Untitled - SAGEM E
Transkript
Untitled - SAGEM E
Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Araştırma Raporu 2 Telif Hakkı Sahibi: © Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2010 Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: “editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı,” belirtilmesi şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. ISBN No: 978-975-590-319-4 Sağlık Bakanlığı Yayın No : 791 HMM Yayın No: 2010-24 Yapım: Ark Müşavirlik Hoşdere Cad.200/8 Çankaya/ANKARA Tel: 0 312 439 55 95 • Faks: 0 312 440 04 84 Baskı: Ermat Ofset Grafik Reklam Akköprü Mahallesi İstanbul Cad. No: 48/12 ANKARA Tel: 0312 341 78 39 KAPAK TASARIMI Hüseyin KOCAKULAK REDAKSİYON Hüseyin GÜÇ ÇEVİRİ KONTROLÜ Atiye Arzu ÇAKIR YAYIN YERİ VE TARİHİ Ankara,2010 3 Editör Prof. Dr. Recep AKDAĞ Yazarlar Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Hakkı GÜRSÖZ Uzm. Hakan Oğuz ARI Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL Teknik Danışman Prof. Dr. Şahin KAVUNCUBAŞI Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ Bilimsel Kurul Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Adnan ÇİNAL Dr. Yasin ERKOÇ Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR Gözden Geçirenler Doç. Dr. İrfan ŞENCAN Uzm. Dr. Orhan KOÇ 4 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR.................................................................................................. 7 GİRİŞ.......................................................................................................... 8 AMAÇ........................................................................................................ 8 Amaçlar..................................................................................................... 9 TÜRKİYE’DE SAĞLIK REFORMLARI: ÖZET...................................................9 KURUM DIŞI KAYNAKLARDAN YARARLANMA KAVRAMI...........................15 Tanımlar.................................................................................................... 15 Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Avantajları................................16 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma..................18 ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ......................................................................20 Evren ve Örneklem.................................................................................... 20 Verilerin Toplanması..................................................................................20 İstatistiksel İşlemler................................................................................... 20 Maliyet Minimizasyon Yöntemi.................................................................20 Maliyet Analizi Metodolojisi.....................................................................21 Gider Merkezlerinin Belirlenmesi.............................................................22 Maliyetlerin Belirlenmesi..........................................................................22 Direkt Maliyetlerin Belirlenmesi (Birinci Maliyet Dağıtımı).......................23 Endirekt Maliyetlerin Belirlenmesi............................................................23 BULGULAR................................................................................................. 24 Katılımcıların Özellikleri.............................................................................24 Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Profili: Türlerine Göre Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler.............................................................26 Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler..........................................27 Klinik Olmayan Hizmetler..........................................................................27 Klinik Hizmetler......................................................................................... 30 Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri.......................................32 Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetlerle İlgili Yöneticilerin Tatmin Düzeyleri....................................................................................... 35 DKY Kararlarının Ekonomik Değerlendirmesi............................................39 Klinik Olmayan Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi...........................40 Klinik Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi .........................................41 SONUÇLAR................................................................................................ 44 KAYNAKLAR............................................................................................... 47 5 SUNUŞ Kamu sektörü, dünya çapında küreselleşmeyle birlikte yaşanan yeni ekonomik ve sosyal ilişkilere göre şekillenmek ve bu gereksinimlere cevap vermek zorundadır. Toplumun ihtiyaçlarını karşılayıcı nitelikte olmayan, toplumun değişen yapısına uyum sağlayamayan ve onlara uygun düşmeyen kamu hizmeti süreçlerinin yeniden gözden geçirilip düzenlenmesi gerekmektedir. Günümüzde kamu sektöründe faaliyet gösteren işletmelerden olan hastaneler; yüksek teknoloji, uzmanlaşmış personel ve karmaşık üretim süreçlerine sahip birer örgüt haline gelmiştir. Aynı zamanda matriks organizasyon yapısına sahip olan hastaneler, birbirinden çok farklı eğitim, yetenek, değer, gereksinim ve sosyal statüye sahip çok sayıda meslek elemanını barındıran gruplardan oluşmaktadır ve hastanelerin üretim süreçleri işlevsel olarak birbirine bağlıdır. 1980 yılını izleyen dönemde sadece ülkemizde değil, birçok batılı ülkede ve gelişmekte olan ülkelerde, kamu kurum ve kuruluşlarının geleneksel olarak kendilerince sağladıkları bazı hizmetlerin özel sektör kuruluşlarına ihale yolu ile gördürülmesi olgusu gündeme gelmiş ve hemen her sektörde bu yönteme sıklıkla başvurulmuştur. Bu uygulama, sağlık sektöründe de kendisine yer bulmuş ve Türkiye’de birçok hastanede bazı destek hizmetlerinin özel sektör kişi ve kurumlarına gördürülmesine başlanmıştır. Sağlık hizmetlerinde hizmet ihalesi uygulamaları, “otelcilik hizmetleri” olarak adlandırılan çamaşır, temizlik ve mutfak işleri gibi hizmetlerde yoğunlukla kullanılmaktaydı. Bu uygulamalar, son yıllarda özellikle Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) kapsamında gerçekleştirilen reformlarla birlikte, klinik hizmetlerin de hizmet ihaleleri ile dışardan temin edilmesi yoluyla daha da genişlemiştir. Genelde sağlık sektörü, özelde ise hastaneler; herhangi bir faaliyetin kalite, verimlilik ve etkinlik açısından sonuçlarını geliştirmek istediğinde, bu konuda kendisinden daha yetkin bir işletmeden bu iş süreçlerini sağlama yoluna giderek kurumsal performansı yükseltme amacını gerçekleştirebilir. Hastanelerin gittikçe artan bir oranda, özellikle kendilerine has faaliyetleri gerçekleştirmek istemeleri, temel faaliyetlerinin dışında kalan işleri ise hastane dışındaki uzmanlaşmış diğer kurumlara yaptırma eğilimi, kurum dışındaki kaynaklardan yararlanma (outsourcing) uygulamasını ortaya çıkarmıştır. Bakanlığımız tarafından uygulanmakta olan ve Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında gerçekleştirilen uygulamaların ortaya konması ve ileride yapılacak olan çalışmalarda kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ihtiyaç duyulan konularda, bu tür araştırmaları yapmaya ve sonuçlarını sağlık sektörü ile paylaşarak ülkemizdeki kapasiteyi geliştirmeye yönelik çalışmalarına devam edecektir. Çalışmada emeği geçen herkese teşekkür ederim. Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı 6 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları ÖN SÖZ Türkiye’de kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması, hastanenin ev idaresi, güvenlik ve yemek hizmetleri gibi tıbbi olmayan hizmetler ile sınırlı şekilde başlamıştır. Sağlık sektöründe hizmet ihaleleri, klinik ya da klinik dışı hizmetlerin sunumunun kısmi ya da tüm sorumluluğunun özel sektöre kaydırılmasını ancak hizmetin finansmanının kamu sektörünce gerçekleştirilmesini içerir. Her ne kadar kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması, kolaylıkla yönetilen, denetlenebilen küçük ölçekli ve klinik olmayan hizmetlerde başlasa da yakın zamanlarda hastaneler MR, BT gibi ileri ve uzmanlaşmış tıbbi hizmetleri de kurum dışı kaynaklardan temin etmeye başlamıştır. Çevresel ve ekonomik değişmelere uyum sağlamak için kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları; faturalama, veri kayıt gibi yönetsel faaliyetleri kapsamaya başlamıştır. Hatta, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması; tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmeler sonucunda, tıbbi olmayan hizmetlerden tıbbi hizmetlere doğru yayılmaya başlamıştır. Tanısal görüntüleme, yoğun bakım hizmetleri, hastaneler tarafından kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlanan hizmetlere örnek olarak gösterilebilir. Türkiye’de devlet ihaleleriyle ilgili 2886 sayılı Devlet İhale Kanunu (1983), 01.01.2003 tarihine kadar, genel bütçeli, katma bütçeli, il ve ilçe belediyeleri ve diğer yerel yönetimlerin her türlü ihale faaliyetlerini (tedarik, iş ve hizmet) kapsamıştır. 2003 yılında ise bu kanunun yerine Kamu İhale Kanunu yürürlüğe girmiştir. Bu tarihten itibaren, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlar, ihale süreçlerini Kamu İhale Kanunu’nun esas ve usullerine göre gerçekleştirmektedir. Sağlık Bakanlığı Hastaneleri, yaptıkları hizmet ihalelerinin finansmanını, döner sermaye veya genel bütçe gelirleri ile karşılamaktadırlar. Bunlardan en çok kullanılan kaynak, döner sermayedir. Bir kurum dışı kaynaklardan yararlanma aracı olarak hizmet ihaleleri uygulamalarından beklenen, kurumda verilen mevcut hizmetten daha verimli, daha etkili, daha kaliteli hizmet sağlamaktır. Bu çalışmada, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde hangi tür hizmetlerin, hangi maliyetlerle dışardan temin (ihale) yoluyla alındığının ortaya konması amaçlanmıştır. Ayrıca, bu çalışmada söz konusu ihaleler için ne büyüklükte bir fonun kullanıldığı incelenmiş, hizmet ihalesi yapıp yapmama kararları mali açıdan karşılaştırılmış, bu sürecin hizmet maliyetlerini ne yönde etkilediği ve finansal açıdan kurumlara hangi yönde katkı yaptığının ortaya konması amaçlanmıştır. Sağlık Reformu ile ilgili çalışmalar yürütmekte olan Bakanlığımız ve ilgili sektör çalışanları tarafından kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Emeği geçen herkese teşekkür eder, çalışmalarında başarılar dileriz. Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü 7 TEŞEKKÜR Bu eserin yayımlanmasına katkılarından dolayı; Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN, eski Sağlık Bakanlığı Müsteşarları Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR ve Uzm. Dr. Orhan Fevzi GÜMRÜKÇÜOĞLU’na, Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Sabahattin AYDIN, Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Adnan ÇİNAL, Müsteşar Yardımcısı Yard. Doç. Dr. Hakkı YEŞİLYURT, Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü Doç. Dr. İrfan Şencan, eski Tedavi Hizmetleri Genel Müdürleri Doç. Dr. İsmail DEMİRTAŞ ve Doç. Dr. Öner ODABAŞ’a, Tedavi Hizmetleri Genel Müdür Yardımcısı Uzm. Dr. Orhan KOÇ’a, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Doç. Dr. Mustafa ERTEK’e ve Proje Yönetim ve Destek Birimi Koordinatoru A. Celalettin TARHAN ve eski PYDB Koordinatörü Adnan YILDIRIM’a, Ankara İl Sağlık Müdürü Uz. Dr. Ş. Mustafa AKSOY’a , Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür Yardımcıları Dr. Hakkı GÜRSÖZ ve Dr.Mustafa KOSDAK’a, Genel Sekreter Dilek GENÇER ÖZTEKİN’e, Araştırmanın yürütücüsü Prof. Dr. Şahin KAVUNCUBAŞI ve Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ’a Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Uzm. Hakan Oğuz ARI, Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL’e, çeviri kontrol ve redaksiyon aşamasında rol alan Danışman Arzu ÇAKIR ve Danışman Hüseyin GÜÇ’e, araştırma esnasında yardımlarını esirgemeyen bütün hastane başhekimlerine, hastane müdürlerine ve personeline ve çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder; başarılı çalışmalarının devamını dileriz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü 8 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları GİRİŞ T.C. Sağlık Bakanlığı, ilke olarak insan (hasta) odaklı bir sağlık hizmetleri sistemi oluşturmak amacıyla 2003 yılından bu tarafa Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı (SDP) uygulamaktadır. Sağlık hizmetlerine erişimin iyileştirilmesi, sağlık hizmetleri verimliliğinin artırılması, hizmet kalitesinin geliştirilmesi, hastaların tedarikçileri seçme imkanının güçlendirilmesi, sağlık hizmetleri koordinasyonunun güçlendirilmesi ve toplumun tüm kesimlerini kapsayan ekonomik açıdan erişilebilir bir sağlık sigortası temin edilmesi SDP’nin temel hedefleri arasında yer almaktadır. Türk sağlık sisteminde yapılan sağlık reformları, hastane yöneticilerini; dinamik, evrilen ve rekabetçi bir ortama yanıt verebilmeleri amacıyla kurumsal stratejilere ve yapılara ilişkin sürekli (devam eden) bir değerlendirme yapma noktasına getirmiştir. Bu bağlamda, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları, yöneticilerin sunulan hizmetlerin maliyeti, verimliliği ve kalitesi ile ilgili sorunları çözmek üzere en fazla sıklıkta benimsediği hastane stratejisi haline gelmiştir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, dikkatli bir biçimde uygulandığında, hastanelere maliyetlerin düşürülmesi, esnekliğin artırılması ve hizmet kalitesinin iyileştirilmesi gibi bir takım stratejik ve ekonomik avantajlar sağlama potansiyeline sahiptir. AMAÇ 2000’li yılların başlarında Sağlık Bakanlığı “Sağlıkta Dönüşüm Programı” olarak adlandırılan yeni bir programı uygulamaya koymuştur. Bu program, Türk Sağlık Sistemi’nin yapı ve işleyişini yeniden düzenlemeyi amaçlamıştır. Diğer ülkelerde olduğu gibi, bu reformların amacı, kaliteli hizmet sunumu yanında, kaynak tahsisinde verimliliği sağlamak, hasta beklentilerine karşı daha duyarlı ve yenilikçi bir sağlık sistemi oluşturmaktır. Sonuç olarak, Sağlıkta Dönüşüm Programı’yla, sağlık hizmetlerinin finansmanında, sunumunda ve organizasyonunda radikal değişiklikler ortaya çıkmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, ayrıca sağlık sektöründe rekabeti teşvik etmiş ve hastane yönetimlerini sağlık hizmetlerinde kalite ve verimlilik konularına daha fazla odaklaşmaya yönlendirmiştir.1 Rekabetin yoğunlaştığı, gelir imkânlarının giderek azaldığı bir dönemde, hastanelerin ekonomik performansının yükseltilmesi yaşamsal öneme sahiptir. Böyle bir ortamda hastane yöneticileri, yaşamlarını devam ettirebilmek ve hızla değişen koşullara uyum sağlamak için yeni stratejiler geliştirmek zorundadırlar. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, yakın zamanlarda hastane yöneticilerinin performans sorunlarını gidermek için en çok benimsedikleri stratejik seçenek durumuna gelmiştir. Son 10 yıllık dönemde, giderek artan sayıda ülke, sağlık sisteminin performansını yükseltmek için kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna baş1 Van de Ven. 1996 , Market-oriented health-care reforms: trends and future options, Social Science and Medicine 43 (5): 655–666. 9 vurmaya başlamıştır.2 Değer yaratan bir yönetim stratejisi olarak kurum dışı kaynaklardan yararlanma, gerek özel sektöre gerekse kamu sektörüne ait birçok hastane tarafından daha fazla uygulanmaya ülkemizde de başlanmıştır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarını inceleyen araştırmalar, kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın sağlık hizmetlerine erişime ve sağlık hizmetleri sunumunun verimlilik, eşitlik ve kalitesine olumlu yönde etki ettiğini göstermektedir. Amaçlar Bu çalışmanın iki temel amacı bulunmaktadır. Birinci amaç, Sağlık Bakanlığına bağlı değişik sağlık kurumlarında (hastane ve rehabilitasyon merkezleri) kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının kapsamını, saha araştırması yoluyla belirlemektir. Bu nedenle, saha araştırması yoluyla, • Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma (DKY) yoluyla sağlanan hizmetlerin türleri, • DKY nedenleri, • Yöneticilerin DKY yoluyla sağlanan hizmetlerle ilgili tatmin düzeyleri incelenmiştir. İkinci amaç, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla temin edilen klinik olan ve klinik olmayan hizmetlerin ekonomik açıdan değerlendirilmesidir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları yaygınlaştıkça, bu yolla sağlanan hizmetlerin maliyeti de sürekli artmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma maliyetlerinin artması, yöneticileri “satın alma ve üretme” seçeneklerini ayrıntılı biçimde değerlendirmeye yöneltmektedir. Bu çalışmada, ekonomik değerlendirme yöntemi olarak, maliyet minimizasyon yöntemi kullanılmıştır. TÜRKİYE’DE SAĞLIK REFORMLARI: ÖZET 1990’lı yıllardan sonra gelişmiş ülkelerde, örneğin demografik değişimler, hizmet sunum modellerindeki değişimler, imalat sektöründen daha çok hizmet sektöründe istihdamın genişlemesi, kamu yönetim birimlerinin yetkinleşmesi, hane halkı yapısının değişmesi gibi dâhilî faktörler yanında küreselleşme, rekabetin artması gibi uluslararası etkilere yanıt verebilmek için sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere birçok alanda yeniden yapılanma çalışmaları başlamıştır. Türkiye’deki sağlık reform deneyimleri de, verimliliği yükseltme ve maliyetleri düşürme şeklindeki bu uluslararası eğilime uygunluk göstermektedir.3 2003 yılında Hükümet tarafından uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP), Türk Sağlık Sistemi’ndeki tüm yapısal yetersizliklere ve sorunlara (örneğin genel sağlık sigortası, sağlık hizmetlerine erişim ve hizmet kalitesi) çözüm aramaktadır.4 Yönetim yapısının geliştirilmesi, verimliliğin yükseltil2 Liu, Xingzhu, Hotchkiss, David R., Bose, Sujata. 2008. The effectiveness of contracting-out primary health care services in developing countries: a review of the evidence Health Policy and Planning 23:1–13. 3 Agartan, T. I. , 2005. “Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics” Paper presented at the annual meeting of the The Midwest Political Science Association, Palmer House Hilton, Chicago, Illinois. 4 Messrs. Juan Reig and Valverde, Jose. 2006. General Overview of the Public Health Sector in Turkey in 2006. (manuscript) Eurepean Parliament. (IP/A/ENVI/NT/2006-31). Brussels. 10 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları mesi, hizmet sunum ve hizmetten yararlananların memnuniyetinin artırılması ve sağlık kurumlarında uzun dönemli finansal sürdürülebilirliğin sağlanması yoluyla sağlık sisteminin performansını yükseltmeyi amaçlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı, 2003 yılından bu yana uygulanmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programının temel ögeleri şu şekilde sıralanabilir: 1) Planlayıcı ve düzenleyici Sağlık Bakanlığı yapılanması, 2) Tüm Türkiye vatandaşlarını tek bir çatı altında toplayan genel sağlık sigortası sisteminin kurulması, 3) Sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılarak, toplumun hizmetlere daha kolay ulaşabilmesinin ve kolay kullanabilmesinin sağlanması, 4) Sağlık personelinin bilgi ve beceri düzeylerinin geliştirilmesi ve personel motivasyonunun yükseltilmesi, 5) Etkili ve kaliteli bir hizmet sunumu için kalite güvence ve akreditasyon sisteminin kurulması, 6) Sağlık sistemini destekleyecek bilim ve eğitim kurumlarının tesis edilmesi, 7) Akılcı ilaç kullanımının, tıbbi araç ve malzemelerin etkili kullanımının sağlanması, 8) Etkili bir sağlık bilgi sisteminin kurulması yoluyla veriye dayalı karar verme sürecinin oluşturulması.5 2003 yılında başlayıp hâlen sürmekte olan SDP sürecinde programın alt bileşenleri kapsamında gerçekleştirilen ve reform ya da yenilik niteliğinde değerlendirilen uygulamalar kronolojik olarak aşağıdaki tabloda sıralanmıştır. 5 OECD AND IBRD/THE WORLD BANK. 2008. OECD Reviews of Health System – Turkey. 11 Tablo 1. Türkiye’deki Sağlık Sektörü Reformlarının Zaman Çizelgesi, 1989-2010 1989-1990 Temel (Nazım) Plan çalışması. Sağlık sisteminin ve gelecekteki amaçlarının analizi. Satın almacı-tedarikçi ayrımı, iç pazar, aile hekimleri ve genel sağlık sigortası gibi kavramlar ilk kez kullanıldı. 1992 Yeşil Kart Sistemi’ne geçilmesi. Belirlenmiş bir yoksulluk düzeyinin altındaki vatandaşların yataklı tedavi hizmetlerinden ücretsiz yararlanabilmesi. 1993 Ulusal Sağlık Politikası Belgesi. Mevcut durumu analiz eden, sorunları ve geleceğe yönelik stratejileri belirleyen bir poltika belgesi. Çalışan ve emekli devlet memurları özel hastanelerden yararlanmaya başladı. Hasta haklarıyla ilgili yasal düzenlemeler kabul edildi ve hastaneler tarafından hasta hakları birimleri kurulmaya başlandı. Kırsal ve az gelişmiş bölgelerdeki sağlık personeline yönelik olarak sözleşmeye dayalı görevlendirmelere başlandı. Vatandaşlarla iletişim kanalları açmak için İletişim Merkezi (SABİM) kuruldu. Hasta haklarına ilişkin düzenlemelerle, hastaların haklarını arayabilecekleri merciler oluşturuldu. 2003 Kızamığa karşı ulusal bağışıklama kampanyası bağlamında aşılama günleri organize edildi. Ambulans hizmetleri ücretsiz verilmeye başlandı. Ödeme yapılmadığı için hastaların hastanede rehin tutulması sisteminin ortadan kaldırılmasına yönelik mekanizmaların uygulanması sağlandı. Toplam Kalite Yönetimi (TKY), SB’de uygulanmaya başlandı. Performansa dayalı ödemeler, 10 SB hastanesinde pilot olarak uygulandı. 