Erupsiyon Kisti: Bir Olgu Nedeniyle Literatür Derlemesi
Transkript
Erupsiyon Kisti: Bir Olgu Nedeniyle Literatür Derlemesi
ADO Klinik Bilimler Dergisi Journal of Clinical Sciences Ankara Diflhekimleri Odas›’n›n bilimsel yay›n organ›d›r. The official scientific organ of Chamber of Dentist-Ankara Y›lda dört kez yay›nlan›r/ Published quarterly Yay›n dili Türkçedir/ Official language is Turkish ANKARA D‹fiHEK‹MLER‹ ODASI ADINA SAH‹B‹/OWNER Yönetim Kurulu Baflkan› Doç. Dr. Merih BAYKARA ED‹TÖR/ Editor-in-Chief Doç. Dr. Erkan ERKMEN ED‹TÖR YARDIMCILARI/ Associate Editors Doç. Dr. Ömer Engin BULUT Dr. Dt. Faik Serhat ÖZSOY Dr. Dt. Ye¤in GÜRSOY YAYIN KURULU SEKRETER‹ / Editorial Secretary Dr. Dt. Süleyman BOZKAYA B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU Prof. Dr. Sema Aka Prof. Dr. Funda Akaltan Prof. Dr. Cihan Akçaboy Doç. Dr. Okan Akçam Doç. Dr. Emine Elif Alaaddino¤lu Prof. Dr. Nil Altay Prof. Dr. fiaziye Aras Prof. Dr. Kenan Araz Prof. Dr. Sinan Ayd›ntu¤ Prof. Dr. Yaflar Aykaç Prof. Dr. Oya Bala Prof. Dr. Ezel Berker Doç. Dr. fiule Bulut Yrd. Doç. Dr. ‹lker Cebeci Yrd. Doç. Dr. Dilflad Cerito¤lu Doç. Dr. Murat Çehreli Doç. Dr. Zafer Çehreli Prof. Dr. Serdar Ç›ntan Prof. Dr. Faik Çokpekin Prof. Dr. Fügen Da¤l› Prof. Dr. Bülent Dayangaç Prof. Dr. Ertan Delilbafl› Doç. Dr. Hiflam Demirköprülü Doç. Dr. Nuray Er Prof. Dr. Ersan Ersoy Prof. Dr. Saadet Gökalp Prof. Dr. Güliz Görgül Prof. Dr. Ali S. Gültan Prof. Dr. Meral Günhan Prof. Dr. Ömer Günhan Prof. Dr. Gürkan Gür Prof. Dr. Hamit Hanc› Prof. Dr. Nur Hersek Doç. Dr. Pervin ‹mirzalio¤lu Ankara Ü. Ankara Ü. Gazi Ü. Ankara Ü. Baflkent Ü Hacettepe Ü Ankara Ü. Baflkent Ü GATA Ankara Ü. Gazi Ü. Hacettepe Ü Baflkent Ü. Ankara Ü. Gazi Ü. Serbest Hacettepe Ü. ‹stanbul Ü GATA Hacettepe Ü. Hacettepe Ü. Gazi Ü. Gazi.Ü. Hacettepe Ü. Ankara Ü. Hacettepe Ü. Gazi Ü. Gazi Ü. Ankara Ü. GATA Ankara Ü. Ankara Ü. Hacettepe Ü. Baflkent Ü. Prof. Dr. Haluk ifleri Prof. Dr. Aylin Kalayc› Prof. Dr. Hilmi Kansu Doç. Dr. Hakan Alpay Karasu Prof. Dr. Reha Kiflnisci Prof. Dr. ‹lken Kocadereli Doç. Dr. Bülent Kurtifl Prof. Dr. Ufuk T. Memiko¤lu Doç. Dr. Gökçe Meral Prof. Dr. Tülin Oygür Prof. Dr. Emel Ökte Doç. Dr. Hüseyin Ölmez Prof. Dr. Erhan Özdiler Doç. Dr. Tuncer Özen Doç. Dr. Levent Özer Prof. Dr. Semra Candan Paksoy Doç. Dr. Mustafa Saysel Prof. Dr. Kemal fiençift Doç. Dr. Bar›fl fiimflek Prof. Dr. Ferda Taflar Doç. Dr. Cemal T›naz Prof. Dr. Özlem Tuluno¤lu Prof. Dr. Nihat Tuncer Doç. Dr. Hakan H›fz› Tüz Prof. Dr. Sina Uçkan Prof. Dr. ‹lter Uzel Prof. Dr. Oktay Üner Doç. Dr. Mete Üngör Prof. Dr. Nermin Yamal›k Prof. Dr. Sebahat Yarafl Prof. Dr. Hüseyin Yaz›c›o¤lu Prof. Dr. Ergun Yücel Prof. Dr. fiule Yücetafl Ankara Ü. Ankara Ü. Hacettepe Ü. Ankara Ü. Ankara Ü. Hacettepe Ü. Gazi Ü. Ankara Ü. Hacettepe Ü. Gazi Ü. Gazi Ü. GATA Ankara Ü. GATA Ankara Ü. Ankara Ü. Hacettepe Ü. Yeditepe Ü. Gazi Ü. Hacettepe Ü. Gazi.Ü. Gazi Ü. Ankara Ü. K›r›kkale Ü. Baskent Ü Çukurova Ü. Gazi Ü. Baflkent Ü. Hacettepe Ü Ankara Ü. Gazi Ü Gazi Ü. Gazi Ü ‹simler soyad› alfabetik s›ralamas›na göre dizilmifltir YAYIN KURALLARI Bu dergi Ankara Diflhekimleri Odas›’n›n (ADO) resmi bilimsel yay›n organ›d›r. Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi'nde difl hekimli¤i alan›ndaki deneysel ve klinik araflt›rmalar, olgu bildirimleri, derlemeler, teknik notlar, editöre mektuplar, odan›n bilimsel faaliyetleri ile ilgili haberler ve duyurular Türkçe olarak yay›nlan›r. Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi y›lda 4 say› olarak Ocak, Nisan ve Temmuz ve Ekim aylar›nda yay›nlan›r, 4 say›da 1 cilt tamamlan›r. Makaleler Ankara Diflhekimleri Odas› Yay›n Kurulu Baflkanl›¤›’na hitaben yaz›lm›fl bir üst yaz› ile afla¤›daki adrese gönderilmelidir. Yay›n Kurulu baflkanl›¤›na teslim edilen bütün yaz›lar derginin yay›m tarz›na uygunluk sa¤lamak amac›yla hakem de¤erlendirmesi öncesinde yazarlara düzeltme veya k›saltma için gönderilebilir. Makalenin gönderilmesinden sonraki yaz›flmalar için de afla¤›daki elektronik posta adresi kullan›labilir. Yay›nlanmas› uygun görülen makaleler için yay›n kabul belgesi ile birlikte gönderilecek olan "Telif hakk› devir formu"nun yazarlar taraf›ndan eksiksiz olarak doldurularak yay›n kurulu baflkanl›¤›na iletilmesi gerekmektedir. Yazarlar, yay›na kabul edilmifl olan makaleleri üzerinde de¤ifliklik yapamazlar. Hedef ve Amaçlar Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi’nde araflt›rma , vaka raporu, derleme, teknik not , editöre mektup türünde makaleler yay›mlan›r. Diflhekimli¤i bilimleri ile ilgili olarak, protez, difl hastal›klar› ve tedavisi, cerrahi, endodonti, pedodonti ve periodontoloji ile oral diagnoz ve radyoloji alanlar›nda özellikle klinik uygulamalar ve klinik uygulamalara ›fl›k tutacak nitelikteki arflt›rmalara öncelik verilmektedir. Makalelerin haz›rlanmas› Araflt›rmalar ve derlemeler 15, olgu bildirimleri 5 daktilo sayfas›n› geçmemelidir. Metinler A4 boyutunda ka¤›d›n bir yüzüne, çift aral›kl›, 12 punto harf büyüklü¤ünde ve Times New Roman yaz› karakterinde yaz›lmal›, sayfa numaralar› kapak sayfas› hariç sayfan›n alt›nda ve sa¤da olacak flekilde yerlefltirilmelidir. Makaleler her bölüm ayr› bir sayfa üzerinde olacak flekilde kapak sayfas›, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ‹ngilizce özet ve ‹ngilizce anahtar kelimeler, metin, teflekkür yaz›s›, referanslar, tablolar ve resim alt yaz›lar›n› içermelidir. Metin ve ekleri (resim, tablo, grafik vb.) tümü orijinal olmak üzere tek bir word döküman› halinde e-mail ile afla¤›daki adrese gönderilmelidir. Kapak sayfas›: Kapak sayfas›nda flu bilgiler yer almal›d›r: (1) Makalenin Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤›, (2) yazarlar›n isimleri (yazarlar›n unvanlar› ve çal›flt›klar› kurumlar›n adlar›, soyad›n›n sonuna koyulacak uluslararas› semboller (*,†,‡,§,II,¶,#,**,†† vb.) yard›m›yla sayfan›n alt›nda yer almal›d›r), (3) makale ile ilgili yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n aç›k adresi, telefon ve faks numaralar›, e-posta adresini içeren yaz›flma adresi, (4) k›sa bafll›k; derginin sayfa üstlerine yaz›labilmesi amac›yla konu bafll›¤›n›n 5 kelime ile s›n›rland›r›ld›¤› ve anlam içeren bir k›sa bafll›k yaz›lmal›d›r, (5) araflt›rma için al›nan destekler belirtilmelidir, (6) daha önce bildiri olarak sunulduysa belirtilmelidir. Özet: Özet ‹ngilizce ve Türkçe olarak 200 kelimeden fazla olmayacak flekilde ve ayr› sayfalarda yaz›lmal›d›r. Özet makaleyi yans›tacak nitelikte olmal›, amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç alt bafll›klar›n› içerecek flekilde yaz›lmal›d›r. Özetlerin alt›nda makale ile ilgili en az 2, en fazla 5 anahtar kelime Türkçe ve ‹ngilizce olarak yaz›lmal›d›r. Metin: Araflt›rma makaleleri girifl, gereç ve yöntem, bulgular ve tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu bildirimleri girifl, olgu ve tart›flma bölümlerini içermelidir. Gereç ve yöntemde kullan›lan gereçlerin ve malzemelerle üretici firmalar›n aç›k adlar› parantez içerisinde metinde belirtilmelidir. Makale içinde kullan›lan k›saltmalar uluslararas› birim sistemi esas al›narak yap›lmal›d›r. Kaynaklar: Kaynaklar ayr› bir sayfaya çift sat›r aral›kl› olarak yaz›lmal›d›r. Kaynaklar metinde geçifl s›ras›na uygun olarak numaraland›r›larak numara metin içinde üst yaz› ile belirtilmelidir. E¤er yazarlar›n yorumu yazar ad› ile bildirilecekse ilk yazar›n soyad› ve arkadafllar› fleklinde belirtilmelidir. Kaynaklar tüm yazarlar›n soyad›, isminin bafl harfi (tüm yazarlar›n ad› yaz›lmal›, ve ark. gibi k›saltmalar yap›lmamal›d›r), makalenin ad›, derginin Index Medicus'a göre k›salt›lm›fl ad›, cildi, say›s›, sayfa numaralar› ve bas›m y›l›, fleklinde yaz›lmal›d›r. 2 Örnekler: Erkmen E., fiimflek B., Yücel E., Kurt A. Comparison of different fixation methods following sagittal split ramus osteotomies using three dimensonal finite element analysis: Part 1 advancement surgery - posteriar loading. Int. J. Oral Maxfac Surg. 34: 551-558, 2005. (Dergiler için) Okeson JP. Orofacial Pain. Illinois: Ouintessen-ce Publishing Co, ‹ne, 1996, 45-52. (Kitaplar için) Alaçam A. Pedodontik Endodonti: Alaçam T. Endodonti. Ankara: GÜ Yay›nlar›, 1990, 809-859. (Kitap bölümleri için) Tablolar: Makale içindeki geçifl s›ras›na göre Romen rakam› ile numaraland›r›lmal›d›r. Tablo numaras› ve içeri¤i tablonun üzerine, dipnotlar var ise tablonun alt›na yaz›lmal›d›r. Her tablo ayr› bir sayfaya çift aral›kl› olarak yaz›lmal›, her biri ayr› bafll›k tafl›mal›d›r. Foto¤raflar: JPEG yada TIFF format›nda herbiri etiketlenmifl olarak ayr›ca attach edilmelidir. fiekil alt yaz›lar›: fiekil ve foto¤raflar›n alt›na yaz›lmas› istenen yaz›lar ayr› bir sayfaya çift sat›r aral›kl› olarak ve flekil numaras› belirtilerek yaz›lmal›d›r. Histopatolojik foto¤raflarda büyütme ve kullan›lan boya da yaz›lmal›d›r. Teflekkür yaz›s›: Makalenin haz›rlanmas›na önemli katk›s› olan kiflilere teflekkür yaz›labilir. Teflekkür yaz›s› ayr› bir sayfaya yaz›lmal›d›r. Etik: Dergide yay›nlanmak üzere gönderilen yaz›lar yay›n eti¤ine uygun olmal›d›r. Dergide yay›nlanacak insan ve/veya hayvan çal›flmalar›nda etik kurallara dikkatle uyulmufl olmas› ve etik kurul izni al›nm›fl olmas› gereklidir. Önemli bilgiler: Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi'ne gönderilen yaz›lar ile foto¤raflar›na gelebilecek zarardan veya kay›plar›ndan yay›n kurulu sorumlu tutulamaz. Yaz›n›n ayn› anda bir baflka dergiye gönderilmemifl olmas› ve baflka bir dergide daha önce yay›nlanmam›fl olmas› gereklidir. Yay›n kurulu yaz›da bas›m öncesi gerekli gördü¤ü düzeltmeleri yapmakta, yaz›y› k›saltmakta serbesttir. Yaz›da belirtilen veya önerilen görüfller yay›n kurulunun görüfllerini yans›tmamaktad›r. Dergide yay›nlanmas› uygun görülmeyen makaleler yazara iade edilmez. Yay›nlanan makalelerin her türlü yay›n hakk› Ankara Diflhekimleri Odas› Bilimsel Dergisi'ne aittir.Editörden yaz›l› olarak izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er yollarla ço¤alt›lamaz. Kontrol listesi Makalenizi göndermeden önce lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›r›n›z. - Editöre baflvuru mektubu (tüm yazarlar taraf›ndan imzalanmal›d›r), - Kapak sayfas› - Makalenin bafll›¤› - K›sa bafll›k - Yazarlar›n isimler, akademik unvanlar›, çal›flt›klar› kurumlar, iletiflim adresleri - Türkçe ve ‹ngilizce özet - Metin - Kaynaklar (ayr› bir sayfaya) - Tablolar (ayr› bir sayfaya) - Resim ve flekil alt yaz›lar› (ayr› bir sayfaya) yaz›lmal›d›r. Yay›nlar›n gönderilece¤i adres: adoklinikbilimler@gmail.com içindekiler / contents Cilt / Volume: 1 • Say› / Issue: 2 2007 Gömülü Üçüncü Molar Difller Üzerine Retrospektif Bir Çal›flma A Retrospective Study of Impacted Third Molar Teeth Ayfle Gülflah› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9-11 Gömülü Kanin ve Maksiller Darl›¤a Sahip ‹skeletsel S›n›f III Hastan›n Ortodontik & Ortognatik Cerrahi Tedavisi The Orthodontic & Ortognathic Surgical Treatment of a Skeletal Class III Patient With Impacted Canine and Narrow Maxilla Burçak KAYA • Ayça ARMAN • Sina UÇKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12-17 Klinik Ortodontide Mini-‹mplant Uyglamalar› Applications of Mini-Implants in Clinical Orthodontics Mustafa KAYALIO⁄LU • Fakir UZD‹L • Egemen KEND‹ • M.Serdar TORO⁄LU • Enis GÜRAY • ‹lter UZEL . . . . . . . . . . . . .18-24 Tam Protez Çal›flmalar›nda Diflhekimi ve Difl Teknisyeni ‹fl Birli¤inin De¤erlendirilmesi Evaluation of the Cooperation Between the Dentist and the Dental Technician in Complete Denture Prosthodontics A. Dilek NALBANT • Levent NALBANT • Ferhan E⁄‹LMEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25-34 Dental ‹mplantlar›n Hemen Yüklenmesi: Klinik Protokoller ve Yaklafl›mlar Immediate Loading of Dental Implants: Clinical Considerations and Protocols M.Bar›fl Güncü • Yavuz Aslan • Güliz N. Güncü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35-40 Sodyum Hipokloritin Kanaldan Periapikal Dokulara Taflmas› Sonucu Oluflan Komplikasyon: Bir Olgu Sunumu A Complication as a Result of Exposure of Sodium Hypochlorite to Periapical Tissues: A Case Report Ertu¤rul ERCAN • Mehmet DALLI • Meryem Ercan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41-45 Maksiller Anterior Bölgede Empress II Restorasyonlar: Üç Olgu Raporu Empress II Restorations in the Anterior Maxilla: Reports of Three Cases Bulem Yüzügüllü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46-49 Dental ‹mplantlar›n De¤erlendirilmesinde Rezonans Frekans Analizi Yönteminin Klinik Önemi ve Geçerlili¤i Clinical Significance and Validity of the Resonance Frequency Analysis Method for Evaluating Dental Implants Ferhan E⁄‹LMEZ • Gülfem ERGÜN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50-58 Erupsiyon Kisti: Bir Olgu Nedeniyle Literatür Derlemesi Eruption Cyst: A Literature Update Sevi Burçak Çehreli • Tahsin Demir • Atilla Stephan Ataç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59-62 Sert Damakta Siklosporin-a Kullan›m›na Ba¤l› Difleti Büyümesi Cyclosprin-a Induced Gingival Overgrowth on the Hard Palate Bahar Füsun Oduncuo¤lu • Emine Elif Alaaddino¤lu • Turan Çolak • Ünser Ar›kan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63-67 ‹mplantlar›n ‹mmediyat ve Erken Yükleme Protokollerinin De¤erlendirilmesi The Evaluation of the Immediate and Early Loading Protocols of Implants Ferhan E⁄‹LMEZ • Gülfem ERGÜN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68-79 editör’den / editorial De¤erli Meslektafllar›m, ‹kinci say›m›zla yeniden sizlerle bulufluyoruz....Yay›n hayat›na bafllad›¤›m›z ilk günden bu yana, ümit etti¤imizden daha fazla bir ilgiyle dergimizi desteklemifl olman›zdan dolay› duydu¤umuz mutlulu¤u tüm yay›n ekibi arkadafllar›m ad›na sizlerle paylaflmak isterim. Ülkemizde üretilen bilginin, konunun ilgilileri ile paylafl›lmas›, akademisyenlerimizin üretimlerinin meslektafllar aras›nda yak›ndan takip edilmesinin önemini bilerek, yolumuza devam ediyoruz. Dergimizin tan›nm›fl bir referans kayna¤› olabilmesi için gerekli giriflim ve çabay› göstermekteyiz. Bu çaban›n en önde gelen unsuru düzenli yay›n hayat›na devam flart›d›r. K›sa vadede, dergimizin dental indeks’te yer alabilmesi için çal›flmalar›m›z sürecektir. Takip eden süreçte ise dergimizin tüm dünyada taranan dergiler ve indeksler aras›daki yerini almas›n›n sa¤lanmas› için stratejik planlar›m›z haz›rlanarak gündeme al›nacakt›r. Bu gerek mesle¤imize, gerek ülkemize karfl› önemli bir sorumlulu¤umuzdur. Ancak bu sorumlulu¤u birlikte üstlenmemiz gere¤i de yads›namaz bir gerçektir. Yukar›daki amaçlara ulaflabilmek için ilk ve en önemli noktalar›n bafl›nda flüphesiz ki sizlerin kesintisiz deste¤i gelmektedir. Bu destek sürdükçe aflamayaca¤›m›z hiçbir engel olmayacakt›r. Dergimizin de¤erlendirme sürecinde eme¤ini, zaman›n› ve bilgisini bizden esirgemeyen tüm de¤erli hocalar›m›za da buradan ayr› ayr› teflekkür etmek ve katk›lar›ndan dolay› duydu¤umuz flükranlar›m›z› ifade etmek isterim. Dergimizin, ilk günden itibaren bilimsel de¤eri yüksek bir yap› içinde olmas› düflüncesi ile hareket etti¤imizden, kimi yaz›lara hakemlerin görüflleri do¤rultusunda yay›mlama f›rsat› tan›yamamaktay›z. Ancak de¤erli meslektafllar›m›n bilmesini isterim ki, bu durum sadece daha güzele daha iyiye ulaflma kayg›s›ndan kaynaklanmaktad›r. De¤erli arkadafllar›m›n bu durumdan dolay› desteklerini kesmemelerini ve yay›nlar› için yine dergimizi tercih etmelerini dilerim. 2007 ‘nin ülkemiz ve evrendeki tüm insanlar için sa¤l›k ve mutluluk getirmesini, çal›flmalar›n›z›n bu y›lda da baflar›larla dolu olmas›n› diliyorum. Sayg›lar›mla, Doç. Dr. Erkan ERKMEN Editör Gömülü Üçüncü Molar Difller Üzerine Retrospektif Bir Çal›flma A Retrospective Study of Impacted Third Molar Teeth Ayfle Gülflah› Özet Abstract Üçüncü molarlar, a¤›z içerisinde en son oluflan ve süren difllerdir. Bazen bu difllerin sürmesi malpozisyon, yer darl›¤› veya baflka nedenlerle gerçekleflememektedir. Bu retrospektif çal›flmada 17 yafl üzerindeki 1000 hastan›n dijital panoramik radyograflar›nda üçüncü molarlar›n gömülülük oranlar› ve pozisyonlar› de¤erlendirilmifltir. ‹ncelenen toplulukta sürmüfl üçüncü molarlar›n oran› %60, gömülülerin oran› % 26 ve yar› gömülülerin oran› %14 olarak bulunmufltur. Vertikal ve mezioanguler pozisyonlar önemli oranda izlenirken, distoanguler ve horizontal pozisyonlar da s›ras›yla izlenmifltir. Third molar teeth are the last teeth to form and erupt into the mouth. Sometimes these teeth eruption were blocked because of malposition, lack of space or other impediments. In this retrospective study, the impaction rates and positions of the third molars were evaluated on the digital panoramic radiographs of 1000 patients over the age of 17 years. In the recorded population the ratio of the erupted third molar was 60%, impacted teeth ratio was 26% and partially impacted third molar ratio was 14%. Chiefly vertical and mesioanguler positions were observed, distoanguler and horizontal positions were also seen respectively. Anahtar Kelimeler: Üçüncü molar, gömülü difl, Key Words: Third molar, impacted tooth, retro- retrospektif çal›flma. spective study. Dr. Dt. Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal› 9 Gülflah› A. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 9-11 Girifl Gömülü difl terimi, beklenen zamanda dental arkta yerini alamayan difller için kullan›lmaktad›r. Üçüncü molar difller, a¤›z içerisinde en son oluflan ve süren 1-3 difller olarak bilinir . Yap›lan çal›flmalarda en s›k gömülü kalan difllerin mandibular ve maksiller üçüncü molarlar oldu¤u ve bu oran›n tüm gömülü difllerin %98’ ni oluflturdu¤u saptanm›flt›r. Bunlar› maksil1,4-7 ler kaninler ve mandibular premolarlar izler . Üçüncü molarlar›n di¤er difllere oranla daha fazla gömülü kalma nedenleri, fasiyal büyümedeki gerilik, di¤er difllerin distal yönde sürmesi, kendinden önce gelen süt diflinin bulunmamas›, süren en son difl olmas› ve yeterli yer kalmamas› gibi bir çok faktöre 5-7 ba¤lanmaktad›r . Üçüncü molar difller normal sürdüklerinde, karfl›tlar› bulundu¤unda ve çevrelerindeki difleti sa¤l›kl› oldu¤unda çekimleri gerekmez. Ancak bu difller genellikle gömülü kald›klar›ndan perikoronitise, komflu difllerde kök rezorbsiyonuna, nevraljiform a¤r›lara, fokal enfeksiyona, temporomandibular eklem flikayetlerine, dentigeröz kist ve 2-6,8,9 tumörler gibi patolojilere neden olabilirler . 3 Literatürde . molar difllerin sürme yafllar›n›n de¤iflik 1,5,6,8,10 toplumlarda farkl›l›klar gösterdi¤i bildirilmifltir . Üçüncü molarlar›n gömülülük pozisyonlar› radyograflar yard›m›yla 5 esas pozisyonda s›n›fland›r›lm›flt›r. Bunlar vertikal, mezioanguler, distoanguler, 3,5 horizontal (meziodistal) ve bukkolingual’ dir . Bu çal›flman›n amac›, üçüncü molar difllerin gömülü kalma oranlar› ve pozisyonlar›n› belirlemekti. Gereç ve yöntem Bu çal›flmaya Aral›k 2004-May›s 2005 tarihleri aras›nda Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji klini¤inde muayene edilmifl olan hastalar dahil edilmifltir. 17 yafl alt›nda olan, süperpozisyonlar nedeniyle panoramik radyografisi de¤erlendirilemeyen hastalar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Sonuç olarak toplam 1000 hastan›n klinik kay›tlar› ve dijital panoramik cihaz (PM 2002 EC Proline DIMAX2, Planmeca, Helsinki, Finlandiya) ile elde edilen panoramik radyograflar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Hastalar›n yafl, cinsiyet, üçüncü molarlar difllerin sürme-gömülülük durumlar›, pozisyonlar› kaydedilmifltir. Veriler, Ankara Üniversitesi Biyoistatistik bölümünde SPSS istatistiksel paket program› kullan›larak de¤erlendirilmifltir. Bulgular Araflt›rma grubu 17-80 yafl aral›¤›nda (ortalama yafl 41.4 ± 15.8), 607 kad›n, 393 erkek toplam 10 1000 hastadan oluflmaktayd›. Bu çal›flmada toplam 2053 adet üçüncü molar diflin (%51) çekildi¤i veya konjenital olarak eksik oldu¤u ortaya konmufltur. Eksik difllerin %52’ si maksillada, %48’i mandibulada bulunmaktayd›. Çenelere göre üçüncü molar difllerin gömülülük ve sürme durumlar› tablo 1’ de görülmektedir. Tablo 1. Çenelere göre üçüncü molar difllerin durumu. De¤erlendirilen toplam 1947 diflin 1172’ si sürmüfl, 266’ s› yar› gömülü ve 509’u tam gömülüydü. Sürmüfl difller, de¤erlendirilen toplam difllerin %60’›n› oluflturmaktayd› ve bunlar›n %49’u maksillada, %61’i ise mandibulada izlendi. Tam gömülü difller %26 oran›nda görüldü. Bunlar›n 224 tanesi (%44) maksillada, 285 tanesi de (%56) mandibulada bulunmaktayd›. Yar› gömülü difller ise %14 oran›ndayd› ve 127’sinin (%48) maksillada, 139’unun (%52) mandibulada oldu¤u belirlendi. Genel olarak tam ve yar› gömülü difller, de¤erlendirilen difllerin %40’›n› oluflturuyordu. Gömülü ve yar› gömülü difllerin gömülülük pozisyonlar› tablo 2’ de gösterilmifltir. Genel olarak bak›ld›¤›nda üçüncü molarlar›n %54’nün vertikal, %24’ nün mezioanguler, %16’s›n›n distoanguler ve Tablo 2. Gömülü ve yar› gömülü difllerin pozisyonlar›. %6’s›n›n horizontal pozisyonda gömülü oldu¤u belirlendi. Maksiller üçüncü molarlar›n %51’inin mandibular üçüncü molarlar›n %49’unun vertikal pozisyonda oldu¤u görüldü. Mezioanguler pozisyon %87 oran›nda mandibulada, distoanguler pozisyon ise %91 oran›nda maksillada gözlendi. En az horizontal pozisyon vard› ve bunun da %96’s› mandibuladayd›. Gömülü Üçüncü Molarlar Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 9-11 Tart›flma önemli oranda izlenirken distoanguler ve horizontal Çal›flmam›z›n sonuçlar›na göre üçüncü molarlar›n pozisyonlar da s›ras›yla izlenmifltir. %60’ ›n›n normal sürdü¤ü saptanm›flt›r. Aç›kgöz ve ark. sürmüfl difllerin oran›n› %70.8, Tu¤sel ve ark. 2 5 %34 olarak bulmufllard›r. Gömülü üçüncü molarlar % 26 ve yar› gömülüler %14 oran›nda görülmüfltür. Bu oranlar, Aç›kgöz ve ark. ’n›n gömülü üçüncü molar diflleri %16.6, yar› Teflekkür Çal›flman›n istatistiksel analizi s›ras›ndaki yard›mlar›ndan ötürü Yard. Doç. Dr. Yasemin Genç’ e teflekkürlerimi sunar›m. 2 gömülüleri %12.6 olarak buldu¤u çal›flmas›n›n sonuçlar›na göre çok az yüksektir. Ancak Tu¤sel ve 5 ark. , gömülü 3. molar diflleri %33, yar› gömülü 3. molarlar› ise %17 oran›nda bulmufllar ve çal›flmam›z›n sonuçlar› bu çal›flman›n sonuçlar›yla karfl›laflt›r›ld›¤›nda biraz düflük oldu¤u gözlenmifltir. Di¤er çal›flmalarda ise üçüncü molarlar›n %22.3 ile %66.6 oran›nda gömülü kald›¤› bildirilmifltir . 4,5,7,11 Gömülü ve yar› gömülü üçüncü molarlar›n %45’nin maksillada, %55’nin mandibulada oldu¤u saptanm›flt›r. Çal›flmam›z›n sonuçlar›, üçüncü molarlar içinde mandibular üçüncü molarlar›n daha s›k gömülü kald›¤›n› gösteren di¤er çal›flmalar›n sonuçlar›yla uyumludur . 4,5 Genel olarak gömülü ve yar› gömülü üçüncü molarlar›n pozisyonuna bak›ld›¤›nda %54’nün vertikal, %24’ nün mezioanguler, %16’s›n›n distoanguler ve %6’s›n›n horizontal pozisyonda gömülü oldu¤u görülmüfltür. Çal›flmam›z›n sonuçlar›, baz› çal›flma3,5, larla uyumluyken 4,12,13 baz› çal›flmalarda mezioan- guler pozisyonun daha çok görüldü¤ü bildirilmifltir. Bir di¤er çal›flmada ise distoanguler ve mezioanguler, en s›k görülen gömülülük pozisyonlar› olarak saptanm›flt›r . 2 Vertikal pozisyon aç›s›ndan, maksilla ve mandibula Kaynaklar 1- Hattab FN. Positional changes and eruption of impacted mandibular third molars in young adults: a radiographic 4 year-follow up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 84: 604-8, 1997. 2- Aç›kgöz A, Çelenk P, Topbafl M, Özkoç O. 20 yafl üstü 1800 bireyde üçüncü molarlar›n sürme ve gömüklülük insidanslar›. Gazi Ünv. Diflhek Fak Derg 2: 13-8, 1999. 3- Peterson LJ, Ellis III E, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary Oral & Maxillofacial Surgery. St Louis: Mosby Inc, 1998, 215-48. 4- Dural S, Avc› N, Karab›y›koglu T. Gömük difllerin görülme s›kl›¤›, çenelere göre da¤›l›mlar› ve gömülü kalma nedenleri. Sa¤ Bil Arfl Derg 7: 127-33, 1996. 5- Tu¤sel Z, Kandemir S, Küçüker F. Üniversite ö¤rencilerinde üçüncü molarlar›n gömüklük durumlar›n›n de¤erlendirilmesi. C. Ü Diflhek Fak Derg 4: 102-5, 2001. 6- Yaz›c› S, Kökden A, Tank A. Gömülü difller üzerine retrospektif bir çal›flma. C. Ü Diflhek Fak Derg 5: 103-5, 2002. 7- Mollaoglu N, Cetiner S, Gungor K. Patterns of third molar impaction in a group of volunteers in Turkey. Clin Oral Invest 6: 109-13, 2002. 8- Hattab FN, Abu Alhaija ESJ. Radiographic evaluation of mandibular third molar eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88: 285-91, 1999. 9- Yamaoka M, Tambo A, Furusawa K. Incidence of inflammation in completely impacted lower third molars. Aust Dent J 42: 153-5, 1997. 10- Olasoji OH, Odusanya SA. Comparative study of third molar impaction in rural and urban areas of south-western Nigeria. Odonto-stomatol Trop 90: 25-8, 2000. 11- Hattab FN, Rawashdeh MA, Fahmy MS. Impaction status of third molars in Jordanian students. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 79: 24-9, 1995. 12- Lomçal› G. Gömük ak›l diflleri ile di¤er gömük difllerin gömüklük oranlar›. Ege Diflhek Fak Derg 6: 53-7, 1984. 13- Kramer RM, Williams AC. The incidence of impacted teeth. Oral Surg 29: 237-41, 1970. aras›nda fark görülmemifltir. Ancak mezioanguler ve horizontal pozisyonlar mandibulada belirgin flekilde fazla gözlenirken, distoanguler pozisyon maksillada belirgin flekilde fazla bulunmufltur. Sonuç olarak, bu çal›flmada incelenen toplulukta sürmüfl üçüncü molarlar›n oran› %60, gömülülerin oran› % 26 ve yar› gömülülerin oran› %14 olarak bulunmufltur. Vertikal ve mezioanguler pozisyonlar Yaz›flma Adresi: Dr. Ayfle Gülflah› Adres: Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal› 11. Sokak No 26 Bahçelievler, Ankara Telefon: 0.312 2151336 Fax: 0.312 2152962 11 Gömülü Kanin ve Maksiller Darl›¤a Sahip ‹skeletsel S›n›f III Hastan›n Ortodontik & Ortognatik Cerrahi Tedavisi The Orthodontic & Ortognathic Surgical Treatment of a Skeletal Class III Patient With Impacted Canine and Narrow Maxilla Burçak KAYA* Ayça ARMAN** Sina UÇKAN*** Özet Abstract Eriflkin iskeletsel S›n›f III malokluzyona sahip bireylerin tedavisinde s›kl›kla ortodontik ve ortognatik cerrahi tedavi kombinasyonu tercih edilmektedir. Bu olgu sunumunda, maksiller darl›¤› ve gömülü maksiller kanin difli olan, fliddetli iskeletsel S›n›f III molokluzyona sahip eriflkin hastan›n ortodontik ve ortognatik cerrahi tedavisi yer almaktad›r. Klini¤imize baflvurdu¤unda 17 y›l 2 ay kronolojik yafla sahip olan hastan›n flikayeti alt çenesinin önde olmas›, bununla birlikte konuflma ve çi¤neme zorlu¤u yaflamas›d›r. Klinik incelemede hastan›n konkav profille birlikte, maksiller darl›k, bilateral posterior çapraz kapan›fl, yetersiz overbite, negatif overjete sahip oldu¤u ve ayr›ca sol maksiller kanin diflin vestibül konumda gömülü oldu¤u saptanm›flt›r. Tedaviye Hyrax tipi RPE ayg›t› ile bafllanm›fl, NiTi aç›k sarmal yaylar yard›m›yla gömülü kanin difle yer aç›lm›flt›r. Dental kompanzasyon düzeltildikten sonra Le Fort 1 osteotomisi ile hastan›n maksillas› ileri al›nm›fl ve posterior rotasyon yap›lm›fl, mandibula ise sagital split ramus orteotomisi ile geriye al›nm›flt›r. Hastan›n konuflma ve çi¤neme zorlu¤u ortadan kalkm›fl, iyi bir okluzyon ve fonksiyon ile birlikte hastaya tatmin edici bir fasiyal ve dental estetik kazand›r›lm›flt›r. In the treatment of adult patients with Class III malocclusions the combination of orthodontics and orthognathic surgery is usually preferred. The orthodontic and orthognathic surgical treatment of an adult patient having narrow maxilla, impacted maxillary canine and severe skeletal Class III malocclusion is presented. The main complaints of the patient having 17 years 2 months of chronological age was the anterior position of his lower jaw and having difficulty in speaking and chewing. In the clinical examination a concave profile, narrow maxilla, bilateral posterior cross bite, insufficient overbite, negative overjet and a vestibuly positioned left maxillary canine was observed. The treatment started with a Hyrax type RPE appliance and the space required for the impacted canine was obtained by using NiTi open coil springs. After the dental compensation was corrected, the maxilla was moved forward and rotated to the posterior with Le Fort 1 osteotomy, the mandible was moved backwards with sagittal split ramus osteotomy. The patient gained a good occlusion and function. The difficulty in speaking and chewing was eliminated and a satisfying facial and dental esthetic was obtained. Anahtar Kelimeler: S›n›f III malokluzyon, Key Words: Class III malocclusion, impacted gömülü kanin, RME, ortognatik cerrahi. canine, RME, orthognathic surgery. *Dt., Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› **Doç. Dr., Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› 12 ***Prof. Dr., Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal› Kombine ‹skeletsel S›n›f III Tedavisi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 12-17 Girifl posterior çapraz kapan›fl, S›n›f III kanin ve molar ilifl- Çeneler aras› boyutsal uyumsuzluk ve konum bozuk- ki, yetersiz overbite, negatif overjete sahip oldu¤u ve lu¤u ile karakterize olan iskeletsel S›n›f III malokluz- ayr›ca sol maksiller kanin diflin vestibül konumda yonlar›n eriflkin dönemde tedavisinde ortodontik difl gömülü oldu¤u saptanm›flt›r (Resim1). Temporo- hareketleriyle kamuflaj tedavisi uygulanmas› tek mandibuler eklemin klinik incelenmesinde herhangi bafl›na yeterli olmamaktad›r. Bu nedenle, eriflkin bir semptom veya eklem hareketlerinde k›s›tlanmaya iskeletsel S›n›f III malokluzyona sahip bireylerin rastlanmam›flt›r. Sefalometrik incelemede hastan›n tedavisinde hastalara iyi bir okluzyon, düzgün sagital yönde maksillas›n›n normalden geride, man- çi¤neme ve konuflma fonksiyonlar› ve tatmin edici dibulas›n›n normalden önde konumland›¤›, vertikal bir yüz esteti¤i kazand›r›lmas› için s›kl›kla ortodontik büyüme yönünü gösteren aç›lar›n hepsinin belirgin ve ortognatik cerrahi tedavi kombinasyonu tercih flekilde artm›fl oldu¤u, dental olarak ise iskeletsel edilmektedir. bozuklu¤u kamufle etmek için üst keserlerin protru- Bu olgu sunumunda, maksiller darl›¤› ve gömülü ziv ve alt keserlerin afl›r› retruziv durumda olduklar› maksiller kanin difli olan, fliddetli iskeletsel S›n›f III gözlenmifltir (Resim 2). Model ölçümlerinde üst çene- molokluzyona sahip eriflkin hastan›n ortodontik ve de -9 ve alt çenede -5 mm yer darl›¤› belirlenmifltir. 