrin tıkaçların etkinliği tartışmalıdır. TEDAVİ AMAÇLI BRONKOALVEOLER LAVAJ Tedavi edici bronkoalveoler lavaj en sık olarak alveoler proteinosis, kistik fibrozis ve status asthmaticus olgularında kullanılmaktadır. Pulmoner alveoler proteinoziste alveollerin içi fosfolipoprotein ile doludur. Genel anestezi altında double-lumen endotrakeal tüp ile bir akciğer ventile edilirken diğeri serum fizyolojikle yıkanır. Kistik fibrozis ve status asthmaticusta yoğun sekresyon nedeniyle periferik bronşların tıkandığı ve klasik tedaviye yanıt vermeyen olgularda genel anestezi altında yapılan müdahalelerde pozitif sonuçlar bildirilmiştir. Bu olgularda lavaj materyali olan serum fizyolojik içine bronkodilatatör, kortikosteroid, %4 asetil sistein de kullanan çalışmacılar olmuştur. ENDOTRAKEAL TÜP YERLEŞTİRMEK Boyun-vertebra travmaları, ağız travmaları, larenks ve trakea travmalarında ventilasyonun sağlanması için acilen endotrakeal tüp yerleştirip hastanın mekanik ventilasyona bağlanması gerekebilir. Böyle özel durumlarda fleksibl bronkoskop yardımı ile tüp yerleştirmek gerekir. Özellikle yeni doğanlarda 2 mm'lik bronkoskoplar tüp içine geçirilir ve bu şekilde gözle görerek uygun pozisyonda tüp yerleştirilir. Yine bir akciğer ventile edip diğeri opere edilecek ise endotrakeal tüp fleksibl bronkoskop eşliğinde yerleştirilmelidir. BRONKOPLEVRAL FİSTÜL TEDAVİSİ Bronş ile plevra arasında iliski kurulması sonucu ortaya çıkan fistüllerde en sık rastlanan etyolojik nedenler, akciğer tüberkülozu, ampiyem, abse, pnömoni ve postoperatif komplikasyonlardır. Pnömonektomi, segmentektomi ve wedge rezeksiyon sonrasinda %2-5 oraninda BPF gelişir. Akciger kanseri sonrası bronş güdügünde fistül gelisme oranı ise %12.5’dir. Özellikle operasyondan sonraki ilk 30 gün içinde gelişir. Geç dönemde ortaya çıkan fistüllerde tümör nüksü ön planda düşünülmelidir. Ani başlayan nefes darlığı, balgam miktarında artma, ateş en önemli semptomlardır. Akciger grafisinde plevrada hava sıvı seviyesi, cilt altı amfizem görülür. Dren varsa metilen mavisi verilip balgam kontrolü edilir. Kesin lokalizasyon için fleksibl bronkoskopla inceleme ve selektif bronkografi yapılmalıdır. Tedavide rijit bronkoskop ile gümüş nitrat uygulaması ve cerrahi yöntemler kullanılır. 4 mm’den küçük fistüllerde endoskopik tedaviler yapılabilir. Balonlu tıkaç, Lead Shot, Kan-tetrasiklin, Gelfoam, Cyanoacrylate, Fibrin Tıkaç en sık kullaılan yöntemlerdir. Fibrin tıkaçta 500 U/ml trombin ve 3,500 U/ml aprotinin kullanılır. Bu tıkaç ile 5 gün süreyle fistül kapatılır ve dokunan fibroblastik aktivitesi ile defekt tamir edilir. Ancak fibrin tıkaç büyük trakeal fistüllerde veya multipl parankimal defektlerde başarılı olamamaktadır. Ülkemizde fibrin tıkaç kullanarak bronkoplevral fistül kapatılmasının ilk başarılı uygulaması Anabilim Dalımızda gerçekleştirilmiştir. BRONKOSKOPİ KONTRENDİKASYONLARI: - Hastanın uyumsuz olması - Unstabil angina - Yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü - Yaşamı tehdit edilebilecek aritmiler - Status asthmaticus - Süratle artan hiperkapni - Uygun koşullar sağlanmadan eğitimi yetersiz kişilerce bronkoskopi yapılmak istenmesi Bronş astımı bronkoskopi için kontrendikasyon oluşturmaz. Keza hipoksemi varlıgı da bronkoskopi için engel değildir. Mekanik ventilasyona baglı olanlarda rahatlıkla bronkoskopi uygulanabilir. Ancak bronkoskopik akciger biyopsisi yapılacaksa PEEP kesilmeli ve öksürük süprese edilmelidir. PEEP'e biyopsiden 30 dakika sonra başlanır. Trombosit sayısı 60.000 den az olanlara bronkoskopi ve lavaj yapılabilir, ancak biyopsi alınırsa kanama riski artacağından bronkoskopiden 30-45 dakika önce 4-5 ünite trombosit transfüzyonu yapılması uygundur. Warfarin alan hastalarda INR*__2+ise bronkoskopik biyopsi yapılmamalıdır. Günde 325 mg'dan az aspirin alanlarda bronkoskopik biyopsi yapılabilir. Hepatit B, AIDS, Aktif akciğer tüberkülozu bronkoskopi için kontrendikasyon değildir. Bu nedenle 06 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD bronkoskopi öncesi maliyet arttıracak testlere gerek yoktur. Bronkoskopi uygulaması sırasında ve sonrasında sterilizasyon kurallarına özen göstermek şarttır. HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE PREMEDİKASYON Bronkoskopi işlemine neden gerek duyulduğu ve işlemin nasil yapılacagşi hastaya bilgi verilerek belirlenir. Hastaya lokal anestezi ile agrı duymayacaği, ancak öksürük, kısmi bir nefes darlıgı hissi oluşabileceği anlatılmalıdır. işlem öncesi yazılı onay formu kullanilmalıdır. Fleksibl bronkoskopi yapılacak olguların çogunda premedikasyon gerekmemektedir. Endişeli, ajite hastalarda veya daha önce bronkoskopi yapılmış olan olgularda premedikasyon olarak işlemden önceki akşam yatmadan önce ve işlem sabahı kısa etkili benzodiazepinler verilebilir. Hastanın yemek yememiş olması gerekir. Bronkoskopiden yarım saat önce 0,6-1,2 mg Atropin S.C uygulanarak vagal refleks ve sekresyon artışı önlenir. Taşikardisi olanlarda dikkatli olmak gerekir. Son yıllarda atropin uygulaması yapilmadan da bronkoskopi rahatlıkla yapmaktayız. Koroner arter hastalığı olanlarda taşikardi yapmayan Glycopyrolate 0.1-0.2 mg IM olarak tercih edilmelidir. Ajite hastalarda veya sedasyon gereken durumlarda Midazolam 0.075 mg/kg IV verilirse 1-3 dakika içinde etki sağlanır. Midazolam yüksek dozda solunum inhibisyonu yapabilir. Bu nedenle antidot olarak Flumazenil (Anexate) 0,4-1 mg IV kullanılır. Midazolam retrograt amnezi yaptıgı çin hastalar bronkoskopi işlemini hatırlamazlar. Öksürügü fazla olan olgularda sentetik opiat grubundan Fentanyl 0,5-2 μg/kg verilerek öksürük suprese edilir ve midazolam ile birlikte kullanılabilir. LOKAL ANESTEZİ %2-4 lidokain, %2 tetracain, %10-20 benzocaine, %4-10 kokain kullanılabilir. En sık lidokain kullanılmaktadır. Rijit bronkoskopide ayrıntılı ve çok iyi bir lokal anestezi yapılırken Fleksibl bronkoskopide "sprayed as you go" yani bronkoskopun gittiği alanda lokal anestezi uygula yöntemi kullanılmaktadır. Önce nazal daha sonra larenks ve trakeobronşiyal sisteme anestezi yapılır. Aşırı dozlarda konfüzyon, tonik-klonik kasılmalar başlar ve kardiak arest gelişebilir. Bronkoskopi esnasında PaO2 de 20 mm Hg kadar düşme olabilir. Bu nedenle hipoksik, yaşlı hastalar pulse oksimetre ve EKG monitorize edilmeli ve tansiyon takibi yapılmalıdır. BRONKOSKOPİ İŞLEMİ Bronkoskopi üst ve alt solunum yolunun ayrıntılı gözlemini sağlar. Böylece nazoforenks, epiglot, cord vokaller, larenks, trakea ve tüm bronş sistemindeki lezyonlar saptanabilirler. Solunum sisteminde mukozanın rengi, damarlanması ve enfiltrasyonu önemli bulgular verir. Trakeal karinanın keskin ve ince olması gerekir. Trakeal karinadaki genişleme ve infiltrasyon subkarinal lenf bezlerindeki patolojiyi yansıtır. Bronş ağacı şekil I de görülmektedir. Burada belirtilen tüm lob, segment ve subsegmentler incelenir. Gözlem sonrası patolojik lezyonun cinsine göre şu bronkoskopik işlemler yapılabilir. 