Mustafa Cengiz
Transkript
Mustafa Cengiz
Baş-Boyun Tümörlerinde SBRT Prof. Dr. Mustafa Cengiz Hacettepe Üniversitesi, Radyasyon Onkolojisi AD Çıkar çatışması beyanım • Çıkarım yok. Stereotaktik RadyocerrahiRadyoterapi • Vestibüler schwannom • Glomus tümörleri • Standart RT sonrası, ek doz – Nazofarinks Ca, Orofarinks Ca • Baş-boyun tümör nüksünde re-irradyasyon Vestibular Schwannom (vestibuler nörinom, Akustik nörinom) Modern SRS Sonuçları • • • • • • • 13 çalışma, N=25-317 Tm hacmi (ortalama): 1.5-5.95 cc (R:2.4 cm) SRS dozunun azaltılması (11- 13.2 Gy) MRG kullanımı Lokal kontrol: %91-100 Fasyal ve trigeminal sinir korunması: %92-100 İşitmenin korunması: %32-71 Fraksiyone Stereotaktik Radyocerrahi/Radyoterapi Radyoterapiyi fraksiyone vermenin zararı- faydası var mı? Fraksiyone SRT sonuçları Fraksiyone SRT sonuçları • 11 retrospektif analiz, N: 16-106 • Tm hacmi (ort): 1.9-8.6 cc (R:2.8 cm) – Tek fr göre biraz büyük • • • • Doz: 50/2 Gy- 36/6 Gy (5-25 fraksiyon) Lokal kontrol: %91.4-%100 Fasyal ve trigeminal sinir korunması: %94-100 İşitmenin korunması: % 61-100 FSRT vs SRS Randomize çalışma yok Genel kabul gören yaklaşım, modern SRS = FSRT Fraksiyone SRT • Fraksiyon sayısı: 5 -30 • Fraksiyon doz büyüklüğü geç yan etkilerle korele – Fraksiyone tedavide daha az geç yan etki • 3 cm’den büyük tm tedavisi mümkün • Beyin sapına oturmuş lezyon tedavisi mümkün Vestibuler Schwannom Vestibuler Schwannom HÜTF serisi • • • • • • N: 51 2 yıl izlem (5-40 ay) LK: % 95.7 V sinir paralizi: yok Fasyal paralizi: %10 İşitme korunması: %40 Glomus Tümörleri Paragangliom: Kemodektoma Glomus Tümörleri •N= 14 vaka •Rezektable olmayan Glomus Jugulare •Cyberknife, Doz: 5x5 Gy •Medyan Takip süresi: 39 ay (7-60 ay) •Tümör regresyonu: 6 vaka •Stabil hastalık: 8 vaka •Tümör progresyonu yok •Tokisiste yok. Technol Cancer Res Treat. 2013 Apr;12(2):109-13. doi: 10.7785/tcrt.2012.500303. Robotic stereotactic radiosurgery in patients with unresectable glomus jugulare tumors. Hurmuz P et al. . Evaluation of linear accelerator-based stereotactic radiosurgery in the management of glomus jugulare tumors. Tumori. 2014 Sager O, Beyzadeoglu M, Dincoglan F, Gamsiz H, Demiral S, Uysal B, Oysul K, Dirican B, Sirin S • • • • N: 21 Medyan izlem: 49 ay Medyan yaş: 55 y (24-77). Medyan doz: 15 Gy (10-20) – 85%-100% izodoz • Lokal kontrol: %100. Comparison of radiosurgery and conventional surgery for the treatment of glomus jugulare tumors. Neurosurg Focus. 