Göğüs Cerrahisinde Preoperatif Değerlendirme
Transkript
Göğüs Cerrahisinde Preoperatif Değerlendirme
Göğüs Cerrahisinde Preoperatif Değerlendirme Doç. Dr. Seden Kocabaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi A hundred years ago, lung cancer was a reportable disease, and it is now the commonest cause of death from cancer. Spiro SG. One hundred years of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 523-9. Hasta Popülasyonu Yaşa bağlı yüksek ko-morbidite oranı - KOAH ve KVS hastalıkları ön planda Nedeni ortak etyoloji olan sigara kullanımı - Diyabet ve böbrek hastalık oranı yüksek Cerrahinin Fizyolojik Etkileri Uygulanan cerrahi oldukça travmatik - Rezeksiyonun genişliği önemli faktör - Rezeksiyon yapılmasa dahi göğüs duvarı mekaniği, diyafragma fonksiyonları ve dolayısıyla solunum üzerine olumsuz etkiler Cerrahinin Fizyolojik Etkileri - İnhalasyon anestezikleri: V/Q dengesizliği - Postop. ağrı, diyafrag.disfonks: yüzeyel solunum - Fonksiyonel rezidüel kapasitede %35 azalma - Yetersiz öksürük, sekresyon retans., atelektazi Fonksiyon Kaybı ! Pnömonektomi – FEV1 – FVC – VO2 % 34 – 36 % 36 – 40 % 20 - 28 ! Lobektomi – FEV1 – FVC – VO2 % 9 – 17 % 7 – 11 % 0 - 13 Chest 2003;123:2096-2103 . Curr Opin Pulm Med 2003;9:321-6. Morbidite - Mortalite Pnömonektomi %6,8 Lobektomi (Bi-) Segmentektomi %39 %19 %6 %4,1 %1,4 Chest 2003;123:2096-2103 . Curr Opin Pulm Med 2003;9:321-6. Morbidite - Mortalite Solunumsal Komplikasyon: % 15 – 20 Mortalitenin %84’ünden sorumlu ! Atelektazi, hava kaçağı, bronkoplevral fistül, pnömoni, ampiyem, pulm. ödem, ALİ/ARDS Kardiyovasküler Komplikasyon: % 10 - 15 Miyokard iskemisi, MI, aritmi, kalp yetmezliği Risk Faktörleri ! Sigara (en önemli risk faktörü) ! ! ! ! – Kardiovasküler hastalık – Akciğer hastalığı (KOAH) İleri yaş (>60 yıl her dekat mortal. x2) Cerrahın deneyimi, torakotomi süresi Cerrahi rezeksiyonun genişliği Önceki tedaviler (Kemoterapi, RT) Thorax 2010;65:815 Cerrahi Tekniklerde Gelişmeler ! Akciğer koruyucu rezeksiyonlar: Sleeve lobektomi veya segmentektomi ! Minimal invaziv teknikler: VATS Torakotomi - VATS Lobektomi uygulanan 121 hasta VATS (n=44), Torakotomi (n=77) Postop. VC ve FEV1’ deki azalma: VATS → %15 - 18 Torakotomi → %23 - 29 Kaseda S, Ann Thorac Surg 2000;70:1644 AC kanseri 5 yıllık sağkalım: %23 → %54 “Bu başarı, cerrahi teknikteki ilerlemelerden çok, preoperatif değerlendirme yöntemlerinde gelişmelere paralel olarak uygun hasta seçiminin yapılması sonucudur.” Am J Med 2005; 118: 578–83. Resp Med 2004; 98: 598-605. Preoperatif Değerlendirme ! ! ! ! ! ! Öykü, fizik muayene, dokümantasyon Laboratuvar ve özel diyagnostik girişimler Diğer branş hekimleri ile konsültasyonlar Preop. anestezik hazırlık / terapötik girişimler Anestezi tekniği, postop. bakımın planlanması Hastanın bilgilendirilmesi, onam alınması Preoperatif Değerlendirme Hastanın fizyolojik durumunun rezeksiyonu tolere edip edemeyeceğini belirlemeli Yüksek riskli hastalar belirlenmeli → risk değerlendirilmeli ve önlemler alınmalı Solunum Fonksiyonunun Değerlendirilmesi ! Detaylı öykü, fizik muayene ! Akciğer radyografisi, BT ! Arteriyel kan gazı analizi ! Solunum fonksiyon testleri Solunum Fonksiyonu