1,3 ortognatik cerrahi tedavisi yer almaktad›r. Tedavi Plan› Olgu Sabit ortodontik tedavi ile difllerin ark içinde s›rala- Klini¤imize baflvurdu¤unda 17 y›l 2 ay kronolojik n›p, gömülü kaninin sürdürülüp, dental kompanzas- yafla sahip olan hastan›n flikayeti alt çenesinin önde yonun düzeltilip, çift çene ortognatik cerrahi yap›la- olmas›, bununla birlikte konuflma ve çi¤neme rak da S›n›f III iskeletsel yap›s›n›n tedavi edilmesine zorlu¤u yaflamas›d›r. Klinik incelemede hastan›n karar verilmifltir. konkav profille birlikte, maksiller darl›k, bilateral Resim 1: Tedavi bafl› yüz ve a¤›z içi foto¤raflar›. 13 Kaya B., Arman A., Uçkan S. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 12-17 Resim 2: Lateral sefalomartik ve panoramik radyograflar. A, B: Tedavi bafl›. C,D: Cerrahi öncesi. E,F: Tedavi sonu. 14 Tedavi seyri RPE ayg›t› ile bafllan›p, yeterli ekspansiyon elde edil- Tedaviye maksiller darl›¤› gidermek ve gömülü dikten sonra pekifltirmesi transpalatinal ark ile kanin difle bir miktar yer sa¤lamak için Hyrax tipi sa¤lanm›flt›r. Peflinden, osteotomi alan›nda bulunan Resim 3: Cerrahi öncesi yüz ve a¤›z içi foto¤raflar›. Kombine ‹skeletsel S›n›f III Tedavisi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 12-17 gömülü üçüncü molar difller çekildikten sonra tüm difllerin inklinasyonlar›n›n düzeltilmesi için kal›n ve difller braketlenerek hastan›n sabit ortodontik tedavi- rijit olan çelik ark tellerine tork bükümleri verilip, sine bafllanm›flt›r. Difller önce nikel-titanyum ince ark ayn› zamanda S›n›f II elastikler kullan›larak iskeletsel telleri ile s›ralanm›fl, kal›n ark tellerine geçildikten S›n›f III iliflkiye ba¤l› dental kompanzasyon düzeltil- sonra ise NiTi aç›k sarmal yaylar yard›m›yla gömü- mifltir (Resim 3). Sonra Le Fort 1 osteotomisi ile has- lü sol üst kanin difle yer aç›lm›flt›r. Kesici ve molar tan›n maksillas› 5 mm ileri al›n›p, anterior bölgede Resim 4: Tedavi sonu yüz ve a¤›z içi foto¤raflar›. Tablo I: Hastan›n sefalometrik ölçümleri 15 Kaya B., Arman A., Uçkan S. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 12-17 2 mm ve posterior bölgede 4 mm gömülerek hem lerin büyümesini yönlendirmek mümkün olmad›¤› impaction hem de posterior rotasyon yap›lm›flt›r. için çenelerin birbirlerine ve kafa kemiklerine göre Mandibula ise sagital split ramus orteotomisi ile uyumsuzluklar› ortodontik difl hareketleriyle kamufle uygun okluzal iliflki sa¤lanacak flekilde 11 mm geri- edilerek gizlenmeye çal›fl›lmaktad›r. ye al›nm›flt›r. Cerrahiden sonraki gün, elde edilmifl olgularda maksiller ve mandibuler kemiklerin apikal olan uygun overjet ve overbite ile S›n›f I molar ve tabanlar›, difllerin iskeletsel bozuklu¤u gizleyecek kanin iliflkinin korunmas› için vertikal bileflkeli S›n›f III kadar hareket ettirilmesine yani kamuflaja izin ver- ve anterior kutu elastikler uygulanmaya bafllanm›fl- memektedir. Diflsel hareket s›n›rlar›n› zorlamak orto- t›r. Daha sonra bitirme telleri ve uygun elastikler ile dontik tedavinin stabilitesini de olumsuz etkilemekte tüm uyumsuzluklar giderilmifl ve ideal okluzyon ve nüks olas›l›¤›n› önemli ölçüde art›rmaktad›r. sa¤lanm›flt›r (Resim 4). Cerrahi sonras› ortodontik Ayr›ca bu flekilde dental iliflki düzeltilip okluzyon tedavi 7 ay sürmüfl ve tüm tedavi toplam 27 ayda sa¤lansa bile hastan›n çi¤neme ve konuflma fonksi- tamamlanm›flt›r. Braketler söküldükten sonra pekifl- yonlar› belirgin bir flekilde kolaylaflmamakta, yüz tirme amac›yla halen üst ve alt çenede Hawley apa- esteti¤i iyileflmemekte ve hastan›n beklentileri tam reyi kullan›lmaktad›r. olarak karfl›lanamamaktad›r. 3,12-13 1-2 Ancak fliddetli 10 Bu tür hastalarda, ortodontik tedavi ile difllerin ve ortognatik cerrahi ile Tedavi sonucu kemiklerin düzeltilmesi en uygun seçenektir Yap›lan ortodontik ve ortognatik ifllemler sonucunda, alt ve üst çenenin birbiriyle olan hatal› iskeletsel Sonuç iliflkisi düzeltilip, düzgün overjet, overbite, kanin ve Ortodontik tedavi ve ortognatik cerrahi kombinasyo- molar iliflkisi sa¤lanm›flt›r. Dental arklarda gömülü nu sonunda yetiflkin iskeletsel S›n›f III hastan›n kanin difle yer sa¤lan›p, maksiller difllerdeki protruz- konuflma ve çi¤neme zorlu¤u ortadan kalkm›fl, iyi yon ve mandibuler difllerdeki retruzyon düzeltilmifltir bir okluzyon ve fonksiyon ile birlikte hastaya tatmin (Tablo I). edici bir fasiyal ve dental estetik kazand›r›lm›flt›r. Tart›flma ‹skeletsel S›n›f III malokluzyonlar, büyüme ve geliflimi devam etmekte olan hastalarda ortopedik tedaviler uygulanarak düzeltilebilmektedir. Bu amaçla maksillan›n büyümesini stimüle etmek için yüz maskesi veya mandibulan›n büyüme yönünü de¤ifltirmek için çenelik s›kl›kla kullan›lmaktad›r. 4-8 Buna ra¤men özellikle vertikal büyüme paterni ve fliddetli iskeletsel S›n›f III malokluzyona sahip hastalar erken dönemde ortopedik uygulamalarla tedavi edilebilmifl gibi görünseler de devam eden büyüme ile birlikte ayn› iskeletsel uyumsuzluklar tekrar ortaya ç›kmaktad›r. 9-11 Eriflkin dönemde ise ortopedik yaklafl›mlar ile çene16 Kombine ‹skeletsel S›n›f III Tedavisi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 12-17 Kaynaklar 1- Proffit WR, Fields HWJr., Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JFC. Contemporary Orthodontics, 3 rd ed. St. Louis: Mosby, Inc., 2000. s.674-708. 2- Ackerman JL, Proffit WR: Soft tissue limitations in orthodontic treatment. Angle Orthod 67:327-336, 1997. 3- Eagly AH, Ashmore RD, Makhijani MG, Longo LC: What is beautiful is good, but…: A meta-analytic review of research on the physical attractiveness stereotype. Psych Bull 110:109-128, 1991. 4- Shapiru PA, Kokich VG: Threatment alternatives for chidren with severe maxillary hypoplasia. Eur J Orthod 6:141147,1995. 5- Block MS, Huffman DR: A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofac Ortop 107:251258, 1995. 6- Merwin D, Ngan P, Hagg U: Timing for effective appication of anteriorly directed orthopedic force to the maxilla. Am J Orthod Dentofac Orthop 112: 292-299, 1997. 7- da Silva Filho OG, Magro AC, Capelloza Filho L: Early treatment of the Class III malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction. Am J Orthod Dentofac Orthop 113:196-203, 1998. 8- Anmol S Kalha: Face mask protraction therapy in early skeletal class III malocclusion. Evid Based Dent 7(1):16-7, 2006. 9- Sugawara J, Mitani H: Facial growth of skeletal Class III malocclusion and effects, limitations, and long-term dentofacial adaptations to chin cap therapy. Sem Orthod 3:244254, 1997. 10-Proffit WR, Fields HWJr., Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JFC. Contemporary Orthodontics, 3 rd ed. St. Louis: Mosby, Inc., 2000. s.478-523. 11-Ferro A, Nucci LP, Ferro F, Gallo C. Long-term stability of skeletal Class III patients treated with splints, Class III elastics, and chincup. Am J Orthod Dentofacial Orthop 123(4):42334, 2003. 12-Kiyak HA, Bell R: Psychological considerations in surgery and otrhodontics. In Proffit WR, White RP, Surgical-orthodintic threatment, Sn Louis, 1991, Mosby, Inc. 13-Phillips C, Bennett ME, Broder HL: Dentofacial disharmony: psychological status of patient seeking a threatment consultation. Angle Orthod 68:547-566, 1998. Yaz›flma Adresi: Dt. Burçak Kaya Adres: Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› 11. Sokak No:26 06490 Bahçelievler, Ankara Tel: 0.312 215 13 36 Faks: 0.312 215 29 62 e-posta: burcak_kaya@hotmail.com 17 Klinik Ortodontide Mini-‹mplant Uyglamalar› Applications of Mini-Implants in Clinical Orthodontics Mustafa KAYALIO⁄LU* Fakir UZD‹L** Egemen KEND‹** M.Serdar TORO⁄LU*** Enis GÜRAY*** ‹lter UZEL**** Özet Abstract Ankraj kontrolünün kritik oldu¤u durumlar- Mini implants, with their versatility for da, dentoalveolar kemik içerisinde birçok incorporating different mechanics and bölgeye yerlefltirilebilen mini-implantlar, ease of placement in different regions of farkl› birçok mekanik ile uygulanabilme dentoalveolar sites, made a great contribu- özellikleri sayesinde ortodonti prati¤ine tion to the clinical orthodontics. Also, elim- önemli katk› sa¤lam›fllard›r. Mini-implant- ination of need for multidisciplinary lar›n, bu özelliklerinin yan› s›ra, multidisi- approaches increases their importance for pliner bir çal›flma gerektirmemeleri de clinical applications klinik uygulama aç›s›ndan önemini artt›rmaktad›r. Anahtar Kelimeler: Mini-Vida, Ankraj. Key Words: Mini-Implant, Anchorage *Dr. Dt. Çukurova Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal› **Dt. Çukurova Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal› 18 ***Doç. Dr. Çukurova Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal› **** Prof. Dr. Çukurova Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal› Mini-‹mplantlar Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 18-24 Girifl Mini-‹mplant Dizayn› & Klinikte Seçimi Klinik ortodontide, ankraj planlamas›, tedavi planlamas› içerisinde çok önemli bir yer tutmaktad›r. Bu sebepten dolay› ortodontistler, ankraj korunmas› Günümüzde TAD olarak mini-implant kullan›lmas›- ad›na; a¤›z içi ve/veya a¤›z d›fl› destek apareylerin kullan›lmas›, bükümlerinin yap›lmas›, ankraj kayb›n› azaltacak flekilde haz›rlanan braket reçetelerinin lar üretmeye bafllam›fllard›r. Üreticiler kendi ürünle- haz›rlanmas›, difllerin tek tek hareket ettirilmesi gibi birçok yöntem denemifllerdir. Ancak, ortodonti tarihi boyunca var olan ankraj problemine en kesin s› gereken baz› temel özellikler bulunmaktad›r: çözüm, hasta kooperasyonu gerektirmeyen mini1 implantlar ile getirilmifltir. A¤›z içine yerlefltirilen mini-implantlar üzerinden, miktar› iyi ayarlanm›fl kuvvet uygulanmas› ile klinik aç›dan çok tatminkar sonuçlar elde edilebilmektedir. Buna ra¤men, baz› hekimlerin mini implantlar›n ortodonti prati¤inde kullan›m› konusunda baz› hakl› çekinceleri mevcuttur. Bu hakl› çekincelerin bir k›sm›n›n sebebi henüz tam olarak ortaya konulamayan n›n yayg›nlaflmas› ile birçok firma ortodontik ankraj amaçl› çeflitli boyutta, çapta ve flekilde mini-implantrinin di¤erlerine üstünlüklerini her f›rsatta belirtseler de klinik olarak uygulanacak bir implantta aranma2 • Mini-implantlar›n uzunlu¤unun 6-12 mm olmas› yeterlidir. Daha uzun ve daha k›sa olanlar›n kullan›m alan› çok s›n›rl›d›r. • Mini-implantlar›n iç çap› en az 1.2 mm olmal›d›r. Bundan daha k›sa olanlar›n k›r›lma riski daha fazlad›r. Ayr›ca, çok ince implantlar ile yeterli primer stabilite sa¤lamak daha zordur. • Mini-implantlar›n boyun k›s›mlar› parlat›lm›fl olmal›d›r. Aksi halde, difletini geçecek k›s›mda plak akümülasyonu ve istenmeyen difleti enflamasyonlar› oluflabilmektedir. implant baflar›s›zl›klar›, bir k›sm›n›n da bu uygulaman›n küçük de olsa cerrahi prosedürler içeriyor 1 olmas›ndand›r. • Boyun k›sm› ince ve bu bölgede deli¤i olan mini- Bu çal›flman›n amac›, mini-implantlar›n kullan›m› ile ilgili olas› çekinceleri azaltmak ve klinik ortodontide bu sistemin kullan›m amaçlar›n›, vida seçim kriterle- • Konik flekilde olan mini-implantlar, silindirik flekilde olanlardan daha çok tercih edilmektedir. rini ve uygulama yöntemlerini detayl› bir flekilde irdeleyerek, Çukurova Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti A.D. klini¤inde elde edilen bafla- lara benzer flekilde olabilir. Hekim en kolay mekanik r›l› sonuçlar› paylaflmakt›r. vetin mini-implant› rotasyona zorlamad›¤›ndan emin implantlarda k›r›lma riski daha fazlad›r. Bunlara ek olarak bafl k›sm› slotlu, topuz veya bunuygulayaca¤› mini-implanta karar verir. Ancak slotlu mini-implantlar tercih edilecekse, uygulanan kuvolunmal›d›r. Terminoloji - S›n›fland›rma “Geçici Ankraj Ünitesi” (TAD), tedavi esnas›nda ankraj oluflturmak amac›yla uygulanan ve görevini tamamlad›ktan sonra ç›kart›lan her türlü implant, 1 onplant, vida ve plaklara verilen isimdir. Vida fleklinde uygulanan geçici ankraj ünitelerine, 2004 y›l›nda yap›lan bilimsel bir toplant›dan sonra “mini2 implant” ad› verilmesi uygun bulunmufltur. ‹simlendirme esnas›nda, uygulanan implantlar›n flekillerine atfen “vida” veya “pin” gibi kelimeler kullan›lmas›n›n yanl›fl anlafl›lmalar yarataca¤›ndan dolay› 2 kaç›n›lmas› önerilmifltir. Bu sebepten dolay›, biz de çal›flmam›zda bu gereçleri mini-vida yerine miniimplant olarak adland›rmay› uygun gördük. Mini Implantlar›n Uygulanmas› Bu konu ile ilgili yap›lan çal›flmalarda ve ayr›ca, 2004 y›l›nda Amerika Birleflik Devletleri’nde yap›lan özel bir toplant›da al›nan kararda mini-implant›n ortodontist taraf›ndan yerlefltirilmesi önerilmektedir. 2 Amerikan Ortodontistler Birli¤i (AAO) malpraktis sigortas›na, ortodontistin sorumlu oldu¤u alanlar k›sm›na “cerrahi flep kald›r›lmadan yerlefltirilen miniimplantlar” cümlesini de ekletmifltir. Dolay›s›yla bu 1 ülkede, mini-implant›n yerlefltirilmesi ortodontistin görev alan›nda kabul edilmektedir. Mini-implant›n yerlefltirilmesi baflka bir hekim taraf›ndan yap›l›yor olsa dahi, mini-implant›n planlanan mekani¤e 19 Kayal›o¤lu M., Uzdil F., Kendi E., Toroglu S. M., Güray E., Uzel ‹. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 18-24 uygun yerlefltirilmesi aç›s›ndan, bu cerrahi ifllem lere göre üstünlü¤ünün rapor edilmemifl olmas› s›ras›nda sorumlu ortodontistin de haz›r bulunmas› nedeniyle tercih edilen bir yöntem de¤ildir. gerekmektedir. 2,3 (4) ‹mplant uygulanacak bölgede herhangi bir haz›rl›k Mini-implant uygulamas› öncesinde ilk olarak mini- yap›lmadan rehber frez ile mukozan›n delinmesi ve implant›n uygulanaca¤› difleti bölgesi temizlenmeli, böylece yumuflak dokunun geçilmesi sa¤lanabilir . ekipmanlar ve implantlar›n kontaminasyonu engel- Yavafl h›zla dönen frezin yumuflak dokuda düzensiz lenmelidir. Ayr›ca, mini-implant uygulamas› önce- kesi yapmas›ndan dolay› enflamasyon oluflturma sinde proflaktik olarak antibiyotik uygulamas› gerek- riski bu yöntemin dezavantaj›d›r . Sivri bir el aleti ile 2 6 6 li görülmemektedir. transmukozal iflaretleme yap›lmas› implant yerleflti- Mini-implant uygulamas›nda 2 farkl› anestezi yönte- rilmesi için yumuflak doku katman› geçmenin bir mi kullan›labilir. ‹lki mini-implant bölgesine infiltratif di¤er yöntemidir. Klini¤imizde de rutin olarak uygu- olarak lokal anestezi, di¤eri ise yine ayn› bölgeye lad›¤›m›z bu yöntemde uygulama öncesinde muaye- yüzeysel olarak topikal anestezi uygulamas›d›r. Baz› ne sondu, vidan›n kendisi ya da bu amaç için gelifl- yazarlar kemik dokusunda a¤r› alg›lay›c› sinir son- tirilmifl özel bir alet yard›m› ile yumuflak doku üze- lanmalar› bulunmamas› nedeniyle bu bölgeye yüze- rinden kemi¤e kuvvetli bir biçimde bast›r›larak reh- yel anestezi yap›larak yumuflak dokuda anestezi ber delik oluflturulur. Bu flekilde gingival dokulara en oluflturman›n yeterli olu¤unu söylemifller; bunun az hasar verilerek yumuflak doku geçifli de sa¤lan- sonucu olarak da, ifllem esnas›nda yanl›fll›kla mini- m›fl olur. implant›n periodontal ligamente temas› halinde bu Yukar›daki yöntemlerden herhangi birisi ile yumuflak bölgede duyulacak a¤r›n›n avantaj olarak kullan›la- doku geçildikten sonra s›ra mini-implant›n kemik bilece¤ini belirtmifllerdir. içine vidalanmas› gelir. Bu ifllem içinde farkl› yakla- 4 7 Anestezi uygulamas›ndan sonraki aflama, mini- fl›mlar söz konusudur: ‹lk yöntem de¤iflik kal›nl›kta implant yerlefltirilecek bölgedeki yumuflak doku frezler ile kemik içinde yuva haz›rlanarak mini- engelinin geçilmesidir. Bu amaç için farkl› yaklafl›m- implant›n kemi¤e yerlefltirilmesidir. Bu yöntem son lar mevcuttur. (1) Uygulanacak mini-implant, difleti derece hassas bir teknik gerektirmektedir. Bu flekilde bölgesine herhangi bir ifllem yap›lmadan direkt haz›rlanan yuvalara yerlefltirilen mini-implantlar›n, uygulan›r. ‹mplant›n sivri ucu, difletini delerek yumu- “primer stabilite”leri direkt yöntemlerden daha zay›f flak doku geçiflini sa¤lar. Bu yöntem, “primer stabili- olabilmektedir . ‹kinci bir yöntem ise “self taping” te” ve uygulama kolayl›¤› aç›s›ndan avantajl› bir metodudur. Bu yöntemde frez ile sadece mini- 5 implanta rehberlik edecek bir girifl yolu oluflturulur. (2) ‹mplant›n uygulanaca¤› bölgedeki yumuflak doku Oluflturulan rehberden daha genifl olan mini- “punch” yard›m› ile uzaklaflt›r›l›r. Uygulanan implantlar bu rehber delik üzerinden kendi yivlerini “punch”›n çap›n›n, bu bölgedeki difletini ve implan- oluflturarak ilerler . “Self drill & self tap” yönteminde t›n boyun k›sm›n› s›k› bir biçimde saracak flekilde ise yukar›daki yöntemlerin aksine vida hiçbir haz›r- metottur ancak deneyim ve hassas teknik gerektirir. 3 8 4 seçilmesi gerekmektedir. “Punch”›n yumuflak doku- l›k yap›lmadan, kemik üzerine kuvvetlice bast›r›larak yu düzensiz biçimde kesmesi ve boyun k›sm›na gele- girdirilir. ‹mplant kemikte kendi girifl yolunu açar ve cek difletinde küçük ölü doku parçalar›n›n kalmas›, kendi yivlerini oluflturur. Bu yöntem, son derece kuv- implant›n baflar›s›zl›¤›na yol açacak bir yumuflak vetli bir “primer stabilite” oluflturur. Ancak, dentoal- doku enfeksiyonuna zemin haz›rlayabilir. ‹mplant veoler yap›da hiçbir rehber delik olmamas›, implan- uygulanacak bölgedeki kemik yüzeyi, yumuflak t›n yerlefltirilmesi esnas›nda, uç k›sm›n›n kemik üze- doku flebi kald›r›larak a盤a ç›kart›l›r. Ancak, bu rinde kaymas›na neden olabilmektedir . Di¤er bir yöntemin donan›m gerektirmesi, hasta aç›s›ndan yöntem ise, muayene sondu, mini-implant›n kendisi, kabul edilebilirli¤inin düflük olmas› ve di¤er yöntem- ya da bu amaç için gelifltirilmifl özel bir alet yard›m› 2 20 6 9 2 Mini-‹mplantlar Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 18-24 ile kemi¤e kuvvetli bir biçimde bast›r›lmas› ve korti- “Jiggling” kuvvetleri ile oluflan mikro hareketler, kal kemikte rehber delik oluflturulmas›n› içerir. Bu implant-kemik ara yüzüne ba¤ dokusu dolmas›na ve rehber delik kullan›larak, “self-drill ve self tap” meto- bundan dolay› da mini-implant›n zaman içerisinde dunda oldu¤u gibi, mini-implant kendi girifl yolunu düflmesine ve yerlefltirilir. Literatürde mini-implantlar›n 300 graml›k kuvvetlere Uygulama kolayl›¤› ve yüksek derecede primer sta- kadar güvenle kullan›labilece¤inin belirtilmesine yivlerini oluflturacak flekilde neden olabilmektedir. 1 (Resim 2) bilite sa¤lamas› aç›s›ndan, klini¤imizde tercih 7 etti¤imiz yöntemdir. (Resim 1) Resim 2: II.s›n›f kapan›fl bozuklu¤unu düzeltmek amac› ile yap›lan ve “jiggling” etkisi ile baflar›s›z olmufl iki (A-B) vakan›n a¤›z içi foto¤raflar›. ra¤men çok düflük veya çok yüksek kuvvetlerin implant baflar›s›n› olumsuz yönde etkiledi¤i genel olarak kabul görmektedir. Ancak hangi kuvvet de¤erlerinin düflük, hangilerinin ise yüksek oldu¤u Resim 1: Sivri bir el aleti ile alveoler kemikte rehber delik (A-B) aç›lmas›n› takiben “self drill-self tap” metodu (C-D) ile mini-implant›n yerlefltirilmesi. Mini-implantlar kemik içine yerlefltirildikten sonra kuvvet uygulamas›ndan önce ne kadar beklenmesi ile ilgili olarak literatürde çok farkl› fikirler olmas›na ra¤men genel kan› kuvvetin, mini-implant›n yerlefltirildi¤i seansta veya yumuflak doku iyileflmesini takiben uygulanmas› yönündedir. 4,10 ‹mplant›n uzun süre yüklenmeden kalmas› sonucunda, hastan›n yemek yemesi veya diflini f›rçalamas› gibi baz› fonksiyonlara ba¤l› olarak implant üzerinde “jiggling” kuvvetleri oluflabilmektedir. Bu durum da implant›n baflar›s›z olmas›na yol açmaktad›r. Mini-implantlara uygu- lanan kuvvetin implant yerlefltirilmesinden hemen sonra uygulanmas›n›n implant›n stabilitesine olumlu etkileri oldu¤u gösterilmifltir. 9 Kuvvetin niteli¤i ve miktar›na da de¤inecek olursak, mini-implant uygulamalar›nda mümkün oldu¤unca sabit ve sürekli kuvvetler uygulanmal› ve miniimplant üzerinde “jiggling” veya rotasyonel hareketoluflturmayacak 4,11 Mini ‹mplant Ç›kar›lmas› Mini-implant›n ç›kart›lmas› iflleminde, hastaya anes- Kuvvet Uygulanmas› ler ile ilgili yeterli çal›flma bulunmamaktad›r. mekanikler kurulmal›d›r. tezi yap›lmaks›z›n mini-implant dikkatli bir biçimde geri çevrilir ve böylece implant kemik içindeki yuvas›ndan uzaklaflt›r›l›r. Ç›kartma ifllemi esnas›nda mini-implant uzun müddet hasta a¤z›nda çeflitli kuvvetlere maruz kalmas› nedeniyle zay›flam›fl ve/veya bir miktar “osseoentegre” olmufl olabilece¤inden dolay› afl›r› güç uygulamas›ndan kaç›n›lmal›d›r. Aksi halde mini-implant›n k›r›lma ihtimali söz konusu ola2,4,11 bilir. ‹mplant Baflar›s›zl›¤› ve Komplikasyonlar ‹lk kullan›lmaya baflland›¤› günlerde %60-85 aras›nda baflar› oranlar› bildirilen mini-implantlar›n, günümüzde geliflen implant dizaynlar›, uygulama tekni¤inin geliflmesi, mini-implantlara uygulanan kuvvetlerin niteli¤inin anlafl›lmas› ve primer stabilitenin öneminin kavranmas› ile mini-implant uygula1,2 malar›nda baflar› oranlar› oldukça artm›flt›r. Mini-implant uygulamas› esnas›nda ortaya ç›kabilecek komplikasyonlardan en s›k görülenler aras›nda 21 Kayal›o¤lu M., Uzdil F., Kendi E., Toroglu S. M., Güray E., Uzel ‹. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 18-24 implant›n k›r›lmas›n› (Resim 3) veya çevre difl köklerine zarar vermesini gösterebiliriz. Mini-implantlar›n k›r›lmas› durumunda, k›r›lan parça bir “trephin frez”le yerinden ç›kar›lmal›d›r. Ancak dikkatli bir uygulama ve implantlar›n birçok defa sterilize edilmesinin önlenmesi ile bu risk en aza indirgenebilir. 2 Mini-implant yerlefltirilmesi esnas›nda frezin veya Resim 3: Mandibuler d›fl mylohyoid bölgedeki kortikal kemi¤e yerlefltirilirken uygulanan implant›n köke hasar vermesi ve ayr›ca, hareket eden difllerin köklerinin mini-implanta temas› sonucunda difllerde meydana gelen zararlar hakk›nda henüz literatürde bir çal›flma bulunmamaktad›r. Ancak bu konuda yap›lan çal›flmalar›n ön raporlar›- Resim 5: Alt posterior segment mezyalizasyonu. Meziyalizasyon öncesi (A) ve sonras› (B) na göre difl köklerinde ve periodontal ligamentte meydana gelen hafif düzeyde hasarlar tolere edilebilmektedir. 12 Kilinik Uygulamalar Genel olarak mini implantlar›n kullan›m› için özel bir endikasyon bulunmamaktad›r. Genellikle uygulayan hekimin o andaki ankraj ihtiyac›na ve mekanik tercihine göre de¤iflik amaçlarla kullan›labilir. En s›k kullan›m alan› kesicilerin “en-masse” olarak retrak- Resim 6: Sarkm›fl üst az›n›n pre-protetik amaçl› intrüzyonu. ‹ntrüzyon öncesi (A) ve sonras› (B). siyonudur. (Resim 4) Retraksiyonun yan› s›ra, meziyalizasyon (Resim 5), tek difl intrüzyonu (Resim 6), az› distalizasyonu (Resim 7-8), oklüzal düzlemin düzeltimi (Resim 9), kanin distalizasyonu (Resim 10), Resim 4: En-masse kesici konsolidasyonu. Retraksiyon öncesi (A-C) ve sonras› (D-F). 22 Resim 7: Üst az› distalizasyonu. Bafllang›ç (A-B) ve distalizasyon sonras› (C-D). Mini-implantlar Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 18-24 Resim 8: Alt az› distalizasyonu. Distalizasyon öncesi (A), mini-implant ve mekanik uygulamas› (BC), aç›lan bofllu¤a 45 numaral› diflin yerlefltirilmesi (D-F). Resim 13: 12x2mm’lik mini-implantla yap›lan geçici restorasyon. Mini-implant yerlefltirildikten sonra al›nan periapikal radyograf (A), üst oklüzal foto¤raf (B), restorasyon sonras› (C). Resim 9: Oklüzal düzlemin düzeltimi. Öncesi (A) ve ifllem sonras› (B). derin kapan›fl›n aç›lmas› (Resim 11), tek diflin diklefltirilmesi (Resim 12) gibi birçok farkl› amaç için de kullan›labilir. Tüm bu ortodontik hareketlere ek olarak özellikle kal›n ve uzun (2mm x 12mm) miniimplantlar kullan›larak yer tutucu veya geçici restoResim 10: Alt kanin distalizasyonu. Bafllang›ç(A) ve distalizasyon sonras› (B). rasyon uygulamalar› da yap›labilir. (Resim 13) Sonuç Mini implant uygulamalar›, ankraj kavram›na getirdi¤i yeni yaklafl›mlar ile her geçen gün ortodonti prati¤indeki yerini güçlendirmektedir. Literatürde mini-implant uygulamalar› ile ilgili vaka raporlar›n›n artmas›, klinisyenlerin bu yeni yönteme karfl› olan Resim 11: Derin kapan›fl düzeltimi. Bafllang›ç (A) ve bitifl (B). flüphelerini azaltmaktad›r. Ancak halen bu konu hakk›ndaki bilgilerimiz, büyük oranda vaka raporlar› ve yönteme öncülük eden klinisyenlerin deneyimleri ile s›n›rl› kalmaktad›r. Konu hakk›nda sistematik çal›flmalar›n artmas›, implant uygulamalar›n›n yayg›nlaflmas›na yol açacakt›r. Resim 12: Linguale devrik alt az›n›n diklefltirilmesi. Uygulanan mekanik (A) ve tedavi sonu (B). Kaynaklar 1- Cope JB. Temporary anchorage devices in orthodontics: A paradigm shift. Semin Orthod. 11:3-9, 2005. 2. Mah J, Bergstrand F. Temporary anchorage devices: A status report. J Clin.Orthod. 39:132-36, 2005. 23 Kayal›o¤lu M., Uzdil F., Kendi E., Toroglu S. M., Güray E., Uzel ‹. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 18-24 3. Herman R, Cope JB. Miniscrew implants: IMTEC Mini Ortho Implants. Semin Orthod. 11:32-39, 2005. 4. Kyung HM. Handbook for the Absoanchor orthodontic microimplant 3rd ed. Dentos inc. Korea. 2004. 5. Melsen B, Verna C. Miniscrew implants: The Aarhus Anchorage System. Semin Orthod. 11:24-31, 2005. 6. Miyakawa S, Koyama I, Inoue M. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop.124:373-8, 2003. 7. Uzdil F, Kad›o¤lu O, Kendi E, Güray E, Buyuky›lmaz T, Toro¤lu MS. Geçici ankraj üniteleri: Ortodontide yeni s›n›rlar. 9.Türk Ortodonti Derne¤i Sempozyumu. Adana, 2005. 8. Kim JW, Ahn SJ, Chang YI. Histomorphometric and mechanical analysis of the drill free screw as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 128:190-4, 2005. 9. Chen CH, Hsieh CH, Shen YS, Yang CF. The use of microimplants in orthodontic anchorage. J Oral Maxillofac Surg . 64:1209-13, 2006. 10. Park SH, Jeong HS, Kwon OW. Factors affecting the clinical succes of screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 130:18-25, 2006. 11. Maino G, Mura P,Bednar J Miniscrew implants: The Spider Screw Anchorage System. Semin Orthod. 11:40-46, 2005. 12. Buyuky›lmaz T, Kad›o¤lu O. Mikroimplantlar kök yüzeyine temas ederse ne olur? 10. Türk Ortodonti Derne¤i Kongresi. ‹stanbul. 2006. Yaz›flma Adresi: Dr. Mustafa Kayal›o¤lu Adres: Çukurova Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal› Balcal›, 01330 Adana Tel: 0.322 338 63 54 Faks: 0.322 338 73 31 e-mail: mkayalioglu@cu.edu.tr. 24 Tam Protez Çal›flmalar›nda Diflhekimi ve Difl Teknisyeni ‹fl Birli¤inin De¤erlendirilmesi Evaluation of the Cooperation Between the Dentist and the Dental Technician in Complete Denture Prosthodontics A. Dilek NALBANT* Levent NALBANT* Ferhan E⁄‹LMEZ** Özet Abstract Tam protezlerde baflar›, laboratuvar ve klinik aflamalar›n yan› s›ra difl hekimi ve difl teknisyeni aras›ndaki kooperasyona da ba¤l›d›r. Bu çal›flman›n amac›, difl teknisyenleriyle difl hekimleri aras›nda tam protez laboratuvar çal›flmalar›ndaki kooperasyon seviyesi hakk›nda bilgi edinmektir. 23 adet soru içeren bir anket formu haz›rlan›p Ankara’n›n de¤iflik bölgelerinde bulunan 22 adet difl protez laboratuvar›na rastgele da¤›t›lm›flt›r. Anketler toplanarak elde edilen veriler de¤erlendirilmifltir. Difl teknisyenlerinin %58’i tam protez yap›mlar› s›ras›nda kiflisel kafl›k kulland›¤›n› bildirirken, %18’i diflhekimi taraf›ndan gönderilen ölçülerde kenar flekillendirme ifllemi uygulad›¤›n› belirtmifltir. Mumlu prova aflamas›nda %18’inde her zaman mum duvarlar üzerinde çeflitli rehber iflaretlerin belirlendi¤i tespit edilmifltir. Difl seçiminin %38 oran›nda difl hekimleri taraf›ndan teknisyenin seçimine b›rak›ld›¤› tespit etmifltir. Post–dam alan›n›n belirlenmesi ifllemi %22 oran›nda teknisyen taraf›ndan yap›lm›flt›r. Post–dam alan›ndaki derinlik ve genifllikte uygulama oran›n›n %0 ile %48 oran›nda de¤iflti¤i tespit edilmifltir. "Ah" hatt›n›n yaklafl›k %80 oran›nda difl teknisyenine b›rak›ld›¤› tespit edilmifltir. Bu çal›flma sonucunda tam protez laboratuvar çal›flmalar›nda difl hekimi ile difl teknisyeni aras›ndaki kooperasyon ve iletiflim eksikli¤i belirgin olarak göze çarpmaktad›r. Success of complete dentures depends on clinical and laboratory procedures, and the cooperation between the dentist and the dental technician. The purpose of this study was to collect information regarding the level of cooperation between dental technicians and dentist during complete denture laboratory procedures. A questionnaire containing 23 questions were prepared and submitted to randomly-selected 22 dental laboratories in different regions of Ankara. The questionnaires were collected and the data evaluated. 