TEKNEZYUM-99m DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT SPECT İLE
Transkript
TEKNEZYUM-99m DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT SPECT İLE
T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Gülay DURMUŞ-ALTUN TEKNEZYUM-99m DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT SPECT İLE YAPILAN STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİNDE GÖZLEMCİ İÇİ VE GÖZLEMCİLER ARASI UYUMUN BELİRLENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Ünal CAN EDİRNE-2008 TEŞEKKÜR Tezimin hazırlanmasında her türlü yardımı ve desteğini esirgemeyen Doç. Dr. Gülay DURMUŞ-ALTUN’a, uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren BERKARDA, Prof. Prof. Dr. Dr. Ömer Şakir Necmi YİĞİTBAŞI, Doç. Dr. Mahmut YÜKSEL, Doç. Dr. Meryem KAYA, Doç. Dr Tevfik Fikret ÇERMİK, Yrd. Doç. Dr. Funda ÜSTÜN’e, yarattıkları rahat ve huzurlu çalışma ortamı nedeniyle asistan arkadaşlarıma ve tüm Nükleer Tıp Anabilim Dalı çalışanlarına teşekkür ederim. İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………………… 1 GENEL BİLGİLER………………………………………………………………… 4 BÖBREĞİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ……………………………….... 4 BÖBREK PATOLOJİLERİ………………………………………………….. 6 BÖBREK GÖRÜNTÜLEMESİ AMACIYLA KULLANILAN RADYOFARMASÖTİKLER………………………………………………… 9 NÜKLEER TIPTA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ…. 11 Tc-99m DMSA STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ……………………….. 12 İSTATİSTİKSEL KAVRAMLAR…………………………………………… 14 GEREÇ VE YÖNTEMLER…………………………………..................................... 17 BULGULAR…………………………………………………………………………... 20 TARTIŞMA…………………………………………………………………………… 39 SONUÇLAR…………………………………………………………………………... 49 ÖZET………………………………………………………………………………….. 51 SUMMARY………………………………………………………………………..….. 53 KAYNAKLAR………………………………………………………………………... 55 EKLER SİMGE VE KISALTMALAR AC : Zayıflama düzeltmesi ATN : Akut tübüler nekroz BT : Bilgisayarlı tomografi DMSA : Dimerkaptosüksinik asit DTPA : Dietilentriaminpentasetik asit EC : Etilendisistein FBP : Filtrelenmiş geri yansıtma GH : Glukoheptonat HT : Hipertansiyon IR : İterativ yeniden yapılandırma İVP : İntravenöz piyelografi İYE : İdrar yolu enfeksiyonu к : Kappa katsayısı KBY : Kronik böbrek yetmezliği L1 : SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi L2 : SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi L3 : Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi L4 : SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi MAG3 : Merkaptoasetil triglisin MSUG : Miksiyon sistoüretrografisi NPV : Negatif kestirim değer OIH : Ortoiyodohippurat OSEM : Alt grup beklentisi maksimizasyonu PN : Piyelonefrit PPV : Pozitif kestirim değer R1 : SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi R2 : SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi R3 : Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi R4 : SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi rk tau-b : Kendall korelasyon katsayısı rs : Spearmann korelasyon katsayısı SPECT : Tek foton emisyon tomografisi Tc-99m : Teknezyum-99m US : Ultrasonografi VUR : Vezikoüreteral reflü GİRİŞ VE AMAÇ Böbrek hastalıklarının tanı ve takibinde nükleer tıp tekniklerinin önemli bir yeri vardır. Bu teknikler sayesinde böbreklerde radyolojik ve anatomik patolojiler ortaya çıkmadan böbrek hastalıkları erkenden tespit edilebilir. Diğer radyolojik görüntüleme metotlarına göre daha düşük radyasyon maruziyetiyle hem anatomik hem de fonksiyonel görüntülemeye olanak veren tek tanı aracıdır. Radyonüklid yöntemlerde kullanılan ajanlar toksik olmadığı için küçük çocuklarda ve böbrek yetmezliği olan hastalarda bile güvenle kullanılabilir (1). Özellikle çocuklarda ve kadınlarda önemli bir sağlık sorunu olan idrar yolu enfeksiyonun önemi böbrek parankiminde hasar oluşturarak skar gelişimine neden olabilmesidir (2). Skar gelişimi üst idrar yolu enfeksiyonu (İYE) sonrası alt İYE ve asemptomatik bakteriüriye göre daha sıktır (3). Böbrekte gelişen skar kalıcıdır ve bunların yaklaşık %10-20’sinde geç dönemde hipertansiyon (HT) gelişir (3). Akut piyelonefrit (PN) sonrası skar gelişen kadın hastalarda hamileliği sırasında eklampsi. HT ve piyelonefrit insidansı yüksektir (3). Son dönem böbrek yetmezliğinin %22,7’sinin nedeni kronik PN’dir (4). Erken tanı ve uygun tedavi ile böbreklerde skar gelişimi önlenebildiğinden İYE’larının erken dönemde saptanması önemlidir. İYE’larının erken tanısı ve enfeksiyon bölgesini saptamak için klinik muayene ve laboratuvar testlerine ek olarak miksiyon sistoüretrografisi (MSUG), radyonüklid direkt sistografi, ultrasonografi (US), Teknezyum-99m (Tc-99m) dimerkaptosüksinik asit (DMSA) statik böbrek sintigrafisi gibi yöntemler kullanılmaktadır (35). Akut PN’nin etkili olduğu alanı ve skar gelişimini saptamada Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi, böbrek US’si ve intravenöz piyelografiden (İVP) daha duyarlı bir 1 yöntemdir (2,3,6-9). Tc-99m DMSA’nın böbrek korteksinde spesifik tutulumu sayesinde kortikal lezyonlar kolaylıkla saptanabilir. Statik böbrek sintigrafisinin en sık kullanım alanı üst İYE saptanmasıdır. Bunun yanında kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) nedeninin saptanması, böbrek anomalilerinin belirlenmesi ve göreli börek fonksiyonlarının hesaplanması gibi farklı endikasyonları bulunmaktadır (6,10-13). Tc-99m DMSA ile yapılan böbrek sintigrafisinde genel olarak planar görüntüleme tekniği kullanılır ve iki boyutlu görüntülerle böbrek korteksi değerlendirilir. Bu tekniğe ek olarak tek foton emisyon tomografisi (SPECT) ile çalışmanın duyarlılığını arttırmak. böbrek parankimini üç boyutlu değerlendirmek ve daha küçük lezyonları saptamak mümkündür (14). SPECT görüntülemesi dedektörlerin kolimatörler hasta etrafında dönerek değişik açılardan görüntüleri kaydettiği bir tekniktir. SPECT genel olarak 3600’lik dönüş açısıyla yapılır. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde olduğu gibi asimetrik olarak organ yerleşiminde, organa uzak kalan açılardan elde edilen sayımlarda zayıflama ve saçılma meydana geldiği için 1800’lik dönüş arkı ile görüntüleme tercih edilmektedir (15-18). Böbrekler de kalp gibi vücut içinde asimetrik yerleştim gösteren organlardır. Böbreklerde 1800’lik posteriyor görüntüleme arkı ile yapılan SPECT çalışmasındaki görüntü kalitesinin 3600 ile yapılandan daha iyi olduğu bulunmuştur (19). SPECT görüntülerinde elde edilen veriler genellikle filtrelenmiş geri yansıtma (FBP) yeniden yapılandırma tekniği ile işlemlenir. Böbreklerin üst polleri bu teknikte meydana gelen zayıflamalar nedeniyle hipoaktif olarak izlenebilir ve yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Başka bir işlemleme tekniği olan iteratif yeniden yapılandırma (İR) tekniğinin sayım istatistiği bozuk olan, aktivite dağılımında heterojenite gösteren SPECT görüntülerinde görüntü kalitesini düzeltmede FBP tekniğinden daha etkili olduğu bulunmuştur (20-22). Ayrıca DMSA SPECT görüntülerin işlemlenmesinde İR yöntem ile yeniden yapılandırma tekniğinin kullanılmasıyla böbrek sintigrafinde daha kaliteli görüntüler elde edilmiştir (23). Tc-99m DMSA sintigrafisinin planar görüntülerinin değerlendirilmesinde okuyucular arası uyum araştıran çalışmaların bazılarında büyük yorum farklılıkları (24) elde edilirken bazılarında ise yüksek uyum saptanmıştır (25-27). DMSA böbrek sintigrafisinin değerlendirilmesinde standart kriterler kullanılmasıyla uyum oranı artmaktadır (5). DMSA sintigrafisinin SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinde ve klinik gerekliliği hakkında araştırmacılar arasında görüş ayrılığı vardır. Bunun nedeni olarak SPECT görüntülerinin tekrarlanabilirliğinin düşük olduğu ve normal varyantlara bağlı olarak yanlış pozitif sonuçlar oluşabileceğinin düşünülmesidir (28). Buna karşılık DMSA SPECT görüntülerinin gözlemcinin tekrarlayan değerlendirmeleri ve gözlemciler arası uyumun 2 değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır (29). Çok başlı sistemlerin daha yaygın kullanılmasının mümkün olması, dairesel olmayan ark uygulaması, vücut kenarlarının sistem tarafından görülebilmesi, görüntüleme sistemlerindeki teknolojik gelişmeler sayesinde rezolüsyonun iyileşmesi ve yeni filtre uygulamaları gibi yeni gelişimler sonucunda SPECT görüntüleme ile artık günümüzde daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir (23). DMSA sintigrafisi klinikte tanı ve takip sintigrafisi olarak kullanılmaktadır. DMSA sintigrafisinin yorumlanmasındaki farklılıklar hastanın takibini zorlaştırabilir. Bir testin tekrarlanabilirliği, gözlemcinin tekrarlayan okumaları ve gözlemciler arası uyum ne kadar yüksek ise klinik uygulamadaki değeri o derece artacaktır. DMSA sintigrafisinin planar görüntülerinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki uyumun değerlendirildiği pek çok çalışma bulunmaktadır (25-27). Bu çalışmalarda değerlendirmede özellikle standart kriterler kullanıldığında yüksek uyum değerine ulaşmak mümkün olmuştur (5,30,31). SPECT görüntüler ile planar görüntülerde görülemeyen küçük defektler görülebilmekte ve böbrek anomalileri üç boyutlu görüntüler sayesinde daha iyi değerlendirilebilmektedir (14). Bu düşüncelerden yola çıkarak SPECT görüntülerinin klinik gereklilikte planar görüntülere ilave olarak alınmasının faydalı olacağı açıktır. Bu çalışmanın amacı SPECT görüntülerinin yeni teknolojik gelişmelerin yardımı ve standart kriterler kullanılarak değerlendirilmesiyle gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumu araştırmak ve planar görüntülere ilave olarak SPECT görüntülerinin değerlendirmeye etkisini incelemektir. 3 GENEL BİLGİLER BÖBREK ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ Boşaltım sistemi idrarı yapan böbrekler, idrarı ileten üreterler, geçici olarak depolayan mesane ve mesaneden dışarıya atan uretradan oluşur. Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, vertebral kolonun iki yanında retroperitoneal yerleşimli olarak bulunan kırmızımsı kahverengi renkte iki organdır. Torokal 12. vertebranın üst kenarı ile lumber 3. vertebra arasındadır. Sağ böbrek karaciğer komşuluğu nedeniyle sola göre biraz daha aşağıdadır. Yetişkin bir insanda ortalama 11 cm boyunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında ve erkekte ortalama 150 gram ve kadında ortalama 135 gram ağırlığındadır. Böbrekler ayakta iken sırt üstü yatar pozisyona göre 2,5 cm aşağıda yer alırlar. Sağ böbreğin komşuluğunda sürrenal gland, duodenumun inen parçası, ince barsak, karciğer sağ lobu, fleksura koli dekstra yer alırken; sol böbreğin komşuluğunda surrenal gland, dalak, mide, pankreas, fleksura koli sinistra ve jejunum yer alır. Her iki böbreğin arka yüzleri yağ dokusu içine gömülüdürler. Sağ böbrek 12. kota dayanırken sol böbrek 11. ve 12. kota dayanır (32). Fetusta böbrekler 12 lobulustan oluşur. Erişkinde bu lobuluslar birleştiği için düz bir görünüm oluşur. Börekler korteks ve medulla renalis olmak üzere iki bölüme ayrılırlar. Bu iki bölümün köken ve görevleri farklıdır. Korteks nefrojen dokudan köken alıp idrar yapan oluşumları içerir. Medulla ise üreter tomurcuğundan gelişir ve başlıca toplayıcı kanallardan yapılmıştır. Medulla renalis; konik şekilli piramitler içerirler (malpighi piramitleri). Uç kısımları kaliks minorların içine doğru uzanan papillaları yaparlar. Paplillaların sayısı 5-11 kadardır. Her bir papillaya açılan duktus uriniferilerin sayısı 116-776 arasında değişir (32). Korteks renalis: 4 piramitler arasında renal sinüslere kadar uzanan kolumna renalis (bertini kolonları) parçaları vardır. Hilum renale: böbrek damarları, sinirleri ve pelvis renalisi içerir. Hilum böbrek içine sinüs renalis denilen boşluğa açılır. Sinüs renalis böbrek kapsülünün devamı olan bir kapsül ile örtülmüş olup, ureterin huni şeklinde olan pelvis renalis, böbrek damarları, papillae renales ve yağ doku ile doludur. Pelvis renalis: renal sinüs içinde 2-3 dal verir. Bu dallara major renal kalisler denir. Her bir kaliks renalis major sayıları 7-13 arasında değişen kaliks renalis minor ve daha küçük dallara ayrılır. Kaliks renalis minorun genişleyen uç kısmı 1-3 paillae renalisi kuşatarak içine alır. Papillaların sinusa bakan yuvarlak tepelerinde toplayıcı kanalların sonlandığı 10-15 adet foramina papillaria vardır (32). Böbreğin iki ana fonksiyonu vücuttaki metabolizma artıklarını dışarı atmak ve vücut sıvılarındaki maddelerin konsantrasyonunu kontrol etmektir. Her bir böbrekte yaklaşık 1.200.000 adet nefron vardır. Her bir nefron kendi başına idrar yapma yeteneğine sahip olduğundan böbrek fonksiyonlarını açıklamak için çoğu defa bütün böbreği ele almak yerine bir nefronun fonksiyonunun incelenmesi yeterli olacaktır. Bir nefron temel olarak sıvının filtre edildiği glomerulus ile filtre edilen sıvının böbrek pelvisine akarken idrar niteliklerini kazandırdığı uzun bir tubulustan oluşmuştur. Kan afferent arteriyolle glomerul içine girer ve efferent arteriyolle çıkar. Glomerul 50 kadar parelel dala ayrılıp anastomozlar yapan kapillerlerden oluşur. Epitel hücreleriyle örtülü olan bu kapiller yumak Bowman kapsülü içindedir. Glomerul içindeki kan basıncı sıvının kapsül içine süzülmesini sağlar. Sıvı buradan kortekste glomerulün yanında yer alan proksimal tubulüslere akar. Buradan da Henle kulpuna geçer. Henle kulpunun inen kısmı ile çıkan alt ucunun çeper çapı ince olduğundan “ince segmenti” adını alır. Henle kulpu medullaya kadar uzanım gösterir. Çıkan kolu kortekse tekrar yükselirken kalınlaşır ve kolun “kalın segmenti”ni oluşturur. Sıvı henle kulpundan sonra kortekste yer alan distal tubüle geçer. Distal tubüller birleşerek toplayıcı tubülleri oluştururlar. Toplayıcı tubüller korteksten medullaya dönerek orada toplayıcı kanallara dönüşürler. Toplayıcı kanallar medullanın derinliklerine doğru henle kulpuna paralel ilerlerken birbirileriyle birleşerek genişlerler. En alt kısımda geniş toplayıcı kanal böbrek papillasının ucundan böbrek pelvisine açılır. Bu papillalar medullanın böbrek kaliksine doğru yaptıkları çıkıntılardan ibarettir. Glomerular filtrat tubüllerden akarken suyun %99’u ve içindeki maddelerin değişik miktarları damar sistemine geri emilir ve bazı maddeler de tubülüslere sekresyona uğrar. Tubülüslerden gelen su ve içindeki erimiş olan maddeler idrarı oluşturur. Glomerulusları kortekse yakın olan nefronlara kortikal nefron, uzak olan nefronlara ise jukstamedullar nefron denir. 