Neonatal Aciller PLAN Giriş Yaygın acil başvuru sebepleri-1
Transkript
Neonatal Aciller PLAN Giriş Yaygın acil başvuru sebepleri-1
27.09.2012 PLAN Neonatal Aciller 07.02.2012 Akdeniz üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Halil MUTLU Giriş Normal infant fonksiyonları ve bazı yaygın görülen semptomlar Semptom-temelli neonatal problemler ve aciller Ciddi Hasta Yenidoğanda Dikkat Edilecek Bazı Noktalar 2 1 Giriş Neonatallerdeki semptomlar; Yaygın acil başvuru sebepleri-1 Respiratuar semptomlar(%27.5) Belirsiz, nonspesifik ve silik. Tanı koyması zor ve semptomlar normal bazı durumlarla karışabiliceği gibi bir çok hastalıkta ortaktır. Solunum sıkıntısı; akciğer, kalp hastalıkları,sepsis abdominal patolojiler ve metabolik bazı durumlarda ortak olarak gözlenir. Normal İnfant Bulguları(%18) Kusma(%37) Skrotal Şişme(%15) Konstipasyon(%11) Kusma ve ishal(%10) Kusmukta ve gaytada kan görme(%8) İshal(%8) Yemek borusu problemler(%3) Ağızda pamukçuk(%3) Renal Üriner problemler(%2) Konjenital anomaliler(%2) Vajinal doğum (%1) Normal infantın çeşitli varyasyonları(%79) GİS ve GÜS şikayetleri(%21) Genelde acil başvuruları ebeveynlerin normal semptomları tanıyamamasından kaynaklı basit durumlardır. Viral üst solunum yolu enfeksiyonları(%54.5) Bronşiolit(%35) Pnömoni(%1) Konjenital(%1.5) Ateş, Sepsis değil (%11) Beslenme düzeni ve kilo alımı Periyodik solunum Bez kızarıklığı Umbilikal kord sorunları İnfantil göğüs dokusu Uyku paterni Normal yenidoğan vücut sıcaklığı Odaklanmamış Ateş(%64.5) İdrar Yolu Enfeksiyonu(%33) Solunum Sistemi Enfeksiyonu(%2) SSS semptomları(%1 in altında) Sarılık(%8) Deri Lezyonları(%5.5) Eritema toksikum, Seborrhea, Atopik dermatit Perianal abseler Doğum Lekeleri 3 Yaygın acil başvuru sebepleri-2 Göz Şikayetleri Kardiyak(%2) Hematolojik(%0.5) Taşiaritmiler Masum Üfürümler Konjenital malformasyon bulguları Muskuloskeletal(%1.5) Beslenme: Gözde Gö d sulanma,Nazolakrimal l N l k i l dukt d kt tıkanması tk dahil d hil Konjonktivit Baş yaralanmaları Nöbetler Myoklonus Letarji Yenidoğanın fizyolojik bulguları SSS(%3) 4 Kilo alımı: Yaralanmalar(düşmeler, kaza-dışı travmalar) Anemi(Hemoliz,Cerrahi ile ilişkili kan kayıpları) SIDS 5 Yaşamının ilk haftasında şişeyle beslenen sağlıklı infantlar ortalama 60-120 gr besinle ortalama 2-4 saatte bir beslenir.(24 saatte 6-9 beslenme öğünü.) Memeden beslenen infantlarda bu döngü daha sık(1-3 sık(1 3 saatte bir) Tamamen çıplak tartılmalı. Yaşamın ilk 3-7.günlerinde sağlıklı bir yenidoğan kilosunun %12 sini kaybeder. Yaşamın ilk 3 ayında ortalama 20-30 gr/gün ve ilerleyen aylarda 15-20 gr/gün kilo alımı 6 1 27.09.2012 Beslenme şekline göre dışkılama miktarları Çalışma Sayı Yaş Beslenme Şekli Ortalama dışkılama sayısı/gün Aralık Hyams et al.(1995) 283 1 aylık Emzirme 4.2 0.3-9.6 İ k sütü İnek ütü 23 2.3 04 67 0.4-6.7 Fe eklenmiş inek sütü 2.1 0.9-4.1 Soya formüllü mama 2.2 0.7-4.1 Aşırı hidrolizlenmiş inek sütü mama 3.6 1.1-8.6 Emzirme 4.4 0.3-8.0 Formula mama 1.6 0.6-3.9 Gaytanın özellikleri Mekonyum: Geçiş ç ş kakaları: Tham et al.