58% of the dental technicians reported use of custom trays in complete denture fabrication, and 18% reported presence of border molding in the impressions submitted by the dentists. At the stage of wax try-in, 18% of the complete dentures had guide marks on wax walls. The decision on tooth selection was left to the technicians by 38% of the dentists. 22% of the technicians prepared the post palatal seal region on the casts. The depth and width of post palatal seal region varied between %0 and 48%. The identification of the vibrating line on the posterior area was left to the technicians by 80%. The results of this study clearly present the lack of cooperation as well as communication between the dentist and the dental technician during fabrication of complete dentures. Anahtar Kelimeler: Difl hekimi, difl teknisyeni, Key Words: dentist, dental technician, complete tam protezler, kooperasyon. dentures, cooperation. * Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› ** Dt., Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 25 Nalbant D.A., Nalbant L., E¤ilmez F. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 Girifl dokular›na bas›nç uyguland›¤›nda dil taraf›ndan Tam protezler, diflsiz hastalar›n fonksiyon, fonasyon çok az fark edilebilen bir alan oluflturulmas› da ve esteti¤ini rehabilite etmenin yan› s›ra a¤›z doku- mümkün olur lar›n›n sa¤l›¤›n›n korunmas›n› ve psikolojik sorunla- Genel olarak sabit ve hareketli protezlerin baflar›s›n- r›n ortadan kald›r›lmas›n› sa¤layan restorasyonlar- da, hekimin klinik aflamalardaki becerileri kadar 1,2,11 . Baflar›l› bir tam protez için yap›m esnas›nda- pratik laboratuvar aflamalardaki bilgisi ve teknisye- ki bütün klinik ve laboratuvar aflamalar›n›n vakan›n ni yönlendirebilmesi, hatalar›n giderilmesi aç›s›ndan durumuna uygun olarak ve titizlikle uygulanmas› önemli faktörler aras›na girer gerekmektedir . baflar›l› bir flekilde tasar›m› difl hekimi ve difl teknis- Ölçü ifllemi, alveol kretlerinin korunmas›, protezin yeni aras›ndaki kooperasyona ba¤l›d›r destekli¤i, retansiyonu ve stabilitesinin sa¤lanmas› ancak hekimin teknisyeni do¤ru yönlendirmesiyle ve esteti¤i gibi hususlar›n yerine getirilebilmesini mümkün olabilir. Böylelikle teknisyenin, gerçek fonk- sa¤layan aflamalardan biridir . Baflar›l› bir ölçü siyonel sulcus derinli¤i ve geniflli¤i, total protez kai- ise hastan›n a¤z›na tam olarak uyan özel ölçü kafl›k- desinin nereye kadar uzat›laca¤›, yapay difllerin lar›n›n kullan›m› ile elde edilir . Fabrikasyon haz›r nereye dizilece¤i, protezin kaslar›n denge konumu- metal kafl›klarla bu uyumu sa¤layabilmek her na göre yap›labilmesi için gerekli koflullar gibi konu- zaman mümkün olamayaca¤›ndan, hastaya özel larda net bir bilgi sahibi olmas› mümkün hale kiflisel ölçü kafl›klar› haz›rlanmal› ve kullan›lmal›- gelir . Laboratuvarlarda çal›flan difl teknisyenlerinin d›r bu konudaki bilgilerinin farkl› olmas› ve hekim ile 1,2 d›r . 3 2,4,5 2,4,5 2,4-8 . 12,13 . Total protezlerin . Bu ise 3,9,13 3,6 Literatüre bak›ld›¤›nda tam protezlerde ölçü ifllemi aras›ndaki diyalog kopuklu¤u nedeniyle gerekli yön- ile ilgili teorilerden birine göre çevre dokular›n fonk- lendirme ve bilgilendirmenin yap›lamamas› sonu- siyonel hareketlerini ölçü maddesine yans›tmak için cunda; yap›lan protezlerde geriye dönüflü zor ola- ölçü maddesinin kendisi veya stenç ölçü maddesi cak birçok sorun ortaya ç›kabilmektedir. Konuyla kullanarak hastaya fonksiyonel hareketler yapt›r›l›r ilgili literatür taramas› yap›ld›¤›nda laboratuvar ve veya hekim, yanak ve dudaklar› hareket ettirerek klinik aflamalar›nda baflar›y› etkileyen faktörlerin ölçü kenarlar›n› flekillendirir . Bununla birlikte, tam de¤erlendirildi¤i, total protezleri içeren mevcut çal›fl- protezlerde çeneler aras› iliflkilerin do¤ru tespit edil- malar›n ço¤u ölçü ve ölçü maddeleriyle ilgilidir mesi, uygun oklüzyonun sa¤lanmas›, difllerin seçimi Difl teknisyeni ile Difl hekimi aras›nda tam protezle- ve dizimi, seçilen kaide materyalinin mekanik ve rin yap›m› s›ras›nda bir kooperasyon eksikli¤i fiziksel özellikleri tam protezlerde baflar› için önem- oldu¤unu varsaymaktay›z. Bu hipotezi test etmek li kriterlerdir . Üst tam protezlerde post-dam alan›- için yap›lan bu çal›flman›n amac›, Ankara’n›n farkl› n›n oluflturularak protezin posterior bölgesinde bölgelerinde çal›flan difl teknisyenlerinin tam protez yeterli t›kaman›n sa¤lanmas› üst tam protezin tutucu- laboratuvar çal›flmalar›ndaki çeflitli aflamalar›n›n 2 3,9 14,15,16 . . de¤erlendirilmesi ,difl hekimi ile kooperasyonlar› Bu alan›n flekillendirilmesiyle, üst protezin arka s›n›- hakk›nda bilgi edinilmesi, ve elde edilen veriler r›nda oluflturulan bariyer içeriye hava, tükürük, s›v›- ›fl›¤›nda difl hekimi ile difl teknisyeni aras›ndaki bu lar ve yiyeceklerin girmesini engeller. Böylece her- iliflkinin de¤erlendirilmesidir. lu¤unun sa¤lanmas› aç›s›ndan çok önemlidir 1,2,10,11 metik kapan›fl elde edilmesi amaçlan›rken bunun 26 yan›nda akrilik rezinin polimerizasyonu s›ras›nda Gereç ve Yöntem: %6 oran›nda meydana gelen kontraksiyonun kom- Tam protez laboratuvar çal›flmalar›n› de¤erlendir- panse edilmesi ve üst tam protezin mekanik kuvvet- mek amac›yla 23 adet soru içeren bir anket formu lere direnci de sa¤lanm›fl olur. Bütün bunlara ilave haz›rlan›p Ankara’n›n de¤iflik bölgelerinde bulunan olarak üst protezin distal s›n›r›nda; damak yumuflak 22 adet difl protez laboratuvar›na rastgele da¤›t›lm›fl Difl Hekimi ve Teknisyen ‹fl Birli¤i Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 ve elde edilen veriler toplanarak de¤erlendirmeler Bulgular: yap›lm›flt›r. Anket formlar› incelenmifl ve tüm sorular› cevapla- Haz›rlanan anket formlar› iki k›s›mda düzenlenmifl- yan ve 10-35 y›l aras›nda (ortalama 25 y›ll›k) tecrü- tir. Birinci k›s›mda yer alan 11 soru ölçü ifllemiyle beleri bulunan 50 adet difl teknisyeninin anket form- ilgili laboratuvar ve klinik çal›flmalar ile kapan›fl mumunun haz›rlanmas›, suni difllerin seçimi ve dizimi ve kaide pla¤› ile ilgili ifllemlere; ikinci bölümde yer alan 12 soru ise post-dam alan›n›n haz›rlanmas› ve oluflturulmas›na yönelik haz›rlanm›flt›r (Tablo I. ve Tablo II.). lar› de¤erlendirmeye al›nm›flt›r. Çal›flman›n 1. bölümüyle ilgili yap›lan de¤erlendirme sonucunca kiflisel kafl›k kullan›m›yla ilgili soruya difl teknisyenleri %58 oran›nda daima, %18 oran›nda nadiren ve %24 oran›nda hiçbir zaman yan›t›n› vermifllerdir. Laboratuvar teknisyenlerinin %18’i difl hekiminden gelen total protez ölçülerinin geri dönüflümsüz hid- Tablo I. Difl teknisyenlerine uygulanan anket soru- Tablo II. Difl teknisyenlerine uygulanan anket lar› (1.Bölüm) sorular› (2.Bölüm) 27 Nalbant D.A., Nalbant L., E¤ilmez F. rokolloid ölçü maddesi ile al›nm›fl ölçüler oldu¤unu Tart›flma: bildirmifltir. Kafl›k kenarlar›n›n stençle çevrilmesi ile Tam protezlerde ölçü iflleminin amac› protez kaide ilgili soruya ise %18 oran›nda daima ve %46 ora- pla¤›na maksimum derecede retansiyon sa¤laman›n n›nda nadiren yan›t› al›nm›flt›r. Bunun yan›nda “Suni yan› s›ra protezde stabilite, desteklik ve dudaklar›n difller hekim taraf›ndan m› seçiliyor?” sorusuna tek- ve yanaklar›n estetik görüntüsünü de elde etmek- nisyenler %18 oran›nda daima, %44 oran›nda nadiren ve %38 oran›nda hiçbir zaman yan›t›n› vermifllerdir. Difl dizimi iflleminde lateral hareket yapt›r›lmas› ile ilgili soruya difl teknisyenlerinden %56 oran›nda daima, %30 oran›nda nadiren ve %14 oran›nda hiçbir zaman yan›t› al›nm›flt›r. 2. bölümle ilgili de¤erlendirme sonucunda ise, “Ah hatt› hekim taraf›ndan m› belirleniyor?” sorusuna, difl teknisyenlerinin %18’i her zaman, %10’u s›kl›kla, %36’s› bazen, % 36’s› ise hiçbir zaman yan›t›n› vermiflken, “Post-dam alan› hekim taraf›ndan m› belirleniyor?” sorusuna difl teknisyenlerinin %22’si her zaman, %14’ü s›kl›kla, %42’si bazen, %22’si ise hiç- tir . Çal›flmam›za kat›lan difl teknisyenlerinin sade- 2,17 ce %58’ i tam protez yap›mlar› s›ras›nda kiflisel kafl›k kullan›ld›¤›n› bildirmifltir. Bu oran ‹ngiltere’ de Basker ve ark. ve Hyde ve Mc Cord 3 14 taraf›ndan yap›lan çal›flmalarda elde edilen yaklafl›k %74 oran›ndaki de¤erlerden oldukça düflüktür. Çal›flmaya kat›lan laboratuvar teknisyenlerinin %18’i gelen ölçülerde kenar flekillendirmesi ifllemi için daima stenç kullan›ld›¤›n› belirtirken, konuyla ilgili soruya %46’s› nadiren, %36’ s› ise hiçbir zaman yan›t›n› vermifllerdir. Ölçü iflleminin önemli bir aflamas› olan kenar flekillendirme iflleminin yap›lmas› ile kapanan kenarlardan içeri kuramsal olarak tükürük veya hava girmeyecek ve protezin tutucu- bir zaman yan›t›n› vermifltir. Difl teknisyenlerinin lu¤una katk›da bulunan fiziksel faktörlerin daha iyi %50’ si Ah hatt›’ n› belirlerken sert damak aç›lanma- iflleyece¤i bir çok kaynakta ifade edilmifltir s›n› dikkate ald›¤›n› belirtirmifltir. Buna ilave olarak Literatürde stenç ölçü maddesine alternatif olarak difl teknisyenlerinin %36’s› Ah hatt› derinli¤ini 0,5 vinil polisiloksan önerilmifl ve vinil polisiloksan ve mm yaparken, %36’s› 1mm, %20’si 1,5mm ve %8’i periferal röliefli ölçü kafl›klar› kullan›larak selektif 2mm yapt›¤›n› ifade etmifltir. Post-dam alan› ile ilgi- bas›nçl› ölçü teorisi kullan›ld›¤› bildirilmifltir . li sorularla ilgili olarak difl teknisyenlerinin %24’ü Yap›lan bir çal›flmada ise kenar flekillendirmesi iflle- orta hattaki derinli¤i 1mm, % 46’s› tüber arkas› minde plastik ölçü materyalleri ile polieter ölçü derinli¤i 1mm, %28’i orta hat ve tüber arkas› aras› bölgenin derinli¤ini 1,5mm, %48’i orta hat geniflli¤ini 2mm, %42’si tüber arkas› geniflli¤i 1,5mm yapt›¤›n› bildirirken, hiçbir difl teknisyeni (%0) orta hat ve tüber arkas› bölge aras›ndaki geniflli¤i 5mm yapt›¤›n› ifade etmemifltir. Araflt›rmam›za kat›lan difl teknisyenlerinin sorulara verdikleri yan›tlar say› ve yüzde olarak Tablo III’ te verilmifltir. Bu tablodaki verilerin klinik ve laboratuvar uygulamalar› fiekil 1 ve 2’de görülmektedir. Çal›flman›n ikinci bölümündeki ah hatt› ve post-dam alan›n›n haz›rlanmas›na yönelik sorular ve yan›tlar› Tablo VI’da verilmifltir. Ah hatt› ve post-dam alan›na 28 Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 2,4,5,7,18 . 15 materyali karfl›laflt›r›lm›fl ve polieter ölçü maddesinin hekime daha çok zaman kazand›rd›¤› ve daha stabil oldu¤u gösterilmifltir . Çal›flmada kenar flekil16 lendirmesi iflleminde stenç kullan›lmas› ile ilgili elde edilen de¤erlerin düflük olmas›; difl hekiminin kenar flekillendirme iflleminde farkl› yöntemleri tercih etmesi veya kenar flekillendirme ifllemine gereken önemi vermemesi ve bu aflamay› yapmamas› olabilir. Bu çal›flmada yer alan laboratuvar teknisyenlerinin %18’i difl hekiminden gelen total protez ölçülerinin geri dönüflümsüz hidrokolloid ölçü maddesi kullan›lm›fl ölçüler oldu¤unu bildirmifltir. Literatürde tam protezlerde ölçü iflleminde kullan›lan materyal ve tekniklerin belirlenmesi amac›yla yap›lan birçok ait bu veriler fiekil 3, 4, 5’ te toplu olarak gösteril- çal›flma ve ankete rastlanmaktad›r. 1996 y›l›nda mektedir. Kuzey Amerika'daki difl hekimli¤i fakültelerinde total Difl Hekimi ve Teknisyen ‹fl Birli¤i Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 Tablo III. Difl teknisyenlerinin anket sorular›na verdikleri yan›tlar. 29 Nalbant D.A., Nalbant L., E¤ilmez F. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 Tablo VI. Ah hatt› ve post–dam alan›n›n haz›rlanmas›na yönelik anket sorular› ve teknisyenlerin verdi¤i yan›tlar. 30 Difl Hekimi ve Teknisyen ‹fl Birli¤i Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 31 Nalbant D.A., Nalbant L., E¤ilmez F. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 fiekil 1: Klinikte yap›lmas› gereken uygulamalar›n fiekil 2: Laboratuvarda yap›lan uygulamalar›n da¤›l›m›. da¤›l›m›. Daima Daima Nadiren Nadiren Hiçbir Zaman Hiçbir zaman fiahsi Kaflk kullan›m› Kaflk kenar›na Stenç kullan›m› Kapan›fl Mumunda ‹flaretleme Suni Difllerin Hekim Taraf›ndan Seçilmesi Torus Bofllu¤u Difl Diziminde Metal Kaide Kafes Lateral Kullan›m› Haz›rlanmas› Hareket Yapt›rma fiekil 3: "Ah Hatt›" ve "Post-dam Alan›" n›n hekim fiekil 4: Teknisyenlerin uygulad›¤› "Ah Hatt›" derinli¤i. taraf›ndan belirlenme oran›. Pos Dam Hatt› Ah Hatt› Her zaman S›kl›kla Bazen Hiçbir zaman fiekil 5: "Post-dam" alan›n›n flekillendirilmesinde önerilen derinlik ve genifllikte uygulama oran›. protez ölçülerinin al›nmas›nda kullan›lan materyallerin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada; anatomik ölçülerin al›nmas›nda %74 oran›nda geri dönüflümsüz hidrokolloid ölçü maddesi, %15 plastik ölçü maddeleri, ölçü kafl›¤› aksiyon s›n›rlar›n›n flekillendirilmesinde %81 plastik ölçü maddesi, %7 polieter ölçü maddesi son ölçülerin al›nmas›nda %48 polisülfit ölçü madOrta Hat Derinlik (1mm) 32 Tüber Arkas› Derinlik (1mm) Orta Hat ve Tüber Arkas› Bölge Aras›nda ki Derinlik (1.5mm) Orta Hat Genifllik (2mm) Tüber Arkas› Genifllik (1.5mm) Orta Hat ve Tüber Arkas› Bölge Aras›ndaki Genifllik (5mm) desi,. %4 polieter ölçü maddesinin kullan›ld›¤› bildirilmifltir . ‹ngiltere'de serbest diflhekimleri aras›nda 19 Difl Hekimi ve Teknisyen ‹fl Birli¤i Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 yap›lan bir anket çal›flmas›na göre ise çal›flmaya li¤ini 0,5 mm ve 1mm yaparken %20’ si 1,5 mm ve kat›lan difl hekimlerinin %99’u anatomik ölçülerin %8’ i ise 2 mm yapt›klar›n› ifade etmifltir. Bununla al›nmas›nda geri dönüflümsüz hidrokolloidleri kul- beraber post-dam alan›n›n›n geniflli¤i ve derinli¤i ile land›klar›n› belirtirken, %94’ü geri dönüflümsüz hid- ilgili literatürlerde önerilen genifllik ve derinliklere rokolloidlerin fonksiyonel ölçülerin al›nmas›nda bir uygun olarak difl teknisyenlerinin %24’ü orta hattaki seçenek olabilece¤ini ifade etmifllerdir. Bu çal›flmaya derinli¤i 1mm, %46’s› tüber arkas› derinli¤i 1mm, göre fonksiyonel ölçülerin al›nmas›nda kullan›lan %28’i orta hat ve tüber arkas› aras› bölgenin derin- di¤er materyaller ise; çinko oksid öjenol (%29) ve 14 polivinil siloksand›r (%13) . Bu sonuçlar çal›flmam›zda elde edilen sonuçlarla uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir. Araflt›rmam›zda, mum duvarlar üzerinde çeflitli rehber iflaretlerin difl teknisyenlerine gönderilen ifllerin sadece %18’inde her zaman belirlenirken, %44’ ünde nadiren iflaretlendi¤i, %32’ sinde ise bu rehberlerin belirlenmedi¤i saptanm›flt›r. Oysa ki klinikte, mum duvarlar üzerinde orta hat ve hastan›n yüzünü iki eflit parçaya bölen çizgi üzerindeki bu hatt›n belirlenmesi yap›lacak protezin estetik baflar›s›nda önemli rol oynar . Ayn› flekilde gülme hat- 1,2,5,20 t›n›n belirlenmifl olmas› seçilecek anterior difllerin boyutunu belirleyen faktörlerden biridir ve üst mum duvarlar üzerinde iflaretlenmelidir. Dolay›s›yla, bu konuyla ilgili elde edilen veriler, baflar›l› bir total protez yap›m›nda difl teknisyenine rehber olacak bu iflaretlerin haz›rlanmas›nda gereken önemin verilmedi¤ini ve difl hekimlerinin klinikte bu aflamaya yeterli özeni göstermediklerini ortaya koymaktad›r. Bu çal›flmada difl teknisyenleri difl seçiminin %44 oran›nda nadiren difl hekimi taraf›ndan yap›ld›¤›n› gösterirken, %38 oran›nda teknisyenin seçimine li¤ini 1,5 mm, %48’i orta hat geniflli¤ini 2 mm, %42’si tüber arkas› geniflli¤i 1,5 mm yapt›¤›n› bildirirken hiçbir difl teknisyeni (%0) orta hat ve tüber arkas› bölge aras›ndaki geniflli¤i 5 mm yapt›¤›n› ifade etmemifltir. Post-dam alan›n›n flekli ve derinli¤i ile ilgili yap›lan çal›flmalarda bildirildi¤i üzere bu flekil ve derinlik hastan›n a¤›z ve mukoza yap›lar›na göre hastaya de¤ifliklik göstermesine ra¤men ortalama olarak elde edilen veriler ›fl›¤›nda kelebe¤e benzeyen bir aland›r . 1,21 Çal›flmam›z›n sonuçlar›na göre, difl teknisyenlerinin %50’ si Ah hatt›’ n› belirlerken sert damak aç›lanmas›n› dikkate ald›¤›n› belirtirmifltir. Buna ilave olarak difl teknisyenlerinin %36’s› Ah hatt› derinli¤ini 0,5 mm yaparken, %36’s› 1 mm, %20’si 1,5 mm ve %8’i 2 mm yapt›¤›n› ifade etmifltir. Konuyla ilgili literatüre bak›ld›¤›nda tam protezlerin posterior bitim s›n›r›n›n belirlenmesinde genel olarak Fovea Palatinae’ lar›n rehberlik etti¤i ve bu noktalar›n posterior bitifl s›n›r›n› iflaret eden anatomik oluflumlar oldu¤u görüflü yayg›n olmas›na ra¤men Çal›kkocao¤lu , Fovea Palatinae’ lar›n bu konuda kesin bir 2 bilgi vermedi¤ini ve protezin bitifl s›n›r›n›n titreflim b›rak›ld›¤› tespit etmifltir. Bununla birlikte literatüre hatt›n›n belirlenmesiyle yap›lmas› gerekti¤ini bildir- bak›ld›¤›nda genel olarak difllerin seçiminde çok mifltir. Çal›kkocao¤lu, çeflitli araflt›rmac›lar›n yapt›¤› say›da faktör olmas›na ra¤men, esas olarak hastaya çal›flmalara göre Fovea Palatinae’ lar›n ön titreflim uygun renk, büyüklük ve formdaki difllerin çeflitli ant- hatt›n›n 1.31 mm, 2 mm önünde yer ald›¤›n› belirt- ropolojik ölçümler ve belirli hususlara dikkat edilerek mifltir. Normal koflullar alt›nda Fovea Palatinae’lar›n hekim taraf›ndan seçilmesi gerekmektedir protez kaide pla¤›n›n alt›nda kald›¤›n› söylemifltir. . 2,5,6,17 Çal›flmam›zda, post-dam alan›n›n sadece %22 ora- Sonuç olarak elde edilen bulgular›n literatürde öne- n›nda her zaman, %14 oran›nda s›kl›kla, %42 ora- rildi¤inden uzak olmas›n›n nedeni, difl hekiminin kli- n›nda bazen hekim taraf›ndan belirlendi¤i ve %22 nikte yapmas› gereken bu safhay› yapmay›p difl tek- oran›nda ise bu alan›n belirlenmesinde sadece tek- nisyenine ilgili verileri iletmemesi ve bunu uygulayan nisyenin rol ald›¤› sonucuna ulafl›lm›flt›r. Çal›flmaya laboratuvar teknisyenlerinin bu konudaki teorik ve kat›lan difl teknisyenlerinin %36’ s› “Ah hatt›” derin- pratik bilgisinin eksikli¤i olabilir. 33 Nalbant D.A., Nalbant L., E¤ilmez F. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 25-34 ce. Part I--The laboratory. Br Dent J. 1989 Oct Sonuç: Tam protezlerde baflar›, klinik ve laboratuvar prosedürlerinin titiz ve do¤ru bir flekilde uygulanmas› ile elde edilir. Bunun için de difl hekiminin bilgi ve becerisinin yan›nda difl teknisyenin bilgisi, e¤itimi ve difl hekimi ile difl teknisyeni aras›ndaki iletiflim, kooperasyon ve pratik rehberlerin transferi de çok önemli noktalard›r. Avrupa ülkelerinde yap›lan benzer çal›flmalarda bu iliflkinin önemi vurgulanm›fl ve iletiflim eksikli¤inin varl›¤› tespit edilmifltir 3,6,13 . Yapt›¤›m›z çal›flmada elde edilen bulgulara göre, baflar›l› bir tam protezde olmas› gereken kriterlerin uygulanmas›nda difl hekimi ile difl teknisyeni aras›n- 7;167(7):244-8. 9. Afsharzand Z. Rashedi B. Petropoulos VC. Communication between the dental laboratory technician and dentist: work authorization for fixed partial dentures. J Prosthodont 2006; 15:123-8. 10. Lauciello FR. Conti SP. A method of correcting the posterior palatal seal area of a maxillary complete denture. J Prosthet Dent. 1979 Dec;42(6):690-2. 11. Naylor WP. Rempala JD. The posterior palatal seal--its forms and functions (I)--Diagnosis. Quintessence Dent Technol. 1986 Jul-Aug;10(7):417-22. 12. Akçaboy C. Protez Klini¤i. 2004; Ankara. 13. Lynch CD. Allen PF. Quality of communication between dental practitioners and dental technicians for fixed prosthodontics in Ireland. J Oral Rehabil 2005; 32: 910-5. daki kooperasyon ve iletiflim eksikli¤i belirgin olarak 14. Hyde TP. McCord JF. Survey of prosthodontic impression göze çarpmaktad›r. Bu eksikliklerin giderilmesi için procedures for complete dentures in general dental practice difl hekimi ile laboratuvar teknisyeni aras›nda iletifli- in the United Kingdom. J Prosthet Dent. 1999 Mar;81(3):295-9. mi sa¤layan yaz›l› ve sözlü materyallerin önemli 15. Chaffee NR. Cooper LF. Felton DA. A technique for border oldu¤u ve tüm bunlar›n yan›nda laboratuvar teknis- molding enetulous impressions using vinyl polysiloxane yenlerinin hem pratik hem teorik alanda e¤itimlerinin gereklili¤i ortaya ç›kmaktad›r. Klinik ve laboratuvar çal›flmalar›n›n birbirini tamamlayacak flekilde titizlikle yerine getirilmesi bilincinin ve e¤itiminin difl teknisyenlerine verilmesi s›ras›nda büyük pay›n hekime düfltü¤ü düflünülmektedir. Bununla beraber, bu konuyu inceleyen ve difl hekimlerinin de çal›flmaya kat›laca¤› daha genifl kapsaml› araflt›rmalar›n yap›lmas›na ihtiyaç duyulmaktad›r. material. J Prosthodont 1999; Jun 8(2):129-34. 16. Tan HK. Hooper PM, Baergen CG. Variebility in the shape of maxillary vestibuler impressions recorded with modelling plastic and polyether impression material. Int J Prosthodont 1996; May-Jun 9(3):282-9. 17. Keskin Y. Tam Protezlerin Baflar›s›n› Etkileyen Faktörler. Ank Üniv Difl Hek Fak Derg.26(3), 1999; 327-35. 18. Akçaboy C. Suca S. Ölçü Maddeleri ve Klinik Uygulamalar›, Gazi Üniversitesi ‹letiflim Fakültesi Matbaas›, 1993; Ankara. 19. Arbree NS. Fleck S. Askinas SW. The results of a brief survey of complete denture prosthodontic techniques in predoctoral programs in North American dental schools. J Kaynaklar: 1. Akçaboy C. Nalbant L. Klinik öncesi total protezler, 1995, Ankara. 2. Çal›kkocao¤lu S. Tam Protezler. Cilt 1, 1998; ‹stanbul. 3. Basker RM. Ogden AR. Ralph JP. Complete denture prescription--an audit of performance. Br Dent J. 1993 Apr Prosthodont 1996; Sep 5(3):219-25. 20. Greenberg JR. Ho PP. Communicating facial plane information to the dental laboratory: introducing the Facial Plane Relator device. J Prosthet Dent. 2001 Aug;86(2):173-6. 21. Nikoukari H.A Study of posterior palatal seals with varying palatal forms. J Prosthet Dent. 1975 Dec;34(6):605-13. 24;174(8):278-84. 4. Ellinger CW. Rayson JH. Terry JM. Rahn AO: Synopsis of Complete Dentures, Lea and Febiger, 1975; Philadelphia. 5. Heartwell CM. Rahn AO. Syllabus of Complete Dentures, Third Ed, Lea and Febiger, 1980; Philadelphia. 6. Çal›kkocao¤lu S. Kurso¤lu P. Çapa N. Total Protezlerin Laboratuvar ‹fllemleri. T.C. Yeditepe Üniversitesi Yay›nlar›, Say› 6; 2001; ‹stanbul. 7. Ivanhoe JR. Cibirka RM. Parr GR. Treating the modern complete denture patient: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2002 Dec;88(6):631-5. 8. Welfare RD. Wright SM. Fundamentals of prosthetic practi- 34 Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. A. Dilek NALBANT Adres: Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 8. Cd. 82. Sk. No:4 06510 Emek, Ankara Tel: 0.312 212 62 20/232 Faks: 0.312 223 92 26 e-mail: dnalbant@gazi.edu.tr Dental ‹mplantlar›n Hemen Yüklenmesi: Klinik Protokoller ve Yaklafl›mlar Immediate Loading of Dental Implants: Clinical Considerations and Protocols M.Bar›fl Güncü* Yavuz Aslan** Güliz N. Güncü*** Özet Abstract Dental implantlar, tam ve k›smi diflsiz has- Osseointegrated titanium dental implants talar›n tedavisinde baflar› ile kullan›lmakta- have been successfully used to restore com- d›r. Son y›llarda literatürde dental implant- pletely and partially edentulous patients. In lar›n erken ve hemen yüklenmesiyle ilgili recent years, an increasing number of pub- yüksek baflar› oranlar›na sahip birçok lications on immediate and early loading çal›flma bulunmaktad›r. Bu nedenle, bu of dental implants have appeared in the lit- makalede dental implantlar›n hemen yük- erature, and high survival rates were gen- lenmesiyle ilgili literatür de¤erlendirilip, erally reported. Therefore, this article eval- tart›fl›lm›flt›r. Ayr›ca hemen yüklemeyi etki- uates the literature and discusses the leyebilecek, primer implant stabilitesi, rationale for immediate loading of dental implant materyalinin özellikleri, protez implants. Moreover, this review also tasar›m› ve konakla ilgili faktörler gibi assesses factors that influence immediate de¤iflkenler de ayr›ca de¤erlendirilmifltir. loading, including primer implant stability, implant design, prosthetic design and factors associated with patient. Anahtar Kelimeler: Dental implantlar, hemen Key Words: Dental implants, immediate loading. yükleme. * Dr., Serbest Diflhekimi ** Prof.Dr., H.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Anabilm Dal› ***Dr., H.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› 35 Güncü B. M., Aslan Y., Güncü N. G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 35-40 Girifl zer oldu¤u rapor edilmifltir. Bischof ve arkadaflla14 Dental implantlar, tam ve k›smi diflsiz hastalar›n r›15 alt ve üst çeneye yerlefltirilen ve sabit geçici res- tedavisinde baflar› ile kullan›lmaktad›r. Dental torasyonlarla splintlenen implantlarda hemen yükle- implant tedavisinin baflar›s›nda ve bu baflar›n›n me uyguland›¤›nda baflar› oran›n› %98.4 olarak devam ettirilmesinde ön koflul osseointegrasyonun rapor etmifllerdir. Çeneler aras›nda baflar› oran› aç›- sa¤lanmas›d›r. Osseointegrasyonun gerçekleflmesin- s›ndan bir fark olmad›¤› da ayr›ca belirtilmifltir. Ayn› de dört ana faktör rol oynar. Bunlar: uygun materyal çal›flman›n kontrol grubunda ise geleneksel yükleme seçimi, atravmatik ve aseptik cerrahi, yeterli hacim baflar› oran› %97.7 olarak kaydedilmifltir. ve yo¤unlukta kemik ve yükleme zaman›d›r. ‹lk ola- Son y›llarda, tek difl implantlarda da hemen yükle- rak Branemark ve arkadafllar› taraf›ndan önerilen me yap›labilece¤ini gösteren araflt›rmalar bulun- ve implant çevresinde kemik apozisyonunun gerçek- maktad›r. Cornelini ve arkadafllar› leflmesi için en önemli flart olarak kabul edilen yük- molar difl bölgesine yerlefltirilen 30 adet tek difl leme koflulu; implant›n stressiz iyileflme döneminde implant›n geçici restorasyon ile hemen yüklenmesi üzerine yük gelmeden alt çenede 3 ay, üst çenede 6 sonucu yaln›zca bir implant kayb› oldu¤unu rapor ay beklenmesidir. Bu yükleme koflulu, literatürdeki etmifllerdir. Benzer bir çal›flmada da maksillar ve pek çok araflt›rma ile desteklenmifl ve günümüzde mandibular posterior bölgeye yerlefltirilen ve hemen s›kl›kla kullan›lan, “geleneksel yükleme” olarak yüklenen 40 adet tek difl implanttan yaln›zca bir 6,7 tanesi kaybedilmifltir. Çeneler aras›nda istatistiksel 1-3 4 5 adland›r›lan protokoldür. Bu yaklafl›m›n ard›ndaki 11 15 mandibular 16 temel neden, erken iyileflme döneminde implanta olarak anlaml› bir fark olmad›¤› da gösterilmifltir. gelecek fonksiyonel kuvvetlerin implant-doku ara Tüm bu çal›flmalardan uzun dönemli iyileflme peri- yüzünde fibröz doku oluflumuna neden olabile- yoduna ihtiyaç duyulmadan osseointegrasyonun ce¤idir. sa¤lanabildi¤i ve implantlar›n baflar› ile fonksiyon Bununla birlikte, biyomateryal teknolojisindeki gelifl- gördü¤ü aç›kça anlafl›lmaktad›r. Ancak yay›nlarda meler, devam eden klinik ve deneysel çal›flmalar, dikkat çeken nokta, belirli kriterlerin sa¤lanmas›n›n dental implantlar›n yükleme zaman› ve koflulu ile gereklili¤idir. Her ne kadar hemen yükleme ile ilgili ilgili sunmaktad›r. kriteler kifliye göre ve cerrahi aflamada de¤erlendir- Hastalar›n giderek artan estetik ve fonksiyonel bek- meye göre de¤iflse de baz› flartlar›n yerine getirilme- lentileri de hemen yükleme protokollerinin ön plana si gerekir. Hemen yükleme yap›labilmesi için gerek- 8-10 farkl› tedavi yaklafl›mlar› 11 ç›kmas›nda etkili olmufltur. Hemen yükleme ile ilgi- li flartlar› flu flekilde s›n›fland›rabiliriz: 17 li öncü çal›flmalar 1980’lerde yay›nlanmaya bafllam›flt›r. Rijid bar veya sabit geçici restorasyonlar ile 1) ‹mplant›n (primer) bafllang›ç stabilitesi karfl›t ark stabilizasyonu sa¤lanan durumlarda 2) ‹mplant materyalinin özellikleri hemen yükleme yap›labilece¤i ve baflar› oranlar›n›n 3) Protez tasar›m› geleneksel fonksiyonel yükleme yap›lan implantlara 4) Konak ile ilgili faktörler 12 benzer oldu¤u rapor edilmifltir. 