5 Böbrek tubüler sisteminin tümünü saran damar ağına peritubüler kapiller ağ denir. Kan bu ağa glomerullerden çıkan efferent arteriyollerden gelir. Bu ağın büyük kısmı kortekste yer alan proksimal tubulus, distal tubulus ve toplayıcı kanallar boyunca uzanır. Kapiller ağın derinlerdeki düz parçası vaza rekta adını alır, papillaya kadar uzanıp henle kıvrımı gibi kortekse dönüp kortikal venlere boşalır. Nefronun temel fonksiyonu plazmayı istenmeyen maddelerden arındırmaktır. Kanın glomerul membranından geçişi sırasında plazmanın büyük bölümü filtre edilir. Filtre edilen sıvıdan istenilen madde ve sıvılar tübüllerden reabsorbe edilir. İstenmeyen maddeleri uzaklaştırmanın ikinci yolu da tübuler sekresyon yoludur (33). BÖBREK PATOLOJİLERİ Doğumsal Anomaliler Böbrekler embriyolojik olarak üreteral tomurcuğun yukarı doğru göçüyle ortaya çıkarlar. Bu yoldaki bir kusur tek veya çift taraflı böbrek agenezisi ile sonuçlanır. Agenezi çift taraflı olduğunda tipik yüz deformiteleriyle birlikte bulunur ve Potter sendromu olarak adlandırılır. Tek taraflı agenezi çift taraflı olandan iki kat daha sık görülür. Ageneziler dışındaki diğer pozisyon ve konfigürasyon anomalileri çift toplayıcı sistem (üreter veya pelvis) ve atnalı böbrektir. Bütün bu anomalilerde genetik geçiş izlenmezken polikistik böbrek hastalığı genetik bir bozukluktur. Polikistik böbrek hastalığının genetik geçiş gösteren yetişkin ve infantil olarak ayrılan iki tipi vardır. Diğer konjenital hastalıklar arasında displastik böbrekler, medüller sünger böbrek, medüller kistik hastalık ve herediter nefropati bulunur (33). Primer Böbrek Hastalıkları Böbrek fonksiyonlarının oldukça geniş bir fizyolojik rezervi vardır. Böbrek kitlesinin yarısının kaybı durumunda ancak laboratuvar testlerinde fark edilebilir değişiklikler oluşur. Kayıp durumunda nefronlar hipertrofiye olarak kapasitelerini önemli miktarda arttırırlar ve kayıp nefronların açığını kapatırlar. Böylece glomeruler ve tubüler fonksiyonların dengesi sağlanır. İlerleyici böbrek hastalığında bu kompansasyon nedeniyle, nefronların %90’ının kaybına kadar böbrek fonksiyonlarındaki azalma saptanamayabilir (34). Böbrek hastalıklarının klinik belirtileri oldukça iyi belirlenmiş birkaç sendroma ayrılabilir. Bunlar üremik sendrom, nefrotik sendrom ve nefritik sendromdur. Üremik sendromun temelinde azotemi vardır. Azotemi, büyük ölçüde glomeruler filtrasyon hızının 6 (GFR) azalmasına bağlı olarak kan üre nitrojeninin ve kreatinin seviyesinin yükseldiği bir bozukluktur. Azotemi, klinik belirtiler, semptomlar ve biyokimyasal bozukluklarla birlikte bulunduğunda üremi olarak adlandırılır (34,35). Nefrotik sendrom, ağır proteinüri (3 gram/gün’den fazla), hipoalbuminemi, şiddetli ödem, hiperlipidemi ve hiperlipidüri ile karakterizedir. Hipertansiyon ve azotemi görülmez. Nefritik sendrom ise sıklıkla makroskopik hematüri, hafif derecede proteinüri (2 gram/gün’den az), hipertansiyon, oligüri ve azotemi ile karakterize olan glomeruler bir sendromdur (35). Böbrek hastalıkları başlıca şu şekilde sınıflanabilir: Glomerulonefritler: Birincil glomerul hastalıklarının patogenezi veya tetik mekanizmaları hakkında kesin bilgiler yoksa da immün mekanizmaların rolü açıktır. Glomerullerde immünoglobulin ve çeşitli kompleman bileşenlerinin birikimleri glomerulonefritli hastaların %70’inde bulunmaktadır. Başlıca tipleri arasında akut poststreptokokkal glomerulonefrit, membranoproliferatif glomerulonefrit, lipoid nefroz, fokal segmental skleroz, membranöz glomerulonefrit, hızlı ilerleyici glomerulonefrit ve İmmün globulin A nefropatisi (Berger hastalığı) bulunur (34,35). Enfeksiyonlar: PN, böbrek ve böbrek pelvisinin bakteriyel etkenle oluşan enfeksiyonudur. PN hemen daima alt İYE ile birliktedir, ancak alt İYE böbreğe yayılım göstermeksizin yerel olarak kalabilir. İYE oldukça sık görülen klinik bir problemdir. Bakterinin böbreklere ulaşabileceği iki yol vardır: Kan akımı yoluyla (hematojen) ve aşağı üriner yol ile (assendan enfeksiyon). Hematojen yol daha az görülmekle birlikte septisemi veya enfektif endokardit seyri sırasında böbreklere bakterinin yayılması ile akut piyelonefrit oluşabilmekredir. Aşağı üriner yoldan gelen assendan enfeksiyon bakterinin böbreğe ulaştığı en önemli yoldur. Assendan enfeksiyonun patogenezindeki olası ilk basamak, distal üretrada gram negatif koliform bakterilerin yerleşimidir. Organizmalar, buradan idrar akım yönünün tersine mesaneye doğru geçmektedir. Bu olay, İYE patogenezinde önemli zemin hazırlayıcı etkenler olan kateterizasyon ve sistoskopi gibi üretral yolla alet uygulamalarında meydana gelebilir. Normal olarak mesane idrarı sterildir. Ancak çıkış yolunun engellenmesi ya da mesane işlev bozukluğu ile birlikte, mesanenin doğal savunma mekanizmaları yenik duruma düşerek İYE için uygun bir ortam hazırlanmış olur. Mesane düzeyinde idrar akışının engellenmesi, idrarın yetersiz boşalımına ve artmış rezidüel idrar volümüne neden olur. Staz varlığında, bakteriler mesaneye gelerek sessiz bir şekilde çoğalabilirler. Bakteriler, kontamine olmuş mesane idrarından böbrek pelvisi ve parankimini 7 enfekte etmek üzere üreterler boyunca yukarı çıkarlar. İYE, özellikle idrar akışı engellenmiş hastalarda sık olmaktadır (34,35). Her ne kadar akışın engellenmesi assendan enfeksiyonun patogenezinde önemli bir hazırlayıcı faktörse de, bakterilerin üreterden yukarı pelvise doğru çıkışlarına izin veren mekanizma vezikoüreteral orifisin yetersizliğidir. Mesanenin normal üreter girişi, özellikle mesane içi basıncın yükseldiği miksiyon sırasında idrarın geri yukarı çıkışını önlemeye yeterli tek yönlü kapaktır. Yetersiz bir vezikoüreteral orifis mesane idrarının üreterlere kaçışına izin verir (vezikoüreteral reflü, VUR). İdrar yaptıktan sonra üriner yolda rezidüel idrar kalır, bu da bakteriyel çoğalmayı kolaylaştırır. Bundan başka, VUR enfekte mesane idrarının yukarı böbrek pelvislerine ve papillaların ucundaki açık kanallar yoluyla böbrek parankiminin içine doğru (intrarenal reflü) itilebileceği hazır bir mekanizma oluşturur. Üriner kanal enfeksiyonu olan bebek ve çocukların yaklaşık %50’sinde VUR gösterilebilir (35). Akut PN idrar yolu enfeksiyonlarının en ciddi şeklidir. Akut PN geçiren çocuklarda DMSA böbrek sintigrafileriyle yapılan klinik çalışmalar piyelonefrit patogenezi için önerilmiş olan hipotezi doğrulamaktadır. Seri Tc-99m DMSA sintigrafisi çekilerek akut PN’deki inflamatuar değişikliklerin evrimini inceleyen çalışmalarda akut PN’deki değişikliklerin olguların %36-52’sinde kalıcı değişiklikler olarak sebat ettiği ortaya koyulmuştur. Geç DMSA’larda saptanan skarlaşma alanlarının tıpatıp başlangıçtaki akut PN değişikliklerin görüldüğü alanlara uyduğu görülmüştür. Bu da başlangıçtaki akut inflamatuar yanıtın skarlaşmadan sorumlu olduğunun kanıtıdır (36). Kronik PN, böbrek parankiminde intersitisyel skarlaşmanın ön planda olduğu ve buna pelvikalisiyel sistemin makroskopik olarak izlenebilen skarlaşma ve deformitesinin eşlik ettiği morfolojik bir durum olarak tanımlanmaktadır. Kronik PN önemli bir kronik böbrek yetmezliği nedenidir, diyaliz veya transplantasyona gereksinim duyan hastaların %20’sinde karşılaşılmaktadır. Kronik PN, kronik obstrüksiyon ve kronik reflü ile ilişkili olmak üzere iki tipe ayrılabilir (35). Kronik olarak tıkanma oluşturan lezyonlar üzerine eklenen tekrarlayan enfeksiyonlar, yineleyici böbrek iltihabı ve skarlaşma ataklarına yol açarak kronik PN’e neden olurlar. Hastalık üretranın doğumsal yapısal bozukluklarında (posteriyor üretral valf) görüldüğü gibi iki taraflı olabilir. Taşlarla ve üreterin tek taraflı tıkayıcı anomalileri ile birlikte olduğunda da tek taraflı gelişebilir (35). Reflü nefropatisi veya kronik reflü ile ilişkili PN tablosu, kronik PN’e bağlı skarlaşmanın daha sık görülen şeklidir ve üriner yol enfeksiyonunun doğumsal VUR ve intrarenal reflü üzerine eklenmesi sonucu gelişir. Reflü tek veya iki taraflı olabilir, böylece 8 sonuçta gelişen böbrek zedelenmesi bir böbreğin skarlaşmasına ve atrofisine neden olabilir veya her iki böbreği tutarak KBY’ye yol açabilir (35). Akut tübüler nekroz (ATN): Tübüler epitel hücrelerinin yıkımı ve klinikte böbrek fonksiyonunun akut olarak baskılanması ile karakterize bir tablodur. Akut böbrek yetmezliğinin en sık nedeni ATN’dır. ATN çeşitli klinik durumlarda ortaya çıkan, geriye dönüşümlü bir böbrek lezyonudur (34). Arteriyoler nefroskleroz: Benign veya esensiyal hipertansiyonla ilişkili olarak, nefronlarda diffüz atrofi, glomerul ve interstisyumda fibrosis gelişir. Böbrekler simetrik olarak atrofiktir. Sıklıkla bu hastalar böbrek hastalığından çok hipertansif kalp hastalığı veya serebrovasküler olaylardan ölürler (35). Böbrek taşları: En sık olarak kaliks ve renal pelviste görülmekle birlikte üriner toplayıcı sistemin herhangi bir düzeyinde yerleşebilirler. Kalsiyum okzalat, kalsiyum fosfat, magnezyum amonyum fosfat, ürat gibi kristaller ve mukoprotein matriksten oluşurlar. Kalsiyum içerenler tüm böbrek taşlarının %75’ini oluşturur. Taş oluşumunun nedeni genel olarak bilinmemektedir. En önemli ve hemen hemen kesin olanı, taşı oluşturan maddelerin idrar yoğunluklarının artmasıdır (34). Tümörler: Üriner sistemin çeşitli benign ve malign tümörleri vardır. Genellikle kortikal adenomlar veya meduller fibromlar gibi küçük benign tümörlerin klinik önemi yoktur. Böbreğin en sık görülen malign tümörü renal hücreli karsinomdur. Bunu Wilms tümörü ile kaliks ve pelvislerin birincil tümörleri izlemektedir. Renal hücreli karsinom tübüler epitelden köken alan bir adenokarsinom olup, böbreğin tüm malign tümörlerinin %80-90’ını ve tüm erişkin kanserlerinin %2’sini oluşturur (35). Wilms tümörü ise 10 yaş altındaki çocuklarda 3. sıklıktaki organ kanseridir. Sporadik veya ailevi olabilir. 11. kromozomun kısa kolundaki delesyonlar (11p13) ile ilişkilidir (34,35). BÖBREK GÖRÜNTÜLEMESİ AMACIYLA KULLANILAN RADYOFARMASÖTİKLER Böbreklerin değerlendirilmesinde kullanılan radyofarmasötikler başlıca iki grupta sınıflanabilirler. Birinci grup radyofarmasötikler, böbreklerden hızla atılan ve böylece böbrek fonksiyonlarını ve idrar akışını değerlendirmeye olanak veren radyofarmasötiklerdir. Bu radyofarmasötiklerin başlıcaları Tc-99m dietilentriaminpentasetik asit (DTPA). Tc-99m merkaptoasetiltriglisin (MAG3), Tc-99m etilendisistein (EC), iyot 123 (I-123) veya iyot 131 (I-131) ortoiyodohippurattır (OIH), Bu ajanlar statik böbrek sintigrafisi için kullanılmazlar. 9 çünkü intravenöz enjeksiyondan sonra, atılıma uğramadan önce kısa süre böbrek parankiminde kalırlar (1). İkinci grupta, böbrek parankiminde konsantre olan ve detaylı olarak böbrek parankiminin bölgesel incelemesine olanak veren radyofarmasötikler yer alır. Bu gruptaki radyofarmasötikler Tc-99m glukoheptonat (GH) ve Tc-99m DMSA’dır (1). Tc-99m GH her iki gruba dahil edilebilir. Çünkü verilen dozun %65’i 6 saat içinde idrarla atılır. %10-15’i ise böbrek parankiminde tutulur (1). Böbrek parankiminin değerlendirilmesi için kullanılan radyofarmosötikler Tc-99m GH (glukoheptonat): Böbreklerde hızla tutulur, glomeruler filtrasyon ve tübüler ekskresyon yolu ile olur. Enjeksiyondan 1 saat sonra verilen dozun yaklaşık %10’u böbreklerde bulunur. Uygulanan dozun yaklaşık %50’si 2 saat sonra, %70’i 24 saat sonra idrarla atılır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %50-75 arasında değişmektedir. Bu özellikleri nedeniyle Tc-99m glukoheptonat ile dinamik ve statik böbrek görüntülemesi yapılabilir (1). Tc-99m DMSA (2,3-dimerkaptosüksinik Asit): DMSA böbrek görüntülemesinde kullanılmak üzere asitik pH’da Tc-99m perteknetat ile işaretlenir. Oluşan kompleksteki Tc99m +3 değerliklidir (37). Kitin yetersiz inkübasyon süresi sonrası uygulamasıyla böbrek tutulumu azalırken kemik tutulumu artar. Kitin havayla teması oksidatif bozunmaya neden olabilir ve karaciğer ve zemin aktivitesi artarken böbrek tutulumu azalır (38). Tc-99m DMSA, günümüzde renal parankimin planar sintigrafi veya SPECT ile değerlendirilmesinde kullanılan ajandır. Bu ajan %90 oranında plazma proteinlerine bağlanır ve kandan tübüler absorbsiyon ile temizlenir. %0-5 oranında eritrositlere bağlanma gösterir. Tc-99m DMSA’nın plazma kinetiği tek eksponensial gösterir, ortalama yarı ömrü 56 dakikadır. Enjeksiyonundan 14 saat sonra %6-9’u kanda bulunur. Enjekte edilen dozun %50’si bir saat sonra, %70’i 24 saat sonra böbrekler tarafından tutulur. Enjeksiyondan bir saat ve daha sonra aktivite esas olarak proksimal tübüllerde bulunur, önemsiz miktarda aktivite papilla ve medullada yerleşir (1). DMSA’nın korteks/medulla oranı 22:1 olarak bildirilmiştir (38). Otoradiografi ile DMSA’nın proksimal tübül hücrelerinin sitoplazmasında konsantre olduğu, daha az miktarda mikrozomlara veya nukleusa yerleştiği gösterilmiştir. Distal tübüllerde veya henle kıvrımında çok az aktivite bulunur (1,10,39-41). DMSA’nın böbrek korteksindeki spesifik tutulumu kortikal lezyonların yüksek hassasiyetle saptanmasını sağlar. 