Solunum Mekaniği Akciğer Parankim Fonksiyonu FEV1 DLco FVC MVV RV / TLC Arteriyel Kan Gazları Kardiyopulmoner Rezerv VO2maks Yürüme testi (6-12 dk) Merdiven çıkma Desaturasyon (Eforla) Solunum Mekanikleri • • • • FEV1 (Zorlu Ekspiratuvar Volüm - 1. sn) FVC (Zorlu Vital Kapasite), FEV1 / FVC MVV (Maksimal Volanter Ventilasyon) RV / TLC (Rezidüel volüm / Total AC kap.) Am J Med 2005; 118: 578–83. Resp Med 2004; 98: 598-605. Akciğer Parenkim Fonksiyonu ! PaCO2 > 45mmHg ! PaO2 < 60 mm Hg Akciğer Parenkim Fonksiyonu CO Difüzyon kapasitesi (DLCO): • Akciğerin gaz değişim kapasitesini gösteren en faydalı test, alveolar membran bütünlüğü ve pulmoner kapiller kan akımını yansıtır Am J Med 2005; 118: 578–83. Chest 2003; 123, 2096-103. Resp Med 2004; 98: 598-605. Preoperatif Kemoterapi ! ! İndüksiyon KT alanlarda DLCO’da azalma: KT almayanlara göre postop morbidite ve mortaliteyi arttırmakta olduğu bildirilmiştir İndüksiyon KT alan akciğer kanserli 30 olgu: Preop. SFT’de FEV1’de artış, DLCO’da azalma Colice GL, et al. Chest 2007;1 32:161-177. Ppo FEV1 ve Ppo DLCO - Preoperatif FEV1 ve/veya DLCO < %80 - Egzersiz dispnesi / interstisyel AC hast. Postop. Akciğer Fonksiyonları Hesaplanmalı Ppo FEV1 ve Ppo DLCO duyarlılık 1. Akciğer perfüzyon sintigrafisi 2. Kantitatif BT tarama 3. Total segment ve rezeke edilecek segment sayıları ile anatomik hesaplama Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121 Rezeksiyon Sonrası Tahmin Edilen FEV1 PNÖMONEKTOMİ pPOFEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan Akciğerin Perfüzyon Yüzdesi LOBEKTOMİ pPOFEV1 = Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon Sonrası Kalan Segment Sayısı Her İki Akciğer Toplam Segment Sayısı Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 PpoFEV1 Subsegment sayısı: 42 Örnek: Sağ alt lobektomi Postop. FEV1 azalması: 12/42 (%29) Ppo Değerler Postop. 3. aydaki FEV1 lobektomi için 250 mL, pnömonektomi için 500 mL kadar düşük tahmin edilmektedir Amfizemli bazı olgularda ppoFEV1 yanlış olabilir: Rezeksiyon sonrası FEV1, preop. değerlere göre artabilir Kardiyopulmoner Rezerv ! Laboratuvar egzersiz testi “altın standart” ! Maksimum oksijen tüketimi (VO2max): Fonksiyonel kapasitenin kantitatif göstergesi VO2 max Torakotomi sonrası en faydalı gösterge VO2max <15 mL/kg/dk: Morbidite ve mortalite çok yüksek !!! VO2max >20 mL/kg/dk : Solunum komplikasyonu çok nadir gözlenir BTS Guidelines:. Thorax 2001; 56:89-108 Beckles MA et al. Chest 2003; 123: 105-14. VO2 max ! Merdiven çıkma testi - 5 kat: VO2max >20 mL/kg/dk - 2 kat: VO2max = 12 mL/kg/dk ! 6-dk yürüme testi (6 MWT) - < 2000 ft (610 m): VO2max <15 mL/kg/dk ! Egzersiz ile SpO2 azalması > %4 - Morbidite ve mortalite riski artar Ventilasyon Perfüzyon Sintigrafisi Rezeke edilecek AC /lobun preoperatif katkısı değerlendirilmelidir Rezeke edilecek bölge nonfonksiyone veya minimal fonksiyone bir bölge mi? BTS Guidelines:. Thorax 2001; 56:89-108 Beckles MA et al. Chest 2003; 123: 105-14. Split Akciğer Fonksiyon Testleri Unilateral pulmoner arter balon oklüzyonu + efor REZEKSİYON CERRAHİSİ LOBEKTOMİ/WEDGE FEV1>1500 ML (> %80) PNöMONEKTOMİ FEV1>2000 ML (> %80) EVET HAYIR HAYIR OPERABL POSTOP FEV1, POSTOP