CV - Düzen Laboratuvarlar Grubu
Transkript
CV - Düzen Laboratuvarlar Grubu
Türk Biyokimya Derneği Testlerin Diagnostik ve Prognostik Değerlendirmesinde ğ Kalite Parametrelerin R lü Rolü Dr.Yahya Dr Yahya Laleli Düzen Laboratuvarlar Grubu Tarih: 9 Mayis 2008, Cuma Yer : Cerrahpasa Tip Fakultesi Metod Performansının Belirlenmesi İçin Kullanılan Terminoloji/ Terminoloji/Parametreler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 10. Ölçüm Belirsizliği (Measurement uncertainty) Ö Kesinlik (Precision) Yanlılık (Bias) Doğruluk-Gerçek Değere Yakınlık, (Accuracy) Gerçeklik (Truness) Doğrusallık ğ ((Linearity) y) Tespit Sınırı (Limid of detection = LoD) Tekrarlanabilirlik (Repeatability) Yeniden yapılabilirlik (Reproducibility) Çapraz duyarlılığa dayanıklılık (Robustness) LABORATUVARIN MİSYONU İ Bilimi, Laboratuvar bilgi ve becerisini araç olarak kullanarak, araç olarak kullanarak toplumların p sağlığını belirleme ve takibine yonelik verileri, il i üretmek, geliştirmek ve d geliştirmek ve düzenli zenli olarak olarak uygulamakdır. . LABORATUVARDA Şu an elimizde ne var ? Ş Ekipman uzman Reaktif LABORATUVAR NE ÜRETİR ? Sıklıkla, “Test Neticesi” dediğimiz bir deney / araştırma sonucu üretir. Kalite neden gereklidir? Kalite test sonuçlarının klinik kullanımı için gereklidir. Neticelerim çok iyi doktor! Evet, böyle y devam et 2 ay sonra göreyim. (TOTAL TOTAL)) ANALİTİK HATA KAVRAMI KAVRAMI,, TEa=BA+Z*SD(veya CVA) Bias Precision %47. %47 %49 H kiki değer Hakiki d ğ B l Bulunan değer d ğ Rast gele hata Örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Bias kalibratöre verilen değeri ve kalibrasyon modelinden ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 guven hududu icin, TEa= Bias +1.65 x precision Desirable Quality Specification for Accuracy, Accuracy Precision and Total Error Allowable TEa=BA+1.65CVA Desirable Accuracy (Bias): BA =<0.25(CV 0.25(CVi2 +CV CVG2)1/2 Desirable Precision: CVA =<0.5 CVi TEa = 0.25(CVi2 +CVG2 )1/2 +1.65(0.5 CVi ) *Optimum quality specifications ( 0.125 for BA , 0.25 for CVa) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 20 40 60 80 100 Henüz çalışılmamış çalışılmamış, hipotetik bir analit için ortalama ve mutlak aralığı gösteren veri grafiği. grafiği The Nature of Biological Variation Sağlıklı ARH URH Hastalıklı ARH URH Kişiye Özelliği Yüksek Analiz ARH URH ARH URH Kişiye Özelliği Düşük Analiz Ferdiyete bagli degisikligin test degerlendirmesine etkisi. etkisi etkisi http://www.westgard.com/biodatabase1.htm#11 Bio--metrological Bio Uncertainty of Measurement A Reagent base; A. Reagent base; Premetrological Variability: (<1‐3 ), • Uncertainity of the Calibrator Assigned Value: (CV <1.2% ) • Endogenous Influence Quantity, g y ((manufacturer's criterion! Relative systematic error [0%; 10%] or [‐10%; 0%]) Bio-metrological BioUncertainty U t i t off Measurement M t B. Laboratory induce