10 NÜKLEER TIPTA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ Dinamik Görüntüleme Hastaya verilen radyofarmasötiğin dağılımındaki anlık değişimlerin görüntülenmesinde kullanılır (örneğin renografi). Her biri belirlenen bir zaman diliminde ardışık görüntüler elde edilir. İlk görüntü hafızaya kaydedildikten hemen sonra bir sonraki imaj görüntülenmeye başlanır ve hafızada ilk görüntünün ardına yerleştirilir. Genellikle 64x64 veya 128x128 matriks boyutu kullanılır (42). Statik (Planar) Görüntüleme Belirli bir süre veya sayım miktarına ulaşıncaya kadar toplanan sayımlar kaydedilir. Genellikle 128x128 veya 256x256 matriks boyutunda görüntüler oluşturulur (42). Statik görüntülemenin dinamik görüntülemeye avantajı daha uzun görüntüleme süresine izin vermesi ve sayım istatistiğini artırmasıdır. Bu da uzaysal çözünürlüğünü arttırır ve küçük lezyonların saptanmasını kolaylaştırır. Ancak iki boyutlu görüntülemede üst üste gelen yapıları ayırımında güçlüğe neden olur. Bu nedenle de görüntü kontrastının artmasının istendiği durumlarda üç boyutlu değerlendirmeye olanak sağlayan SPECT görüntüleme yapılır (38). Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (SPECT) SPECT’in amacı, fizyolojik ve patofizyolojik bilgi kazanmak için hastadaki radyoaktivite dağılımının doğru bir imajını elde etmektir. SPECT görüntülemede gama kamera hastanın etrafında döner. Sadece neredeyse tamamen dik düşen fotonlara izin veren mekanik kollimasyon kullanarak kamera hastadaki aktivite dağılımının düzlemsel görüntülerini alır. Bu düzlemsel görüntüler, aktivite dağılımının yansıma görüntüleri olarak görülebilir (43). SPECT görüntülemenin avantajı düzlem dışı bilgilerin basitçe bulanıklaşmadan kaldırılmasıdır. SPECT düzlem dışı bilgiyi uzaklaştırarak, planar görüntülemeye kıyasla görüntü kontrastını belirgin olarak arttırır ve üst üste gelen yapıları ayırma yeteneğine sahiptir. SPECT görüntüleme teknikleriyle görüntü kontrastında 6 kat artış elde edilebilir ve taramaların görsel yorumunda bu artmış kontrasttan faydalanılır. Uzaysal çözünürlük SPECT tarafından temel olarak artırılmaz. SPECT görüntülemenin asıl faydası görüntü kontrastını artırmasıdır. Klinik olarak çoklu düzlemlerdeki yeniden yapılandırılmış görüntüyü gösterme ve üst üste gelen yapıları ayırma yeteneği sayesinde, statik görüntülemedeki farklı açılardan 11 alınan çoklu görüntü gereksinimini ortadan kaldırabilir. SPECT görüntülemede, ilgilenilen organ ve deri yüzeyi arasındaki zayıflamadan etkilenen dokunun miktarının değerlendirilmesi mümkün olur ve gama ışın zayıflaması ve saçılması sorunları, planar görüntülemeye göre daha iyi çözümlenebilir (18). Dairesel rotasyonda hareket eden tek başlı gama kamera sistemlerinden beri SPECT teknolojisindeki gelişmeler, çok başlı gama kameraların kullanılmasını, dairesel olmayan yörüngeleri ve tek tip olmayan zayıflama düzeltme yöntemlerinin uygulanması sonucunu doğurmuştur. SPECT görüntülemesi için kullanılan yazılım ve cihazlar son 20 yılda belirgin olarak gelişmiştir. SPECT ile görüntüleme ek bilgi sağlar. Ancak SPECT görüntülemesinde; kamera, bilgisayar, sinyal sorunları veya teknik sorunlara dayanan olası artefaktların ve anormalliklerin olabileceğinin farkında olmak önemlidir (18). Tc-99m DMSA STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi radyofarmosötik uygulandıktan sonra alınan geç dönemde görüntülerin alınmasıyla elde edilir. Böbrek-zemin aktivitesinin ayrımı için görüntüleme zamanı enjeksiyondan 2-3 saat sonradır. Yenidoğanlarda Tc-99m DMSA dozu 10-20 MBq arasında değişir. Erişkinlerde standart doz 80-110 MBq’dir. Yüksek kalitede görüntü sağlanabilmesi için yüksek rezolüsyonlu paralel delikli kolimatör kullanılmalıdır. Pinhol kolimatör çocuk hastalarda ve paralel delikli kolimatörlerle şüpheli görünen durumlarda detaylı inceleme için kullanılabilir (44). Planar görüntüleme hasta sırt üstü yatar pozisyonda yapılır. Görüntüler posterior, sağ posterior oblik, sol posterior oblik ve anterior pozisyonda; her bir görüntü 300000 sayımda ve 128x128 matrikste alınır. Pinhol kolimator kullanılacaksa her bir böbreğe 100000-150000 sayım verilmelidir. Anterior görüntüleme ektopik böbrek araştırmasına olanak vermesi için mesane boş iken alınmalıdır. Prone pozisyonda görüntüleme böbreklerin üst pollerine doğru anteriordan eğime ve küçük böbreklerde basıya neden olacağı için yapılmaz (44). SPECT görüntüleme beyin ve kalp çalışmalarında yaygın ve standart bir görüntüleme yöntemidir. Böbrek çalışmalarında da kullanılmakla birlikte yeterince yerleşmiş durumda değildir ve üzerinde fikir birliği henüz oluşmamıştır. SPECT görüntüleme hafif lezyonların komşu dokular tarafından örtülmesini ortadan kaldırarak görünür hale getirmesini kolaylaştırır. Bu durum böbrek görüntülemede daha fazla lezyonların saptanmasına olanak verir. Akut PN veya skar odaklarının saptanmasında SPECT görüntüleme planar görüntülemeden daha duyarlı bir yöntemdir (12,14,45). Deneysel hayvan modellerinde akut PN’deki defektlerin saptanmasında SPECT’in doğruluğu planar görüntülemeyle kıyaslanabilir 12 bir değere sahiptir. İnsan çalışmalarında SPECT görüntülemenin planar görüntülemeden daha fazla lezyon gösterdiği bulunmuştur (14). SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinin kolay olduğu, buna karşın tekrarlanabilirliğinin planar görüntülemeye göre daha iyi olmadığını bildiren çalışma da bulunmaktadır (45). Normal varyantların değerlendirilmesinde yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir (12,13,45,46). Sintigrafik görüntüleme teknolojisinde yeni gelişmeler sonucunda SPECT görüntülemede artık daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir. SPECT görüntüleri tek, çift veya üç başlı sistemlerde 180 veya 360 derecede, 64x64 veya 128x128 matrikste ve 20-40 saniye/görüntü olacak şekilde yüksek rezolüsyonlu paralel delikli kolimatörle alınır (44) Tc-99m DMSA Endikasyonları Akut PN: Tc-99m DMSA böbreklerin tübülüs hücrelerine bağlanır ve uzun süre burada kalmaktadır. Akut PN’de tübüler hücrelerin fonksiyonu bozulduğundan DMSA tübüler hücre tarafından tutulamaz. Sintigrafide bu alanlar kortikal radiofarmasötik tutulum defektleri olarak görülür. Piyelonfritte DMSA’nın tutulumunun azalmasından başlıca iki mekanizma sorumlu tutulmuştur. 1-Tübülo-intestinal inflamasyon ve püy oluşumu nedeniyle basınca maruz kalan glomerullerde, peritübübler kapillerde ve vaza rektalarda intersitisyel ödem meydana gelir ve mikrosirkülasyon bozulur. 2-Granülosit lizisinin toksik yan ürünlerinin aktif tubüler transport mekanizmasını bozmasıdır (3,7). Böbrekte skar odaklarının saptanması: İYE’ları kronikleşerek böbrek parankiminde hasara meydana getirir. Bu durum sağlam parankimal dokunun fibbrotik dokuya dönüşerek skar dokusu oluşumuna neden olabilir. Bir kez skar dokusu oluştuğunda geriye dönüş söz konusu olmayıp ileride KBY ve HT gibi önemli sağlık sorunları için risk faktörü oluşturur. Akut PN sonrası skar meydana gelme riski %10-20 arasındadır (3). İlave VUR varlığında da skar gelişim riski artmaktadır. Nörojen mesane veya posterior uretral valf birlikteliği de skar oluşumunu arttırıcı bir etkiye sahiptir. Enfeksiyonun böbrek parankimine ulaştığının erken saptandığı durumlarda ve yoğun bir antibiyotik tedavisi ile hasta, skar oluşumundan ve bunun ağır sonuçlarından korunabilir (47). Skarda asıl bulgu volüm kaybıdır (fokal/yaygın olabilir). Kortekste kama tarzında defekt, incelme ve düzleşme görülür (5). Akut PN’in tanısında ve takip eden görüntülemeler ile böbrekte skar gelişimin saptanmasında kortikal böbrek sintigrafisi çok faydalı bir yöntemdir. Klinik olarak akut PN 13 tanısı alan çocukların %60-90’ında DMSA sintigrafisinde tutulum defektleri saptanır. Akut dönemde meydana gelen bu değişikliklerin düzelmesi 3-6 ayı bulabilmektedir, nadiren daha uzun sürebilmektedir. Bu nedenle 6 aydan daha fazla süren defektler genellikle skar olarak yorumlanmaktadır. Akut PN saptanmasında duyarlılık yaklaşık %90, özgüllük ise %100 olarak bildirilmiştir (48). Skarın saptanmasında duyarlılık %76, özgüllük %98 olarak bildirilmektedir (49). Skar geliştiğinde normal dokunun yerini fibröz bir doku almış olduğundan, akut PN olduğu gibi kortikal radiofarmasötik tutulum defektleri görülür. Bu lezyonlar spesifik değildir. Benzer lezyonlar böbrek abseleri, kistler, çift böbrek ve hidronefrozda da görülebilir. Tc-99m DMSA sintigrafisi US ile kombine edilirse bu klinik durumlar bir birinden daha iyi ayrılabilir. US’de belirgin anormallik yoksa, Tc-99m DMSA’da izlenen lezyonlar daha kesin olarak piyelonefrit tanısını düşündürür (13,50). Kortikal böbrek sintigrafisi ile PN odakları saptanırken aynı zamanda bu odakların yaygınlığı ve şiddeti de belirlenir (4,51). Takip eden sintigrafilerle bu odakların tedaviye cevabı ve skar dokusunun gelişip gelişmediği kontrol edilir. Doğru tanı sayesinde morbidite, hastanede kalış süresi ve gelecekte kronik PN’ye ikincil olarak gelişebilecek olan son dönem böbrek yetmezliği riski azaltılabilir. Konjenital malformasyonlar: DMSA ile böbreklerin ektopik lokalizasyonları, atnalı böbrek, hidronefrotik böbrek fonksiyonu olmayan multikistik böbrek, anomalileri saptanabilir (3,4). Göreceli böbrek fonksiyonlarının belirlenmesi: Her iki böbrek fonksiyonlarının birbirine göre oranı demek olan diferansiye böbrek fonksiyonlarının normal değerleri %45-55 arasında değişmektedir. Tek taraflı çift böbrekte bu sınırların üstünde değerler görülebilir. Hidronefrozda pelvisteki birikim yanlış olarak yüksek göreceli fonksiyon saptanmasına neden olabilir. İki taraflı küçük böbreklerde normal değerler görülebilir (12,48,50). Diğer: İyotlu kontrast ajanlara alerjiye sahip olupta radyolojik çalışma yapılamayan hastalar, böbreğin kistik lezyonları, apse ve tümör gibi fokal parankimal anormalliklerin saptanması üriner sistem obstrüksiyonları, vezikoüreteral reflü, renal hipertansiyon, renal travma ve renal transplantasyonun değerlendirilmesi. İSTATİSTİKSEL KAVRAMLAR Değerlendirme konumunda olan kişilerin yaptığı sayısal ve sayısala dönüştürülebilir değerlendirmelerde ne kadar uyumlu veya hemfikir olduklarını değerlendirmek için kullanılabilecek istatitisksel ölçülerin bazıları; uyuşma için orta olasılık, kappa katsayıları, değerleyiciler arası korelasyon katsayıları, konkordans korelasyon katsayısı ve sınıf içi 14 korelasyon katsayısını kapsamaktadır. Özellikle aynı konuyu veya konumu değerlendiren kişilerin bu çeşit yargıya varma yeteneklerini geliştirmek ve değerlendirmelerinin daha adilane olmasını sağlamak için bu yöntemler çok kullanışlıdır. Uyuşma için orta olasılık: Genellikle basit ve güçlü ölçme sağlar. Bu ölçüyü hesaplamak için her sayısal değerleme kategorisi, yani değerleme puanı için (örneğin 1,2,... 5) her değerleyicinin vermiş olduğu sayı o değerleme kategorisi için verilmiş olan toplam sayısı ile bölünür. Bu ölçü verilerin tam olarak isimsel ölçekli olduğunu varsaymaktadır. Değerleyiciler arası uyuşmanın rastlantıya bağlı olma ihtimalini hesaba katmamaktadır Kappa istatistikleri: Cohen’in kappa katsayısı; iki değerleyici arasındaki karşılaştırmalı uyuşmanın güvenilirliğini ölçen istatistik yöntemidir (55) Cohen'in kappa ölçüsü herbiri N tane maddeyi C tane birbirinden karşılıklı hariç olan kategoriye ayıran iki değerleyicinin arasında bulunan uyuşmayı ölçer. Ortaya çıkan kategorik değişken olduğu için bir parametrik olmayan istatistik türüdür. Uyuşmanın şans eseri olma ihtimalini de ele aldığından basit yüzde orantı olarak hesaplanan uyuşmadan daha güçlü bir sonuç verdiği kabul edilmektedir. Eğer değerleyici sayısı ikiden fazla olursa Cohen'in kappa ölçüsü uyum araştırması için uygun bir istatistiksel yöntem olmayıp yerine Fleiss'in kappa katsayısı kullanılmalıdır (52). Kappa istatistiğinin hesaplanmasında aşağıdaki formül kullanılmaktadır. Pr(a): İki değerlendirici için gözlenen uyuşmaların toplama orantısı Pr(e): Bu uyuşmanın rasgele olma olasılığı Elde edilen κ değeri Landis ve Koch (53) tarafından aşağıdaki gibi yorumlanmıştır: к değeri Yorum <0 : Hiç uyuşma yok 0-0.20 : Önemsiz uyuşma 0.21-0.40 : Orta derecede uyum 0.41-0.60 : Ekseriyetle uyuşma olması. orta derecede uyum 0.61-0.80 : Yüksek uyum 0.81-1.0 : Mükemmele yakın uyum 15 Korelasyon katsayıları: Pearson’un çarpım-moment korelasyon katsayısı “r”, Spearmann’ın sıralama korelasyon katsayısı “p” veya Kandall’ın sıralama korelasyon katsayısı “τ” değerlendiricileri ikişer ikişer alarak değerlendirme puanları arasındaki doğrusal ilişkiyi bir korelasyon katsayısı olarak bulurlar. Her üç korelasyon katsayıları -1 ile +1 arasında değişmekte olup değerlendiriciler arasında uyum yükseldikçe bu katsayılar +1’e yaklaşırlar. Pearson’nın r’si için değerlendiricilerin verdikleri puanların aralıklı ölçekli veya orantılı ölçekli yani niceliksel olması gererkir. Kendall’ın τ’si ve Spearmann’ın r’si için ise puanların sırasal ölçekli olması gerekir. Bu tür korelasyon katsayıları parametrik olmayan istatistik veya dağılım göstermeyen istatistik olarak kabul edilirler. Eğer ikiden daha fazla sayıda değerlendirici varsa ve bu çoklu sayıda değerlendirici için tek bir konkordans katsayısı bulunmak isteniyorsa Kendall’ın konkordans katsayısı “W” kulanılır. W değeri de 0-1 arasında bir değer olup 1’e yaklaştıkça uyumun iyi olduğunu ifade eder. Sınıf-içi korelasyon katsayısı: Bir gözlemin varyansı ile gerçek puanlamanın gözümlenen elemanlar arsındaki değişkenliği ile orantısı olarak tanımlanmaktadır (53). 