12 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Ülke çapında gebelere ücretsiz demir desteği sağlandı. Genişletilmiş Bağışıklama Programı (EPI) başlatıldı; aşılama programı (kızamıkçık, kabakulak, menenjit aşıları dâhil) oluşturuldu; bilinçli anneler ve sağlıklı bebekler projesi geliştirildi; bebek dostu hastane sayısı artırıldı; “Demir Gibi Güçlü Türkiye” projesi başlatıldı; Raşitizm Önleme Programı başlatıldı ve Toplum Sağlığı Merkezleri oluşturuldu. Koşullu nakit transferi başlatıldı. Toplumun mahrumiyetten en fazla etkilenen %6’lık kesimine (gebelerin ve çocuklar) ilgili tıbbi denetimlerden geçmeleri kaydıyla nakit para yardımı yapılmaya başlandı. 2004 Fiyatlandırma ve KDV konusunda ilaç politikasında önemli değişiklikler yapıldı. Yurt dışı referans fiyat sistemi getirildi. Sonuç olarak ilaç fiyatları ciddi şekilde düştü ve devlet bu politika değişikliği ile 1 milyar ABD Doları tasarruf sağladı. İlaçta KDV % 18’den % 8’ indirildi. Kamu sektörü hizmet tedarikçileri arasındaki rekabeti artırmak amacıyla hastalara hekim seçme imkânı verildi. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ilk kez “hekim seçme hakkı” uygulandı. Geri ödeme kararlarına ilişkin olarak Maliye Bakanlığının yayımladığı bir genelge ile Geri Ödeme Komisyonu oluşturuldu. Bireysel Performansa Dayalı Ödeme Sistemi, Sağlık Bakanlığı kuruluşlarında uygulamaya geçirildi. 13 Ayaktan tedavi ve reçete giderleri Yeşil Kart kapsamına alındı. İlk başta katkı payı ödemesi olmamasına rağmen, artan ilaç harcamalarından ötürü, daha sonra % 20’lik katkı payı getirildi. Savunma Bakanlığı ve üniversite hastaneleri dışında, tüm kamu sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı’na devredildi. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri ile satın almacıtedarikçi ayrımı gerçekleştirildi. 2005 Önceden Sağlık Bakanlığına bağlı olan Sağlık Meslek Liseleri, Milli Eğitim Bakanlığı’na devredildi. Böylelikle, Sağlık Bakanlığı’nın kendi işleriyle meşgul olmasını sağlamak amacıyla gereken adımlardan biri daha atılmış oldu. İlaçların lisanslanmasına dair yönetmelik Türkiye Büyük Millet Meclisinden geçti. Kurumsal kriterler ve kalite kriterleri, Sağlık Bakanlığı kuruluşlarındaki Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemine eklendi. SSK eczaneleri kapatıldı ve üyelerin özel kuruluşlara erişimine izin verildi. Aile hekimliği, ilk olarak Düzce’de uygulamaya kondu. 2003’te yürürlükten kaldırılan hekimlere yönelik mecburi hizmet uygulaması geri getirildi. Değişikliğin temel amacı özellikle kırsal alanlarda ve mahrumiyet bölgelerinde hekimlerin dağılımını dengelemekti. 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kuruluşlarının Birleştirilmesine Dair Yasa yürürlüğe girdi. Sağlık Bakanlığı hastaneleri için global bütçe, uygulanmaya başlandı. 2006 5502 Sayılı Kanun’un (Sosyal Güvenlik Kurumlarının entegrasyonu) uygulanmasına başlanması. Aile hekimliği, Eskişehir’de uygulamaya kondu. SGK’de ilaç harcaması takip sistemi kuruldu ve SGK için MEDULA başlatıldı. Sağlık İçin Kamu Özel Ortaklığı (KÖO) Kanunu, Meclis’te kabul edildi. Aile hekimliği; Edirne, Denizli, Adıyaman ve Gümüşhane illerinde uygulamaya kondu. Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşıları, rutin aşılama programlarına alındı. 14 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Sosyal güvenlik kapsamında olmasalar bile tüm vatandaşlara birinci basamak hizmetlerinden ücretsiz yararlanma imkânı verildi. 2007 Yeni Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), kabul edildi, bu tebliğ şunları sağladı: i) SSK ve Bağ-Kur için SB hastanesinden üniversite hastanesine sevk zorunluluğunun kaldırılması ii) Kronik rahatsızlığı olan hastaların önce hekim onayı olmadan eczanede tekrar reçete yaptırabilmesi iii) SGK ile sözleşmeli tüm SB hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel hastanelerde CPT ve ICD-10’a dayalı ayaktan ve yatan hasta prosedürlerine yönelik toplu (sabit fiyat) ödemenin getirilmesi iv) SGK ile sözleşmeli hastanelerin, yatan hastalar için ilaç ve tıbbi malzemeleri (sigorta kapsamında) ücretsiz sağlaması ve hastadan ücret alırsa cezalandırılması v) SGK ile sözleşmeli tüm SB, üniversite ve özel hastanelerin talepleri MEDULA üzerinden bildirme zorunluluğu getirilmesi Ambulans hizmetleri, kışın erişimi zor alanlarda daha erişilebilir hâle getirildi. Aile hekimliği; Elazığ, Isparta, Samsun ve İzmir illerinde uygulamaya kondu. Kış döneminde ulaşılması zor yerlerde yaşayanlara erişimi iyileştirmek ve kolaylaştırmak amacıyla mobil sağlık hizmetleri ağına şu araçlar eklendi: 75 kar ambulansı, 4 deniz ambulansı ve 6 hava ambulansı. Özel Ayaktan Tanı ve Tedavi Merkezleri konulu yeni SB Yönetmeliği, kabul edildi ve “İhtiyaç Ruhsatı” koşulu kondu ve yeni ruhsatlandırma prosedürleri, Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edildi. 2008 Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu değişiklikleri, TBMM tarafından kabul edildi ve Cumhurbaşkanı tarafından imzalandı. GSS uygulaması başladı. Yeşil Kart programı, GSS kapsamına alındı. Yeşil Kart sahipleri, GSS kapsamındaki diğer sağlık sigortası sistemindekilerle aynı teminatlardan yararlanmaya başladı. Pentavalan aşılar, rutin bağışıklama programına alındı. Açık ve kapalı kamu alanlarında sigara içilmesini yasaklayan Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun kabul edildi. 15 Rize, Trabzon, Tunceli, Uşak ve Bursa illerinde aile hekimliği uygulamasına başlandı. 2009 Ayaktan tedavilere ilişkin hekim ve diş hekimi muayenelerinde katkı payı uygulaması başlatıldı. Eş değer ilaç bedellerinin ödenmesinde, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren en ucuz ilaç bedelinin ödenmesinde dikkate alınan % 22 oranı %15 olarak değiştirildi. Devlet memurları ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık ödemeleri SGK’ye devredildi. 2010 5497 sayılı “Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” kabul edilerek hekimlerin tam gün çalışmasına dair yasal zemin hazırlandı. Gerekli alt yapının hazırlanabilmesi için, tam gün uygulamasının üniversitelerde 1 yıl, diğer kurumlarda altı ay sonra başlaması öngörülmektedir. KURUM DIŞI KAYNAKLARDAN YARARLANMA KAVRAMI Tanımlar Kurum dışı kaynaklardan yararlanma kavramı yönetim yazınında popüler hale gelmiş olmasına rağmen hâlen daha tam ve kapsamlı bir tanımı geliştirilmemiştir. Dış kaynaklar terimi en basit anlamıyla kurumun normalde kendisinin ürettiği bir hizmeti, başka kurumdan anlaşma (kontrat) yaparak sağlamasıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, başka bir anlatımla, kurumun geleneksel olarak kendi imkânları ile ürettiği hizmetleri bir başka hizmet sağlayıcısına anlaşma ya da ortaklık yoluyla aktarmasıdır.6 Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, hastane yönetiminin ağırlıklı olarak temel faaliyetler (temel yetenekler) ve temel faaliyetlerinin tamamlayıcısı olan hizmetlerin genişletilmesi için odaklanmasına olanak tanıyan, temel faaliyetler dışındaki hizmetlerle ilgili yönetim sorumluluğunun hastane dışındaki bir organa ya da kuruluşa aktarılması yöntemidir.7 Maliyetleri düşürmek ve kaliteyi geliştirmek için kurum dışı kaynaklardan 6 Roberts, Velma. 2001. “Managing Strategic Outsourcing in the Healthcare Industry” Journal of Healthcare Management. 46: 239-249. 7 Racheli Magnezi, Rachel S. Dankner, Ron Kedeme, Haim Reuveni 2006 “Outsourcing primary medical care in Israeli defense forces: Decision-makers’ versus clients’ perspectives” Health Policy 78: 1–7. 16 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları yararlanma yolunu benimseyen hastane sayısı arttıkça, hangi hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması gerektiği ve ne zaman uygulamaya geçilebileceği soruları önem kazanmaya başlar. Uzmanlar, kısa dönemli tasarruf elde etmek için dış kaynaklara başvurmanın uygun olmadığını düşünmektedirler. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma konusunda karar alınırken, hangi hizmetlerin temel yetenekler içinde yer aldığına, hangi hizmetlerin ise yer almadığına bakılmalıdır.8 Temel yetenek terimi, ilk defa Prahalad ve Hamel tarafından kullanılmıştır. Temel yetenek, özellikle farklı üretim yeteneklerinin eş güdümlenmesi ve değişik teknoloji akımlarının bütünleştirilmesi ile ilgili organizasyonlarda ortaklaşa öğrenme süreci anlamına gelmektedir.9 Temel yetenek; belirli bir alanda gerekli bilgi, yetenek veya deneyimler kümesidir. Örneğin bir sağlık kurumu, organ nakli konusunda diğer kurumlara göre daha fazla uzmanlaşmış olabilir. Bu hastanenin bu özelliği, onun temel yeteneğini oluşturmaktadır. Temel yeteneklerin üç temel özelliği bulunmaktadır:10 1. Hizmet ya da ürün kullanımında algılanan kullanıcı faydasına önemli katkılarda bulunur. 2. Rakiplerin taklit etmesi güçtür. 3. Hastanenin daha geniş bir alana hizmet sunma potansiyelini artırır. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Avantajları Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının asli hedefi sağlık kurumlarının temel süreçlerine ve hastalarına odaklanmasını sağlayarak, verimliliğin ve hizmet kalitesinin artırılmasıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın temel avantajları aşağıda sıralanmıştır: Verimliliğin Yükseltilmesi: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin en fazla değinilen amaçlarından birisi maliyetlerin azaltılmasıdır. Sağlık kurumları mevcut faaliyet maliyetlerinin azaltılıp azaltılamayacağını belirlemek için kurum dışı kaynaklardan yararlanma seçeneğini değerlendirmelidirler. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma konusunda karar alabilmek için maliyet karşılaştırmaları yapılır. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Maliyeti > Kurum İçi Üretim Karar: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna gidilmemelidir. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Maliyeti < Kurum İçi Üretim Karar: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna gidilmelidir. Shaffer Franklin A. 2000. “Outsourcing: A Managerial Competency for the 21st Century” Nursıng Admınıstratıon Quarterly. 25(1): 84-88. 9 Prahalad, C. K., Hamel, G. 1990. “The Core competence of the Corporation” Harward Business Review 68(3): 79-90. 