uncertainty and biological variation. Day to day imprecision (as CV) : CVp = Preanalytical CV A = Analytical CV Analytical CVI = Intra‐Individual Variation / CVT = (CV = (CV2p + CV + CV2A + CV + CV2I)1/2 • Significant change in individuals result RCV = (2)1/2 x Z RCV = (2) x Zp (CV2A + CV + CVl2)1/2 Z = RCV/ (2)1/2 (CV2A + CVl2)1/2 CV A ,% 20 15 10 5 0 ( 255 mg / dL ) 116 154 193 232 270 309 K l t Kolesterol l ( mg / dL ) 348 386 Ref: Biological Variation; From Principles To Practice; Callum G, Fraser, Quality Specifications , Figure 2.5, Dispersion ( 95.5 %) for Serum Cholesterol of 6.60 mmol / L at various Levels of Analytical Precision, Page, 49 Analitik Hata ve Biolojik Variasyonun Test Neticesine Etkisi Kolesterol düzeyi X = 200 mg/dl, CVI=%6, K l t Kolesterol l = 200+/-12mg/dl 200+/ 12 /dl (1SD) %68.3 ihtimalle bu düzey 200+/-12mg (188-212 mg/dl) %95.5 ihtimalle bu düzey 200+/-24mg (176-224 mg/dl) %99.7 ihtimalle bu düzey 200+/-48mg (152-248 mg/dl) NCEP istediği gibi CVA=%3 ise CVT=(CVA2+CVI2)1/2= (32+62)1/2=%6.7 %95.5 ihtimalle 200+/-[13.4mgx1.96=26.2] (173-226mg/dl) Eğer CVA %10 ise CVT=(102+62)1/2=%11.66 %95 5 ihtimalle 200+/-[23.3mgx1.96=45.74] %95.5 200+/ [23 3mgx1 96=45 74] (154-246mg/dl) (154 246mg/dl) 180 150 %95 dağılım ± 1.96 SD %99 dağılım ± 2.58 SD SD = %4.7 mg (9.4 mg/200 mg) (8 mg/170 mg) 200 220 250 Analytes regulated for proficiency testing appear in bold type Analyte Target Value Evaluation Limit Carbamazepine, Free Peer Group** ± 3 SD or 10%6 Chloride Peer Group* ± 5% Cholesterol Peer Group* ± 10% CO2 Peer Group* ± 3 SD Gentamicin Peer Group** ± 25% GGT Peer Group ± 3 SD Glucose Peer Group* ± 6.0 mg/dL or 10%% 6 hCG Peer Group ± 3 SD HDL Cholesterol Peer Group* ± 30% Iron Peer Group* ± 20% Sodium Peer Group* ± 4.0 mmol/L Triiodothyronine (T3 Total) Peer Group ± 3 SD Triiodothyronine Free (T3 Free) Peer Group ± 3 SD T-3 Uptake/Related Tests Peer Group ± 3 SD Peer Group** ± 25% Thyroid Stimulating Hormone Peer Group ± 3 SD Thyroxine, Free (T4 Free) Peer Group ± 3 SD Thyroxine, Total (T4 Total) Peer Group ± 1.0 цg/dL or ± 20%6 Transferrin Peer Group* ± 20% Triglycerides Peer Group* Group ± 25% Theophylline * For these peer groups, if a peer group has not been established you may be evaluated against an all method mean. If no peer group can be formed within the same method, you may be evaluated against an all method principles/all intruments mean. ** For these peer groups, if a peer group has not been established you may be evaluated against the method mean. If no peer group can be formed within the same method method, you may be evaluated against the instruments mean mean. 6 Whichever is greater. Critical Systematic Error ΔSEC How easily analytical technique meet is the quality specification? TEa =< 0.25(CVi2 +CVG2 )1/2 +1.65(0.5 CVi ) Critical Systematic Error: ΔSEC ΔSEC= [(TEa ‐B)/CVA] ‐ 1.65 T t ith