12 Chiapasco ve arkadafllar› 226 hastada mandibular anterior böl13 36 geye yerlefltirilen 904 adet hemen yükleme yap›lan 1) Primer implant stabilitesi implantta %96.9 baflar› oran› elde etmifllerdir. ‹mplant›n hemen yüklenmesinde en önemli belirleyi- Hemen ve geleneksel yüklenen implantlar›n baflar› ci faktördür. Yeterli primer stabilitesi olmayan bir oranlar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› di¤er bir çal›flmada ise implant›n çevresinde yüklemeye ba¤l› fibröz doku 69 hemen yüklenen implantlardan ikisi, 38 gelenek- olufltu¤u gösterilmifltir. Primer stabilitenin ölçülme- sel yüklenen implantlardan ise bir tanesinin kaybe- sinde kullan›lan çeflitli yöntemler bulunmaktad›r. Bu dildi¤i ve de her iki grupta baflar› oranlar›n›n ben- ölçümler dikkate al›narak belli stabilite de¤erinin 18 Dental ‹mplantlar›n Hemen Yüklenmesi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 35-40 üzerindeki implantlar›n hemen yüklenmesi öneril- yo¤unlu¤u az olan kemikte implant baflar›s›z- mektedir. Bu metodlardan klinik kullan›m› olanlar l›¤›n›n daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir. Jaffin yerlefltirme torku ve rezonans frekans analizi olarak ve arkadafllar› özetlenebilir. yerlefltirilen 1054 implant›n retrospektif olarak Yerlefltirme torku, implant›n aç›lan yuvaya yerlefltiril- de¤erlendirmesini yapm›fllar ve tip I-III kemikte mesi esnas›nda kemi¤in gösterdi¤i dirençtir ve de implant kayb›n›n %3, tip IV kemikte %10 ve tra- N.cm cinsinden de¤erlendirilir. Literatürdeki bu konu beküler yo¤unlu¤un az oldu¤u kemikte %35 ile pek çok çal›flmada hemen yüklenmesi düflünülen oldu¤unu rapor etmifllerdir. Hemen yükleme için implant›n 30 N.cm veya üstü tork de¤erine sahip kemik hacmi de etkili faktörlerden biri olabilir. olmas› gerekti¤i vurgulanmaktad›r. Aksi halde Hemen yükleme için gerekli implant›n uzun- implanta gelecek yüklerin implantta 100 µm’dan lu¤unun 10mm’den uzun, çap›n›n ise 4mm veya fazla mikrohareket oluflturaca¤› ve bununda fibröz 4mm’den genifl olmas› önerilmektedir. doku oluflumu için bir neden oldu¤u belirtilmekte- boyutlardaki implantlar›n yerlefltirilebilece¤i 19-21 22 26 çeflitli kemik yo¤unluklar›nda 14 Bu dir. uygun hacimdeki kemik primer stabilitenin Rezonans frekans yöntemi ise difl hekimli¤inde yeni sa¤lanmas›nda katk› sa¤lar. yeni uygulanmaya bafllanmas›na ra¤men son y›llarda yap›lan hemen yükleme ile ilgili pek çok çal›flma- 2) ‹mplant materyalinin özellikleri da kullan›lmaktad›r. Bu yöntemle implant –kemik • Vidal› Tip ‹mplant Kullan›m›: Son 20 y›l içerisinde kompleksinin s›k›l›¤› cihazdan elde edilen implant pek çok implant tasar›m› gelifltirilmifl ve klinik ola- stabilite katsay›s› (ISQ) de¤eri ile ölçülür. Hemen rak test edilmifltir. Genel olarak, düflük travmal› yükleme yap›lacak bir implantta bu de¤erin 60-65 cerrahi ifllem ve hassas yerlefltirme ile primer sta- ISQ’nün üzerinde olmas› istenmektedir. bilizasyon sa¤lan›rsa, her türlü tasar›mda osseo- Yeterli primer implant stabilitesinin sa¤lanmas›nda integrasyon gerçekleflebilir. etkili faktörler ayr› ayr› de¤erlendirilecek olursa: öngörülebilirli¤i, osseointegrasyonun her seferin- 11,23 27 Ancak tedavinin de gerçekleflip gerçekleflmedi¤i ve uzun dönem • Cerrahi Teknik: Afl›r› ›s› oluflumuna ve cerrahi fonksiyonel yük alt›nda devaml›l›¤› düflünül- travmaya neden olmadan, implant / implant dü¤ünde tasar›m önem kazan›r. yuvas› çap› aras›ndaki orana ba¤l› kalarak (fir- implant diflhekimli¤inde, vidal› tip silindirik man›n önerdi¤i protokole uyulmas›) veya kemi¤in implantlar tercih edilmektedir. Bu implantlar›n yo¤unlu¤una ba¤l› olarak literatürde önerilen silindirik yivsiz (press-fit) implantlara gore 2 modifikasyonlar gerçeklefltirilerek yeterli primer önemli avantaj› vard›r. Bu avantajlar, implant stabilite elde edilebilir. Bununla birlikte, yeterli yivlerinin primer stabiliteyi art›rmas› ve osseointe- primer stabilite elde edebilmek için çok dar çapta grasyon süreci içinde mikrohareketi engellemesi aç›lm›fl yuvaya implant yerlefltirilmemelidir. Bu ve implanttan çevre dokulara yük iletiminde durum kemikte mikro çatlaklara neden olur ve önemli rol oynamas›d›r. Günümüz 24 osseonekroza ba¤l› baflar›s›zl›k geliflebilir. • ‹mplant Yüzey Kaplamas›: Pürüzlü implant • Kemik Yo¤unlu¤u ve Hacmi: Klinik olarak hemen yüzeyleri kemik-implant arayüz temas›n› art›r- yüklemenin baflar›s›n›n öngörülebilirli¤inde, maktad›r. Pürüzlü implantlar›n kesme dayan›kl›- implant›n yerlefltirildi¤i kemi¤in yo¤unlu¤u önem- l›¤› tornal› yüzeylere göre 5 kat daha fazlad›r. li rol oynar. Kompakt kemi¤e yerlefltirilen bir Ayr›ca, implant› geri ç›karmak için gereken tork implant›n primer stabilitesi daha yüksektir. de¤erleri pürüzlü implantlar için daha yüksektir. Geleneksel yükleme protokollerinde 25 bile, 28 28 Bununla birlikte O’Sullivan ve arkadafllar› tip 4 29 37 Güncü B. M., Aslan Y., Güncü N. G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 35-40 yo¤unluktaki kemik içine yerlefltirilen implantlar›n 4) Konak ‹le ‹lgli Faktörler primer stabilitesinde implant yüzey özelliklerin- • Parafonksiyonel Al›flkanl›klar: Hemen yüklemede den çok, implant›n yiv tasar›m›n›n önemli baflar›, implanta gelecek yüklerin kontrol edilebil- oldu¤unu göstermifllerdir. Ancak, Rocci ve arka- mesine ba¤l›d›r. Fonksiyon s›ras›nda implanta dafllar›, posterior mandibulada Ti-Unite ve tor- gelecek vertikal kuvvetler, oblik ve horizontal kuv- nal› implantlar›n hemen yüklenmesini karfl›laflt›r- vetlere göre implant›n stabilitesine daha az m›fllar ve de Ti-Unite implantlar için %95.5, tor- zararl›d›r. Bu nedenle, bruksizm ve okluzal afl›r› nal› implantlar için %85.5 baflar› oran› rapor yükleme hemen yükleme için kontrendike flartlar 30 etmifllerdir. Jungner ve arkadafllar› ise, Ti-Unite 31 ve tornal› implantlar›n erken yüklenmesini de¤erlendirmifllerdir. Çal›flmada toplam 394 implanttan yedi tane tornal› implant kaybedilmifltir. 31 ‹mplant›n yüzey pürüzlendirmesi her ne kadar ilk bak›flta primer stabiliteyi etkilemiyor gibi gözükse de erken dönem kemik iyileflmesini, implant çevresinde kemik oluflumunu ve idamesini belirgin flekilde pozitif yönde etkilemektedir. 32 ‹mplantlar›n birbirine splintlenmesi primer stabilitenin artmas›n› sa¤layaca¤›ndan hemen yükleme protokolünde, bu tür bir protetik yaklafl›m göz önüne 14,33 Literatürde, yap›lacak geçici protez- de kantilever uzant›lar›n olmamas› önerilmektedir. 14 Tarnow ve arkadafllar› , kantilever uzant›lar›n son implantta afl›r› kuvvet birikimine neden olaca¤›n› belirtmifllerdir. Bununla birlikte, son y›llarda tek difl implantlar›nda yüksek baflar› ile hemen yüklenebilece¤ini gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r. 16,34 Üst anterior estetik bölgede ve alt -üst posterior difl bölgelerine (premolar ve molar) yerlefltirilmifl tek difl implantlar›n cerra- yüklenen implantlarda bruksizme ba¤l› olarak 161 implantta sadece bir tane baflar›s›zl›k rapor etmifllerdir. Bununla birlikte, parafonksiyonel aktivitelerin, hemen yüklemede baflar›s›zl›k nedeni olup olmad›¤›na dair yeterli bilimsel kan›ta rastlanmam›flt›r. Ancak yine de hemen yükleme yap›lacak vakalarda, bu durumun potansiyel bir risk faktörü olabilece¤i unutulmamal› ve en az›ndan geleneksel yükleme protokolleri kullan›lmal›• Yara ‹yileflmesi: Osteopöröz, hiperparatiroidizm gibi kemik metabolizmas›n› ilgilendiren rahats›zl›klar, implant yara iyileflmesini etkileyebilir. Çeflitli insan çal›flmalar›, osteoporozlu kiflilerde iyileflme döneminin ard›ndan yüklenen implantlar›n, uzun y›llar baflar› ile fonksiyon gördü¤ünü göstermifltir. 37,38 Ancak hiperparatiroid, kontrol alt›na al›nmam›fl diyabet, osteoporoz gibi hastal›¤› bulunan bireylerde hemen yükleme ile ilgili çal›flmalara rastlanmam›flt›r. Bu tür faktörlerin, yara iyileflmesini olumsuz yönde etkiledi¤i ve bu yüzden hemen yükleme protokollerinin bu hastalarda düflünülmemesi önerilmektedir. hiden hemen sonra üzerine geçici restorasyon yap›- Sonuçlar: larak yüklenmesi protokolü yayg›nlaflmaktad›r. Bu 1- Hemen yüklenmesi düflünülen implant›n primer protokolde iki tip uygulama öne ç›kar. Yap›lan res- stabilitesi yeterli olmal›d›r. torasyonun tam okluzal kontakl› olmas› ya da karfl›t 2- Kemik yo¤unlu¤u az oldu¤u durumlarda yeterli difl ile temasa gelmemesidir. ‹ki yaklafl›m aç›s›ndan primer stabilite elde etmek için modifiye cerrahi baflar› oran›nda fark olup olmad›¤› tart›flma konusu- teknikler kullan›labilir. dur. Ancak bu konudaki literatüre göre nonfonksiyo- 3- Hemen yükleme protokolü uygulanaca¤› zaman, nel hemen yüklemenin tek difllerde fonksiyonel yük- 4mm veya daha genifl çapl›, 10mm veya daha lemeye göre daha baflar›l› oldu¤u dikkati çekmekte- uzun implantlar tercih edilmelidir. dir. 16,21,34 Ayr›ca bu tip vakalarda yap›lan restoras- yonun hafif temasl› yap›lmas› da önerilmektedir. 38 36 d›r. 3) Protez tasar›m› al›nmal›d›r. 35 olabilir. Ancak Ganeles ve arkadafllar› hemen 4- Vidal› tip ve yüzeyi pürüzlendirilmifl implantlar›n kullan›m› avantaj sa¤lar. Dental ‹mplantlar›n Hemen Yüklenmesi 5- Risk faktörleri gözden geçirilmeli ve yüksek risk tafl›yan hastalarda hemen yükleme protokolleri uygulanmamal›d›r. Kaynaklar Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 35-40 review of immediate implant loading. Clin. Oral Impl. Res. 14:515-527, 2003. 13. Chiapasco M., Gatti C., Rossi E., Haefliger W., Markwalder T.H. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases.Clin Oral Implants Res 8:48-57,1997. 1. Buser D., Mericske-Stern R., Bernard J.P., Behneke A., 14. Tarnow D.P., Emtiaz S., Classi A. Immediate loading of Behneke N., Hirt H.P., Belser U.C., Lang N.P. Long-term eva- threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: luation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life ten consecutive case reports with 1- to 5-year data.Int J Oral table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res 8:161-172, 1997. 2. Becker W., Becker B.E., Israelson H., Lucchini J.P., Handelsman M., Ammons W., Rosenberg E., Rose L., Tucker Maxillofac Implants 12:319-324,1997. 15. Bischof M., Nedir R., Szmukler-Moncler S., Bernard J.P., Samson J. Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing.Clin Oral Implants Res. 15:529-539,2004. L.M., Lekholm U. One-step surgical placement of Branemark 16. Abboud M., Koeck B., Stark H., Wahl G., Paillon R. implants: a prospective multicenter clinical study. Int J Oral Immediate loading of single-tooth implants in the posterior Maxillofac Implants 12:454-462, 1997. 3. Astrand P., Almfeldt I., Brunell G., Hamp S.E., Hellem S., Karlsson U. Non-submerged implants in the treatment of the edentulous lower jar. A 2-year longitudinal study.Clin Oral Implants Res. 7:337-344, 1996. 4. Albrektsson T., Zarb G., Worthington P., Eriksson A.R. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success.Int J Oral Maxillofac Implants. 1:11-25, 1986. 5. Branemark P.I., Hansson B.O., Adell R., Breine U., Lindstrom J., Hallen O., Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period.Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 16:1-132,1977. 6. Babbush C.A. Titanium plasma spray screw implant system for reconstruction of the edentulous mandible. Dent Clin North Am. 30:117-131,1986. 7. Buser D., Weber H.P., Bragger U., Balsiger C. Tissue integration of one-stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with Hollow-Cylinder and Hollow-Screw implants.Int J Oral Maxillofac Implants. 6:405-412, 1991. 8. Brunski J.B., Moccia A.F. Jr., Pollack S.R., Korostoff E., Trachtenberg D.I. The influence of functional use of endosseous dental implants on the tissue-implant interface. II. Clinical aspects.J Dent Res. 58:1970-1980,1979. 9. Sagara M., Akagawa Y., Nikai H., Tsuru H. The effects of early occlusal loading on one-stage titanium alloy implants in beagle dogs: a pilot study. J Prosthet Dent. 69:281288,1993. 10. Akagawa Y., Hashimoto M., Kondo N., Satomi K., Takata T., Tsuru H. Initial bone-implant interfaces of submergible and supramergible endosseous single-crystal sapphire implants.J Prosthet Dent. 55:96-100,1986. 11. Cornelini R., Cangini F., Covani U., Barone A., Buser D. Immediate restoration of single-tooth implants in mandibular molar sites: a 12-month preliminary report.Int J Oral Maxillofac Implants. 19:855-860,2004. 12. Gapski R., Wang H-L., Mascarenhas P., Lang N.P. Critical region. Int J Oral Maxillofac Implants. 20:61-68,2005. 17. Morton D., Jaffin R., Weber H.P. Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols.Int J Oral Maxillofac Implants. 19:103-108,2004. Review. 18. Szmukler-Moncler, S., Salama, H., Reingewirtz, Y., Dubruille, J.H., Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface:review of experimental literature, J Biomed Mater Res, 43, 192-203, 1998 19. Glauser R., Ree A., Lundgren A., Gottlow J., Hammerle C.H., Scharer P. Immediate occlusal loading of Branemark implants applied in various jawbone regions: a prospective, 1-year clinical study.Clin Implant Dent Relat Res. 3:204213,2001. 20. da Cunha H.A., Francischone C.E., Filho H.N., de Oliveira R.C. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading.Int J Oral Maxillofac Implants. 19:578-585,2004. 21. Cannizzaro G., Leone M. Restoration of partially edentulous patients using dental implants with a microtextured surface: a prospective comparison of delayed and immediate full occlusal loading. Int J Oral Maxillofac Implants.18:512522,2003. 22. Brunski J.B. Avoid pitfalls of overloading and micromotion of intraosseous implants. Dent Implantol Update. 4:7781,1993. 23. Degidi M., Scarano A., Piattelli M., Piattelli A. Histologic evaluation of an immediately loaded titanium implant retrieved from a human after 6 months in function.J Oral Implantol. 30:289-296,2004. 24. Misch C.E. Density of bone: Effect on surgical approach and healing, ‘Contemporary Implant Dentistry’, 2.bask›, Mosby, St. Louis, s. 371-384, 1999. 25. Friberg B., Sennerby L., Roos J., Lekholm U. Identification of 39 Güncü B. M., Aslan Y., Güncü N. G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 35-40 bone quality in conjuction with insertion of titanium implants, Clin Oral Implants Res 6:213-219, 1995. 26. Jaffin R.A., Berman C.L. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone:a 5-year analysis. J Periodontol. 62: 2-4, 1991. 27. Schenk R.K. Buser D. Osseointegration: a reality. Periodontol. 2000 17:22-35, 1998. 28. Wennerberg A., Albrektsson T., Andersson B., Krol J.J. A histomorfometrik and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res. 6: 24-30, 1995. 29. O’Sullivan D., Sennerby L., Meredith N. Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants: a human cadaver studyi Clin Implant Dent Relat Res. 2: 8592, 2000. 30. Rocci A., Martignoni M., Gottlow J. Immediate loading of Branemark System TiUnite and Machined surface implants in the posterior mandible: a randomized open-ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 5:57-63, 2003. 31. Jungner M., Kundqvist P., Lundgren S., Oxidized titanium implants (Nobel Biocare TiUnite) compared with turned titanium implants( Nobel Biocare mark III) with respect to implant failure in a group of consecutive patients treated with early functional loading and two-stage protocol. Clin Oral Implants Res. 16:308-312, 2005. 32. Cooper L.F. A role for surface topografy in creating and maintaining bone at titanium endosseous implants. J Prosthet Dent. 84:522-534, 2000. 33. Spiekermann H., Jansen V.K., Richter E.J. A 10-year followup study of IMZ and TPS implants in the edentulous mandible using bar-retained overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 10: 231-243, 1995. 34. Calandriello R., Tomatis M., Vallone R., Rangert B., Gottlow J. Immediate occlusal loading of single lower molars using Branemark System wide-platform TiUnite implants: an interim report of a prospective open-ended clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 5: 74-80, 2003. 35. Colomina L.E. Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses: a prospective 18-month follow-up clinical study-preliminary report. Implant Dent. 10: 23-29, 2001. 36. Ganeles J., Rosenberg M.M., Holt R.L., Reichman L.H. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 16: 418426, 2001. 37. Becker W., Hujoel P.P., Becker B.E., Willingham H., Osteoporosis and implant failure: an exploratory case-control study. J Periodontol. 71: 625-631, 2000. 38. Friberg B., Ekestubbe A., Mellstrom D., Sennerby L. Branemark implants and osteoporosis: a clinical exploratory study. Clin Implant Dent Relat Res. 3: 50-56, 2001. 40 Yaz›flma Adresi: Dr. M.Bar›fl Güncü Adres: Tahran Caddesi 4/8 06700 Kavakl›dere, Ankara Tel: 0.312 466 22 77 Faks: 0.312 468 78 00 e-mail: barisguncu@hotmail.com Sodyum Hipokloritin Kanaldan Periapikal Dokulara Taflmas› Sonucu Oluflan Komplikasyon: Bir Olgu Sunumu A Complication as a Result of Exposure of Sodium Hypochlorite to Periapical Tissues: A Case Report Ertu¤rul ERCAN* Mehmet DALLI** Meryem Ercan*** Özet Abstract Sodyum hipokloritin kanalda dikkatsiz kullan›m› ve periapikalde canl› dokulara taflmas› çeflitli komplikasyonlarla sonuçlanabilir. Bu vaka raporunun amac›, sodyum hipokloritin dikkatsiz kullan›m›n›n nas›l komplikasyonla sonuçlanaca¤›n› ve oluflan semptomlar için tedavi metodunu göstermektir. Sodyum hipokloritin(NaOCl), kanal tedavisinde kanaldan taflmas›yla hastada ani fliddetli a¤r›lar, fliflme ve kanaldan eksuda drenaj› gibi semptomlar olufltu. Hastan›n tedavisi, kanal›n serum fizyolojik ile y›kanmas›, hastaya analjezik, antibiotik ve antihistaminik ilaçlar verilmesini içeriyordu. Ayr›ca hastaya ödem bölgesine ilk 48 saat boyunca so¤uk kompres ve müteakip günlerde s›cak kompres uygulamas› önerildi. Hastan›n irrigana karfl› alerjik olup olmad›¤›n› anlamak amac›yla yap›lan alerji testi negatif sonuç verdi. Bu durumun sodyum hipokloritin kanaldan taflmas› sonucu oldu¤u tespit edildi. Uygulad›¤›m›z tedavi sonucunda ekstraoral ve intraoral fliflme ve di¤er komplikasyonlar iki haftada tamamen iyileflti¤i görülmüfltür Tedavin sonucu baflar›l›yd› ve hastan›n flikayetlerinin geçti¤i görülmüfltür. The exposure of sodium hypochlorite to vital tissues can result in serious complications. The purpose of this case report is to show how careless use of sodium hypochlorite can result in important complications, and offer some treatment methods for curing symptoms resulting from such complications. During an endodontic inadvertent injection of sodium hypochlorite (NaOCl), the patient we were treating experienced immediate severe pain, swelling, and hemorrhage from the canal access. The treatment included irrigation of the canal with physiological sterile saline, prescription of antibiotics, analgesics, and antihistaminic. Also, the patient was asked to apply cold compress in 48 hours, and then hot compresses following days. After performing a test to find out if the patient was allergic to the irrigant, the results were negative. We later found out that the complication was a result of the exposure of sodium hypochlorite. After all the treatments above, extra and intraoral swelling and other symptoms were finally completely resolved in two weeks. The results of the treatment were positive and the patient fully recovered. Anahtar Kelimeler: Sodyum hipoklorit, irrigasy- Key Words: sodium hypochlorite, irrigation com- on komplikasyonlar›. plications. * Yrd. Doç. Dr., K›r›kkale Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal› **Dt., Dicle Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal› ***Dt., K›r›kkale Sulakyurt Devlet Hastanesi 41 Ercan E., Dall› M., Ercan M. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 41-45 Girifl Vaka Takdimi ‹rrigasyon solüsyonlar›; enfekte materyalleri, yumu- Klini¤imize 27 yafl›ndaki erkek hasta sol üst çenesin- flak ve sert doku art›klar›n› fiziksel ve kimyasal ola- de a¤r› flikayeti ile baflvurdu. Sistemik olarak her- rak uzaklaflt›rmak, organik debrisleri uzaklaflt›rarak, hangi bir hastal›¤› bulunmayan hastada yap›lan kanal içerisindeki mikroorganizmalar›n say› ve tiple- oral muayene ve radyografik de¤erlendirme sonu- rini azaltmak, kanal aletlerinin lubrikasyonla çal›fl- cunda sol üst I. premolar diflinde disto-okluzal amal- mas›n› kolaylaflt›rmak, antimikrobik özellik ile kanal- gam dolgu ve sekonder çürük mevcuttu. Dikey ve daki mikroorganizmalar› yok etmek ve smear taba- yatay perküsyonda hafif hassasiyet oldu¤u tespit kay› ç›kartmak amac›yla kök kanal preparasyonun- edildi. Elektrikli pulpa testi sonucunda diflin devital da kullan›lmaktad›r. Kök kanal› ana kök kanal oldu¤u belirlendi. Periapikal radyogramda amal- bofllu¤u ve dentin kanallar›n›n d›fl›nda, aksesuar gam dolgu alt›nda çürük oldu¤u ve periapikal böl- kanallar, kanal dallanmalar› apikal deltalar ve gede herhangi bir lezyon olmad›¤› tespit edildi transvers anastomozlardan dolay› tamamen prepa- (Resim 1). Stajyer ö¤renci taraf›ndan lokal anestezi re edilmesi zordur . Bu nedenle, endodontik aletle1,2 rin temizleme fonksiyonunu artt›rmak için irrigasyon solüsyonlar›n›n fiziko-kimsayal özelliklerinden 3,4 yararlan›lmaktad›r . Antibakteriyel y›kama solüsyonlar› kullan›lmad›¤›nda ise, tam bir asepsi sa¤lanamamaktad›r. Uygun bir teknikle yap›lan 5 biyomekanik preparasyon ile kanaldaki mikroorganizmalar›n yaflama ve ço¤alma flanslar› azalmaktad›r . 6 Günümüzde, kök kanallar›n›n y›kanmas›nda en s›k kullan›lan solüsyon, sodyum hipoklorittir. Endodontik tedavide y›kama solüsyonu olarak %0.5 ile %5 aras›nda de¤iflen farkl› konsantrasyonlar› kullan›lan bu materyalin; antibakteriyel etkinlik ve nekrotik dokular› çözme yetene¤i mevcuttur. 7,8 Bununla birlikte; NaOCl yüksek konsantrasyonlar›n›n peria- Resim1: Preoparatif periapikal radyogramda görünüm pikal dokulara toksik etki gösterdi¤i, biyouyumlulu¤u iyi olan düflük konsantrasyonlar›n›n ise antibak- alt›nda mevcut amalgam dolgu uzaklaflt›r›ld› ve teriyel etkinli¤i ve doku çözme yetene¤inin önemli çürük temizlendi, girifl kavitesi haz›rland›ktan sonra ölçüde azald›¤›, kötü kokusu ve endodontik aletleri kanal e¤esiyle çal›flma boyu tespit edilerek, kök korozyona u¤ratma gibi dezavantajlar›n›n oldu¤u kanallar›n›n preparasyonu yap›ld›. Kök kanallar› da bilinmektedir . Bu nedenle, NaOCl solüsyonun step-back tekni¤iyle K tipi el e¤esiyle, her bir alet alerjik reaksiyonlara yol açt›¤›n› ve özellikle genifl aras›nda 2cc %5.25’lik sodyum hipoklorit solüsyonu çapl› apekse sahip difllerin kök kanallar›ndan peria- kullan›larak pikal dokulara tafl›r›lmamas›na özen gösterilmesi Kanallar 35 nolu e¤eyle geniflletildikten sonra 9,10 gerekti¤i belirtilmektedir 42 11, 12,13 . y›kama ifllemleri gerçeklefltirildi. %5.25’lik sodyum hipoklorit ile kanal irrigasyonu Bu olgu sunumunun amac›, sodyum hipokloritin dik- yap›ld›¤›nda hastada aniden fliddetli a¤r›, sol katsiz kullan›m› sonucu oluflan komplikasyonlar› yanakta flifllik semptomlar› görüldü (Resim 2). Kök göstermek ve komplikasyonla oluflan semptomlarda kanallar› hemen %0.9’luk izotonik solüsyonla y›kan- yap›labilecek tedavi hakk›nda bilgi vermektir. d›. Y›kamadan sonra tamamen kurulanan kanala Sodyum Hipokloritin Kanaldan Periapikal Dokulara Taflmas› Sonucu Oluflan Komplikasyon Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 41-45 Hastan›n tüm flikayetleri geçtikten sonra intraoral ve ekstraoaral flifllik ve semptomlar tamam›yla iyilefltikten sonra kök kanal dolgusu yap›larak daimi kuronal restorasyon yap›ld›(Resim 3). Hastan›n bir ay Resim2: Sol yanakta infraorbital bölgedeki flifllik herhangi bir kanal pat› yerlefltirilmedi. Kök kanallar›n›n a¤z›na steril pamuk peletler b›rak›larak, çinko oksit ojenol siman ( Cavex, Holland ) ile geçici olarak kapat›ld›. Hastaya 1 gr. Amoksisilin-kluvanik asit (Augmentin, GlaxoSmithKline,Türkiye) günde 2 defa 5 gün boyunca, 8 mg dexamethasone sodium phosphate (Onadron ampul, IE Ulagay, Türkiye) 3 gün boyunca tek doz ve analjezik olarak 400 mg Resim3: Kök kanal dolgusu ve kronal restorasyonun bitmifl radyografik görüntüsü Ibuprofen (Brufen 400, Abbott, Türkiye) günde iki sonraki kontrolünde herhangi bir problem veya defa 5 günlük reçete edildi. flikayeti kalmad›¤› tespit edildi (Resim 4). Daha sonra, deride NaOCl alerji testi sonucunda hastan›n bu solüsyona karfl› herhangi bir alerjisi olmad›¤› ve sodyum hipokloritin dikkatsiz kullan›m› ile apeksten taflmas› ile komplikasyon geliflti¤i tespit edildi. Hastan›n sol yana¤›ndaki flifllik için ilk 48 saat süre boyunca bir saatte 15-20 dakika so¤uk kompres, daha sonraki 48 saatte ise her bir saatte 40-45 dakika s›cak kompres uygulamas› tavsiye edilerek postoperatif gözleme al›nd›. Sonraki ikinci günde yüzün sol taraf›nda hafif parastezi ve krepitasyon olufltu¤u görüldü. Kök kanal›na enfeksiyon geliflmesini önlemek amac›yla bir hafta sonra Ca(OH)2 pat› lentulo yard›m›yla kanala yerlefltirildi ve çinko oksit ojenol siman ile geçici olarak kapat›ld›(Cavex-Hollanda). Daha sonraki günlerde a¤r›n›n ve fliflli¤in azald›¤› 10 gün sonunda ise tüm flikayetlerinin geçti¤i, 2 hafta sonra paraztesinin çözüldü¤ü tespit edildi. Resim4: Bir ay sonra hastan›n flikayetlerinin geçmesi ve normal görüntüsü 43 Ercan E., Dall› M., Ercan M. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 41-45 Tart›flma ler bölgede kök kanal perforasyon bölgesinde Kök kanallar›nda preparasyonunda y›kama solüs- NaOCl’nin taflmas› sonucu benzer semptonlar yonlar› önemli yer tutmaktad›r. Baz› araflt›rmac›lar görülmüfltür . mekanik preparasyonun yaln›z bafl›na kullan›lmas› Olgumuzda sodyum hipokloritin dikkatsiz kullan›m› durumunda, enfekte kanallardaki mikroorganizma- ile sonucu periapikal dokulara taflmas› sonucu ciddi lar›n yaklafl›k %4.6’s›n›n elimine edilebildi¤i, bu bir komplikasyonla karfl›lafl›lm›flt›r. Hasta da aniden nedenle antibakteriyel y›kama solüsyonu kullan›lma- yanma hissi ve h›zl› geliflen flifllik oluflmufltur. s› zorunlu oldu¤unu bildirmifllerdir . Bununla bir- Bununla birlikte hastada huzursuzluk ve hekime likte, ideal irrigasyon solüsyonun periapikal dokula- karfl› güvensizlik geliflti¤i de görülmüfltür. Bu yüzden ra zarar vermeden mikroorganizmalar ve onlar›n tan›mlanan komplikasyonlar›n oluflmamas› için irri- ürünlerini yok etmesi gerekti¤ini belirtmifllerdir . Bu gasyon s›ras›nda özellikle NaOCl’nin periapikal nedenle y›kama solüsyonlar›ndan uygun konsant- dokularla temas etmemesine dikkat edilmesi gerek- rasyonda minimal toksik etki göstermeden yüksek ti¤i belirtilmektedir . Toksik etkinli¤e sahip bu irri- antibakteriyel etkinlik göstererek organik ve inorga- gasyonun endodontik tedavide kullan›m›nda hasar nik dokular› çözebilme kapasitesi beklenmektedir . veya irritasyon nedeniyle periapikal dokularda deje- Günümüzde mevcut endodontik y›kama solüsyonla- nerasyona sebep olabilece¤i ve doku iyileflmesini r›ndan NaOCl bu kriterlere en yak›n solüsyon olma- geciktirebilece¤i bildirilmektedir . 14,15 16 17 26 s›ndan dolay› en s›k kullan›lan irrigasyon ajan›d›r . Çal›flkan ve ark. Bununla birlikte bu solüsyonun dikkatsiz kullan›m› horizontal fraktürlü maksiler santral diflte %1 sod- sonucu komplikasyon oluflma riski ve özellikle genifl yum hipoklorite kullan›lmas› sonucu fliddetli a¤r› ve çapl› apekse sahip difllerin kök kanallar›ndan peria- yanma hissi, üst dudak ve yanakta infraorbital böl- pikal dokulara tafl›r›lmamas›na özen gösterilmesi gede flifllikle birlikte ekimoz ve hemoraji geliflti¤ini gerekti¤i bildirilmifltir. Ayr›ca; foramen apikaleden belirtmifllerdir. A¤r›n›n birkaç dakika sonra azald›¤› ç›kt›¤›nda sa¤l›kl› periapikal dokular üzerinde de fakat hastan›n nefes alma problemi geliflti¤i için acil çözücü etki gösterebildi¤i, kötü koku ve endodontik tedavi ünitesinde gözleme ald›klar›n› belirtmifllerdir. aletleri korozyona u¤ratma gibi dezavantajlar›n›n Daha sonra yapt›klar› deri alerji testi pozitif sonuç da oldu¤u unutulmamal›d›r olmas›ndan dolay› hastan›n NaOCl karfl› alerjik 18 11-13 . 27 sunduklar› bir vaka raporunda, Sodyum hipoklorit yüksek konsantrasyonda kullan›l- oldu¤unu ifade etmifllerdir. Olgumuzda yap›lan deri mas› toksitesini art›rmakta, periapikal ve periodontal alerji testi negatif sonuç oldu¤u yani hastan›n dokular› irrite edebilmektedir . Tanomaru Filho NaOCl karfl› alerjik olmad›¤› tespit edilmifltir. ve ark. NaOCl’nin yumuflak dokular üzerinde enfi- Kaufman ve Keila , kanal tedavisi öncesi hastan›n lamasyon etkisi oldu¤unu bu nedenle sodyum hipok- sodyum hipoklorite karfl› alerjisi oldu¤u ifade etmesi loritin düflük konsantaryonda yada klorheksidin glu- ile yapt›klar› deri alerji testinin pozitif olmas› sonucu konat gibi alternatif irrigasyon solüsyonlar›n›n kulla- hastada NaOCl yerine irrigasyonda Solvidont n›labilece¤ini önermifllerdir. Sodyum hipokloritin (DeTrey/Dentsply, Konstanz, Germany) kullanm›fl- periapikal lard›r. 19,20,21 20 dokulara taflmas› sonucu oluflan 28 . Sonuç olarak bu olgu sunumunda oldu¤u gibi sod- %5.25 NaOCl’nin sa¤ üst kanin yum hipoklorit gibi solüsyonlar›n dikkatsiz kullan›l- diflinde kanal tedavisi esnas›nda taflmas› sonucu mas› vital dokularda zararl› etkilere sahip olabil- yanakta aniden flifllik ve fliddetli a¤r› olufltu¤u, üst mektedir. ‹rrigasyon her zaman uygun kök kanal› dudakta ve sa¤ zigoma alt›nda hematom, ekimoz ve t›kamayan uygun çaptaki i¤ne ile pasif ve dikkatlice hemoragi olufltu¤unu belirtmifllerdir. Reeh& Messer 23 yap›lmal›d›r. Bununla birlikte irrigasyon öncesi rad- ve Sabala & Pwell sunduklar› vaka raporu maksil- yografi al›narak veya apeks lokatör ile kanal boyla- semptomlarla ilgili birçok vaka raporu sunulmufltur 22-24 Becker ve ark. 22 24 44 25 Sodyum Hipokloritin Kanaldan Periapikal Dokulara Taflmas› Sonucu Oluflan Komplikasyon r› do¤ru hesaplanarak irrigasyonun apeksten taflmas› önlenmifl olacakt›r. Ayr›ca kök kanal siteminde kökte oluflabilecek perforasyonlar›n irrigasyon öncesi tespit edilerek önlem al›nmas› gerekmektedir. Komplikasyon geliflti¤inde ise h›zl› bir müdahale ile hasta gözlem alt›na al›narak dikkatlice tedavi edilmelidir. Kaynaklar 1. Abbott PV, Heijkoop PS, Cardac SC, Hume WR, Heithersoy GS: An SEM study of the effects of different i›rrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J 24: 308-16, 1991. 