DLCO POSTOP FEV1 > % 40 POSTOP FEV1>800 ml POSTOP DLCO > % 40 KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTİ POSTOP FEV1<%40 POSTOP DLCO<%40 VO2 MAX≤15 (ml/kg/dk) VO2MAX>15 (ml/kg/dk) ORTA RİSK YÜKSEK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK!!!! DAHA KÜÇÜK REZEKSİYON CERRAHİ DIŞI TEDAVİ Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121 Lung Volume Reduction Surgery (LVRS) Daha çok üst lob amfizemi olan, düşük egzersiz kapasiteli hastalarda uygulanır FEV1 < %20, DLCO < %20 (predicted) olan hastalarda LVRS toleransı düşüktür LVRS + Pulmoner rezeksiyon Üst lob amfizemli alanda kanser var ise uygun Kriter: FEV1 ve DLCO değerleri > %20 olmalı 11 olguluk seri: Preop ort. FEV1= 0.65L (%21.7) Postop. ort. FEV1= 1,07 L (%49)’e yükselmiş Egzersiz kapasitesi ↑, mortalite izlenmemiş 16 olguluk seri: Postop. FEV1 ↑, yaşam kalitesi ↑ Pompeo et al. Ann Thorac Surg 2003;76:1821-7. Colice GL. Chest 2007;132: 161-77. Preoperatif Kardiyovasküler Değerlendirme Periop. kardiyak iskemi açısından “orta riskli” girişim: insidansı: %5, postop. 2-3. gün pik Noninvaziv testlerin endikasyonu: - Majör risk (anstabil iskemi, dekompanse KY, MI, aritmi) - Orta dereceli risk (Stabil anjina, eski Mİ, KKY, DM) Koroner arter hastalığı varlığında tedavi Medikal tedavi, koroner anjiyoplasti, KABG Fonksiyonel Kapasite ! MET: Metabolik ekivalan düzeyi 70 kg, 40 yaş erkek hastanın istirahat O2 tüketimi (VO2): 3.5 ml/kg/dk = 1 MET ! Temel MET değerinin katları: Spesifik aktiviteler için gerekli aerobik ihtiyaç Fleisher LA. Circulation 2007; 116: 418-500. Poldermans D. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1913-24. Duke Aktivite Durumu İndeksi 4 MET 1 kat merdiven çıkmak veya Kendinize yokuş yukarı çıkmak? bakabiliyormusunuz? 6.4 km/h hızında yürümek? Yemek, giyinmek, tuvalet? Kısa mesafe koşmak? Ev içerisinde yürümek? Yerleri silmek, ağır eşyaları 3.2-4.8 km/h hızında bir-iki kaldırmak vb. ağır ev işi blok yürümek? yapmak? Golf, bowling, dans, çift kişili 4 MET Toz alma veya bulaşık tenis, beyzbol veya futbol topu yıkama vb. hafif ev işlerini fırlatmak gibi orta dereceli yapmak? aktivitelerde bulunmak? 1 MET MET = Metabolik Ekivalan 10 MET Yüzme, tek kişilik tenis, futbol, beyzbol, kayak gibi güç gerektiren sporları yapmak? Fonksiyonel Kapasite Günlük aktiviteler esnasında hastanın 4 MET düzeyini karşılayamaması ? Perioperatif kardiyak risk artışına işaret eder İleri Yaş Risk faktörünü oluşturan yaş mı ?, komorbidite mi? Egzersiz toleransı iyi, kardiyopulmoner rezervi yeterli ise; ≥ 70-80 yaş olgularda, kabul edilebilir morbidite- mort. riski ile torasik operasyon mümkün İki seride > 80 yaş akciğer rezeksiyonuna ait postoperatif 30 günlük mortalite % 1.8 ve 8.8 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 İleri Yaş (>70 yıl) Ekokardiyografi Pulmoner HT ? Egzersiz toleransı Mükemmel / İyi KAH, DM, KKY yok Egzersiz toleransı Orta / Zayıf KAH, DM, KKY Miyokard perfüzyon tetkiki Dobutamin stres EKO Talyum sintigrafisi Düşük Risk Akciğer rezeksiyonu Yüksek Risk Koroner anjiyografi Cerrahi endikasyon (-) Cerrahi endikasyon (+) Sağ Ventrikül Disfonksiyonu ! KOAH’da %50 oranında gözlenir, spontandan kontrole