16 GEREÇ VE YÖNTEMLER Hasta Grubu Bu çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1, TÜTFEK 28.06.2007/13) alındı. Çalışma grubuna 1 Nisan 2005- 31 Mayıs 2008 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda Tc-99m DMSA sintigrafisi istemi ile ardışık olarak gelen, hastalardan planar görüntülerine ilave olarak SPECT görüntüleme yapılan 106 hasta dahil edildi. Hastaların 31’i (%29,2) erkek, 75’i (%70,8) kadındı. Yaş aralığı 4-81 ve yaş ortalaması 30±21 yıl idi. Hastaların dosya kayıtları incelenerek, hastanın yaşı, cinsiyeti, istek sebebi, klinik öyküsü, böbrek USG bilgileri ve yapılmış ise VUR sonuçları kayda alındı. Hastaların görüntüleri Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda çalışan iki doktor tarafından birbirinden bağımsız olarak değerlendirildi. Radiofarmasötik ve Görüntüleme Protokolü Tc-99m DMSA, ticari kitten (RENOCIS, Cis Bio International, Cedex, Fransa) üretici önerisi doğrultusunda hazırlandı. Yetişkin dozu 111-185 MBq (3-5 mCi) olacak şekilde intravenöz olarak uygulandı. Çocuk dozu ise Doz = (yaş+1) x yetişkin dozu / (yaş+7) formülüne göre hesaplandı. Minimum doz 18,5 MBq (0,5 mCi) uygulandı. Radyofarmasötik enjeksiyonu öncesinde hastaların oral yoldan hidrasyonu sağlandı. Planar ve SPECT görüntüleme enjeksiyondan 2-4 saat sonra yapıldı. Görüntüleme sistemi olarak Siemens E-cam (Siemens Inc., Erlangen, Germany) çift başlı gama kamera kullanıldı. Düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanılarak planar ve SPECT görüntüleri ardışık olarak kaydedildi. Planar görüntüler 128x128 matrikste, her görüntüde 300.000 sayım toplanarak anteriyor, posteriyor, sağ ve sol posteriyor oblik pozisyonlarda 17 alındı. SPECT görüntüleme sağ lateralden sol laterale kadar, dairesel olmayan dönüş arkı ile 180 derece posteriyor projeksiyonda alındı. Posteriyor 180° SPECT çalışmasında, 128x128 matrkiste alınan 64 projeksiyonun herbirinde 25 sn sayım alındı. Kolimatörler saat yönünde NCO kullanarak sayım elde ettiler. SPECT görüntülerine İR teknikleri kullanıldı. İR ile işlemlenmesinde OSEM (alt grup beklentisi maksimizasyonu) algoritması kullanıldı ve subset 4, iterasyon 8 olarak uygulandı. SPECT görüntülerine uygulanan işlemleme yöntemlerinde zayıflatma düzeltmesi yapıldı (AC), AC işleminde Chang yöntemi kullanıldı (zayıflatma katsayısı=0,15 cm-1). Filtreleme işlemini takiben bir piksel kalınlığında horizontal, vertikal ve kısa eksen görüntüleri oluşturuldu (piksel boyutu=4,2 mm). DMSA Böbrek Sintigrafisinin Değerlendirilmesi Değerlendirmede okuyucular arasında farklı kriterlerin kullanılması nedeniyle bir değişkenlik söz konusudur. Bu çalışmada kortikal böbrek sintigrafisinin değerlendirilmesinde farklı çalışmaların sonuçlarıyla doğru şekilde karşılaştırılmasına olanak sağlaması için güvenilirliğini ve doğruluğunu arttırmak amacıyla standart değerlendirme formu hazırlandı. Bu formun hazırlanmasında Patel ve ark, (5) tarafından modifiye edilen gözlemci içi ve gözlemciler arası değişkenliği değerlendirmek için yaptığı çalışmada kullanılan aşağıdaki kriterler esas alındı. Normal sintigrafi: Normal sintigrafi bulguları aşağıdaki kriterleri içerir. 1. Konturları normal, düzgün kenarlı ve çentiklenme içermiyor. 2. Her iki böbreğin tüm bölgelerinde aktivite tutulumu homojen. 3. Her iki böbreğin şekli ve boyutları normal. İnflamasyon: Sintigrafide inflamasyon tanımı şağıdki kriterlere göre yapılır. 1. Hafif çıkıntılı veya normal kontur. 2. Parankimde tek veya çok, fokal veya yaygın azalmış aktivite tutulumu. 3. Fotopeninin derecesi hafiften şiddetliye kadar olup nadiren aktivitenin tamamen yokluğu şeklinde olurlar. 4. Volum kaybı yoktur. Skar (Kronik Piyelonefrit): Korteksinde incelmeyle beraber yaygın veya konturlarında ani belirgin çukurlaşma içerir. 18 Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda görev yapan en az üç yılını doldurmuş iki araştırma görevlisi katıldı. Birinci gözlemci görüntüsü tamamlanan 106 hastanın SPECT görüntülerini hastaların klinik bilgilerini bilmeksizin ve planar görüntülerini görmeksizin iki farklı zamanda standart değerlendirme formu (Ek 2) kullanarak değerlendirdi. Ayrıca birinci gözlemci tarafından üçüncü okumada SPECT ve planar görüntüler birlikte değerlendirildi. Her üç okuma arasında en az üçer haftalık süreler bırakıldı. İkinci gözlemci tarafından 106 hastanın yalnızca SPECT görüntüleri birinci gözlemciden habersiz ve farklı bir zamanda aynı standart değerlendirme formları kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel Değerlendirme Elde edilen sayısal değerler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Birinci gözlemcinin birinci ve ikinci okumaları birbiriyle kıyaslanarak SPECT görüntülerinde gözlemci içi değişkenliğin araştırılması için Spearmann (rs) ve Kendall (rk tau-b) korelasyon analizleri yapıldı. Birinci gözlemcinin birinci okuması ile ikinci gözlemcinin okuması kıyaslanarak SPECT görüntülerinde gözlemciler arası değişkenliğin araştırılması kappa analizleri yapıldı. Birinci gözlemcinin birinci okuması ile üçüncü okumaları birbirileriyle kıyaslanarak, SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntüleriyle karşılaştırılarak uyumunun değerlendirilmesi amacıyla kappa (к) analizleri yapıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.01 değeri kabul edildi. Verilerin istatistiksel analizleri için değerlendirmelerin iki yönlü tabloları yapıldı ve bu tablolarda kappa, Spearmann ve Kendall istatistiksel analizleri yapıldı. Değerlendirmeler arasındaki uyumun hesaplanmasında verilerin azlığı, eksikliği veya iki yönlü tablolarda birebir eşleşme olmadığı durumlarda kappa ve Spearmann analizleri yapılamadı. Bu durum ilgili tablolarda “*” karakteri konularak belirtildi. İstatistiksel analizlerin yapılamadığı durumlarda değerlendirmenin uyumu hakkında bir bilgi vermesi için o değerlendirmenin ortak yorumları yüzde ve sayı üzerinden verildi. Örneğin %97 oranında uyum, bir soruya iki değerlendirmede %97 oranında aynı yanıtı verdiğini ifade etmektedir. Kappa analizlerinin yapılamadığı veya istatistiksel olarak anlamsız sonuç çıktığı durumlarda Spearmann korelasyon analizleri de ilave olarak hesaplanıp tablo ve sonuçlarda belirtildi. 19 BULGULAR Çalışmaya dahil edilen toplam 106 hastanın 206 böbreği değerlendirildi. Böbreğin anatomik lokalizasyonunu belirlenmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rs=0.71, p<0.001) sol böbrek için mükemmel uyum saptanmıştır (rs=1.00, p<0.001) (Tablo 1). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında her iki böbrekte mükemmele yakın uyum (sağ: к=0.827, p<0.001; sol: к =0.797 p<0.001) saptandı (Tablo 1). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrek için yüksek uyum (к =0.736, p<0.001) ve sol için mükemmel uyum saptandı (к =1.00, p<0.001) (Tablo 1). Böbreğin kenar düzenliliğini belirlemesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte mükemmele yakın ve ( rk b=0.872, tau- p<0.001) sol böbrek için yüksek uyum saptanmıştır (rk tau-b =0.748, p<0.001). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte mükemmele yakın uyum var iken (к =0.853, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (к =0.561, p<0.001) (Tablo 2). Birinci okuyucunun tek başına SPECT ile SPECT+planar görüntüleri birlikte değerlendirdiği okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrekte yüksek uyum var iken (к =0.727, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (к =0.529, p<0.001) (Tablo 2). 20 Tablo 1. Böbreklerin lokalizasyonlarının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 106 <0.001 0.71 95,3 L1-L2 106 <0.001 1.00 100 Lokalizasyon к R1-R4 106 <0.001 0.827 98,1 L1-L4 106 <0.001 0.797 99,0 R1-R3 102 <0.001 0.736 96,1 L1-L3 102 <0.001 1.00 100 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. К: Kappa katsayısı. Lezyon varlığının belirlenmesi Aynı kişinin tekrarlayan okuması için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rk tau-b =0.641, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (rk tau-b =0.476, p<0.001) (Tablo 3). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında her iki böbrekte orta derecede uyum (sağ:к =0.527, p<0.001; sol: к =0.280, p<0.001) saptandı (Tablo 3). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrekte orta derecede uyum var iken (к =0.393, p<0.001) sol böbrek için düşük derecede uyum saptanmıştır (к =0.189, p<0.001) (Tablo 3). 21 Tablo 2. Böbreklerin kontur düzensizliğinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Hasta sayısı p rk tau-b Uyum yüzdesi (%) R1-R2 100 <0.001 0.872 96 L1-L2 106 <0.001 0.748 89,6 Kontur düzensizliği к R1-R4 103 <0.001 0.853 95,1 L1-L4 106 <0.001 0.561 93,4 R1-R3 96 <0.001 0.727 89,6 L1-L3 102 <0.001 0.529 92,1 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rk tau-b: Kendall korelasyon katsayısı к: Kappa katsayısı. Böbreğin üst pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rs =0.767, p<0.001), sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (rs =0.530, p<0.001). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbreklerin 96 tanesinde (%98,8) ve sol böbreklerin 98 tanesinde (%93,3) benzer şekilde tanımlanmışlardır. Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 97 sağ böbreğin 90’ı (%92,7) ve 102 sol böbreğin 95’i (%93,1) üst pollerde sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır. 22 Tablo 3. Böbreklerin lezyon varlığının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Hasta sayısı p rk tau-b Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 <0.001 0.641 83,2 L1-L2 106 <0.001 0.476 73,5 Lezyon varlığı к R1-R4 103 <0.001 0.527 78,6 L1-L4 106 <0.001 0.280 62,3 R1-R3 97 <0.001 0.393 70,0 L1-L3 102 <0.001 0.189 59,8 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rk tau-b: Kendall korelasyon katsayısı к: Kappa katsayısı. Böbreğin orta pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları karşılaştırıldığında 103 sağ böbreğin 102’sinde (%99,0) ve 105 sol böbreğin 102’sinde (%97,1) orta bölgenin sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 4). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 102 sağ böbreğin 100’ünde (%98,0), 105 sol böbreğin 104’ünde (%99,0) orta bölgenin sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır. 207 böbreğin yalnızca 3 tanesinde lezyon saptandığından istatistiksel değerlendirme yapılamadı (Tablo 4). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında, 99 sağ böbreğin 97’sinde (%97,9) ve 101 sol böbreğin 98’inde (%97,0) orta bölgenin sferik lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır. Orta bölge sferik lezyon toplam 200 böbreğin yalnızca 3 tanesinde saptandığından istatistiksel değerlendirme yapılamamıştır (Tablo 4). 23 Tablo 4. Böbreklerin orta pol sferik lezyonlarının defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Orta pol sferik lezyon Hasta sayısı Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 99,0 L1-L2 106 97,1 R1-R4 103 98,0 L1-L4 105 99,0 R1-R3 99 97,9 L1-L3 101 97,0 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. Böbreğin alt pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte orta derecede uyum var iken (rs =0.495, p<0.001) sol böbrek için yalnızca 3 böbrekte lezyon tanımlandığından istatistiksel analiz yapılamadı. Toplam 104 sol böbreğin 101’inde (%97,1) böbreklerin alt pollerinde her iki okumada da sferik lezyon tanımlanmadı (Tablo 5). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 103 sağ böbreğin 99’unda (%96,1) ve 105 sol böbreğin 101’inde (%96,1) alt polün sferik lezyonlarıın şiddeti benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 5). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 97 sağ böbreğin 92’sinde (%94,8) ve 101 sol böbreğin 99’unda (%98,0) alt pollerin sferik lezyonlarının şiddeti benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 5). 24 Tablo 5. Böbreklerin alt pol sferik lezyonlarının defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Alt pol sferik lezyon Hasta sayısı Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 97,0 L1-L2 106 97,1 R1-R4 103 96,1 L1-L4 105 96,1 R1-R3 99 94,8 L1-L3 101 98,0 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. Böbreğin üst pollerdeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için orta derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.364, p<0.001; sol: rs =0.257, p<0.001) (Tablo 6). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 102 sağ böbreğin 90’ında (%88,2) ve 106 sol böbreğin 81’inde (%76,4) üst polün kama tazındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 6). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 96 sağ böbreğin 78’inde (%81,3) ve 102 sol böbreğin 73’ünde (%71,5) üst polün kama tazındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 6). Böbreğin orta pollerdeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumalarında sağ böbrek için orta derecede (rs =0.533, p<0.001) sol böbrek için düşük derecede (rs =0.164, p=0.092) uyum saptandı. Sol böbrek için saptanan uyum istatistiksel olarak anlamlı olmadığından uyum yüzdesi hesaplanmış olup 25 Tablo 6. Böbreklerin üst pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Üst pol kama lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 100 <0.001 0.364 84,0 L1-L2 106 <0.001 0.257 67,9 R1-R4 102 -- -- 88,2 L1-L4 106 -- -- 76,4 R1-R3 96 -- -- 81,2 L1-L3 102 -- -- 71,5 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. toplam 106 adet sol böbreğin 84’ü (%79,2) her iki okumada benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 7). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 102 sağ böbreğin 93’ünde (%91,2) ve 106 sol böbreğin 86’sında (%81,1) orta bölgenin kama tarzındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 7). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrekte düşük derecede (sağ к:=0.177, p=0.009) uyum saptanırken sol böbrekte tablolarda birebir eşleşme olmadığı için kappa uyumu hesaplanamadı. Buna karşın 102 sol böbreğin 63’ü (%61,8) her iki okumada benzer şekilde değerlendirildi (Tablo 7). Böbreğin alt pollerindeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumalarında sağ böbrek için orta derecede (rs=0.486, p<0.001) ve sol böbrek için orta derecede (rs =0.256, p=0.008) uyum saptandı. Sol böbrek için 26 Tablo 7. Böbreklerin orta pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Orta pol kama lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 102 <0.001 0.533 91,2 L1-L2 106 0.092 0.164 79,2 к R1-R4 102 -- * 91,2 L1-L4 106 -- * 81,1 R1-R3 98 0.009 0.177 74,5 L1-L3 102 -- * 61,8 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. К: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı. saptanan uyum istatistiksel olarak anlamlı olmadığından uyum yüzdesi hesaplanmış olup toplam 106 adet sol böbreğin 81’i (%76,4) her iki okumada benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 8). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 103 sağ böbreğin 90’ında (%87,4) ve 106 sol böbreğin 83’ünde (%78,3) alt polün kama tarzındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 8). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbreğin değerlendirilmesinde orta derecede (к=0.281,p<0.001) uyum saptanırken sol böbreğin değerlendirilmesinde düşük derecede uyum (к=0.131, p=0.062) saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı olmadığından ilave olarak uyum yüzdesi hesaplanmıştır. Sol böbreğin alt pollerindeki kama tarzındaki lezyonların değerlendirilmesinde 102 sol böbreğin 70’i (%78,3) benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 8). 27 Tablo 8. Böbreklerin alt pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Alt pol kama lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 <0.001 0.486 86,1 L1-L2 106 0.008 0.256 76,4 к R1-R4 103 * 87,4 L1-L4 106 * 78,3 R1-R3 97 <0.001 0.281 82,5 L1-L3 102 0.062 0.131 78,3 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. К: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı. Böbreğin üst pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için orta ve yüksek derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.669, p<0.001) (Tablo 9). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte orta derecede uyum saptanırken (к=0.656, p<0.001) sol böbrek değerlendirilmesinde tabloda bire bir eşleşme olmadığı için kappa analizi yanılamadı. Buna karşın 106 sol böbreğin 101’inde (%95,3) üst pollerdeki yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 9). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında her iki böbrek için kappa analizleri hesaplanamamıştır. 97 sağ böbreğin %91,8’inde ve 102 sol böbreğin %94,1’inde üst pollerin yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 9). 28 Tablo 9. Böbreklerin üst pol yaygın lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Üst pol yaygın lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 <0.001 0.738 93,0 L1-L2 106 <0.001 0.669 93,4 к R1-R4 103 <0.001 0.656 93,2 L1-L4 106 <0.001 * 95,3 R1-R3 97 <0.001 * 91,8 L1-L3 102 <0.001 * 94,1 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. К: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı. Böbreğin orta pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için sırasıyla yüksek ve orta derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.621, p<0.001) (Tablo 10). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte orta derecede uyum saptanırken (к=0.656, p<0.001) sol böbrek için kappa analizi yapılamadı. Toplam 103 adet sağ böbreğin 96’sında (%93,2) ve 106 adet sol böbreğin 100’ünde (%94,3) böbreklerin orta pollerindeki yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlandı. Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrek için orta derecede (к=0.44, p<0.001) uyum saptanırken sol böbrek için kappa analizi yapılamadı. Toplam 102 adet sol böbreğin 98’inde (%96,1) orta poldeki yaygın lezyonların defekt şiddetleri benzer şekilde tanımlandı (Tablo 10). 29 Tablo 10. Böbreklerin orta pol yaygın lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Orta pol yaygın lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 <0.001 0.738 93,1 L1-L2 106 <0.001 0.621 94,3 к R1-R4 103 <0.001 0.656 93,2 L1-L4 106 <0.001 * 94,3 R1-R3 97 <0.001 0.440 92,8 L1-L3 102 <0.001 * 96,1 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. к: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı. Böbreğin alt pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için yüksek derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.714, p<0.001) (Tablo 11). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte yüksek uyum saptanırken (к=0.754, p<0.001) sol böbrek için kappa analizi karşılaştrıma tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için hesaplanamadı. Toplam 103 sağ böbreğin %95,1’inde ve 106 adet sol böbreğin %95,3’ünde alt pollerdeki yaygın lezyonların defekt şiddetleri benzer şekilde tanımlandı (Tablo 11). Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sol böbrek için orta derecede uyum saptanırken (к=0.511, p<0.001). sağ böbrek için karşılaştrıma tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için kappa analizi yapılamadı. Toplam 97 adet sağ 30 Tablo 11. Böbreklerin alt pol yaygın lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Alt pol yaygın lezyon Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 <0.001 0.738 93,1 L1-L2 106 <0.001 0.714 95,3 к R1-R4 103 <0.001 0.754 95,1 L1-L4 106 <0.001 * 95,3 R1-R3 97 <0.001 * 93,8 L1-L3 102 <0.001 0.511 93,1 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. к: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı. böbreğin %93,3’ünde ve 102 adet sol böbreğin % 93,1’inde alt pollerdeki yaygın lezyonların şiddeti benzer şekilde tanımlandı (Tablo 11). Böbreğin genel yorumun değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için sırasıyla yüksek ve orta derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.767, p<0.001; sol: rs =0.664, p<0.001) (Tablo 12). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte orta derecede uyum saptanırken (к=0.363, p<0.001). karşılaştırma tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için kappa analizi yapılamadı. Toplam 106 adet sol böbreğin 56’i (%51,9) her iki okuyucu tarafından benzer şekilde yorumlanmıştır (Tablo 12). 31 Tablo 12. Her bir böbreğin genel yorumlarının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Genel yorum Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 101 <0.001 0.767 72,7 L1-L2 106 <0.001 0.664 55,6 к R1-R4 103 <0.001 0.363 68,0 L1-L4 106 <0.001 * 51,9 R1-R3 97 <0.001 * 62,9 L1-L3 102 <0.001 * 38,2 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. к: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı. Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında her iki böbrek için karşılaştırma tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için kappa analizleri yapılamadı. Toplam 97 adet sağ böbreğin 61’i (%62,9) ve 102 sol böbreğin 39’u (%38,2) her iki okumada benzer şekilde yorumlanmışlardır (Tablo 12). Böbreğin toplam skorunun değerlendirilmesi Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için sırasıyla yüksek ve orta derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.758, p<0.001; sol: rs =0.654, p<0.001) (Tablo 13). Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında her iki böbrekte orta derecede uyum saptandı (sağ: к=0.512, p<0.001; sol: к=0.27, p<0.001). 32 Tablo 13. Her bir böbreğin toplam skorunun değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları Toplam skor Hasta sayısı p rs Uyum yüzdesi (%) R1-R2 100 <0.001 0.758 76,0 L1-L2 106 <0.001 0.654 62,2 к R1-R4 103 <0.001 0.512 75,7 L1-L4 106 <0.001 0.270 56,6 R1-R3 97 <0.001 * 64,9 L1-L3 102 <0.001 0.214 41,2 R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi. L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi. L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi. L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi. rs: Spearmann korelasyon katsayısı. к: Kappa katsayısı. *: Hesaplanamadı. Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sol böbrek için orta-düşük derecede uyum saptanırken (к=0.214, p=0.001) sağ böbrek için karşılaştırma tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için kappa analizleri yapılamadı. Toplam 97 adet sağ böbreğin %64,9’u ve 102 adet sol böbreğin %41,2’si her iki okumda benzer şekilde skorlandı (Tablo 13). 33 Örnek görüntüler Tez çalışmasında kullanılan sintigrafik görüntülerden örneksel açıdan anlamlı olduğu düşünülen bazıları Şekil 1-9’da görülmektedir. Şekil 1. At nalı böbrek izlenen 4 yaşında DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri Şekil 2. Sağ böbrekte skar ile uyumlu yaygın defekt izlenen 28 yaşındaki erkek hatanın DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri 34 Şekil 3. Sol böbrek üst ve orta pollerde sferik lezyon izlenen 14 yaşındaki kız hatanın DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri Şekil 4. Sol böbrek üst polde kama tarzında lezyon izlenen 9 yaşındaki kız hatanın DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri 35 Şekil 5. Sol böbrek üst polde kama tarzında lezyon izlenen 9 yaşındaki kız hatanın DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri Şekil 6. Sağ böbrekte kontur düzensizliği, sağ ve sol böbrek üst pollerde sferik lezyon, sağ ve sol böbrek alt pollerde kama tarzında lezyon nedeniyle sağ böbrekte skar, sol böbrekte skar+inflamasyon olarak yorumlanan 45 yaşınaki erkek DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri 36 Şekil 7. Sağ böbrek alt polde sferik lezyon izlenen 75 yaşındaki kadın hastanın DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri Şekil 8. Her iki börekte konturları normal olarak izlenen 30 yaşındaki kadın hastanın DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri 37 Şekil 9. Her iki böbrek parankimi normal olarak izlenen 47 yaşındaki kadın hastanın DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri 38 TARTIŞMA Bir sistem ya da organda meydana gelen patolojik değişlikler öncelikle fonksiyonel düzeyde olmakta, anatomik bozukluklar ise daha sonra gözlenmektedir. Nükleer tıpta kullanılan görüntüleme yöntemleri fonksiyonel görüntüleme yöntemleridir. Radyolojik yöntemler ise öncelikle anatomik görüntüleme sağlar. Bu nedenle nükleer tıp görüntüleme yöntemleriyle hastalıklar radyolojik görüntüleme yöntemlerine göre daha erkenden saptanabilmektedir. Bir tanı yönteminin değeri ve kullanılabilirliği, o yöntemin doğruluğu, duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin yüksekliği yanında tekrarlanabilirliği, gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki uyumun yüksekliği ile de ilişkilidir. Gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki uyumun yüksek olması o testin okuyucuya olan bağımlılığın az olmasını ifade eder. Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi böbreklerin yerini, fonksiyone eden parankimi ve göreceli böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır (1,28,38). Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi, uygulaması kolay, ucuz, düşük radyasyon maruziyeti ile fonksiyonel görüntüleme yanında anatomik görüntüleme de yapabilen bir tanı yöntemidir (1,28,38). DMSA sintigrafisinin sonucu hastaların tanısını, tedavi şeklini, süresini ve takiplerini önemli ölçüde etkilemektedir. Yöntemin akut PN tanısında ve skar oluşumunu belirlemekte duyarlılığı US ve bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinden yüksektir (54). Bu nedenle DMSA sintigrafisinden elde edilen sonuçların güvenilirliği önemlidir. Bir testin güvenilirliğinin önemli göstergelerinden biri o testin gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun oranıdır. Bu amaçla DMSA sintigrafisinin planar görüntüleri değerlendirilerek 39 gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun araştırıldığı çalışmalar bulunmaktadır (5,24,25,27,31). Teknolojik yeniliklerle SPECT sintigrafilerinin böbrek hastalıklarında kullanımı giderek artmakta ve böbreklerin üç boyutlu görüntülenmesi sağlanarak daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirilebilmektedir. Tc-99m DMSA sintigrafisinin planar görüntülerinin değerlendirilmesinde uyumun araştırıldığı çalışmalarda bir birinden farklı sonuçlar bulunmuştur (24-27). Aynı zamanda standart değerlendirme kriterlerinin kullanılmasının uyumu artırdığı bilinmektedir (5). Bu nedenle de SPECT görüntülerinde uyum araştırılan bu çalışmada yorumlar için standardize kriterler kullanılmış ve her bir parametre için sonuçlar bağımsız olarak değerlendirilmiştir. DMSA sintigrafisinin SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinde ve klinik gerekliliği hakkında araştırmacılar arasında görüş ayrılığı vardır. Bunun nedeni olarak SPECT görüntülerinin tekrarlanabilirliğinin düşük olduğu ve normal varyantlara bağlı olarak yanlış pozitif sonuçlar oluşabileceğinin düşünülmesidir (28). Buna karşılık DMSA SPECT görüntülerinin gözlemcinin tekrarlayan değerlendirmeleri ve gözlemciler arası uyumun değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır (29,55). Çok başlı sistemlerin daha yaygın kullanılmasının mümkün olması, dairesel olmayan ark uygulaması, vücut kenarlarının sistem tarafından görülebilmesi, görüntüleme sistemlerindeki teknolojik gelişmeler sayesinde rezolüsyonun iyileşmesi ve yeni filtre uygulamaları gibi yeni gelişimler sonucunda SPECT görüntüleme ile artık daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir (23). Bu çalışmaya dahil edilen toplam 106 hastanın 206 böbreği değerlendirildiğinde, böreklerin lokalizasyonunu belirlemede hem gözlemciler arasında hem de aynı gözlemcinin tekrarlayan okumalarında mükemmele yakın bir uyum saptanmıştır. Bu uyum SPECT görüntülemenin tek başına veya planar görüntüleme ile birlikte değerlendirilmesinde de bir farklılık göstermemektedir. Çalışmamızda böbreklerin lokalizasyonun değerlendirilmesinde gözlemci içi, gözlemciler arası uyum ve her iki yöntemin karşılaştırılmasındaki (SPECTÆSPECT+planar) uyumda her iki böbrek için yüksek ve mükemmel düzeyde saptanmış olup sadece planar sintigrafileriyle yapılan bir çalışmayla benzer düzeydedir (31). Bu çalışmada sadece gözlemciler arası uyum araştırılmıştır. SPECT yöntemi ile böbreklerin lokalizasyonun değerlendirildiği bir uyum çalışması bulunmamaktadır. DMSA SPECT görüntüleme tekniği olarak dairesel olmayan arkta posteriyor 1800’lik görüntüleme tercih edilmiştir. Peng ve ark. (55) tarafından yapılan prospektif çalışmada akut PN’de böbrekteki defektleri saptamada planar, posterior 1800 SPECT ve 3600 SPECT görüntüleme tekniğinin kullanılabilirliği araştırılmıştır. Her bir böbrek üç bölgeye ayrılmış (üst, orta ve alt pol) ve bu bölgelerin her biri içerdiği defekt açısından pozitif, şüpheli ve 40 negatif olarak derecelendirilmiştir. Ayrıca her bir çalışmanın (planar, 1800 SPECT ve 3600 SPECT) görüntüleri iki nükleer tıp uzmanı tarafından değerlendirilmiş ve gözlemciler arası uyum araştırılmıştır. 