Slayt 1 - Düzen Laboratuvarlar Grubu

TIBBİ KARAR OLUŞUMUNDA
KLİNİK LABORATUVAR
(DECISION MAKING)
Dr. Yahya LALELİ
Düzen Laboratuvarlar Grubu
Yer : HÜTF Konferans Salonu-1
Saat : 15.30
Tarih : 14 Aralık 2005
Sürekli yaptığımız şey ne ise bir oyuz.
O halde, mükemmellik bir eylem değil
bir alışkanlıktır.
Aristo
İyi halin bir
göstergesi olan
mutluluk entelektüel
seviyenin
yükseltilmesi olarak
algılanırsa;
Eğitimin,
mutluluğa ve
zihinsel aydınlığa
giden yolda üzeri
örtülü belirleyiciliği
söz konusudur.
KARAR VERME
Altı duyumuzla elde ettiğimiz verilerin
bilgi tecrübe ve alışkanlık adı altında
toplayabileceğimiz birikim
platformunda algılayıp, bilinçli olarak
değerlendirilip, bu veriye karşı
eylem yapma veya yapmama
kararının alınması işlemidir.
Y.Laleli
Daima hatırlamanızı istediğim konu,
ÖZÜNÜZE KARŞI OLAN GÖREVLERİNİZDİR
Kİ, SAĞLIKLILIĞINIZI KORUMAKLA
BAŞLAR, ETIK DEĞERLERE SAYGILI, MORAL
DEĞERLERİ YÜKSEK, SORMASINI
ÖĞRENDİĞİNİZ SUALLERİ
CEVAPLANDIRABİLECEK BİLGE KİŞİ
OLMANIZLA DEVAM EDECEKTİR. Bu
kavramların içinde hissiyatın ifadesi
davranış, vücut lisanı “EMOTION (güçlü
duygu, coşku, his, heyecan)” gizlidir.
Emotion’i “vücudun, beynin fizyolojini
okuması ve onu tanımlamasıdır” şeklinde
ifade edebilirim.
BİR AN İÇİN KELİMELERİ VEYA FİKİRLERİ
DÜŞÜNMEYİN,(o temasda) NE HİSSETTİĞİNİZE
KONSANTRE OLUN. O ZAMAN DAİMA
hissedeceğiniz bir nefes ’edebiyattaki ney’in
nefesi gibi’ ve bu nefeste bir KALİTE
olduğudur. Doğruluk, güven veya riya,
huzursuzluk gibi. Beyin, dış uyarılara karşı
vücudun nasil refleks vereceğini öğretir, fakat
aynı zamanda dış uyarılara karşı emotional
cevapları çok değişik tip de mimik ettirmekte’
de ustadır. Böyle bir beyne sahip olan şahsın
mimiklerinin hissiyatını ortaya vuran
davranışlarının bir simülasyon mu yoksa refleks
mi olduğunu ayırmayı öğrenin. Hem de süratle
yapmayı öğrenin çünkü; hayat saniyeler içinde
verilecek kararlarla doludur.
“I know it when I see it” was the famous response by a U.S. Supreme Court justice to the vexed
problem Of defining pornography. Terrorism may be no less difficult to define, but the wanton killing of
schoolchildren, of moumers at a funeral, or workers at their desks in skyscrapers surely fits the know-itwhen-I-see-it definition
Assailants – National Public Radio.
Attackers – the Economist.
Bombers – the Guardian.
Captors – the Associated Press.
Commandos – agence France-Presse refers to the terrorists both as “membres du
commando” and “commando”
Criminals – the Times (London).
Extremists – United Press International.
Fighters – the Washington Post.
Group the Australian.
Guerrillas: in a New York Post editorial.
Gunmen – Reuters.
Hostage-takers-the Los Angeles Time.
Insurgents – in a New York Times headline.
Kidnappers – the Observer (London).
Millitants – the Chicago Tribune.
Perpetrators – the New York Times.
Radicals – in a Sydney Morning Herald headline.