ventilasyona geçiş gibi ani ardyük artışlarına düşük tolerans ! Kor pulmonale sıklığı - FEV1< 1 L ise %40 - FEV1< 0.6 L ise %70 ! ppoFEV1<%40 olan pnömonektomi adaylarında transtorasik EKO → Sağ kalp fonksiyonu ??? Preoperatif Değerlendirme - 4 M’ler “Mass” Etkileri - Obstrüktif pnömoni - Akciğer absesi - Sup.vena kava sendromu - Trakeobronş. distorsiyon - Pancoast sendromu - Rekürren larengeal veya frenik sinir parezisi - Göğüs duvarı yayılımı - Mediasten yayılımı Metastazlar - Beyin - Kemik - Karaciğer - Adrenal Metabolik Etkiler - Lambert-Eaton sendromu - Hiperkalsemi - Hiponatremi - Cushing Sendromu Medikasyonlar - Kemoterapi ajanları - Pulmoner toksisite (bleomycin) (mitomycin C) - Kardiyak toksisite (doxorubicin) - Renal toksisite (cisplatin) Preoperatif Optimizasyon Sigaranın Bırakılması ZAMAN DİLİMİ FAYDALI ETKİLER 12-24 saat Azalmış CO ve nikotin düzeyi 24-48 saat Normal COHb düzeyi, iyileşen silier fonk. 1-2 hafta Balgam üretiminde azalma 4-6 hafta Solunum fonksiyon testinde iyileşme 6-8 hafta Normale dönen immün fonksiyon 8-12 hafta Postop. morbidite-mortalite azalma Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary Complications After Pulmonary Surgery Nakagava M et al. Chest 2001; 120: 705. Relationship Between the Duration of the Preoperative Smoke-Free Period and the Incidence of Postoperative Pulmonary Complications After Pulmonary Surgery Nakagava M et al. Chest 2001; 120: 705. Anesth Analg 2005; 101:481-7.. Preoperatif Optimizasyon ! ! ! ! Sigaranın kesilmesi Havayollarının dilatasyonu Sekresyonların çözülmesi – Havayolu hidrasyonu (nemlendirici/nebulizatör) – Sistemik hidrasyon – Mukolitik , ekspektoranlar Sekresyonların atılması – Postural drenaj – Öksürme – Solunum fizyoterapisi (perküsyon ve vibrasyon) ! ! Eşlik eden medikasyonlar – Antibiyotikler – pürülan balgam veya bronşit ise – Antasidler, H2 blokerler, PPİ’leri – semptomatik reflü Eğitim verilmesi – Psikolojik hazırlık – Pulmoner bakım eğitimi İnsentif spirometri Sekresyon uzaklaştırma – Preoperatif egzersiz – Kilo kaybı / alınması – Diğer hastalıkların tedavisi Postoperatif Analjezi ! Torasik epidural analjezi ! Paravertebral blok ! İnterkostal blok ! İntratekal opioid ! Sistemik opioid (HKA) ! NSAİİ, TENS, Kriyoanaljezi Torakotomi ile pulmoner rezeksiyon (n=2068); TEA (n=1723) J Cardiothoracic Vasc Anesth 2009; 23:766 Premedikasyon ! Rezeksiyon cerrahisi planlanan hastalar için preoperatif sedasyon / analjezi rutin değil ! Alternatif: Kısa etkili benzodiazepinlerin ameliyathanede girişim öncesi uygulanması Anksiyete Ajitasyon Solunum Depresyonu Anestezi Planı ! Akciğer koruyucu ventilasyon Optimal FiO2, TV, solun.sayısı ! Postoperatif analjezinin planlanması ! Postoperatif bakımın planlanması Preoperatif Değerlendirme ? Çok önemli bir amaç daha var Preoperatif Değerlendirme Akciğerlerin izole edilmesinde güçlük olasılığı var mı ? Güç Endobronşiyal İntübasyon ! Öyküye ait spesifik özellikler: Geçirilmiş radyoterapi, infeksiyon, akciğer veya havayolu cerrahisi ! Eski bronkoskopi raporu – Fizik muayene bulguları ! Göğüs radyografisi , BT Göğüs cerrahı Göğüs hast. uzmanı Onkolog Anesteziyolog Diğer branş hekimleri İlginiz İçin Teşekkürlerimle…