2. Walker TL, Carlos E del Rio: Histological evaluation of ultrasonic debridement companing sodium hypochlorite and water. J Endod 17: 66-71, 1991. 3. Sassone LM, Fidel RA, Dias M, Hirata RJ: Antimicrobial activity of different concentrations of NaOCl and chlorhexidine using a contact test. Braz Dent J. 14:99-102, 2003. 4. Byström A, Sundqvist G: Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical instrumentation in endodontic therapy. Scand J Dent Res. 89: 321-8, 1981. 5. Coldero LG, McHugh S, MacKenzie D, Saunders WP: Reduction in intracanal bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement. Int Endod J. 35:437-46, 2002 6. Ercan E: Enfekte kök kanallar›ndan izole edilen mikroorganizmalar üzerinde farkl› y›kama solüsyonlar›n›n antibakteriyel etkinli¤i.Doktora Tezi. s:8,2004 7. Yeflilsoy C, Whitaker E, Cleveland D, Phillips E, Trope M: Antimicrobial and toxic effects of established and potential root canal irrigants. J Endod 24:513-5, 1995. 8. Sim TP, Knowles JC, Ng YL, Shelton J, Gulabivala K: Effect of sodium hypochlorite on mechanical properties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J. 34:120-32, 2001. 9. Baumgartner JC, Cuenin PR: Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite for root canal irrigation. J Endod 18:605-12, 1992. 10. Önça¤ Ö, Hoflgör M, Hilmio¤lu S, Zekio¤lu O, Eronat C, Burhano¤lu D: Comparison of antibacterial and toxic effect of various root canal irrigants. Int Endod J. 36: 423-32, 2003. 11. Harrison JW, Hand RE: The effect of dilution and organic matter on the antibacterial property of 5.25% sodium hypochlorite. J Endod 7: 128-32, 1981. 12. Becking AG: Complications in the use of sodium hypochlorite during endodontic treatment. Report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 71:346-8, 1991. 13. Georgopoulou M, Kontakiotis E, Nakou M: Evaluation of the antimicrobial effectiveness of citric acid and sodium hypochlorite on the anaerobic flora of the infected root canal. Int Endod J. 27:139-43, 1994. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 41-45 14. Kuruvilla JR, Kamath MP: Antimicrobial activity of 2.5 % sodium hypochlorite and 0.2 % chlorhexidine gluconate separately and combined as endodontic irrigants. J Endod 24:472-6, 1998. 15. Türkün M, Cengiz T: The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness. Int Endod J. 30:335-42, 1997. 16. Siqueira JF Jr, Lima KC, Magalhães FAC, Lopes HP, de Uzeda M: Mechanical reduction of the bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod. 25: 332-5, 1999. 17. Ayhan H, Sultan N, Çirak M, Ruhi MZ, Bodur H: Antimicrobial effects of various endodontic irrigants on selected microorganisms. Int Endod J. 32: 99-102,1999. 18. Estrela C, Estrela CRA, Barbin EL, Spanó JC, Marchesan MA, Pécora JD : Mechanism of action of sodium hypochlorite. Braz Dent J. 2:113-17,2002. 19. Kozol RA, Gillies C, Elgebaly SA. Effects of sodium hypochlorite (Dakin's solution) on cells of the wound module. Arch Surg. 123:420–3,1988. 20. Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Silva LA, Anibal FF, Faccioli LH. Inflammatory response to different endodontic irrigating solutions. Int Endod J. 35: 735–9, 2002. 21. Gatot A, Arbelle J, Leiberman A, Yanai-Inbar I. Effects of sodium hypochlorite on soft tissues after its inadvertent injection beyond the root apex. J Endod. 17:573–4, 1991. 22. Becker GL, Cohen S, Borer R. The sequelae of accidentally injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 38: 633-8,1974. 23. Reeh ES & Messer HH. Long-term paresthesia following inadvertent forcing of sodium hypochlorite through perforation in maxillary incisor. Dent Traumatol. 5:200-3,1989. 24. Sabala GL & Powell SE. Sodium hypochlorite injection into periapical tissues. J Endod. 15:490-2,1989. 25. Spångberg L, Engstrom B, Langeland K. Biologic effects of dental materials. Part 3. Toxicity and antimicrobial effect of endodontic antiseptics in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 36: 856, 1973. 26. Ehrich GD, Brian D, Walker WA. Sodium hypochlorite accident: inadvertent injection into the maxillary sinus. J Endod. 19: 180-2, 1993. 27. Çaliflkan MK, Türkün M, Alper S. Allergy to sodium hypochlorite during root canal therapy: a case report. Int Endod J. 27:163 -7,1994. 28. Kaufman AY & Keila S. Hypersensitivity to sodium hypochlorite. J Endod. 5: 224-6, 1989. Yaz›flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ertu¤rul ERCAN Adres: K›r›kkale Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal› Mimar Sinan Caddesi Medikososyal Binas› 71100 K›r›kkale Tel: 0.318 224 49 27 Faks: 0.318 224 36 18 e-mail: ertugrulercan@hotmail.com 45 Maksiller Anterior Bölgede Empress II Restorasyonlar: Üç Olgu Raporu Empress II Restorations in the Anterior Maxilla: Reports of Three Cases Bulem Yüzügüllü Özet Abstract Laminat veneerler ve tam seramik kronlar, Ceramic laminate veneers and full crowns özellikle maksiller anterior bölgede renk- are esthetic restorative options for teeth lenme, mine defekti, malpozisyon, k›r›k ve with discolorations, enamel defects, malpo- kötü restore edilmifl difllerin tedavisinde sitions, poor restorations and fractures, uygulanabilen estetik restorasyon seçenek- particularly in the maxillary anterior leridir. Ayr›ca, tam seramik restorasyonlar region. In addition, full porcelain crowns diflin kronunu korur ve porselenlerin biomi- protect the crown of the tooth, and owing metik özelliklerinden dolay› da do¤al diflle- to the biomimetic behavior of ceramics, rin görünümünü ve biomekanik özellikleri- optic and biomechanical properties of nat- ni düzeltebilmektedirler. Sunulan olgu ural tooth are improved. This clinical report raporlar›nda, tam seramik restorasyonlar presents treatment of three patients with için farkl› endikasyonlara sahip üç farkl› different indications for all ceramic restora- hastada maksiller anterior difllerin enjeksi- tions in the anterior maxillary teeth that yonla dökülebilen cam seramik (IPS were then restored with castable glass- Empress) kullan›larak haz›rlanan laminat ceramic (IPS Empress) laminate veneers veneer ve tam kronlar ile restorasyonlar› and full crowns. tart›fl›lmaktad›r. Anahtar Kelimeler: Estetik, Tam seramik kron, Key Words: Esthetics, All ceramic restorations, Laminat veneer restorasyonlar Laminate veneer restorations *Dr., Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 46 Maksiller Anterior Bölgede Empress II Restorasyonlar Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 46-49 Girifl Sunulan üç hasta da k›r›k, kötü yap›lm›fl restorasyon, Porselen laminat veneer (PLV) ve tam seramik kron renk de¤iflimi, mine defekti ve malpozisyon olan difl- restorasyonlar› özellikle defektli anterior difllerin lerinin daha estetik bir görüntüye kavuflmak arzusu estetik bir görünüfle sahip olabilmesi için uygulan›r- ile klini¤e baflvurmufltur. Üç vakada da defektli ante- lar. Porselen restorasyonlar biyouyumluluk ve renk rior difller IPS Empress II ile haz›rlanm›fl, PLV ve tam stabilitesi özelliklerine sahiptir ve do¤ru uyguland›k- porselen kronlar ile restore edilerek, dual-cure rezin 1,2 Minimal siman (Panavia F, Kuraray) ile simante edilmifltir. invaziv diflhekimli¤i ile uyumlu olarak, geleneksel Restorasyonlar›n marjinal s›n›rlar› difleti seviyesinde tam porselen kronlar için yap›lan preparasyon ile bitirilmifltir. Hastalar restorasyonlar›n yap›m›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda, PLV restorasyonlar daha az difl itibaren üçer ayl›k periyodlarda bir sene boyuca preparasyonu gerektirirler. PLV restorasyonlarda takip edilmifltir. Kontrol randevular›nda restorasyon- diflin labial yüzeyinden 0.5 mm uniform olarak doku lar fraktür ve difleti uyumu bak›m›ndan kontrol edil- kald›r›lmas› önerilmektedir. mifltir. 2,3 lar›nda difleti iritasyon riski de çok azd›r. 3 Bu restorasyonlar›n uzun dönem klinik baflar›s› dikkatli vaka seçimine, tedavi plan›na, difl preparasyonuna, laboratuar Olgu 1 aflamalar›na ve adesiv simantasyon ifllemlerine 21 yafl›nda bir erkek hasta, endodontik tedavi gör- 4,5 ba¤l›d›r. PLV ile tam porselen anterior kron endi- müfl maksiller sol santral kesici diflinde bulunan kasyonlar› genellikle renklenmifl difller veya restoras- renklenmifl kompozit rezin dolgu ve k›r›k maksiller yonlar, kron fraktürleri, malforme difller, diastemala- sa¤ santral kesici diflin tedavisi için klini¤imize bafl- 6-13 r›n varl›¤› ve rotasyonlu veya malokluze difllerdir. vurmufltur (Resim 1a). Sol santral kesici diflindeki Tam porselen restorasyonlar için uygun vaka ve dolgunun diflin yar›s›ndan fazlas›n› kapsamas› materyal seçimi baflar›n›n anahtar›d›r. Temel olarak nedeniyle bu diflin tedavisinde tam porselen kron bu restorasyonlar›n yap›m›nda feldspatik porselen, tercih edilmifltir. Ancak sa¤ santral kesici diflteki insi- dökülebilir cam porselen, enjeksiyonla elde edilebi- zal k›r›¤›n giderilmesine yönelik restorasyonunda len porselen ve CAD/CAM (bilgisayar destekli tasa- PLV uygulanm›flt›r (Resim 1b). Tedavi sonunda, r›m/bilgisayar destekli üretim) ile üretilen restoras- endodontik tedaviye ba¤l› olarak gri renklenme gös- yonlar kullan›lmaktad›r. Enjeksiyon yöntemiyle 5 dökülerek elde edilen porselen sistemleri olan IPS Empress ve Empress II (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) ile haz›rlanan restorasyonlar›n yap›m›, kay›p mum ile döküm (lost-wax casting) tekni¤ine dayanmaktad›r. Bu yönteme göre mum modelaj, refraktör day materyali kullan›larak özel bir manflete al›nmaktad›r. Özel bir f›r›nda mum at›m› yap›ld›ktan sonra, üretici firma taraf›ndan ön Resim 1a seramizasyon ifllemi (pre-cerammed) tamamlanm›fl porselen ingotlar, oluflan bofllu¤a enjeksiyon yöntemi kullan›larak dökülmektedir. IPS Empress porse14 leni, lösitle güçlendirilmifl cam seramikten oluflurken, IPS Empress II porseleni lityum disilikat ile güçlendirilmifl cam seramiktir. 6 y›l süresince takip edilen 15 83 adet IPS Empress veneerden yaln›zca bir tanesinde baflar›s›zl›k görülmüfltür. 11 Resim 1b 47 Yüzügüllü B. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 46-49 termesi nedeniyle, tam porselen kronun rengi PLV’ye (Resim 3a). Malpozisyonu gidermek ve renge ba¤l› göre daha koyu görünmektedir. esteti¤i artt›rmak amac›yla PLV uygulanm›flt›r (Resim 3b). Olgu 2 25 yafl›nda bir bayan hasta k›r›lm›fl ve endodontik tedavi uygulanm›fl maksiller sa¤ santral kesici diflin ve renklenmifl kompozit rezin dolgulu maksiller sa¤ lateral, sol santral ve lateral difllerin tedavisi için klini¤imize baflvurmufltur (Resim 2a). Üzerinde eski bir dolgunun bulunmas›n›n yan›s›ra sa¤ lateral diflteki renklenmenin, endodontik tedaviye de ba¤l› oldu¤u tesbit edilmifltir. Sa¤ santral kesici difle prefabrike post-kor yap›lm›flt›r. Endodontik tedavili difl- Resim 3a lerin restorasyonu için tam porselen kronlar tercih edilmifltir. Ancak, yeterli miktarda destek difl dokusu bulundu¤u ve daha konservatif restorasyonlar olduklar› için sol santral ve lateral difllerde PLV uygulanm›flt›r (Resim 2b). Resim 3a Resim 2a Resim 2b Olgu 3 30 yafl›nda bir erkek hastan›n malpoze ve endodontik tedavi uygulanm›fl maksiller sol santral diflinin tedavisi için klini¤imize baflvurmufltur. Bu diflte renklenme oldu¤u için internal a¤artma tekni¤i uygulanm›fl ancak tatmin edici bir sonuç al›namam›flt›r 48 Tart›flma Tam porselen restorasyonlar›n yayg›n olarak kullan›m›ndan önce, defektli ve renklenmifl anterior difllerin restorasyonu için sadece metal destekli kronlar 9 uygulanmaktayd›. Karlsson ve ark.’lar›na göre, tam porselen restorasyonlar›n baflar›s› metal destekli porselen kronlar ile karfl›laflt›r›labilecek kadar iyidir. 5 Dumfahrt ve Schaffer’e göre PLV’lerin klinik baflar› oran› 5 sene sonunda %97, 10 sene sonunda %91 olarak bildirilmifltir. Feldspatik porselenler kullan›ld›¤›nda, 0.3 mm kal›nl›kta veneer kal›nl›¤› yeterli olmaktad›r. Ancak bu porselenler k›r›lgand›r ve porselen partiküllerinin sinterizasyonu s›ras›nda e¤ilme dayan›kl›l›¤›n› azal16 tan mikropöröziteler oluflmaktad›r. CAD/CAM yöntemiyle elde edilen restorasyonlar›n servikal marjinal aral›k miktar›, di¤er sistemlerdekine oranla 17 daha yüksektir. Restorasyon kal›nl›¤› 0.5 mm’den daha ince olmamak kayd›yla, dökülebilir cam porselen ve enjeksiyonla elde edilen porselenlerin e¤ilme dayan›kl›l›¤› feldspatik porselenlere göre 18 daha yüksektir. Dayan›kl›l›k de¤erleri 95-189 Mpa aras›nda de¤iflti¤i için IPS Empress porseleni inley, Maksiller Anterior Bölgede Empress II Restorasyonlar Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 46-49 onley, laminat veneer ve anterior kronlar›n yap›m›nda tercih edilmektedir. IPS Empress II porseleninin cam matriks içeri¤i IPS Empress’e göre daha azd›r ve dayan›kl›l›k de¤erleri 340-400 Mpa aras›nda de¤iflti¤i için, di¤er restorasyonlar›n d›fl›nda bu porselen üretici firman›n önerilerine göre, premolar bölgesine kadar uzanabilen 3 üyeli anterior köprü 15 yap›m›nda da kullan›labilmektedir. Dayan›kl›l›klar› ile birlikte üstün estetik özellikleri nedeniyle sunulan olgularda IPS Empress II porseleni kullan›m› tercih edilmifltir. 5 Dumfahrt ve Schaffer’e göre okluzal kuvvetler, servikal marjin bölgesinde restorasyon ile difl dokusu aras›nda mikros›z›nt› ve mikroaral›k oluflumunu art›rmaktad›r ve restorasyonun retansiyonu riske girmektedir. Ancak, sunulan olgular›n bir senelik takibinde restorasyonlarda herhangi bir fraktür veya marjinal uyumsuzluk gözlenmemifltir. Difl dokusu içinden ›fl›k geçiflini engelleyece¤i için renklenmifl difllerin üzerinde opak porselen materyalleri veya opak simanlar›n kullan›m› çözümden çok problem yaratmaktad›r. IPS Empress gibi daha translüsent porselenler kullan›ld›¤›nda da renklenmelerin mas12 kelenmeleri zordur. Endodontik tedavi sonucu oluflmufl veya tetrasiklin kullan›m›na ba¤l› renklenmifl difllerde preparasyon öncesinde a¤artma ifllemleri 13 uygulanabilmektedir. Olgu 1’de görülen kronun alt›ndan gri renk yans›mas› endodontik tedavi sonucu renklenmeye ba¤lanm›flt›r. Bu difle, kron ile restore edilmeden önce a¤artma iflleminin uygulanmas› daha estetik sonuçlar al›nmas›n› sa¤layabilirdi. IPS Empress II ile haz›rlanan tam porselen restorasyonlar gerek üstün estetik özellikleri gerekse fonksiyonel kuvvetlere karfl› dayan›kl›l›klar› nedeniyle günümüzde s›kl›kla tercih edilmektedir. Sunulan olgularda tamamlanan restorasyonlar, fonksiyon ve estetik aç›dan hastalar›n beklentilerini baflar›yla karfl›lam›flt›r. strength of porcelain veneers dependent on tooth preparation. J Oral Rehabil 2000; 27: 1024-1029 4. Smales RJ, Etemadi S. Long-term survival of porcelain laminate veneers using two preparation designs: A retrospective study. Int J Prosthodont 2004; 17: 323-326 5. Dumfahrt H, Schaffer H. Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part IIClinical results. Int J Prosthodont 2000; 13: 9-18 6. Belser UC, Magne P, Magne M. Ceramic laminate veneers: Continuous evolution of indications. J Esthet Dent 1997;9:197-207 7. Garber DA, Goldstein RE, Feinman RA. Porcelain Laminate Veneers. Chicago, Quintessence Pub. Co.,Inc. 1988 p: 12, 17-23, 37,41-43, 131 8. Ozturk N, Sar› Z, Ozturk B. An interdisciplinary approach for restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta and malocclusion: A clinical report. J Prosthet Dent 2004; 92: 112-115 9. Karlsson S, Landahl I, Stegersjo G, Milleding P. A clinical evaluation of ceramic laminate veneers. Int J Prosthodont 1992; 5: 447-451 10. Damfahrt H. Porcelain laminate veneer. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part I-Clinical Procedure. Int J Prosthodont 1999; 12: 505-513 11. Walls AWG, Steele JG, Wassell RW. Crowns and other extra-coronal restorations: porcelain laminate veneers. Br Dent J 2002; 193: 73-82 12. Filho AM, Vieira LCC, Baratieri LN, Lopes GC. Porcelain veneers as an alternative for the esthetic treatment of stained anterior teeth: Clinical report. Quintessence Int 2005; 36: 191-196 13. Sadan A, Lemon RR. Combining treatment modalities for tetracycline-discolored teeth. Int J Periodont Rest Dent 1998; 18: 565-571 14. Fradeani M. Six-year follow-up with Empress veneers. Int J Periodont Rest Dent 1998; 18; 217-225 15. Guazzato M, Albakry M, Ringer SP, Swain MV. Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of allceramic materials. Part I. Pressable and alumina glass-infiltrated ceramics. Dent Mater 2004; 20: 441-448 16. Giordano RA, Pelletier L, Campbell S, Pober R. Flexural strength of an infused ceramic, glass ceramic and feldspatic porcelain. J Prosthet Dent 1995; 73: 411-418 17. Heymann HO, Bayne SC, Sturdevant JR, Wilder AD, Roberson TM. The clinical performance of CAD-CAM-generated ceramic inlays: A four year study. J Am Dent Assoc 1996; 127: 1,171-1,181 18. Dong JK, Luthy H, Wohlwend A, Scharer P. Pressed ceramics: Technology and strength. Int J Prosthodont 1992; 5: 9-16 Kaynaklar Yaz›flma Adresi: Dr. Bulem Yüzügüllü Adres: Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 06490 11. Sok. No:26 Bahçelievler, Ankara Tel: 0.312 215 13 36 Faks: 0.312 215 29 62 e-mail: bulemy@gmail.com 1. Brunton PA, Wilson NHF. Preparations for porcelain laminate veneers in general dental practice. Br Dent J 1998; 184: 553-556 2. Seghi RR, Sorenseri JA. Relative flexural strength of six new ceramic materials.Int J Prosthodont 1995; 8: 239-246 3. Hahn P, Gustav M, Hellwig E. An in vitro assessment of the 49 Dental ‹mplantlar›n De¤erlendirilmesinde Rezonans Frekans Analizi Yönteminin Klinik Önemi ve Geçerlili¤i Clinical Significance and Validity of the Resonance Frequency Analysis Method for Evaluating Dental Implants Ferhan E⁄‹LMEZ* Gülfem ERGÜN** Özet Abstract ‹mplantlar›n baflar›s›nda, primer stabilite ve osseointegrasyon önemli rol oynamaktad›r. ‹mplant stabilitesinin belirlenmesinde güvenilir ve geçerli bir yöntem olan rezonans frekans analiz (RFA) yöntemi s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Ayn› zamanda pek çok araflt›rmac› taraf›ndan bu yöntemin implantlar›n prognozunu belirlemede bir referans oluflturup oluflturmayaca¤› sorgulanmaktad›r. Yap›lan çal›flmalar RFA ölçümlerinin, implantlar›n yerlefltirildi¤i kemik densitesi, implant›n yerlefltirildi¤i çene, implant tipi, yüzey özellikleri ve suprakrestal implant boyu gibi faktörlerden etkilendi¤ini bildirmifllerdir. Yüksek RFA de¤erlerinin iyi implant osseointegrasyonunun göstergesi oldu¤unu vurgulam›fllard›r. 60-65 ISQ de¤erlerine ulaflan implantlarda immediyat/erken yükleme yap›lmas› söz konusu olabilmektedir. Son y›llarda primer stabilite ve osseointegrasyonun de¤erlendirilmesinde RFA ölçüm cihazlar› önem kazanm›flt›r. Bu derlemenin amac›, son zamanlarda popülerlik kazanan RFA ölçüm cihazlar›n›n olumlu ve olumsuz özelliklerini yap›lan çal›flmalarda ortaya konan sonuçlara dayanarak gözden geçirmektir. Primary stability and osseointergration play important role in implant success. The resonance frequency analysis (RFA) method, which is reliable and valid, is frequently used for determining primary implant stability. It is investigated by many researchers that whether this method could be a reference to determine the implants’ prognosis. Researches revealed that RFA measurements are affected by bone density, jaw type, implant type, surface specifications and supracrestal implant length. It is also reported that high values of RFA indicate good implant osseointegration. Immediate/early loading can be performed on 60-65 ISQ measured implants. Recently, RFA measuring devices are important to evaluate primary stabilization and osseointegration. The aim of this review is, to consider positive and negative features of the RFA measuring devices that have popularity nowadays. Anahtar Kelimeler: Rezanans frekans analizi , Key Words: Resonance frequency analysis pri- primer stabilite, osseointegrasyon mary stability, osseointergration * Dt., Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› ** Yrd. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 50 Rezonans frekans analiz yöntemi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 Girifl mekle birlikte ayn› örnek için tek seferlik ölçüm yap›- Günümüzde difl eksiklerinin dental implantlarla labildi¤inden tekrarlanamamaktad›r. Klinik kullan›m tedavisi s›kl›kla tercih edilen bir tedavi yaklafl›m›d›r. için uygun olmad›klar› bildirilmifltir . Dental implantlar›n yerlefltirilmesi s›ras›ndaki bafl- Radyografiler dental implantlar›n de¤erlendirilme- lang›ç stabilitesinin (primer stabilitenin) ve implan- sinde çok s›k kullan›lan yöntemlerdendir. ‹ki boyutlu tasyon sonras› osseointegrasyon aflamas›nda kemik görüntü vermeleri, radyografta implant›n lokal ile integrasyonunun, baflar›y› sa¤layan iki önemli defektleri maskelemesine neden olabildi¤inden, kriter oldu¤u bildirilmektedir . Stabilite; denge do¤ruluk halindeki bir cismin veya sistemin yerini de¤ifltirme- Bilgisayarl› tomografi (CT), implant-kemik temas ye gösterdi¤i dirençtir. Klinik olarak primer stabilite; yüzeyinin üç boyutlu görüntüsünü verebilmektedir. kesin olarak tan›mlanamamas›na ra¤men, implant Genel olarak CT kemik yap›s›n›n görüntülenmesi için yerlefltirildikten hemen sonra implant hareketinin çok uygun olmakla birlikte metalik implantlar›n çok azl›¤› olarak alg›lanmaktad›r . Primer stabiliteyi, fazla artifakta neden olmas› sebebiyle implant- implant›n yerlefltirildi¤i kemi¤in kalitesi ve kantitesi, kemik temas yüzeyinin de¤erlendirilmesi oldukça implant geometrisi (boyu, çap›, tipi) ve yerlefltirme zordur, hastaya yüksek dozda X ›fl›n› verilmektedir . tekni¤i (drill geniflli¤i ve implant geniflli¤i aras›ndaki Kadavra maksilla ve mandibulalar›nda mikro-bilgi- 1,2 3 5 ve tekrarlanabilirlikleri s›n›rl›d›r. 3,5 iliflki) etkilemektedir . sayarl› tomografi (mCT) ile al›nan 3 boyutlu morfo- ‹mmediyat ve erken yükleme söz konusu oldu¤unda, metrik veriler ile geleneksel CT görüntüleri karfl›laflt›- osseointegrasyon henüz oluflmad›¤›ndan, primer r›ld›¤›nda her ikisinde de mandibulada maksillaya stabilite büyük önem kazanmaktad›r. Primer stabili- göre; anterior bölgelerde posterior bölgelere göre tenin ölçümünde çeflitli biyomekanik aletlerden fay- daha yüksek kemik densitesinin varl›¤› ortaya kon- dalan›lmaktad›r. Bu ölçümün biyomekanik olarak mufltur. mCT tekni¤i, trabeküler kal›nl›k ve trabekül- yap›labilmesi, cerrahi öncesi kemik densitesi ile ilgi- lerin net izlenebilmesi gibi konularda daha spesifik li yap›lan ölçümler aras›ndaki iliflki, tedavi planla- bilgi verebilmekte ancak fazla zaman almakta ve in mas›nda hekime yard›mc› olmaktad›r. Cerrahi vivo koflullarda uygulanamamaktad›r . tekni¤in uyumland›r›lmas›, yükleme protokolü Kantitatif bilgisayarl› tomografi (Quantitative com- implant dizayn› ve yüzey özellikleri gelifltirilebilmesi puterized tomography, qCT) ölçümleri, bayanlarda 3 söz konusu olabilmektedir . osteopöröz tan›s› aç›s›ndan s›kl›kla kullan›lan bir ‹mplant stabilitesi, invaziv olmayan test metodlar› kemik yo¤unlu¤u ölçme yöntemidir. Yo¤unlu¤u bili- (metalik bir enstrumanla implant veya implant üst nen bir obje, kemik densitesi ölçülecek dokularla yap›s›na hafifçe vurulmas›, yerlefltirme torku, radyo- ayn› radyografta yer alacak flekilde konumland›r›la- graflar, Periotest cihaz›, Dental Fine test cihaz›, vib- rak karfl›laflt›rma yap›lmaktad›r. Bu teknik kullan›la- rasyon metodlar›) ve invaziv test yöntemleri (yerin- rak maksilla ve mandibulada kemik yo¤unlu¤unun den ç›karma torku, histolojik ve histomorfometrik de¤erlendirildi¤i çal›flmalar yap›lm›flt›r . yöntemler) kullan›larak ölçülebilmektedir . Magnetik rezonans görüntüleme (MRI) tekni¤i, Histoloji ve röntgen analizleri implant stabilitesini implant-kemik temas yüzeyinin görüntülenmesinde de¤erlendirmede kullan›lan geleneksel bir di¤er CT’ den daha iyi sonuç vermekte ancak yine artifakt- yöntemdir . Kemik densitesi ölçümleri için histolojik lar görülebilmektedir. Kemik kütlesi ve yap›sal ve morfometrik ölçümlerin kesin sonuçlar verdi¤i de¤iflikliklerin tespitinde MRI yeterli olamamaktad›r . kabul edilmektedir. Histomorfometrik de¤erlendir- ‹mplant›n meler için operasyon öncesi al›nan küçük biyopsiler yo¤unlu¤unu saptamay› sa¤layan yöntemlerde s›k kullan›lmaktad›r . Bu yöntemler, implant-kemik kullan›lan cihazlar, Periotest, Osstell ve Osseocare’ temas yüzeyi ile ilgili do¤ru, kantitatif sonuçlar ver- dir . 4 4–6 5 3 3 3,5 5 yerlefltirilmesi s›ras›nda kemi¤in 3 51 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 ‹mplant stabilitesini say›sal olarak ölçmek amac›yla Rezonans Frekans Analizi (RFA) gelifltirilen Periotest veya Dental Fine Tester cihazla- RFA, ilk olarak Meredith ve arkadafllar› taraf›ndan r›, hassasiyetlerinin az ve çözünürlüklerinin yetersiz tan›t›lm›flt›r. RFA cihaz›, temel vibrasyon teorisine olmas›, uygulayan kifliye göre verdi¤i sonuçlar›n göre yap›lan bir dönüfltürücüdür. Bu cihaza L de¤ifliklik gösterebilmesi gibi nedenlerle elefltirilmek- fleklinde, iki piezoseramik eleman ba¤lanm›fl bir tedir . 6 ‹mplant cerrahisi s›ras›nda kemik densitesinin saptanmas› amac›yla yerlefltirme torku ölçümlerinin (Osseocare) kullan›m› önerilmifltir. Bu teknik, implant cerrahisi s›ras›nda implant yuvas› oluflturulurken kemik içinde kesme direnci sonucu oluflan tork kuvvetinin ölçülmesi esas›na dayanmaktad›r. Kemik kalitesi, bir ünite kemik hacminin uzaklaflt›r›lmas› gereken enerji olarak (J/mm3 veya Ncm) ölçülmektedir. Baz› araflt›rmac›lar, immediyat yüklenecek implantlarda önceden belirlenen yerlefltirme torku seviyesini inklüzyon kriteri olarak kabul etmifller ve 12 dönüfltürücü, implant veya üst yap›ya vidalanmakta, devaml› formdaki 5-15 kHz frekansl› titreflim dalgalar› implant ve çevre dokulara gönderilmektedir. Al›nan cevab› analiz eden bir frekans analizör, dizüstü bilgisayara ba¤lanarak bir program arac›l›¤›yla, gelen sinyallerin amplitüdündeki ve faz›ndaki de¤ifliklikler frekans (Hz)-amplitüd (V) grafi¤i ile de¤erlendirilmekte ve buna göre implant›n stabilitesi belirlenmektedir 4,13,14 . Bafllang›çta implant stabilitesini Hertz (Hz) cinsinden ölçen bu prototip cihazlar kullan›lm›flt›r. Bu teknikte, her dönüfltürücü kendine özgü bir rezonans frekans›na sahip oldu¤undan ve ayn› implantta farkl› bu seviyenin üstündeki de¤erlere sahip implantlara dönüfltürücü kullan›ld›¤›ndan farkl› frekans verileri yükleme yapm›fllard›r . Bu çal›flmalarda izleme elde edilebilmektedir. Üst yap› yüksekli¤i ile rezo- periyodu sonras› implantlar›n a¤›zda kalma oranla- nans frekans› aras›nda do¤rusal bir iliflki kurul- r› yüksek olmakla birlikte, yüksek yerlefltirme tork du¤undan farkl› dönüfltürücüler, implantlar ve üst de¤erlerine sahip implantlar›n takibi hakk›nda kesin yap›lar kullan›laca¤› zaman veriler kullan›lmadan veriler yer almamaktad›r. Calandriello ve arkadaflla- önce kalibre edilmelidir . r› ise bir y›ll›k fonksiyonel yükleme yap›lan implant- RFA tekni¤inin piyasadaki ilk ticari versiyonunda 7–11 8 larda marjinal kemik seviyesine, yerlefltirme tork de¤erlerinin (15-52Ncm) etkisi olmad›¤›n› bildirmifltir. Son y›llarda primer implant stabilitesinin klinik olarak ölçümü için, invaziv olmayan rezonans frekans analiz (RFA) yöntemi ve Osstell cihaz› tan›t›lm›flt›r . 4–6 Bu yöntem ile primer implant stabilitesinin objektif 13 (Osstell), üretici firma taraf›ndan kalibre edilmifl dönüfltürücüler kullan›lm›flt›r. RFA yap›lmadan önce 13 implant boyunun kaydedilmesi gerekmektedir . Bu cihaz implant stabilitesini “implant stabilite kotas› (implant stability quotient, ISQ)” olarak bildirmektedir. ISQ, 1 ile 100 aras›nda bir rakamsal de¤er olarak kaydedilmektedir . (Resim 1. ve Resim 2.) 5,6,13,14 olarak ölçülebilece¤i, implant cerrahisini takiben iyileflmenin de¤erlendirilebilece¤i, implant stabilitesinin uzun dönemde takip edilebilece¤i ve osseointegrasyonun in vivo olarak say›sal ölçümünün yap›labilece¤i bildirilmifltir . 5,6 Bu çal›flman›n amac›, RFA yöntemi ile ilgili in vivo ve in vitro çal›flmalar›n sonuçlar›n› irdeleyerek bu metodun güvenilirli¤i, geçerlili¤i, klinik önemi ve implant stabilitesini de¤erlendirilmesindeki tan› de¤eri hakk›nda bilgi vermektir. 52 Resim1: Eski versiyon RFA ölçüm cihaz›. Rezonans frekans analiz yöntemi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 RFA kullan›larak yap›lan çal›flmalar›n bir k›sm› bu analiz yönteminin güvenilirli¤ini ve geçerlili¤ini sor6,11,15-19 gularken bir k›s›m çal›flmada da RFA yöntemi- ni implantlar›n stabilitesinin prognozunu belirlemede kullanm›fllard›r 20–25 . Son y›llarda Osstell tekni¤i kullan›larak yap›lan baz› çal›flmalarda elde edilen ölçüm sonuçlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, maksillada mandibuladan daha stabil 6,11,15–18 de¤erler elde edildi¤i rapor edilmifltir . Baz› çal›flmalarda kemik kalitesi ile ISQ de¤erleri aras›nResim2: Dönüfltürücü, implant üst yap›s›na tork veya el ile vidalan›r. Son zamanlarda bu cihaz modifiye edilerek, kablosuz üretimleri yap›lm›flt›r. Alüminyum bir çubuk (Mentor, Integration Diagnostic) implanta vidalanmaktad›r ve metal çubu¤a gelen sinyaller sonucu rezonans frekans› elektromanyetik olarak belirlenmektedir . (Resim 3. ve Resim 4.) 