(1996) 140 0-24 aylık İlk 24 saatteki kalın yapışkan ve siyah gayta Yeşile çalan kahverengi renkte olup birkaç gün içinde sütle beslenmeye bağlı olarak tipik sarı parçacıklı hale gelir. İlk dışkının ne zaman olduğu önemli: 48 saati geçmiş çıkmayan gayta Hirschsprung hastalığı veya Kistik Fibrozisi akla getirmeli. 7 8 Solunum Paternleri Yenidoğanda solunum hızı 30-60 soluk/dk.(Prematürlerde daha hızlı) Soluk sayma işlemi mümkünse uykuda ve mümkünse 1 dk sayılarak hesaplanmalı. Ardışık ölçümlerde 60 üstü SS yüksek olasılıkla patolojik. Yenidoğanlar burundan nefes almaya bağımlı; Nasal konjesyon Koanal atrezi ve stenoz yenidoğa RD yol açabilir. Daha çok karın solunumu. solunumu Sıklıkla dakikalık ventilasyon artışını SS arttırarak yaparlar.(Volümü değil) Torasik nefes paterni sıklıkla intraabdominal veya intrathorasik patolojileri; abdominal nefes paterni pulmoner hastalıkları düşündürür. 9 10 Uyku düzenleri 20 sn den uzun süren apne periyotları Apneyi p y takip p eden bradikardi,, siyanoz, y , Anormal kas tonusu ileri tetkik edilmeli 11 İnsanoğlu gece uyuma yeteneği olmadan doğar.Periyotlar halinde uyur. Her 20 dk-6 saatte bir uyanır uyanır. 3 aylık infantın uykusunun çoğu; 6 aylık infantınsa uyku periyodunun tamamı gece boyuncadır. 12 2 27.09.2012 Ağlama: Gece uyanması(Night waking); infantın bir defa veya daha fazla uyanıp ağlamalarının ; gece yarısı ile sabah 5 arasında; haftada en az 4 kez peşpeşe en az 4 hafta boyunca sürmüş olması halidir. Sistem ACİL ACİL DEĞİL SSS Intrakranial hemoraji(Neonatal alloimmün trombositopei,doğum travması,K vit eksikliği) - menenjit Artmış intrakranial basınç Göz, kulak, burun, boğaz 12 aylıktan küçük infantların % 25 inde görülür. Emzirilen çocuklarda bu oran %50 lere kadar çıkar. Eğer fiziksel bir sorun yoksa anne baba ağlamayı gözardı etmeli ki çocuk gece uyumayı öğrenebilsin. Otitis media Oral pamukçuk Stomatit Ağlama: GUS Volvulus, Reflü Intussepsiyon Gastroenteritis Akciğer Pnömoni Kardiyak Supraventriküler Taşikardi Anal fissür Kolik Testiküler torsiyon İdrar yolu enfeksiyonu ( ç teli)) Penil turnike(saç Bez dermatiti Parmak kanlanmasının bozulması Yaralanmalar(bebek bezi iğneleri,giysilerdeki keskin yabancı cisimler) Kazadışı travma Infeksiyöz Sepsis Pnömoni Menenjit Metabolik - Kalp Yetmezliği - 14 Intestinal Kolik Parafimozis Muskuloskletal Korneal abrazyon, gözde yabancı cisim Nasal konjesyon(Üst solunum yolu enfeksiyonu 13 GIS Nasal obstrüksiyon(Koanal atrezi veya stenoz) Yenidoğanın metabolik hastalıkları Sebebi bilinmiyor. Koliğin insidansı yaklaşık %13. İlk hafta başlayıp 3-4 aylık olana kadar devam edebilir. Kolik paroksismal ağlama ataklarının; 3 saat/gün veya 3 gün/hafta veya 3 hafta boyunca sürmesi ve ebeveynler ciddi sıkıntılı. Ani başlangıçlı uzun paroksismal ağlama, kırmızı yüz, ağız çevresinde solukluk, gergin karın, kıvrılmış bacaklar, soğuk ekstremiteler ve yumruk yapılmış ellerle karakterizedir. Hipoglisemi Konjenital Adrenal Hiperplazi 15 16 Semptom-temelli neonatal problemler ve aciller PİŞİK VE