Test with: ΔSEc (>3 ) will easily meet quality requirement. ΔSEC (3 (3--2) required same control control, ΔSEC (<2 ) more difficult to manage, require stringent control. Optimum quality specifications ( 0.125 for BA , 0.25 for CVa) Kritik Sistematik Hata (C iti l S (Critical Systematic t ti Error) E ) ΔSEC= [(TEA – BA) / CVA ] – 1.65 1 65 testin Literatür verisi (Mg için) CVI=%3.6 %3.6 ve CVG=%6.4 %6.4 ise [TEa= 1.65 (0.5CVI) + 0.25 (CVI2 + CVG2)1/2] TEa = %4.8 ------------------------------------------------------------------------- Laboratuvar verilerine göre istenen Bias = %0.2 ve CVA= %1.2 ------------------------------------------------------------------------ΔSEC = [(4 [(4.8 8 – 0.2) 0 2) / 1.2] 1 2] – 1.65 1 65 = 2.2 22 ΔSEC > 3 Kolay takip edilen güvenli metod ΔSEC (2.0 – 3.0) yeterli kontrol imkanı ΔSEC < 2.0 genel pratikte önemli kontrol gerektirir. Method Performance Evaluation Allo owable Accc. (Ba/TEa ) TEa Good Excellent 0 0.1 0.2 a 0.3 Marginal 0.4 Poor Performance 0.5 TEa/ 0.6 Allowable Imprecision (CVA/TEA) Method decision chart. Cholesterol TEa=%9 (from literature) Bi 1% (from Bias (f EQAS) =1/9 1/9 TEa . CVA3% (from (f iinternal t l QC). QC) CVA/TEa.30% 30% www.wesgart.com/lesson25.htm Tolere edilir g gerceklikd den uzaklik/TEa Ba/TEa İyi y Mükemmel a. Orta Zayıf y Kontrol dışı ş CVa/TEa/ 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 Tolere edilebilir Kesinlikden uzaklik /TEa oranı olarak Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi: Kolesterol icin TEa=%9 (literatürden). Bi %1 (EQAS den) Bias d ) =1/9 1/9 TEa -CVA<%3, CVA %3 Ic I kontrolden k t ld <Cva/T C /TEa.%30 %30 www.wesgart.com/lesson25.htm Ba/TEa olarrak TEa Kontrol dışı İyi y Mükemmel Orta a Zayıf 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 TEa/ 0.6 Kesinlik/TEa oranı olarak Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. Kolesterol icin TEa=%9 %9 (literatürden). Bias %2 (EQAS den) =2/9 Tea -Laboratuvar Verisi: Int.Controlden CVA<%5.6, <%60TEa. www.wesgart.com/lesson25.htm Bias Ba/TEa olarrak TEa İyi y Mükemmel 0 0.1 Orta Zayıf y Kontrol dışı ş a 0.2 0.3 TEa/2 0.4 0.5 0.6 Kesinlik/TEa oranı olarak Figure 2.9 Metod Uygunluğu İçin Karar Verme Çizelgesi. S.Albümin TEa=%3.9 (literatürden). L b t Laboratuvar Verisi: V i i EQAS (Bio.Prosp.) (Bi P ) %0.4=1/10 %0 4 1/10 TEa, Int.Cont. I t C t CVA CVA<%1.2, %1 2 <%30T %30TEa. www.wesgart.com/lesson25.htm Table: Desirable Quality Specifications for Analytes in Serum or Whole Blood Analyte CVA(%) BAA(%) TEa(%) Alanine aminotransferase 12.2 2.0 32.1 Albumin 1.6 1.3 3.9 Aspartate aminotransferase 6.0 5.4 15.2 Calcium 10 1.0 08 0.8 24 2.4 C-reactive protein (CRP) 26.3 24.9 68.3 Creatinine 2.2 3.4 6.9 Glucose 3.3 2.3 7.9 Osmolality 0.7 0.4 1.5 Potassium 24 2.4 18 1.8 58 5.8 Prostate-specific antigen (PSA) 7.0 18.4 30 Sodium 0.4 0.3 0.9 Thyrotropin (TSH) 9.9 8.4 24.6 Thyroxine (total T4) 3.0 3.4 8.3 Urea 62 6.2 55 5.5 15 7 15.7 Biological Variation, Gallum G.Fraser, AACC Press http://www.westgard.com/biodatabase1.htm#11 Tanısal Uygunluk* Uygunluk* Yönünden Testler - Uni-model dağılım gösteren testler, - Bi-model dağılım gösteren testler, testler - Tedaviye cevabı belirleyen ve takipte kullanılan, ardışık yapılan testler, - Değerlendirme getiren birçok testin oluşturduğu “grup” testler - Yapılmasından önce ve sonra danışmanlık verilmesi ve yorum yapılması gereken testler (Genetik, AIDS vb.) * ISO 15189-2003 15189 2003 Laboratuvar L b t testleri t tl i klinik kli ik personelin li hastanın h t takibi t kibi ve ihtiyacı ihti iiçin i gerekli kli ihtiyaçlara cevap verecektir. Typical Test Decision Point ????? HEA LTHY D IS EA S E TEST VA LUE Düzen Laboratuvarlar Grubu High False Negative g a se egat e HEALTHY DISEASE TEST VALUE Düzen Laboratuvarlar Grubu Is the Difference Between Two Samples Significant? Critical Difference & REFERENCE CHANGE VALUE (RCV) Total Variation=[(variation of first test)2+(variation of second test)2] ½ Tv = [Zx(CVA2 + CVI2)1/2]1/2 +[Zx(CVA2 + CVI2)1/2]1/2 Tv = 21/2 x Z x (CVA2 + CVI2)1/2 / RCV= 2 ½ x Z x(CVa2+CVi2)1/2 http://www.westgard.com/essay120.htm Değişimin Önemli Olma İhtimali Statin i alan l hastanın h d değişiminin ği i i i önem ö derecesi: d i Tedavi öncesi 200 mg/dl Tedavi sonrası 170 mg/dl Değişim %15, 30 mg/dl RCV = 21/2 x Z x (CVA2 + CVI2)2 15 = 1.414 x Z x 6.36 15/8.99 = Z Z=1.66 %95>Z>%96 Changes in Serum ALT and AST Activities with Time Transaminase U/L Clinical Criterion Upper Reference Limit P D Pre‐Dose Months of Treatment Biological Variation, AACC Significance of variation when change and biological variation is known Sampling Alb g/dl Alk Phos U/L ALT U/L AST U/L Prior to medication 4.2 81 14 18 2 months h after f 40 4.0 86 27 24 Difference 0.2 5 13 6 %4.8 %6.2 %92.9 %33.3 %8.6 insignificant %18 insignificant %67 Very significant %33 insignificant Observed change RCV significance Güvenli farkı yakalamak için kaç test lazım ! – n=[Zx(CVa2+CVi2)1/2/D]2 D=Önemli kabul edilecek % fark, %10! Ö l k b l dl k f k ! n=[1.96x(9+36)1/2/10] [ ( ) / / ]2 n=[1.96x6.7/10]2 n=1.73 “ %10 farkın %10 farkın güvenli kabul edilebilmesi kabul edilebilmesi için 2 test gereklidir.” Total Cholesterol TEa=%9 %CV 12.00 10 00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 Program No CV % RCV % # of T. rq. for 10 % Chg. LABPT 5.6 23 2.6 CAP * 2.8 18.3 1.6 RIQAS 3 19 1.7 * CLIA88 target value ± 10% http://www.westgard.com/guest23.htm A c c umulated mean %C V for T S H by years 14 CV 12 10 8 D es irable C VA (% ) 6 4 2 0 B ‐07‐03 B ‐07‐06 B ‐07‐09 I. Düz ey B ‐07‐12 B ‐08‐03 II. Düz ey TSH Total Error Allowable:24.6 CVA=9.9 =9 9 CVI=19.7 BA = 8.4 n = [Zx(CVa2+CVi2)1/2/D]2 How many samples are required for %25 difference to be Significant? Assay Bias by Manufacturers (TSH /μ /μIU/mL) n Mean Result 1 Mean Result 2 Difference SD 1 SD 2 CV 1 CV 2 CMIA 6 2.13 1.53 0.60 0.19 0.15 8.96 10.00 MEIA 8 2.40 1.49 0.91 0.42 0.26 17.72 17.31 ECLIA 18 2.04 1.44 0.60 0.15 0.10 7.28 6.67 ELFA 13 2 41 2.41 1 56 1.56 0 85 0.85 0 18 0.18 0 09 0.09 7 31 7.31 5 97 5.97 All Devices 48 2.22 0.33 0.17 14.81 11.09 1.50 0.72 How many tests are necessary to find the reliable difference ? n = [Zx(CV2a +CVi2)1/2/D]2 D = Significant f % difference, %25! d ff ! n = [[1.96x(9.9 ( 2+19.72)1/2//25]]2 n = [1.96x22.3/25]2 n =3.06 “3 3 tests are necessary in order to say that %25 tests are necessary in order to say that %25 difference is reliable.” Assay Bias by Manufacturers PSA (ng/mL) n Mean Result 1 Mean Result 2 Difference SD 1 SD 2 CV 1 CV 2 CMIA 5 4.19 5.16 0.97 0.20 0.21 4.71 4.10 MEIA 12 3.42 3.95 0.53 0.35 0.44 10.16 11.21 ECLIA 15 3.25 4.14 0.89 0.31 0.45 9.64 10.80 ELFA 8 4.48 5.52 1.04 0.66 0.78 14.65 14.21 TRACE 2 4 04 4.04 5 38 5.38 1 34 1.34 0 05 0.05 0 11 0.11 1 23 1.23 1 97 1.97 All Devices 45 3.75 0.85 17.41 18.36 4.61 0.86 0.65 Interpretation of PSA Velocity (0.85 (0 85 ng ng/mL) /mL) For PSA ≅ 4 ng/mL, PC(D) CVa = %3.5 Z= 2½ x (CV (C a2 + CV C ι2) ½ CVι = % 14 (15 days) S.Velocity > 0.85 ng/mL Measurement (ng/ ng/mL ) Z+m PC (%)* (%)* Zscore Probability P** 1 4 4.85 21 1.03 <70 >0.5 2 3 3.85 28 1.38 82 >0.2 3 2 2.85 42 2.05 95.5 <0.5 * >40% change required to be significant ** Less than %5 is attributable to random variation. Tablo: Z‐skoru ve olasılık Olasılık (%) Tek taraflı Z‐skoru İİki taraflı Z‐skoru 99 2 33 2.33 2 58 2.58 98 2.05 2.33 97 1.88 2.17 96 1.75 2.05 95 1.65 1.96 90 1.28 1.65 85 1.04 1.44 80 0.84 1.28 75 0.68 1.15 70 0.52 1.04 60 0.25 0.84 Aynı Hastadan mı? Elimizde aynı hastadan olduğundan şüphelendiğimiz 2 kan örneği var. Sodyum düzeyleri 140 ve 143 mEq/L bulunmuş. Acaba aynı şahsa ait olabilir mi? ait olabilir mi? Yüksek kontrolümüzün SD=1.07 mmol/L, F i i bi l jik d ği i CVI=%0.6 Fert için biyolojik değişim CV %0 6 Kendi laboratuvarınızdaki tecrübenize dayanarak cevabınız ne olur? l ? MRCPath, Ağustos 2006 ihtisas imtihanında yukarıdaki şartlara göre iki örneğin aynı şahıstan olabilme ihtimali sorulmuştur. İki Farklı Zamanda Örnekleme? İki Farklı Zamanda Örnekleme? / (CV2 + CV 2)1/2 / Z = RCV/ (2)1/2 A l 2+S 2)1/2 dir. Z =(X Z (X1‐X X2))‐0/2 0/21/2xST, S =(S (S T A I T CVI=%0.6 CVI ‘in ‘i SD dönüşümü 0.6x141.5/100=0.85 SD dö ü ü ü 0 6 141 5/100 0 85 ST=(SA2+SI2)1/2=(1.072+0.852)=(1.14+0.72)1/2 =(1.86)1/2 =1.36 burdan Z’ yi hesaplarsak ZZ=(143‐140)‐0/1 (143 140) 0/1.414x1.36 414x1 36=3/1 3/1.92 92=1 1.56 56 Tablodan 1.56 icin %95<Z>%90. Yani iki örneğin aynı şahıstan olma şansı vardır? Yokdur? şahıstan olma şansı vardır? Yokdur?. ÖZET--I ÖZET Akreditasyon kapsamındaki izlenebilirliği sağlayan kalite kavramları; her test/her metod için sabit bir kontrolün tekrarlanabilirliği (CVa) ile