2004 Gottfried ON1, Radyocerrahi Cerrahi Vaka sayısı 142 (8 seri) 374 (7 seri) Medyan yaş 56.7 47.3 İzlem 39.4 49.2 Lokal kontrol %97.8 (Tm küçülme: %36.5) %92.1 Toksisite %8.5 (grI-II) %8.3 (BOS sızıntısı) Nüks %2.1 %3.1 Mortalite - %1.3 Stanford Review 2011 RSS meeting Lokal Kontrol – 22 radyocerrahi serisinde lokal kontrol: – 26 radyoterapi serisinde lokal kontrol: – 25 Cerrahi seride lokal kontrol: Komplikasyon – Radyocerrahi: %4.3 (GI-II) – Cerrahi: %38-80. • • • • Yara enfeksiyonları, diğer yara komplikasyonları BOS sızıntısı, Menejit, Koleastoatom Posterior fossa kanamaları, Trakeotomi ihtiyacı Mortalite %98 %94 %85 Standart RT sonrası boost Nazofarinks, Orofarinks Phase I/II Trial of Dose-Escalated Stereotactic Radiosurgery (SRS) Boost for Unfavorable Locally Advanced Oropharyngeal Cancer M. Ghaly1,2, A. Halthore1, J. Antone1, H. Zhang1, M. Marrero 1, J. Cohen1, H. Sachs2, K. Beadle2, B. Kerry-Ann1, D. Schwartz , D. Paul1, D. Frank2, B. Saltman2, S. Dubner2 1Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine,, 2Center for Head and Neck Oncology, NY Stage III and IVA Oropharynx Cancer MRI SW-IMRT Dose Escalated SRS MRI Sfx 60 Gy/6 Wks +/- chemo (8 Gy 10 Gy) * * Inclusion Criteria: •Intermediate risk • HPV positive, Smokers >10 pack-year, High N stage (N2b –N2c) •High risk • HPV negative Methods: RT Technique RT-CT consisting of 60 Gy of IMRT at 2Gy/fraction with a strategy of protecting swallowing organs at risk (SW -IMRT) with concurrent 80 mg/m2 Cisplatin / 3 weeks Repeat CT simulation scan was fused with MRI done in last week of RT GTV = gross tumor volume on T1 post-contrast Fat suppression series PTV = GTV+ 2mm One week after completion of 60Gy IMRT, PTV was treated with dose escalated single-fraction SRS Patient Characteristics Total Patients 27 Follow-up (median) 29 months 8 Gy boost group 32 months 10 Gy boost group 22 months Age (mean) 60 yrs Smoking (median) 28 pack-year Gender Male 24 (89%) Female 3 (11%) Stage IVA 23 (85%) N2b and N2c 20 (74%) Patient Characteristics Primary Site Tonsil 15 (56%) Base of tongue 7 (26%) Pharyngeal wall 5 (19%) Mean Boost Volume 57.0 cc (range 16.0185.0) SRS boost dose 8 Gy single-fraction SRS dose 11 (41%) 10 Gy single-fraction SRS dose 16 (59%) Clinical Outcomes Disease Free Survival g 94% 91% Lll p=0.933 Clinical Outcomes Overall Survival pppppppppppppppppppppppppppppp 100% kk 82% DFS: 91% (8Gy) vs 94% (10Gy) p=0.858 Overall G-Tube Dependence 50% 45% 43.8% 40% G-Tube 35% 30% 33% 26.3% SRS Boost (n 27) 25% Haughey et al (n 89) 20% 19% 19% 15% 15% 10% 5% 0% End RT End of RT 33 months months 6m m 12 m m Toxicity CTCAE Toxicity Grade by Month after Treatment Completion XEROSTOMIA (N) 30 25 20 15 10 5 0 1 Month 3 Months 6 months Grade 1 9 months Patients with Score of 1 12 Months Grade 2 15 months 18 Months 21 Months Grade 2Patients with Score of 3 Patients with Score of 2 24 Months Toxicity CTCAE Toxicity Grade by Month after Treatment Completion Dysphagia (N) 30 25 19% 20 15 15% 10 5 0 1 Month 3 Months 6 months Grade 1 9 months Patients with Score