1800 SPECT görüntülerinde 24 (31 böbrek, 47 bölge), 3600 SPECT görüntülerinde 23 (29 böbrek, 44 bölge) ve planar görüntülerde 15 (16 böbrek, 24 bölge) hastanın böbreklerinde defekt saptanmıştır. Gözlemciler arası pozitif uyumun oranı; 1800 SPECT sintigrafisinde %81, 3600 SPECT sintigrafisinde %62 ve planar görüntülemede %72 olarak bulunmuştur. Gözlemciler arası negatif uyumun oranı; 1800 SPECT 0 sintigrafisinde %92 ve 360 SPECT sintigrafisinde %87 ve planar görüntülemede %91 olarak bulunmuştur. 1800 ve 3600 SPECT görüntülerinin her ikisinde de istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde planar sintigrafiden daha fazla defekt saptanmıştır. Akut PN’de böbreklerdeki defektlerin saptanabilirliğinde 1800 ve 3600 SPECT sintigrafileri birbirine eşit olmakla birlikte gözlemciler arası uyum 1800 SPECT sintigrafisinde daha iyi bulunmuştur (55). Bu çalışmada uyumun yüzde oranları verilmiş fakat kappa analizi ve Spearmann korelasyon analizi yapılmamıştır. Ayrıca SPECT görüntülerinde sadece gözlemciler arası uyum araştırılmış gözlemci içi uyum ve iki yöntemin birbirileriyle uyumu (SPECTÆSPECT+planar) araştırılmamıştır. Biz çalışmamızda görüntü kalitesinin daha iyi olması nedeniyle posteriyor 1800 SPECT görüntülemeyi (19,23,55) ve IR yöntemi ile işlemlemeyi (23) tercih ettik. SPECT görüntüler ile planar görüntülerde görülemeyen küçük defektler görülebilmekte ve böbrek anomalileri üç boyutlu görüntüler sayesinde daha iyi değerlendirilebilmektedir (14). Bu düşünceden yola çıkarak SPECT görüntülerinin klinik gereklilikte planar görüntülere ilave olarak alınmasının faydalı olacağı açıktır. Bu nedenle de bu çalışmada yöntem planar görüntü ile birlikte SPECT değerlendirilmesinin uyumu da araştırıldı. Önceki çalışmalar belirgin olarak APN tanısı ve bu konuda uyum üzerine yoğunlaşmışken bu tez çalışmasında günlük klinik uygulamada görülen karma hasta grubu ve geniş yaş aralığı modellenmiştir (5,25,26,55). Bu amaçla da ardışık hasta grubu çalışmaya alınmıştır. Bu sayede seçilmiş yaş grubu veya ön tanı nedeniyle seçime bağlı yanlılıktan kurtulmak amaçlanmıştır. Böbreğin kenar düzensizliğinin belirlenmesi, skar alanının saptanmasında son derece önemli bir kıstastır (56). Bu ölçüt için gözlemci içi uyumu mükemmele yakındır, ancak gözlemciler arası uyumu sol böbrekte orta düzeyde saptanmıştır, sağ böbrek için ise uyum yüksektir. Craig ve ark. (29) tarafından yapılan bir çalışmada çocuklarda böbrek parankimal hastalıklarının tanısı için çekilen DMSA sintigrafisinin farklı teknikleri dört nükleer tıpçı tarafından değerlendirilmiş ve bu tekniklerin değişkenlikleri birbirileriyle karşılaştırılmıştır. 41 Çalışmaya 100 çocuk hasta alınmış, her bir hastanın planar ve 3600 SPECT sintigrafileri; planar, SPECT ve SPECT+planar olacak şekilde dört deneyimli nükleer tıpçı tarafından ayrı ayrı ve bir birinden habersiz olacak şekilde ikişer kez değerlendirilmiştir. Görüntülerde lezyonların varlığı ve yokluğu Goldraich’ın dörtlü derecelendirme sistemine göre değerlendirilmiştir. Uyum için kappa istatistiği ve uyum yüzdeleri hesaplanmıştır. Planar ve planar+SPECT tekniklerinde lezyonların varlığı ve yokluğu için uyum sırasıyla %87-%88 (к=0.74) olarak bulunmuş, buna karşın sadece SPECT görüntülerinde ise %78 (к=0.56) oranında uyum saptanmıştır. Craig (29) bu çalışmasına istinaden lezyonların saptanmasında en yüksek uyumu SPECT+planar tekniğinde bulduğunu ifade etmektedir. Yalnızca SPECT görüntülerinin kullanılması durumunda değişkenliğin artacağını söylemektedir (29). Bu çalışmada uyumun araştırılması için kriterlerin sayısı sınırlı tutulmuş olup, böbreklerin lokalizasyonu, lezyonların şekli, böbreklerin yeri ve konumu gibi kriterler araştırılmamıştır. Ayrıca bu SPECT görüntüleri 3600’de alınmış ve FBP ile yeniden yapılandırma tekniği kullanılmıştır. Ancak IR algoritimin kullanıldığı bu çalışmada da sadece SPECT tekniğinin kullanılması sonuç yorumlamadaki değişkenliği artırmış ve benzer şekilde sonuç vermiştir. DMSA SPECT görüntülerinin kullanılarak gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun araştırıldığı çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların bir kısmı 3600 SPECT sintigrafisinde FBP yeniden yapılandırma tekniği üzerinden (29). bir kısmı da 1800 ve 3600 SPECT sintigrafisinde FBP yeniden yapılandırma tekniği üzerinden yapılan çalışmalardır (26,57). DMSA SPECT sintigrafisinin 1800 posteriyor SPECT görüntülerinin İR tekniğiyle işlemlenerek değerlendirildiği bir çalışma bulunmamaktadır. Akut PN sırasında DMSA sintigrafisi çekilerek skar gelişimini tahmin etmek için yapılan bir çalışmada DMSA sintigrafisinin ortalama 8 aylık periyotlarla toplam 43 çocuk hastaya iki kez planar görüntüleme tekniği kullanılarak DMSA sintigrafisi çekilmiştir. İlk çekilen DMSA sintigrafisi üzerinden semikantitatif ve kantitatif analizler yapılmış ve bu analizlerin sonucunda ikinci çekilen DMSA sintigrafisinde saptanan skarları tahmin etmedeki duyarlılığı, özgüllüğü, poztif ve negatif prediktif değeri araştırılmıştır. İlk çekilen DMSA sintigrafisinde normal saptanan olguların tamamı ikinci sintigrafide normal bulunmuştur. Yapılan otomatik kantitatif analizlerle DMSA sintigrafisinin skarı öngörmedeki duyarlılığı %83, özgüllüğü %78, pozitif kestrim değeri (PPV) %85 ve negatif kestrim değeri (NPV) %77 olarak bulunmuştur (58). Akut PN sırasında DMSA sintigrafisi çekilerek bu analizin yapılması skar gelişimini tahmin etmenin yanı sıra tedaviye de katkıda bulunabilir. Eğer akut PN sırasında US ve DMSA sintigrafisi normal ise skar gelişme ihtimali oldukça düşüktür (58). 42 Benzer bir çalışma da 3600 DMSA SPECT sintigrafileri üzerinden yapılmış olup akut PN için gönderilen hastaların ilk sintigrafilerinde skarı öngörmedeki duyarlılığı ortalama 8 ay sonra çekilen kontrol sintigrafisiyle kıyaslanarak %96,7, özgüllüğü %92,3, PPV %90 ve NPV %97 olarak bulunmuştur (57). Bu sonuçlar planar sintigrafiyle yapılan çalışmayla kıyaslandığında oldukça yüksek değerlerdir. Akut PN’de lezyonların genişliği SPECT yardımıyla daha doğru bir şekilde değerlendirilebilmektedir. Bu çalışmada ayrıca hastaların SPECT görüntüleri iki nükleer tıpçı tarafından birbirinden bağımsız ve hastaların klinik bilgileri verilmeksizin değerlendirmeleri istenmiştir. Görüntüleri normal veya anormal diye ikiye ayrılarak gözlemciler arası uyum kappa istatistiğiyle analiz edilmiş ve yüksek uyum (к=0.78) oranı elde edilmiştir. DMSA SPECT görüntülerinde uygulanan FBP ile İR yöntemlerinin görüntü kalitesi üzerine etkilerinin araştırıldığı bir tez çalışmasında hastalara planar. 3600 SPECT ve 1800 posterior SPECT görüntüleri alınmış ve SPECT sintigrafilerinin her birine FBP ile İR tekniğiyle yeniden yapılandırılıp görüntüler üç boyutlu değerlendirilmiştir. SPECT görüntüleri planar görüntülerle karşılaştırıldığı görsel değerlendirmede normal ve patolojik hastaları saptamada en iyi uyum 1800 posterior SPECT İR yöntemi ile elde edilmiştir. Planar görüntüleri normal olan böbreklerin SPECT çalışmasında üst ve alt pollerde defekt saptanması yanlış pozitif sonuçlara neden olmaktadır. 1800 posterior SPECT İR ve 3600 İR görüntülerinde yanlış pozitif değerlendirme oranı diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha az düzeyde saptanmıştır. Görüntü kontrastı kullanılan yeniden yapılandırma yöntemlerinden bağımsız olarak 1800 posterior SPECT’te 3600 SPECT’ten daha iyi bulunmuştur (24). Patel ve ark. (5) tarafından planar DMSA görüntülerinde standart ölçüt kullanımının uyumu artırdığı gösterilmiştir. Bu tez çalışmasında aynı kriterler SPECT görüntüleme için modifiye edilerek kullanılmıştır. Lezyon varlığını değerlendirmede en düşük uyum oranını sol böbrekte (к=0.189, %59,8) iki yöntemin karşılaştırılmasında bulundu. En yüksek uyum oranlarını gözlemci içi değerlendirmede bulduk (sağ rk tau-b=0.641, %83,2; sol rk tau-b =0.476, %73,5). Bu oranlar planar çalışmalarda bulunan değerlere göre daha düşük değerlere sahipti (31). Gözlemci içi değerlendirmede uyum oranlarımız Craig’in (29) çalışmasıyla benzerdi. Çalışmamızda iki yöntemin birlikte kullanıldığı bir uyum çalışması yapılmadığı için Craig’in (29) diğer sonuçlarıyla bir karşılaştırma yapılamamıştır. Akut PN’in saptanmasında statik böbrek sintigrafisi İVP ve US’den daha duyarlı bir yöntemdir (3). BT de akut PN odaklarını saptamada statik böbrek sintigrafisi kadar yüksek duyarlılığa sahip olmakla birlikte yüksek radyasyona maruziyet, küçük çocuklarda sedasyona ihtiyaç duyulması ve pahalı olması gibi 43 nedenlerle sık ve kolay kullanılabilir bir yöntem değildir (54). Statik böbrek sintigrafisinin akut PN tanısında duyarlılığı %90, özgüllüğü ise %100 olduğu gösterilmiştir (48). SPECT görüntüleme ile duyarlılık planar görüntülemeye göre artmakta ancak özgüllük düşmektedir (59). Eğer akut PN sırasında US ve DMSA sintigrafisi normal ise skar gelişme ihtimali oldukça düşüktür (59). Monica ve ark. (49) histopatoljik olarak gösterilen skar dokusunu saptamada statik böbrek sintigrafisinin böbrek US’den daha duyarlı ve özgün olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada DMSA statik böbrek sintigrafisinin skarı göstermedeki doğruluğu planar, pinhol ve SPECT görüntüleme teknikleri birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Böbrek boyutlarını belirlemede planar DMSA sintigrafisi ve US sonuçları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (49). Akut PN’nin saptanmasında planar ve SPECT görüntülemenin perfomansının araştırıldığı deneysel çalışmaların meta-analizinde SPECT sintigrafisinin duyarlılığı ortalama %97 (%62-100) ve özgüllüğü ortalama %66 (%0-100) olarak bulunmuştur. Planar görüntülemenin duyarlılığı ortalama %82 (%70-95) ve özgüllüğü ortalama %99 (%97-100) olarak bulunmuştur. Bununla birlikte planar ve SPECT görüntünlerinin kombine kullanıldığı sadece bir çalışmada SPECT görüntülemenin duyarlılığı %92, özgüllüğü %75; planar görüntülemenin duyarlılığı %83 ve özgüllüğü %100 olarak saptanmıştır (59). Lezyonların şekli, yeri ve şiddetinin saptanmasında en yüksek uyum oranlarını gözlemci içi değerlendirilmelerde orta ve yüksek derecede bulduk (rs=0.164-0.767, uyum yüzdesi %7697). Lezonların laokalizasyonları arasında uyum yüzdeleri açısından bir farklılık gözlenmedi. Uyumları değerlendirmek için kappa ve Spearman korelasyon analizlerini kullandık. Ancak verilerin sayıca yetersiz olmaları, tabloları eşleştirmede problem çıkması nedeniyle çoğu değerlendirmeleri analizleri ya yetersiz çıktı veya hiç hesaplanamadı. Bu nedenle tüm değişkenliğin hesaplanmasında toplam uyum oranları da kullanıldı. Yani aynı soruya aynı cevabı verenlerin yüzdeleri de hesaplanarak bir tablo halinde topluca gösterildi. Örneğin böbreklerin alt pollerinde kama tarzındaki defektlerin şiddetinin değerlendirildiği gözlemci içi değişkenliğinin sonucunda düşük derecede uyum (rs=0.164) çıkmasına rağmen toplam uyum yüzdesi %76,4 olarak çıkmıştır. Spearmann korelasyon analizi veya kappa istatistiği üzerinde değerlendirme yapıldığında lezyonların yeri, şekli ve şiddetinin değerlendirilmesinde gözlemci içi, gözlemciler arası ve farklı iki yöntem arasındaki uyum genelde orta derecede saptanmasına rağmen ortalama toplam uyum yüzdeleri ise %90 ve üzerinde bulundu. Patel ve ark. (5)’ının planar görüntüleme üzerinden gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun araştırıldığı çalışmada gözlemci içi değişkenlikte daha yüksek (ortalama %95) oranda uyum yüzdeleri elde edilirken gözlemciler arası değişkenlikte benzer oranda (ortalama %90) uyum 44 yüzdeleri bulundu. Craig (29)’in yaptığı çalışmada böbrekler yine üç bölgeye ayrılmış ve bu bölgeler lezyon defekt şiddeti yerine Goldaich’ın derecelendirme sistemine göre değerlendirilmiş ve çalışmamızla benzer oranda uyum yüzdeleri bulunmuştur. Yukarıda belirtilen standart kriterler kullanılarak genel yorumdaki uyumun