Separatists – the Christian Science Monitor
ALGI
Duyu organlarından beyne ulaşan
verilerin örgütlenmesi, yorumlanması,
anlamlandırılması sürecine verilen addır.
Algıya karşı duyarlı olma,
reseptör regülasyonuna benzer.
EĞİTİMİN ROLÜ…
Mutluluk, entelektüel meziyet bilgelik seviyesi ile
ölçülebilirken bu seviyeye ulaşmak tecrübe ve zaman
ile olabilir.
Çocukluktan itibaren uygun olanla olmayanı öğrenme
zemininde verilen iyi ve doğru eğitimle, algılama,
değerlendirme, karar verme, uygun refleks;
-Kendine güven,
-Kendini sürekli geliştir,
-Bireye, hayata farklı pencerelerden bakabilme yetisi
bilinçlere yerleşir.
KARAR SÜRECİNDE DEĞER KÜMELERİ
– Doğru
– Etkili
– Süratli
– Adil
Bu kavramlar, şahsın eğitimine ve kazanımlarına
bu kazanımlarına katma değer katarak kullanımlarına,
kısaca
“bilge” kişiliğe bağlıdır.
TIPTA TANI
“Hastanın sağlıklılığı yönünde karar
vermede en iyi kanıtları, güncel bilgi
platformunda, sağ görülü olarak,
sarih ve dürüst kullanmaktır”
Sackett et.al.
TIBBİ KARAR VERME
¾ Hastanın tıbbi problemlerini
ehemmiyet sırasına göre oluşturmak,
¾ Sebep listesini hastalığın potansiyel
etiyolojisine göre yapmak,
¾ Tanı veya tanı bileşenlerini belirlemek
için hangi test(leri) isteyeceğine karar
verir.
KLİNİK TANIYA ÖRNEK
Ateş, öksürük, koyu balgam çıkarma, plevra
ağrısı ve akciğerde lobar infiltirasyonu olan bir
çocuk
hasta
için
muhtemelen
tanı
pneumoccocal, pneumonidir.
Hasta, çoğunlukla belirli bir hastalık kalibina
uyan bulgularla karşımıza çıkmaz.
Bu durumda çözüm’e sistematik bir şekilde
yaklaşmamız lazımdır.
PARÇALANMIŞ TANI PLATFORMU
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Enfeksiyon, İnflamasyon
Neoplasm ( Malignite) ilgili
Travma
Kongenital
Hematolojik , vasküler
Organ Hastalıkları
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Metabolik Hastalıklar
Psikiyatrik – Ruhsal Hastalıklar
İlaç (reçeteli veya doğal)
Çevre etkileriyle etkili
Gebelik
Sebebi bilinmeyen veya
hiatrogenik
KLİNİK TANIYA ÖRNEK
¾ Acil’e zaman zaman göğsünün sol tarafına
gelen keskin ağrıdan şikayet ederek
müracaat eden 45 yaşında erkek hastada;
¾ Eforla göğüs baskı almadığını söylüyor.
Şikayetleri 2 aydır devam ediyor.
¾ Efor testi pozitif.
Test öncesi ve
sonrası tanı olasılığı
Test öncesi
Olasılık
% 50
Test sonrası
Odss
Likelihood
Odss
1/1 * 3.5 / 1 = 3.5/1
Odds=(Olasılık)/(1-Olasılık)
Odds: Olasılık oranı
Likelihood : Gerçekleşebilirlik
Olasılık
% 78
Olasılık= (Odss)/(Odss+1)
TANI
30 yaşında bir kadın için; atipik göğüs ağrısı
%5
Test öncesi
Olasılık
1/19 * 3.5 / 1 = 3.5 / 19
Olasılık Oranı
% 16
Test sonrası
Olasılık
Test Öncesi ve Sonrası Tanı Olasılığı
Atipik göğüs ağrısı ve efor testi pozitif olan
60 yaşında bir erkek için;
% 95
Test öncesi
olasılık
19/1 * 3.5 / 1 = 66.5 / 1
Gerçekleşme
ihtimalinin olasılığı
% 98.5
Test Sonrası
Olasılık
LABORATUVARIN MİSYONU
Toplumların sağlığını
laboratuvar bilgi ve becerisini
kullanarak geliştirirken;
bilimi araç olarak kullanmaktır.