13 da bir iliflki bildirilirken , Zix ve arkadafllar› 6,11,17 19 taraf›ndan böyle bir iliflki varl›¤›n›n tespit edilemedi¤i belirtilmifltir. 11 Östman ve arkadafllar› ; cinsiyet, implant çap›, implant›n yerlefltirildi¤i bölgenin RFA üzerine etkilerini araflt›rm›fllar ve k›sa boylu implantlarda elde edilen RFA de¤erlerinin daha yüksek oldu¤unu bildirmifllerdir. Bischof ve arkadafllar› , mandibula ve 6 maksillaya 106 implant (ITI) yerlefltirmifl ve implant pozisyonu, çap›, uzunlu¤u ve implant›n yerlefltirilme derinli¤inin ISQ de¤erleri üzerine etkisi olmad›¤›n› rapor etmifllerdir. Birçok çal›flmada, bafllang›çta düflük ISQ de¤erlerinin zaman içerisinde belirgin bir art›fl gösterdi¤i bulunmufl ve bu durum, iyileflme döneminde kemi¤in yeniden flekillenmesi ve fonksiyona adaptasyon sürecinde kemik densitesindeki de¤iflimlerle paralel bir durum olarak yorumlanm›flt›r . 13,18,26 Tek aflamal› cerrahi teknik kullan›larak immediyat Resim3: RFA ölçüm cihaz›n›n kablosuz olan son yüklenen implantlarla ilgili çal›flmalarda ISQ versiyonu. de¤erlerinin bafllang›çta azal›rken, 2–3 ay içerisinde art›fl gösterdi¤i ve bu de¤iflimin osseointegrasyon sürecinde kemik implant ara yüzeyindeki de¤ifliklikleri yans›tt›¤› ifade edilmifltir 14,16,17 . 27 Büchter ve arkadafllar› ; 6 domuzun kranial ve kaudal tibia kondiline yerlefltirdi¤i 56 implant (ITI) üzerinde RFA ve implantlar yerlefltirildikten 7 ve 28 gün sonra ise, bu bölgelerde histolojik de¤erlendirme ve yerinden ç›karma tork ölçümleri yapm›fllard›r. Çal›flma sonunda, kemik kalitesinde radyografik olarak belirlenebilen çok küçük bir azalma oldu¤u halde, Resim4: ‹mplanta vidalanan metal bir çubuk ve Osstell cihaz› ile RFA ölçümünün yap›lmas›. RFA de¤erlerinde bu azalman›n tespit edilemedi¤ini ortaya koymufllard›r. Ayr›ca RFA saptamalar›n›n, 53 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 yerinden ç›karma tork kuvvetlerine direnç gösterme dikleri implantlarda RFA yöntemi ile ölçümler yapa- üzerine belirgin olarak etkili olan kemik implant ara- rak sonuçlar›n› histomorfometrik de¤erlendirmelerle yüzündeki mikro hasar› belirleyebilecek kadar has- karfl›laflt›rm›fllard›r. RFA ölçümlerinin implantlar yer- sas olmad›¤›n› rapor etmifllerdir. lefltirildi¤inde ve iyileflme süresince in vivo olarak Akça ve arkadafllar› kadavralar›n diflsiz maksilla yap›labilece¤ini ve de¤iflikliklerin implant› saran ve mandibulas›na kullanarak yerlefltirilen implantla- dokular›n sertli¤inin art›fl›yla ilgili olabilece¤ini bil- r›n (Astra, ITI) bafllang›ç stabilitesini ölçmek ve kemik dirmifllerdir. mikromorfometresini de¤erlendirmek amac›yla RFA Lachman ve arkadafllar› ve bafllang›ç yerlefltirme tork de¤erlerini ölçmüfller- (Frialit) yerlefltirmifl ve implant stabilitesini de¤erlen- dir. Araflt›rmac›lar, kemik içi bafllang›ç implant sta- dirmede Osstell ile Periotest cihazlar›n› karfl›laflt›r- bilitesinin temel olarak, implant›n yerlefltirildi¤i böl- m›fllard›r. Çal›flma sonucunda araflt›rmac›lar her iki genin mikro yap›sal özelliklerine ba¤l› oldu¤unu ve yöntemin de güvenilir ve kabul edilebilir oldu¤unu kemik implant arayüzeyindeki kemik kalitesinin ölçü- ve her iki yöntemin de klinik olarak kullan›labile- münde yerlefltirme torku ölçümünün, RFA ölçümleri- ce¤ini belirtmifllerdir. ne göre daha güvenilir oldu¤unu bildirmifllerdir. In vitro yap›lan bir çal›flmada, silindirik vida tipli, Akça ve arkadafllar› yapt›klar› bir baflka çal›flma- makine yard›m›yla pürüzlendirilmifl 4 implant da, dört insan kadavras›n›n maksillalar›na 4’er (Branemark); basamakl› silindirik vida tipli ve asit ve implant› (ITI) lateral ve birinci premolar bölgelerine kumlama ile pürüzlendirilmifl yüzeye sahip 4 implant yerlefltirmifller bar tutuculu overdenture protezler (Frialit 2), kendili¤inden polimerize olan akrilik rezin yapt›ktan sonra, yerlefltirme ve yerinden ç›karma bloklara gömülmüfltür. ‹mplantlar›n çevresine daire tork de¤erleri ölçümleri ile RFA ve gerilim analizleri fleklinde kemik defektleri aç›lm›flt›r. Daha sonra yapm›fllard›r. Çal›flma sonucunda RFA de¤erleri ile Periotest ve Osstell cihazlar›yla her seviyedeki kemik yerlefltirme ve yerinden ç›karma tork de¤erleri ara- kay›plar›n›n ölçümleri yap›lm›flt›r. Önceki çal›flmala- s›nda bir iliflki gözlenmedi¤ini ve RFA de¤erlerinin, r›n› da destekleyecek flekilde her iki yöntemin de kemik içi ankraj ve implantlar›n burulma kuvvetleri- implant çevresindeki kemik kayb›n›n göstergesi olan ne karfl› direncinin göstergesi olan yerlefltirme tork implant stabilitesindeki azalmay› tespit etmek için de¤erlerini yans›tmad›¤›n› bildirmifllerdir. ‹mplant- uygun yöntemler oldu¤unu rapor etmifllerdir. ‹statis- lar›n primer stabilitelerinin cerrahi tekni¤e, implant›n tiksel sonuçlar›na göre, her iki cihaz›n da kemik kay- çap ve boyuna ba¤l› oldu¤unu vurgulam›fllard›r. b›n›n›n tespiti ve implant stabilitesinin öngörülebil- Yerinden ç›karma torku de¤erlerinin yerlefltirme mesi aç›s›ndan kullan›labilece¤ini, bununla birlikte torku de¤erlerinden küçük ç›kmas›n›n nedenini, Osstell’ in daha de¤erli bir cihaz oldu¤unu bildir- kadavralarda implantlar›n osseointegre olamama- mifllerdir . s›ndan kaynakland›¤› fleklinde aç›klam›fllard›r. Huang ve arkadafllar›n›n Bununla birlikte klinik uygulamada, üst çeneye yer- erken saptanmas› amac›yla yapt›klar› in vivo ve in lefltirilen implantlarda overdenture protezler ile vitro çal›flmada, kemik bloklar›nda aç›lan yuvalara immediyat yükleme yapmak için RFA’ n›n güvenilir- implantlar yerlefltirmifl, yuva ve implant yüzeyi ara- li¤inin flüpheli oldu¤unu belirtmifllerdir. ‹mplantlara s›nda kalan boflluklar› doldurmak için alç› kullanm›fl- immediyat yükleme yap›laca¤›nda, yaln›zca RFA lard›r. Zay›f bafllang›ç stabilite koflullar›nda düflük de¤erleri dikkate al›narak karar verilmemesi gerek- RFA de¤erleri elde edildi¤ini bildirmifllerdir. ti¤ini vurgulam›fllard›r. Friberg ve arkadafllar› ise ‹yileflmeyi temsil eden uzun zaman periyodu sonra- RFA de¤erleri ile kemik kalitesi aras›nda bir iliflki s›nda (41 dakika) ise yüksek RFA de¤erleri elde oldu¤unu bildirmifllerdir. etmifllerdir. Bu in vitro testinin geçerlili¤i için deney Meredith ve arkadafllar› , tavflan tibias›na yerlefltir- hayvan modellerini de kullanm›fllar ve 6 tavflan›n sol 28 29 31 54 30 32 s›¤›r kemi¤ine 8 implant 33 2 implant stabilitesinin Rezonans frekans analiz yöntemi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 tibialar›na implantlar› yerlefltirmifllerdir. Deney s›ra- ≥49 olan implantlara 3 ayl›k iyileflme periyodu s›nda RFA de¤erlerinin iyileflme periyodu s›ras›nda boyunca yükleme yap›lmamas›n› önerirken, ≥54 belirgin olarak artt›¤›n› ve implant-kemik birleflimi olan implantlara ise, immediyat yükleme yap›labile- tamamland›¤›nda ise platoya ulaflt›¤›n› gözlemle- ce¤ini ve bu implantlar›n osseointegre olabilece¤ini mifllerdir. RFA yönteminin osseointegrasyon süreci- bildirmifllerdir. ISQ bafllang›ç yerlefltirme de¤eri nin erken tespiti için güvenilir ve do¤ru bir yöntem düflük olan implantlar için implant stabilitesinin oldu¤unu belirtmifllerdir. Bu yöntemin implantasyo- düflüklü¤ü, bu implantlar›n yak›n takibe al›nmas› nun bafllang›ç dönemlerindeki durumunu yans›tt›¤› gereklili¤ini ve ek önlemler al›narak, implant stabili- ve iyileflme zaman›n›n öngörülebilmesi için referans tesi yeniden kazan›lana kadar yükleme yap›lmadan bir yöntem olabilece¤ini bildirmifllerdir. RFA beklenmesini, ayn› zamanda mekanik travma veya de¤erlerindeki de¤iflikliklerin izlenmesiyle implant enfeksiyon aç›s›ndan de¤erlendirilmesini gerektiren tedavisinde erken tan›n›n mümkün olabilece¤ini vur- bir gösterge oldu¤unu vurgulam›fllard›r . gulam›fllard›r. Glauser ve arkadafllar› 26 14 5 ise 60-65 ISQ ve üzeri Gedrange ve arkadafllar› , 14 kadavraya farkl› de¤erlerin optimal oldu¤unu, RFA ölçüm sonuçlar› lokalizasyonlarda ortodontik implant (ITI) yerlefltire- bu de¤erlere ulaflan implantlara yap›lacak immedi- rek yapt›klar› bir çal›flmada, implantlar›n stabilitesi- yat ve erken yükleme sonuçlar›nda baflar›s›zl›k ihti- ni, RFA yöntemiyle, histolojik ve radyolojik inceleme- malinin düflük olaca¤›n› belirtmifllerdir. ISQ de¤erle- lerle de¤erlendirmifllerdir. K›sa implantlar›n yeterli ri ≤40 olan implantlarda ise baflar›s›zl›k ihtimalinin kemik fiksasyonuna imkan verdi¤ini, ortodontik yüksek olaca¤›n› bildirmifllerdir. implantlarda, implantasyon ve kemik kalitesinin, Chrismani ve arkadafllar› , 20 hastaya 4 mm uzun- implantlar›n boyundan daha önemli oldu¤unu bul- lu¤unda ve 3.3 mm çap›nda palatal implantlar yer- mufllard›r. RFA ile, implant ve kemik temas› aras›n- lefltirmifller ve implantlar›n stabilitesini RFA yöntemi da bir iliflkinin oldu¤unu ifade etmifllerdir. Fakat, ile gözlemlemifllerdir. Ölçümler, implant cerrahisinin implantasyon radyografik olarak de¤erlendiril- yap›ld›¤› gün, ilk ortodontik yüklemenin yap›ld›¤› di¤inde, stabiliteyi gösteren bir iflaret bulamad›klar›- gün ve 12 haftal›k periyod boyunca haftada bir gün n› bildirmifllerdir. RFA de¤erinin, implant› saran yap›lm›flt›r. Araflt›rmac›lar, erken yükleme yap›lan kemi¤in seviyesinden ve implant -kemik aras›ndaki implantlar›n bafllang›ç ISQ de¤erlerinin düfltü¤ünü, yüzeyin sertli¤inden etkilendi¤ini belirtmifllerdir. ancak cerrahiden 6 hafta sonra ise ISQ de¤erlerinin Stabil ve mobil implantlar›n (ITI) ayr›m›nda Osstell yükseldi¤ini bulmufllard›r. Çal›flma sonucunda pala- cihaz›n›n tan› kapasitesinin de¤erlendirilmesi ama- tal implantlarda iyileflme için literatürde önerilen 12 c›yla yap›lan bir çal›flmada, ilave olarak osseointe- haftal›k sürecin tart›fl›lmas› gerekti¤ini bildirmifller- grasyonun öngörülebilmesi amac›yla implantlar yer- dir. lefltirildi¤i günde ISQ de¤erleri ölçülmüfl ayr›ca Glauser ve arkadafllar› , 23 hastaya yerlefltirilen ve implantlar immediyat yüklenince ve geleneksel ola- immediyat veya erken yükleme yap›lan 81 implant- rak yükleme protokolü uyar›nca 3 ay sonra yüklen- ta (Branemark) bir y›l boyunca implant stabilitesini di¤inde elde edilen veriler karfl›laflt›r›lm›flt›r. Çal›flma de¤erlendirmek amac›yla tekrarlanan RFA ölçümleri sonucunda, Osstell ölçümlerinin tekrarlanabilir yapm›fllard›r. ‹mplantlar›n 30 tanesini taze çekim oldu¤u ancak, RFA yönteminin mobil implantlar›n soketine yerlefltirmifller ve 62 tanesini de yönlendiril- belirlenebilmesi amac›yla kullan›labilir bir tan› yön- mifl kemik rejenerasyonu yaparak yerlefltirmifllerdir. temi olmad›¤›, bununla birlikte ISQ de¤erleri ≥47 Klinik ve radyolojik de¤erlendirmelerden sonra olan implantlarda implant stabilitesi için güvenilir implantlar olabilece¤ini Araflt›rmac›lar, land›¤›nda, 1, 3, 6 ve 12 ay sonra RFA ölçümlerini implantlar yerlefltirildi¤i gün ölçülen ISQ de¤erleri yapm›fllard›r. Kaybedilen implantlar›n stabilitelerinin bildirmifllerdir. 34 14 yerlefltirildi¤inde, protezler ba¤- 55 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 devaml› olarak azald›¤›n›, buna paralel olarak, 1 ve bilmesi için bir tan› yöntemi olarak kullan›m›n› 2 ay sonraki RFA de¤erlerinin ilerideki implant kay- de¤erlendirmifllerdir. b›n›n göstergesi olacak flekilde azald›¤›n› bildirmifl- RFA yönteminin primer implant stabilitesini belirle- lerdir. Bu yüzden RFA yöntemiyle tan›s› yap›lan ve yebilmek amac›yla kullan›labilecek güvenilir ve stabilitesi zamanla azalan implantlarda yükleme do¤ru bir yöntem oldu¤unu gösteren çok say›daki yap›lmas›ndan kaç›n›larak implantlar›n kaybedilme- çal›flmaya ra¤men, baz› çal›flmalarda ISQ de¤erleri sinin önlenebilece¤ini rapor etmifllerdir. ile kemik-implant ara yüzeyi aras›ndaki kemik kali- 19 Zix ve arkadafllar› , maksillaya yerlefltirilen ve osse- tesi aras›nda bir iliflki gözlenemedi¤i belirtilmifltir. ‹n ointegrasyonlar› baflar›l› olan tek aflamal› yerlefltiril- vitro veya kadavra çal›flma sonuçlar› ile in vivo çal›fl- mifl implantlar›n ISQ de¤erlerinin tespit edilmesi ma sonuçlar›n›n farkl›l›¤›, çal›flma modellerindeki amac›yla 35 hastada RFA yöntemiyle implantlar›n farkl›l›klardan veya bu yöntemin in vivo flartlarda stabilitelerini ölçmüfllerdir. 120 implant›n (ITI) 41’ine uygulama yükleme yapmam›fllar, 31’ine ≤12 ayda yükleme düflündürmektedir. ‹mplant tedavisinde önemli bir yapm›fllar ve 48’ine de ≥1 y›lda yükleme yapm›fllar- faktör olan primer stabilitenin, implant›n yerlefltiril- d›r. ‹statistiksel de¤erlendirme sonucunda RFA yön- di¤i kemi¤in kalite ve kantitesine, implant geometri- temiyle stabiliteleri ölçülen implantlarda ISQ sine (boyu, çap›, tipi) ve yerlefltirme tekni¤ine (drill de¤erleri aç›s›ndan fark gözleyememifllerdir. Çene geniflli¤i ve implant geniflli¤i aras›ndaki iliflki) ba¤l› kemi¤inin farkl› bölgelerinde kemik kalitesi aç›s›n- oldu¤u göz önünde tutulmal›d›r. Özellikle mobil dan da fark bulamam›fllard›r. Sadece cinsiyet fark›- implantlarda stabiliteyi de¤erlendirirken RFA yönte- n›n belirgin faktör oldu¤unu ve erkeklerde ISQ minin güvenilir olmad›¤› bildirilmifltir. Bunun yan›n- de¤erlerinin kad›nlarda elde edilen ISQ de¤erlerin- da, implant tedavisinin prognozunu ve implantlara den fazla oldu¤unu bildirmifllerdir. Araflt›rmac›lar, ne zaman yükleme yap›laca¤›n› belirlemek için RFA implantlarda bir kez yap›lan RFA ölçüm sonuçlar›na yönteminin referans olarak kullan›labilece¤i belirtil- göre implantlar›n stabilitesinin saptanamayaca¤›n› mifltir. ve gelecekteki performans›n›n öngörülemeyece¤ini, Düflük veya zamanla azalan ISQ de¤erleri, implant- zaman içinde tekrarlanan ölçümlere zorlu¤undan kaynaklanabilece¤ini ihtiyaç larda stabilite kayb›n›n göstergesi olabilmektedir. oldu¤unu belirtmifllerdir. Ayr›ca ISQ de¤erleri ölçü- ‹mplantlara yükleme yap›labilecek eflik ISQ de¤erle- len implantlar aras›nda, yükleme periyodu veya rini bildiren çal›flmalar oldukça azd›r. Buna ilaveten çene kemi¤inde yerlefltirildikleri bölge aç›s›ndan fark ilk ISQ de¤erleri ≥49 olan implantlara, 3 ayl›k iyilefl- gözlenmedi¤ini bildirmifllerdir. Ayn› yafl grubundaki me periyodu sonunda yükleme yap›labilece¤i vurgu- menopoz sonras› kad›nlarda, erkeklerden belirgin lanm›flt›r. ‹mmediyat/erken yükleme yapabilmek için olarak düflük ISQ de¤erleri elde edildi¤ini rapor ise bu de¤erlerin 60-65 ISQ olmas›na özen gösteril- etmifllerdir. mesi gerekti¤i vurgulanm›flt›r. ISQ de¤erlerinin bir kezlik ölçüm sonuçlar›na göre yükleme protokolüne 56 Sonuç karar verilmemesi gerekti¤i ve ölçümlerin birkaç kez RFA yöntemi, primer implant stabilitesinin belirlene- tekrarlanmas› gerekti¤i çal›flmalar›n ortak sonucu- bilmesi ve implantlar›n klinik takibi amac›yla geliflti- dur. rilen ve pek çok çal›flmada kullan›lan bir yöntemdir. Primer implant stabilitesinin belirlenmesinde histolo- Çal›flmalar›n bir bölümünde, Osstell cihaz›n›n güve- jik de¤erlendirmeler ve histomorfometrik çal›flmalar nilirli¤i ve do¤rulu¤u de¤erlendirilirken, bir k›sm› da en güvenilir ve do¤ru sonuç veren yöntemler olarak bu yöntemin, implantlar›n gelecekte klinik olarak bildirilmektedir. Ancak bu yöntemlerin bir kez uygu- nas›l bir durum sergileyeceklerini öngörebilmek ve lanabilmeleri immediyat/erken yükleme protokollerinin uygulana- implantlar›n stabilitelerini klinik olarak takip etmeye ve osseointegrasyon sürecinde Rezonans frekans analiz yöntemi uygun olmamalar› dezavantajlar›n› oluflturmaktad›r. Gelifltirilen invaziv olmayan yöntemlerden RFA, implant stabilitesinin belirlenebilmesi, implantlar›n klinik performanslar›n›n öngörülebilmesi ve implant- Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 10. Vanden Bogaerde L, Pedretti G, Dellacasa P, Mozzati M, Rangert B. Early function of splinted implants in maxillas and posterior mandibles using Branemark system machined-surface implants: an 18-month prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:21-8. larda osseointegrasyon sürecinde klinik takibe ola- 11. Ostman PO, Hellman M, Sennerby L. Direct implant loading nak sa¤lamalar›, yükleme protokollerinin belirlene- in the edentulous maxilla using a bone density-adapted sur- bilmesi gibi yararlar› aç›s›ndan umut vaadetmekte- gical protocol and primary implant stability criteria for inclusion. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:60-9. dir. Ancak tüm bu de¤erlendirme çal›flmalar› çok 12. Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determinati- yenidir. Geçerli klinik sonuçlar için daha fazla arafl- on of the stability of the implant-tissue interface using reso- t›rmaya gereksinim oldu¤undan dikkatle de¤erlendi- nance frequency analysis. Clin Oral Implants Res. rilmesi gerekmektedir. 1996;7:261-7. 13. Aparicio C, Lang N P, Rangert B. Validity and clinical significance of biomechanical testing of implant/bone interface. Kaynaklar 1. Huang H-M, Chiu C-L, Yeh L-C, Lee S-Y. Factors influencing the resonance frequency of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1184-8. 2. Huang H-M, Chiu C-L, Yeh L-C, Lin C-T, Lin L-H, Lee S-Y. Early detection of implant healing process using resonance frequency analysis Clin Oral Impl Res 2003; 14: 437–43. 3. Molly L. Bone density and primary stability in implant therapy. Clin Oral Imp Res 2006; 17 : 124–35. 4. Türky›lmaz ‹. A comparison between insertion torque and resonance frequency in the assessment of torque capacity and primary stability of Branemark system implants. J Oral Rehabil 2006; 33: 754–9. 5. Gedrange T, Hietschold V, Mai R, Wolf P, Nicklisch M, Harzer W. An evaluation of resonance frequency analysis for the determination of the primary stability of orthodontic palatal implants. A study in human cadavers. Clin Oral Impl Res 2005; 16: 425–31. 6. Bischof M, Nedir R, Szmukler-Moncler S, Bernard J-P, Samson J. Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing. A clinical RFA study with SLA ITI implants. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 529–39. 7. Hui E, Chow J, Li D, Liu J, Wat P, Law H. Immediate provisional for single-tooth implant replacement with Branemark system: preliminary report. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 79–86. 8. Calandriello R, Tomatis M, Vallone R, Rangert B, Gottlow J. Immediate occlusal loading of single lower molars using Clin Oral Imp Res 2006; 17: 2–7. 14. Glauser R, Sennerby L, Meredith N, Ree A, Lundgren AK, Gottlow J, Hammerle CH. Resonance frequency analysis of implants subjected to immediate or early functional occlusal loading. Successful vs. failing implants. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 428–34. 15. Balleri P, Cozzolino A, Ghelli L, Momicchioli G, Varriale A.Stability measurements of osseointegrated implants using Osstell in partially edentulous jaws after 1 year of loading: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4:128-32. 16. Barewal RM, Oates TW, Meredith N, Cochran DL. Resonance frequency measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid-etched surface. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:641-51. 17. Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A resonance frequency analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:584-94. 18. Becker W, Sennerby L, Bedrossian E, Becker BE, Lucchini JP. Implant stability measurements for implants placed at the time of extraction: a cohort, prospective clinical trial. J Periodontol 2005;76:391-7. 19. Zix J, Kessler-Liechti G, Mericske-Stern R. Stability measurements of 1-stage implants in the maxilla by means of resonance frequency analysis: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:747-52. 20. Rasmusson L, Kahnberg KE, Tan A. Effects of implant design and surface on bone regeneration and implant stability: an experimental study in the dog mandible. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:2-8. Branemark System Wide-Platform Ti-Unite implants: an inte- 21. Rasmusson L, Stegersjo G, Kahnberg KE, Sennerby L. rimreport of a prospective open-ended clinical multicenter Implant stability measurements using resonance frequency study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 74–80. analysis in the grafted maxilla: a cross-sectional pilot study. 9. Malo P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T, Rangert Clin Implant Dent Relat Res 1999;1:70-4. B. Immediate and early function of Branemark System 22. Rasmusson L, Meredith N, Kahnberg KE, Sennerby L. Effects implants placed in the esthetic zone: a 1-year prospective of barrier membranes on bone resorption and implant sta- clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; bility in onlay bone grafts. An experimental study. Clin Oral 5: 37–46. Implants Res 1999;10:267-77. 57 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 50-58 23. Rasmusson L, Meredith N, Cho IH, Sennerby L. The influen- 34. Crismani AG, Bernhart T, Schwarz K, Celar AG, Bantleon ce of simultaneous versus delayed placement on the stability HP, Watzek G. Ninety percent success in palatal implants of titanium implants in onlay bone grafts. A histologic and loaded 1 week after placement: a clinical evaluation by biomechanic study in the rabbit. Int J Oral Maxillofac Surg resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res 1999;28:224-31. 2006;17 :445-50. 24. Rasmusson L, Meredith N, Kahnberg KE, Sennerby L. Stability assessments and histology of titanium implants placed simultaneously with autogenous onlay bone in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;27:229-35. 25. Rasmusson L, Meredith N, Sennerby L. Measurements of stability changes of titanium implants with exposed threads subjected to barrier membrane induced bone augmentation. An experimental study in the rabbit tibia. Clin Oral Implants Res 1997;8:316-22. 26. Nedir R, Bischof M, Szmukler-Moncler S, Bernard JP, Samson J. Predicting osseointegration by means of implant primary stability. Clin Oral Implants Res 2004;15:520-8. 27. Büchter A, Kleinheinz J, Wiesmann HP, Kersken J, Nienkemper M, Weyhrother H, Joos U, Meyer U. Biological and biomechanical evaluation of bone remodelling and implant stability after using an osteotome technique. Clin Oral Implants Res 2005;16:1-8. 28. Akca K, Chang TL, Tekdemir I, Fanuscu MI. Biomechanical aspects of initial intraosseous stability and implant design: a quantitative micro-morphometric analysis. Clin Oral Implants Res 2006;17:465-72. 29. Akca K, Akkocaoglu M, Comert A, Tekdemir I, Cehreli MC. Human ex vivo bone tissue strains around immediately loaded implants supporting maxillary overdentures. Clin Oral Implants Res 2005;16:715-22. 30. Friberg B, Sennerby L, Linden B, Grondahl K, Lekholm U. Stability measurements of one-stage Branemark implants during healing in mandibles. A clinical resonance frequency analysis study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:266-72. 31. Meredith N, Shagaldi F, Alleyne D, Sennerby L, Cawley P. The application of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during healing in the rabbit tibia. Clin Oral Implants Res 1997 ;8:234-43. 32. Lachmann S, Jager B, Axmann D, Gomez-Roman G, Groten M, Weber H. Resonance frequency analysis and damping capacity assessment. Part I: an in vitro study on measurement reliability and a method of comparison in the determination of primary dental implant stability. Clin Oral Implants Res 2006;17:75-9. 33. Lachmann S, Laval JY, Jager B, Axmann D, Gomez-Roman G, Groten M, Weber H. Resonance frequency analysis and damping capacity assessment. Part 2: peri-implant bone loss follow-up. An in vitro study with the Periotest and Osstell instruments. Clin Oral Implants Res 2006;17:80-4. 58 Yaz›flma Adresi: Dt. Ferhan E⁄‹LMEZ Adres: Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 8. Cd. 82. Sk. 06510 Emek, Ankara Tel: 0.312 212 62 20 Fax: 0.312 223 92 26 e-mail: fegilmez@gazi.edu.tr Erupsiyon Kisti: Bir Olgu Nedeniyle Literatür Derlemesi Eruption Cyst: A Literature Update Sevi Burçak Çehreli* Tahsin Demir* Atilla Stephan Ataç ** Özet Abstract Erupsiyon kisti difl sürmesi ile iliflkili olarak The eruption cyst is a specific type of soft- görülebilen spesifik bir kisttir. Bu der- tissue cyst associated with tooth eruption. lemenin amac› ço¤u zaman velilerin panik The phenomenon occurs usually in the içinde difl hekimine baflvurmas›na neden childhood leading to many parents refer- olan erupsiyon kistinin etiyolojik, klinik ring to the dentist with anxiety. There özellikleri ile tedavisini güncel literatür bil- appears to be a limited number of papers gisinden yararlanarak tart›flmakt›r. on the subject. The present paper aims to provide a review regarding the clinical features, etiology, occurrence and management of the eruption cyst with respect to previously reported data. Anahtar Kelimeler: Erupsiyon kisti, difl sürme Key Words: Eruption cyst, teething difficulties, problemleri, dentigeröz kist dentigerous cyst *Dr., Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal› **Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal› 59 Çehreli B. S., Demir T., Ataç Stephan A. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 59-62 Girifl do¤rultu¤unda kistin içeri¤i nedeniyle parlak bir Etkili bir tedavi için oral yumuflak dokular›n tumoral transillüminasyon görülür. ve kistik oluflumlar› erken teflhis edilmelidir. Oral kavitede görülen bu tip oluflumlar reaktif hastal›kla- Etiyoloji r›n habercisi olabilece¤inden do¤ru tan› için detayl› Sürme kisti için birkaç etiyolojik faktör öne sürülmüfl- de¤erlendirme flartt›r. Bu makalenin amac›, velilerin tür. Mine organ›, dental lamina kal›nt›lar› ve telafl içinde diflhekimine baflvurmalar›na neden olan Malassez epitel art›klar› sürme kistinin köken alabi- sürme kistleri ile ilgili güncel bilgiyi derlemektir. lece¤i orjinlerdir . Primordial kist olarak oluflabile- Sürme kistiyle ilgili olarak yay›mlanm›fl literatürlerin ce¤i gibi 2 s›v› akümülsayonu nedeniyle mine epite- ›fl›¤›nda ay›r›c› tan›, etiyoloji, görülme s›kl›¤› ve kli- linin difl kronundan ayr›lmas› sonucu da oluflabil- nik özellikleri tart›fl›lacakt›r. mektedir . 2 3 Yak›n zamanda, bir hayvan modelinde, siklosporin Tan›m ve Ay›r›c› Tan› kullan›m›n›n birden fazla sürme kistine yol açt›¤› Sürme kisti, sürmek üzere olan bir süt ya da daimi gösterilmifltir . ‹laç kesildi¤inde sürme kistlerinin de difl ile iliflkili olarak meydana gelen spesifik tip bir ortadan kalkt›¤› görülmüfltür. Bu bulgu insanda bir 5 yumuflak doku kistidir 1,2,3 . Görülme s›kl›¤›, tüm oral kistlerin görülme s›kl›¤›ndan %1 daha az olarak 7 y›ld›r Siklosporin A kullanan bir olgunun rapor edil8 mesi ile desteklenmifltir . belirtilmifltir . Klinik olarak s›kça karfl›lafl›lmas›na 4 ra¤men literatürde görülme s›kl›¤›n›n az olarak Görülme zaman›, Görülme bölgesi belirtilmesi bu kistlerin sürme sürecinin do¤al bir Sürme kisti s›kl›kla çocuklukta görülmektedir. parças› olarak kabul edilip ço¤u zaman rapor edil- Literatürde rapor edilen olgular yenido¤andan 21 memifl olmas›na ba¤lanmaktad›r. Buna ek olarak yafla kadar de¤iflmektedir asemptomatik erupsiyon kistleri genellikle farkedil- yafl›nda bir eriflkinde de sürme kisti rapor edilmifl- meden kendi kendilerine iyileflmektedir . tir11. Sürme kistinin en s›k görüldü¤ü yafl aral›¤› 6- 3 . 2004 y›l›nda 40 Sürme kisti baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan dentige- 11 yafl olarak bildirilmekle birlikte röz kistin varyasyonu olarak kabul edilmektedir . yafl›nda s›kl›kla görülmektedir . Öte yandan, tedavi planlamas› aç›s›ndan bu iki kis- Literatürde, sürme kistinin cinsiyete gore da¤›l›m› ve tin birbirinden ayr› tutulmas› gereklidir. Sürme kisti loklizasyonu ile iliflkili farkl› bulgular mevcuttur. ço¤unlukla iliflkide oldu¤u difl oral kavitede görülür Seward , bir seri çal›flmay› derlemifl ve sürme kisti- hale geldi¤inde kendili¤inden iyileflirken, dentigeröz nin bayanlarda (%66) ve mandibulada daha s›k kist iyileflmez ve giriflim gerektirir. Ayr›ca tedavi edil- görüldü¤ünü belirtmifltir. Ayn› yazar, çal›flmalar›n meyen dentigeröz kistlerin difllerde yer de¤iflikli¤ine, yap›ld›¤› ülkelerin kendilerine ait farkl›l›klar göstere- komflu difllerde kök rezorbsiyonuna, kemik ekspan- bilece¤ini de bildirmifltir. Öte yandan Anderson , siyonu yaparak yüzde asimetriye neden olan sürme kistinin erkeklerde bayanlara gore iki kat s›k- komplikasyonlar› bilinmektedir. Seward , sürme kisti l›kla ve daha çok maksillada görüldü¤ünü rapor ve dentigeröz kist ay›r›c› tan›s› için üç temel diagnos- etmifltir. Yak›n tarihte yap›lan geriye dönük bir çal›fl- tik kriter üzerinde durmufltur. Öncelikle, sürme kisti mada Aguilo , sürme kistlerinin görülme s›kl›¤›n›n dental radyografta görülmezken dentigeröz kist cinsiyete ba¤l› bir farkl›l›k göstermedi¤ini, % 80.6 belirgin görüntü vermektedir. ‹kinci olarak dentige- oran›nda maksillada daha fazla görüldüklerini bil- röz kist daha s›kl›kla daimi, sürme kisti ise bir süt difli dirmifltir. Sürme kistinin konumu ile iliflkili farkl› arafl- ile iliflkilidir. Üçüncü ve belirtilen klinik özelliklere ek t›rmac›lar taraf›ndan günümüze kadar dökümante olarak “transillüminasyon” yard›mc› bir teflhis meto- edilen veriler Tablo 1. de sunulmufltur. 