ORAL PAMUKÇUK Tedavisi çoklukla tavsiye düzeyinde;yararı kesin kanıtlanmış bir ilaç yok; Candidal alt bezi dermatiti düzensiz sınırlı, eritematöz plaklı, keskin sınırlı demarkasyon hattı, satellit lezyonlarla çevrili Çocuk bakımında değişiklik(mama değiştirme, emzirme sıklığını arttırma vs.) Çevrede değişiklik(Arabayla gezmeye çıkarma, müzikle uyutma vs). Mama kullanıyorsa mamayı değiştirme. S.aerus superenfeksiyonu varsa oral tedavi 17 Tedavi topikal antifungal günde 4 kez ve Çinko oksit krem Yanıt yoksa oral tedavi Staf. Haşlanmış deri sendromu, TEN, daha ciddi ve atipik bulgularla gelir Erken tanı, tedavi ve yatış gerektirir 18 3 27.09.2012 Kardiyorespiratuar Semptomlar Oral kandida lezyonları beyaz, dilde, dudakta, dişeti ve müköz membranlarda kat kat plaklar şeklinde Ağrıdan dolayı beslenme zorlaşır Altta yatan patoloji tedavi edilmeli Topikal antifungal veya oral flukunazol ve anestetik jel Yenidoğanda semptomlar nonspesifiktir. Primer organ yetmezliğine veya sepsis, metabolik asidoz,abdominal patoloji, menenjit gibi hastalıklara sekonder k d gelişebilir. li bili Abdominal distansiyon gibi minör probleme bağlı olabileceği gibi sepsis gibi hayatı tehdit eden durumlara da bağlı olabilir. Araştırma, monitörizasyon ve tedavi için yatış gerekir. 19 Öksürük ve Nazal Konjesyon Viral ÜSYE öksürük ve nasal konjesyonun sık nedenlerinden. Altta yatan hastalık tedavi edilmeli Öksürük kesiciler yenidoğanda dikkatli kullanılmalı. Hırıltılı Solunum ve Stridor Çoğu respiratuar sebeplerden ortaya çıkar. 20 Nazal konjesyonda serum fizyolojik damla(24 aylık altına nazal dekonjestanlar kontraendikedir). Yenidoğanda hırıltılı solunum sık ve genelde benigndir. Stridor ise burundan trakea ve bronşa kadar konjenital anomalilere bağlı olabilir olabilir. Yenidoğan dönemde entübe olanlarda subglotik stenoz gelişebilir. Stridora neden olan enfeksiyonlar (krup, epiglotit, abse…) yenidoğanda nadir. Laringomalazi yenidoğan döneminde en sık stridor nedeni. 21 Yenidoğanda Solunum Sıkıntısı yapan bazı nedenler Apne ve Periyodik Solunum 22 Normal yenidoğanda periyodik solunum olabilir ancak apneden ayırtedilmelidir. Apne solunumun bradikardi ve siyanozla birlikte ya da olmaksızın 10-20 sn durmasıdır. Solunum kaslarındaki yorgunluğun ve respiratuar arreste gidişin göstergesidir. Yenidoğanda özellikle prematürlerde 3 saniyeden uzun apne dönemi olabilir. 20 sn den daha uzun apne dönemi, bradikardi ve siyanoz araştırılmalıdır. Pnömoni(Bakteriyel, Viral, Klamidyal) Aspirasyon Bronşiolit Sepsis(Bakteiyemi, p ( y , İdrar yyolu enfeksiyonu, Menenjitler) Karın kaynaklı(Distansiyon, Gastroenterit, Volvulus) Metabolik Asidoz(Metabolik hastalıklar, Duktus bağımlı kalp hastalıkları) 23 Konjenital anomaliler(Yarık damak, Laringomalazi, Laringotrakeal darlık, trakeal webler, Trakeoösefageal fistül, trakeal hemanjiomlar ve vasküler ringler) Diafragmatik herniler Konjenital kalp hastalıkları(Siyanotik, Asiyanotik) Nöromüsküler hastalıklar(infantil botulizm, Kas hastalıkları) SIDS 24 4 27.09.2012 Hızlı solunum ve Solunum Sıkıntısı Siyanoz Bebek hızlı nefes alıp veriyor ancak zorluk çekmiyorsa daha çok kalp hastalığı, Nefes alıp verirken zorlanıyorsa AC hastalığından şüphelenilir. Siyanozlu bebekler ileri araştırma amacıyla yatırılmalı. Takipne(SS >60 soluk/dk) gerçek bir medikal acildir. Anamnez? Fizik Muayene? TK, BK, Pa Akciğer grafisi Altta yatan nedene göre tedavi. 