EL HİJYENİ
Transkript
EL HİJYENİ
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi EL HİJYENİ Eller; Enfeksiyon kontrol programı Sürveyans Dezenfeksiyon uygulamaları HIV önlenmesi Uygun antibiyotik kullanımı Kateter enf önlenmesi Enfeksiyon kontrolü Hastane temizliği Tıbbi atıklar İzolasyon önlemleri Yoğun bakımda enf kontrolü Dezenfeksiyon sterilizasyon Kişisel hijyen EL HİJYENİ Dirençli patojenler Yeniden yatış Transferler HASTA HASTA Bakım evi hastaları Çevresel kontaminasyon Gıda Antibiyotik baskısı DİRENÇ “ICEBERG” Tarihçe Tarihçe 19. yy da puerperal sepsis nedeni ile mortalite %25 1843, Dr. Oliver Wendell Holmes, önlem amacı ile el hijyenini önerdi. Doktorların elleri bulaşta rol oynuyor! İnanılmadı, küçük görüldü ! Tarihçe-1847 Tarihçe 1870‘lerde Fransa’da bir hastane “Cinayet Evi” 1879, Paris’teki Tıp Akademisi’ndeki bir seminerde konuşmacı “Hastalıkların yayılmasında ellerin rolü çok şüphelidir” “Puerperal sepsisli kadınların ölümüne yol açan, hasta kadından öldürücü mikrobu alarak sağlıklı olanlara taşıyan doktorların elleridir” (Louis Pasteur) Tarihçe 20. ABD Başkanı James Abram Garfield 1881 yılında suikast girişimi Bir kurşun koluna, bir diğeri vücuduna.. Takip eden 8 günde 16 doktor tarafından muayene edildi. “Uygun el yıkama sonrasımüdahale El yıkamadan direk yaraya parmakla muayene edilse ve kirli invaziv Hastanın durumu kötüleşti, ancak kurşun çıkarılamadı. girişim yapılmasa yaşardı” Hasta ağır enfeksiyon bulguları ile septik tabloda 17 gün sonra eks oldu. Otopside kurşun koruyucu kist oluşturmuş şekilde bulundu. Tarihçe 1960 – Su ve sabunla 1-2 dak ellerin yıkanması Antiseptiklerle ovalamanın etkinliği düşük 1980 – Susuz antiseptiklerin kullanımı sınırlı olmalı, lavabo yoksa vs. El yıkama standart ! 1995 - Susuz antiseptik ajan / antimikrobiyal sabun kullanımı 2002 – Alkol bazlı el antiseptiği kullanımı standart el hijyeni uygulaması GEÇİCİ FLORA KALICI FLORA GEÇİCİ FLORA; elemanları cildin yüzeyel kısmına kolonize olur ve uzaklaştırılabilir. Hastane enfeksiyonlarından sorumludur! KALICI FLORA; cildin derin tabakalarında bulunan bakteriler.. Uzaklaştırılamaz.. Hastane enfeksiyonlarından sorumlu değil.. Her gün normal deriden, canlı mikroorganizma içeren 106 hücre dökülür Hasta yakınındaki cansız çevre kontamine olur Hastaya / yakınındaki cansız çevreye temas ile sağlık çalışanlarının ellerinin kontaminasyonu Bonten MJM et al. Lancet, 1996 Boyce JM et al. J Clin Microbiol 1994 McFarland LV et al. N EngJ Med 1989 Samore MH et al. Am J Med 1996 Kontamine ellerden çapraz kontaminasyon Kontamine bir gerece temas el kontaminasyonuna Diğer gereç veya hastaya kontamine ellerle temas onlarınmikroorganizma da kontaminasyonuna „Ben potansiyel taşıyıcısıyım !