3,5 5 dudur. Sürme kisti üzerine direkt bir ›fl›k kayna¤› 60 5,6,9,10 ortalama 7 2,3 5 2 1 Erupsiyon Kisti Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 59-62 Tablo 1: Erupsiyon kistinin görülme s›kl›¤›n›n çenelere göre da¤›l›m› Klinik özellikler Sürme kisti alveolar kret üzerinde ç›k›nt›l› ve düzgün yüzeyli bir lezyon olarak görülür (Resim 1 ve 2). Yumuflak ve a¤r›s›z olup, içi lezyona kendine özgü12 mavi mor rengi veren kan ile doludur . Herhangi bir enfeksiyon efllik etmedi¤i sürece palpasyonda a¤r› Resim 2: 11 yafl›ndaki k›z hastada 2. küçük az›n›n sürmesiyle iliflkili olarak görülen erupsiyon kisti. ve hassasiyet oluflmaz . Kistin çok büyük ve muko5 zan›n hemen alt›nda oldu¤u durumlarda fluktuasyon 5 görülür . Erupsiyon kisti radyografta herhangi bir bulgu vermez (Resim 3 ve 4). Resim 1: 13 yafl›ndaki erkek hastada 2. daimi Erupsiyon kistinin büyüklü¤ü iliflkili oldu¤u diflin molar›n sürmesiyle iliflkili olarak görülen erupsiyon daimi ya da süt difli olmas›na göre de¤iflkenlik gös- kisti. 61 Çehreli B. S., Demir T., Ataç Stephan A. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 59-62 Kaynaklar 1. Aguilo L, Cibrian R, Bagan JV, Gandia JL. Eruption cysts: Retrospective clinical study of 36 cases. J Dent Child 1998; 65:102-106. 2. Anderson RA. Eruption cyts: A retrograde study J Dent Child 1990; 57:124-127. 3. Boj JR, Garcia-Godoy F. Multiple eruption cysts:Report of case. J Dent Child 2000; 4: 282-284. 4. Nunn JH. Eruption problems: A cautionary tale. J Dent Child, 1993; 60:207-209. 5. Seward MH. Eruption cyst: an analysis of its clinical features J Oral Surg 1973; 31:31-35. Resim 3: Resim 1’de görülen kist bölgesinden al›nm›fl periapikal radyograf 6. Tsiklakis K, Patsakas A. Differential diagnosis of bluish and pigmented lesions of the oral mucosa. Hell Stomatol Chron 1989; 33:113-120. 7. O’Hara AJ, Collins T, Howell JMc. Gingival eruption cysts induced by cyclosporine administration to neonatal dogs. J Clin Periodontol 29:507-513,2002 8. Kuczek A, Beikler T, Herbst H, Flemming TF. Eruption cyst formation associated with cyclosporin A. A case report. J Clin Periodontol 2003; 30:462-466. 9. Clark CA. A survey of eruption cysts in the newborn. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1962; 15:917 10. Peters RA, Schock RK. Oral cysts in newborn infants. Oral Surg 1971; 32:10-14. 12. Hayes PA. Hamartomas, eruption cyst, natal tooth and Epstein pearls in a newborn. J Dent Child 2000; 67:365- Resim 4: Resim 2’de görülen kist böglesinden al›nm›fl eriapikal radyograf 368. 13. Nomura J, Tagawa T, Seki Y, Mori A, Nakagawa T, Sugatani T. Kinky hair disease with multiple eruption cysts. terir. Peters ve Shock 10 yapt›klar› çal›flmada erup- Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82:537-540. siyon kistlerinin ortalama 0.6 cm çap›nda oldu¤unu 14. Stine J. Eruption cyst. Ann Dent 1942; 1:126 bulmufllard›r. 15. Moore D. Dentigerous eruption cysts. Oral Health 1947; Tedavi 16. Rushton MA. A malformed tooth associated with an erupti- 47:192. Ço¤u vakada diflin sürmesi ya da çi¤neme kuvvetine ba¤l› y›rt›lma ile erupsiyon kisti hiç bir tedavi on cyst at birth. Br Dent J 1953; 94:254-256 17. Batirbaygil Y, Turgut M. Lowe Syndrome: case report. J Clin Pediatr Dent 1999; 23:357-359. gereksinimi olmaks›z›n iyileflmektedir . Genel ola- 18. Boj JR, Poirier C, Espasa E, Hernandez M, Jacobson B. rak, erupsiyon kistleri, iliflkide olduklar› diflin sürme- Eruption cyst treated with a laser powered hydrokinetic sys- 13 sine engel oluflturmazlar . Diflin sürmesinin gecikti¤i 14 tem. J Clin Pediatr Dent. 2006 Spring;30(3):199-202 ya da kistin büyüme gösterdi¤i nadir durumlarda marsupiyalizasyon ya da erupsiyon kistinin izahalesi ile difl kuronunu a盤a ç›karmak gerekebilmekte9,12 dir . Son zamanda yay›mlanan bir vaka takdimin- de sürme kistinin hidrokinetik lazer yard›m› ile iza18 halesi bildirilmifltir . Bu yöntemin sütur gerektirmemesi ve post-operatif a¤r›ya yol açmamas› nedeniyle tercih edilebilece¤i öne sürülmüfltür. 62 Yaz›flma Adresi: Dr. Tahsin Demir Adres: Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal› 11. Sok No:26 Bahçelievler 06490 Ankara Tel: 0.312 215 13 36-199 E-mail: tdemir@baskent.com Sert Damakta Siklosporin-a Kullan›m›na Ba¤l› Difleti Büyümesi Cyclosprin-a Induced Gingival Overgrowth on the Hard Palate Bahar Füsun Oduncuo¤lu* Emine Elif Alaaddino¤lu** Turan Çolak*** Ünser Ar›kan**** Özet Abstract transplantasyonu Cyclosporin-A (CsA) is an immunsuppres- geçirmifl hastalar›n tedavisinde kullan›lan sive agent used in the treatment of patients undergoing organ transplantation. There are lots of side effects associated with its Siklosporin-A organ bir immünsupresiftir. ‹laç kullan›m›na ba¤l› izlenen çok say›da yan etkilerden biri de difleti büyümeleridir. Difleti büyümelerinin günümüzde kabul edilen tedavi yöntemleri oral hijyen e¤itimini ve tekrarlanan periodontal cerrahileri içermektedir. Bu olgu bildiriminde renal transplantasyon sonras›nda CsA ile tedavi edilen hastan›n sert dama¤›nda izlenen difleti büyümesi sunulmufltur. Bafllang›ç tedavileri olarak oral hijyen e¤itimi verilmifl ve detartraj ve kök yüzeyi düzeltmeleri yap›lm›flt›r. Gingivektomi ifllemleri s›ras›nda biyopsi örnekleri al›nm›flt›r. Difleti ve sert damaktan al›nan doku örnekleri aras›nda histapatolojik olarak belirgin bir farkl›l›k izlenmemifltir. Sert damakta izlenen difleti büyümelerinin patogenezi bu vaka dahilinde aç›klanamamakla beraber lokal faktörlerin ve farkl›laflm›fl mukoza cevab›n›n rol alabilece¤i düflünülmektedir. Anahtar Kelimeler: Siklosporin-A, difleti büyümesi, sert damak, renal transplantasyon, yan use, of which gingival overgrowth is one of the most frequently seen with the prescription of CsA. Current management involves intensive oral hygiene support and repeated periodontal surgery. We present a case of gingival overgrowth of hard palate in a patient, treated with CsA after renal transplantation. Initial procedures included oral hygiene education and scaling and root planning. Biopsy specimens were obtained during gingivectomy procedures. No significant histopathologic differences were observed between the specimens of gingiva and hard palate mucosa. The reason and pathogenesis of gingival overgrowth on hard palate cannot be explained within limitations of this case but could be attributed to local factors and altered response of mucosa. Key Words: Cyclosporin-A, gingival overgrowth, hard palate, renal transplantation, adverse effects etkiler. *Dr., Baflkent Üniversitesi Periodontoloji Anabilim Dal› **Doç. Dr., Baflkent Üniversitesi Periodontoloji Anabilim Dal› ***Yrd. Doç. Dr., Baflkent Üniversitesi Nefroloji Anabilim Dal› ****Yrd. Doç. Dr., Baflkent Üniversitesi Patoloji Anabilim Dal› 63 Oduncuo¤lu F. B., Alaaddino¤lu E. E., Çolak T., Ar›kan Ü. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 63-67 Girifl ‹lk baflar›l› böbrek naklinin yap›ld›¤› 1954 y›l›ndan bu yana son aflamadaki organ yetmezliklerinde transplantasyon tercih edilen tedavi seçene¤idir. Organ transplantasyonu immünsupresif ilaç kullan›m›n› gerektirmektedir. ‹mmünsupresyon tedavisi olmad›¤›nda nakledilen organlar sürekli ilerleyen immün hasara maruz kalmaktad›r . 1 Bu ilaçlar›n yayg›n kullan›m›, ilaçlarla iliflkili spesifik toksisite ve Resim1: Genel intraoral görünüm yan etkilerin üzerinde yo¤unlafl›lmas›na da neden olmufltur. 1972 y›l›nda bulunan siklik endekapeptid bir immünsupresan olan siklosporin-A (CsA) organ rejeksiyonlar›n› engellemek amac›yla kullan›lan primer ajand›r . Klinik kullan›m›nda CsA’n›n nefrotok2 sisite, hepatotoksisite, nörotoksisite, hipertansiyon ve difleti büyümeleri gibi yan etkileri bildirilmifltir . 3,4 Diflhekimli¤i alan›nda en s›k karfl›lafl›lan yan etki olan difleti büyümeleri ilk kez 1983 y›l›nda rapor edilmifl ve takip eden y›llarda yap›lan pek çok çal›flma ile bu istenmeyen etkinin kompleks mekanizmas› araflt›r›lm›fl ancak ilaca ba¤l› difleti büyümelerinin patogenezi tam olarak a盤a kavuflturulamam›flt›r 3,5,6 Resim2: Sa¤ maksiller anterior bölgede papiller tipte difleti büyümesi . Bu vaka raporunda CsA kullan›m›na ba¤l› olarak nadiren görülen, diflsiz bölgedeki difleti büyümesinin klinik ve histopatolojik bulgular› sunulmufltur. Olgu Raporu 1992 y›l›nda kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle canl› donörden renal transplantasyon yap›lm›fl 37 yafl›ndaki erkek hasta damaktaki difleti büyümeleri flikayeti nedeni ile Baflkent Üniversitesi Periodontoloji Anabilim dal›na konsülte edilmifltir. Siklosporin-A Resim3: Palatinal bölgede izlenen difleti büyümeleri 2x100mg, azatioprin 1x150mg, metilprednisolon 2x5mg kullanan hastaya daha önce 1995 ve 2000 y›llar›nda difleti büyümelerinin tedavisine yönelik olarak gingivektomi ifllemleri yap›lm›flt›r. Yap›lan a¤›z içi muayenede tüm bölgelerde (resim 1), özellikle sa¤ maksiller anterior (resim 2) ve palatinal bölgelerde (resim 3-4) papiller tipte olmak üzere difleti büyümeleri izlenmifltir. Difltafl› temizli¤i ve kök yüzeyi düzeltmeleri yap›lan ve oral hijyen e¤itimi yinelenen hastan›n gingivektomi ifllemleri 64 Resim4: büyümeleri Palatinal bölgede izlenen difleti Sert Damakta Difleti Büyümesi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 63-67 antibiyotik proflaksisi (amoksisilin 1x2gr) ile ve hasta iste¤ine ba¤l› olarak sadece maksillada yap›lm›flt›r. ‹fllem s›ras›nda sa¤ maksiller anterior bölgeden, palatinal bölgeden biyopsi örnekleri al›nm›flt›r. Al›nan kesitler hematoksilen-eozin (HE) ile boyanarak stromal lenfosit, plazma ve nötrofil lökosit infiltrasyonu aç›s›ndan, masson trichome ile boyanarak da olas› ekstrasellüler etkilenimler (viral) yönünden de¤erlendirilmifltir.(resim 8-11) Gingivektomi ifllemleri sonras›nda yerlefltirilen periodontal pat bir hafta sonra al›nm›flt›r. ‹fllemler sonras› 3. ayda kontrole gelen hastan›n oral hijyeninin yetersiz oldu¤u; sa¤ maksiller anterior bölgede ve palatinalde difleti Resim7: Palatinal bölgenin ifllem sonras›nda 3. ay görüntüsü. Papiller büyümelerin nüks etme e¤iliminde oldu¤u görülmekte. büyümelerinin nüks etme e¤iliminde oldu¤u izlenmifltir.(resim 5-7) Resim8: Epitelyal hiperplazi ve yo¤un enflamatuar hücreler, rete-peg anastomozlar› (palatinal) (HE x10) Resim5: Maksiller anterior bölgeye uygulanan gingivektomi operasyonundan 3 ay sonra klinik görünüm Resim6: Postoperatif3. ayda plak retansiyonu olan sa¤ üst anterior bölgedeki difleti büyümesi Resim 9: Uzam›fl rete-pegler ve skuamöz epiteldeki reteler ve kronik enflamatuar hücreler (HE) 65 Oduncuo¤lu F. B., Alaaddino¤lu E. E., Çolak T., Ar›kan Ü. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 63-67 artabilece¤i bildirilmifltir . Al-Osman ve ark. renal 8 9 transplant hastas›nda palatinal bölgede izlenen papillamatöz yap›n›n inflamatuar papiller hiperplaziye benzemekle beraber epitelyal displazinin de tabloya efllik etti¤ini bildirmifllerdir. Papillamatöz yap›n›n olas› multifaktöriyel etyolojilerinin de de¤erlendirildi¤i çal›flmada yap›lan PCR analizinde izlenen HPV 16 gen ekpresyonunun intraepitelyal neoplaziyi indüklemifl olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Resim10: Stratifiye skuamöz epitel içerisine infiltre olmufl nötrofiller ve akut enflamatuar de¤ifliklikler (HE) Bizim vakam›zda HPV ve Candida enfeksiyonu aç›s›ndan de¤erlendirilen preparatlarda böyle bir bulguya rastlanmam›flt›r. Hastam›z›n 169.70 ng/ml olarak belirlenen serum CsA düzeyinin yan etkileri fliddetlendirecek bir düzey olmad›¤› belirlenmifltir. Montebugnoli ve ark. düzenli oral hijyen program› 10 uygulad›klar› hastalar›nda difleti büyümelerinin azalabilece¤ini bildirmifllerdir. Hastan›n oral hijyeninin yeterli olmamas›, retansiyon alan› oluflturan restorasyonlar›n›n bulunmas› ve/veya ilaca ve metabolitlerine karfl› artm›fl bireysel sensitivitesinin bulunmas› difller etraf›ndaki fliddetli difleti büyümesini aç›klamaya yeterli olabilmekle beraber palatinal bölgedeResim11: Epitelyal ve fibröz hiperplazi (Masson Trichome x10) ki papiller lezyonun geliflim nedenini izah etmekte yetersiz kalmaktad›r. Hastam›z›n sigara içiyor olmas› nedeniyle, sigara duman›n›n ve nikotinin de, Histopatolojik olarak kesitler de¤erlendirildi¤inde direkt etkisini gösterebildi¤i palatinal mukozadaki her iki bölgeden al›nan örneklerde de benzer flekilde de¤iflimlerle iliflkili olabilece¤ini düflünülmüfltür. enflamatuar hücre infiltrasyonunun yo¤un bir flekilde Sert damakta izlenen ilaca ba¤l› difleti büyümesinin izlendi¤i epitelyal ve fibröz hiperplaziler görülmüfl- etyolojisi ve patogenezi tek bir olguya dayand›r›la- tür. Masson trichome ile boyanm›fl kesitlerde sert rak aç›klanamamaktad›r. CsA kullan›m› sonucu olu- damakta izlenen difleti büyümesinin herhangi bir flan difleti dokusu modifikasyonlar›n›n lokal etmen- ekstrasellüler etkene ba¤l› oldu¤u gösterilememifltir. lerle beraber sert damakta izlenen büyümelere neden olabilece¤i düflünülmektedir. Tart›flma Literatürde hareketli protez kullanmayan ve diflsiz Kaynaklar bölgede ilaca ba¤l› difleti büyümesi bildiren vaka 1. Denton MD, Magee CC, Sayegh MH. Immunosuppressive raporlar› araflt›r›ld›¤›nda, kardiak transplantasyon sonras›nda CsA kullanan bir hastada palatinal mukozadaki papiller tarzdaki difleti büyümesi Candida enfeksiyonu ile iliflkilendirilmifltir . Bir di¤er 7 olgu bildiriminde ise Human Papilloma Virüs (HPV) varl›¤›nda ilaca ba¤l› difleti büyümelerinin fliddetinin 66 strategies in transplantation. Lancet 1999; 353: 108391. 2. Thiru, S. (1989) in Cyclosporin, Mode of Action and Clinical Application (Thomson, A. W., ed) pp. 324–359, Kluwer Academic Publishers, Lancaster, United Kingdom 3. Wysocki GP, Gretzinger HA, Laupacis A, Ulan RA, Stiller CR. Fibrous hyperplasia of the gingiva. A side effect of cyclosporin A therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1983; 55: 274–278. Sert Damakta Difleti Büyümesi Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 63-67 4. Paul LC. Overview of side effects of immunosuppressive therapy. Transplantation Proceedings 2001; 33: 2089–2091. 5. Rateitschak-Pluss, E., Hefti, A., Loertscher, R., Thiel, G.: Initial observation that cyclosporine-A induces gingival enlargement in man. J Clin Periodontol, 10, 237-246. (1983). 6. Seymour, R.A., Thomason, J.M., Ellis, J.S.: The pathogenesis of drug-induced gingival overgrowth. J Clin Periodontol, 23, 165-173, (1996). 7. Khocht A, Schneider LC. Periodontal management of gingival overgrowth in the heart transplant patient: a case report. J Periodontol 1997; 68, 11: 1140-6. 8. Sa¤lam F, Onan U, Soydinç M, Y›lmaz O, K›raç K, Sever Mfi. Human papilloma virus in a patient with severe gingival overgrowth associated with cyclosporine therapy. A case report. J Periodontol 1996; 67: 528-531. 9. Al-Osman A, Perry J.B., Birek C., Extensive papillomatosis of the palate exhibiting epithelial dysplasia and HPV 16 gene expression in a renal transplant recipient. J Can Dent Assoc 2006; 72(4):331–4 10. Montebugnoli, L., Servidio, D. & Bernardi, F. The role of time in reducing gingival overgrowth in heart-transplanted patients following cyclosporine therapy. Journal of Clinical Periodontology 2000:27, 611–614. Yaz›flma Adresi: Dr. Bahar Füsun Oduncuo¤lu Adres: Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› 11. Sok No:26 Bahcelievler 06490 Ankara Tel: 0.312 215 13 36-199 E-mail: baharfusun@yahoo.com 67 ‹mplantlar›n ‹mmediyat ve Erken Yükleme Protokollerinin De¤erlendirilmesi The Evaluation of the Immediate and Early Loading Protocols of Implants Ferhan E⁄‹LMEZ* Gülfem ERGÜN** Özet Abstract Son y›llarda tam veya k›smi diflsiz a¤›zlar›n Recently rehabilitation of partial and com- dental implantlar ile rehabilitasyonu s›k plete edentulism with the use of dental baflvurulan bir klinik ifllem halini alm›flt›r. implants is common clinic procedure. Most ‹mplantlar›n a¤›zda kalma ve baflar› oran- of the reports results associated with lar›yla ilgili çal›flmalar›n sonuçlar› daha implant survival and success when there çok primer stabilitenin sa¤lanmas› ve yük- has been primary stabilization and loading leme protokolleri ile ilgilidir. Geleneksel protocols. Conventionally, these protocols olarak bu protokoller, implantlar›n cerrahi suggest that the undisturbed healing of the olarak sonra implant-3 months in the mandible and 4 to mandibula için 3 ay, maxilla için ise 4-6 6 months in the maxilla. The aim of this ayl›k iyileflme periyodu sonunda yükleme study is to evaluate the literature and devel- yap›lmas›n› önermektedir. Bu çal›flman›n oped protocols for the immediate or early amac›, dental implantlar›n immediyat veya loading of dental implants in complete, erken yüklenebilmesi için gelifltirilen klinik partial edentulism and single tooth replace- ifllemleri ve bu ifllemlerin sonuçlar›n› ment situations. geleneksel yerlefltirilmelerinden yükleme protokolleri ile karfl›laflt›rarak tam, k›smi ve tek difl eksiklikleri durumlar›na göre de¤erlendirmektir. Anahtar Kelimeler: dental implantlar, immediy- Key Words: dental implants, immediate loading, at yükleme, erken yükleme. early loading. * Dt., Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› ** Yrd. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 68 Dental ‹mplantlarda ‹mmediyat ve Erken Yükleme Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 Girifl daimi protez yap›lana kadar geçen 3–4 ayl›k süreç- Tam veya k›smi diflsiz a¤›zlar›n geleneksel total veya te besleme yap›lmaktad›r. Erken fonksiyonel yükle- bölümlü protezlerle tedavisi yayg›n bir klinik uygula- mede ise, cerrahi tedaviyi takiben 2 hafta süreyle ma olmakla beraber, son y›llarda bu alanlarda protez tak›lmamakta, topuz tutucular (ball attache- implant uygulamalar› da h›zl› bir art›fl göstermifltir. ments) 3 hafta sonra ba¤lanmaktad›r. ‹mmediyat 20. yüzy›l›n sonlar›na do¤ru oral implantlarla des- fonksiyonel yüklemede ise, topuz veya bar tutucular teklenen sabit ya da hareketli protezler kabul edilmifl 5 gün içerisinde ba¤lanarak protez bitirilmektedir. tedavi yöntemleri aras›na girmifltir. Günümüzde ise Böylece hem tedavinin süresi hem de maliyeti azal- iyi ifllev gören implant sistemleri, rutin tedavi proto- m›fl olmaktad›r . kolü olarak benimsenmifltir. Günümüzde erken veya immediyat yükleme prose- Branemark ve arkadafllar› oral implantlarda yükle- dürleri birçok araflt›rmac› taraf›ndan hem klinik me ve iyileflme ile ilgili klasik metod olarak iki afla- hem de deneysel çal›flmalarla ortaya konmufltur . mal› cerrahi protokol ile birlikte mandibula için 3 ay, ‹mplant destekli sabit ve hareketli protezlerin yap›- maxilla için 6 ay iyileflme periyodu ile gecikmifl yük- m›nda immediyat ya da erken yükleme için üç fark- leme yap›lmas›n› önermifllerdir. Uzun dönem klinik l› yöntem bildirilmektedir . takip çal›flmalar› ile, bu yöntemin oldukça yüksek • Kal›c› veya geçici implantlar›n üzerine geçici 1,2 baflar› gösterdi¤i kan›tlanm›flt›r . Fakat fonksiyonel 4 3-5 6-8 9 üstyap›lar›n yap›lmas›, aç›dan de¤erlendirildi¤inde, implant uygulanan • Kal›c› implantlar yerlefltirildikten sonra 1-2 hafta hastalar, iyileflme döneminde geçici protezlerin içinde daimi restorasyonlar›n yap›lmas›yla yük- yetersiz retansiyonu nedeniyle hareketli protezleri lenmesi, kullanamamakta ve tedavi süreci hasta için çok uzun • Prefabrik komponentlerin kullan›lmas›yla olabilmektedir. Hastalar estetik, fonksiyonel ve sos- implantlar›n splintlenerek immediyat olarak yal nedenlerle immediyat tedavi alternatifleri isteye- daimi yüklenmesi fleklindedir. bilmektedirler. Bunlar da, rutin implant protokolünde Bu çal›flman›n amac›, implant üstü tam veya k›smi yerlefltirilen implantlara yükleme yapmak için gerek- difl eksikliklerinde yap›lan sabit, tek difl implant des- li iyileflme sürecinin azalt›lmas› veya elimine edilme- tekli ve overdenture protezlerin immediyat veya si ihtiyac›n› do¤urmaktad›r. Son çal›flmalar, gecik- erken yüklenmesine iliflkin yap›lan çal›flmalar›n irde- mifl yükleme (delayed loading) yerine implant des- lenmesidir. tekli sabit protezlerin, implantlar›n yerlefltirildi¤i gün hemen (immediyat) veya implantlar yerlefltirildikten ‹mplant destekli sabit protezlerde imme- 1-2 hafta sonra erken (early progressive loading) diyat ve erken yükleme: yüklenebilece¤ini bildirmektedir . Erken yükleme ile Tam diflsiz hastalarda dental implantlar›n immediyat ilgili çal›flmalarda, protezler implant cerrahisini yüklenmesiyle ilgili tedavi plan›nda çeflitli rehber kri- takip eden 1-2 hafta boyunca tak›lmamakta veya terler önerilmifltir . Buna göre, hemen hemen hiç tak›lsa bile, iyileflme bafll›klar›n›n üzerine geçici bir krestal kortikal kemi¤i olmayan, s›k trabeküler yap›- hareketli protez yerlefltirilmektedir. Geçici proteze, da kemik kalitesine sahip ve parafonksiyonel al›fl- 3 10 69 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 kanl›klar› bulunan, kron yüksekli¤i fazla olan kuvvet implantlar›n bir tanesi anterior bölgeye, di¤erleri faktörlerinin artt›¤› çenelerde, maxilla için en az 8, posterior bölgelere olmak üzere en az 3 implant yer- mandibula için en az 6 implant yerlefltirilmesi, bun- lefltirilmesi gerekti¤ine iflaret edilmifltir. Bunlara ek lar›n splintlenmesi ve posterior bölgelerde de genifl olarak geçifl protezinde dar oklüzal tablal› difller kul- çapl› implantlar›n kullan›m› önerilmifltir. Bunun lan›lmas› ve posterior uzant›dan kaç›n›lmas›, sentrik mümkün olmamas› durumunda, kemi¤in greftlenme- iliflki ve lateral hareketlerde oklüzal temaslar›n gide- si veya daha fazla say›da implant yerlefltirilmesinin rilmesi önerilmektedir. Mümkün oldu¤unca kuvvetle- uygun olaca¤›, bununla birlikte immediyat yüklene- rin implant gövdesinin uzun aks›na paralel iletilecek cek implantlar›n kemikle temas eden yüzey alan›n›n flekilde oklüzal yükleme yap›lmas›na özen gösteril- fazla (daha fazla say›da ve daha derin yivlere mesi, konturlara dikkat edilmesi, geçifl protezinin sahip) ve kesme tipi kuvvetleri basma tipi kuvvetlere oklüzal kontaklardan uzak (1-3 mm) olacak flekilde çevirecek olan kare veya plato flekilli yivlere sahip yap›lmas› vurgulanm›flt›r . Geçifl protezinin geçici olmas› kemik bir siman ile simante edilmesine, hastalar›n yumuflak yo¤unlu¤u olan bölgelerde; hidroksiapatit kapl› g›dalarla (makarna, bal›k gibi) beslenmelerine, sert implantlar, yo¤un ve pöröz kortikal genifl trabeküler g›dalardan ve sak›z çi¤neme gibi al›flkanl›klardan kemik yap›s› veya daha ince pöröz kortikal ve s›k uzak durmalar›na, mümkünse daimi protezi yap›l›n- trabeküler kemik yo¤unlu¤una sahip alanlarda ise, caya kadar implantlar›n bulundu¤u bölgede pürüzlendirilmifl yüzeye sahip implantlar tavsiye çi¤neme yapmaktan kaç›nmalar›na dikkat çekilmifl- edilmektedir. Çal›flmalarda, dental implantlara tir immediyat yükleme planlanan tam diflsiz a¤›zlarda, ‹mmediyat veya erken yükleme ile ilgili birçok çal›fl- kuvvet faktörlerine dikkat edilmesi gerekti¤i de vur- ma, diflsiz mandibulaya sahip hastalarla yap›lm›fl- gulanm›flt›r t›r önerilmektedir. Ayr›ca zay›f . Parafonksiyonel al›flkanl›klar, kron 10,11 10,12,13 . . Bu çal›flmalarda genellikle implantlar mandi- 3,14-17 yüksekli¤inin fazla olmas› ve kassal dinamikler ile bulan›n frontal bölgesine, mental foramenler aras›- ilgili konularda, implant yüzey alan›n›n art›r›lmas›, na yerlefltirilmifl ve geçici sabit protezler yap›larak bununla birlikte fliddetli parafonksiyon durumunda implantlara yükleme gerçeklefltirilmifltir. Çal›flmalar, ise, tam diflsiz a¤›zlara yerlefltirilen dental implant- mandibulan›n posterior bölgesinde kemik kalitesinin lar›n immediyat yüklenmemesi gerekti¤i rapor edil- düflük olmas› ve yüksek çi¤neme bas›nçlar›na maruz mifltir . kalan bölge olmas›ndan dolay› bu bölgede, immedi- Tam diflsiz maxillada anterior implantlar›n çift taraf- yat yüklemeden kaç›n›lmas› gerekti¤ini vurgulam›fl- l› kanin pozisyonunda, posterior implantlar›n ise, lard›r birinci ve ikinci molar difl pozisyonunda yerlefltiril- de immediyat ve erken yükleme sonras› orta ve k›sa mesinin uygun olaca¤›, yüksek fonksiyonel kuvvetler dönem klinik sonuçlar›na göre yüksek baflar› oranla- söz konusu oldu¤unda ise, kaninler aras›na ilave r› (>%90) bildirilmifltir implantlar›n belirtilmifltir . yüklenen distal pozisyonda ve uygun olmayan kemik Mandibulada da mümkün oldu¤u kadar fazla ante- morfolojisine sahip alana yerlefltirilen k›sa implant- roposterior boyutu sa¤layabilecek biçimde ve larda, düflük baflar› oranlar› bildirmifllerdir 10 70 10 yerlefltirilebilece¤i 12 3,17 . Tam diflsiz mandibulan›n anterior bölgesin- 3,5,17-19 . Araflt›rmac›lar, erken 3,18 . Dental ‹mplantlarda ‹mmediyat ve Erken Yükleme Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 Schnitman ve arkadafllar› 10 hasta üzerinde yapt›k- etmifllerdir. Araflt›rmac›lar implantlar›n harekete lar› 10 y›ll›k klinik çal›flma sonucunda immediyat karfl› dirençlerinin; implantlar›n say›s›, da¤›l›m›, yükleme yap›lan implantlar›n (Branemark) a¤›zda uzunlu¤u, çap›, yerlefltirilen implantlar›n flekli, has- kalma oran›n› %85 olarak bildirilmifllerdir. Çenele- tan›n kemik kalitesi ve kemik yo¤unlu¤u, cerrahi re, tripod pozisyonunda üç implant yerlefltirilmifl ve tekni¤in hassasiyeti, üstyap›n›n rijit olmas›, fonksi- geçici protezlerle immediyat yükleme yap›lm›flt›r. yon ve parafonksiyon s›ras›nda uygulanan oklüzal Kalan implantlar, geleneksel iyileflme yöntemine kuvvetler gibi birçok klinik faktöre ba¤l› oldu¤unu ve göre gömülü olarak a¤›zda b›rak›lm›fl ve daimi sabit bu faktörlerin yeteri kadar dengelendi¤i durumlarda proteze desteklik amac›yla kullan›lm›flt›r. Kaybedilen ise, öngörülen integrasyonun immediyat fonksiyonel implantlar›n genellikle k›sa, posterior bölgeye yerlefl- yüklemeye ra¤men baflar› ile gerçeklefltirilebile- tirilen ve zay›f kemik kalitesine sahip alandaki ce¤ini belirtmifllerdir. implantlar oldu¤u bildirilmifltir. Araflt›rmac›lar De Bruyn ve arkadafllar› 20 hastan›n alt çenesine immediyat yükleme sonuçlar›n›n baflar›l› olabilmesi üçer implant olmak üzere toplam 60 implant için, bafllang›ç uyumunun iyi olmas› gerekti¤ini, (Branemark) yerlefltirerek bir ay içerisinde implantla- implant yüzeyinin büyük bir k›sm›n›n kortikal kemik r›, geçici sabit tam a¤›z restorasyonlarla restore ile temas›n›n sa¤lanmas›n›, iyileflme periyodunda etmifllerdir. 