Sanofi Pasteur Aflı Tic. A.fi.
Transkript
Sanofi Pasteur Aflı Tic. A.fi.
ÖNSÖZ Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› ile önlenebilir hastal›klardan ölümleri azaltmay› misyon edinmifl sanofi pasteur, “Afl›lar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz” isimli kitab›n 1. bask›s›n›n k›sa zamanda tükenmesi, say›n hekimlerimizden ve sa¤l›k çal›flanlar›ndan gelen yo¤un istek üzerine, 2009 y›l› güncel bilgilerini içeren bu 2. bask›y› gerçeklefltirerek, koruyucu hekimli¤e gönül vermifl siz de¤erli hekimlerimize ve sa¤l›k çal›flanlar›m›za ulaflt›rmay› bir görev bilmifltir. Ülkemizde çocukluk ça¤› afl›lama flemalar›ndaki de¤iflim h›zla devam etmekte ve birçok Avrupa ülkesinden daha iyi hale gelmifltir. Geliflmeye de devam edecektir. Ancak son dönemde ülkemizde yap›lan çal›flmalar, eriflkin dönem afl›lamas›nda uygulama aç›s›ndan yeterli düzeyde olmad›¤›m›z› göstermektedir. Çocuklar›m›z›n afl›lar›n› yaparken ailelerin veya kronik hastal›¤› olan kiflilerin hangi afl›lar›n›n yap›l›p yap›lmad›¤›n› sorgulamam›z, eriflkinlerdeki afl›lanma oranlar›n› art›rmak için en pratik yaklafl›m olacakt›r. Afl› ile korunulabilir hastal›klardan hiç kimsenin ölmedi¤i bir dünya diliyoruz... Sayg›lar›m›zla, Sa no fi Dr. Tamer PEHL‹VAN Medikal Direktör Sanofi Pasteur Afl› Tic. A.fi. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. K›saltmalar AAP Amerikan Pediatri Akademisi IgM ‹mmünglobulin M ABD Amerika Birleflik Devletleri IM ‹ntramusküler ACHA Amerikan Kolej Sa¤l›k Birli¤i IV ‹ntravenöz ACIP Ba¤›fl›klama Uygulamalar› Dan›flma Komitesi JE Japon Ensefaliti AIDS Kazan›lm›fl ‹mmün Yetmezlik Hastal›¤› K‹T Kemik ‹li¤i Transplantasyonu BCG Bacille Calmette Guerin KKH K›rm›z› Kan Hücreleri C1 - 9 Kompleman 1 - 9 KKK K›zam›k K›zam›kç›k Kabakulak CDC Amerika Hastal›klar› Önleme Merkezi MCV4 Meningokokal Konjugat Afl›s›, Grup CMV - IVIG Sitomegalovius-‹ntravenöz ‹mmünglobulini A,C,Y,W-135 DEET N, N Dietilmetatoluamid MPSV4 Meningococcal Polisakkarit Afl›s›, Grup A, DNA Deoksiribonükleikasit C, Y, W-135 DSÖ Dünya Sa¤l›k Örgütü OPV-IPV Oral Polio Afl›s›-‹naktive Polio Afl›s› DT Difteri-Tetanoz PCV7 Konjuge Pnömokok Afl›s› 7 PPD Pürifiye Protein Derivat Tetanoz-tam hücre Bo¤maca PPV Polisakkarit Pnömokok Afl›s› DTB Difteri-Tetanoz-tam hücre Bo¤maca PPV23 23 Valanl› Polisakkarit Pnömokok Afl›s› FDA Amerikan G›da ve ‹laç Dairesi PRP-OMP Polyribosylribitol Fosfat-Meningokokal G6PD Glikoz 6 Fosfat Hidrojenaz D›fl Membran Protein Konjugat GVHD Greft Versus Host Hastal›¤› PRP-T Polyribosylribitol Fosfat-Tetanus Toxoid Sa no fi DTaP / DTwP Difteri-Tetanoz-asellüler Bo¤maca/Difteri- HAV Hepatit A Virüsü Konjugat HBIG Hepatit B ‹mmünglobulini PV Pnömokok Afl›s› HBV Hepatit B Virüsü RNA Ribonükleikasit HCV Hepatit C Virüsü RSV Respiratuvar Sinsityal Virüs HepA Hepatit A RSV-IVIG Respiratuvar Sinsityal Virüs ‹ntravenöz HIB Hemophilus Influenza Tip B ‹mmünglobulini HIV ‹nsan Ba¤›fl›kl›k Yetmezlik Virüsü RSVmAb Respiratuvar Sinsityal Virüs Monoklonal HPV ‹nsan Papilloma Virüs Antikoru ID Intradermal SK Subkutan IG ‹mmünglobulin G SP Sulfodoksin Primetamin IgA ‹mmünglobulin A UVA Ultraviyole A IgE ‹mmünglobulin E VZIG Varicella zoster ‹mmünglobulini IgG ‹mmünglobulin G VICPS Vi Kapsüler Polisakkarit Afl› IVIG ‹ntravenöz ‹mmünglobulin Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹çindekiler 6 Ba¤›fl›klama ve afl›lar 142 Kuduz 7 Ba¤›fl›klaman›n tarihçesi 146 Verem (Tüberküloz-BCG) 10 Ba¤›fl›klama nedir? 150 Human Papillomavirüs 13 Neden afl›lan›r›z? 154 Rotavirüs 14 Afl›lar nas›l olmal›d›r? 157 Özel klinik durumlarda ba¤›fl›klama 15 Afl› tipleri nelerdir? 158 Prematüre bebekler 19 Afl›lar nas›l üretilir? 161 Gebelik 20 Afl›lar›n etki mekanizmas› nas›ld›r? 164 Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklar 179 Hastal›kla temastan sonra aktif ba¤›fl›klama 24 Genel ba¤›fl›klama prensipleri 36 Afl›lar için kontrendikasyonlar ve uyar›lar 186 Seyahat afl›lar› 42 Kas içine (IM) uygulanmas› gereken afl›lar 188 Kolera 44 Cilt alt›na (SK) uygulanmas› gereken afl›lar 189 Japon ensefaliti 196 S›tma 55 Eski afl› flemalar› (2007) 212 Tick-Borne ensefaliti (Kene ensefaliti) 213 Tifo 217 Sar› humma 72 Hastal›klar ve afl›lar 230 So¤uk zincir Sa no fi 64 2009 afl› flemalar› 73 Difteri 231 So¤uk zincirin yönetimi 77 Bo¤maca 236 Afl›lar›n ›s›ya duyarl›l›¤› 84 Tetanoz 237 So¤uk zincirin k›r›lmas› 90 Haemophilus Influenzae Tip B (HIB) 238 So¤uk zincirin 13 alt›n kural› 93 Poliomiyelit (Çocuk felci) 97 K›zam›k 102 Kabakulak 106 K›zam›kç›k 110 Su çiçe¤i 114 Hepatit B 121 Hepatit A 126 ‹nfluenza (Grip) 134 Pnömokokal hastal›klar 140 Meningokokal hastal›klar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi Ba¤›fl›klama ve