1. Bronş lavajı: Bronkoskop içinden serum fizyolojik verilir ve geri aspire edilerek bir tüpte toplanır. Sitolojik, mikrobiyolojik inceleme yapılır. 2. Fırçalama: Bronkoskop içinden geçirilen küçük fırça ile mukozadaki şüpheli alandan hücre alınır. Bu yöntemle alınan materyal lama yayılır ve tümör yönünden incelenir. Aynı şekilde korunmuş fırça ile mikrobiyolojik inceleme yapılabilir. 3. Küretaj: Özel küretlerle mukozadaki lezyondan hücresel bilgi salgılanır. 4. Biyopsi: Bronş içindeki lezyonlardan mukozadan bronş biyopsisi yapılır. Lezyonun tipine ve yerine göre igneli, tırtıklı ya da standart biyopsi pensleri kullanılır. 5. Transbronşiyal igne aspirasyonu: Submukozal yerleşimli lezyonlarda, mediastinal lezyonlarda, trakea ve bronş duvarından veya bu duvarı delerek kitle veya lenf bezinden yapılan aspirasyon işlemidir. Aspire edilen materyal lama püskürtülerek sitolojik inceleme yapılır. Bu iğnelerle çok küçük doku alınarak histolojik inceleme de yapılabilir. Wang bu yöntemle mediastinal lenfadenopatilerin tanısını ve tümörün incelenmesini sağlayabileceğimizi göstermiştir. Önceden CT yapılmış olgularda %90 oranında doğru evreleme yapılabilmektedir. 6. Bronkoskopik akciğer biyopsisi (Transbronşiyal biyopsi): Transbronsiyal akciğer biyopsisi terimi yerine sonyıllarda önerilen bronkoskopik akciğer biyopsi terimi kullanılmaktadır. Diffüz intertisyel akciğer hastalıklarında veya periferik nodül ve kitle lezyonlarında yapılan biyopsi yöntemidir. Diffüz lezyonlarda alt lob posterobazal segmentten 4 adet biyopsi alınır. Burada 07 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D ER KA N E Ğİ A K CİĞ ER AKAD 22-25 Haziran 2006 biyopsi forsepsi bronş içinden gidebildiği kadar gider ve parankimden örnek alınır. Sarkoidoz, miliyer tüberküloz, lenfanjitis karsinomatoza, interstisyel pnömoni, Pneumocystis carinii pnömonisi, fungal infeksiyonlar bu yöntemle tanınabilir. Periferik bronş kanserinde skopi altında yapılan transbronşiyal biyopsiler %64 oranında tanı koydurucudur. %1.7 oranında hemoraji ve %0,7 oranında pnömotoraks en sık komplikasyonudur. 7. Bronkoalveoler lavaj (BAL): Akciğer parankiminin alveoler ve intertisyel komponentlerini ilgilendiren hastalıklarda BAL, sıvı biyopsi olarak isimlendirilir. Bronş lavajından farklı bir işlemdir. Alt solunum sisteminin inflamatuvar ve immunolojik özelliklerini yansıtır. BAL rutin incelemeden sonra ancak biyopsi ve fırçalamadan önce yapılmalıdır. Sağ orta lob veya solda lingulanın subsegmentine fiberoptik bronkoskopla "wedge" yapıp yani bronkoskopun ucunu subsegment ostiumu ile ağızlaştırıp onu tıkaması sağlanır. Böylece verilen sıvı o segmentin bronşiol ve alveoler alanlarına yayılıp oradaki hücrelerin yıkanarak bronkoskop ucunun yanından kaçmadan geri aspire edilmesi sağlanır. Son yıllarda ucu balon tarzında içinden sıvı geçişine olanak veren BAL kataterleride kullanılmaktadır. BAL işleminde 200 cc’lik 37 derecede ısıtılmış %0.9 NaCI kullanılır. 5x20 ml sıvı ayrı ayrı verilip aspire edilir. Aspirasyon sırasında bronş ostiumunun kapanmaması önemlidir. Bunu sağlamak için aspirasyon bronkoskopistin kontrolünde yapılır. Toplam verilen sıvı 100-300 ml olmalıdır. Çocuklarda 20 ml yeterlidir. İyi bir BAL işleminde verilen sıvının minimum %40'ı geri aspire edilmelidir. Böylece 106 alveolden materyal alınmış olunur. BAL sıvısı lidokain içermemelidir. Zira lidokain mikrobiyolojik üremeyi inhibe edebilir. Normal şahıslarda BAL sıvısının yapısı: %92±5 makrofaj, %7SYMBOL 177 \f "Symbol" \s 12±1 lenfosit, % 1'den azı nötrofil, eozinofil, mast hücresi, bazofilden oluşur. Sigara içenlerde makrofaj ve nötrofil sayısı fazladır. Lenfositlerin %73'ü T %7'si B %19'u sınıflanamayan tiplerdir. T helper hücreleri %39-48, T süpresör %2328 oranındadır. Normal kişilerde T4/T8 oranı 1.6-1.8'dir. BAL alveoler proteinosis, histiositosis X, hemosiderozis, dev hücreleri interstisyel pnömoni, akciğer kanseri, eozinofilik granülom, Pneumocystis carinii, Akciğer tüberkülozu gibi hastalıklarda kesin tanı sağlanabilir. Ayrıca sitomegalovirus, mikozlar, atipik mitobakteri, atipik pnömoniler, sarkoidoz, idiopatik pulmoner fibrozis gibi pek çok hastalıkta da tanıya katkıda bulunabilir. BAL sıvının içerdiği hücresel ve immünolojik parametrelere göre aşağıdaki hastalıklar gruplandırılabilir: Nötrofilik alveolit • İdiyopatik akciğer fibrozisi • Kollajen hastalıkların bazıları • Bronkopulmoner infeksiyonlar • ARDS • Pnömokonyozis • Wegener granülomatozisi ----------------------------------Lenfositik alveolit ayırıcı tanısı T4/T8 oranı artmış • Sarkoidoz • Berilyozis • Asbestozis • Crohn hastalığı Lenfositer alveolit • Tüberküloz • Sarkoidoz • Berilyozis • Crohn hastalığı • Ekstrensek allerjik alveolit • İlaçlara bağlı akciğer hastalığı • AIDS • Asbestosis • Romatoid artrit Eozinofilik alveolit • Eozinofilik pnömoni • Churg-Strauss syndrome • Allerjik bronkopulmoner aspergillozis • Astım T4/T8 oranı normal • Tüberküloz • Lenfanjiomyomatozis T4/T8 oranı azalmış • Ekstrensek allerjik alveolit • Bronşitis obliterans organize pnömoni • AIDS • Silikozis • İlaçlara bağlı akciğer tutulumu İdiyopatik pulmoner fibroziste yüksek lenfosit oranlı olgular kortikosteroid tedavisine daha iyi yanıt verir. Eozinofil artışı kötü prognozu gösterir. 08 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD BRONKOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI Bronkoskopi işleminin mortalite ve morbiditesi çok düşüktür. Premedikasyona baglı hipotansiyon, senkop, solunum depresyonu oluşabilir. Lokal anesteziye baglı; larengospazm, bronkospazm, eksitasyon ve kardiak arest gelişebilir. Fleksibl bronkoskopi uygulamasında; bronkospazm, hipoksi, kardiak aritmi, ateş, pnömoni, pnömotoraks, hemoraji gelişebilir. Fakat tüm bu komplikasyonlar; majör %0.08, minör %0.2 ve ölüm %0.01 oranındadır. 09 ER N SE R LER İ N E Ğİ A K CİĞ ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD PARATRAKEAL-PERİBRONŞİYAL OLUŞUM GÖRÜNTÜLEME VE ÖRNEKLEME YÖNTEMLERİ Doç.Dr.Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Paratrakeal-peribronşiyal alanlardaki patolojiler, sıklıkla trakea yada bronşların çevresindeki lenf bezlerinin büyümesine daha az sıklıkta ise tümörün direkt invazyonuna bağlı olarak gelişen patolojilerdir. Paratrakeal yada peribronşiyal patolijilerin görüntülenmesi Toraksın bilgisayarlı tomografisi (BT), Toraks MR, Endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) Özofagial Ultrasonografi (EUS) Peribronşiyal yada paratrakeal alandaki patolojiler endobronşiyal olarak Normal bronş sistemi, Dış basıya bağlı bombelik, Karina genişlemesi, Mukozada ödem, solukluk, Damarlanmada artma Normal bronşiyal sistem şeklinde görülür. Transbronşiyal İğne Aspirasyonu TBİA, bronkoskopi aracılığıyla trakeobronşiyal ağaca komşu mediastinal patolojilerden, trakea yada bronş duvarındaki ve akciğer parankimindeki patolojilerden sitolojik, histolojik, yada mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir. Transbronşiyal İğne Aspirasyonu İlk olarak 1949 yılında Schieppati tarafından tanımlanmıştır. 