25 Pnömoniler Pnömoni Etiyoloji Yaygın bakteriyel(Grup B streptokkal(ensık), E. Coli, L.monositogenes, H. İnfluenza B, S. Pnömonia, Klebsiella, Enterobakter) Klinik presentasyonu Tedavi yaklaşımı Daha çok uterin kaynaklı 48 saat içinde başlayan fulminan enfeksiyon Tam tetkik(Kan, idrar kültürleri, Direkt grafiler, TK, Genelde ilk kan kültürleri negatif gelir;2 kez kültür alınmalı. LP kontaendikasyon yoksa yapılmalı,Hospitalize edilmeli ve IV antibiyoterapi başlanmalı(ampisilin gentamisin ve kültür sensitif antibiyotikler) Ciddi solunum sıkıntısı, Unstabil vücut ısısı, irritabilite veya letarji taşikardi, emmeme Prematür infantlarda nosokomiyal enfeksiyonlar (S. Aureus, P. Aeruginosa Yaygın bakteriyel enfeksiyonla aynı Yaygın bakteriyel enfeksiyonla aynı Klamidya Annede kolonizeyse maruz kalan yenidoğanların %3-%16 Genelde 3. haftadan sonra vakaların yarısında konjonktivitle seyreder. Sıklıkla afebril, takipneik tipik öksürüğüyle seyreder. Wheezing yaygın değildir. Sepsis açısından aranmalı Pa akciğerde hiperinflasyon ve interstisyel infiltrasyon Nazofarengel sürüntünün PCR veya kültürü ile definitif tanı konur Eosinofili görülebilir. Makrolidler(Eritromisin, Klaritromisin, Azitromisin) 27 26 Bordotella Pertussis Pnömoni,paroksismal öksürük, siyanoz, öküsürüğü takiben kusma atakları. Karakteristik iç çekme neonatalde yok. Sadece apne ile presente olabilir. Anne babada persistan öksürük varsa şüphelen. Sepsis araştırılmalı. Nazofarengel sürüntünün PCR veya kültürü ile tanı. Periferik kanda lenfositoz Makrolidler etkili ancak 6 aylıktan küçük çocuklarda kullanılmaz Tedavi boyunca iyi monitorizasyon ve hospitalizasyon şart Mycobakteriyum tuberculosis Enfekte anneden doğanların yarısı enfekte Transplasental yolla edinilebilir(Aspirasyon, d l bl ( yutma veya enfekte amniyon mayi, postnatal damlacık yoluyla Çoğu organı ilgilendiren nonspesifik sistemik semptomlarla birlikte(ateş, solunum güçlüğü, organomegali Sepsis araştırılmalı Pa Akciğer, İdrar kültürü, gastrik ve trakeal aspiratlar Deri testi yenidoğanda sensitif değil Rutin anti-TBC tedavisi Destek tedavisi Viral pnömoni (RSV,Adenovirus, İnsan metapnömovirus, influenza, Parainfluenza) Üst solunum yolu enfeksiyonu ilerlerse solunum güçlüğü ve emmeme Hipoksi apne Bronşiolitten pek ayrılamaz Sepsis araştırılmalı Viral testler(Direkt antijen tarama/PCR/Kültürler, nasofarengeal sürüntü örneği Pa akciğer Destek tedavisi. 