değerlendirilmesinde gözlemci içi değişkenlikte yüksek derecede (sağ rs=0.767, %72,7; sol rs=0.664, %55,6) bulduk. Gözlemciler arası ve iki farklı yöntemin uyumunda orta derecede uyum saptandı Patel ve ark. (5)’ının planar sintigrafiyle yaptıkları çalışmayla kıyaslandığında (gözlemci içi uyum=%85-92; gözlemciler arası uyum %74) genel yorumda daha düşük uyum oranları (gözlemci içi uyum yaklaşık=%63; gözlemciler arası uyum yaklaşık=%60) bulundu. Böbreklerde saptanan lezyonların büyüklüğünü ifade eden toplam skorlarda genel yoruma kıyasla daha yüksek bir uyum sonucu bulduk (Tablo 12, 13). Bunun nedeni olarak her ne kadar genel yoruma karar vermek için kriterler kullanılsa da toplam skoru belirlemede daha somut kriterlerin kullanılmamasına bağlandı. Gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumu etkileyen faktörler için bu konu ile ilgili çalışmalar ve kendi yaptığımız çalışmalar incelendiğinde, çalışmaya alınan hastaların homojen veya heterojen olması sonuçları etkilemektedir. Çocuk hastalarda boyut problemine bağlı olarak parsiyel volüm etkisi daha belirgin olarak etki etmektedir (60,61). Ancak çalışmamıza dahil edilen hasta grubunun geniş yaş aralığına (4-81 ve yaş ortalaması 30±21 yıl) rağmen sonuçlar kabul edilebilir sınırlardadır. Hastaların yaşı ayrıca DMSA tutulumunu ve lezyon kontrasını etkileyebilir. Hasta grubundaki lezyonların şekli, şiddeti ve yaygınlığı uyumun düzeyine etkili olabilecek faktörlerdendir (31). DMSA sintigrafisinin çekim zamanı (enfeksiyonun akut ve kronik fazı) lezyonları saptamadaki etkili diğer bir faktördür (26), ancak çalışma grubunda heterojen hasta dağılımı bu nedenle oluşabilecek yanlılığı en aza indirmektedir. Kullanılan istatistiksel yönteme bağlı olarak (kappa istatistiği, Spearmann korelasyon analizleri veya toplam uyum yüzdeleri) uyum oranlarının farklı anlaşılmasına neden olabilir ve literatür bilgisi ile tartışmayı güçleştirmektedir. Kappa istatistiğinde yorum için kullanılan derecelendirme tamamen subjektif bir derecelendirme olmasına rağmen; hemen herkes tarafından bu derecelendirme sistemi kullanılmaktadır. Çalışmamızda olduğu gibi bazı kappa değerleri düşük ancak toplam uyum oranlarının yüksek çıktığı paradoks gibi görünen durumlar olabilir. Bu tür paradoksal sonuçlar öncelikle çalışmada negatif vakaların (lezyon saptanmayan) oranın yüksek olması ile açıklanabilir (62). Çalışmada kullanılan kriterlerin sayısı da kappa oranı etkilemekte; sayı arttıkça kappa değeri düşmektdir. Böyle durumlarda ağırlıklı kappa değerinin hesaplanması önerilmektedir. Ağırlıklı kappa değerleri kullanılan 45 kriterlerin fazlalığından daha az etkilenmektedir. Lezyon defekt şiddeti, genel yorum, toplam skor gibi değerlendirmelerde verilecek cevap sayısı 3 ve üzerinde olmasına rağmen ağırlıklı kappa değeri hesaplanamaması çalışmamızın bir eksikliği olarak görülebilir. Kappa katsayısının en önemli avantajı bulunan uyumun rastlantısal olup olmadığını göstermesinin yanı sıra en büyük dezavantajı da kullanılan kriterlerin sayısından etkilenmesidir (62). Gözlemcilerin aynı veya değişik merkezlerden olması; bu konunun araştırıldığı planar sintigrafilerin baz alındığı çalışmalar yapılmış, aynı merkezde olanlar arasında göreceli olarak yüksek sonuçlar çıkmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (27). Bu çalışma sadece tek merkezde yapılan değerlendirmeler için uyum konusunda bir veri sunmaktadır. Farklı merkezlerin uyumlarını değerlendirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Çalışmamızda gözlemcilerin her ikisi de aynı merkezden eğitim almış ve aynı eğitim sürecinden geçen araştırmacılardır. Kullanılan kriterlerin sayısı ve özellikler; çalışmamızda her ne kadar standart kriterler kullansak da SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinde değerlendirme kriterleri, neyin normal, neyin anormal olduğu konusunda yeterli bir çalışma bulunmamaktadır. De Sadeler ve ark. (61) tarafından yapılan bir çalışmada sağlıklı gönüllü bireylerde DMSA SPECT görüntüleri değerlendirilmiştir. Çalışmaya klinik hikayesi ve böbrek US normal olan 10 tane genç sağlıklı gönüllü dahil edilmiştir. Her birinden planar ve SPECT görüntüleri alınmıştır. SPECT görüntülerinde kortikal uptake’in homojenitesi (alt ve üst pollerdeki aktivite karşılaştırılarak), fokal defektlerin varlığı değerlendirilmiştir. Planar görüntülerin hepsi normal bulunmuştur. SPECT görüntülerinde yedi böbrekte (5’i sağ, 2’si sol) üst pollerinde hipoaktif alanlar saptanmıştır. Koronal kesitlerin görsel değerlendirilmesinde üst ve alt pollerin arasında %35 oranında farklılık saptandı. Ayrıca üç boyutlu değerlendirmede üç tane fokal defekt alanı saptandı. Bir hastanın SPECT görüntüleri değerlendirilirken bu tip görüntülerin normal olabileceği unutulmamalıdır. Burada görülen defektler parsiyel volüm etkisi, bertini kolonları veya interrenikular septumun anatomik varyantı olabileceği gibi 3600’de çekilen SPECT görüntüsü olduğundan karaciğer, dalak gibi organlara bağlı atenüasyon artefaktına bağlı da olabileceği bildirilmiştir (67). Değerlendirme yapılan görüntülerin sayıca fazla olması; çalışmamızda uyum oranlarının planar görüntülere göre daha az çıkmasını etkileyen önemli bir faktör olduğunu düşünmekteyiz. Planar görüntülerin sayısı en fazla altı pozisyon ile sınırlı iken (anteriyor, posteriyor, sağ ve sol posteriyor oblik, sağ ve sol lateral) SPECT görüntülerinde çok sayıda görüntü değerlendirilmektedir. Buna bağlı olarak birinci okumada görülemeyen lezyonlar 46 ikinci okumada fark edilebileceği gibi, birinci okumada fark edilen küçük lezyonların ikinci okumada fark edilmemesi de mümkündür. Değerlendirilen görüntülerin normal varyantlarının bilinmesi önemli bir faktör olarak etki etmektedir. Planar görüntüler SPECT görüntülere göre daha uzun zamandan ve daha yaygın olarak kullanılmakta olduğundan planar görüntülerin normal varyantları daha iyi bilinmektedir. DMSA SPECT görüntülerinin yalancı pozitif sonuçlarının fazla olması bu görüntülerin normal varyantlarının tam olarak bilinmemesiyle de ilişkili olabilir. De Sadeler ve arkadaşlarının (61) yaptığı çalışmada olduğu gibi sağlıklı bireylerde de DMSA SPECT görüntülerinde değişik lezyonlar saptanabilmektedir. Nükleer tıpta SPECT görüntüleri gama kamara genellikle hasta etrafında 3600 dönerek alınmaktadır. Ancak kalp gibi vücut içinde asimetrik yerleşim gösteren organlarda organa uzak olan kolimatörün bu organdan gelen gama ışınlarını arada organ ve dokular bulunması gibi nedenlerle daha az alacağı ve kısmi atenüsyona uğrayacağı için rutin uygulamada 1800’lik SPECT görüntüleri alınmaktadır. Böbrekler de vücut içinde asimetrik yerleşim gösteren ve posteriyora yakın organlardır. Buna rağmen DMSA SPECT görüntüleri genellikle 3600’den alınmaktadır. DMSA SPECT görüntüleri hakkında yapılan çalışmaların çoğu 3600 ile yapılan çalışmalardır. Bu nedenle de sonuçların önceki çalışmaların sonuçlarıyla kıyaslaması güçleşmiştir. Peng ve ark. (17) tarafından yapılan diğer bir çalışmada 1800 posterior SPECT sintigrafisi 3600 SPECT sintigrafisi ile karşılaştırılmış olup 1800 ile yapılan çalışmada lezyonların saptanması 3600’ye göre çok daha açık bir şekilde olmaktadır. Görüntü kalitesi 1800 SPECT sintigrafisinde daha iyidir. 1800 posterior SPECT sintigrafisinin daha doğru bilgi verdiğini ve çalışılmanın daha kısa sürede tamamlandığını belirtmişlerdir (19). DMSA SPECT sintigrafi ile yapılan çalışmalarda SPECT görüntüleri çoğunlukla FBP’la işlemlendikten sonra değerlendirilmişlerdir. Böbrek boyutlarının ölçümünde 3600 DMSA SPECT sintigrafisinin tekrarlanabilirliğinin araştırıldığı bir çalışmada gözlemciler arası kolerasyon oldukça yüksek (r=0.95, p<0.001) ve US ile yapılan çalışmalara benzer bulunmuştur (63). Çocukluk çağının en sık rastlanılan hastalılarından biri idrar yolu enfeksiyonudur. Üst idrar yolu enfeksiyonunun erken teşhisi ve tedavisi çok önemlidir. Tekrarlayan ve İYE’leri ile böbrek parankiminde hasarlar meydana gelip skar oluşturabilir. PN’li çocuklarda skar meydana gelme riski %10-20’dir (3). Böbreklerinde skar gelişen hastalarda gelecekte HT, son dönem böbrek yetmezliği ile hamilelik sırasında eklampsi, HT, PN insidansında yükselme riski vardır. Özellikle küçük çocuklarda akut PN’nin tanısını koymak zordur. Ateş, lökosit 47 sayısının artması, C-reaktif protein’in yükselmesi gibi klinik ve laboratuvar bulgularının olması hastada akut PN varlığını düşündürmekle birlikte kesin tanı için yeterli değildir. US ve İVP’nin akut PN odaklarını saptaması oldukça düşüktür (2,3,7-9). DMSA statik böbrek sintigrafisi bu tanı için artık çok yaygın kullanılmakta ve referans standart yöntem olarak kabul edilmektedir (12,13,58). Bugün için akut PN odaklarını saptamada en duyarlı görüntüleme metodu olarak kabul edilmektedir (12,13). İYE sırasında çekilen DMSA sintigrafisi ve US normal saptanırsa voidig sistoureterografi (VCUG) çekilmesine gerek yoktur. DMSA sintigrafisi anormal saptanan hastaya kemoproflaksi yapılmalıdır. Beraberinde VUR saptanırsa kemoproflaksiye ilave olarak reimplantasyon cerrahisi gerekebilir. Üriner yolu normal ve DMSA normal saptanan hastalar takipten çıkarılabilir (26). 48 SONUÇLAR 1800 posterior DMSA SPECT sintigrafisinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyum ile SPECT sintigrafisinin SPECT+planar sintigrafisiyle uyumun araştırıldığı çalışmamızda aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir. 1. 1800 posterior DMSA SPECT sintigrafisinde gözlemci içi ve gözlemciler arasında standart kriterler kullanılarak uyumun araştırıldığı çalışmamızda gözlemci içi uyumun değerlendirilmesinde yüksek ve mükemmele yakın derecede bulunmuştur. Bunu gözlemciler arası ve iki farklı tekniğin uyumun araştırıldığı değerlendirmeler takip etmektedir. 2. Böbreklerin lokalizasyonu, kontur düzensizliği ile yaygın lezyonların yeri ve defekt şiddetinin değerlendirmesinde her üç uyum araştırmasında, yüksek ve mükemmele yakın derecede uyum bulunmuştur. 3. Uyumun değerlendirmesinde kappa istatistikleri ve Spearman korelasyon analizleri kullanılmış ve çıkan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001) bulunmuştur. Bu nedenle saptanan uyum oranlarının rastgele olmadığı söylenebilir. Bu analizlerin çeşitli nedenlerle yapılamadığı durumlarda uyum oranlarını değerlendirmek ve diğer çalışmalarla karşılaştırma yapmak için toplam uyum oranları hesaplandığında ortalama %70 ve üzerinde bir değer elde edilmiştir. 4. Sferik, kama tarzında veya yaygın lezyonların yerinin ve defekt şiddetlerinin değerlendirilmesinde yüksek uyum oranları bulunmuştur. Lezyonların böbreklerin üst, orta ve alt pollerinde yerleşim göstermesi de farklılık oluşturmamaktadır. 5. DMSA böbrek sintigrafisinin genel yorumda gözlemci içi, gözlemciler arası ve iki farklı yöntemin birbiri ile uyumu orta-yüksek düzeyde saptandı. 49 6. Her ne kadar standart ölçütler kullanılsa da SPECT görüntülerinin değerlendirilmesindeki uyum oranlarının planar görüntülerden daha düşük olduğu saptandı. 7. SPECT görüntüleriyle böbreklerin yeri, kontur düzensizliğinin varlığı ve yaygın lezyonların yeri ve defekt şiddetlerinin değerlendirilmesinde güvenle değerlendirilebilirken, skar inflamasyon ayrımında uyum düşük seviyede bulunmuştur. 8. 1800 posterior DMSA SPECT görüntülerinin İR yöntemiyle yeniden yapılandırıldığı bu çalışmada üst ve alt poller arasında önemli uyum farklılıkları saptanmamıştır. 50 ÖZET Tc-99m dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi kortikal hasarın varlığının ve ciddiyetininin belirlenmesinde sık kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışmanın amacı standart kriterler kullanılarak DMSA SPECT görüntülemede yorum değişkenliklerinin araştırılmasıdır. Çalışma grubuna 4-81 yaş aralığında (ortalama yaş: 30±21 yıl) 106 hasta dahil edildi Tc-99m DMSA enjeksiyonundan 2-6 saat sonra ardışık olarak standart planar projeksiyona ilaveten post 1800 SPECT görüntüleri çift başlı gama kamara sistemiyle kaydedildi. 