1983 yılına kadar rijid bronkoskopiyle kullanılmıştır. 1983 yılında Wang ve Terry mediastinal lenf nodundan örnek almak için fleksible bronkoskopiyle TBİA yöntemini tanımladılar. Bilgisayarlı tomografi bulgularına göre Wang TBİA evreleme sistemi: TBİA için mediastinal ve hiler lenf bezlerinin lokalizasyonları 1- Anterior karina: Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve önde) 2- Posterior karina: Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve arkada, yada direkt olarak sağ ana bronş arkasında 3- Sağ paratrakeal: Vena kava süperior arkasında ve azigos veni yakınında, trakeanın alt kısmında antreolateral durumda, önde. 10 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD 4- Sol paratrakeal (aortiko pulmoner pencere): Aort arkusunun aşağısında ve sol ana pulmoner arter üstünde trakeobronşiyal açı yakınında, lateralde 5- Sağ ana bronş: Sağ ana bronş önünde 6- Sol ana bronş: Sol ana bronş önünde 7- Sağ üst hiler: Sağ üst lob ile intermediyeri arasında ve önde 8- Subkarina: Sağ üst lob bronşuna yakın seviyede, sağ ve sol ana bronş arasında 9- Sağ alt hiler: Sağ orta lob bronş seviyesinde, intermedier bronşun önünde ya da lateralde 10- Subsubkarina: Sağ orta lob bronş seviyesinde, intermedier bronş ile sol ana bronş arasında 11- Sol hiler: Sol üst lob ile sol alt lob bronşları arasında Bronkoskopik bulgulara göre Wang TBİA evreleme sistemi: Mediastinal ve hiler lenf bezlerine TBİA yapılma yerleri 1- Anterior karina: Trakea distali, 1.ve 2. interkartilaj aralıktan, saat 12-1 pozisyonda 2- Posterior karina: Karinanın posterioru, saat 5-6 pozisyonda 3- Sağ alt paratrakeal: Trakea alt kısmı, 2. ile 4. interkartilaj aralıktan saat 1-2 pozisyonda 4- Sol paratrakeal (aortiko-pulmoner pencere): Trakea alt kısmı, 1.ya da 2. interkartilaj aralıktan saat 9 pozisyonunda 5- Sağ ana bronş: Sağ ana bronş proksimali, 1.yada 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonunda 6- Sol ana bronş: Sol ana bronş proksimali, 1. yada 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonda 7- Sağ üst hiler: Sağ üst lob girişi anterior bölümü 8- Subkarina: Sağ ana bronş medial duvarı, sağ üst lob girişi seviyesinin proksimali, saat 9 pozisyonunda 9- Sağ alt hiler: İntermedier bronşun anterior yada lateral duvarı yaklaşık saat 3 ve saat 12 pozisyonunda, sağ orta lob girişi seviyesinden yada yakınında 10- Subsubkarina: İntermedier bronşun medial duvarı orta lob bronş girişi seviyesi, saat 9 pozisyonunda 11- Sol hiler: Sol alt lob bronşunun lateral duvarı, sol alt lobun superior segment girişi seviyesinde saat 9 pozisyonunda 11 ER N SE R LER İ N E Ğİ A K CİĞ ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD Transbronşiyal aspirasyon iğneleri (Wang, Bard™) 22 G 21 G 20 G 19 G Sitoloji Sitoloji Sitoloji Histoloji 1- Saplama yöntemi (Jabbing method): Kateter ve bronkoskop A pozisyonunda (bronkoskobun distal ucunda görülen kateterden iğne tamamen çıkarılır ve proksimal ucu kilitlenir ve iğnenin sadece uç kısmı görülecek şekilde bronkoskobun çalışma kanalına geri çekilir ve hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya gelindiğinde kateter sert ve hızlı bir şekilde itilir, iğne batırılarak duvar geçilir. 2- İtekleme yöntemi (Piggy Back method): Kateter ve bronkoskop A pozisyonunda iken hedeflenen noktaya gelindiğinde kateterin proksimal ucu geri kaçması önlenecek şekilde küçük parmakla tutulur ve kateter bronkoskop ile bir bütün olarak ileri doğru itilir, mukozaya saplanarak duvar geçilir. 3- Kateterin duvara dayanması yöntemi (Hub-Against-the-Wall method): Bronkoskop ve kateter B pozisyonunda (kateterden iğne çıkarılmadan hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya yönlendirilir ve kateterin metal ucu mukozaya dokundurulur ve bu durumda iken iğne hızlı ve sert bir şekilde batırılır. 4- Öksürük yöntemi (Cough Method): Yukarıda anlatılan saplama, itekleme veya kateterin duvara dayanması yöntemleri uygulanırken hasta kuvvetli bir şekilde öksürtülür ve iğnenin duvarı geçmesi kolaylaştırılır. Sitolojik inceleme için materyal hazırlama 1- Yayma yöntemi(smear) TBİA ile alınan materyal 60 cclik enjektöre hava çekilerek lama püskürtülür ve iki lam arasında yayılarak %95’lik alkolde fikse edilir. 2- Sıvı yöntemi(Fluid metod) TBİA ile alınan materyal 3 ml’lik steril serum fizyolojik yada Hank’s solusyonu içeren şişeye püskürtülür ve patoloji labortuarına gönderilerek hücre bloğu hazırlanır. 12 İ ER N SE R LER N E Ğİ A K CİĞ ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD Transbronşiyal iğne aspirasyonu histolojik örnek alma Histolojik materyal almak için kullanılan iğne çift iğneye sahiptir. (MW-319). 21-gauge iğne bronş duvarının geçişine olanak sağlar ve torakar rehber iğne olarak görev yapar bronş duvarından ve kartilajdan materyal alınmasını engeller. 19-gauge iğne ise lenf bezinden histolojik materyal alınmasına olanak sağlar. Alınan materyal şişeye (%95 alkol yada Hank’s solusyonu ihtiva eden) püskürtülür, şişe içerisinde doku örneği görüldüğünde başarılı olunduğunu gösterir. Daha sonra 19-gauge iğnenin içerisinde kalan aspirat serum fizyolojikle birlikte boş şişeye püskürtülür yada aspirat lamlara yayılarak %95 lik alkolde fikse edilir ve sitolojik değerlendirmeye gönderilir. TBİA’da materyalin yeterliliği için sitolojik kriterler; 1- Materyalde bronşiyal epitel hücrelerin hiç olmaması yada çok az olması, 2- Lenf bezinin gerçekten örneklendiğinden emin olmak için materyalin bol miktarda lenfosit içermeli, 3- TBİA materyali malignite açısından üç şekilde sınıflandırılır; a-negatif b-şüpheli malignite c-malignite. 4- Aspiratta bol lenfosit varlığında malign hücrelerin yokluğunda bu örneklerin gerçek negatif düşünülmesi gerekir Evreleme amacıyla yapılacak TBİA’da yanlış pozitif sonuçlardan kaçınmak için; • Kontaminasyondan kaçınmak için bronkoskopi esnasında aspiratör çalıştırılmamalı ve ilk önce evreleme için hedeflenen noktalara TBİA yapılır. • Eğer hedeflenen noktalar sekresyonla örtülü ise serum fizyolojikle yada lidocainle yıkama yapılabilir. • Aspirasyona, iğne duvardan çıkarılmadan son verilmeli, • Endobronşiyal inceleme ve tanısal işlemler yapılmadan TBİA yapılmalı, • Multipl lenf nodu tutulumu olan hastada aspirasyon ilk önce en kötü prognozlu lenf nodundan başlanır yani N2 den önce N3, N1 den önce N2 aynı iğne kullanılarak örneklenir. • Uygun olduğu zaman histolojik örnek alınmalıdır. TBİA’nın avantajları • TBİA ile N2 yada N3 ispatlanması rezeksiyon için gereksiz cerrahi eksplorasyondan hastayı alıkoyar. Böylece morbiditeden ve maliyetten korur. • Trakeostomili yada ciddi servikal deformitesi olan durumlarda mediastinoskopinin yapılması zor olan olgularda bile yapılabilmesi, • Genel anestezi gerektirmemesi, • Maliyetinin düşük olması, • Daha az invaziv olması mediastinoskopiye karşı