10 ibid . s. 79-90 8 17 Birçok çalışma, maliyet tasarrufu sağlamada kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin önemli bir potansiyeli olduğunu göstermektedir. Maliyet tasarrufunun temel nedeni, bu stratejinin sağlık kurumlarında ölçek ekonomisi uygulamalarına yardımcı olmasıdır. Diğer yandan, sağlık kurumları genellikle temel yeteneklerinden (klinik hizmetler) farklı birçok faaliyeti de bünyelerinde yürütmektedirler. Sağlık kurumları, temel olmayan hizmetleri kurum dışı kaynaklardan temin ederek temel hizmetler için gerekli olan kıt kaynakları daha etkin yönetebilirler. Sonuç olarak sağlık kurumları, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla, dolaylı maliyetlerini (örneğin genel yönetim giderleri) ve sermaye (yatırım) maliyetlerini azaltabilirler. Hizmet Kalitesinin Geliştirilmesi: Sözleşmeyle temin edilen hizmetlerin kalitesi, kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin önemli bir unsurudur. Dışardan temin edilen hizmetlerin kalitesinin, hastane tarafından üretilen aynı hizmetlerin kalitesinden yüksek veya onlarla en azından eşit olması gerekmektedir.11 Rekabetçi Avantaj Yaratılması: Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın bir diğer yararı, yöneticilerin klinik olmayan hizmetlerden ziyade temel faaliyet ve işlevlere (yetenekler), yani klinik hizmetlere daha fazla zaman ayırıp odaklanmalarını sağlamasıdır. Talep değişkenliklerine cevap verebilmek için gerekli esnekliğe kavuşma, maliyet tasarrufları, güçlü hasta-hastane ilişkileri ve risk paylaşımı gibi konular, sürdürülebilir rekabet avantajının sağlanmasında önemli rol oynamaktadır. Riskin Azaltılması: Sağlık sektöründe bilimsel ve teknolojik değişimler çok hızlı seyretmektedir. Yeni ve pahalı teknolojiler ve tedavi biçimleri geliştirilmektedir. Örneğin, tıbbi ekipman (MR, BT) için yapılan yatırımlar büyük sermaye birikimini gerektirmektedir. Talepteki değişkenlikler veya talep yetersizlikleri, finansal riskler yaratmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, sağlık kurumları açısından finansal risklerin azaltılmasını veya bu riskin diğer kurumlarla paylaşılmasını sağlamaktadır. Yapısal ve Yönetsel Esneklik: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma sağlık kurumlarının yapısal esnekliklerini artırır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla yöneticiler; daha basık fakat daha duyarlı; zaman kaybettirici ayrıntılardan yalıtılmış, değişen çevresel koşullara çabuk tepkide bulunabilen bir kurumsal yapı oluşturmanın yanında, sağlık hizmetlerinin üretilmesi için gerekli olan kaynaklara ve uzmanlara da kolayca ulaşabilirler. Hizmetin Sürekliliği: Sağlıkta Dönüşüm Programı’na göre, hizmetin sürekliliği; hastaların, çok zorunlu olmadıkça ikinci ve üçüncü basamak hastanelere yönlendirilmesi yerine, hastalarının tüm ihtiyaçlarının hastane içinde sağlanması Triulzi,Darrell J. 1997 “Advantages of Outsourcing the Transfusion Service” Transfusion. Sciences . 18( 4): 559-563. 11 18 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları anlamına gelmektedir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma aracılığıyla sağlık kurumları, büyük sermaye yatırımı ve eğitimli personel gerektiren uzmanlaşmış hizmetleri sunabilme imkânına kavuşabilirler. Kutu 1. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Olumlu Yönleri 1. Genel yönetim giderlerini azaltır, kaynakları serbest bırakır. 2. Sermaye harcamalarını asgariye indirir. 3. Sabit altyapı yatırımlarını azaltır. 4. Temel olmayan işlevlerin yükünü ortadan kaldırır. 5. Enerji ve personelin temel hizmetlere yönlenmesini sağlar. 6. Günlük süreçlerle ilgili sorunlardan yönetim ekibini kurtarır. 7. Kıt kaynakları misyon odaklı projelere odaklar. 8. Uzmanlaşmış becerilere erişim olanağı kazandırır. 9. İş gücü ve eğitim maliyetlerinden tasarruf sağlar. 10. Faaliyet maliyetlerinin denetim altına alınmasını sağlar. 11. Verimliliği artırarak ölçek ekonomisini olanaklı hâle getirir. 12. Hızı ve hizmeti geliştirir. 13. Kadrolama sorunlarını çözer 14. Kaliteli ürün, hizmet ve insan sağlar. 15. Güvenilir ve yenilikçidir. 16. Katma değer hizmetleri sağlar. 17. Müşteri tatminini artırır. 18. Rekabetçi bir noktaya ulaşabilmek için dünya çapındaki hizmet sağlayıcılarla uzun dönemli ve stratejik iş birliklerinin kurulmasını sağlar. 19. Taktiksel ve stratejik avantajlar kazandırır. 20. Stratejik düşünmeyi, süreç dönüşüm mühendisliğini ve ortaklarla ticari ilişkilerin yönetilmesini sağlar. 21. Sağlayıcının benzer müşterilerde ortaya çıkan ortak sorunları ile ilgili deneyimlerinden faydalanılır. http://www.mdfsystems.com/artman/publish/article_19.shtml Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, birçok sağlık kuruluşu (özellikle hastaneler ve rehabilitasyon merkezlerinde) tarafından uygulanan kısmen yeni bir yönetim stratejisidir. 1990’ların başlarında büyük ölçekli hastaneler; beslenme, ev idaresi ve güvenlik gibi temel olmayan hizmetleri kurum dışı kaynak- 19 lardan temin etmeye başlamışlardır. Bu uygulama, öncelikle temel olmayan hizmetlerin (temizlik, yemekhane, güvenlik) temin edilmesinde tercih edilmesine rağmen, zamanla idari hizmetler (faturalama, veri girişi, bilgi teknolojileri, halkla ilişkiler) ve radyoloji gibi klinik hizmetleri de kapsayacak şekilde genişlemiştir. Günümüzde kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisi, farklı büyüklüklerdeki tüm sağlık kurumlarında kullanılmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma sağlık kurumlarının ihtiyaç duyduğu hizmetlerin temin edilmesinde, maliyet-etkili ve proaktif bir seçenek haline gelmiştir. Tablo 2’de ve Şekil 1’de son 10 yıllık dönemde, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde kurum dışı kaynaklardan yararlanma eğilimi verilmiştir. Tablo 2. Yıllara Göre SB Hastanelerindeki Trendler Yıllar En Az Bir Hizmeti Kurum Dışı Kaynaklardan Alan Hastanelerin Yüzdesi Örneklem Büyüklüğü 200112 2006 13 2008 70,8 % 88 % 93,3 % 236 423 534 Şekil 1. Türkiye’deki DKY Trendi (2001 - 2008) 12 13 Tablo 2 ve Şekil 1’de görüldüğü üzere kurum dışı kaynaklardan yararlanma, sağlık hizmetleri alanında oldukça çabuk gelişen bir sektör haline gelmiştir. 12 Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of The Ministry of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administration 13 Yilmaz, 2006. Outsourcing in hospital services in Turkey and its evaluation from the perspectives of the managers who acquire these services. Unpublished PhD Dessertation. Trabzon Karadeniz Technical University. 20 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Bu çalışmada, en az bir hizmeti kurum dışı kaynaklardan temin eden hastane sayısının 2001 ile 2008 yılları arasında %22,5 yükseldiğini göstermektedir. Çalışmalar aynı zamanda da kurum dışı kaynaklardan temin edilen hizmetlerin kapsamının da değiştiğini göstermektedir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisi, temel olmayan işlevlerden, temel (klinik) işlevlere doğru genişlemektedir. Özellikle küçük ve orta ölçekli hastaneler farklı tanı hizmetlerini (görüntüleme, biyokimya, mikrobiyoloji), hemşirelik ve tıp hizmetlerini kurum dışı kaynaklardan temin etmektedirler. Kurum dışı kaynaklardan temin edilen hizmetlerin türlerinin ve sıklıklarının teknolojik, idari ve finansal zorunluluklara bağlı olarak artması beklenebilir. ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ Evren ve Örneklem Ülke çapında 20 ve daha fazla yatak kapasitesine sahip bulunan hastaneler (N= 725) araştırma evrenini oluşturmaktadır. Araştırma örneklemi, ülkenin kırsal ve kentsel alanlarında faaliyette bulunan 725 hastane ve diğer sağlık kurumlarını içermektedir. 725 hastaneden 534’ü araştırmaya katılmış olup yanıtlama oranı % 75 olarak gerçekleşmiştir. Verilerin Toplanması Verilerin toplanmasında anket yöntemi kullanılmıştır. Anket formu geliştirilirken, daha önce yapılan ulusal ve uluslararası çalışmalardan faydalanılmıştır. Sorular, Türkiye’nin mevcut durum ve koşullarına göre gözden geçirilmiş ve tekrar düzenlenmiştir. Üç ana bölümden oluşan anket, yanıtlanmak üzere hastane yöneticilerine gönderilmiştir. Anketin birinci bölümünde, hastane özellikleriyle ilgili 10 soru bulunmaktadır. İkinci bölüm ise, hastaneler tarafından temin edilen hizmet türleri ve bu hizmetlerle ilgili memnuniyet düzeyini ölçmeye yönelik sorulardan oluşmaktadır. Anketin son bölümünde ise kurum dışı kaynaklardan yararlanma nedenleriyle ilgili, çok önemsizden çok önemliye doğru değişen 5’li Likert ölçekli sorular yer almaktadır. Anket uygulanmadan önce Ankara’da yedi hastanede ön uygulamaya tabi tutulmuş ve gerekli revizyonlar yapılmıştır. İstatistiksel İşlemler Verilerin analizinde betimleyici istatistikler kullanılmıştır. Frekans dağılımları, ortalama ve standart sapma değerleri hesaplanmıştır. Gruplara göre farklılıkları görebilmek amacıyla, çapraz tablolama işlemleri yapılmıştır. Maliyet Minimizasyon Yöntemi Ekonomik değerlendirme, sağlık alanındaki yöneticilerin seçenekler arasında karar vermelerine yardımcı olan bir çerçevenin oluşturulması için yapılan bir çalışmadır.14 Ekonomik değerlendirme yöntemleri, hizmet maliyetleriyle, 14 Robert J. Brent 2003 Cost-Benefit Analysis and Health Care Evaluations. Cornwall. Edward Elgar Publishing, Inc.p,4. 21 hizmetin yarar ve sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için kullanılmaktadır. Dört temel ekonomik değerlendirme yöntemi bulunmaktadır. Bunlar: • Maliyet etkililik analizi • Maliyet yararlanım analizi • Maliyet fayda analizi • Maliyet minimizasyon analizi Ekonomik değerlendirme yöntemleri, genellikle birbirinden farklı girdilerle, bu girdilerin yarattığı sonuçlar arasındaki ilişkinin analizine dayandırılmaktadır. Bu analizler, en verimli müdahalenin belirlenmesini, yani mevcut sınırlı kaynakların en iyi biçimde kullanılmasını amaçlamaktadır. Farklı müdahalelerin niteliksel ve niceliksel sonuçları benzer ise ekonomik analizler, maliyetler üzerine odaklaşacak; müdahale sonuçları göz ardı edilecektir.15 Bu çalışmada, maliyet minimizasyon yöntemi kullanılmıştır. Maliyet minimizasyon yönteminin temel amacı, aynı sonucu veren farklı alternatiflerin maliyetlerini karşılaştırmak olduğundan, bu yöntemi uygulamak için ayrıntılı maliyet analizlerine gereksinim duyulmaktadır. Maliyet Analizi Metodolojisi Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından hizmet fiyatlarının sınırlandırıldığı, buna karşılık maliyetlerin sürekli arttığı bir süreçte hastanelerin ekonomik performansının geliştirilmesi, yaşamsal öneme sahip bir konudur. Hastane yöneticileri, hangi hizmetlerin verimli sunulduğu, hangi hizmetlerin sunumunda verimsizlik problemlerinin yaşandığını saptamak için maliyet verilerine gereksinme duyarlar. Hastane yöneticileri ayrıca, maliyetleri denetlemek ve hastane bütçelerini oluşturmak için de hizmetlere göre maliyet verilerini bilmek zorundadırlar. Hastane maliyet analizi çalışmalarında genellikle üç yöntem kullanılmaktadır: Bunlar, Doğrudan dağıtım yöntemi, Kademeli dağıtım yöntemi ve Çift dağıtım yöntemidir.16 Araştırmada kullanılan yöntem ise, kademeli dağıtım yöntemidir. Bu yöntem, iki aşamada maliyetlerin dağıtımını sağlayarak, doğrudan dağıtım yönteminin eksikliklerini gidermektedir. Kademeli dağıtım yönteminde, ilk adımda tüm maliyetler; yardımcı gider merkezlerine, yönetim birimlerine ve esas üretim gider merkezlerine yüklenirler. İkinci aşamada ise yardımcı gider merkezlerinde ve yönetim merkezlerinde toplanan maliyetler, esas üretim gider merkezlerine yüklenirler.17 Kademeli dağıtım yöntemi, Şekil 2’de verilmiştir. Jefferson, Tom.; Demicheli, Vittorio.; Mugford, Miranda. 