LABORATUVARDA
Şu an elimizde ne var ?
Ekipman
İnsan
disiplin
Reaktif
LABORATUVAR NE ÜRETİR ?
Sıklıkla,
“Test Neticesi” dediğimiz
bir deney / araştırma
sonucu
üretir.
TEST SONUÇLARININ KLİNİK YARAR
YOLUNDA BAŞLICA KULLANIMI
¾ Referans
aralıklarından
faydalanarak
(bireyler arası varyasyonu göz önüne
alarak) tanı koyma veya klinik bulgu
analizi yapmak,
¾ Kendi değerine mukayeseyle hasta takibi
yapmak (birey içi farklılık)
REFERANS ARALIKLARI
ƒ Referans aralığı topluma yöneliktir.
ƒ Şahısların kendi içindeki dağılım
birbirinden cins, ırk, bölge olarak farklıdır.
ƒ Şahsa ait test değer dağılımı referans
aralığına bölündüğünde (Individuality
Index) farklı gruplar oluşabilir.
K
A
N
İ
D
R
A
R
Fertteki Değişim
%cv1
Fertler Arası
Değişim%cvG
Şahsa Özgünlük
İndeksi
Kalsiyum
1.9
2.8
0.68
Kreatinin
4.3
12.9
0.33
Mağnezyum
3.6
6.4
0.56
Fosfor
8.5
9.4
0.90
Sodyum
0.7
1
0.70
Kalsiyum konsantrasyonu
27.5
36.6
0.75
Kalsiyum (gunluk)
26.2
27
0.97
C-Telopeptide tip 1
35.1
-
Kreatinin konsantrasyonu
24
24.5
0.98
Kreatinin (gunluk)
11
23
0.48
Deoksipiridinolin/kreatinin
14.7
15.1
0.97
Hidroksiprolin/dakika, gece idrarı
36.1
38.8
0.93
24
26.8
0.90
28.7
16.7
1.72!
Analiz
Sodyum, konsantrasyon
Sodyum (gunluk)
VARYASYON TÜRLERİ
• Preanalitik varyasyon
VARYASYON TÜRLERİ
• Preanalitik varyasyon
• Analitik varyasyon
VARYASYON TÜRLERİ
• Preanalitik varvasyon
• Analitik varyasyon
• Şahsa bağlı varyasyon
Eğer laboratuvarı,
test neticesi üreticisi
olarak değil de
laboratuvar tıbbı olarak
görürsek ne olur?
Tıbbi Tanı: Laboratuvar Tıbbı’na
adapte edildiğinde;
Tanı yönünde talep edilen testler,
¾ Klinik karar oluşumu prosesinin bir
parçasıdır.
¾ Eldeki klinik durumla olan ilişkiyi belirler.
¾ Klinik hizmetin kalitesinin belirlenme
ihtiyacına cevap verir.
¾ Bilhassa yeni testler için delil
değerlendirmesidir.
Hedeflerimiz:
- Laboratuvar tıbbı bilgisini birincil hizmet olarak kullanılması,
¾
¾
¾
Halk sağlığı
Hasta bakımı
Komiteler
¾
¾
Klinisyenlerle
Hasta ve aileleriyle
¾
¾
¾
Çeşitlilik
Etkililik
Etkinlik
- Laboratuvar bilgisinin yorumlanması,
- Hizmet içi organizasyonu,
- Klinik laboratuvarı eğitim ve araştırma yönünde bir platform
olarak geliştirmek olacaktır.
TANISAL YETERLİLİK
Bir testin analitik olarak yeterli performansa sahip
olması tıbbi yararı konusunda bilgi vermez, bir
laboratuvar testinin klinik yönünün değerlendirilmesi
için ilave kriterlere ihtiyaç vardır.