avantajlarıdır. TBİA pozitifliğini arttıran durumlar • • • • • Endobronşiyal tümör varlığı (özellikle sağ üst lob tümör varlığı), 20 mm den daha büyük subkarinal lenf nodu varlığı, Karinanın patolojik oluşu (genişleme, eritem), Küçük hücreli akciğer karsinom varlığı, Evrelemede 21-22 gauge iğne yerine histolojik materyal alabilen 18-19 gauge iğne kullanılması 13 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D ER KA N E Ğİ A K CİĞ ER AKAD 22-25 Haziran 2006 TBİA komplikasyonları • %0.5-1.4 arasındadır. • Bronkoskop hasarı en önemli komplikasyonudur. • TBİA’a bağlı yaşamı tehdit eden kanama bildirilmemiştir. Sık olarak yapılma yerinde sızıntı şeklinde kanama olabilir, bu kanamada kendiliğinden durur. • VCSS’lu hastalarda kanama riskinin fazla olabileceği düşünülmüştür. Fakat 15 VCSS’lu olgunun retrospektif incelenmesinde anlamlı bir kanamayla karşılaşılmadığı gözlenmiştir Akciğer Kanseri Evreleme &TBİA n Malign aspirat % Sensitivite % Spesifite % Wang-1983 22 G 39 48.7 81 100 Schenk 1986 22 G 88 38 96 Schenk 1993 22 G 64 85.6 52.7 Bilaçeroğlu 1998 21 G 105 66 70 90 Harrow 2000 21-22 G ve 19 G 279 48 57 99 Çalışmamız 22 G (Toraks Kongresi) 25 50 66 90 Endobronşiyal Ultrasonografi • EBUS bronş duvarını ve bronşa komşu 4cm lik mediastinal yapıların görüntülenmesine olanak sağlar. • Lenf nodunun görüntülenmesiyle transbronşiyal/transtrakeal iğne aspirasyonun yerinin kolaylıkla lokalize edilmesine olanak sağlar. • Vasküler anormallikleri, mediastinal kitleleri, komşu organların patolojilerini ve pulmoner lezyonları doğru şekilde ayırımını sağlar. • EBUS için iki cihaz geliştirilmiştir. • İlk geliştirilen EBUS-S tek kanallı bronkoskop ile kullanır. Burada US probu ile lenf nodu yeri saptanır. Bundan sonra US probu bronkoskopdan çıkarılır ve belirlenen yerden TBİA işlemi yapılır. • Yeni geliştirilen çift kanallı EBUS-D ile eş zamanlı iğnenin lezyon içerisindeki pozisyonunun görüntülenmesi olanak sağlar EBUS-S • 2.8 mm iç kanal çaplı bronkoskop • Balon uçlu kateter • Minyatürize 20 Mhz 360 derece dönen US radial prob • Penetrasyon derinliği 4 cm 14 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D N E Ğİ A K CİĞ ER ER KA AKAD 22-25 Haziran 2006 EBUS-D TBIA-Scope • Ultrason kontrollu iğne • 7,5-10 Mhz • Lineer tarama • Wang’ın tariflediği referans noktalarına göre yapılan konvansiyonel yada körlemesine yapılana göre EBUS eşliğinde yapılan TBİA’nın iğne giriş sayısında azalmaya neden olur ve özellikle paratrakeal lenf nodlarında tanı oranını arttırır. TBİA subkarinal 100 50 EBUS eşliğinde 40’ı tanısal (80 %) ns 50 klasik yolla 36’sı tanısal (72 %) Hert et al., Chest, 2004 TBİA paratrakeal 100 50 EBUS eşliğinde 42’ı tanısal (74 %) p< 0,001 50 klasik yolla 29’sı tanısal (56 %) Hert et al., Chest, 2004 15 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D N E Ğİ A K CİĞ ER ER KA AKAD 22-25 Haziran 2006 EBUS-TBIA Krasnik et al. Yasufuku et al. Yasufuku et al. Rintoul et al. Hearth et al. yıl 2003 2003 2004 2004 2005 N 35 17 67 39 502 Oran %92 %89 %91 %90 %92 Transözofagial ultrasonografi (EUS) • EUS‘la pretrakeal, sağ ve anterior sol hiler yapılar hava yollarının pozisyonundan yada özofagusa komşuluğu olmadığından ulaşılamaz. Bu yerler dışındaki peribronşiyal/ transtrakeal alanlardaki patolojiler EUS’la görüntülenebilir ve İA’la örnek alınabilir. EUS yıl Giovanni et al. 1995 Silvestri et al. 1995 Gress et al. 1997 Wiersma et al. 1997 Janssen et al. 1998 Rabe et al. 1998 Williams et al. 1999 Fritscher-R. et al.2000 Wallace et al. 2001 Wiersma et al. 2001 Fritscher-R. et al.2003 Annema et al. 2003 N 22 27 43 192 35 95 82 35 121 86 41 19 Oran %83 %89 %95 %92 %91 %80 %90 %97 %87 %96 %93 %83 EUS Mediastendeki kanser için EUS-İA’un tanısal değeri (seçilen hastalar) • 1245 hastanın dahil olduğu 22 çalışma • Sensitivite 0.61 - 1.00 (median 0.90) • Spesifisite 0.71 - 1.00 16 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD ELEKROKOTER VE ARGON PLAZMA KOAGÜLASON (APC) Doç. Dr. Serdar Erturan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Bronkoskopi solunum yolunun gözle incelenmesine olanak sağlayan endoskopik bir girişimsel bronkoskopinin üç temel kuralı vardır: 1. Havayolu darlığının tipini sapta. a. Endoluminal b. Ekstraluminal c. Mikst 2. Darlığın endoluminal komponentini tedavi et (debulking). 3. Darlığın mural komponentini tedavi et (stent yerleştir). Elektrokoter, trakeobronşiyal sistem darlıklarının endoluminal komponentinin tedavisinde lazer tedavisine alternatif olarak geliştirilmiştir, başarı ve komplikasyon oranları lazere benzer, fakat daha ucuzdur(1, 2). Koagülasyon probu dokuya temas ettirilerek termal etki ile koagülasyon ve karbonizasyon yapılır(3). Koagüle ve karbonize olan dokular biyopsi forsepsleriyle veya rijid bronkoskopla temizlenerek (debulking, core out) havayolunun açıklığı sağlanır. Elektrot yüzeyinin karbonize doku ile kaplanması koagülasyon yapıcı etkisini azaltır. Bu nedenle elektrodun sık sık temizlenmesi gerekir ki, bu da işlem süresini uzatır. İşlem sırasında perforasyon ve hemoraji gelişmesi yanında elektrokoter tedavisine sekonder trakeobronşiyal striktür gelişmesi de bu işlemin komplikasyonlarındandır. Argon plazma koagulasyon(APC), dokuya temas etmeden uygulanan elektrokoagulasyon yöntemidir. Elektrik akımını argon gazı iletir. Koagüle olan doku elektriği iletmediğinden perforasyon riski düşüktür. Hemoptizilerin tedavisinde de kullanılır(4). Elektrokoter ve APC’nin etkileri, Nd-YAG lazere göre daha yüzeyeldir. Bu lazere göre bir eksiklik olarak düşünülse de derin koagülasyon her zaman tercih tercih edilmeyebilir. Çünkü cerrahi ve kemoradyoterapi gibi nedenlerle büyük havayolları ile damarlar arasındaki anatomik komşuluk değişmiş olabilir(5). Elektrokoter ve APC’nin endikasyonları şunlardır (5): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Akciğer kanserleri, Endobronşiyal metastazlar ve yayılım İn situ karsinomlar, Tipik karsinoid tümörler, Benign tümörler, Benign darlıklar. Kaynaklar 1 . Sutedja TG. Hot and cold techniques of bronchoscopic palliation. Solunum 2001; 3 (Özel sayı 2): 174. 2. van Boxem T, Muller M, Venmans B, et al. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocautery for palliation of symptomatic airway obstruction: a cost effectiveness study. Chest 1999; 116: 1108-1112. 3. van Boxem TJM, Westerga J, Vermans BJW, ve ark. Tissue effects of bronchoscopic electrocotery: bronchoscopic appearance and hystologic changes of bronchial wall after 17 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD electrocaotery. Chest 2000; 117: 887-891. 4. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest 2001; 119: 1968-1975. 5. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J 2006; 27: 1258-71. 18 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD KRİYOTERAPİ, BRAKİTERAPİ, FOTODİNAMİK TEDAVİ Doç.Dr.Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Opere edilemeyen akciğer kanserli hastaların % 57’si ve tüm akciğer kanserlilerin % 36’sı lokal problemlerden ölmektedir. Yine akciğer kanserli hastaların % 20-30’sinde santral havayolu obstrüksiyonu gelişmekte ve akciğer kanseri ölümlerinin % 40’ından fazlasına bölgesel hastalık katkıda bulunmaktadır. Bu açıdan akciğer kanseri tedavisinde cerrahi, radyoterapi, kemoterapinin yanı sıra endobronşiyal tedavi yöntemlerine de ihtiyaç olması tartışmasızdır. Endobronşiyal tedavide ideal metod nedir ? Özellikleri neler olmalıdır sorularının cevabı : • Perforasyon riskinden ve kıkırdak hasarından kaçınmak için ileri derecede selektif sitotoksisite uygulayabilmeli. • Bronş duvarında yerleşmiş kanserleri tedavi edebilmesi için 4-5 mm derinliğe kadar mükemmel hücre nekrozu yapabilmeli. • Bronş ağacının herbir kesimine ulaşmayı sağlayacak fleksibl aygıtla uygulanabilmeli. • Ucuz olmalı. Bu özelliklerin hepsine birden haiz tek bir yöntem mevcut değildir. Ancak, birbirini tamamlayan yöntemlerle bronş karsinomuna müdahale edilebilmektedir. KRİYOTERAPİ Joule-Thompson etkisi nedeniyle, yüksek basınç altındaki bir gaz aniden düşük basınçlı bir ortama geçtiğinde ortam hızla soğur. Kriyoterapi amacıyla kullanılan probların üretimindeki temel prensip, bu etkidir.White 1899 ve 1901 de sıvılaştırılmış havanın bazı cilt lezyonlarında kullanılabileceğini bildirmiştir. Hass ve ark. 1946 da ceşitli organlardaki lezyonların dondurulmaları halinde süpürasyon ya da sekestrasyona yol açmaksızın oldukça üniform sayıalabilecek bir nekrozun ortaya çıktığını, bu nekrozunda yavaşça iyileştiğini bildirmişlerdir. İlk defa 1968 yılında Sanderson ve ark. tarafından trakeobronşial ağaçta obstrüksiyona yol açan bir tümörde kullanılmıştır. Şu an kriyoterapi göğüs hastalıkları, üroloji, dermatoloji ve karaciğer metastaz cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kriyoterapi dokuda dondurma işleminin sitotoksik etkisi ile doku yıkımına yol açar.Diğer yandan dondurma işleminin doku yapısının korunmasında kullanıldığı da düşünüldüğünde kriyoterapinin etkisini hızlı sıcaklık değişikliğine bağlamak daha doğru olur. Hızlı soğuma gerçekleştiğinde hücre içi sıvı dışarı çıkamaz ve intrasellüler saha donar. Dondurma kaynaklı doku hasarı hücre ve doku düzeyinde ortaya çıkar. Dondurmanın etkisi bazı faktörlere bağlıdır: • Donma hızı • Çözülme hızı • Ulaşılabilen en düşük sıcaklık • Dondurma-çözme sikluslarının sayısı Dokuların donmaya dirençleri de farklıdır.Deri, mukoza, sinir, endotel, garnülasyon dokusu dondurulmaya karşı hassasken yağ, kıkırdak, sinir kılıfı, bağ dokusu, fibrozis dondurulmaya karşı dirençlidir. Dondurmayı takiben çözülme olayından hemen sonra dolaşım durur. Vasküler yatakta kriyotrombüsler ortaya çıkar ve doku iskemisi değişik boyutlarda izlenir. Kriyoterapiden hemen sonra alınan biyopsilerde ancak elektron mikroskobisinde izlenebilen değişiklikler ortaya çıkar tedavi erken dnemde histopatolojiyi değiştirmez. Tedavinin etkileri geç dönemde ortaya çıkan değişikliklere dayanır. 19 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D N E Ğİ A K CİĞ ER ER KA AKAD 22-25 Haziran 2006 Sitotoksisite uygulama noktasından uzaklaşıldıkça ve damar cidarına yaklaşıldıkça azalır. Bunula birlikte yol açtığı vazokonstriksiyon nedeniyle kriyoterapi vaskülarize dokularda biyopsi sonrası kanama olasılığını azaltır. Tam bir tromboz genellikle 8-12 saat sonra ortaya çıkar. Uygulama noktasından 3 mm yarıçaplı sahada nekroz ve kriyotromboz tamdır. 3-4 mm arasında damar yapıların çevreleri korunur. Özellikle 8-15 gün sonra nonhemorajik nekroz oluşur. Kıkırdak ve bağ dokusu damarsız olmaları nedeniyle kriyoterapiye son derece dirençlidir. Soğutucu gazlar: Şekil:1 Kriyoterapinin etki şekilleri • Sıvı azot: Kolayca bulunabilir basınç altında sıvı iken düşük basınçlı bir ortama çıktığında -196 santigrad derecede soğumaya yol açar • Azot protoksit: En sık kullanılan soğtucudur. -96 santigrad derece soğuma sağlar. • Karbondioksit: Karbondioksit gazı da soğutucu etkisinden yararlanmak amacıyla kullanılabilir ancak atmosferden elde edildiği için içerisindeki partiküller tıkanmaya yol açabilir. Soğutucu gaz tüpü ve akımı kontrol eden sistemden oluşan cihazın rijid ve fiberoptik bronkoskoplar için uygun fleksibl ve rijit problar mevcuttur. En ciddi sorunlardan biri soğumanın takibi olup henüz ideal bir çözüm geliştirilememiştir.Genellikle operatörün deneyimine dayanır. Klinik çalışmalar her bir dondurma çözme siklusunun 30 saniye sürmesini önermektedir. Hasta Seçimi: Bronş tıkanıklığına bağlı yakınma ve bulguları olan hastada, Histopatolojik tanının konmuş olması ve hastanın küratif tedavi seçeneklerinden uzaklaşmış ve palyasyon amaçlı değerlendiriliyor olması gerekmektedir. Hasta obstrüksiyon nedeniyle solunum yetmezliği içerisindeyse kriyoterapi etkilerinin geç ortaya çıkması nedeniyle tercih edilmemelidir Böyle bir durumda uygun seçenekler, laser, elektrokoter ve stent uygulaması olacaktır. Diğer yandan, endobronşial komponenti görece fazla olan polipoid, kısa mesafeli, ve kısmen de olsa distalinin görülmesine müsaade eden lezyonlar kriyoterapi için en uygun lezyonlardır. Uzun mesafeli, submukozal komponenti fazla olan lezyonlar ya da dış bası, farklı tedavi seçeneklerini düşünmeyi gerektirebilir. İn situ karsinom, displazi ve diğer premalign hadiselerde kriyoterapinin yeri halen tartışılmaktadır. Maligniteler dışında kriyoterapi, yabancı cisim, mukus ya da koagulum çıkarılmasında kullanılabilir Granülasyon dokusu ve stenozların tedavisinde de uygun seçenektir. Uygulama: Hasta bronkoskopi rutinine göre hazırlanır.Lezyon yerleşim yeri, stenozun şiddeti ve büyüklüğü ve damarlanması açısından değerlendirilir. Vaskülarize lezyonlarda, dondurma- çözülme sikluslarını kısa tutmak kanama riskini azaltacaktır. Probun metal ucu lezyon içine batırılır ve ayak pedalı ile soğutma-dondurma siklusu başlatılır. Bunu, yaklaşık 5-6 mm mesafe ile ikinci ve üçüncü sikluslar izler. Yaklaşık 10 gün sonra bronkoskopi Şekil-2: Kriyoterapi ile oluşan buz topları 20 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D ER KA N E Ğİ A K CİĞ ER AKAD 22-25 Haziran 2006 tekrarlanır. Nekrotik debris temizlenir, gereğinde ikinci kez kriyoterapi uygulanır İşlem sonrası bakım: Özel bir takip işlemi gerektirmemekle birlikte hastaların düşük te olsa, kanama riski nedeniyle izlenmesi uygun olacaktır. Diğer yandan, her hastaya kortikosteroid uygulanması gerekmemekle birlikte trakeal lezyonlarda uygulanması önerilmektedir. Kriyoterapinin etkinliği çeşitli çalışmalarda değerlendirilmiştir.Walsh ve ark. 33 hastaya 81 seans tedavi uygulamış ve hastaların % 58’inde akciğer fonksiyonlarında düzelme, % 77’sinde bronş obstrüksiyonunda azalma bildirmiştir (Thorax 1990). Maiwand ve Homasson 600 hastaya kriyoterapi uygulamış %78 inde anlamlı düzelme bildirmişlerdir. Hastaların öksürük yakınması %64, solunum sıkıntısı %66, hemoptizi yakınması %65 azalmıştır.