1-3 y›ll›k izleme döneminde baflar›s›zl›k ise, kemi¤in yeniden flekillenmesi s›ras›nda mikro oran›n› %10 olarak bildirmifllerdir. Araflt›r›c›lar, tek hareketin elimine edilmesi gerekti¤ini aç›klam›fllar- aflamal› cerrahi teknik ve standart 4-6 implant pro- d›r. tokolü kullan›lmas›n›n baflar›s›zl›k oran›n› artt›raca¤› 3 15 Chow ve arkadafllar› 27 hastan›n tam diflsiz man- sonucuna ulaflm›fllard›r. dibulalar›na yerlefltirilen 115 çeflitli uzunluk ve çap- Diflsiz maxillada immediyat yükleme ilgili pek çok taki implantlar› (Branemark), geçici sabit protezlerle çal›flma yap›lm›flt›r immediyat yüklemifller ve bir y›ll›k fonksiyon sonu- ve üst çeneye 10 adet implant (Branemark) yerlefltir- cunda implantlar›n a¤›zda kalma oran›n› %98 ola- mifl ve bunlar›n 5 tanesine immediyat yükleme yap- rak bildirmifllerdir. m›fllard›r. Çal›flman›n 1–5 y›ll›k klinik sonuçlar›nda 14 5,19,20 . Tarnow ve arkadafllar› alt 5 Ganeles ve arkadafllar› 27 hastada tam diflsiz alt yerlefltirilen çeneden ba¤›ms›z olarak, implantlar›n çeneyi üç farkl› implant sistemleri (Astra, ITI ve a¤›zda kalma oran›n› %97 olarak ortaya koymufllar- Frialit-2) kullanarak restore edip 5 y›l takip etmifller- d›r. Araflt›rmac›lar, immediyat yükleme yap›lan dir. ‹mmediyat yükleme yapmak üzere çene bafl›na implantlara minimum düzeyde lateral kuvvet uygu- ortalama 6 implant yerlefltirilmifltir. Geçici üst yap›- lanmas› gerekti¤ini belirterek, implantlar›n rijit ola- lar ile restore edilen implantlarda 3 hafta sonra bir rak splintlenmesi halinde de maxilla ve mandibula- implant kaybedilmifl ve immediyat yüklenen 161 da ayn› baflar›ya ulafl›labilece¤ine iflaret etmifllerdir. implant›n 160’ ›n›n baflar›l› oldu¤u belirtilerek, Horiuchi ve arkadafllar› baflar› oran›n› %99 olarak bulmufllard›r. ‹mplant- implant (Branemark) yerlefltirmek suretiyle, geçici üst lar›n bafllang›ç yükleme periyodunda mümkün yap›larla immediyat olarak yükleme yapm›fllard›r. oldu¤u kadar immobil b›rak›lmas› gerekti¤ine iflaret Mandibulaya yerlefltirilen 96 implant›n 94’ ü (%98’i) 16 19 her iki çeneye 10–12 71 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 takip periyodunda osseointegre olarak kalm›fl, oldu¤u alanlara yerlefltirilen, en distaldeki implant- maxillaya yerlefltirilen 44 implant›n 42’ si (%96’s›) lar oldu¤u rapor edilmifltir . ayn› olmufltur. Randow ve arkadafllar› , 16 diflsiz mandibulaya Araflt›rmac›lar çal›flmalar›nda flu noktalara dikkat yerlefltirilen implantlara (Branemark) daimi sabit çekmifllerdir. Mandibulada en az 5, maxillada en az üstyap›lar haz›rlanarak 20 gün içinde erken fonksi- 8 implant (bilateral olarak splintlendi¤inde) ile yonel yükleme yapm›fllard›r. 18 ayl›k ve 5 y›ll›k takip immediyat yükleme gerçeklefltirilebilir. ‹mmediyat periyodundan sonra, hiçbir implant›n kaybedilme- yüklenen implantlar en az 8,5 mm uzunlu¤unda di¤ini rapor etmifllerdir. genifl çapl› veya 10 mm uzunlu¤unda orta çapl› K›smi diflsizlik durumunda implantlara immediyat olmal›d›r. Primer stabilitesi iyi (yerlefltirme torku 40 veya erken yükleme yap›lmas›yla ilgili çal›flmalar da Ncm’ den fazla) olan implantlar immediyat yüklene- mevcuttur. Glauser ve arkadafllar› 41 hastaya top- bilmektedir. Yerlefltirme torku 40 Ncm’ den düflük lam 127 implant (Branemark) yerlefltirerek hastala- olan genifl çapl› 8,5 mm. uzunlu¤undaki veya orta r›n %71’inin protetik restorasyonlar›n› ayn› gün, çapl› 10 mm. uzunlu¤undaki implantlarda ve kemik geriye kalanlar›nkini ise, 11 gün içinde yapm›fllar- grefti uygulanarak yerlefltirilen implantlarda imme- d›r. Bir y›ll›k takipleri sonras›nda immediyat yükle- diyat yüklemeden kaç›n›lmal›d›r. Rijit metal döküm nen implantlar›n 21 tanesini (%17’si) kaybemifller- ile haz›rlanan vida tutuculu pasif uyumlu geçici pro- dir. Kaybedilen implantlar›n çok büyük bir k›sm›n›n, tezler immediyat yüklemede daha baflar›l› sonuçlar maxillan›n posterior bölgesine yerlefltirilen implant- verebilmektedir. Geçici protezlerde uzant›lardan lar oldu¤u ve baflar› oran›n›n %66 gibi oldukça kaç›n›lmal›d›r. Araflt›rmac›lar, geçici protezlerin düflük bir oran oldu¤unu vurgulayarak bunu, para- mandibula için 4, maxilla için 6 haftal›k iyileflme fonksiyonel al›flkanl›klara, kemik hacminin azl›¤›na periyodu boyunca ç›kar›lmamas› gerekti¤ini de bil- ve yumuflak kemik kalitesine sahip olan posterior dirmifllerdir. maxiller bölgeye ba¤lam›fllard›r. zaman periyodunda integre 20 72 21 17 22 23 Kinsel ve Lamb , hastalar›n maxillas›na 14, mandi- ‹mmediyat yükleme ile ilgili Buchs ve arkadafllar› bulas›na 8’er olmak üzere 151 implant (ITI) yerlefltir- Altiva Do¤al Difl Yerde¤iflimi (the Natural Tooth mifl ve günde en az 4’er implant kullanarak sabit Replacement – NTR) ad›n› verdikleri yeni bir implant geçici protezlerle yükleme yapm›fl, 5 y›ll›k periyotta dizayn›n› tan›tm›fllard›r. Bu yeni tekni¤in amac›n›, klinik takibini gerçeklefltirmifllerdir. Çal›flma sonu- hasta rahats›zl›¤›n› en az düzeye indirmek, geçici cunda implantlar›n a¤›zda kalma oranlar›n› çene restorasyon yap›m›n› mümkün k›lmak ve cerrahi tipinden ba¤›ms›z olarak %98 olarak yay›nlam›fllar- ifllem süresince son ölçünün elde edilebilmesine d›r. imkan sa¤lamak olarak vurgulam›fllard›r. Çal›flma- Bir baflka çal›flmada 91 implant (Osseotite), sabit lar›nda 92 hastaya 142 implant yerlefltirmifller, geçici protezler ile immediyat yüklenmifl ve 2 y›ll›k implantlar›n 91’ine (%63) implantlar yerlefltirildikten takip sonunda baflar› oran› maxilla için %88, man- 24 saat sonra geçici sabit bölümlü protez ile yükle- dibula için %97 olarak bildirilmifltir. Kaybedilen me yapm›fllard›r. 20 ayl›k takip periyodu sonras›n- implantlar›n tümünün, spongios kemi¤in yo¤un da implantlar›n a¤›zda kalma oran›n› maxilla ve Dental ‹mplantlarda ‹mmediyat ve Erken Yükleme Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 mandibula için %94 olarak bulmufllard›r. ‹mplantlar mandibula haricindeki bir bölgeye difl çekimi sonra- yerlefltirildikten sonra implant hareketinin en az s›nda implant yerlefltirilmesini önermemektedir- düzeye indirilmesinin çok önemli oldu¤unu, implant- ler lar›n immediyat fiksasyonunun, yükleme kuvvetleri- ve di¤er çene kemi¤i bölgelerinde de bu protokolün nin düzeyini implant-kemik arayüzünde stress olufl- uygulanabilirli¤ini gösterecek daha fazla uzun turmayacak flekilde düflürdü¤ünü vurgulam›fllard›r. dönem klinik araflt›rmalara ihtiyaç vard›r. Malo ve arkadafllar› 49 hastaya 94 implant Do¤al diflte persiste periapikal patoloji veya aktif (Branemark) yerlefltirerek sabit protezler ile tedavi periodontal enfeksiyon varl›¤›nda taze çekim bölge- etmifllerdir. Sabit protezlerin 14 tanesi maxillada, 9 sine yerlefltirilen implantlarda immediyat yükleme tanesi mandibulada olmak üzere 23 tanesi k›sa bofl- amac›yla yap›lan protezlerde tam fonksiyonel yükle- luklu köprüler, di¤er protezler ise tek kron protez me uygulamalar›d›r. Çal›flmalar›nda inklüzyon ve eks- yap›ld›¤›nda, baflar› oranlar›n›n düflük ve tedavinin lüzyon kriterlerini kullanm›fl ve implantlar›n tümünü kontrendike oldu¤u rapor edilmifltir estetik bölgeye yerlefltirmifllerdir. 2 y›ll›k fonksiyonel malarda ise tüm restorasyonlar oklüzyonda iken yükleme sonras›nda implantlar›n kümülatif a¤›zda yüksek baflar› oranlar› elde edildi¤i bildirilmifl- kalma tir oran›n› 24 %96 olarak saptam›fllard›r. 26,27 . Bununla birlikte bu gözlemleri destekleyecek 22,28 26,30,31 veya hafif sentrik oklüzyon 29 ile yükleme . Baz› çal›fl- 22,28,29 . ‹mplant destekli protezleri oklüzyondan Baflar›s›zl›klar›n genel olarak taze çekim bölgesine ç›kararak yine benzer baflar› oranlar› elde edildi¤ini yerlefltirilen implantlarda oldu¤unu saptam›fllar ve bildiren çal›flmalar da vard›r diflte persiste inflamasyon varl›¤›nda çekim sonras› Tek implant destekli protezlerde, kemik kalitesinin implant tedavisi uygulanacak hastalarda daha çok baflar› oran›n› etkileyen önemli faktör olup olma- özen gösterilmesi gere¤ine dikkat çekmifllerdir. d›¤›n› irdeleyen çal›flmalar da yap›lm›flt›r. Hemen 23,24,27 . hemen hiç krestal kortikal kemi¤i olmayan, s›k trabeTek implant destekli protezlerde immedi- küler yap›da kemik kalitesine sahip bölgelere yerlefl- yat ve erken yükleme: tirilen implantlarda herhangi bir olumsuzlu¤un göz- Yap›lan çal›flmalarda, implantlarda primer stabilite lenmedi¤ini bildiren çal›flmaya karfl›n, baz› araflt›r- sa¤lanabildi¤i sürece taze çekim soketine yerlefltiri- mac›lar yüksek baflar›s›zl›k oranlar› bildirmifller- len implantlara immediyat yükleme yap›labilece¤i dir belirtilirken, kemik morfolojisinin yeterli olmad›¤› flak dokunun ideal olarak flekillendirilmesinde önem çene kemi¤i bölgelerine yerlefltirilen implantlarda, tafl›d›¤› vurgulan›rken, gingiva ve interdental papil- 16,18,25 baflar› oran›n›n azald›¤› bildirilmifltir . De Bruyn 32 23,28 . ‹yileflme faz›nda geçici kron varl›¤›n›n yumu- deki flekillenmenin son derece estetik sonuçlar ve Collaert , çekim bölgesine yerlefltirilen implantla- verdi¤i ifade edilmifltir r›n %39’unun baflar›s›z bulundu¤unu ve çekim böl- ‹mmediyat yükleme yap›lan tek implantlar›n çevre- gesinde önceden var olan periodontal hastal›¤›n sindeki marjinal kemik kayb›, k›sa dönem çal›flma- baflar›s›zl›¤a neden oldu¤unu belirtmifltir. larda, geleneksel yöntem uygulanarak yerlefltirilen K›sa ve orta dönem çal›flmalar, periodontal ve peria- implantlar›nkine benzer sonuçlar elde edilmifltir pikal hastal›k varl›¤›nda çekim bölgesine ve anterior Bu k›sa dönem klinik çal›flmalar›n sonucunda araflt›r- 25 23,29 . . 26,27 73 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 mac›lar, implant yerlefltirilecek bölge difl çekilmifl bir graflarla alan de¤ilse, tek implantlar›n immediyat yüklenmesi- panoramik radyograflarla de¤erlendirilmifltir ni uygulanabilir bir tedavi alternatifi olarak önermifl- Yap›lan çal›flmada, gözlenen kemik kayb› miktar›n›n lerdir. y›lda 0.2 mm’ yi geçmedi¤i ve immediyat yükleme- 33,35,39 veya magnifikasyonu düzeltilmifl 34,40 . nin erken veya geç dönemde marjinal kemik kayb› ‹mplant destekli overdenture protezlerde aç›s›ndan geleneksel yükleme protokolleriyle k›yas- immediyat ve erken yükleme: land›¤›nda yüksek risk faktörü oluflturmayaca¤› bil- Diflsiz hastalar›n implant tutuculu overdenture pro- dirilmifltir . 40 tezlerle tedavisi etkin ve yayg›n kullan›lan bir tedavi seçene¤idir. K›sa dönem çal›flmalar, mandibular ‹mmediyat ve erken yükleme ile ilgili has- interforaminal bölgede yüksek baflar› oranlar› tan›n genel sa¤l›k durumunun de¤erlen- (>%90) bildirmektedirler dirilmesi: 22,33-36 . Baz› araflt›rmac›lar, implantlar›n mikro hareketinin Allen ve arkadafllar› yetiflkin hastalarda osseointe- ve aksiyel rotasyonunun engellenmesi için bir bar ile gre implantlar›n baflar›s›nda sistemik hastal›klar›n k›sa bir zaman için splintlenmesini önermifllerdir . veya al›flkanl›klar›n kesin bir kontrendikasyon ortaya Baz› çal›flmalarda ise, en az 2 tane olmak üzere yer- koymayaca¤›n›, buna karfl›l›k implantlar›n yerlefltiril- lefltirilen implantlar›n bafllang›ç iyileflme faz›n›n 2–3 di¤i bölgedeki kemik kalitesi ve kantitesinin önemli haftal›k döneminde splintlenmeden b›rak›labile- rol oynayaca¤›n› belirtmifllerdir. ce¤ini bildirmifllerdir . Bu çal›flmalar›n takip ‹mmediyat ve erken yükleme konusunda da araflt›r- dönemleri ve baflar› oranlar› birbirlerine oldukça mac›lar›n büyük bir k›sm› hastalar›n genel sa¤l›k yak›nd›r. Bu verilerin ›fl›¤›nda, mandibulada anteri- durumunu de¤erlendirmifllerdir or bölgede, immediyat ve erken yükleme protokolle- lendirilen hastalar›n bir k›sm› sa¤l›kl›, bir k›sm› da ri uyguland›¤›nda, implantlar›n splintlenmesinin medikal durumu kontrol alt›na al›nm›fl, endokrin, osseointegrasyon aç›s›ndan kesin bir gereklilik metabolik kemik bozuklu¤u olan ve minör oral cer- olmad›¤› düflünülebilir. rahi prosedürlerin endike oldu¤u hastalardan olufl- Baz› araflt›rmac›lar, immediyat ve erken yükleme maktad›r. Baz› araflt›rmac›lar sonras› implant çevresi yumuflak doku durumunun, protokolleri için kontrendikasyon oluflturdu¤unu var- geleneksel benzer sayarak kontrol alt›na al›nmam›fl diyabetli hastalar› , di¤erleri mukozadaki özellikle çal›flma d›fl›nda b›rakm›fllard›r. Bunun yan› de¤iflikli¤i, yumuflak dokuda büzülme fleklinde s›ra diyabet hikayesine sahip hastalar ile ilgili çal›fl- tan›mlam›fllard›r malar da yap›lm›flt›r 22,33-35,38 yükleme oldu¤unu bildirirken 33,35 74 4,37 41 protokolündekine 35,38,39 . Cerrahi tedaviyi takiben opti- 16,36,42 3,16,23-27,31,33,35 24,38 . De¤er- ise bu tip yükleme . Çal›flmalar›n sonucunda mal yumuflak doku iyileflmesi için belli bir zaman Ganeles ve arkadafllar› gerekmektedir. Bu sa¤lanamazsa, protezlerin doku- implantlarda yaklafl›k %100 baflar› oran› bildirirken, ya mümkün olan en iyi uyumu gösterebilmesi için Testori ve arkadafllar› , immediyat yükleme yap›lan besleme yap›lmas› önerilmektedir. 325 implantta (Osseotite) 12-60 ayl›k takip periyo- ‹mplant çevresi kemik dokular da intraoral radyo- du sonras›nda baflar› oran›n› %99,4 olarak sapta- 16 immediyat yüklenen 42 Dental ‹mplantlarda ‹mmediyat ve Erken Yükleme Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 m›fllard›r. Vassos ise %99,2 oran›nda implantlarda stabilitesinin klinik olarak ölçümü için, invaziv olma- mobilite veya a¤r› olmad›¤›n› ifade etmifl ve imme- yan bir metod olan rezonans frekans analiz (RFA) diyat veya erken yükleme protokollerinin uygulan- yöntemi ve Ostell cihaz› tan›t›lm›flt›r mas›nda tip II diyabetin kesin bir risk faktörü olufltur- temel vibrasyon teorisine göre yap›lan bir dönüfltü- mad›¤› sonucuna varm›flt›r. Lekholm ise, alkol ve rücüdür. Devaml› formdaki titreflim dalgalar› implant ilaç ba¤›ml›l›¤› olan ve kemik grefti uygulanan has- ve çevre dokulara gönderilerek al›nan cevaba göre talarda kontrendike implant›n stabilitesi belirlenmektedir. RFA cihaz› oldu¤unu bildirmifltir. D vitamini ile iliflkili rikets, implant stabilitesini “implant stabilite kotas› (implant osteopöröz ve Sjogren sendromlu hastalarda ise, stability quotient, ISQ)” olarak bildirmektedir . ISQ, e¤er hasta sigara kullan›yorsa göreceli olarak kont- 1 ile 100 aras›nda bir rakamsal de¤er olarak kay- rendikasyon olufltu¤unu ifade etmifltir. ‹mmediyat ve dedilmektedir . erken yükleme protokollerinde sigara kullan›m›n›n Baz› çal›flmalar kontrendikasyon yarat›p yaratmayaca¤› ile ilgili diyat veya erken yükleme protokollerinde kritik çal›flmalar da mevcuttur. Araflt›rmac›lar›n bir nokta olan osseointegrasyon düzeyinin belirlenmesi k›sm› sadece çok fazla sigara kullanan hastalar› ile korelasyon kurulabilece¤ini bildirilirken, Zix ve çal›flma d›fl›nda b›rakmay› uygun bulurlarken arkadafllar› 36 9 immediyat 23,35,39 yüklemenin bir 27,40 k›sm› da sigara kullanan hastalar› çal›flmalar›na 14,15,18,20,25,28,37 43–45 . Bu cihaz, 45 46 49 44,47,48 RFA tekni¤i kullan›larak, imme- n›n yapt›¤› bir çal›flmada bu iliflkinin gözlenemedi¤i belirtilmifltir. Nedir ve arkadafllar› , 50 28,37 RFA metodunun mobil implantlar›n belirlenmesinde yapt›klar› araflt›rmalarda, bir grup hastada sigara güvenilir bir metod olmad›¤›n› ancak ISQ de¤erleri kullan›m› ile implant kayb› aras›nda belirgin bir ilifl- ≥47 olan implantlar›n primer stabilitesinin tespit ki tespit etmifllerdir. Bununla birlikte immediyat ve edilmesi için güvenilir bir yöntem olabilece¤ini aç›k- erken yükleme protokollerinde sigara kullan›m›n›n lam›fllard›r. do¤rudan implantlar›n baflar›s›ndaki rolünü ortaya Tek aflamal› cerrahi teknik kullan›larak immediyat koyabilecek daha fazla çal›flmaya ihtiyaç vard›r. yüklenen implantlarla ilgili çal›flmalarda dahil etmifllerdir . Rocci ve arkadafllar› 47,51,52 ISQ de¤erlerinin bafllang›çta azal›rken, 2–3 ay içerisin‹mmediyat yüklemeye karar verme afla- de art›fl gösterdi¤i ve bu de¤iflimin osseointegrasyon mas›nda kullan›lan baz› yöntemler: sürecinde kemik implant ara yüzeyindeki de¤ifliklik- Primer implant stabilitesinin osseointegrasyonun leri yans›tt›¤› ifade edilmifltir. baflar›s›nda önemli bir rol oynad›¤›na inan›lmakta- RFA tekni¤inin, implantlar›n stabilitesinin klinik ola- d›r. ‹mplant stabilitesi, invaziv olmayan test metodla- rak takibi amac›yla s›k kullan›lan bir yöntem olmas›- r› (örne¤in metalik bir enstrumanla implant veya na karfl›n kemik doku karakteristi¤i, implantlar›n implant üst yap›s›na hafifçe vurulmas›, yerlefltirme yerlefltirilme derinli¤i, çap› ve yüzey özellikleri gibi torku, radyograflar, Periotest cihaz›, Dental Fine test faktörlerden etkilenebildi¤i bildirilmifltir . cihaz›, vibrasyon metodlar›) kullan›larak ve invaziv Nedir ve arkadafllar› , implantlar yerlefltirildi¤i gün test yöntemleri (örne¤in yerinden ç›karma torku) ile ölçülen ISQ de¤erleri ≥49 olan implantlara 3 ayl›k 43,44 ölçülebilmektedir . Son y›llarda primer implant 51 50 iyileflme periyodu boyunca yükleme yap›lmamas›n› 75 E¤ilmez F., Ergün G. Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 önerirken, ≥54 olan implantlara ise, immediyat yük- raporu olmad›¤›ndan diflsiz maxilla için kesin sonuç- leme yap›labilece¤ini ve bu implantlar›n osseointe- lara varmak mümkün olamamaktad›r. Tek implant gre olabilece¤ini bildirmifllerdir. ISQ bafllang›ç yer- destekli protezlerde immediyat veya erken yükleme lefltirme de¤eri düflük olan implantlar için implant sonuçlar›n›n oldukça baflar›l› oldu¤u bildirilmifltir. stabilitesinin düflüklü¤ü, bu implantlar›n yak›n takibe Ancak tek implant destekli protezlerle yükleme yap›- al›nmas›n› ve ek önlemler al›narak, implant stabilite- lan hastalar› da içeren parsiyel diflsiz hastalarda si yeniden kazan›lana kadar yükleme yap›lmadan yap›lan çal›flmalar, çal›flma tasar›mlar›ndaki farkl›- beklenmesini, ayn› zamanda mekanik travma veya l›klar nedeniyle kesin klinik sonuçlar ortaya koyama- enfeksiyon aç›s›ndan de¤erlendirilmesini gerektiren maktad›r. bir gösterge oldu¤unu vurgulam›fllard›r. 60-65 ISQ ‹mplant yüzeyi ile ilgili olarak, “pürüzlendirilmifl ve üzeri de¤erlerin optimal oldu¤u, RFA ölçüm yüzey, immediyat yükleme protokollerinin baflar›l› sonuçlar› bu de¤erlere ulaflan implantlara yap›lacak sonuçlar vermesi aç›s›ndan gereklidir” düflüncesi, immediyat ve erken yükleme sonuçlar›nda baflar›s›z- uygun kemik kalite ve kantitesine sahip diflsiz hasta- l›k ihtimalinin düflük olaca¤› belirtilmifltir. ISQ larda, modifiye cerrahi tekniklerin ve yeni gelifltirilen de¤erleri ≤40 olan implantlarda ise baflar›s›zl›k ihti- implant tasar›mlar›n›n kombine kullan›mlar›n›n da malinin yüksek olaca¤› bildirilmifltir . benzer sonuçlar vermesi nedeniyle tam olarak des- 52 teklenmemektedir. Sonuç Birçok çal›flma, karfl›t iddialar›n varl›¤›na ra¤men ‹rdeledi¤imiz çal›flmalar›n sonuçlar› göz önüne al›n- diflsiz veya k›smi diflsiz a¤›zlar›n implant destekli d›¤›nda; mandibular anterior bölgede sabit protez- protezlerle immediyat veya erken yüklenmesinden lerle immediyat ve erken yükleme protokollerinin sonra k›sa dönem takip sonuçlar›n›n mandibulada uyguland›¤› durumlarda iyi klinik sonuçlar elde edi- oldu¤u kadar maksillada da kabul edilebilir sonuç- lece¤i düflünülebilir. Diflsiz mandibulada anterior lar verdi¤i bildirilmifltir. Fakat kesin veriler için daha bölgede sabit protezlerin desteklenmesi amac›yla en fazla çal›flmaya ihtiyaç vard›r. ‹mmediyat veya az 4 implant yerlefltirilmeli ve bir implant›n osseoin- erken yükleme, ikinci bir cerrahi aflamaya gerek tegrasyonunda baflar›s›zl›k oldu¤unda birkaç say›- duyulmas›n›, hastan›n bu iflleme ba¤l› flikayetlerini, da implant› da etkileyebilecek potansiyel protetik a¤r›s›n›, ayn› zamanda hekimin gereksiz zaman ve baflar›s›zl›k ihtimali göz ard› edilmemelidir. Üst malzeme kayb›n› ortadan kald›rmaktad›r. çenede yap›lan s›n›rl› say›daki araflt›rma sonuçlar›, Hekim immediyat veya erken yüklemeye karar verir- immediyat yükleme yap›lan implantlar›n lokalizas- ken sadece psikolojik ve ekonomik getirilerini, hasta- yonunun, anterior bölgede s›n›rland›r›lmas› gerekli- n›n yaflam kalitesine katk›s›n›, sa¤layaca¤› prestij ve li¤ini belirtmifltir. Overdenture protezlerle k›sa ve zaman› de¤il, tedavinin idamesini ve komplikasyon- orta dönem çal›flma sonuçlar›, implantlar›n splintlen- lar›n› da çok dikkatli bir flekilde gözden geçirmelidir. mesine ve yüzey topografisine bak›lmaks›z›n alt çenede yüksek baflar› oranlar› bildirirken, üst çenede bu protokolü destekleyecek yeterli say›da çal›flma 76 Dental ‹mplantlarda ‹mmediyat ve Erken Yükleme Kaynaklar 1. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Branemark PI, Jemt T. A long- Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 preliminary results. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 166–74. term follow-up study of osseointegrated implants in the treat- 15. De Bruyn H, Kisch J, Collaert B, Linden U, Nilner K, ment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Dvarsater L. Fixed mandibular restorations on three early- Implants 1990; 5: 347–59. loaded regular platform Branemark implants. Clin Implant 2. Albrektsson T. A multicenter report of osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent 1988; 60: 75–84. Dent Relat Res 2001; 3: 176–84. 16. Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. 3. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang Immediate loading of implants with fixed restorations in the NH. Ten-year results for Branemark implants immediately completely edentulous mandible: report of 27 patients from loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 16: Maxillofac Implants 1997; 12: 495–503. 418–26. 4. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed 17. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. interim prostheses supported by two-stage threaded Immediate functional loading of Branemark dental implants. implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990; An 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res 16: 96–105. 1999; 10: 8–15. 5. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threa- 18. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark ded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten implants in edentulous mandibles: a preliminary report. consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 319–24. Implant Dent 1997; 6: 83–8. 19. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. 6. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Quaranta M. Bone Immediate loading of Branemark system implants following reactions to early occlusal loading of two-stage titanium placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral plasma-sprayed implants: A pilot study in monkey. Int J Maxillofac Implants 2000; 15: 824–30. Periodontics Restorative Dent 1997; 17: 163–9. 20. Kinsel RP, Lamb RE. Development of gingival esthetics in the 7. Piattelli A, Ruggieri A, Franchi M, Romasco N, Trisi P. A his- edentulous patient with immediately loaded, singlestage, tologic and histomorphometric study of bone reactions to implant-supported fixed prostheses: a clinical report. Int J unloaded and loaded non-submerged single implants in monkeys: A pilot study. J Oral Imp 1993; 19: 314–20. 8. Sagara M, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H. The effects of early occlusal loading on one-stage titanium implants in beagle dogs: A pilot study. J Prosthet Dent 1993; 69: 281–8. 9. Lekholm U. Immediate/early loading of oral implants in compromised patients. Periodontol 2000 2003; 33: 194–203. 10. Misch EC. Dental implant prosthetics. St. Louis: Mosby Inc. 2005; 531–67. Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 711–21. 21. Grunder U. Immediate funtional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2001; 21: 545–51. 22. Glauser R, Ree A, Lundgren A, Gottlow J, Hammerle CH, Scharer P. Immediate occlusal loading of Branemark implants applied in various jawbone regions: a prospective, 1-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 204–13. 11. Glauser R, Ree A, Lundgren A, Gottlow J, Hammerle CH, 23. Buchs AU, Levine L, Moy P. Preliminary report of immedia- Scharer P. Immediate occlusal loading of Branemark tely loaded Altiva Natural Tooth Replacement dental implants applied in various jawbone regions: a prospective, implants. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 97–106. 1-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 24. Malo P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T, Rangert 204–13. B. Immediate and early function of Branemark System 12. Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, implants placed in the esthetic zone: a 1-year prospective Judy KW. Rationale for the application of immediate load in clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; implant dentistry: Part I. Implant Dent 2004; 13: 207–17. 5: 37–46. 13. Misch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, 25. De Bruyn H, Collaert B. Early loading of machined-surface Judy KW. Rationale for the application of immediate load in Branemark implants in completely edentulous mandibles: implant dentistry: Part II. Implant Dent 2004; 13: 310–21. healed bone versus fresh extraction sites. Clin Implant Dent 14. Chow J, Hui E, Liu J, Li D, Wat P, Li W, Ya YK, Law H. The Relat Res 2002; 4: 136–42. Hong Kong bridge protocol. Immediate loading of mandibu- 26. Cannizzaro G, Leone M. Restoration of partially edentulous lar Branemark fixtures using a fixed provisional prosthesis: patients using dental implants with a microtextured surface: 77 E¤ilmez F., Ergün G. a prospective comparison of delayed and immediate full 38. Cooper LF, Scurria MS, Lang LA, Guckes AD, Moriarty JD, occlusal loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: Felton DA. Treatment of edentulism using Astra Tech 512–22. implants and ball abutments to retain mandibular overden- 27. Malo P, Rangert B, Dvarsater L. Immediate function of tures. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 646–53. Branemark implants in the esthetic zone: a retrospective cli- 39. Rungcharassaeng K, Lozada JL, Kan JY, Kim JS, Campagni nical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin WV, Munoz CA. Peri-implant tissue response of immediately Implant Dent Relat Res 2000; 2: 138–46. loaded, threaded, HA-coated implants: 1-year results. J 28. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the Prosthet Dent 2002; 87: 173–81. maxilla using flapless surgery, implants placed in predeter- 40. Romeo E, Chiapasco M, Lazza A, Casentini P, Ghisolfi M, mined positions, and prefabricated provisional restorations: Iorio M, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures a retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat with ITI implants. Clin Oral Implants Res 2002; 13: Res 2003; 5:29–36. 495–501. 29. Chaushu G, Chaushu S, Tzohar A, Dayan D. Immediate 41. Allen EP, Brodine AH, Burgess JO, Cronin RJ Jr, Donovan loading of single-tooth implants: immediate versus non- TE, Summitt JB. Annual review of selected dental literature: immediate implantation. A clinical report. Int J Oral report of the Committee on Scientific Investigation of the Maxillofac Implants 2001; 16: 267–72. American Academy of Restorative Dentistry. J Prosthet Dent 30. Calandriello R, Tomatis M, Rangert B. Immediate functional 2005; 94: 146–76. loading of Branemark System implants with enhanced initial 42. Testori T, Meltzer A, Del Fabbro M, Zuffetti F, Troiano M, stability: a prospective 1- to 2-year clinical and radiograp- Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading of hic study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 10–21. Osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multicen- 31. Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, Sennerby L, Portmann ter prospective study. Clin Oral Implants Res 2004; 15: M, Ruhstaller P, Hammerle CH. Immediate occlusal loading 278–84. of Branemark TiUnite implants placed predominantly in soft 43. Türky›lmaz ‹. A comparison between insertion torque and bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clin resonance frequency in the assessment of torque capacity Implant Dent Relat Res 2003; 5: 47–56. and primary stability of Branemark system implants. J Oral 32. Jo HY, Hobo PK, Hobo S. Freestanding and multiunit imme- Rehabil 2006; 33: 754–9. diate loading of the expandable implant: an up-to-40-month 44. Bischof M, Nedir R, Szmukler-Moncler S, Bernard J-P, prospective survival study. J Prosthet Dent 2001; 85: Samson J. Implant stability measurement of delayed and 148–55. immediately loaded implants during healing. A clinical RFA 33. Payne AG, Tawse-Smith A, Thompson WM, Kumara R. Early functional loading of unsplinted roughened surface implants with mandibular overdentures 2 weeks after surgery. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 143–53. study with SLA ITI implants. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 529–39. 45. Gedrange T, Hietschold V, Mai R, Wolf P, Nicklisch M, Harzer W. An evaluation of resonance frequency analysis 34. Raghoebar GM, Friberg B, Grunert I, Hobkirk JA, Tepper G, for the determination of the primary stability of orthodontic Wendelhag I. 3-year prospective multicenter study on one- palatal implants. A study in human cadavers. Clin Oral Impl stage implant surgery and early loading in the edentulous mandible. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 39–46. Res 2005; 16: 425–31. 46. Balleri P, Cozzolino A, Ghelli L, Momicchioli G, Varriale, A. 35. Tawse-Smith A, Payne AG, Kumara R, Thomson WM. Early Stability measurements of osseointegrated implants using loading of unsplinted implants supporting mandibular over- Osstell inpartially edentulous jaws after 1 year of loading: A dentures using a one-stage operative procedure with two different implant systems: a 2-year report. Clin Implant Dent Relat Res 2002; 4: 33–42. 36. Vassos DM. Single-stage surgery for implant placement: a retrospective study. J Oral Implantol 1997; 23: 181–5. pilot study. Clin Implant Dent Relat Res 2002; 4: 128–32. 47. Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A resonance frequency analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: 584–94. 37. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of 48. Ostman PO, Hellman M, Wendelhag I, Sennerby L. Branemark System TiUnite and machined-surface implants Resonance frequency analysis measurements of implants at in the posterior mandible: a randomized open-ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 57–63. 78 Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 placement surgery. Int J Prosthodont 2006; 19: 77–83. 49. Zix J, Kessler-Liechti G, Mericske-Stern R. Stability measu- Dental ‹mplantlarda ‹mmediyat ve Erken Yükleme Cilt: 1, Say›: 2, 2007 Sayfa: 68-79 rements of 1-stage implants in the maxilla by means of resonance frequency analysis: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2005; 20: 747–752. 50. Nedir R, Bischof M, Szmukler-Moncler S, Bernard J-P, Samson J. Predicting osseointegration by means of implant primary stability. A resonance-frequency analysis study with delayed and immediately loaded ITI SLA implants. Clin Oral Impl. Res 2004; 15: 520–8. 51. Aparicio C, Lang N P, Rangert B. Validity and clinical significance of biomechanical testing of implant/bone interface. Clin Oral Imp Res 2006; 17: 2–7. 52. Glauser R, Sennerby L, Meredith N, Ree A, Lundgren AK, Gottlow J, Hammerle CH. Resonance frequency analysis of implants subjected to immediate or early functional occlusal loading. Successful vs. failing implants. Clin Oral Impl Res 2004; 15: 428–34. Yaz›flma Adresi: Dt. Ferhan E¤ilmez Adres: Gazi Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› 8. Cd. 82 Sokak 06510 Emek - Ankara Tel: 0.312 212 62 20 Faks: 0.312 223 92 26 E-mail: fegilmez@gazi.edu.tr 79