“ Mikroorganizmaların onlara nakline Elde var olan herhangi bir kesiden mikroorganizmaların kan dolaşımına girmesine ve enfeksiyon gelişimine Kontamine ellerden mikroorganizma bulaşını etkileyen faktörler; Organizmanın tipi Hasta bakım aktivitesinin süresi Kaynak ve ulaştığı yüzey Nemlilik düzeyi İnokulumun büyüklüğü El hijyeni ve “Temiz İşlemler” Hemşirelerin elleri Hastayı kaldırma, Nabız, tansiyon ölçme Hastanın vücut ısısını ölçme Hastaya dokunma Hastanın kasığına temas 10-600 cfu/ml P.mirabilis üremesi 100-1000 cfu Klebsiella spp ile kontaminasyon El hijyeni ve “Temiz İşlemler” Gram (-) basil S.aureus Enterococcus spp C.difficile Temiz işlemlerde Hastanın cildine temas Respiratuar trakt bakımı Sanderson PJ et al. J Hosp Infec 1992 Ojajarvi J. J Hygiene 1980 El hijyeni ne zaman ?? ÖNCE SONRA Hasta ile temas Hasta çevresindeki yüzeylerle temas Her tür invaziv girişim Eldiven giyme İlaçların hazırlanması Yemek İşten ayrılma Hasta ile temas Hasta çevresindeki yüzeylerle temas Her tür invaziv girişim Eldivenlerin çıkartılması Kan, kanlı sekresyon ile kontamine olma olasılığı olan herhangi bir alet veya objeye temas Diğer vücut sekresyonları ile temas Tuvalet WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006 Guideline for hand hygiene in health care settings. MMWR 2002; 51:RR 16. El Hijyeni Hijyenik el yıkama El antisepsisi El yıkama Cerrahi el hijyeni Normal sabun ntimikrobiyal El Antimikrobiyal El Antimikrobiyal Antiseptik sabun sabunsabun antiseptiği sabun antiseptiği El Yıkama ve El Antisepsisi Endikasyonları Ellerde gözle görülür kirlenme varlığında, Nonantimikrobiyal sabun ve su Antimikrobiyal sabun ve su Ellerde gözle görülür kirlenme yoksa; Alkol bazlı el antiseptikleri Gözle görülür kir? Kendini kirli hissetmesi WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006 El Yıkama ve El Antisepsisi Endikasyonları Bacillus spp Clostridium spp Sporosidal etkinlik için su ve basit/antimikrobiyal sabunla ellerin yıkanması Eldiven giyilmesi Eldiven çıkardıktan sonra el yıkama / el antisepsisi El yıkama 15 sn yıkama ile 0.6-1.1 log10 30 sn yıkama ile 1.8-2.8 log10 Bazı çalışmalarda bakteri uzaklaştırmada yetersiz Bakteri sayısını artırabiliyor ! Sıvı sabunlar kontamine olabilir Ellerde kuruma Doğru el yıkama tekniği - Önce su ile eller ıslatılır - Ellere 3-5 ml sabun alınır -En az 15 sn süre ile eller ovalanır - Ellerin ve parmakların tüm yüzeyinin kaplanmış olmasına dikkat edilir -Eller su ile durulanır ve tam olarak kurulanır Etkili el yıkama Eller suyla ıslatılır Etkili el yıkama Ellere 3-5ml sıvı sabun alınır Etkili el yıkama Eller iyice durulanır Ellerin kurulanması Etkili el yıkama Kağıt havluyla eller iyice kurulanır. El yıkama Kağıt havlu kullanarak musluk kapatılır El yıkama Kullanılmış havlu çöp kutusuna atılır El yıkama tekniği Sıcak su kullanmaktan kaçınılmalı. Dermatit riski! Sıvı sabun kullanımı uygun bir seçenek Kısmen boş sabun dağıtıcısına sabun eklenmemeli! Çok kullanımlık havlular uygun değil! El yıkama Lavabo etrafına su sıçramaları ile kontaminasyon ! Sensörsüz muslukların açılıp, kapatılması sırasında kontaminasyon ! Zaman çok önemli! El yıkama 1-1.5 dak Alkol bazlı sol ile ovma 10 - 20 sn Bir YBÜ hemşiresi 8 saatlik şiftte sabun ve su yerine alkol bazlı el antiseptiği kullanırsa ne kadar zaman kazanır? 