(Chest 1986) Fleksibl bronkoskopla yapılan uygulamalardan da benzeri sonuçlar bildirilmiştir. Asimakopoulus ve ark. 172 hastaya 344 seansta uyguladıkları kriyoterapiyle dispnede % 50,5 düzelme bildirmişlerdir(Chest 2005).Benign trakeobronşial lezyonlarda da başarıyla kullanılabilir. Granülasyon dokusunun tedavisinde %100 başarı sağlar ve bu etki aylarca sürer (Chest 1998 Sheski ve Mathur). Ancak daha az vaskularize olana amiloidoz, fibroma liponma gibi lezyonlar ve fibroz stenozlarda sonuçlar parlak değildir. Şekil-3: Fiber probla endobronşiyal tümöre kriyoterapi uygulaması Kriyoadezyon nedeniyle yabancı cisim çıkarmak için de kullanılabilir. Resim-1: Kriyo probu ile çıkartılan yabancı cisim ve pıhtı parçaları Kriyoterapi-Kemoterapi 21 N SE R LER İ 22-25 Haziran 2006 N E Ğİ A K CİĞ ER ER KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD • Oral kanserlerde kemoterapini etkinliğini arttırır (Am J Surg 1975) • Kriyoterapi verilen kemoterapötik maddenin dokuda kümülasyonunu arttırmaktadır (Cryobiology 1992) Kriyoterapi-Radyoterapi • Kriyoterapi sonrası kan akımındaki artış nedeniyle kriyoterapinin eksternal irradyasyonun etkilerini arttırdığını bildiren çalışmalar vardır(Clinics in Chest medicine 1995) • Le Pivert ve ark. kriyoterapi sonrası 15 gün içinde neovaskularizayonun arttığı anjiografi ile göstermişlerdir(Cryobiology 1977) Erken evre akciğer kanserlilerde yapılan çalışmalardan GECC (study group on cryosurgery) 36 hastada 44 lezyonun (in situ ya da mikroinvaziv) 42 sine kriyoterapi uygulanmış ve hastaların %89 unda bir yıllık klinik ve histopatolojik kontrol sağladığını bildirmişlerdir (ERJ 1998). Deygas ve ark. 35 hastada 41 kansere yapılan kriyoterapi uygulamaları ile de % 91 tam yanıt alındığı, 4 yıllık nüksün % 28, uzun süreli yanıtın da % 63 olduğunu bildirmişlerdir (Chest 2001) Brakiterapi Endolüminal ve intramural tümörlerde, diğer endoskopik tedavileri tamamlayıcı bir tedavi olarak ta kullanılabilen, etkisi lokal, ancak uzun süreli yanıt gözlenen ve de eksternal RT sonrası da uygulanabilen bir yöntemdir.Ayaktan(hastaneye yatmadan) uygulanabilir Dezavantajları etkisinin geç görülmesi (haftalar sonra), birçok seansta uygulanıyor olması nedenleriyle acil durumlarda uygun değildir. Ayrıca pahalı bir yöntemdir. Derin (> 1 cm) etki, Fleksibl bronkoskopi ile uygulanır. Sadece radiosensibl tümörler üzerine geç etkisi mevcut. Pahalı metot (araçlar) 3 ila 8 gün arayla 5-7 graylik 3 ila 6 seans. Olası ciddi komplikasyonlar: bronşiyal nekroz veya stenoz ve fatal hemoptizi Komplikasyon: Akut bronşit, fistül, stenoz, fatal/letal hemoraji ( % 42’e varan oranlarda) risk faktörleri: büyük damarların infiltrasyonu üst Lob daha önce eksternal radyasyon almış olma. Günümüzde var olan endobronşiala tedavi seçenekleri içerisinde en eskisi brakiterapidir. 1922 de ilk radium kapsüllerinin intrabronşial uygulamasıyla başladığı kabul edilebilir. 1960 lardan itibaren kobalt 60 en sık kullanılan radyasyon kaynağı olarak devreye girmiştir. Brakiterapi yüksek radyoaktivite sağlayan bir materyalin ya doğal olarak endoluminal sahaya ya da tümör rezeksiyonu sonrası tümör yatağına yerleştirilmesi anlamına gelir. Tumör spesifik uzun süreli etkileri nedeniyle iridiyum 192 bronş tümörlerinin palyatif ve küratif tedavisinde uzun zamandır kullanılmaktadır. Endoluminal brakiterapi ayaktan hastaya standart FOB ile rahatlıkla uygulanabilir. Hastaların %70-80 inde semptomatik iyileşme sağlanırken küçük tümörlerde küratif sonuç ta alınabilir. Yüksek doz radyoterapi, 1-3 haftalık aralarla her bir seansta 3-20 gy ile 1-6 sefer uygulanabilir. Daha önceden paliyatif amaçlı eksternal RT uygulanmış hastalara 2-3 seans halinde her bir seans ta 7-10 gy uygulanması önerilir. Halihazırda en uygun dozlama şeması çok iyi bilinmemektedir. Hastaların yaklaşık %10 unda radyasyon bronşiti gelişir nadir de olsa tedaviye bağlı fatal hemoraji riski vardır. Tüm bunlarla birlikte endolüminal brakiterapi performans durumu düşük hastalarda iyi tolere edilebilen bir tedavi seçeneğidir. Brakiterapi yoluyla çevre dokularda minimal yan etki ile tümör dokusunda maksimal doza ulaşılabilir. Eski yöntemlerin en büyük sakıncası tıbbi personelin de yüksek miktarda radyasyona maruz kalmasıydı. Yeni afterload yönteminin geliştirilmesi brakiterapinin yaygın kullanımı sağlayan en önemli köşe taşlarından biridir. Endobronşial ya da interstisyel brakiterapi kalıcı ve geçici olmak üzere iki katergoriye ayrılır. Kalıcı olanı düşük doz radyasyon yayan implantların (iodine 125) tümör yatağına yerleştirilmesi ile uygulanır. Bu tür uygulama lümen yoluyla ulaşılamayan tümörlerde nadiren kullanılır. Daha sık kullanılan geçici brakiterapi dozlama planına göre üç şekilde uygulanır. Düşük doz 22 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D ER KA N E Ğİ A K CİĞ ER AKAD 22-25 Haziran 2006 rejim (low dose regimen LDR) 2 Gy/saatin altında yapılan uygulamalardır. Orta doz rejimde (intermediate dose regimen IDR) 1-12 Gy/saatlik dozlama planlanır. Yüksek doz rejim ise (high dose regimen HDR) dakikada 2 Gy den yüksek dozların uygulandığı rejimdir. LDR brakiterapi 8-48 saatlik bir tedavi planını gerektir. HDR uygulama ise genellikle birkaç dakika sürer. En sık kullanılan radyasyon kaynakları iridyum 192 dir. Ancak cesium 137 ve iodine 125 te kullanılır. Endobronşial tedavi bir yada iki kateterin santral hava yollarına yerleşrirlmesi ile uygulanır. Kateterlerin dış çapı 2-3 mm dir ve FOB ile kolayca yerleştitilebilirler. Bazen kateter yerleştirilmeden önce desobstrüksiyon yapılması gerekebilir. Bunun için çeşitli yöntemler kullanılabilir. Laser bu yöntemlerden biridir ancak laser uygulamalarından sonra brakiterapi için en az üç gün beklenmesi önerilir. Endobronşial radyasyon sahası planlanırken gözle görülebilir tümör sahasının birer santim proksimal ve distali de ısınlanacak şekilde planlanır. Brakiterapi Endikasyonları 1)Karsinoma in situ ve erken evre küçük hücre dışı akciğer kanseri(KHDAK) Erken evre KHDAK de cerrahi tedavi yaygın kabul görmüş tedavi şeçeneğidir. Ancak öksürük hemoptizi gibi yakınmalar sonucu yapılan bronkoskopide görülen karsinoma in situ ya da küçük bir mikroinvaziv tümörde brakiterapi ucuz, düşük morbiditeli, bir tedavi seçeneği olabilir. 2)Evre II-IIIB (T3-T4,N0-N3) Kür amaçlı brakiterapi Evre II ve IIIa hastalarda şeçilmiş tedavi mümkün olan tüm hastalarda cerrahi tedavidir. Eksternal RT hastaların yalnızca küçük bir bölümünde kür potansiyeli sağlamakla birlikte sıklıkla lokal nüksle sonuçlanmaktadır. Buna rağmen lokal ileri evre hastalıkta ve diğer medikal nedenlerle inoperable olarak değerlendirlen hastalarda palyatif amaçla kullanılabilir. 50-60 Gy gibi dozlara rağmen median sürvi bu hasta grubunda 1 yıl, uzun süreli survi ise %10 dan azdır. Brakiterapi tekbaşına uygulanabileceği gibi ektrenal radyoterapinin öncesi ve sonrasında da uygulanabilir. Özellikle ana bronş düzeyindeki obstrüksiyonun tedavisinde çevre dokuların maruziyetini ve dolayısıyla fibrozis riskini azaltarak yüksek kümülatif dozlara ulaşılabilmesini sağlar. 