afl›lar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. BA⁄IfiIKLAMANIN TAR‹HÇES‹ Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹nsanlar› hastal›klara karfl› korumak amac›yla uygulanan afl›laman›n tarihi eskilere dayanmas›na ra¤men, büyük topluluklar›n rutin olarak afl›lanmas› özellikle 20. yüzy›l içinde uygulamaya girmifltir. Son 200 y›l içinde, Edward Jenner’in zaman›ndan bu yana, afl›lar›n yayg›n olarak kullan›m› ile 10 önemli hastal›k en az›ndan dünyan›n belli bölgelerinde kontrol alt›na al›nm›flt›r. Bu hastal›klar çiçek, difteri, tetanoz, sar› humma, bo¤maca, Haemophilus influenzae tip b’nin neden oldu¤u hastal›klar, çocuk felci, k›zam›k, kabakulak ve k›zam›kç›kt›r. Sa no fi Afl›lama çal›flmalar› Edward Jenner’den daha eskilere dayan›r. 7. yüzy›lda baz› Hintli Budistler y›lan zehiri içerek onun etkilerine karfl› ba¤›fl›kl›k gelifltirmeye çal›flm›fllard›r. Bu yöntemle toksoid benzeri bir immünite oluflturmufl olabilirler. 10. yüzy›lda Çin’de inokülasyon ve variolizasyon uyguland›¤›na dair baz› yaz›lar vard›r ancak yöntemler aç›k bir flekilde aç›klanmamaktad›r. 1742’de bas›lan bir Çin t›p kitab›nda (The Golden Mirror of Medicine) 1695’ten itibaren çiçek hastal›¤›na karfl› dört tip inokülasyon tekni¤inden bahsetmektedir. Bu dört yöntem flunlard›r: 1) Çiçek geçiren hastan›n toz haline getirilmifl yara kabuklar›n›n buruna tampon fleklinde uygulanmas› 2) Çiçek geçiren hastan›n toz haline getirilmifl yara kabuklar›n›n burnuna çekilmesi 3) Çiçek geçiren bir hastan›n iç çamafl›rlar›n›n sa¤l›kl› çocu¤a giydirilmesi 4) Çiçek geçiren hastan›n döküntülerinin içerdi¤i s›v›n›n s›vand›¤› bir pamu¤un buruna tamponlanmas›. Edward Jenner’in çal›flmas›ndan bir as›r önce, yine Çin t›bb›na ait di¤er bir yay›nda çiçek hastal›¤›na karfl› korunmak için beyaz inek pirelerinin kullan›m›ndan bahsedilmektedir. Variolizasyon, yani kurumufl çiçek döküntüsü cerahatinin, di¤er bir kiflinin cildine tatbik edilmesi yöntemi 16. yüzy›lda Hindistan’da uygulanmaktayd›. ‹nek çiçe¤i hastal›¤› virüsü ile çiçek hastal›¤›na karfl› afl›lama Jenner’in keflfine kadar Hindistan’da da uygulanmaktayd›. Variolizasyon ‹ngiltere’ye 1721’de Lady Marry Wortley Montague taraf›ndan tan›t›lm›flt›r. ‹stanbul’da kald›¤› süre içinde müslümanlar›n variolizasyon tekni¤ini gözlemleyen Lady Montague, bu tekni¤i ‹ngiltere’ye tafl›m›flt›r. Bu yöntem genel anlamda etkin olmakla birlikte, variolizasyon uygulanan kiflilerin %2-3’ü bu yöntemle ald›¤› çiçek hastal›¤› nedeniyle hayat›n› kaybedebiliyordu. Variolizasyon tekni¤inin tam olarak nereden kaynakland›¤› net olarak bilinmemekle birlikte Orta Asya’da bafllay›p bat›ya, Türkiye ve Avrupa’ya, yay›ld›¤› tahmin edilmektedir. 7 Edward Jenner’in inek çiçe¤i afl›s› çal›flmas›, bir enfeksiyon hastal›¤›n›n kontrol alt›na Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. al›nmas› aç›s›ndan yap›lan ilk bilimsel çal›flmad›r. ‹nek çiçe¤ine yakalananlar›n daha sonra çiçek hastal›¤› geçirmedi¤i çok bilinmiyordu. ‹ki yüz y›ldan daha uzun bir süre önce ‹ngiltere’de çal›flan bir hekim olan Edward Jenner, bebeklere bak›m veren süt annelerinin, hastal›¤a yakalanan kiflilerin %40’›na yak›n›n›n ölümüne neden olan çiçek hastal›¤›na nadiren yakaland›klar›n› fark etti. Süt anneleri genellikle çiçek hastal›¤›na benzeyen ancak çiçek hastal›¤›ndan çok daha az tehlikeli olan, ineklerde görülen çiçek hastal›¤›n› geçiriyordu ve inek çiçe¤i geçiren kifliler çiçek hastal›¤›na yakalanm›yordu. Jenner bir deneyde inek çiçe¤i geçiren bir kad›n›n döküntülerinden ald›¤› birkaç damla s›v›y› daha önce inek çiçe¤i veya çiçek hastal›¤›n› geçirmemifl sa¤l›kl› bir genç çocu¤un koluna enjekte etmifltir. Alt› hafta sonra Jenner bu genç çocu¤a çiçek döküntülerinden ald›¤› s›v›y› enjekte etmifl ancak çocuk ölümcül çiçek hastal›¤›na yakalanmam›flt›r. Bu sayede Jenner ba¤›fl›klaman›n temel özelliklerinden birisini keflfetmifl ve daha az tehlikeli bir mikroorganizma kullanarak ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›p o kifliyi as›l tehlikeli olan hastal›ktan koruma yolunu bulmufltur. O y›llarda sadece Avrupa’da her y›l çiçek hastal›¤› nedeniyle ço¤unlu¤u çocuklardan oluflan milyonlarca insan hayat›n› kaybetmekte, sa¤ kalanlarda ise korkunç s›k›nt›lara yol açan körlük ve derin yara izleri kalmaktayd›. Sa no fi Jenner’in bilimsel incelemesi ile Louis Pasteur’un kuduza karfl› ilk insan afl›lamas›na kadar geçen 87 y›ll›k süre içinde, atenüasyon (virüsün zay›flat›lmas›) ve virülans (virüsün hastal›k yapma yetene¤i) kavramlar› gelifltirilmifl ve tekrar doz afl›lama gereklili¤i tart›fl›lm›flt›r. Pasteur’un tavuk kolera bakterisinin atenüasyonu üzerindeki çal›flmalar›, Jenner’in Variola afl›s›ndan sonraki ilk büyük ilerlemedir. Pasteur 40 y›l› aflk›n bir süre