96-32=64 dak yaklaşık 1 saat (Saatte 12 el hijyeni endikasyonu, el yıkama süresi 60 sn, alkol bazlı solüsyon kullanımının süresi 20 sn olarak değerlendirildiğinde) El antiseptiklerinin avantajları Mikroorganizmalara çok etkili Daha hızlı etki ! Daha ucuz Durulama esnasında su kaynaklı tekrar kontaminasyon riski yok Ehrenkranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1991 El antiseptikleri Alkoller Klorheksidin Heksaklorofen İyot ve iyodoforlar Para-chloro-meta-xylenol (PCMX) Kuaterner amonyum bileşikleri Triklosan Hidrojen peroksit .......................... Antibakteriyel özellik açısından el hijyeni ürünlerinin etkinliği İYİ BASİT SABUN DAHA İYİ ANTİMİKROBİYAL SABUN ÇOK İYİ ALKOL BAZLI SOLÜSYON Ortalama log10 azalma (CFU) 0 Sabun İyodofor %4 Klorheks % 70 Alkol -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 -3 -3.5 -4 Pittet D, Lancet 2001 Alkol bazlı el antiseptikleri Etil alkol, isopropil alkol (propan-2-ol), n-propanol (tek başına /kombine) Etkinlik n-propanol > isopropanol > etanol Bakteri sporları hariç vegetatif haldeki tüm bakterilere etkili Membran hasarı Protein denatürasyonu Optimal etki % 60-95’lik konsantrasyonlarda sağlanır Alkol bazlı el antiseptikleri Alkol bazlı el antiseptiklerinin etkinliği; İçerikteki alkolün tipi Konsantrasyonu Temas süresi Kullanılan miktar Alkol uygulandığında elin kuru olmasına Alkol bazlı el antiseptiklerinin sabun ve su kullanımına göre cilt üzerine karşılaştırmalı etkileri Epidermal su içeriği Bildirilen cilt skoru Kuru Sağlıklı 6 5 4 3 2 1 0 Sağlıklı 27 25 23 21 19 17 15 Bazal sonra Baseline 2 hafta 2 weeks Alkollü el Alcohol rub antiseptiği Su ve and sabunwater Soap Bazal sonra Kuru Baseline 2 hafta 2 weeks Alkollü el Alcohol rub antiseptiği Soap and water Su ve sabun “Alkol bazlı el antiseptikleri cilde daha az zarar verir” Boyce J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000 El Antisepsisi avuç içlerinin teması 1 avuç içi parmak ile aralarına diğer elin yüzeyi 2 3 El Antisepsisi çapraz parmaklar 4 baş parmak 5 avuç içinde parmaklar 6 Önemli noktalar Eldiven giymeden önce uygulanan alkol bazlı el antiseptiğinin tam olarak kurumuş olmasına dikkat edilmeli! Tam kuruma sağlanana kadar eller ovalanmaya devam edilmeli Uçucu ve yanıcı olduğu unutulmamalı Klorheksidin Biguanid grubunda yer alır Etkinliği pH bağımlıdır (5.5-7.0) Organik madde varlığında etkinlik azalır Hücre duvarını yıkar Sitoplazmada presipitasyon, hücre içi maddenin dışa kaçışı Antibakteriyel etkisi yavaştır Zarflı virüslere etkili Sporostatik ve mikobakteriostatiktir Deride kalıcı etkisi vardır İyot ve iyodoforlar Pek çok mikroorganizmaya etkili Antiseptik olarak kullanılan konsantrasyonlarda sporosidal etkinlik yoktur Protein sentezini ve hücre membranını bozar Organik madde varlığında inaktive olur İyodoforla el yıkama sonrası, etkinlik 30-60 dak devam eder Gram negatif basillerle kontamine olabilir Kuaterner amonyum bileşikleri Katyonik olanlar en sık kullanılan gruptur Membran aktif ajanlardır Bakteri hücre zarına tutunarak sitoplazmik içeriğin sızmasına yol açar Gram negatif bakteriler üzerine zayıf etkilidirler Gram negatif bakteri kontaminasyonu bildirilmiştir