of 1 12 Months Grade 2 15 months Patients with Score of 2 18 Months Grade 3-4 21 Months Patients with Score of 3 24 Months Late Toxicity: Necrosis Late Grade 3- 4 dysphagia 5 patients (4 at 10 Gy boost) Extensive tissue necrosis in 2 pt Pharyngeal Bleeding in 3 pt Hyperbaric O2 Pharyngeal Bleeding No Grade 5 treatment-related toxicities have occurred Conclusions • Stereotactic Radiosurgery offers a viable treatment option for H&N cancer patients who are deemed to be unlikely to be benefit with conventional irradiation strategies • Preliminary outcomes superior to historical controls • Soft tissue toxicity with single-fraction SRS is considerable • Reduction in late BEDs by fractionating SRS may improve the therapeutic ratio Fractionated stereotactic radiotherapy for 136 patients with locally residual nasopharyngeal carcinoma Çin çalışması. Radiat Oncol 2013 • 136 hasta • RT doz: 70 Gy (68-78 Gy) • Medyan ara (IMRT-SBRT): 24.5 gün • SBRT tm hacmi: 13.45 cc (0.6-77.13 cc) • Toplam SBRT dozu: 19.5 Gy (8-32 Gy) • Fraksiyon dozu: 2-10 Gy Bulgular • • • • 5 y LRF: %92.5 5y OS %76.2 5y DFS %73.6 İstatistiki önem yok – Evre I/II vs III/IV • Geç GrIII tokisiste 19 vakada – 8 vaka gr I-II kranial sinir hasarı (9. 12 sinir) – 5 vakada massif kanama – 6 vakada asemptomatik temporal lob nekrozu Sonuç • IMRT sonrası SBRT – Rezidü hastalıkta çok iyi lokal kontrol – Önemli toksisite az ve kabul edilebilir – Optimal doz ve fraksinayon için yeni çalışmalar Re-irradiation Lokal İleri Baş-Boyun Kanseri • Lokal Kontrol – RT – CT+RT %43-65 % 46-54 % 43-65 • Hacettepe % 51 • Lokorejyonel hastalıkla ölüm % 30-50 Hishijama et al. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1993. MSKCC verisi Lee et al ASTRO 2013 • 257 nüks baş-boyun hastası • Tümör yerleşimi – En sık oral kavite ve larinks • Nüks T Evresi – T1-2: 110 – T3-4: 134 • Nüks N evresi: – N0-N1: 161 – N2-N3: 84 MSKCC verisi Lee et al ASTRO 2013 • Nüks bölgesi – Primer: 131 – Boyun: 54 – İkisi birden: 72 • KPS – 80-100: – 60-70: 188 49 Kurtarma Tedavisi • Cerrahi: %40 – % 10 hastada cerrahi sınır negatif – % 30 hastada cerrahi sınır (+) veya yakın • Definitif radyoterapi: %60 – Konkomitan KT: %66 – 3B Konformal RT: %22 – IMRT: %78 – Medyan re-RT doz: 59.4 Gy (1.8-72 Gy) MSKCC verisi Lee et al ASTRO 2013 • Medyan ilk RT doz: 65 Gy • Medyan zaman aralığı: 2.7 yıl • Medyan toplam doz: 124 Gy Lokal Bölgesel Kontrol Genel Sağkalım Reirradyasyon Reirradyasyonda lokal kontrolü arttırmak için yüksek doz gerekli (≥60 Gy) Öksüz DC, IJROBP 2004 Leung TW, IJROBP 2000 Lee AWM, IJROBP 1993 ANCAK Lokal rekürensde reirradyasyon tehlikeli Tümör kritik nöral yapılara çok yakın İlk seri ışınlamada yüksek doz veriliyor Re-İrradyasyon için prognostik faktörler Tolerans Majör Komplikasyon