2000. Elementary Economic Evaluation in Health Care. London. BMJ Books, p. 30 16 Nowicki, Michael,2008. The financial management of hospitals and healthcare organizations Chicago, Health Administration Press, pp. 163 17 Novicki, a.g.e s. 164 15 22 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Şekil 2. Kademeli Dağıtım Yönteminin Aşamaları Gider Merkezlerinin Belirlenmesi Kademeli dağıtım yöntemiyle maliyet analizinde ilk adım, maliyet merkezlerinin belirlenmesidir. Maliyet merkezleri, hastanedeki tüm bölümleri ifade etmektedir. Maliyet merkezleri şu şekilde sınıflandırılmaktadır: 1. Yardımcı gider merkezleri 2. Yönetim merkezleri 3. Esas üretim merkezleri Yardımcı gider merkezleri, hastanenin tüm personeline ve bölümlerine yönelik destek hizmeti sağlayan klinik nitelikli olmayan bölümlerdir. Yardımcı gider merkezleri hastanenin yönetimi ve işleyişi ile ilgili ihtiyaçları karşılamaktadır. Bu bölümler; ısınma, beslenme, temizlik, güvenlik gibi tıbbi olmayan hizmetleri üretmektedir. Yönetsel merkezler, hastanenin idari bölümlerini kapsamakta olup hastanenin yönetim hizmetlerini sağlamaktadır. Bu bölümler; muhasebe, faturalama ve benzeri yönetsel ve idari hizmetleri sunmaktadır. Esas üretim gider merkezleri, aynı zamanda gelir merkezleri olarak da anılmakta olup ayaktan ve yataklı tedavi hizmetlerinin sunulması ile ilgili faaliyetleri yerine getirmektedir. Esas üretim merkezleri, hasta tedavisiyle ilgili hizmet maliyetlerinin en son toplandığı bölümlerdir. Hastanelerde gelir merkezleri, hastanenin nihai hizmetlerinin sunulduğu bölümler olup hastanenin hastadan ve sigorta kurumlarından elde ettiği tüm gelirin kaynağını oluştururlar. Maliyetlerin Belirlenmesi Kademeli dağıtım yönteminin ikinci aşamasında, hastanenin tüm bölümlerinin (maliyet merkezlerinin) direkt maliyetleri belirlenmektedir. Direkt maliyetler, bir bölümün faaliyetleriyle doğrudan ilişkili olan ve belirli bölüme özgü maliyetlerdir. Bu maliyetler aşağıda özet olarak açıklanmıştır. 23 a. Direkt personel maliyetleri (örneğin maaş ve ücretler, döner sermaye ödemeleri) b. Endirekt personel giderleri (örneğin ilaç ve tedavi giderleri) c. İlaç giderleri d. Tıbbi sarf malzeme giderleri e. Genel üretim giderleri (örneğin, elektrik, su, ısınma giderleri) f. Bina amortismanı g. Sabit varlık amortismanı h. Dışardan sağlanan mal ve hizmetler Direkt Maliyetlerin Belirlenmesi (Birinci Maliyet Dağıtımı) Yukarıda açıklanan maliyet kalemleri; yardımcı, yönetsel ve esas üretim gider merkezlerine “direkt yükleme” yoluyla dağıtılmaktadır. Maliyet merkezlerinde biriken bu maliyetlere, direkt maliyetler denmektedir. Endirekt Maliyetlerin Belirlenmesi Yardımcı gider merkezleri (örneğin ev idaresi, bakım onarım birimleri) ve yönetim birimlerinin maliyetleri (örneğin hastane yönetimi, muhasebe) gelir getiren esas üretim gider merkezlerine (genellikle tanı ve tedavi birimleri) yüklenmelidir.18 Yardımcı gider merkezlerinde biriken maliyetler önce yönetim ve esas üretim gider merkezlerine dağıtılırlar (yüklenirler). Yönetim birimlerinde biriken direkt ve endirekt giderler, daha sonra esas üretim gider merkezlerine dağıtılırlar. Maliyetlerin dağıtımında uygun maliyet taşıyıcıları veya maliyet dağıtım kriterleri seçilmelidir. Genellikle kullanılan maliyet dağıtım kriterleri, Tablo 3’te sunulmuştur. 18 Gapenski, Louis C. 2005. Healthcare finance : An Introduction to Accounting and Financial Management. Chicago: Health Administration Press, p. 159 24 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Tablo 3. Dağıtım Kriterleri Yardımcı Gider Merkezleri Dağıtım Kriteri Mutfak, yemekhane Çamaşırhane Öğün Sayısı Personel sayısı veya hasta günü sayısı Teknik bakım Demirbaş amortismanı Isı Merkezi Alan Eczane İlaç giderleri Morg Ölen hasta sayısı Santral Personel sayısı Ulaştırma Uzman görüşü Terzihane Personel sayısı Arşiv Yatan hasta sayısı Hasta kabul Yatan hasta sayısı Ev idaresi Alan BULGULAR Katılımcıların Özellikleri Ünvan, yaş, cinsiyet, mesleki kıdem bakımından yöneticilerin özellikleri ile ilgili istatistiksel veriler Tablo 4’te verilmiştir. Tablo 4’te verildiği gibi yöneticilerin büyük bir kısmı, -başhekimin denetimi altına çalışan- hastanenin idari, mali ve teknik işlevlerini gerçekleştiren hastane müdürleridir (% 63,7). Katılımcıların % 90,4’ü erkek olup, % 68,5’i de 45 ve altı yaş grubundadır. Tablo 4. Araştırmaya Katılan Yöneticilerin Özellikleri (N= 534) Yönetici Özellikleri Unvan Cinsiyet Gruplar n % Başhekim 190 36,3 Hastane Müdürü 334 63,7 Toplam 524 100,0 Erkek 471 90,4 Kadın 50 9,6 Toplam 521 100,0 25 Tablo 4. Araştırmaya Katılan Yöneticilerin Özellikleri (N= 534) (Devam) Yaş 30 ve altı 29 5,5 31-35 yaş 76 14,5 36-40 yaş 122 23,2 41-45 Yaş 133 25,3 46-50 Yaş 77 14,7 51 ve Üstü 88 16,8 Toplam 525 100,0 210 41,2 300 58,8 510 100,0 Ön Lisans 33 10,9 Lisans 122 40,3 Yüksek Lisans 25 8,3 Doktora 61 20,1 Sertifika 49 16,2 Diğer 13 4,3 Toplam 303 100,0 1 yıldan az 75 14,0 1-5 yıl 220 41,2 6-10 yıl 93 17,4 11-15 yıl 41 7,7 16-20 yıl 27 5,1 21 ve üzeri 39 7,3 Toplam 534 100,0 1 yıldan az 30 6,1 1-5 yıl 115 23,2 6-10 yıl 74 14,9 11-15 yıl 92 18,6 16-20 yıl 57 11,5 21 ve üzeri 145 29,3 Toplam 523 100,0 Eğitim Alan Yönetim Eğitimi Alma Eğitim Almayan Durumu Toplam Eğitim Türü Mesleki Kıdem Kurum Kıdemi 26 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Profili: Türlerine Göre Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler 2008 yılı itibarıyla araştırma yapılan Sağlık Bakanlığı hastanelerinin % 93’ünün en az bir hizmeti kurum dışı kaynaklardan sağladığı gözlenmektedir (Tablo 5). Daha önce değinildiği gibi, en az bir hizmeti kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlayan hastanelerin oranı, 2001 yılından 2008 yılına kadar % 22,5 oranında artış göstermiştir. 2000’li yıllardan günümüze kadar, sağlık sisteminde radikal değişimler yaşanmıştır. Sosyal Güvenlik Kurumu, hizmet maliyetlerini denetim altına almak için hastaneleri sürekli yönlendirmektedir. Sağlık Bakanlığı, sağlık sektöründe rekabeti teşvik ederken, Sosyal Güvenlik Kurumu da çok ciddi fiyat sınırlamaları getirmektedir. Bu gelişmeler Sağlık Bakanlığı hastanelerini, maliyetleri düşürmek, kaliteyi geliştirmek ve sürekli değişen sağlık sektöründe etkili olabilmek için yeni stratejiler araştırmaya zorlamaktadır. Tablo 5. Hastanelerin Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Durumuna Göre Dağılımı Dış Kaynak Kullanımına Başvurma Durumu N % Başvuran 498 93,3 Başvurmayan 36 6,7 Toplam 534 100,0 Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları Tip A ve Tip B modeli şeklinde iki grupta toplanabilir (Bakınız Şekil 3). A Tipi düzenlemede, tedarikçi firmalar, kendi personel ve kaynaklarını kullanarak hastanenin içinde gerekli hizmetleri sunmaktadır. Destek hizmetleri ve idari hizmetlerin çok önemli bir bölümü, A tipi model ile kurum dışı kaynaklardan temin edilmektedir. B tipi modelde ise A tipi modelin tersine, tedarikçi firmalar hastane içinde hizmet vermek yerine, kendi kuruluş yerlerinde hizmet vermektedir. Şekil 3’te verildiği gibi, klinik hizmetlerin temin edilmesinde hastaneler, büyüklüklerine göre hem A hem de B tipi modeli tercih etmektedirler. Ancak, hastanelerin büyüklüğü arttıkça, hastanelerde A tipi modelin daha da yaygınlaşacağı söylenebilir. Destek ve idari hizmetler ise çoğunlukla A tipi modelle kurum dışı kaynaklardan sağlanmaktadır. 27 Şekil 3. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmada Hizmet Sunum İlişkileri Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler Klinik Olmayan Hizmetler Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kurum dışı kaynaklardan sağlanan destek hizmetleri ve idari hizmetlerin dağılımı Tablo 6’da verilmiştir. Tablo 6’daki dağılım, kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın hemen hemen tüm Sağlık Bakanlığı hastanelerinde uygulanan ortak bir strateji haline geldiğini ortaya koymaktadır. 28 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Tablo 6. Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Klinik Olmayan Hizmetlerin Türlerine Göre Dağılımı (N=498) Destek Hizmeti Türleri n % Temizlik 468 94,0 Otomasyon 462 92,8 Güvenlik 347 69,7 Yemek 314 63,1 Sekreterlik 246 49,4 Haşere Kontrol 222 44,6 Teknik Bakım 186 37,3 Çamaşırhane 158 31,7 Tıbbı Ekipman Bakım Onarım 154 30,9 Bahçe Düzenleme 128 25,7 Faturalama 124 24,9 Kafeterya 97 19,5 Terzihane 47 9,4 Personel Servisi 39 7,8 Otopark 36 7,2 Hemodializ Hasta Servisi 34 6,8 Ambulans 39 7,8 Hasta Danışma 16 3,2 Kalorifer Yakma 5 1,0 Sterilizasyon 5 1,0 Diğer 7 1,4 Toplam 3168 29 Şekil 4. Türlerine Göre Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Klinik Olmayan Hizmetler (N=498) 30 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Klinik Hizmetler Sağlık Bakanlığı hastaneleri, sadece idari hizmetler ve destek hizmetleri değil, aynı zamanda klinik hizmetleri de kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlamaktadır. Kurum dışı kaynaklardan temin edilen klinik hizmetlerin dağılımı, Tablo 7 ve Şekil 5’te sunulmuştur. Tablo 7. Klinik Hizmetlerin Türlerine Göre Dağılımı (N=498) HİZMET TÜRLERİ N % Manyetik Rezonans (MR) 183 36,7 Bilgisayarlı Tomografi (BT) 163 32,7 Biyokimya Lab. 113 22,7 Mikrobiyoloji Lab. 84 16,9 Radyoloji 82 16,5 Nükleer Tıp 60 12,0 Eczane 44 8,8 Hemşirelik 39 7,8 Tıp Hizmetleri 27 5,4 Kemik Dansitometri 10 2,0 Mammografi 9 1,8 Ultrason 6 1,2 Diş 5 0,94 Patoloji 5 0,94 Doppler 3 0,56 Hemodializ 3 0,56 Diğer 21 3,93 Toplam 857 31 Şekil 5. Klinik Hizmetlerin Türlerine Göre Dağılımı (N=498) Sağlık Bakanlığı hastaneleri, özellikle tanısal hizmetlerin sunulması için kurum dışı kaynaklardan yararlanma seçeneğini tercih etmektedir. Manyetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi, nükleer tıp gibi dışarıdan temin edilen hizmetler, büyük miktarlarda sermaye yatırımı gerektiren hizmetlerdir. Klinik hizmetler, genellikle tip B modeliyle kurum dışı kaynaklardan sağlanmaktadır. Hastaneler, hastalarını tedarikçi firmaya sevk etmekte; daha sonra bu firma test sonuçlarını hastaneye göndermektedir. Ancak büyük hastanelerde klinik hizmetler, hastane içinde tedarikçi firma tarafından sunulmaktadır. Bütçe sınırlamaları nedeniyle küçük ve orta ölçekli hastaneler, bu hizmetleri kendi imkânları ile sunmak için yapacağı yatırımların finansmanında sorunlarla karşılaşmaktadır. Hastaneleri, klinik hizmetleri kurum dışı kaynaklardan sağlamaya yönlendiren bir diğer faktör, ölçek ekonomisi ile ilgilidir. Küçük ve orta ölçekli hastanelerde yüksek yatırım gerektiren hizmetlere yönelik talep düşük olduğu için, hastanelerin başa baş noktasına, yani toplam gelirin toplam gidere eşit olduğu üretim düzeyine erişmeleri olanaklı görünmemektedir. Bu nedenle klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması, küçük ve orta ölçekli hastaneler için maliyet etkili bir seçenek hâline gelmiştir. 