28 Bronşiolit Kışın pik yapar. RSV en sık etken. Parainfluenza 2. en sık etken. Apne yenidoğanda ve 34 haftanın altında infantlarda daha yaygın 1 yaş altı, lt prematüre, tü altta ltt yatan t h hastalığı t l ğ olanlarda, l l d düşük sosyoekonomik düzey ve anne sütü almayanlarda sık. Hastalığın ilk 3 gününde ortaya çıkar X ray de yamalı atelektazik hiperinflasyon İlk 3 ayda risk fazla. Bronşiolit tanısı klinik Dikkat azlığı, öksürük, dispne, irritabilite, apne peryodu görülür. Genellikle vakalar hafiftir ve yatış gerekmez 29 30 5 27.09.2012 Bronşiolit yatış kriterleri Konjenital Kalp Hastalıkları Prematüreler Kalp veya AC hastalığı 3 aydan küçük Başlangıç 02 sat. %92 nin altında İyi beslenemeyen ve dehidrate bebekler Genel kural olarak takipne ve siyanoz varlığında kardiyak patolojiden şüphelenilmeli. Büyük arter transpozisyonu, VSD, aort koarktasyonu, konjestif kalp yetmezliği yetmezliği… Kardiyak hastalığı olan yenidoğanlar ilk birkaç haftada(duktus arterisus kapandıktan sonra) acil servise başvururlar. Prostoglandin E1 0.05-0.1 microgram/kg/dk pulmoner arter basıncı artmış vakalarda infüzyon olarak başlanabilir. 31 Enfeksiyonlar Nöromusküler Hastalıklar 32 Kas güçsüzlüğü sonucu yüzeysel ve hızlı soluma olabilir. İnfantil botulizmde zayıf ağlama ve beslenme güçlüğü olur olur. Oküler palsi, apne, hipotoni, letarji sonradan gelişebilir. Down, HİE, spinal kord lezyoları (Meningomyelosel), periferik sinir lezyonları (MG, muskuler distrofi…) Vücut ısısı dengesizliği, solunum güçlüğü, ateş, sarılık, beslenme azlığı gibi semptomlarla başvururlar. Kernig ve brudzinski menenjiti düşündürür. Septik yenidoğanda ateş olmayabilir. İdrar yolu enfeksiyonu non spesifik semptomlar ile gelebilir.(irritabilite, kusma, diyare, zayıf beslenme…) 33 GIS SEMPTOMLARI Beslenme güçlüğü En sık neden özefagus darlığı ve özefagus ve trakeanın kompresyonudur. Önceden normal beslenen ancak sonradan beslenmesi azalan bebeklerde enfeksiyon gibi akut bir durum düşünülmeli. 34 Gastroözefageal Reflü Kilo alımı iyi ve bebek doyuyorsa beslenme yeterli demektir. Nadiren anatomik b bozukluklar kl kl beslenme b l güçlüğüne yol açar. Dikkatli hikaye ile sorunun doğumdan itibaren olduğu anlaşılır. Çocuk zayıf ve dehidratedir. Yenidoğanda az miktarda reflü normaldir. Alt özefagus sfinkter basıncının düşük ve göreceli olarak gastrik basıncın artmış olmasından kaynaklanır. Kronik reflü sekeli olarak disfaji, irritabilite, anemi ve malnütrisyon görülür. Sintigrafi, ph monitörizasyonu, endoskopi ve biyopsi ile tanı.(Tanı acil serviste değil) 35 36 6 27.09.2012 Kusma Pilor Stenozu İlk birkaç haftada kusma nadirdir ve rejürjidasyonla karıştırılır. Doğumla başlayan kusma genelde anatomik bozukluğa bağlıdır. Akut kusma sebebi KİBAS ve enfeksiyonlar olabilir İnfantta projektil kusma ilk 2-3. haftada pilor stenozunda görülür. Yenidoğanda kusmanın cerrahi olarak önlenebilen en yaygın formu. 6 hafta-6 aylık infantta görülür. Fizik muayenede olive palpasyonu palpasyonu. USG sayesinde ilk 1 ayda tanı ve tedavi Acil Serviste USG ulaşılamadığında volümetrik teknikle tanı konabilir. 8 F naso veya orogastirik tüp yerleştir. Son beslenmeden 3-4 saat sonra sondadan >5 ml üstü aspirat geliyorsa pilor stenozundan şüphelen. 