içinde, atenüasyon (zay›flatma), pasajlar yoluyla modifikasyon, yenilenmifl virülans ve en önemlisi insandan insana afl›lama yerine daha güvenli, daha tutarl› ve di¤er hastal›klar›n bulaflmas›na neden olmayacak bir yöntemin gelifltirilmesi gibi konseptler üzerinde çal›flm›flt›r. Pasteur’un tavuk koleras› ile ilgili çal›flmalar› sonucunda Jenner’in düflündü¤ü gibi daha zay›f bir mikroorganizma ile ba¤›fl›kl›k oluflturma fikrini benimsemifl ancak Jenner’in çal›flmas›ndan farkl› olarak hastal›k etkeninden baflka bir mikroorganizma de¤il, hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kendisinin zay›flat›larak kullan›lmas› üzerinde yo¤unlaflm›flt›r. Pasteur’un tavuk koleras›n› önlemek üzere hastal›k etkeninin zay›flat›larak uygulanmas› çal›flmas› ile hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kendisinin zay›flat›larak laboratuvarda afl› gelifltirilmesi fleklindeki modern afl›lama konsepti, Pasteur’ün Joseph Meister’› ilk kez kuduza karfl› afl›lamas›ndan 5 y›l önce tavuk kolera afl›s› ile ortaya konmufltur. Pasteur’un tavuk koleras› afl›s› çal›flmalar› ile ilgili sonuçlar 1880 y›l›nda Academy of Sciences’ta yay›mlanm›fl ve çok dikkat çekmifltir. 8 Ba¤›fl›klama ve afl›lar 1876’da Robert Koch flarbon basilini tarifledikten sonra, Pasteur 1877’de flarbon üzerinde Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. çal›flmaya bafllam›flt›r. Hayvanlarda ilk kontrollü flarbon afl›lamas› 1881’de Pasteur taraf›ndan bafllat›lm›flt›r. Pasteur’un tavuk koleras› ve flarbon afl›lar› üzerindeki çal›flmalar› dünyada yeni ve bilimsel bir afl›lama devrinin bafllad›¤›n›n duyurusudur. ‹nsanlarda ilk kuduz afl›lamas›n›n uyguland›¤› 1885 y›l›nda bilimsel çevreler ve halk “yeni afl›lama” kavram›ndan haberdard› fakat bunun sadece hayvanlara uyguland›¤›n› biliyorlard›. Ancak Joseph Meister ve Jean Baptiste Jupille kuduza karfl› afl›land›¤›nda inan›lmaz bir yaygara koptu: Ölümcül bir mikroorganizman›n bilinçli bir flekilde insanlara uygulanmas› korkunç ve ahlak d›fl› bir durumdu. Mikroorganizman›n zay›flat›lmas› (atenüasyon) kavram›, halktan ve bilimsel çevrelerden yükselen bu reaksiyonlar› yat›flt›rmad›. Afl›l› kiflilerde görülen kuduz vakalar› afl›ya ba¤land› ve t›bbi bir katillik olarak de¤erlendirildi. Hatta Pasteur’un sad›k dostu olan ve kuduz deneylerinde ona yard›mc› olan Emile Roux dahi Joseph Meister’in afl›lanmas› konusunda çok büyük korkuya kap›ld›. Pasteur’un kimyasal olarak zay›flat›lm›fl kuduz virüsünü insanlara uygulamas›ndan sonra Amerika’da afl› gelifltirilmesinde önemli bir ad›m daha at›lm›flt›r: ölü afl›lar. Sa no fi 20. yüzy›l›n bafllar›nda 2 insan afl›s› mevcuttu: Jenner’in orijinal Variola afl›s› ve Pasteur’un kuduz afl›s›. Her iki afl› da canl› afl› idi. Yine insanlar için 3 adet ölü afl› mevcuttu: kolera, tifo ve veba. 19. yüzy›lda koldan kola afl›lama kavram› sona ermifl, vaksinolojinin (afl› biliminin) temel kavramlar› 19. yüzy›l›n sonlar›nda bulunmufltur. 20. yüzy›l›n bafllar›nda ise bu teorik kavramlar üzerinde ince detaylar oluflturulmufl, kuduz afl›s›, difteri, tifo ve flarbon afl›lar› kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Afl›lama hemen kabullenilmemifl ve insanlara zarar verebilme potansiyeli olan mikroorganizmalar›n uygulanmas› flüphe ile karfl›lanm›fl ve reddedilmifltir. ‹nsanlar›, afl›laman›n çok nadir riskleri yan›nda çok önemli faydalar› konusunda ikna etmek zaman alm›flt›r. Günümüzdeki afl›lar ise çok daha etkin ve çok daha güvenilirdir. Bilim ilerledikçe tehlikeli hastal›klardan korunabilmek için daha da iyi afl›lar gelifltirilmektedir. Ba¤›fl›klama, enfeksiyon hastal›klar›n› önlemede ve onlar› ortadan kald›rmada kritik bir silaht›r. Temiz bir içme suyunun sunulmas› d›fl›nda, antibiyotikler de dahil olmak üzere hiçbir müdahale enfeksiyon hastal›klar›na yakalanmay› ve bu hastal›klara ba¤l› ölümleri afl›lar kadar azaltamaz. Amerika Birleflik Devletleri Hastal›klar› Kontrol Merkezi’nin (CDC) 20. yüzy›l›n en önemli “sa¤l›k zaferi” olarak tan›mlad›¤› afl›lama sayesinde her y›l 3 milyon çocu¤un hayat› kurtulmaktad›r. 9 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Afl›lama, bireyleri hastal›ktan ve onun sebep olabilece¤i komplikasyonlardan korurken ayn› zamanda hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n bir kifliden di¤erine yay›l›m›n› da Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. önleyerek afl›lanmam›fl bireyleri ve dolay›s›yla tüm toplumu korur. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Yo¤un afl›lama sayesinde, difteri ve tetanoz gibi hastal›klar›n geliflmifl ülkelerde görülme oran› azalmakla kalmam›fl, çiçek gibi tehlikeli bir hastal›¤›n dünya üzerinden, çocuk felcinin ise tüm Amerika ve Avrupa k›talar› ile Güneydo¤u Pasifik bölgesinden yok edilmesi sa¤lanm›flt›r. Bu büyük baflar› ile, bu hastal›klara ba¤l› tedavi ve rehabilitasyon masraflar› önlendi¤i için, bugün dünya çap›nda her y›l yaklafl›k 1.1 milyar USD kazanç sa¤lanmaktad›r. Ba¤›fl›klama, hastal›¤›n sonucunda oluflabilecek maddi ve manevi tüm kay›plar› önleyerek büyük tasarruf sa¤layan tek sa¤l›k yat›r›m›d›r. Afl› biyoteknolojisi ve ba¤›fl›klama politikalar› çok süratli bir flekilde ilerleme kaydetmektedir. Her gün daha yeni ve ilerleme kaydetmifl afl›lar gelifltirilmekte, kullan›ma sunulmakta ve bu afl›lar›n daha iyi ve etkin kullan›mlar› için çal›fl›lmaktad›r. BA⁄IfiIKLAMA NED‹R? Sa no fi Ba¤›fl›klama, kiflileri ba¤›fl›k hale getirerek hastal›klardan korumakt›r. Ba¤›fl›kl›k sisteminin uyar›lmas› amac›yla ço¤unlukla afl›lama yoluyla yani Aktif Ba¤›fl›kl›k fleklinde, antijenler vücuda verilmektedir. Ba¤›fl›klama ayn› zamanda antikorlar›n vücuda verilmesi ile de elde edilmektedir ve buna da Pasif Ba¤›fl›kl›k ad› verilmektedir. Aktif ba¤›fl›klama Afl›lar arac›l›¤› ile ba¤›fl›kl›k sistemi uyar›larak, koruyucu antikorlar ve haf›za cevab›n›n oluflturulmas›d›r. Canl› afl›lar vücuda verildiklerinde ço¤al›rlar ve hafif veya tespit edilemeyen bir flekilde hastal›¤› taklit ederek ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Canl› viral afl›lar genellikle insan veya hayvan hücre kültürlerinde seri pasajlar yoluyla zay›flat›lm›flt›r (attenüasyon). Atenüasyon ayr›ca do¤al inokülasyon yolunu de¤ifltirerek de yap›labilmektedir. Canl› afl›lar genetik mühendislik yoluyla da elde edilebilmektedir. 10 Ba¤›fl›klama ve afl›lar ‹naktive afl›lar, mikroorganizman›n tümünü veya fiziksel, kimyasal veya moleküler yollarla ayr›flt›r›lan baz› spesifik komponentlerini içerebilir. Komponent içeren afl›larda amaç mikroorganizman›n immünojenitesini korurken, patojenitesini azaltmakt›r; örne¤in toksoid afl›larda oldu¤u gibi. Polisakkarid afl›larda mikroorganizman›n kapsülü kullan›lmaktad›r. Ancak sadece kapsülün kullan›lmas› infantlarda uzun süreli immün cevab›n olufl-turulmas›nda yetersiz kalmaktad›r. Bu gibi durumlarda, komponentlerin immünojenitesini artt›rmak veya immün cevab›n karakterini de¤ifltirmek amac›yla ek Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. yöntemler kullan›labilir. Örne¤in konjugasyon, immün cevab›n T hücre ba¤›ms›z flekilden, T hücre ba¤›ml› flekle de¤iflmesini sa¤lamak amac›yla kapsüler polisakkaridin kimyasal ba¤larla protein tafl›y›c›ya ba¤lanmas›d›r. Bu sayede infantlarda ba¤›fl›kl›k cevab› artacak ve haf›za cevab› elde edilecektir. Komponent afl›lar› rekombinant DNA tekni¤i ile de elde edilebilmektedir. Örne¤in hepatit B afl›lar›nda, hepatit B virüsünün DNA’s›n›n yüzey antijenini kodlayan bölümü maya hücrelerine veya Chinese Hamster over hücrelerine yerlefltirilerek çok miktarda hepatit B yüzey antijeni elde edilmektedir. Afl›lanm›fl bir kifli o hastal›¤›n etkeni ile karfl›laflt›¤›nda ba¤›fl›kl›k sistemi hastal›¤› önlemek üzere h›zl› ve etkin bir flekilde harekete geçer. Ba¤›fl›klama, afl›lar içerisinde vücuda mikroorganizmalar›n ya da baz› komponentlerinin, genellikle enjeksiyon yoluyla, verilmesi ile çal›fl›r. Afl›lar çok az miktarda zay›flat›lm›fl mikroorganizma ya da bu mikroorganizmalara ait antijenler içerir ve ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak, afl›n›n içerisinde verilen antijene karfl› antikor üretilmesini ve afl›yla verilen virüs veya bakteriye spesifik haf›za hücreleri oluflturulmas›n› sa¤lar. Sa no fi Ba¤›fl›kl›k sisteminin en önemli özelli¤i “haf›za” oluflturmas›d›r. Afl›lar ile ba¤›fl›kl›k sa¤lam›fl bir kifli y›llar sonra bile o bakteri veya virüsle karfl›lafl›rsa ba¤›fl›kl›k sistemi nas›l cevap verece¤ini hat›rlar. Haf›za hücreleri karfl›laflt›¤› bakteri veya virüsü tan›r ve ona spesifik, çok miktarda antikorun h›zl› bir flekilde üretilmesini sa¤lar. Bu h›zl› cevap sonucu bakteri veya virüs hastal›k yapabilecek kadar ço¤alamadan yok edilir. Pasif ba¤›fl›klama Ba¤›fl›k olmayan kifliye, korunulmas› istenilen hastal›¤›n etkenine karfl›, bir baflka organizmada oluflmufl antikorlar›n verilmesi yoluyla elde edilen h›zl› ancak k›sa süreli korunmad›r. Bu proses hamileli¤in son iki ay› içinde de do¤al olarak meydana gelmektedir. Bu dönem içinde annenin sahip oldu¤u IgG’ler plasenta yoluyla büyük oranda anneden bebe¤e geçmektedir. Bu sayede bebekler hayatlar›n›n ilk aylar›nda annenin geçirmifl oldu¤u veya afl›lanm›fl oldu¤u hastal›klara karfl›, geçici bir süreyle de olsa korunmaktad›rlar. Pasif ba¤›fl›kl›k özellikle kendi antikorlar›n› oluflturmada sorunu olan kifliler için (örne¤in agammaglobulinemi) ve h›zl› korunma gereken durumlarda da (örne¤in kuduz ve tetanoz) önemlidir. 