32 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri Hastanelerin temel olarak maliyetleri düşürmek amacıyla kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna başvurdukları kabul edilmektedir. Ancak, hastanelerin kurum dışı kaynaklardan yararlanmalarında rol oynayan farklı nedenler de bulunmaktadır. Bu çalışmada, kurum dışı kaynaklardan yararlanma ile ilgili literatür incelenerek en sık gözlenen nedenler anket formunda listelenmiştir. Tablo 8’de kurum dışı kaynaklardan yararlanma nedenleriyle ilgili hastane yöneticilerinin görüşleri, önem sırasına göre sunulmuştur. Tablo 8. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri (N=534) Soru No Nedenler Ort St. Sapma N Yanıt oranı Önem Derecesi (1) 10 Hasta memnuniyetini yükseltmek 4,33 0,58 477 0,89 Çok Önemli 9 Sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmak 4,26 0,59 439 0,82 Çok Önemli 11 Kurumsal imajımızı olumlu yönde pekiştirmek 4,25 0,63 473 0,89 Çok Önemli 2 Hastanenin personel ihtiyacını karşılamak 4,20 0,75 449 0,84 Çok Önemli 16 Hizmet sunumunun sürekliliğini sağlamak 4,19 0,56 474 0,89 Çok Önemli 5 Hastaneye modern teknolojilerin girmesini sağlamak 4,15 0,71 436 0,82 Çok Önemli 8 Sabit yatırım maliyetlerini azaltmak 4,12 0,65 432 0,81 Çok Önemli 1 Hastane yönetimi olarak, tedavi hizmetleri üzerinde daha fazla odaklaşma imkânı bulmak 4,11 0,79 465 0,87 Çok Önemli 17 Diğer sağlık kurumları ile rekabet etme gücünü artırmak 4,10 0,72 471 0,88 Çok Önemli 6 Hastane imkânlarıyla sunulması büyük meblağlı yatırım gerektiren hizmetleri (örn. MR, BT), hastane içinde sunmak 4,10 0,91 420 0,79 Çok Önemli 33 Tablo 8. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri (N=534) (Devam) 7 13 14 15 12 19 3 20 18 4 Hizmetleri daha ekonomik ve ucuz şekilde temin etmek Hizmet maliyetlerini kontrol etmek ve düşürmek Hastanenin büyümesini kolaylaştırmak Yeni yönetim stratejilerinden faydalanmak Finansal riskleri tedarikçiyle paylaşmak Hastane organizasyon yapısını sadeleştirmek, yalın hale getirmek Daha kalifiye personelin hastaneye temin edilmesini sağlamak Yönetimde esnekliği sağlamak Politik etkilerden uzaklaşmak Kadrolu çalışan personel sayısını azaltmak Çok Önemli Çok Önemli 4,07 0,87 438 0,82 4,03 0,65 471 0,88 3,92 0,77 473 0,89 Önemli 3,92 0,69 471 0,88 Önemli 3,81 0,99 468 0,88 Önemli 3,71 0,91 470 0,88 Önemli 3,64 1,16 442 0,83 Önemli 3,54 1,05 471 0,88 Önemli 3,27 1,49 471 0,88 Önemli 2,46 1,35 439 0,82 Az Önemli (1) Önem derecelendirmesi, her bir seçeneğin ortalama skorudur. Skoru 4-5 arasında olan seçenekler çok önemli, 3-3,99 arasında olanlar önemli ve 1-2,99 arasında olanlar ise az önemli olarak değerlendirilmiştir. 34 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Şekil 6. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenlerinin Önem Derecelerine Göre Dağılımı Tablo 8’de verildiği gibi, kalite ve maliyet konuları, hastaneleri kurum dışı kaynaklardan yararlanmaya yönlendiren başlıca etkenlerdir. Hastane yöneticileri kurum dışı kaynaklardan yararlanmayı hizmet kalitesini yükseltmenin (hasta memnuniyeti, hizmetin sürekliliği), hizmet maliyetlerini düşürme veya denetim altına almanın bir aracı olarak tercih etmektedirler. Hastane kurumsal yapısının yeniden tasarımı, yönetsel esnekliğin sağlanması, hastanenin olumsuz siyasal etkilerden korunması gibi hastane yapısı ve işleyişi ile ilgili nedenler ise hastane yöneticileri tarafından orta düzeyde önemli etkenler olarak kabul edilmektedir. Kadrolu personel sayısının azaltılması ise önemsiz bir faktör olarak görülmektedir. Her ne kadar maliyetlerin azaltılması en temel ve en sık atıf yapılan kurum dışı kaynaklardan yararlanma nedeni olarak kabul edilse de Sağlık Bakanlığı hastane yöneticileri, hasta memnuniyeti ve hizmet kalitesinin yükseltilmesini öncelikli neden olarak görmektedirler. Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın bir diğer nedeni olan personel yetersizliği ise Türk Sağlık Sistemi için yeni bir sorun değildir. İnsan kaynaklarının yetersizliği, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda en önemli sorun olarak kabul edilmiştir. İnsan kaynaklarının sayısal olarak yetersizliği, personelin bölgeler arasında dengesiz dağılımı ve hizmet kalitesi, Türk Sağlık Sistemi’nin en önemli sorunlarıdır. Sağlıkta dönüşümün başarıyla tamamlanabilmesi, yeterli sayı ve nitelikte insan kaynağının mevcudiyetine bağlıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programında, sağlık personelinin görev ve sorumlulukları, Avrupa Birliği ile uyum süreciyle 35 uyumlu biçimde belirlenecektir.19 Sağlık Sektöründe İnsan Kaynakları Mevcut Durum Analizi başlıklı raporda da insan kaynakları ihtiyacının sürekli arttığına işaret edilmektedir: Türk sağlık sektörünün en önemli problemi, başta hekim ve hemşire olmak üzere sağlık personelinin yetersizliği ve bölgeler arasında dengesiz dağılımıdır. Her ne kadar Sağlık Bakanlığı bazı politikalarla bu problemi azaltmayı başarsa da hekim ve hemşire yetersizliği hâlâ en önemli sorun olarak önemini korumaktadır.20 Nitelikli personel yetersizliği, ayrıca mevcut personelin iş yükünü de artırmaktadır; bu da kalite sorunlarının artmasına yol açmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ayrı bir ilkesi olan hizmet sürekliliği ilkesi, özellikle klinik hizmetlerde kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin uygulanmasını hızlandırmıştır. Hizmet sürekliliği ilkesine göre, diğer kurumlara sevk etmek yerine hastaların bütün ihtiyaçları kurum içinde karşılanmalıdır. Bu çalışma bulguları, ulusal ve uluslararası araştırma bulguları ile paralellik göstermektedir. Araştırmalar21 22 23 24 25 26, hastane ve diğer sağlık kurumlarının kalite ve verimlilik amaçlarını gerçekleştirmek için DKY stratejisini uyguladıklarını ortaya koymaktadır. Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetlerle İlgili Yöneticilerin Tatmin Düzeyleri Türkiye’de kurum dışı kaynaklardan yararlanma profilini ortaya koymak için, yöneticilerin kurum dışı kaynaklardan sağlanan hizmetlerle ilgili memnuniyet düzeyleri de incelenmelidir. Yöneticilerin algıladıkları tatmin düzeyi, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının sonuçlarının değerlendirilmesi bakımından önem taşımaktadır. Hastane yöneticilerinin kurum dışı kaynaklardan sağlanan hizmetlerle ilgili memnuniyet düzeyleri Tablo 9 ve Şekil 7’de sunulmuştur. Ministry of Health. 2003. Health Transformation Project. Ankara. p 19, 35. Mollahalilioğlu et al (editors). Analysis of Current Situation for Human Resources in Health Sector. Ankara, 2007 21 Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of The Ministry of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administratio 22 Yilmaz Gokhan 2006: Outsourcing in the Hospital Sevices and Managerial Satisfaction. Unpublished Ph.D Dissertation Trabzon, KTU Sosyal Bilimler Enstitüsü. 23 Yigit V, Tengilimoglu D, Kisa A, Younis MZ. 2007 “Outsourcing and its implications for hospital organizations in Turkey” Journal of Health Care Finance 33(4):86-92. 19 20 24 Cetinkaya, Melek 2005 Outsourcing in service organization :A survey on the problems facing service firms in Afyon. Unpublished Master Thesis, Afyon Kocatepe University. 25 Meral, Yurdagul, 2006 The effect of outsourcing to patients’ satisfaction in health institutions and a related research. Unpublished Master Thesis, Istanbul University, Institute of Social Sciences. 26 Ecerkale, Kubilay (2006). ”Outsourcing in the Health Sector” Journal of Istanbul Kultur University (3) 31-41. 36 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Tablo 9. Hizmetlere Göre Hastanede Yöneticilerinin Algıladıkları Tatmin Düzeyleri TATMİN DÜZEYLERİ Hiç Memnun Memnun Değil Değil 2 10 Temizlik Hizmetleri 0,4 2,2 Otomasyon 2 10 0,4 2,2 Hizmetleri 2 12 Güvenlik Hizmetleri 0,6 3,5 0 17 Yemek Hizmetleri 0 5,4 Sekreterlik 0 2 0 0,8 Hizmetleri Haşere Kontrol 0 5 0 2,3 Hizmetleri Teknik Bakım 1 6 0,5 3,2 Hizmetleri Çamaşırhane 0 4 0 2,5 Hizmetleri 0 4 Tıbbi Ekipman 0 2,6 Bakım Onarım Hizmet Türleri Bahçe Bakım Hizmetleri Faturalama Hizmetleri Kafeterya Hizmetleri Terzihane Hizmetleri Personel Servisi Otopark Hemodializ Hasta Nakli Ambulans Hasta Danışmanlığı Isınma Sterilizasyon Diğer Hizmetler 2 1,6 2 1,6 2 2,1 0 0 0 0 0 0 0 0,00 0 0,00 1 0,06 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,8 1 0,8 6 6,2 1 2,1 1 2,6 1 2,8 0 0,00 0 0,00 1 0,06 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Kararsız Memnun Çok Memnun 27 5,8 27 5,8 28 8,1 26 8,3 6 2,4 7 3,2 14 7,5 11 7 16 342 74 342 74 250 72 218 69,6 196 79,7 178 80,2 138 74,2 124 78,5 117 87 17,5 81 17,5 55 15,9 52 16,6 42 17,1 32 14,4 27 14,5 19 12 17 10,4 76 11 14 10,9 4 3,2 19 19,6 8 17 15 38,5 11 30,6 3 0,09 6 0,15 2 0,13 0 0,00 1 0,20 2 0,29 97 75,8 95 76,6 65 67 34 72,3 22 56,4 23 63,9 20 0,59 8 0,21 6 0,38 4 0,80 2 0,40 3 0,43 14 10,9 22 17,7 5 5,2 4 8,5 1 2,6 1 2,8 11 0,32 25 0,64 6 0,38 1 0,20 2 0,40 2 0,29 Ort. 3,33 3,37 3,43 3,41 3,62 3,67 3,65 3,78 3,76 3,82 3,91 3,68 4,35 3,79 3,92 4,24 4,49 3,94 4,20 4,20 4,00 N 468 462 347 313 246 222 186 158 154 128 124 97 47 39 36 34 39 16 5 5 7 37 Şekil 7. Hastane Yöneticilerinin Klinik Olmayan Hizmetlerden Algıladıkları Tatmin Düzeyleri Çok Düşük Düşük Orta Yüksek Çok Yüksek Kurum dışı kaynaklardan sağlanan tüm hizmetlere ilişkin hastane yöneticilerinin algıladıkları memnuniyet düzeylerinin yüksek ve çok yüksek olduğu gözlenmektedir. Bu çalışma bulgularına dayalı olarak memnuniyet düzeyi yüksek yöneticilerin, tedarikçi firmalarla hizmet ilişkilerini muhafaza edecekleri söylenebilir. Yüksek tatmin düzeyi ayrıca hastane yöneticilerinin kurum dışı kaynaklardan temin ettikleri hizmetlerden, beklentilerinden daha yüksek düzeyde yararlandıklarını ifade etmektedir. Sonuç olarak, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamasının Türk Sağlık Sistemi’nde giderek yaygınlaşacağı beklenebilir. 