37 38 Malrotasyon ve Volvulus Malrotasyon genelde ilk 1 ayda ani, şiddetli kusma ile olur İnsidansı 1/500 Safralı kusma acil cerrahi gerektirir. Tanı ve tedavide gecikme mortalite ve morbiditeyi artırır. 39 40 Diğer Cerrahi Lezyonlar İnkarsere kasık fıtığı ve intusepsiyon 2 aydan sonra görülür. 1 yaşından sonra inkarsere fıtık insidansı azalır. 41 42 7 27.09.2012 Nekrotizan Enterokolit Bağırsak duvarının inflamasyonu. Prematürelerde insidans yüksek. Beslenme intoleransı, distansiyon, kanlı dışkılama, apne ve şokk olabilir. l bili X ray de pnömatozis intestinalis ve hepatik portal hava. Perforasyon varsa serbest hava görülebilir. IV antibiyoterapi Durum stabilize olur olmaz pediyatrik cerrahi. 43 Kanlı Alt Bezi 44 Diyare ve Dehidratasyon İlk 2-3 günde anne kanının yutulmasına bağlı. Diyare, dışkının çok sulu ve sık olmasıdır. Kleihauer-betke ve apt testi ile tanı. 3-15 ayda en sık etken rotavirüs. Birkaç günden sonra çoğunlukla idiyopatik. Kış aylarında pik insidans. Koagülopati, NEC, anal fissür, allerjik veya enfeksiyöz Enterik adenovirüs en sık 2. etken. Yazın daha çok bakteriyel. Parazitik enfeksiyonlar yenidoğanda nadir. kolit ve konjenital anomaliler de göz önünde bulundurulmalı. 45 46 Dehidratasyonun Klinik Değerlendirilmesi Bakteriyel enfeksiyonda dışkıda kan görülür Salmonella düşünüldüğünde tüm sepsis çalışması yapılmalı, antibiyotik tedavi için hastaneye yatırılmalı Hik Hikaye bebeğin b b ği hidrasyon hid durumu d ve etkene tk yönelik ö lik olmalı Oral alım, mental durum ve idrar çıkışı hidrasyon ile ilgili bilgi verir Oral rehidratasyon <%5 altında dehidrate infantlarda yapılır. 150 ml/kg/gün en az. 47 Bulgu ve Semptomlar Kilo kaybı(%) Genel görünüm ve durum,infantlar Radial Nabız Hafif Orta Ağır 3-5 6-9 10 ve üstü Susamış, alert ve huzursuz Susamış; huzursuz veya letarjik ama uyarılabilir. Uykuya meyilli; soğuk ıslak siyanotik ekstremiteler,koma Normal hız ve kuvvette Hızlı ve zayıf Hızlı, çok zayıf bazen alınamıyor Solunum Normal Derin,bazen hızlı Hızlı ve derin Anterior Fontanel Normal Çökmüş Çok çökmüş Sistolik Kan basıncı Normal Normal veya düşük Düşük veya alınamıyor 48 8 27.09.2012 Abdominal Distansiyon Cilt Elastisitesi Çimdikledikten sonra hızla geri dönüyor Yavaş Çok yavaş Gözler Normal Çökmüş Çok Çökmüş Gözyaşı Mevcut Azalmış ya da yok Yok Müköz Membranlar Islak Kuru Çok kuru İdrar Çıkışı Normal Azalmış ve koyu Anüri veya ciddi oligüri Kapiller Geridolum Normal 2 sn >3 sn 30-50 60-90 100 Sıvı İhtiyacı(ml/kg) Karın kaslarının zayıf ve göreceli olarak karın içi organların büyüklüğünden kaynaklanır. Yenidoğanda normal olabilir. olabilir Bebek rahat, beslenme iyi ve karın yumuşaksa sorun yok. İleus, konstipasyon, NEC, konjenital organomegaliler sebep olabilir. 49 Konstipasyon 50 Sarılık(Hiperbilirubinemi) Doğum sonrası ilk bir ayda kabızlık, Hirschprung, hipotiroidi, anal stenozu düşündürür. Hipotiroidizmde zayıf ağlama, beslenme problemi, hipotermi, hipotoni, ödem görülür. İlk 48 saatte mekonyum atılamazsa ileri araştırma gerekir. Acil Serviste en sık fizyolojik, sepsise bağlı, anne sütü sarılığı, konjenital otoimmün hastalıklara bağlı sarılık görülür. Fizyolojik sarılık; Billuribin düzeyinde 24 saatte 5 mg/dl altında artış, 2-4 günde pik (5-6 mg/dl), 5-7 günde 2mg/dl alına düşer. 