Diğerleri Kloroksilenol Hücre duvar yapısını bozar Gram negatif etkinliği düşüktür EDTA ilavesi ile Gram (-) etkinlik artar Hekzaklorofen Toksik etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır Triklosan Uzun süreli kullanımda direnç Gram pozitiflere etkinliği daha iyi, P. aeruginosa’ya etkisiz Kombinasyon El antiseptikleri kombine kullanıldığında etki artmaktadır Cerrahi el hijyeninde % 1 klorheksidin/alkol > % 4 klorheksidin Elde görülen yan etkiler daha az Grove GL, 2001 Mulberry G, 2001 El hijyeni ajanlarının seçimi Etkin ve düşük irritasyon potansiyeli.. Personelden ürünlerle ilgili bilgi alınır (koku, irritasyon, ciltte bıraktığı his vb) Uygun dağıtıcı sistemler.. Ellere kullanılan diğer ürünlerle etkileşimi önemli! Cerrahi el hijyeni Geçici floranın tamamen, kalıcı floranın kısmen ortadan kaldırılması amaçlanır İrritan olmamalı Geniş etki spektrumlu Hızlı ve persistan etkili olmalı Yüzük, saat vs çıkartılmalıdır Cerrahi el hijyeni 1894’teki öneriler; Sıcak su + antiseptik sabun + fırça 5 dak + %90 etanol + fırça 3-5 dak + Antiseptik sıvı ile ellerin çalkalanması 1939’daki öneri; 7 dak su + sabun ve fırça ile ellerin yıkanması + 3 dak %70 etanol + havlu ile ellerin kurulanması Cerrahi el hijyeni Cerrahi el hijyeni 2-6 dakika Fırça kullanımı ? Steril havlu ile kurulama Cerrahi el ovalama Gözle görülür kir yok ise Uygun antiseptik, doğru kullanılır ise alkol bazlı el antiseptiği ile el ve ön kolu ovalamak yeterli Tırnak altları alkol içerikli dezenfektan ile fırçalanırsa etkinlik artar Kuruması beklenmeli Günün ilk ameliyatında ve günlük etkinlikler sonrasında eller yıkanmalıdır Kalıcı etkinlik düşük Havlu ile kurulama gerekli değil El hijyeninin diğer önemli noktaları Suni tırnak Ø Tırnakların uzunluğu tırnak etini geçmemeli Eldiven kullanımı Yanlış güven hissi! El hijyeni uyumu azaltan bir uygulama! Eldiven kullanımı öncesinde ve sonrasında mutlaka el antisepsisi sağlanmalıdır Eldivenler yıkanmamalı Tekrar kullanılmamalı Eldiven üstüne antiseptik solüsyon uygulanmamalı Eldiven kullanımı Hasta ile temas sonrası eldivenler çıkartılmalı Bir başka hastaya aynı eldiven ile temas edilmemeli Hastadaki işlemler temiz alandan kontamine alana doğru yapılmalı Aynı hastada kontamine vücut alanından temiz alana geçişte eldivenler değiştirilmeli EL HİJYENİNE UYUM NASIL? El Hijyenine Uyum Arjantin, Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye 60 055 gözlem % 55.8 hemşire %43.4 doktor Uyum Hemşireler %52.8 Doktorlar %47.1 Kadınlar Erkekler %52.8 %47.1 Rosental VD, IFIC 2005 El Hijyenine Uyum Arjantin,Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye Uyum Sabah Öğleden sonra %52.1 %50.6 İnvaziv temas Yüzeyel temas %53.9 %50 Rosental VD, IFIC 2005 Doktorlar ve El Hijyeni 163 doktorun hasta bakımı ile ilgili 573 aktivite sırasında gözlenmesi ve sonrasında anket uygulaması Ortalama uyum %57 Bölümler arasında önemli fark (dahili branşlarda %80, anestezistlerde %23) Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8. Doktorlar ve El Hijyeni Öğrencilerde uyum daha iyi Profesör veya konsültan