38 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Tablo 10. Hizmetlere Göre Hastanede Yöneticilerinin Algıladıkları Tatmin Düzeyleri TATMİN DÜZEYLERİ HİZMETLER Hiç Memnun Değil Memnun Değil Kararsız Memnun Çok Memnun MR 2 3 6 129 43 1,1 1,6 3,3 70,5 23,5 1 2 7 110 43 0,6 1,2 4,3 67,5 26,4 BT Biyokimya Laboratuvarı Mikrobiyoloji Laboratuvarı Radyoloji Nükleer Tıp Eczane Hemşirelik Tıp Hizmetleri Kemik Dansitometri Mamografi Ultrason Diş Sağlığı Patoloji Doppler Hemodializ 0 1 9 83 20 0 0,9 8 73,5 17,7 0 1 8 62 13 0 1,2 9,5 73,8 15,5 0 1 8 59 14 0 1,2 9,8 72 17,1 0 2 9 34 15 0 3,3 15 56,7 25 0 0 9 30 5 0 0 20,5 68,2 11,4 0 0 6 27 6 0 0 15,4 69,2 15,4 0 0 9 15 3 0 0 33,3 55,6 11,1 0 0 1 2 7 0,00 0,00 0,10 0,20 0,70 0 0 0 2 7 0,00 0,00 0,00 0,22 0,78 0 0 0 1 5 0,00 0,00 0,00 0,17 0,83 0 0 0 1 4 0,00 0,00 0,00 0,20 0,80 0 0 1 1 3 0,00 0,00 0,20 0,20 0,60 0 0 1 0 2 0,00 0,00 0,33 0,00 0,67 0 0 0 1 2 0,00 0,00 0,00 0,05 0,10 Ort. N 4,14 183 4,18 163 4,08 113 4,04 84 4,05 82 4,03 60 3,91 44 4,00 39 3,78 27 4,60 4,78 4,83 4,80 4,40 4,33 4,67 10 9 6 5 5 3 3 21 39 Şekil 8. Hastane Yöneticilerinin Klinik Hizmetlerden Algıladıkları Tatmin Düzeyleri Çok Düşük Düşük Orta Yüksek Çok Yüksek DKY Kararlarının Ekonomik Değerlendirmesi Bu araştırma projesinin ikinci amacı, belirli hastane işlev veya hizmetlerinin, hastanenin kendi imkânları ile üretmesi seçeneği ile kurum dışı kaynaklardan sağlaması seçeneğinin maliyetlerinin incelenmesidir. Maliyet minimizasyonu yöntemiyle gerçekleştirilen ekonomik değerlendirmelerde sonuçlar eşit varsayıldığı için, yönetsel kararlar tamamen maliyet karşılaştırmalarına dayandırılmaktadır. Ankara’nın kırsal ve kentsel bölgelerinde bulunan yedi hastanede, kademeli dağıtım yöntemi kullanılarak ayrıntılı maliyet analizleri yapılmıştır. Maliyet analizlerinden sonra, kurum dışı kaynaklardan yararlanma maliyeti ile bu hizmetin hastanede üretilmesi durumunda ortaya çıkacak maliyetler karşılaştırılmıştır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin hastane hizmet birim maliyetlerine etkisi de poliklinik ve hasta günü maliyetleri dikkate alınarak değerlendirilmiştir. Kurum dışı kaynaklardan temin edilen hizmetlerin toplam maliyeti, ihale dosyaları incelenerek bulunmuştur. İhale şartnameleri, kurum dışı kaynaklardan sağlanan hizmetlere ilişkin teknik, idari ve mali ayrıntıları kapsamaktadır. Yeterli maliyet verisi bulunmadığında, tahmini maliyetler kullanılmıştır. Basit bir maliyet tahmini örneği, Kutu 2’de sunulmuştur. 40 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Kutu 2. Güvenlik Hizmetlerinde Maliyet Karşılaştırması Dışarıdan temin edilen güvenlik hizmetlerinin aylık maliyeti 271.990 TL‘dir. 2008 yılı ihale sözleşmesine göre emniyet hizmetlerinin etkili biçimde sağlanabilmesi için 25 personel gerekmektedir. Ekonomik değerlendirme amacıyla, ihalenin toplam bedeli ile güvenlik hizmetinin hastanenin kadrolu elemanları tarafından (25 güvenlik elemanı) verilmesi durumunda katlanılacak maliyetler karşılaştırılmıştır. Eğer güvenlik hizmetleri hastane tarafından sunulmuş olsaydı hastanenin 25 güvenlik görevlisi (memur) istihdam etmesi gerekecektir. Hastanede güvenlik görevliliği görevini yürüten ve memur statüsünde çalışan personelin (25 kişi) ortalama maaş gideri (1550), döner sermaye katkı payı 450 TL’dir. Hastanede bir personele sağlanan sosyal yardımlar ve hizmetlerin maliyeti ise 86 TL’dir. Dolayısıyla güvenlik hizmetleri hastanede sunulmuş olsaydı, çalıştırılacak personelin toplam yıllık maliyeti: =(1550+450+86) x 12 ay x 25 personel =625.800 TL olacaktır. Güvenlik hizmetleri yıllık ihale bedeli, 291.990 TL olduğundan, hastanenin net maliyet tasarrufu 625.800 - 271.990= 353.810 TL olacaktır. Klinik Olmayan Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi İnceleme yapılan yedi hastanede kurum dışı kaynaklardan en sık temin edilen hizmetler, güvenlik hizmetleri, yemek hazırlama (malzeme hariç), otomasyon (bilgi sistemleri) ve ev idaresi hizmetleridir. Kurum dışı kaynaklardan sağlama ve kurum içinde üretim seçeneklerinin maliyetleri Tablo 11’de sunulmuştur. Tablo 11. Klinik Olmayan Hizmetlerin Toplam Maliyetleri (TL) Hizmetler Firma Tarafından Çalıştırılan Personel Sayısı Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Maliyeti Kurum İçi Üretim Maliyeti Ort. Min Max Ort. Min Max Ort. Min Max Ev İdaresi 285 45 727 3.659.924 535.000 9.720.000 5.775.874 900.315 14.028.192 Güvenlik 72 18 180 968.495 196.862 2.286.000 1.532.219 384.750 3.380.400 Otomasyon 129 46 222 1.792.496 637.560 3.063.600 2.852.637 1.009.164 4.270.392 Beslenme 68 24 135 619.710 187.062 960.000 1.397.936 463.800 2.604.960 41 Tablo 12’deki veriler, kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın, kilinik olmayan hizmetlerin sunum maliyetlerinin düşürülmesini sağlayan bir strateji olduğunu ortaya koymaktadır. Klinik olmayan hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan temin edilmesi suretiyle, Sağlık Bakanlığı hastanelerinin faaliyet giderlerinde çok önemli miktarlarda tasarruflar sağlanmaktadır. Tablo 11’de verildiği gibi, hastaneler, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla, % 45 ile % 60 oranında maliyet tasarrufu elde etmektedirler. Tablo 12. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Suretiyle Sağlanan Maliyet Tasarrufları (TL) Temin Edilen Hizmetler Maliyet Tasarrufları Ort. Min Max Toplam Ev İdaresi 2.095.950 365.315 4.308.193 14.671.651 Güvenlik 563.724 187.188 1.094.400 3.946.068 1.060.141 371.604 1.669.315 7.420.986 837.683 110.800 1.644.960 5.863.782 Otomasyon Beslenme Maliyet tasarruflarının en önemli nedeni, kamu kesimi ve özel kesim istihdam maliyetleri arasındaki farklılıklardır. Örneğin saha araştırmasında klinik olmayan hizmetleri üstlenen bir kamu görevlisinin aylık ortalama brüt maliyeti (brüt maaş, döner sermaye katkı payı, sosyal yardımlar) 1600 ile 1900 TL arasında değişmektedir. Buna karşılık özel sektörde aynı işi yapan personelin aylık brüt maliyeti 950 ile 1000 TL arasındadır. Maliyet tasarruflarının ikinci nedeni, tedarikçi firmanın uzmanlaşma durumu ile ilgilidir. Belirli bir hizmet üzerinde uzmanlaşan tedarikçi firmalar, bu hizmetleri, hastaneye göre daha verimli biçimde üretmektedirler. Tedarikçi firmalar -genellikle hizmet sunumu için- gerekli deneyim, uzmanlık ve modern teknolojilere sahip, yetkin işletmelerdir. Ölçek ekonomisi de maliyet tasarruflarının bir diğer nedenidir. Ölçek ekonomisi, üretim miktarı arttıkça ortalama maliyetlerin düşmesi anlamına gelir. Tedarikçi firmalar, birden fazla hastane ve işletmeye hizmet verdikleri için, ölçek ekonomisi sağlayabilir; birim başına düşen sabit ve değişken maliyetleri düşürerek fiyatları da aşağı çekebilir. Klinik Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi İncelenen yedi hastanede kurum dışı kaynaklardan en sık temin edilen kli- 42 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları nik hizmetler; manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi, kemik dansitometre, mamografi, sintigrafi ve ultrason hizmetleridir. Ayrıca radyolojik (direkt grafiler) ve biyokimya test işlemleri de hastaneler tarafından kurum dışı kaynaklardan sağlanmaktadır. Bu hizmetlerin hastane içinde üretimi ile kurum dışı kaynaklardan temin edilmesi durumunda ortaya çıkan maliyetler, Tablo 13’de ve Şekil 9’da sunulmuştur. Tablo 13. Ortalama Maliyet Karşılaştırmaları (TL) Kurum Dışı Kaynaklardan Temin Maliyeti Kurum Maliyeti SUT Fiyatı MR 42,8 81,8 72 BT 41,3 65 68 Kemik Dansitometri 11,5 16,5 20,8 Mamografi 7 26,5 17 Sintigrafi 51 129 80 Ultrason 10 19 18,5 Klinik Hizmetler Şekil 9. Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetlerle İlgili Maliyet Karşılaştırmaları 43 Tablo 14’te sunulduğu gibi, klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması, Sağlık Bakanlığı hastaneleri için ekonomik bir seçenek olarak değerlendirilmektedir. Klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması yoluyla, hastaneler bu hizmetlerle ilgili giderleri azaltarak hastalara sunulan sağlık hizmetlerinin maliyetlerini de aşağı çekebileceklerdir. Tablo 14. Hizmetlere Göre Maliyet Karşılaştırmaları (TL) SUT Fiyatı Maliyet Hastanenin Net Kârı TTB Asgari Fiyat Tarifesi Fiyatları Schuller grafisi (mukayeseli) 15,30 7,24 8,06 60 Akciger grafisi (çift yönlü) 12,80 6,06 6,74 84 Kafa grafisi (tek yönlü) 6,00 2,84 3,16 138 Bronkografı 29,70 14,05 15,65 300 Kemik incelemesi 74,60 35,30 39,30 138 Servikal vertebra grafisi (Üç Yönlü) 15,30 7,24 8,06 114 I.V.P. 32,30 15,28 17,02 210 Oral kolesistografi 16,20 7,67 8,53 150 HPV 59,4 44,07 15,33 120 PCR 67,8 50,31 17,49 240 İşaretleme 47,5 35,24 12,26 240 PCR 47,5 35,24 12,26 240 Helikobakter PCR 84,8 62,92 21,88 240 Real time PCR 118 87,55 30,45 600 Sitogenetik, FISH 106,8 79,24 27,56 540 CMV PCR 101,7 75,46 26,24 240 HBV-DNA 101,7 75,46 26,24 375 HCV-RNA 101,7 75,46 26,24 420 Radyolojik Testler Seçilmiş Biyokimya ve Mikrobiyoloji Testleri 44 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları SONUÇLAR Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, Türk sağlık sektöründe karşılaşılan verimlilik ve etkililik problemlerinin çözümüne yönelik olarak benimsenen bir yönetim stratejisi haline gelmiştir. Son 10 yıllık dönemde, Türk sağlık sektöründe kurum dışı kaynaklardan yararlanma eğilimi giderek yaygınlaşmıştır. 1990’lı yılların başlarında, Sağlık Bakanlığı hastaneleri klinik nitelikte olmayan ev idaresi, beslenme ve güvenlik gibi hizmetleri kurum dışı kaynaklardan temin etmeye başlamıştır. Her ne kadar kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisiyle klinik olmayan hizmetlerin temin edilmesi amaçlanmış olsa da zaman içinde bu strateji hem idari hizmetleri hem de klinik hizmetleri kapsayacak şekilde genişlemiştir. Günümüzde, kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisi, farklı büyüklüklerde tüm sağlık kurumları tarafından uygulanmaya başlamıştır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması genişledikçe, bu uygulamanın maliyet ve sonuçları da önem kazanmaya başlamıştır. Bu çalışmanın iki temel amacı bulunmaktadır: Birinci amaç, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlanan hizmetlerin genel bir profilini ortaya koymaktır. Kapsamlı saha çalışmasıyla, • Hastanelerde hangi hizmetlerin, kurum dışı kaynaklardan temin edildiği, • Hastane yöneticilerinin dış kaynaklara başvurma nedenleri ve • Dışarıdan temin edilen hizmetlerle ilgili hastane yöneticilerinin algıladıkları memnuniyet düzeyleri incelenmiştir. Çalışmanın ikinci amacı; kurum dışı kaynaklardan temin edilen hizmetlerin, ekonomik açıdan değerlendirilerek, maliyet etkili olup olmadıklarının belirlenmesidir. Bu amaçla, Ankara ilindeki yedi hastanede ayrıntılı maliyet analizi çalışması gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın temel bulguları şu şekilde sıralanabilir: 1. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, hemen hemen tüm hastaneler tarafından uygulanan yönetim/işletme stratejisi hâline gelmiştir ve bu stratejinin daha da yaygınlaşacağı (birtakım destek ve idari işlevlerin ötesine geçerek) tüm tıbbi hizmetleri kapsayacağı gözlemlenmektedir. 