51 52 53 54 Septik yenidoğanda 24 saatlik peryotta billuribin düzeyi 5 mg/dl den daha fazla artar Kusma, distansiyon, solunum sıkıntısı, zayıf beslenme eşlik eder Anne sütü sarılığı; 3-4. günde başlar, 3.haftada 10-27 mg/dl ye ulaşır Kernikterusa nadiren neden olur, gerekirse fototerapi yapılabilir 9 27.09.2012 Yenidoğanın Sarılık Sebepleri İlk 24 saat; ABO ve Rh uyuşmazlığına bağlı hemoliz, Konjenital infeksiyonlar(TORCH) Doğum sırasında aşırı travma(Sefal hematom veya intramuskuler hematom) Edinilmiş enfeksiyonlar(Sepsis, pnömoni vs.) 2-3. günler Fizyolojik 55 3.gün-1. hafta 56 >1. hafta Edinilmiş enfeksiyonlar(Sepsis, İdrar yolu enfeksiyonları, y , Pnömoni vb.)) Konjenital glukronil transferaz eksiklikleri(Crigler-Najjar Sendromu, Gilbert sendromu vb.) Konjenital enfeksiyonlar(Sifiliz, Toksoplazmosiz, CMV) Anne sütü sarılığı Edinilmiş enfeksiyonlar(Sepsis, İdrar yolu enfeksiyonları, Pnömoni vb.) Bilier Atrezi Konjenital ve edinilmiş hepatit Hücre membran defektleri(Orak hücreli anemi, sferositoz, eliptositoz vb.) Hücre enzim defektleri(G6PD eksikliği vb.) İlaçlara bağlı hemoliz Endokrin bozukluklar(Hipotiroidi) Metabolik bozukluklar(Galaktozemi, fruktozemi) Pilor Stenozu 57 58 Göz Şikayetleri Sulu Göz İyi görünümlü, kilo almaya devam eden çocuk septik olamaz. Labaratuar: Anemi için CBC, hemoliz için yayma, direktindirekt billuribin seviyesi, retikülosit sayısı ve coombs testi. Bebeklerin çoğu ayaktan takip edilmesine rağmen billuribin düzeyi toksik sınırına (20mg/dl) gelenler yatırılmalı. 59 Yenidoğanın %6 sı nazolakrimal duktusu kapalı doğar. Genellikle antibiyotikli damla gerekmez gerekmez. 12 aydan uzun persiste kapalı kanal göz konsültasyonu gerektirir. 60 10 27.09.2012 Kırmızı Göz ve Konjonktivit Kırmızı göz nedeni daha çok konjunktivit İlk 1 ayda %1.6-12 İlk 24 saatte en sık antimikrobiyal tedaviye bağlı kimyasal konjunktivit H.inf, strep. Pnöm diğer etkenler Yenidoğan okuler proflaksiden dolayı N.gonore nadir. Virüsler nadiren izole konjunktivit yapar Neonatal konjunktivit değerlendirmesinde başlangıç süresi önemli; Birinci günde kimyasal Doğumdan 3-5 gün sonra gonokok Birinci haftanın sonunda klamidya 61 Gonokokkal oftalmia neonatarum tedavisi; Bir kez seftriakson 25-50 mg/kg/gün IV veya IM Klamidyal konjonktivit tedavisi; veya Sefotaksim 100 mg/kg IV veya IM. Daha çok sefotaksim tercih edilmeli. Eritromisin 50 mg/kg günlük total dozu PO 1X4 toplam 14 günlük tedavi. tedavi 62 veya Tolere edemeyen yenidoğanda oral sülfonamidler. Kırmızı gözlü ve irritabl bebekte aynı zamanda korneal irritasyon ve abrazyon olabilir. Wood ışığında floreseinle değerlendirilir değerlendirilir. Akut glokom nadir de olsa yenidoğanda kırmızı göz nedeni olabilir. Seftriakson enterohepatik siklus nedeniyle kernikterus yapabilir. 63 64 Neonatal Sepsis Sıklıkla enfeksiyonlara bağlı. Rektal ölçümde 38 C veya üstü ateş kabul edilir. 