– Tanısal Duyarlılık ( Sensitivity)
– Tanısal Özgüllük ( Specificity)
– Tanısal Verimlilik ( Efficiency)
A) Etkin testin seçilmesi,
B) Testin Neticesinin Etkin Değerlendirilmesi
Performans
Etkinlik
LABORATUVAR VERİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Vak’a: Hipertansiyonu olan 63 yaşındaki erkek
hastanın kanındaki kolesterol seviyesi 255 mg/ dl’dir.
Hekim bu hastaya diyet veriyor, egzersiz öneriyor ve
2 ay sonra kontrol istiyor.
Hastanın 225 mg/dl ye düşen kolesterol düzeyine
yeni yaşam tarzı etkin olmuştur diyebilirmiyiz?
CV A ,%
20
15
10
5
0
( 255 mg / dL )
116
154
193
232
270
309
Kolesterol ( mg / dL )
348
386
Ref: Biological Variation; From Principles To Practice; Callum G, Fraser, Quality Specifications , Figure 2.5,
Dispersion ( 95.5 %) for Serum Cholesterol of 6.60 mmol / L at various Levels of Analytical Precision, Page, 49
KESİNLİK ve RCV
RCV Reference Change Value: Referans Değişikliği Değeri
[Least Significant Change (LSC)]
RCV = 21/2 * Z * (CVA2 + CVI2 )1/2
21/2: Sabit Sayı ≈ 1.414
Z=[(Test Neticesi-RefOrt)/SDRef]
“Z” %95 guven hududu icin 1.96
Örnek Uygulama: Serum Kolesterolu 255 mg/dL (Birinci Analiz)
225 mg/dL(ikinci analiz). Elde edilen 30 mg/dl fark,
%10 kesinlik ve%6 biolojik variasyona bağlı dagilimdan farklimidir?
RCV = 21/2 * Z * (CV A2 + CVI2 )1/2 = 2.77 * (100 + 36) 1/2 = 32
VARILAN SONUÇ: Zayıf presizyon RVC’yi arttırır, kuvvetli presizyon RCV’yi azaltır; RCV
presizyon arasında linear ilişki bulunmamaktadır.
Kolesterol düzeyindeki %20 değişiminin anlamlı olabilmesi için
Kesinlik ve Olasılık.
CVA
Z
olasilik
0
2.36
98.2
1.0
2.33
98.0
2.0
2.24
97.5
3.0
2.11
96.5
4.0
1.96
95.0
5.0
1.81
93.0
6.0
1.66
90.3
7.0
1.53
87.8
8.0
1.41
84.1
9.0
1.31
81.0
10.0
1.21
77.4
Biological Variation: AACC Press.
1.96=20/ [1.44 *(CVa2+36)1/2]
“CVa = %4”
KESİNLİK, BİREY İÇİ BİYOLOJİK VARYASYONA KIYASLA BÜYÜDÜĞÜ
ZAMAN GERÇEK TEST DEĞİŞKENLİĞİNE EKLENEN VARYASYON
MİKTARI.