Hwang 120 Gy % 5 x % 32 Pryzant 100 Gy (ERT) % 4 x % 39 Önerilen Kombinasyon Radyoterapi KONFORMİTE ÖNEMLİ Re-İrradyasyon KONFORMİTE Memorial Sloan Kettering Cancer Center Lokal-Bölgesel Progresyonsuz Sağkalım Lee, N; 2007 IJROBP Aylar n Treatment Toxicity Median OS LRC/OS 2 ans De Crevoisier 1998 169 66 Gy / OHurea-5FU 60 Gy/ CDDP-5FU-myto 13% acute 12% late 3% bleeding 10 m 11% / 21% Kramer 2005 38 60 Gy / CDDP-paclitaxel 16% acute 29% late 12,4 m 37% / 35% Salama 2006 66 66-74 Gy / 3 agents de CT 13% late 5% bleeeding 11 m 36% / 11% Lee 2007 69 60 Gy 70% IMRT 70% CT conco 4% neuro 15 m 19% / 12% Langer 2007 99 60 Gy / CDDP-paclitaxel 28% acutes, 9% DC 12,1 m 19% / 26% Spencer 2008 81 60 Gy / OHurea-5FU 23% acutes 8,2 m NR / 16% Sulman 2009 54 66 Gy 100% IMRT 66% CT conco 32%acute 25,2 m 58% / 54% Prognostik Faktörler • Katkımız yok – Tümör büyüklüğü – Tümör yerleşimi – Nükse kadar geçen süre – Cerrahi yapılabilirlik • Katkımız var – Re-irradyasyon dozu – Konformite Re-irradyasyon EBRT Retrospektif/Faz II Re-irradyasyon Sonuçları Yazar N RT LK (%) GS (%) Komplikasyon Wang 20 ERT 61 93 0 Levendag 73 ERT+BRT %50 %29 20 28 Stevens 90 ERT+BRT 35 22 11 Langlois 35 ERT+BRT 37 24 23 Dawson 40 ERT (3B) - 33 (2y) 21 Emami 99 ERT 21 20 25 Saroja 32 Nötron 59 20 23 Re-irradyasyon +KT- I Yazar N RT KT 5y LK (%) 5y OS (%) Haraf 45 70/2 Gy 5FU/HU Cis 20 14.6 Weppleman 20 40/2 Gy 48/1.2 Gy bid 5FU/HU 45 56 (1y) Spencer 35 40/2 Gy 48/1.2 Gy bid 60/1.5 Gy bid 5FU/HU 43 20 (2y) Spencer 51 50/2Gy, 1.5 bid 60/2Gy, 1.5 bid 5FU/HU (infüz.) 33 41 (1y) DeCrevoiser 169 60/2 Gy 60/1.5 Gy bid 65 Gy 5FU/HU Mito/FU/S isp - 20 (2y) 9 (5y) RTOG 9610 81 60/1.5 Gy bid 5FU/HU - 43 (1y) 17 (2y) Re-irradyasyon +KT- II Yazar N RT KT LK (%) OS (%) Damsker ASCO 2003 52 64/1.5 Gy bid Sisp/taxol - 52 (1y) 17 (2y) RTOG 9911 60 105 60/1.5 Gy bid Sisp/taxol 53 (1y) 27 (2y) Milano 29 61-72/1.5 bid Sisp/taxol 45 26 Haraf ASCO 2000 48 70/2 Gy 75/1.5 Gy bid 5FU/HU Taxol 59 31 (2 y) Cohen 25 72/2 Gy Sisp/tripa zamine - 50(1y) Re-irradyasyon +KT Toksisite (Grade III) Yazar N Akut mukozit Deri Geç DeCrevoiser 169 %40 gr III; %14 grIV - %40 Spencer 35 %30 gr III 0 %35 Spencer 51 %25 gr III %11 %7 RTOG 9610 86 %14 gr III; %5 grIV - 4/33 Milano 29 - - 6/14 Eksternal Radyoterapi • 3B Konformal RT – 2y GS %20 – 5y LK %20-40 – Komplikasyonlar (Gr III-IV) % 20-40 • Konkomitan Kemoterapinin lokal kontrol yararı yok gibi (?) olabilir.. – 5FU, HU, Cisplatin, Taxanlar, Cetuximab, vs denenmiş • Hiperfraksiyone RT yan etkileri çok azaltmamış. Stereotaktik Radyoterapi ve Hipofraksinasyon Radyobiyoloji • DNA hasarı • Vasküler/stromal hasar* (> 10 Gy-12 Gy) • Endotel hücre apopitozu • Mikrovasküler disfonksiyon • T hücre indüksiyonu Lee et al. Blood 2009:114:589-95 Fuks