106 DMSA görüntüsü (206 böbrek) iki deneyimli nükleer tıp doktoru tarafından bağımsız olarak yorumlandı. Birinci gözlemci ilk ve ikinci okumalarında sadece SPECT görüntülerini, üçüncü okumasında SPECT ve planar görüntülerini birlikte değerlendirirken, ikinci gözlemci ise sadece SPECT görüntülerini değerlendirdi. Uyum oranlarının hesaplanmasında kappa istatistiği (к), Spearmann korelasyon (rs) ve Kendall korelasyon (rk tau-b) analizleri ile toplam uyum oranları (%) kullanıldı. Böbreklerin lokalizasyonu, kontur düzensizliği ile yaygın lezyonların yeri ve defekt şiddetinin değerlendirmesinde her üç uyum araştırmasında da, yüksek ve mükemmele yakın derecede uyum bulunmuştur. Sferik lezyonların yeri ve defekt şiddetlerinin değerlendirilmesinde yüksek uyum oranları elde edilmiştir. Genel yorumdaki normal, skar, inflamasyon, skar+inflamasyondaki uyumun değerlendirilmesinde gözlemci içi değişkenlikte yüksek derecede (sağ rs=0.767, %72,7; sol rs=0.664, %55,6) uyum bulundu. Sonuç olarak SPECT görüntüleri böbreklerin yeri, kontur düzensizliğinin varlığı ve yaygın lezyonların yeri ve defekt şiddetlerinin değerlendirilmesinde tek başına ve güvenle kullanılabilir. Her bir gözlemcinin genel izlenim olarak böbrekleri normal/skar/inflamasyon/skar+inflamasyon olarak değerlendirmelerinde kesin tanı için 51 yalnızca SPECT görüntülerinin yeterli olmayacağı ve planar görüntüler ile birlikte değerlendirilmesi gerektiği belirlenmiştir. Anahtar kelimeler: DMSA, SPECT, gözlemci içi, gözlemciler arası, uyum. 52 THE EVALUATION OF INTER- AND INTRAOBSERVER VARIABILITY OF 99mTc- DIMERCAPTOSUCCINIC ACID SPECT RENAL SCINTIGRAPHY SUMMARY 99m Tc-Dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigraphy is a frequently used diagnostic test to assess the presence and severity of cortical damage. The aim of this study is to investigate the variability in the interpretation of 99m Tc-DMSA SPECT scans by using of the standart criterions. The study consisted 106 patients amog 4-81 years old (the mean age: 30±21 years). After 2-6 hours later from the injection of 99m Tc-DMSA, in addition to the standart planar projection posterior 180 degrees SPECT imaging were obtained simultaneously using a dualhead camera. Two experienced nuclear medicine physicians independently interpreted 106 DMSA scans (206 kidneys). While first observer was evaluating the only SPECT images, during his fist and second readings, and evaluating SPECT and planar images together in his third reading, the second observer evaluated only the SPECT images. In the calculation of the agreement rates, the analysis of kappa statistics (к), Spearmann correlation (rs) and Kendall corrrelation (rk tau-b) and total agreement rates (%) were used. In the localization of the kidneys, the place of the prevalent lesions with the contour disorder and the evaluation of the defect severity, it was found that there are agreements among all three agreements highly and about excellent. Highly agreement rates in the spheric lesions place and in the evaluation of defect severity were obtained. In the evaluation of the 53 agreement in the normal, scar, inflammation in commentary/interpretation, in the variability of intra-oberserver, highly agreement (right rs=0.767, 72,7%; left rs=0.664, 55,6%) was found. As a result, the SPECT imaging can be used alonly and trustly in the finding of the place of the kidneys, in the existence of the contour disorder, in the place of the prevalent lesions and in the evaluation of the defect severity. Each observer, as general impression, states that only SPECT images can not be enough for certain diagnosis in the evalution of the kidneys as normal, scar/inflammation/scar+inflammation and states that they should be evluated with their planar images. Key words: DMSA, SPECT, interobserver, intraobserver, agreement. 54 KAYNAKLAR 1. Treves ST. Pediatric Nuclear Medicine/PET 3th ed. Springer New York Inc; 2007. p.239-42. 2. Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Th. Wackers FJ, Gottschalk A. Diagnostic Nuclear Medicine. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2003. p.108291. 3. MacKenzie JR. A review of renal scarring in children. Nucl Med Commun 1996;17:176-90. 4. Conway JJ, Cohn RA. Evolving role of nuclear medicine for the diagnosis and management of urinary tract infection. J Pediat 1994;124:87-90. 5. Patel K, Charron M, Hoberman A, Brown ML, Rogers KD. Intra-and interobserver variability in interpretation of DMSA scan using a set of standardized criteria. Pediatr Radiol 1993;23:506-9. 6. Piepsz A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology. Eur J Radiol 2002;43(2):146-53. 7. Rushton HG. The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions. Pediatr Nephrol 1997;11(1):108-20. 8. Jakobsson B, Nolstedt L, Svensson L, Söderlundh S, Berg U. 99mTechnetiumdimercaptosuccinic acid scan in the diagnosis of acute pyelonephritis in children: relation to clinical and radiological findings. 1992;6(4):328-34. 9. Benador D, Benador N, Slosman DO, Nussle D, Mermillod B, Girardin E. Cortical scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with pyelonephritis. J Pediatr 1994;124:17-20. 10. Sharp PF, Gemmell HG, Smith FW. Practical Nuclear Medicine. 2nd ed. Oxford University Pres Inc. New York; 1998. p.213-6. 55 11. Durand E, Prigent A. The basics of renal imaging and function studies. Q J Nucl Med 2002;46(4):249-67. 12. Pieps A, Blaufox MD, Gordon I, Granerus G, Majd M, O’Reilly P, et al. Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection. Scientific committee of radionuclides in nephrourology. Semin Nucl Med 1999;29(2):160-74. 13. Pieps A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Oliver P, Roca I, et al. Guidlines for 99m DMSA scintigraphy in children. Eur J Nucl Med 2001;28(3):37-41. 14. Yen TC, Chen WP, Chang SL, Liu RS, Yen SH, Lin CY. Technetium-99m-DMSA renal SPECT in diagnosing and monitoring pediatric acute pyelonephritis. J Nucl Med 1996;37(8):1349-53. 15. Lalush DS, Tsui BM. Performance of ordered-subset reconstruction algorithms under conditions of extreme attenuation and truncation in myocardial SPECT. J Nucl Med 2000;41(4):737-44. 16. Knesaurek K, King MA, Glick SJ, Penney BC. Investigation of causes of geometric distortion in 180 degrees and 360 degrees angular sampling in SPECT. J Nucl Med 1989;30(10):1666-75. 17. Maublant JC, Peycelon P, Kwiatkowski F, Lusson JR, Standke RH, Veyre A. Comparison between 180 degrees and 360 degrees data collection in technetium-99m MIBI SPECT of the myocardium. J Nucl Med 1989;30(3):295-300. 18. Groch MW, Erwin WD. SPECT in the year 2000: basic principles. J Nucl Med Technol 2000;28(4):233-44. 19. Peng NJ, Kwok CG, Chiou YH, Jao GH, Tsay DG, Liu RS, et al. Posterior 180 degrees 99mTc-dimercaptosuccinic acid renal SPECT. J Nucl Med 1999;40(1):60-3. 20. Wells RG, King MA, Simkin PH, Judy PF, Brill AB, Gifford HC, et al. Comparing filtered backprojection and ordered-subsets expectation maximization for small-lesion detection and localization in 67Ga SPECT. J Nucl Med 2000; 41(8):1391-9. 21. Blocklet D, Seret A, Popa N, Schoutens A. Maximum-likelihood reconstruction with ordered subsets in bone SPECT. J Nucl Med 1999;40(12):1978-84. 22. Wells RG, Farncombe T, Chang E, Nicholson RL. Reducing bladder artifacts in clinical pelvic SPECT images. J Nucl Med. 2000;45(8):1309-14. 23. Bedel D. Teknezyum 99m Dimerkaptosüksinik Asit SPECT Görüntülerinde Uygulanan Filtrelenmiş Geri Projeksiyon Ve İterativ Rekonstrüksiyon Yöntemlerinin Görüntü Kalitesi Üzerine Etkilerinin Belirlenmesi (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2006. 24. Gacinovic G, Buscombe J, Costa DC, Hilson A, Bomanjii J, Ell PJ. Inter-observer agreement in the reporting of 99mTc-DMSA renal studies. Nucl Med Commun 1996;17:596-602. 56 25. Landron De Guevera D, Franken P, De Sadeleer C, Ham H, Piepsz A. Interobserver Reproducibility in Reporting on 99mTc-DMSA Scintigraphy for Detection of Late Renal Sequelae. J Nucl Med 2001;42:564-6. 26. Craig JC, Irwig LM, Howman-Giles RB, Uren RF, Bernard EJ, Knight JF, et al. Variability in the Interpretation of Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy After Urinary Tract Infection in Children. J Nucl Med 1998;39(8):1428-32. 27. De Sadeleer C, Tondeur M, Melis K, Van Espen MB, Verelst J, Hamh H, et al. A Multicenter Trial on Interobserver Reproducibility in Reporting Tc-99m DMSA Planar Scintigraphy : A Belgian Survey. J Nucl Med 2000;41(1):23-6. 28. Peng NJ, Liu RS, Chiou YH, Jao GH, Ger LP, Tsay DG. 99Tcm-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for detection of renal cortical defects in acute pyelonephritis: posterior 180 degrees SPECT versus planar image and 360 degrees SPECT. Nucl Med Commun. 2001;22(4):417-22. 29. Craig JC, Irwig L, Ford M, Willis NS, Howman-Giles RB, Uren RF, et al. Reliability of DMSA for the diagnosis of renal parenchymal abnormality in children. Eur J Nucl Med. 2000;27(11):1610-6. 30. Caglar M, Kiratli PO, Karabulut E. Inter- and intraobserver variability of (99m)TcDMSA renal scintigraphy: impact of oblique views. J Nucl Med Technol. 2007;35(2):96-9. 31. Mavi A. Tc-99m DMSA renal kortikal sintigrafi değerlendirilmesinde gözlemciler arası değişkenliğin genel izlenimi ile kesin tanı arasındaki uyumların karşılaştırmalı değerlendirilmesi (Tez). İzmir: Doluz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002. 32. Çimen A. Anatomi. Uludağ Üniversitesi Basım Evi 4.Bası; 1994. s.436-9. 33. Guyton AC, Hall JE (Çeviri: H. Çavuşoğlu). Tıbbi Fizyoloji. İstanbul Nobel Kitabevi. 10. baskı; 2001. s.280-2. 34. Bollet AJ. Basic Siences. Fleschner Publishing Co; 1991. p.340-3. 35. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL (Çeviri: U. Çevikbaş). Temel Patoloji. İstanbul Nobel Kitabevi; 1995. s.438-58. 36. Başaklar C. Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonları Ve Yaklaşım Prensipleri http://w3.gazi.edu.tr/web/cbasak/1.pdf; erişim tarihi:18.08.2008. 37. Saha GP. 24 of Nuclear Pharmacy. 4th ed. Springer-Verlag New York Inc; 1998. p. 125. 38. Henkin R E. Nuclear medicine. 2nd ed. MOSBY Elsevier 2006. p.1010. 39. Ell PJ, Gambhir SS. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd ed. Churchill Livingstone. London; 2004. p.1509-11. 40. Saha GP. 24 of Nuclear Pharmacy. 4th ed. Springer-Verlag New York Inc; 1998. p. 270-9. 57 41. Moorin R. 99mTc-DMSA absolute uptake: normal pediatric values at 2-4 hours. J Nucl Med Technol 2001;29(1):22-9. 42. Sharp PF, Gemmell HG, Smith FW. Practical Nuclear Medicine. 2nd ed. Oxford University Pres Inc.. New York; 1998. p.40-4. 43. Vandenberghe S, D'Asseler Y, Van de Walle R, Kauppinen T, Koole M, Bouwens L, et al. Iterative reconstruction algorithms in nuclear medicine. Comput Med Imaging Graph 2001;25(2):105-11. 44. Ell PJ, Gambhir SS. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd ed. Churchill Livingstone. London; 2004. p.1529-31. 45. Tarkington MA, Fildes RD, Levin K, Ziessman H, Harkness B, Gibbons MD. High resolution single photon emission computerized tomography (SPECT) 99mtechnetium-dimercapto-succinid acid renal imaging: a state of the art technique. J Urol 1990;144(2 Pt 2):598-600; discussion 606. 46. Cooper JA, McCandless BK Improved renal cortical SPECT of neonates and young infants using narrow imaging pallets. J Nucl Med Technol 1999;27(2):127-31. 47. Mandell GA, Eggli DF, Gilday DL, Heyman s, Leonard JC, Miller JH, et al. Procedure Guideline for Renal Cortical Scintigraphy in Children. J Nucl Med 1997;38(10):16446. 48. Özcan Z. Pediyatrik Nefrolojide Tc-99m DMSA Sintigrafisi. Tur J Nucl Med 1999;8(4):217-26. 49. Rossleigh MA, Farnsworth RH, Leighton DM, Young JL, Rose M, Christian CL.Technetium 99m Dimercaptosuccinic Acid Studies of Renal Cortical Scarring and Renal Length. J Nucl Med 1998;39(7):1280-5. 50. Piepsz A. Cortical scintigraphy and urinary tract infection in children. Nephrol Dial Transplant 2002;17:560-2. 51. Risdon RA, Godley ML, Parkhause HF, Gordon I, Ransley PG. Renal Pathology and the 99mTc-DMSA Image During the evolution of the Early Pyelonephritic Scar : An Experimental Study. J Urol 1994;151(3):767-73. 52. Fleiss JL. Measuring nominal scale agreement among many raters. Psychol Bull 1971;76:378-82. 53. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data Biometrics 1977;33(1):159-74. 54. Lavocat MP, Granjon D, Allard D, Gay C, Freycon MT, Dubois F. Imaging of pyelonephritis. Pediatr Radiol. 1997;27(2):159-65. 55. Peng NJ, Liu RS, Chiou YH, Jao GH, Ger LP, Tsay DG. 99Tcm-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for detection of renal cortical defects in acute pyelonephritis: posterior 180 degrees SPECT versus planar image and 360 degrees SPECT. Nucl Med Commun. 2001;22(4):417-22. 58 56. Ell PJ, Gambhir SS. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd ed. Churchill Livingstone. London; 2004. p.1562-6. 57. Chiou YY, Wang ST, Tang MJ, Lee BF, Chiu NT. Renal fibrosis: prediction from acute pyelonephritis focus volume measured at 99mTc dimercaptosuccinic acid SPECT. Radiology. 2001;221(2):366-70. 58. Hitzel A, Liard A, Dacher JN, Gardin I, Ménard JF, Manrique A, et al. Quantitative analysis of 99mTc-DMSA during acute pyelonephritis for prediction of long-term renal scarring. J Nucl Med. 2004;45(2):285-9. 59. Craig JC, Wheeler DM, Irwig L, Howman-Giles RB. How accurate is dimercaptosuccinic acid scintigraphy for the diagnosis of acute pyelonephritis? A meta-analysis of experimental studies. J Nucl Med. 2000;41(6):986-93. 60. Kramer EL, Sanger JJ. Clinical SPECT İmaging. New York: Raven Press;1995 p.20532. 61. De Sadeleer C, Bossuyt A, Goes E, Piepsz A. Renal technetium-99m-DMSA SPECT in normal volunteers. J Nucl Med. 1996;37(8):1346-9. 62. Kundel HL, Polansky M. Measurement of observer agreement. Radiology. 2003 Aug;228(2):303-8. 63. Lin E, Connolly LP, Zurakowski D, DiCanzio J, Drubach L, Mitchell K, et al. Reproducibility of renal length measurements with 99mTc-DMSA SPECT. J Nucl Med 2000;41(10):1632-5. 59 EKLER 60 Ek 1 61 Ek 2 Tc-99m DMSA SPECT GÖRÜNTÜ DEĞERLENDİRME FORMU Proje Başlığı : 99mTc-DMSA SPECT ile yapılan statik böbrek sintigrafisinde interobserver ve intraobserver değişkenliğin belirlenmesi Hasta Adı : Görüntüleme Tarihi :…./…./200 Değerlendirme Tarihi : …./…./200 Değerlendirmeyi Yapan Doktor** : Değerlendirme sıra no : [1] [2] Sağ Böbrek Sol Böbrek Böbrek lokalizasyonu ve şekli 0=Normal anatomik lokalizasyonda 1=Ektopik 2=Böbrek izlenemedi 3=Atnalı böbrek* Kontur düzensizliği: 0=yok 1=var Lezyonun şekli: 0=Lezyon yok 1=Sferik 2=Kama tarzında defekt 3=Yaygın Parankimal defektlerin lokalizasyonu (her iki böbrek için): 1=Üst pol 2=Orta pol 3=Alt pol Lezyon defekt şiddeti: 0=Normal 1=Hafif 2=Orta 3=Şiddetli 4=Çok şiddetli Genel yorum 0=Normal 1=İnflamasyon 2=Skar 3=Skar + İnflamasyo TOPLAM SKOR*** *Atnalı böbreklerde füzyon alanının sağındaki tanımlamalar sağ böbrek alanında solundaki tanımlamalar sol böbrek alanında skorlanmalıdır. ** Sadece ismin baş harfleri *** Böbrekteki toplam tutulum miktarı Her böbrekte üç bölge esasına göre her bir bölge lezyonu bir segment eşdeğeri kabul edilecek ve toplam segment eşdeğeri hesaplanacaktır. 62