Kesinliğin Birey İçi Biyolojik Varyasyona Oranı
Gerçek Test Sonucu Değişkenliğine Eklenen Varyasyon
Miktarı (Gerçek Varyasyonun Yüzdesi Olarak)
( Cv A / CV I)
%
0.25
3.1
0.50
11.8
0.75
25.0
1.00
41.4
1.50
80.3
1.73
100.0
2.00
123.6
2.50
169.3
3.00
216.2
4.00
312.3
5.00
409.9
STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON
TESTLERİNİN SONUÇLARI
Zaman
4 Ay Sonra
Albumin
( g/L)
Alkalen
Fosfataz
Bilirubin
(μmol / L)
ALT
( U/L)
AST
( U/L)
41
94
13
35
40
STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON
TESTLERİNİN SONUÇLARI
Zaman
8 Ay Sonra
Albumin
( g/L)
Alkalen
Fosfataz
Bilirubin
(μmol / L)
ALT
( U/L)
AST
( U/L)
42
91
14
58
69
STATİNLERDEN SONRA KARACİĞER FONKSİYON
TESTLERİNİN SONUÇLARI
Zaman
Albumin
( g/L)
Alkalen
Fosfataz
Bilirubin
(μmol / L)
ALT
( U/L)
AST
( U/L)
İlaç Öncesi 1
38
89
10
18
16
İlaç Öncesi 2
42
81
12
14
18
2 Ay Sonra
40
86
9
27
24
4 Ay Sonra
41
94
13
35
40
6 Ay Sonra
39
85
8
45
54
8 Ay Sonra
42
91
14
58
69
Index of Individuality (II),Sahsa Ozgulluk Indeksi(OI);[ Örnek Değerler]
Birey İçi Varyasyon
(%)
Bireyler Arası
Varyasyon (%)
OI
ALT
24.3
41.6
0.58
Albumin
3.1
4.2
0.74
Alk Phos
32.6
39.0
0.84
Bilirubin
25.6
30.5
0.84
Calcium
1.9
2.8
0.68
Chloride
1.2
1.5
0.80
CK
22.8
40.0
0.57
Creatinine
4.3
12.9
0.33
LD
6.6
14.7
0.45
Magnesium
3.6
6.4
0.56
Phosphate
8.5
9.4
0.90
Potassium
13.6
13.4
1.02
Protein
2.7
4.0
0.68
Sodium
0.7
1.0
0.70
Urate
8.6
17.2
0.50
Urea
12.3
18.3
0.67
Analit
TEST NETİCESİNE GÖRE
KARAR
¾ Test degerinin değişitiginin kabulu,
Analitik ve Biyolojik varyasyona bağlıdır.
¾ Teste göre ferde bağlı dağılım referans
aralığının belirli bir kesiminde yer alır.
¾ Biyolojik varyasyona kıyasla Kesinlik
(degeri) büyüdüğü zaman test
değişkenliğine eklenen faktör artar.
AKREDİTASYON
Klinik laboratuvarların akreditasyonu için,
¾ Doğruluk
¾ Kesinlik
¾ Tekrarlanabilirlik
¾ İzlenebilirlik
¾ Referans Aralığı
¾ Biyolojik Varyasyon
¾ Hata Kaynakları
EVRİM SÜRECİ
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ ,2005 YILINDAN İTİBAREN, ÜLKELERİN
SAĞLIKLILIK SEVİYESİNİ YÜKSELTMEK KONUSUNDA
GELİŞMEYİ ŞU AMAÇLAR DOĞRULTUSUNDA PLANLAMIŞTIR;
•Sağlık sistemlerini kuvvetlendirerek eşitliği sağlamak
•Ülkelerin ihtiyaçları doğrultusunda sağlık politikalarına ve ulusal
ekonomilere yön vermek
•Gelişmekte olan ülkelerde, mobilize olmayan ulusal kaynakların
etkinliğini artırmak.
•Sağlık bilgisinin kalitesini artırmak
TERMINOLOGY
• (Codex) described proficiency testing as Inter Laboratory Exchange
Programs (ILEP) and described as a study in which several
laboratories measure a quantity in one or more identical portions of
stable materials under documented conditions.
• Major purpose of ILEP is to set method performance studies which
include inter laboratory compatibility of results between different
methods and instruments. ILEP will be used together with external
QC material which gives a clue for evaluation of any new instrument
or method.
• ILEP should include quality issues such as turnaround time, training
and education of laboratory staff and appropriateness in test request
and the utilization of the test results.
• Aim is to increase both efficiency and the operational effectiveness.
The data can be used for certification and accreditation.
Organizational principles of ILEP are well established and clearly
presented in guidelines released from IFCC, NCCLS/NCQA has been
adapted to hematology from ISLH.