et al. Cancer Cell 2005:8:89-91 Garcia-Barros et al. Science 2003:300:1155-9 Terapötik kazanca dönüşebilir mi? SBRT sonuçları Çalışma Sayı Doz Medyan GS (ay) 1y GS (%) Toksisite (%) Roh et al 36 30 Gy/5 16.2 61 Akut gr1-3: 66 Geç gr3: 8 Mortailte: 0 Unger et al 65 30 Gy/5 12 70 Akut gr3: 19 Geç gr3: 9 Mortalite 1.5 Heron et al. 70 (35 Cet) 40 Gy/5 21 53 Akut gr 4-5: 0 Geç gr 3: 4 Mortalite: 0 Comet et al 40 36 Gy/6 13.6 58 (2y) Gr 3: Iwata et al 51 Nazal & Sinüs 35 Gy/5 14.5 67 Gr3-4: Lartigau et al 60 (Cet) 36 Gy/6 11.8 57.5 Gr 3: 30 Mortalite: 1.5 10.3 23 Konkomitan Cetuximab+SBRT • 2 faz II çalışma Pittsburgh ve Fransız serileri • • • • • Pittsburgh serisi 70 vakada retrospektif eşleştirmeli analiz 35 vaka cetuximab+SBRT vs 35 vaka SBRT Sağkalım avantajı (24.5 vs. 14.8 ay) Gr 3-4 toksisitede artış yok Konkomitan Cetuximab+SBRT • • • • • • • Fransız çalışması 60 vaka 36 Gy 6x6 Gy/ 12 gün + Cetuximab Akut ve geç yan etkilerde fark yok. Gr III toksisite: %23 Mortalite: 1 vaka (kanama) Medyan GS: 11.8 ay HÜTF deneyimi kondrosarkom • Hipofraksinasyon vs konvansiyonel fraksinasyon fark var mı? • Hipofraksinasyon daha toksik olabilir. • Hipofraksinasyon daha etkin olabilir. Nazofarinks Kanserinde Re-irradyasyon (HÜTF serisi) Özyiğit et al. IJORBP 2012 • • • • 51 vaka/67 vaka değerlendirildi. Medyan izlem: 24 ay SBRT: 24, EBRT: 27 SBRT doz: 5x6 Gy vs EBRT : 57 Gy – BED10 – SBRT: 48 Gy vs EBRT: 68 • Hasta özellikleri benzer. Re-irradyasyon sonrası Relaps paterni Failure Patterns SBRT arm (%) CRT arm (%) N=24 N=27 4 (17) 7 (26) 4 (17) 5 (19) Regional only - 1 (4) Loco-regional - 1 (4) 2 (8) 10 (37) All loco-regional relapses Local only Distant Metastasis Multivaryan analiz Covariate B HR p value 95% CI 2.28 9.74 0.04 1.13-84.12 1.6 4.81 0.01 1.45-15.9 Local Control rT Stage Cancer Specific Survival rT Stage 2y LK 2y KSS Gr III-IV toksisite SBRT %82 %64 %21 EBRT %80 %47 %48 (p:0.04) SBRT kolunda daha az toksisite Komplikasyon SBRT kolu(%) KRT kolu(%) N=24 N=27 Kranial nöropati 1 (12) 3 (26) Karotid rüptür 4 (17) 1 (4) Beyin nekrozu 1 (4) 5 (19) - 5 (18) Gr III-IV toksisite 7/24 (21) 13/27 (48) RT’ye bağlı ölüm 3 4 Trismus Nazofarinks Kanserinde Re-irradyasyon SONUÇLAR (SBRT vs EBRT) •Lokal kontrol aynı – SBRT’de eşdeğer doz daha az – SBRT’de tedavi süresi çok daha kısa •Sağkalım aynı •SBRT’de geç yan etkiler daha az (p:0.04) Özet Baş-boyun Kanserlerinde Re-irradyasyon • Önemli tedavi alternatifi – Etkin tedavi alternatifleri bittikten sonra • Lokal kontrol ve sağkalımı artırıyor. • Tedavi tokisisitesi mühim • Genellikle en kötü tokisiste, tümör progresyonundan daha az morbid. • Elimizdeki en konformal yöntem kullanılmalı • Mümkün olan yüksek dozlara çıkılmalı • Mümkünse tecrübeli merkezlere gönderilmeli Teşekkürler