Dr. Ayşegül KETENCİ
Transkript
Dr. Ayşegül KETENCİ
Spinal Kord Yaralanmaları ve Ağrı Dr. Ayşegül Ketenci İstanbul Tıp Fak. FTR AD SKY- Sıklık 1 275 000 Kişi 259 000 Kişi Ağrı… % 48-94 Yaşamı sınırlayan şiddetli ağrı % 11-34 Yaşam kalitesini en fazla düşüren faktör Ağrı Şiddetli ağrı Tetrapleji- % 10-15 Torasik lezyon- % 25 Kauda ekina- % 42-51 Zamanlama Yaralanmadan hemen sonra- % 34 İlk bir yıl içinde- % 58 Yerleşim Yanıcı ağrı (Genelde nöropatik) Gövde ön yüzü, kalçalar ve bacaklar Ağrı, acıma (Genelde muskuloskeletal) Boyun, omuzlar, sırt Soğuğa duyarlılıkNöropatik ağrı gelişecek! Brain Neurotrauma: Molecular, Neuropsychological, and Rehabilitation Aspects Sınıflama Sınıflama ve görülme Muskuloskeletal ve seviyede En sık ve en hızlı ortaya çıkan Seviye altı ve viseral Ortalama iki yıl sonra Nöropatik ve viseral Daha uzun süren, daha şiddetli Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013 17 (23) 3257-61 Ağrı Pain 2013 154 (S1) S071-76 Nöropatik ağrı Yaralanmadan sonraki bir yıl içinde başlaması Hareket, inflamasyon veya diğer lokal doku hasarı ile ilgisinin olmaması Yanma, donma, iğnelenme, bıçaklanma, sıkışma gibi hislerle beraber olması Ağrı bölgesinde allodini veya hiperaljezi olması Pain 2013 154 (S1) S071-76 Nasıl gelişiyor Birçok hayvan modeli çalışılmış, ancak spontan ağrı simüle edilememiştir. Olası bir mekanizma; Spinotalamik traktus hasarıTalamus’a veri girişinde azalma Adv Exp Med Biol 2012 760 0074-88 Nasıl gelişiyor Hücresel düzeyde; nöral aksın maladaptif plastik değişikliği; Primer afferentlerde, İskemi Nekroz Deafferentasyon Reorganizasyon ve dallanma Astrositler ve glia hücrelerinin aktivasyonu Ekstrasellüler alana, inflamatuar mediatörler ve nörotoksik eksitatuar aminoasit salınımı Adv Exp Med Biol 2012 760 0074-88 Nasıl gelişiyor Geç başlangıçlı ağrı Supraspinal yapıların maladaptif plastisitesi Talamus’ta artmış aktivite Talamus’ta STT’dan gelen bilgilerin inhibisyonu-Zona İncerta (Zİ) Spontan ağrısı olan hayvanlarda Zİ nöronları azalmışhiperaljezi Adv Exp Med Biol 2012 760 0074-88 J Transl Med 2012 10 3 Özetle… Sinir büyümesi ile ilgili çalışmalarda ağrı gibi istenmeyen etkilerin çıkması STT’da değişiklikler, Maladaptif nöroplastisite, Astrositler ve glial hücrelerde değişiklikler, İnhibisyonun azalması, Ağrı iletimini arttıran inflamatuar mediatörler, sitokinlerde artış Pain 2013 154 (S1) S071-76 Tedavi… Antiepileptikler… SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Gabapentinoidler etkilidir. Antidepresanlar AmitriptilinDeprese hastalarda nöropatik ağrıda etkili- Kanıt 1b DuloksetinNöropatik ağrıda etkili olabilir- Kanıt 1b TrazadoneNöropatik ağrıda etkisizKanıt 1b SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Anestetikler LidokainSubaraknoid mesafeye verildiğinde kısa dönemde etkili- Kanıt 1b IV KetaminAllodiniyi azaltır- Kanıt 1a MeksiletinDisestetik ağrıda etkisizKanıt 1b SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Antispastik tedavi İntratekal baklofenDisestetik ağrıyı azaltır???Kanıt 4 İntratekal baklofenSpastisiteyi azaltarak muskuloskeletal ağrıyı azaltır- Kanıt 4 Motor nokta fenol bloğuKısa dönemde spastik omuz ağrısında etkili- Kanıt 4 Lokal Botulinum toksin enjeksiyonuSpastisiteyi azaltarak ağrıyı azaltır- Kanıt 4 SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Opioidler- kanabinoidler IV morfinMekanik allodiniyi azaltır- Kanıt 1b TramadolNöropatik ağrıda etkili- Kanıt 1b AlfentanilTüm ağrılarda etkili- Kanıt 1b Oksikodon ve antiepileptiklerNöropatik ağrıda etkili olabilir???- Kanıt 4 KanabinoidlerSpastik ağrıda etkili olabilir???Kanıt 2 SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Medikal tedavi İntratekal klonidinEtkisiz- Kanıt 1b İntratekal morfin+klonidinEtkili- Kanıt 2 Topikal kapsaisinRadiküler ağrıda etkili- Kanıt 4 SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Nonfarmakolojik Tedavi rTMS, tDCS TENS Egzersiz Akupunktur BDT Hipnoz Yeterli veri yok Nonfarmakolojik MasajNöropatik ve muskuloskeletal ağrıda etkisiz-Kanıt 2 OsteopatiNöropatik ağrıda etkisizKanıt 1b AkupunkturNosiseptif omuz ağrısında etkisiz-Kanıt 1a AkupunkturNöropatik ağrıda etkiliKanıt 1b SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Nonfarmakolojik Düzenli egzersizNöropatik ve muskuloskeletal ağrıda etkili-Kanıt 1b (Aerobik, dirençli) Düzenli omuz egzersiziNosiseptif omuz ağrısını azaltır-Kanıt 2 SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Nonfarmakolojik HipnozNöropatik ve muskuloskeletal ağrıda etkili-Kanıt 2 BiofeedbackNöropatik ve muskuloskeletal ağrıda etkili-Kanıt 4 BDTNöropatik ve muskuloskeletal ağrıda etkisiz-Kanıt 1b Görsel imaj tedavisiNöropatik ağrıda ???-Kanıt 1b SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Nonfarmakolojik Transkranial elektrik stimulasyonNöropatik ağrıda etkili-Kanıt 1a Statik manyetik alanNosiseptif omuz ağrısında etkili-Kanıt 4 TENSLezyon düzeyinde ağrıda, torakal lezyonlarda etkili, servikalde etkisiz-Kanıt 4 Transkranial manyetik stimulasyonNöropatik ağrıda etkili-Kanıt 1a SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Cerrahi Spinal kord stimülasyonuEtkili-Kanıt 4 Dorsal myelotomiSpastik ağrıda etkili-Kanıt 3 Dorsal rizotomiEtkili-Kanıt 2 SempatektomiEtkisiz Spinal kordotomiÇok nadir yapılıyor??? SCIRE- Pain Following Spinal Cord Injury Yeniler… Nörofeedback 20 seansta belirgin ağrı azalması sağlamış. Etkili… Sabrınız için teşekkürler…