3)Evre IV hastalık paliyatif amaçlı. Endobronşial brakiterapi havayolu obstrüksiyonunu gidermek amacıyla kullanılabilecek hızlı basit ve minimal invaziv bir yöntemdir. Fotodinamik tedavi, endobronşial stent uygulamaları ile karşılaştırıldığında brakiterapi daha uzun süreli hava yolu açıklığının sağlanmasında daha etkilidir. Komplikasyonlar: En önemli komplikasyonlardan biri. fatal hemoptzi sıklığı çok iyi bilinmemekle birlikte kullanılan rejime doz şemasına tümörün vaskuler yatakla ilişkisine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Cox ve arkadaşlarının çalışması hemoptizinin eksternal radyasyon uygulanan tümör hastalarının %2-8 inde ölüm nedeni olabileceğini göstermiştir. Geniş serilerde tedavi şeklinden bağımsız olarak hemoptzi hastaların %3,3 ünde ölüm nedenidir. Postradyasyon bronşiti ve stenoz bir diğer olası komplikasyondur. Bu komplikasyonlar inhalasyon steroidleri, antibiyotik gereğinde dilatasyon ve stentle tedavi edilebilir. Fotodinamik Tedavi Bir fotosensitizerin (Photofrin, ALA, mTHC) tümör hücrelerinde birikmesi ve daha sonra boyalı lazer ile bronşun aydınlatması prensibine dayanır. 5 mm derinliğinde seçici sferik etki gösterir. FOB ile uygulanabilir. Gecikmiş etki göstermesi, pahalı bir yöntem oluşu (çift lazer, fotosensitizer gerektirmesi) dezavantajlarıdır. Komplikasyonlarından en sık olanları, fotosensibilizasyon (% 3-5) , muhtemel bronşiyal stenoz ve ciddi hemoptizi (% 1)dir. 23 N SE R LER ER KA İ D 22-25 Haziran 2006 N E Ğİ A K CİĞ ER II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD Hedef doku/tümörde biyolojik maddenin boyayla hassaslaştırılmış fotooksiadasyonu prensipine dayanır. Bu yüzden 3 komponenti vardır: • ışık • fotosensitizer • oksijen ışığın kimyasal etkileşimi tümörün nekrozuna yol açar. İdeal fotosensitizer(duyarlılaştırıcı): • tümör dokusunda aşırı tutulmalı • normal dokuda az tutulmalı • düşük fototoksisitesi olmalı • güvenli profil sağlamalı • uygun dalgaboyunda etkili sitotoksisite • hazırlanması ve uygulanması stabil ve kolay olmalıdır. Bu amaçla en fazla kullanılan fotosensitizer olan Photofrin®, bir porfimer sodium bileşiğidir. Uygulanan dozaj 2 mg/kg’dır. wash out 48 h. Tümör ile normal doku oranına, en çok 24-48 saatte ulaşmaktadır. Aydınlatma 100-800 mW (500 sn de 400mW/cm dalgaboyuna dağıtıcı). İlaç 72 saat içinde tüm organlardan temizlenmektedir. Malign hücrelerde ve deride birikmektedir. Konsantrasyonu, sensitizere, tümörün cinsine ve uygulama zamanına bağlıdır. Absorpsiyon spektrumu ,405 nm dalgaboyunda pik absorpsiyona ulaşır. Işık (405nm) tamamıyla doku yüzeyinde absorbe olur. 630 nm dalgaboyu kullanılarak 5-10 mm. penetrasyon derinliğine ulaşılabilir. Fotodinamik tedavi 3 basamakta özetlenebilir: 1. Basamak: i.v.-enjeksiyon 2. Basamak: aydınlatma 3. Basamak: Sitotoksik etkiler Aydınlatma olayında absorpsiyon ve difüzyon, uygulanan dokuya ve fotosensitizere göre değişkenlik gösterir.Karaciğer, kötü penetrasyona sahipken, beyin yüksek penetrasyon gösterir. PDT, erken evre kanserlerde kür amaçlı, ileri evre kanserlerde ise palyasyon amaçlı uygulanmaktadır. 24 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D ER KA N E Ğİ A K CİĞ ER AKAD 22-25 Haziran 2006 Erken evre Kanserlilerde yapılan bir çalışma tabloda özetlenmektedir. maksimal çapı Lezyon No Tam Yanıt (%) süperfisyal tip (123 lezyonlu, 110 hasta) < 0,5 cm 64 61 (95) < 1 cm 25 22 (88) < 2,0 cm 20 9 (45) > 2,0 cm 14 6 (43) nodüler tip (45 lezyonlu, 43 hasta) < 0,5 cm 29 27 (93) < 1,0 cm 9 6 (67) > 1,0 cm 7 1 (14) Bu çalışmanın gösterdiği PDT’nin yüzeyel tip kanserliierde çapı 1 cm.den küçük olanlarla nodüler tip kanserlilerde 0.5 cm.den küçük olanlarda etkili olduğudur. Fotodinamik Tedavi Sonuçlar (145 hastada, 191 tümör) Evre 0 Evre IA Yassı epitel hücreli karsinom Tam yanıt Tümör çapı < 1 cm* Tümör çapı ≥ 2 cm Distal uç görülebiliyor Distal uç görülemiyor 99 56 % 98 % 86 % 95 % 46 % 92 % 67 Tümör çapı < 1 cm ve Distal uç görülebiliyor Rekürrens Uzun süreli yanıt % 98 % 13 % 75 Mathur PN et al. Chest 2003; 123 : 176S - 180S Bu çalışmanın gösterdiği gibi PDT, tumor çapının 1 cm.den daha küçük olduğu ve distal ucun görülebildiği tümörlerde % 98’e varan tam yanıt sağlamaktadır. İleri evre akciğer kanseri 650 hastalık 12 yayına dayanan bilgiye göre, hastaların % 50’si PDT ile 5 yıldan fazla yaşamışlardır(Moghissi K, Eur Resp J 2003; 22: 535-541). Endikasyonu, Ciddi bronş obstruksiyonu olan çoğunluğu KHDAK’li olguların PDT sonrası % 90’ında semptomlarda azalma gözlenmiş. Güneş yanığı (%28) ve hemoptizi (%3) dışında komplikasyon bildirilmemiştir. 25 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD Endikasyonu: • displazi: indikasyonu yok • carcinoma in situ: öncelikli • mikroinvaziv karsinom : tercihen • invaziv karsinom : palyatif amaçlı Sınırlamalar: • tümörün yeri ve büyüklüğü • enjeksiyondan 48 saat bekleme • tümör nekrozu için 2-3 gün geçmesinin gerekmesi • fototoksisite Kontrendikasyonlar: özel: • pnömonektomili hasta • büyük damarların invazyonu • ana karinanın invazyonu genel: • porfiri veya porfirin allerjisi • lökositler < 2.000 • trombositler < 100.000 • TP > 1,5 of normal Komplikasyonlar: • dispne* • obstrüksiyonun kötüleşmesi* • ateş % 20 • masif hemoraji % 2,2 • minors 0,5% • güneş ışığı fotosensitivitwsi % 5-28 Sonuçta, distal ucu görülebilen, sınırlı ve yüzeyel lezyonlarda göreceli olarak noninvaziv etkili bir yöntemdir.Uygun endikasyonlar: Carcinoma in situ, mikroinvaziv kanser, ciddi displazi olup kesin endikasyonu, inoperabl hastalardır. Cerrahi tedaviyi reddeden hastalarda ilk seçenek olarak PDT’nin kullanılması kuşkuludur. Tablo-1: Santral hava yolu obstrüksiyonlarında endobronşiyal tedavi seçimleri 26 İ N E Ğİ A K CİĞ ER N SE R LER ER 22-25 Haziran 2006 KA D II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD ENDOBRONŞİYAL STENT UYGULAMALARI Prof. Dr. Turhan ECE İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Bronş içindeki kitle veya bronş çevresindeki kitlenin bası etkisi yada her iki oluşumun birlikte bulunması ile hava yollarında daralma ve tıkanma olmaktadır. Önemli morbidite ve mortalite nedeni olan bu durumlar akciğer kanserli hastaların % 20- 30’unda ventilasyon prtoblemlerine neden olmaktadır. Konvansiyonel yöntemler ile tedavi edilen hastaların yaklaşık yarısı; endobronşiyal hastalık ile nüks etmektedir. Endobronşiyal bronkoskopik tedaviler; sadece atelektazi ve postobstrüktif pnömonisi olan hastalarda değil aynı zamanda önceden kemoterapi, radyoterapi veya cerrahi tedavi uygulanmış hastalarda da kalan tek tedavi yöntemidir. Bronş içi ve/ veya çevresindeki lezyonun lokalizasyonuna, bronkoskopi laboratuvarının araçgereç olanakları ve bronkoskopistlerin deneyimlerine göre tedavi yöntemi seçilmelidir. Bronş lümenini tıkayan inoperabl tümörlerin palyasyonu ve bazı granulasyon, fibrotik