11 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Pasif ba¤›fl›klama ayr›ca baz› enfeksiyonlara karfl› artm›fl risk tafl›yan kiflilerde faydal› olabilmektedir. Örne¤in hepatit B tafl›y›c›s› olan anneden do¤an bebekler veya akut enfeksiyon geçiren kiflilerle temas edenler gibi. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 1 PAS‹F ‹MMÜN‹ZASYON Hiperimmünglobulin Sentetik antikorlar Antitoksinler Kayna¤› ‹nsanlar Yüksek antikor titresine sahip insan Laboratuvar Hayvanlar Spektrumu Genifl Genifl* Dar Dar Uygulama yolu IM veya IV IM, IV veya SK IM IM Uygulama zaman› Karfl›laflma öncesi, karfl›laflma sonras› Karfl›laflma öncesi, karfl›laflma sonras› Karfl›laflma öncesi Karfl›laflma sonras› Canl› afl›lar› inaktive etme özelli¤i Evet Evet Hay›r Hay›r Örnekleri IGIM IGIV CMV-IVIG HBIG BIG (insan) RIG RSV-IVIG TIG VIG VZIG RSV-mAb Botulismus antitoksini Difteri antitoksini Sa no fi ‹mmünglobulin *Hiperimmünglobulinlerin hedeflerindeki potojen d›fl›nda birçok potojene karfl› antikor içerdikleri anlafl›lmal›d›r. Çünkü deri ve edildikleri yap›lar hem saçilmifl spesifik potojene karfl› yüksek antikorlar hemde di¤er potojenlere karfl› antikorlar içerebilmektedir. 12 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. NEDEN AfiILANIRIZ? Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl›lar›n yararlar› nelerdir? Afl›lar›n sa¤lad›¤› en büyük yarar toplum sa¤l›¤›n›n devam ettirilmesidir. Afl›lar hastal›klar› önler ve hastal›klar›n önlenmesi de toplum sa¤l›¤› için anahtard›r. Afl›lar öncelikle uyguland›klar› kiflileri hastal›ktan korur ancak hastal›ktan korunan kifliler mikroorganizmalar› di¤er kiflilere tafl›yamayaca¤› için afl›lanmam›fl kiflilere de hastal›¤›n geçifli engellenir ve onlar da korunabilir. Bu toplumsal ba¤›fl›kl›k olarak adland›r›l›r. Enfeksiyon hastal›klar›n›n yaratt›¤› bireysel hasar ve maliyetin yan›nda k›sa sürede büyük kitlelere ulaflmas› sonucu oluflturdu¤u zararlar çok daha büyük olmaktad›r. Bireyler, sa¤l›k hizmeti verenler, insan ve finansal kaynaklar› korumaya çal›flanlar için hastal›¤›n oluflmas›n› önlemek her zaman tedavi etmekten çok daha kolay ve anlaml›d›r. Sa no fi 50 y›l önce yaflam›n ola¤an bir parças› olan ve birçok ölüme yol açan hastal›klar flimdi önlenebilmektedir. Eskiden k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak, bo¤maca ve su çiçe¤i geçirmek kaç›n›lmazd›. ‹nsanlar›n ço¤unun ailesinden veya arkadafl çevresinden birisi tehlikeli bir enfeksiyon hastal›¤› geçirmeden ya da bu nedenle birini kaybetmeden eriflkin yafla ulaflam›yordu. Ço¤unlukla çocuklar hastal›¤a yakalan›yor ve do¤al ba¤›fl›kl›k elde ediyor, bir miktar okul günü kaybedip ekstra çal›flmak zorunda kal›yor veya ciltlerinde ufak tefek izlerle hayatlar›na devam ediyorlard›. Ancak bununla birlikte, baz› vakalarda çocuklar hayatlar›n› kaybediyor veya ciddi bir enfeksiyon hastal›¤›n›n sonucu olarak körlük veya iflitme kayb› gibi kal›c› sakatl›klarla ömür boyu mücadele etmek zorunda kal›yordu. Günümüzde afl›lar sayesinde bu hastal›klar önlenebilmekte ve hatta tamamen yok edilebilmektedir. Bir enfeksiyon hastal›¤›n›n dünya üzerinden tamamen kald›r›lmas›na “hastal›¤›n eradikasyonu” denir ve afl›laman›n nihai hedefidir. Eradikasyon baflar›ld›¤›nda virüs veya bakteri tamamen ortadan yok olur ve do¤al olarak afl› olmaya devam etme ihtiyac›n› da kendisi ile birlikte ortadan kald›r›r. Ancak bir hastal›¤›n ortadan kald›r›labilmesi kompleks bir olayd›r ve özel koflullar›n varl›¤›n› gerektirir. Bu koflullardan birisi etkenin sadece insanlarda bar›nabilmesidir, di¤erleri ise kullan›lan afl›n›n etkinli¤inin ve afl›lama oranlar›n›n yüksek olmas›d›r. fiu ana kadar ba¤›fl›klama ile sadece çiçek hastal›¤› baflar› ile eradike edilmifltir. Poliomiyelit (çocuk felci) eradikasyon yolunda büyük ilerleme kaydeden ikinci hastal›kt›r ve yine k›zam›k eradikasyon için di¤er bir iyi adayd›r. 13 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Pek çok ba¤›fl›klama program› için “hastal›¤›n kontrolü” daha gerçekçi bir hedeftir. Bu demektir ki afl›lama ile vaka say›s›n› dramatik bir flekilde afl›lama öncesi de¤erlerin yüzde birine kadar azaltabilir, salg›nlar› önleyebilir veya h›zla kontrol alt›na alabiliriz. Hastal›¤› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. kontrol alt›na almak çok yüksek oranda afl›lama gerektirir çünkü virüs veya bakteri eskisinden çok daha az say›da da olsa hala dolaflmaktad›r. E¤er biz dikkatimizi bir an bile gevfletirsek hastal›k tam güç ile geri dönebilir. Baz› afl›lar sadece “bireysel korumay›” amaçlar. Örne¤in Tetanoz bakterisi toprakta ve baz› hayvanlar›n gastrointestinal sisteminde de yaflar ve bu bakteri ile karfl›laflma riskini azaltamay›z. Tetanoz afl›s› bireyleri tetanoz bakterisi taraf›ndan üretilen toksinin etkisine karfl› korur. AfiILAR