4 haftadan büyüklerde ateş, bakteriyel etyoloji düşündürmesine rağmen, ateş yüksekliğiyle yenidoğanda olası bakteriyel enfeksiyon arasında korelasyon yoktur. Erken ve geç başlangıçlı diye ikiye ayrılır; Enfeksiyonların çoğu anneden vertikal geçişle olur. Maternal veya perianatal risk faktörleri; maternal ateş, uzamış membran rüptürü, fetal distress …. Erken başlangıçlı sepsis ilk hafta içinde; geç başlangıçlı sepsis genellikle 1. haftadan sonra ortaya çıkar. Erken başlangıçlı sepsiste nötropeni ve septik şok yaygın görülürken; geç başlangıçlı sıklıkla menenjitle gider. 65 %30 B g grubu streptokok, p , %30-40 E.Coli,, %15-20 g gram – enterokok, %10 gram +koklar etken. Beslenme güçlüğü, ateş, sarılık, solunum sıkıntısı …. Yenidoğanda ateş olmayabilir. Septik yenidoğanda CBC, kan, idrar, bos kültürü alınmalı …. Tüm sepsis olasılığı olan yenidoğanlar yatırılmalı ve kültür sonuçlarına göre antibiyotik tedavi başlanmalı. 66 11 27.09.2012 Neonatal Sepsis bulgu ve Semptomları Vücut ısısı dengesizliği(Hipo-Hipertermi) SSS disfonksiyonu Solunum yetmezliği Yeme bozukluğu(Emmeme) Sarılık Deri döküntüleri Ateş Letarji, irritabilite, nöbetler Apne, takipne, iç çekme Kusma, emmeme, gastrik distansiyon, diyare Bakteriyel septisemi veya menenjit düşünülen yenidoğanda başlangıç tedavisi; Ampisilin (50 mg/kg daha çok B grubu streptokok ve listeria yönelik) ve Aminoglikozid (gentamisin 2.5 mg/kg E. Coli ve diğer gram negatif m.o. yönelik) Eğer gram negatif menenjit kuvvetle muhtemelse gentamisin yerine Sefotaksim veya Seftazidim tercih edilmeli(BOS a geçişi daha iyi olduğu için) Eğer klinik ve labaratuar herpes infeksiyonu düşündürüyorsa IV asiklovir …. 67 68 Ciddi Hasta Yenidoğanda Dikkat Edilecek Bazı Noktalar Bradikardi sıklıkla solunum yetmezliği ve hipoksiye sekonder gelişir ve havayolu ve solunumun desteklenmesi ile düzeltilir. Yenidoğan kalp hastalıkları sıklıkla hastane sonrası ilk haftada ya da taburculuktan 2 hafta sonra ortaya çıkar. Yenidoğanın metabolik hastalıkları letarji,kardiyovasküler veya solunum yetmezliği ile ortaya çıkarlar.Ayırıcı tanısı oldukça zordur. Konjenital adrenal hiperplazi yeni doğanın nadir görülen ama ölümcül endokrinolojik acillerinden biri. Şok tablosundaki yeni doğanlar virilizasyon, ambiguus genitalia, hiperpigmentasyon açısından dikkatle incelenmeli. Tuz Kaybettiren KAH açısından serum elektrolitleri bakılmalı. (Hi (Hiponatremi, t i Hiperkalemi…) Hi k l i ) Hiperkalemiye bağlı EKG değişiklikleri mevcutsa standart tedaviye ek olarak 12.5-25.0 mg IV/IM/IO hidrokortizon uygulanması gerekebilir. Kardiyovasküler yetmezlikli sepsisli yenidoğanda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı standart tedavide yer alır (ampisilin 50 mg/kg ve gentamisin 2.5 mg/kg). 69 70 TEŞEKKÜRLER Kaynakça Tintinalli 7th Edition Intrakranial hemoraji travmatik olsun ya da olmasın yenidoğanın ciddi acillerinden.Risk faktörleri: Evde doğum(K vit yapılmaması) Travmatik vajinal doğum Resüsitasyon sonrası hemen CT görüntüleme NEK? Konjenital Malrotasyon? Volvulus? 71 72 12