2. Hastane yöneticileri, öncelikli olarak “hasta memnuniyetini artırmak”, “hizmet sürekliliğini sağlamak”, “kurumsal imajı olumlu yönde pekiştirmek” ve “hastanenin nitelikli insan kaynağı ihtiyacını karşılamak” amacıyla kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna başvurmaktadırlar. Bu bulgu, literatür ve diğer araştırmaların bulgularıyla uyumlu görünmektedir. 3. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, çok çeşitli tıbbi olmayan hizmetler kurum dışı kaynaklardan temin edilmektedir. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde en yüksek sıklıkla gerçekleştirilen hizmet alımları, sırasıyla temizlik, otomasyon, güvenlik ve beslenme hizmetleridir. 4. Klinik hizmetler, klinik olmayan hizmetlere göre daha az sıklıkla kurum dışı kaynaklardan temin edilmektedir. Ancak, Sağlık Bakanlığının hizmetin sürekliliği ilkesine verdiği önemden dolayı, klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklar- 45 dan temin edilme stratejisinin, hızla yaygınlaşacağı beklenmektedir. Bu ilkeye göre hastaneler, hastaları genellikle il merkezlerinde bulunan ikinci ve üçüncü basamak hastanelere -zorunlu hâller dışında- sevk etmek yerine, hastaların tüm ihtiyaçlarını hastane içinde karşılamalıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma suretiyle hastaneler, uzmanlaşma gerektiren hizmetleri, hastane içinde sunabilme imkânına kavuşacaktır. 5. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde, Manyetik Rezonans, Bilgisayarlı Tomografi, Biyokimya, Mikrobiyoloji ve Radyoloji hizmetleri, en sık temin edilen klinik hizmetlerdir. Dışarıdan temin edilen bu hizmetler, yüksek sermaye yatırımı, uzmanlık ve deneyim gerektiren hizmetlerdir. Bu hizmetlerin sabit maliyetleri yüksektir ve bunlar, yeterli talep söz konusu değilse hastaneler için ciddi verimsizlik kaynağı olabilmektedir. 6. Hastane yöneticilerinin, kurum dışı kaynaklardan temin edilen tıbbi olan ve tıbbi olmayan hizmetlerden, oldukça yüksek düzeyde memnuniyet algıladıkları ortaya çıkmaktadır. Artan tatmin düzeyi, hastane yöneticilerinin kurum dışı kaynaklardan temin ettikleri hizmetlerden oldukça yüksek biçimde yararlandıklarını ortaya koymaktadır. Yöneticiler, kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisiyle günlük rutin faaliyetlerle ilgilenmek yerine, daha stratejik ve değer yaratan faaliyetler üzerinde odaklaşma imkânı bulduklarını düşünmektedirler. 7. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma konusunda alınan kararların ekonomik açıdan değerlendirilmesinde maliyet minimizasyon yöntemi kullanılmıştır. Maliyet minimizasyon yöntemi, kurum dışı kaynaklardan sağlama ve kurum içinde üretme seçeneklerinin maliyetini karşılaştırmaktadır. Yedi hastanede gerçekleştirilen ayrıntılı maliyet analizleri, klinik olmayan hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanmasının, hastanelerin bu hizmetlerle ilgili maliyetlerini % 40 ile % 60 oranında azalttığını göstermektedir. Benzer şekilde, klinik hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması da hizmet maliyetlerinde önemli tasarruflar sağlamaktadır. 8. Sağlık Bakanlığı hastaneleri, tıbbi hizmetleri de oldukça maliyet etkili biçimde kurum dışı kaynaklardan temin etmektedirler. Hastanelerin temin ettikleri MR, BT gibi hizmetler yatırım maliyeti yüksek hizmetlerdir ve bu hizmetlerin verimli biçimde sunulabilmesi için, yatırımın teorik kapasitesine yakın düzeyde üretim yapılması gerekmektedir. Üretim miktarı arttıkça, birim başına düşen sabit maliyet azalacağı için, hizmet birim maliyeti de azalacaktır. Yeterli düzeyde talep söz konusu değil ise tıbbi hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan temin edilmesi hastaneler için uygun bir strateji olarak görülmektedir. 9. Hastane maliyet analizi çalışmaları, hastanelerin kurum dışı kaynaklardan sağladıkları hizmetleri, birbirine yakın birim maliyetler (örneğin bir öğün maliyeti, bir metre kare alanın temizlik maliyeti vb.) ile temin ettiklerini ortaya koymaktadır. 46 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları 10. Sağlık Bakanlığı, Kamu-Özel İş Birliği (KÖİ) politikasını uygulamayı planlamaktadır. Bu politika, kamu kesimi ve özel kesim hastaneleri arasında iş birliği oluşturarak, yüksek kaliteli hizmetlerin minumum maliyetle sunulmasını amaçlamaktadır. KÖİ politikasının, özellikle az talep edilen, ancak yüksek maliyeti olan hizmetlerin, kurum dışı kaynaklardan sağlanmasını kolaylaştıracağı veya hızlandıracağı ileri sürülebilir. Diğer yönden, Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulama ile ilgili kanun taslağı da ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir, verimli, kaliteli ve etkin şekilde sunulmasını sağlamak amacıyla kamu hastane birlikleri kurulması ve çalıştırılması ile ilgili esasları belirlemektir. Kamu Hastane Birliklerinin oluşturulmasının, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarını, oldukça yaygınlaştıracağı ifade edilebilir. 11. Hastanelerin organizasyon yapıları ve işleyişi ile ilgili gelişmelerin de kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisini yaygınlaştıracağı beklenebilir. Sağlık Bakanlığı, daha fazla karar alma yetkisi tanıyarak hastaneleri özerk sağlık kurumları haline dönüştürmeyi amaçlamaktadır. Bu dönüşümle hastanelerin hizmet sunumu için gerekli donanımın teminini uzun süre beklemek yerine, bu hizmetleri kurum dışı kaynaklardan sağlama imkânlarına kavuşmaları amaçlanmaktadır. Hastaneler ihtiyaç duydukları hizmetleri, büyük yatırım yükü altına girmeksizin, kendi gelirleriyle, kurum dışı kaynaklardan sağlayabileceklerdir.27 12. Literatür incelemelerinde, kurum dışı kaynaklardan yararlanma seçeneğinin, maliyetleri azaltıcı etkisinin olduğu belirtilmektedir. Bu çalışma, bu genel hipotezi desteklemektedir. Türkiye’de giderek yaygınlaşan ve hastanelerin vazgeçilmez işletme stratejisi haline gelen kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin, oldukça önemli bir maliyet azaltma stratejisi olduğunu ortaya koymaktadır. Bu çalışma, hastanelerin hizmet alım ihalelerinde birbirine yakın ihale bedeli ile hizmet satın aldıklarını, hastaneler arasında kayda değer bir varyasyonun bulunmadığını da ortaya koymaktadır. Homojenliğin sağlanması bakımından, Bakanlığın web uygulamaları modülü ile tüm ihale bedelleri ve içeriklerini, tüm hastanelerin veri tabanına düzenli biçimde aktarmalarını özendirmesi yararlı olacaktır. 13. Yedi hastanede gerçekleştirilen ekonomik değerlendirme çalışmalarında kullanılan metodoloji, Bakanlığın ihale bilgi sistemi içinde yer alan temizlik ve yemek ihaleleri veri tabanına yüklenenmiş olan ve 2008 yılı içinde yapılan temizlik ve yemek ihaleleri için uygulanmıştır. Bu inceleme sonuçlarına göre, 244 hastanede temizlik ihaleleri yoluyla hastaneler toplam 32.340.363 TL; 131 hastanede de yemek ihaleleri yoluyla 38.652.239 TL maliyet tasarrufu sağlamışlardır. 27 Akdağ, Recep . 2009. Health Transformation Project: Progress Report. Ankara. MoH Publications 47 KAYNAKLAR 1. Van de Ven. 1996, Market-oriented health-care reforms: trends and future options, Social Science and Medicine 43 (5): 655–666. 2. Liu, Xingzhu, Hotchkiss, David R., Bose, Sujata. 2008. The effectiveness of contracting-out primary health care services in developing countries: a review of the evidence Health Policy and Planning 23:1–13. 3. Agartan, T. I. , 2005. “Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics” Paper presented at the annual meeting of the The Midwest Political Science Association, Palmer House Hilton, Chicago, Illinois. 4. Messrs. Juan Reig and Valverde, Jose. 2006. General Overview of the Public Health Sector in Turkey in 2006. (manuscript) Eurepean Parliament. (IP/A/ENVI/ NT/2006-31). Brussels. 5. OECD AND IBRD/THE WORLD BANK. 2008. OECD Reviews of Health System – Turkey. 6. Roberts, Velma. 2001. “Managing Strategic Outsourcing in the Healthcare Industry” Journal of Healthcare Management. 46: 239-249. 7. Racheli Magnezi, Rachel S. Dankner, Ron Kedeme, Haim Reuveni 2006 “Outsourcing primary medical care in Israeli defense forces: Decision-makers’ versus clients’ perspectives” Health Policy 78: 1–7. 8. Shaffer Franklin A. 2000. “Outsourcing: A Managerial Competency for the 21st Century” Nursıng Admınıstratıon Quarterly. 25(1): 84-88. 9. Prahalad, C. K., Hamel, G. 1990. “The Core competence of the Corporation” Harward Business Review 68(3): 79-90. 10. ibid . s. 79-90 11. Triulzi, Darrell J. 1997 “Advantages of Outsourcing the Transfusion Service” Transfusion. Sciences. 18( 4): 559-563. 12. Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of The Ministry of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administration 13. Yilmaz, 2006. Outsourcing in hospital services in Turkey and its evaluation from the perspectives of the managers who acquire these services. Unpublished PhD Dessertation. Trabzon Karadeniz Technical University. 14. Robert J. Brent 2003 Cost-Benefit Analysis and Health Care Evaluations. Cornwall. Edward Elgar Publishing, Inc.p,4. 15. Jefferson, Tom; Demicheli, Vittorio; Mugford, Miranda. 2000. Elementary Economic Evaluation in Health Care. London. BMJ Books, p. 30 16. Nowicki, Michael,2008. The fi nancial management of hospitals and healthcare 48 Türk Sağlık Sistemi’nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları organizations Chicago, Health Administration Press, pp. 163 17. Novicki, a.g.e s. 164 18. Gapenski, Louis C. 2005. Healthcare finance: An Introduction to Accounting and Financial Management. Chicago: Health Administration Press, p. 159 19. Ministry of Health. 2003. Health Transformation Project. Ankara. p 19, 35. 20. Mollahalilioğlu et al (editors). Analysis of Current Situation for Human Resources in Health Sector. Ankara, 2007 21. Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of The Ministry of Health of Turkey Hospital Managers’ Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administration 22. Yilmaz Gokhan 2006: Outsourcing in the Hospital Sevices and Managerial Satisfaction. Unpublished Ph. D Dissertation Trabzon, KTU Sosyal Bilimler Enstitüsü. 23. Yigit V, Tengilimoglu D, Kisa A, Younis MZ. 2007 “Outsourcing and its implications for hospital organizations in Turkey” Journal of Health Care Finance 33(4):86-92. 24. Cetinkaya, Melek 2005 Outsourcing in service organization: A survey on the problems facing service firms in Afyon. Unpublished Master Thesis, Afyon Kocatepe University. 25. Meral, Yurdagul, 2006 The effect of outsourcing to patients’ satisfaction in health institutions and a related research. Unpublished Master Thesis, Istanbul University, Institute of Social Sciences. 26. Ecerkale, Kubilay (2006). ”Outsourcing in the Health Sector” Journal of Istanbul Kultur University (3) 31-41. 27. Akdağ, Recep. 2009. Health Transformation Project: Progress Report. Ankara. MoH Publications