EQA
•EĞİTİM VE SÜREKLİ GELİŞTİRME KARAKTERİ
•LABORATUVARLAR ARASI KARŞILAŞTIRMA
•KALİTE GÜVENCENİN BÜTÜNÜNÜ OLUŞTURAN YAPI
•LABORATUVARLARIN GÖNÜLLÜ KATILIMI
•ÖZ-DEĞERLENDİRME ARACI
HARMONİZASYON
ILEP
PT
•ZORUNLU
•LABORATUVAR ÇIKTISININ NOKTA ÖRNEKLENMESİ
•DAHA FAZLA KATILIMA TEŞVİK ETME VE
• HER KATILIMCI LABORATUVARA EŞİT DAVRANMA
•AKREDİTASYON İÇİN OLMAZSA OLMAZ
KARAR ve ETKİNLİK
• Etkinlik; süratli ve doğru değerlendirme,
irdelemeye ve yoruma dayalı kararlarla
sağlanabilir.
HAYAT kısa, SANAT ölümsüz,
FIRSATLAR kaçıcı, TECRÜBE hazine,
KARAR ise zordur.
“HİPOKRAT”
LABORATUVAR HEDEFLERİ (III)
Laboratuvar hizmetlerinin hasta / istemci ihtiyaçlarını
karşılamak yönünde organizasyonu aşağıdaki ölçümler ile
gerçekleştirilir;
Özkaynaklar - Hizmetlerin kullanımı; ( Mahal , Çalışma süresi
, Dil , Kültür ) , Sağlık ayrımları ; ( Doğal olarak meydana
gelen, Çevresel dürtü , Prosedürlerin doğruluğu.
Etkililik - Laboratuvar tıbbının sağladığı faydaları hasta
sağlığındaki düzelmeler ile ölçmek
Etkinlik - Sağlıklılık yönündeki gelişmeleri bunları üreten
kaynaklar ile ilişkilendirmek
NAACLS
KALİTE SİSTEMİ
• Her ülkenin dış kalite değerlendirme programının
birbirinden ne kadar farklı olduğunun belirlenmesi esastır.
• Bu farklılıkların belirlenmesinde dış kalite değerlendirme
programları organizatörleri dünya genelinde yapılan anket
değerlendirmeleri ile sistemlerin farklılıklarını tespit
etmeye çalışmaktadırlar.
• Kalite , Bütünlük, Yeterlilik açısından laboratuvarları
standart bir yetkin yapıya kavuşturarak, laboratuvarlar
arası değerlendirme farklılıklarını minimize ederek
harmonizasyona ulaşmak,
amaçlanmaktadır.
KURULUŞLAR VE AMAÇ
Bu fonksiyonların istenen çerçevede ve etkinlikte
yaygın verilebilmesi için uluslar arası ve milli
“Kurum ve Kuruluşlar” var.
Belirtilen amaçlara ulaşma yolunda, gönüllü
organizasyonlar, IFCC, ISH, NCCLS, ve ulusal
kurum ve kuruluşlar, CMS, etkin performans
karakteristikleri belirleyerek tanı testlerinin
güvenilir, izlenebilir ver karşılaştırılabilir
laboratuvar test sonuçlarına dönüştürülmesine
çalışmaktadırlar
KURULUŞLAR VE AMAÇ
Bu kuruluşların, test neticelerinin
harmonizasyonunu sağlamak için gereksinim
olarak ortaya koyduğu EQA ( Dış Kalite
Değerlendirme) programları var. Bunların
kapsamı ve tanımı zamanla değişiyor.
Değişim eğitime yöneliktir.
Eğitimin çerçevesi nedir?
Netice’nin
değerlendirilmesi.
MAL PRAKTİS
Yanlış Netice ≠ Yanlış Uygulama?
¾Yanlış Nedir?
¾Sistem mi, metot mu, uygulama mı
yanlıştır?
SAĞLIK YASASINDA LABORATUVAR
UYGULAMALARI
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Test tanımları nelerdir?
Testler ve kullanım gayeleri;
Güvenilirlik, Tekrar edilebilirlik, İzlenebilirlik,
Referans Aralıklarının teyidi,
“Malpractice” önleyici algoritmalar;
İlk örnek, müteakip örnek farkı,
(Bireye yönelik kesintisiz takip güvencesi ve buradaki
yanlışlığın sorumluluğu!)