NASIL OLMALIDIR? Bireyler ve ba¤›fl›kl›k sistemleri aras›nda çok çeflitli ve çok ince farkl›l›klar vard›r ve afl›lar›n etkinlikleri bireylere ya da afl›lar›n cinsine göre de¤ifliklik gösterebilmektedir. Genel olarak afl›lar baz› özelliklere sahip olmal›d›r: Sa no fi • Afl› güvenilir olmal›d›r. Afl›n›n uyguland›¤› kiflilerin çok büyük bir ço¤unlu¤unda sadece minimal yan etkilerle (afl› yerinde a¤r› ve k›zar›kl›k gibi) koruyucu ba¤›fl›kl›k oluflturmas› gerekmektedir. Yan etkilerin daha az olmas› tercih edilebilir ancak hastal›¤›n ciddiyeti yan›nda yan etkiler kabul edilebilirdir. Örne¤in bebeklerde çok ciddi komplikasyonlar› olan ve hatta ölüme neden olabilen bo¤macaya karfl› koruma sa¤layan bo¤maca afl›s›n›n, 24-48 saat içinde yüksek atefl, huzursuzluk, afl› yerinde a¤r› gibi yan etkileri kabul edilebilir yan etkilerdir. Ancak bilimsel çal›flmalar ve afl› üretim teknolojisindeki geliflmeler, bu yan etkilerin dahi, daha az oranda ve daha hafif görülmesini sa¤layan asellüler bo¤maca afl›lar›n›n kullan›ma girmesini sa¤lam›flt›r. • Afl› immünojenik olmal›d›r. Güçlü ve ölçülebilir bir immünojenik cevap oluflturmal›d›r. Afl›lar, ba¤›fl›kl›k sistemini stimüle edip, potansiyel hastal›k etkenine karfl› cevap vermesini sa¤layacak olan, hastal›¤a neden olan mikroorganizmaya ait antijenleri ya da bazen mikroorganizman›n kendisini içerir. Afl›, uyguland›¤› kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›r ve hastal›¤a neden olan mikroorganizmay› tan›mas›n› sa¤layarak, hastal›k oluflmadan o mikroorganizmaya karfl› cevap oluflturur. 14 Ba¤›fl›klama ve afl›lar • Afl› raf ömrü süresince stabil olmal›d›r. Yani potensi, immün cevap oluflturabilecek düzeyde kalmal›d›r. ‹naktive afl›lar›n ço¤u kolay saklanabilen, liyofilize formda bulunan afl›lard›r ve so¤uk zincirde stabilitelerini korurlar. Canl› afl›lar ise stabilite ve potens kayb› aç›s›ndan daha hassast›rlar ve ayn› flekilde stabilite ve potenslerini korumalar› için so¤uk zincir yan›nda baz› özel koflullarda saklanmal›d›rlar. Örne¤in k›zam›k afl›s› ›fl›ktan korunmal›d›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. AfiI T‹PLER‹ NELERD‹R? Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl›laman›n amac›, kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak T ve B hücrelerinin uyum içinde çal›flmas› ile aktif immünite oluflturmakt›r. Aktif immünitenin bir parças› olan haf›za cevab›n›n geliflmesi ile de, afl›larla ba¤›fl›kl›k sistemi uyar›lm›fl olan kiflinin daha sonra hastal›k etkeni ile karfl›laflmas› durumunda h›zl› bir flekilde bu etkene karfl› cevap oluflturmas› ve hastal›¤› engellemesi sa¤lanmaktad›r. Hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n biyolojik ve kimyasal karakteristi¤ine ve ne tip bir immünite elde edilmek istendi¤ine göre afl›lar flu flekilde gelifltirilmektedir: ‹naktive afl›lar ‹naktive afl›lar hastal›¤a neden olan mikroorganizman›n kimyasal yolla veya ›s› ile tamamen inaktive edilmesi yoluyla üretilirler. Bu afl›lar stabil ve güvenilirdir, hastal›¤a neden olabilecek bir forma dönüflemezler. ‹stenen düzeyde ba¤›fl›kl›k cevab› elde edebilmek için inaktive afl›lar›n genellikle birden fazla doz fleklinde uygulanmalar› gerekmektedir. Örne¤in grip, hepatit A ve B afl›lar› inaktive afl›lard›r. Sa no fi Canl› atenüe afl›lar Canl› atenüe afl› üretmek için hastal›¤a neden olan mikroorganizma, virülans›n› veya hastal›¤a neden olan özelliklerini kaybetmesi için özel laboratuvar koflullar›nda üretilir. Canl› atenüe afl›lar ›s› de¤iflimlerine çok hassas olduklar› için saklama koflullar›na çok dikkat edilmesi gerekmektedir. Canl› atenüe afl›lar hem humoral, hem de hücresel immün cevap oluflturduklar› için genellikle tek doz olarak uygulan›rlar ve genellikle rapel doz gerektirmezler. Canl› atenüe afl›lar genellikle enjeksiyon yoluyla uygulan›rlar ancak polio afl›s›nda oldu¤u gibi oral yolla veya canl› grip afl›s›nda oldu¤u gibi intranazal olarak da uygulanabilirler. Canl› afl›lar›n avantajlar›n›n yan›nda dikkat edilmesi gereken bir nokta vard›r, bu da yaflayan organizmalar›n mutasyon geçirebilmesi ve de¤iflebilmesidir. Canl› atenüe afl›lar içerisindeki organizmalar için de ayn› kural geçerlidir. Çok nadir ve uzak bir olas›l›k da olsa, afl› içindeki canl› organizman›n hastal›¤a neden olan virülan bir forma dönme olas›l›¤› vard›r. Örne¤in, oral poliomyelit afl›s›. Ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f olan kiflilere (örne¤in, ba¤›fl›kl›k sistemini bask›lay›c› ilaç kullananlar, kanser hastalar› gibi) canl› afl› uygulanmamal›d›r. Örne¤in, k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak, su çiçe¤i afl›lar› canl› afl›lard›r. 15 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Toksoid afl›lar Toksoid afl›lar mikroorganizmalar taraf›ndan üretilen ve zararl› olan toksinin inaktive edilmesiyle oluflturulan afl›lard›r. ‹nsanlar› enfekte eden mikroorganizmalar›n baz›lar›nda mikroorganizman›n kendisi zararl› de¤ildir, ürettikleri güçlü toksinler hastal›¤a neden olmaktad›r. Örne¤in, tetanoza neden olan bakteri do¤ada her yerde bulunmaktad›r ve do¤ada bolca oksijen bulundu¤u için zarars›zd›r. Ancak bu bakteri oksijensiz bir ortama girdi¤inde tetanoz toksini üretmeye bafllar. Tetanoz toksini iyi bilinen bir zehir olan Sodyum Siyanid’den daha güçlüdür. Bu kadar güçlü bir toksini inaktive etmek için, formaldehid ve steril sudan oluflan Formalin’i kullanmaktad›rlar. Oluflan inaktive toksin toksoid olarak adland›r›l›r. Toksoidler insanlar› tetanoz ve difteri gibi hastal›klara karfl› korurlar. Yeni ve ikinci jenerasyon afl›lar Bilim adamlar› klasik afl›lar› gelifltirmek için yeni teknolojiler gelifltirmektedirler. Bu yeni jenerasyon afl›lar, rekombinant genetik mühendisli¤i gibi güçlü teknolojiler kullan›larak (rekombinant DNA teknolojisi olarak da adland›r›l›rlar) üretilmektedirler. Sa no fi Konjuge afl›lar Baz› bakteriler özel bir k›l›fa (kapsül) sahiptir ve bu özel k›l›f bakterinin antijenlerini gizler ve bu nedenle infantlar ve küçük çocuklar›n tam geliflmemifl ba¤›fl›kl›k sistemleri bu zararl› bakteriyi tan›yamaz. Konjuge afl›da, ba¤›fl›kl›k sisteminin tan›yabilece¤i baflka bir organizman›n protein veya toksini, bu bakterilerin k›l›f›na ba¤lan›r ve bu sayede infant ve küçük çocuklar›n ba¤›fl›kl›k sistemi bu bakteriyi tan›yarak hastal›¤a karfl› savunma gelifltirir. Konjuge afl›lar, infantlarda Haemophilus influenzae tip b (Hib) taraf›ndan meydana getirilen bakteriyel menenjite karfl› koruma amac›yla gelifltirilmifltir. Menenjit fatal olabilir, ciddi seyreder ve sa¤›rl›k veya zeka gerili¤i gibi hayat boyu kal›c› sakatl›klara neden olabilmektedir. Ayr›ca pnömokok ve meningokok konjuge afl›lar› da mevcuttur. Subunit afl›lar Afl›lar bazen ba¤›fl›kl›k sistemini uyarabilen antijenik fragmanlar kullan›larak gelifltirilmektedir. Bu afl›lar, mikroorganizman›n tamam›n›n kullan›larak haz›rland›¤› afl›lardan daha az yan etkiye sahiptir. Subunit afl›lar mikroorganizman›n antijenik parçalar›n›n ayr›flt›r›lmas› veya bu parçalar›n genetik mühendislik tekniklerinin kullan›larak laboratuvarda üretilmesi ile oluflturulmaktad›r. Bu afl›lar inaktive afl›lard›r. 16 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Günümüzde kullan›lan subunit afl›lar›na örnek olarak, grip ve aselüler bo¤maca afl›lar› verilebilir. Yine hepatit B’ye karfl› da rekombinant subunit afl›lar gelifltirilmifltir. Rekombinant hepatit B afl›s›, hepatit B virüsünün genetik materyalinin çok küçük bir parças›n›n ekmek mayas› veya Chinese Hamster over hücresinde ço¤alt›lmas› ve daha sonra saflaflt›r›lmas› ile elde edilmektedir. Bu saflaflt›r›lm›fl antijen, adjuvan eklendikten sonra ba¤›fl›kl›k sistemini uyararak güvenli ve çok etkin bir afl› haline gelmektedir. Tablo 2 AfiILARIN SINIFLANDIRILMASI ‹naktive Canl› atenüe Komponent Viral Tüm hücre Toksoid Bacille CalmetteGuérin (BCG) Adenovirüs* K›zam›k Kabakulak Polio (OPV) K›zam›kç›k *Çiçek Su çiçe¤i *Sar› humma fiarbon* Difteri Kolera (USP) Tetanoz (parenteral)* Kolera WC/rBS (oral)* Hepatit A Hepatit B (plazma polisakkarid derive) ‹nfluenza (tüm virüs) Japon Ensefaliti Bo¤maca (tüm hücre) Veba Polio (IPV) Kuduz Tifo (parenteral) Sa no fi Bakteriyel Pürifiye Subunit Mühendislik Subunit Rekombinant Bo¤maca (asellüler) Hib polisakkarid* Kolera WC/rBS (oral)* ‹nfluenza (split virüs) Meningokokal Hib konjuge Pnömokokal konjuge Meningokokal konjuge Hepatit B (yüzey antijeni) Lyme hast. (OspA)* Pnömokokal polisakkarid Tifo Vipolisakkarid *Bu afl›lar ülkemizde bulunmamaktad›r Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Rekombinant ve ktör afl›lar Afl› vektörü veya tafl›y›c›s›, içine baflka bir hastal›¤a neden olan organizman›n zarars›z genetik materyalinin eklendi¤i zay›flat›lm›fl virüs veya bakteridir. Vaccinia, ineklerde görülen çiçek hastal›¤›na neden olan bir virüstür ve flu anda rekombinant vektör afl›lar›nda kullan›lmaktad›r. Vaccinia virüsü baflka bir genetik fragman› içine alabilecek kadar büyük bir yap›ya sahip bir virüstür. HIV virüsünün pek çok genetik yap›s›n› içeren vaccinia virüsü ile haz›rlanan afl›lar flu anda test aflamas›ndad›r. Vaccinia virüsüne yap› olarak çok yak›n olan bir virüs olan Canarypox virüsü de yine HIV afl›s›n›n genetik parçalar›n› tafl›yan afl›lar›n haz›rlanmas›nda kullan›lmaktad›r. Benzer flekilde bilim adamlar› hepatit B gibi baz› mikroorganizmalar›n parçalar›n› tafl›yabilecek zay›flat›lm›fl bakterileri, örne¤in Salmonella’y› denemektedir. Günümüzde henüz bir rekombinant vektör afl›s› ruhsat almam›flt›r. Gelecekteki afl›lar Bilim adamlar› yeni afl› gelifltirme stratejileri ve yeni afl› uygulama yollar› bulmak üzere araflt›rmalar yapmaya devam etmektedirler. Hastal›klarla daha etkin ve daha güvenilir bir flekilde savaflmak amac›yla gelifltirilen bu yeni fikirlerin bir k›sm› flöyledir: Sa no fi Afl›lar›n mukozal membranlar yoluyla uygulanmas›, ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturulurken hem hedefe daha spesifik, hem de daha az stresli bir uygulama yoludur. Mukozal membranlar vücudun pek çok yerinde bulunmaktad›r ancak akci¤erler, burun, a¤›z, solunum yolu, gastrointestinal sistem, rektum ve vajina en kolay ulafl›labilecek bölgelerdir. 