hekim: %49 Fellow veya asistan: %57 Tıp öğrencisi: %79 Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8. Doktorlar ve El Hijyeni Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni uygulamanın gerekli diyenler %30 Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8. El hijyeni ve uyum YBÜ’de %12.9 Karabey et al. J Hosp Infect 2004 El hijyenine uyumu etkileyen faktörler ? El hijyenine uyumu etkileyen faktörler El hijyenine uyum Kadın cinsiyet OLUMLU UYUMLU! El hijyenine uyum HASTANEMİZ HER ZAMAN EKSİK PERSONEL İLE HİZMET VERMEKTEDİR HEMŞİRE HEMŞİRE YOK YOK! El hijyenine uyum El hijyenine uyum Ortalama bir şiftte 530 hijyeni endikasyonu Saatte 0.7-12 epizod Çalışılan üniteye, gösterilen özene göre farklı El hijyenine uyum %59 %36 El hijyeni uygulama endikasyonunun sıklığı arttıkça uyum azalmakta 20/saat 8/saat Uyum Endikasyon Pediatri YBÜ El hijyenine uyum El hijyenine uyum El hijyenine uyum ULAŞILABİLİRLİK ! Ulaşılabilirlik 450 yataklı hastane 17 yatağa (9 oda) 1 lavabo Tüm odalara lavabo %20 %21 Aydın K, Köksal İ. Yayınlanmamış veri. El hijyenine uyum ZAMAN YETERSİZLİĞİ HASTANIN ACİLİYET GEREKTİREN İŞİ El hijyenine uyum El hijyenine uyum El Hijyeni Klavuzu Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği-2007 Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; BİZ NEREDEYİZ? Hangi durumda Hangi uygulama Nasıl Ne sürede Kurumsal klavuzlar ? El hijyenine uyum Çalışma arkadaşları için rol modeli oluşturduğunu düşünenlerde uyum daha yüksek (%67 vs %48) Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8. El hijyenine uyum Halkımdan feedback almak kimin fikriydi? El hijyenine uyum NİYE ÇALIŞMIYORSUN? GELDİĞİNİZİ GÖRMEDİM ! Gözlendiğini fark eden grup / fark etmeyen grupta uyum %61 vs %44 Yalancı GÜVEN ! Yanlış inanış ! El hijyeninin önemini azaltmıştır! El hijyenine uyum Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; ELLERİNİZİ YIKAMADINIZ! Performansın değerlendirilmesi, bildirimi 8 9 9 8 7 Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Eğitim çalışmaları Devamlı olmalı Lokal ve kültürel şartlara uygun öneriler içermeli KİŞİSEL HİJYEN EĞİTİMİ ÇOK KÜÇÜK YAŞLARDA BAŞLAYAN BİR SÜREÇ! Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Eğitim ve geri dönük bildirim çalışmaları sonucunda hastalara temas öncesi %35 olan el hijyeni uyumu %35 %55 P=0.0000 Koksal I,Aydin K,Caylan R, Leblebicioglu H, Rosenthal V. Effect of Education and Performance Feedback on Handwashing in a Hospital of Trabzon, Turkey SHEA Meeting. Los Angeles, USA, 2005. Eğitimin ve performansın geri dönük bildiriminin etkisi Arjantin’de 3 hastanede 15531 hasta teması gözleminde; El hijyenine uyum %17 (müdahale yok iken) %44 (eğitim) %58 (eğitim ve performans bildirimi) Rosenthal et al. Am J Infect Control 2003; 31: 85-92 Hastane genelinde program %48 Alkol bazlı el solüsyonu tüketimi %67 P<0.001 1000 hasta günü 3.5lt 15.4lt MRSA, HE hızı Pittet D et al. Lancet, 2000. Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Uygun el hijyeni uygulamasına destek verilmesi PARAŞÜTSÜZ DENE, YAPABİLİRSİN! TEŞEKKÜR EDERİM