doku oluşumlarının intrabronşiyal tedavisi için; termal laserler (CO2, neodmiyum YAG, argon), elektrokoter ve krio, brakiterapi (iridium 192), forseps ile mekanik temizlik ve intrabronşial stent gibi yöntemler bronkoskop yardımı ile uygulanmaktadır. Bu tedavi yöntemlerinden; trakeobronşiyal stent uygulmaları bu bölümde aktarılacaktır. TRAKEOBRONŞİYAL STENT YERLEŞTİRİLMESİ Trakeobronşiyal stentler; dış bası ile trakeobronşiyal lümeni daraltan tümör, granülaston dokusu vb durumlarda, distaldeki hava yollarının açık kalmasını sağlamak amacıyla uygulanan yapay hava yollarıdır. Bu sayede daralmanın distalinde sekresyonların birikimi önlenir ve solunum devamı sağlanmış olur. Böylece hastaların, infeksiyonlar ve solunum yetersizliğinden ani kayıpları önlenmiş olur. Şekil 1 de görüldüğü gibi standart endikasyon dış bası ile trakeobronşiyal lümen daralması olduğu halde, özellikle maliğnitelerde hem dış bası hemde lümen içi kitle etkisi ile havayolu darlığı ve komplikasyonları için stent uygulamaları yapılabilir. Trakeobronşiyal stent endikasyonu olan olguların çoğunuda bu hem lümen içi hemde lümen dışı basıya bağlı daralma oluşturan bronş kanserleri oluşturmaktadır. Bu olgularda bronkoskopik yöntemler ile hava yolunun mümkün olduğunca tama yakın açılması ve sonrasında bu açıklığın uzun süre kalıcı olması için uygun özellik ve boyutta stent yerleştirilmesi gerekmektedir. Sadece dış bası oluşturan malign olaylarda yerleştirme sırasında genişleyerek lümenin bütün yüzeylerine temas ederek açıklığı sağlayan metalik stentler tercih edilebilir. Ancak lümen içine büyüyerek darlığa neden olan tümör veya granülasyon dokusu varlığında bronkoskopik temizlik sonrası tam kaplı genişleyebilir metalik stentler veya silikon stentler uygulanmalıdır. Selim olaylarda stentin granulasyon dokusu oluşumunu uyarmamasına ve özellikle çıkarılabilir olmasına dikkat edilmelidir. Uygulama kolaylığı açısından bakıldığında; yerleştirme sırasında ve sonrasında kendiliğinden açılan kaplı veya kapsız metalik stentlerin yerleştirilmeleri daha kolaydır. Hem rijid hemde fleksibl bronkoskop ile genel veya lokal anestezi altında uygulanabilir. Silikon stentler veya uygulama esnasında genişleyerek lümene oturan silikon stentler ise rijid bronkoskop ile genel anestezi altında uygulanmalıdır. İlk kullanılan; kauçuk, metal, plastik ve alaşım metal trakeobronşiyal stentler ile uzun dönemde sonuçlar iyi değilken, son zamanlarda kullanılan; silikon veya nikel kadmiyum stentler başarılı sonuçlar vermiştir. Trakeobronşiyal stent yerleştirmeden önce; işlem sırasında oluşabilecek ventilasyon problemleri ve kanama, rüptür vd. komplikasyonlara karşı önlem alınmalı, stentın yerinde kalması için stent boyutları ve tipinin iyi seçilmiş olması gerekir. Stent seçimi için darlığın oluştuğu hava yolunun genişliği, daralmış segmentteki genişlik ve uzunluk dikkate alınmalıdır. Bunun için özel geliştirilmiş limen içi ölçü araçları ( ), balonlar, bronkoskop ile darlığın distal ve proksimal uçlası arasındaki mesafe ölçülmelidir. Stent uygulaması öncesi boyutların kaydedildiği standart formların kullanılması uygulama başarısını arttırır. Stent uygulamasında ideal endikasyon; stenoz uzunluğunun az olması (2-3 kartilaj boyu) ve 27 N SE R LER ER KA İ D 22-25 Haziran 2006 N E Ğİ A K CİĞ ER II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi AKAD tercihen trakeobronkomalazi veya yumuşak itilebilir dış bası olmasıdır. Bazı stentler için trakebronşiyomalazi kontrendikasyondur. Stentlerin görevi; hava yolu kollapsını önleyerek distalindeki akciğer bölümünün havalanmasını sağlamaktır. Kesin tedavi değil, bir mekanik palyasyon olduğu unutulmamalıdır. Başlıca; rijid bronkoskop ile yerleştirilen ve çıkarılabilir olan silikon stentler, silikon ve trakeal kartilajlar şeklinde metal parçalardan yapılma, öksürük ile esneyen stentler, silikon- plastik ağ şeklinde stentler ve kaplı yada açık duvarlı metalik(nitinol) örgü- ağ şeklinde stentler kullanılır. Stentlerin; yerinden kayma, granulasyon veya tümör dokusu ile daraltılma ve koyu sekresyonlar ile tıkanma riski vardır. Dış bası ile daralmış veya dış bası ve lümen içine büyüme ile daralmış hava yollarında temizlik sonrası lümenin mekanik olarak genişletilmesi gereksinimi doğabilir. Bu durumda stent yarleştirme öncesi; proksimal hava yollarında rijid bronkoskop ile, distal hava bronkoskop içinden geçirilen balonlu kateterin dereceli olarak şişirilmesi ile dilatasyon sağlanabilir. Sonrasında uygun stent yerleştirilir. Trakeobronşiyal fistüllerin kapatılmasında; fistül çevresine gümüş nitrat gibi irritan ajanlar ile granulasyon dokusunun oluşumu, jelform gibi fibrin yapıştırıcılar, otolog kan uygulamaları, trombin injeksiyonları gibi yöntemler uygulanabilir. Büyük fistüllerin kapatılmasında; kaplı metalik stentler veya silikon stenlerde kullanılabilir. KAYNAKLAR 1- Harrell II JH. Fiberoptik Bronchoscopy, Rigid Bronchoscopy, Laser Surgary, and Stent Placement, In: Bordow RA, Moser KM.(Eds.) Manuel of Clinical Problems in Pulmonary Medicine.31-39, Little,Brown and Company, Boston,1996 2- Prakash UD, Freitag L. Hemoptysis and Bronchoscopy Induced Hemorrhage. In: Prakash UD (Ed.) Bronchoscopy 227-251. New York, Raven Press Publ.,1994 3- Rasidakis A, Orphanidou D, Jordanoglou J. Fiberoptic Bronchoscopy in Mechanically Ventilated Patients. In: Roussos C. (Ed.)European Respiratory Monograph. Vol.3 . (Mechanical Ventilation from Intensive Care to Home Care. 224- 245. ERS Journal Ltd, Sheffield, 1998 4- Unger M, Sterman D. Bronchoscopy, Transthoracic Needle Aspiration, and Related Procedures. In: Fishman AP.(Ed. Ch.) Pulmonary Diseases and Disorders. 589-606, McGraw-Hill, International Edition,New York,1998 5- Fenton JJ, Beamis JF . Laser Bronchoscopy. In: Beamis JF, Mathur PN.(Eds.) Interventional Pulmonology. 43-67, McGraw-Hill, International Edition,New York,1999 6- Sutedja TG, Postmus PE. Endobronchial Electrocautery. In: Beamis JF, Mathur PN.(Eds.) Interventional Pulmonology. 83-96, McGraw-Hill, International Edition,New York,1999 7- Homasson JP, Mathur PN. Cryotherapy in Bronchial Disorders. In: Beamis JF, Mathur PN.(Eds.) Interventional Pulmonology. 69- 82, McGraw-Hill, International Edition,New York,1999 8- Villanueva AG, Gray AW, Lo TCM. Endobronchial Brachytherapy. In: Beamis JF, Mathur PN.(Eds.) Interventional Pulmonology. 141-149, McGraw-Hill, International Edition,New York,1999 9- Metz JM, Friedberg JS. Endobronchial Photodynamic Therapy for the Treatment of Lung Cancer. Chest Surgery Clinics of North America 2001; 11(4): 829- 840 28 II. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi N SE R LER İ D N E Ğİ A K CİĞ ER ER KA AKAD 22-25 Haziran 2006 Resim 1 Resim 2 Resim 3 Şekil 1: Akciğer kanserlerinde lezyonlar İntraluminal Ekstraluminal Kanama, SY STENT Evet Hayır GA, Rijid B. LA, FOB EK, LZ, KTP, APC, Fors. EK,LZ,KTP, APC, Fors. Gaz değiş düzeldi ve Prognoz iyi STENT, BRT, RT 29