EQAS veya sertifikalı kalibrasyon kontrolünün hedef değerinden farkın (Ba), ) literatürde mevcut fert ve fertler arası biyolojik farklılık [(CVI))^(CV (CVG)] değerlerinin kullanilmasiya saglanabilir. Dr.Murat Oktem, Biochemistry Specialist Sibel Beydağ (Nurse) / Hülya Çaycı (Technician) / Kadir Güneytepe (QC Computer Programmer) / Abidin Güner (QC transportation) "It's not what we eat but what we digest that makes us strong; not what we gain but what we save that makes us rich; not what we read but what we remember that makes us learned; and not what we profess but what we practice that gives us integrity." Francis Bacon, Sr Birleşmiş ş ş milletler,, ulusların sağlık ğ ihtiyaçlarını y ç karşılamak ş için organizasyonları daha etkin, yanıt veren yapıda bir kimliğe büründürmeyi amaçlamaktadır. ¾ Sağlık Sistemlerini kuvvetlendirmek ve değişik ülkelerdeki uygulamalarda uygu a a a da harmonizasyonu a o asyo u temin te etmek. et e ¾ Ulusların genel kalkınma ve iktisadi politikalarında öncelikli halde düşünmek. sağlığı ¾ Ülkelerin çeşitli gelişim ihtiyaçlarına cevap vermek yönünde sağlık stratejileri geliştirmek. ¾ Yoksul Y k l ülkelerdeki ülk l d ki sağlıklılık seviyesini yükseltebilmek için gerekli kaynakları harekete geçirmek. ¾ Sağlık verisinin kalitesini artırmak. http://www.who.int/mdg/publications/mdg_report/en/ htt // http://www.who.int/mdg/publications/MDG_Report_08_2005.pdf h i t/ d / bli ti /MDG R t 08 2005 df Sağlık Sağl k politikalar politikaları üzerinde ü erinde daha geniş, g ş, ulusal ve uluslararası uzlaşma ş sağlamak üzere, etkinliğin vurgulanmasının artırılması, artırılması daha fazla dinamik fakat daha az bürokratik bir ortaklık ve ortak faaliyet planının oluşturulmasının gerekliliği ön plana çıkarılmıştır. KÜRESEL ORGANİZASYONLAR Kar amacı gütmeyen, IFCC, ISH, NCCLS (CLSI), ( ) gibi g veya y CAP&CMS g gibi gönüllü, g , ulusal kurum ILAC(*) ve kuruluşlar; tanı testleri için etkin performans nitelikleri saptamışlar ve bu sayede, güvenilir, izlenebilir ve karşılaştırılabilir laboratuvar test sonuçlarına ulaşabilmeyi garanti etmeyi hedeflemişlerdir. (*): ILAC: (International Laboratory Accreditation Cooperation) is the premier international forum for the harmonization of laboratory accreditation procedures and policies policies. (Uluslararası Laboratuvar Akreditasyon İş Birliği) www.ilac.org www ilac org (www.phppo.cdc.gov/CLIA/regs/toc.asp) •EĞİTİMSEL VE GELİŞİMSEL KARAKTER EQAS •LABORATUVARLAR ARASI KARŞILAŞTIRMA •KALİTE GÜVENCENİN AYRILMAZ PARÇASI •LABORATUVARLARIN BİREYSEL VE GÖNÜLLÜ KATILIMI •ÖZ DEĞERLENDİRME ARACI HARMONİZASYON TEST SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ ILEP TEST İSTEMİNDE UYGUNLUK •LABORATUVAR LABORATUVAR ÇIKTISININ NOKTA ÖRNEKLEMİ •KATILIMI ARTIRMA YÖNÜNDE TEŞVİK VE İKNA, • TÜM KATILIMCILARA EŞİT DAVRANMA, YÜREKLENDİRME •AKREDİTASYON İÇİN OLMAZSA OLMAZ ÖN KOŞUL ZORUNLU PT