1950’lerden beri kullan›lan oral poliomyelit afl›s› bu stratejinin etkinli¤inin bir örne¤idir. Di¤er muhtemel mukozal yol burundur ve grip afl›lar› k›sa bir zaman önce nazal sprey olarak kullan›ma girmifltir. Araflt›rmac›lar, hastal›¤a neden olan organizman›n vücuda do¤al girifl yolunun, afl›lar için de uygulanabilecek etkin bir yol oldu¤unu göstermifllerdir. Afl› gelifltirme çal›flmalar›ndaki ilerlemelerin pek ço¤u daha iyi adjuvanlar dizayn etmek üzerinde yo¤unlaflmaktad›r. 18 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Bilim adamlar› afl›n›n immün sisteme sunulmas› için yeni yollar araflt›rmaya devam etmektedir. Afl›lar›n ‹ntradermal (ID) olarak uygulanmas› hem daha a¤r›s›z bir uygulama sa¤larken hem de daha yüksek immün cevap oluflmas›na katk›da bulunabilecektir. Yine patch’ler fleklinde uygulanan minik miktarlarda antijenik materyal içeren mikrokürecikler vücutta kademeli olarak çözünürken uzun süre içinde küçük miktarlarda afl›y› vücuda verebilirler. Bu sayede afl›lanan kifli sadece bir kez afl› uygulamas› ile 2 ya da 3 dozu birden Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. alma imkan›na sahip olacakt›r. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Belki de en etkileyici yeni afl› tekni¤i, saf genetik materyalin direkt olarak vücuda verilmesidir. Bu genetik materyal “ç›plak DNA” olarak adland›r›l›r ve hastal›¤a neden olan organizman›n baz› proteinlerini kodlar. Vücuda verilen DNA, vücudun kendi DNA’s› ile etkileflir ve bu ifllem sonras›nda proteinler yeni DNA taraf›ndan kodlan›r. Bu proteinler yabanc› olarak kabul edilir ve ba¤›fl›kl›k sistemini uyar›rlar. Vücuda verilen DNA bu flekilde canl›, atenüe afl›lara benzer etki yapar. Etki mekanizmas› olarak DNA y›llarca antijen üretmeye devam edecektir ve güçlü ve uzun süren bir ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturacakt›r. Ayn› zamanda, hastal›¤a neden olan organizman›n canl›l›¤› için kritik olan genlerin uzaklaflt›r›lm›fl olmas› da afl›n›n güvenilir olmas›n›n ve hastal›k yapmamas›n›n garantisidir. Araflt›rmac›lar yenilebilir afl›lar üretmek için de çal›flmaya devam etmektedir. Genetik mühendislik yöntemi ile üretilen ve sentetik antijenler içeren ve yendi¤inde koruyucu ba¤›fl›kl›k sa¤layabilecek muz ve patates gelifltirilebilmifltir. Aç›k bir flekilde bu tarz bir ba¤›fl›klama tekni¤i, pek çok insan için ba¤›fl›klamay› daha basit hale getirecektir. Afl›lar hastal›klar›n önlenmesi için elimizde olan en güçlü araç olmaya devam etmektedir. Biyoteknolojideki yeni geliflmeler, halk sa¤l›¤›n›n iyilefltirilmesine daha fazla katk›da bulunacak afl›lar›n gelifltirilmesinde öncülük yapmaktad›r. Sa no fi AfiILAR NASIL ÜRET‹L‹R? Afl›lar virüs ve bakterilerin atenüe edilmesi ya da inaktive edilmesi yoluyla üretilir. Böylece bakteri ve virüsler vücuda zarar vermeyecek flekle getirilirler. Afl› ile vücuda ba¤›fl›kl›k sistemini uyaracak ancak hastal›¤a neden olmayacak flekilde ve miktarda virüs veya bakteri verilmektedir. mikroorganizmalar afl›larda kullan›lmak üzere 4 yolla zay›flat›l›rlar: 1. Virüsün ço¤alma yetene¤ini zay›flatacak flekilde virüsün genlerini de¤ifltirerek: Bu yolla k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, su çiçe¤i veya oral çocuk felci afl›s› (a¤›zdan damla fleklinde verilen afl›) haz›rlanmaktad›r. Virüs geni “hücre kültürü adaptasyon” yöntemi ad› verilen teknik ile de¤ifltirilir. Bu yöntemle virüsler hala bir miktar kendi kopyalar›n› yapma yeteneklerini koruduklar› için s›kl›kla canl›, zay›flat›lm›fl (canl› atenüe) virüsler ad›n› al›rlar. 19 Ba¤›fl›klama ve afl›lar 2. Virüsün genlerine zarar vererek ço¤alma yetene¤inin yok edilmesi ile: Bu yolla “inaktive” çocuk felci afl›s› üretilmektedir. Afl› virüsü, çocuk felci (poliomyelit) virüsünün kimyasal formaldehid ile muamelesi edilmesi ile elde edilir. Bu ifllem poliomyelit virüsünün genlerine kal›c› flekilde zarar verir; böylece virüs ço¤alamaz. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 3. Virüsün veya bakterinin sadece bir k›sm› kullan›larak: Bu yolla Hib, hepatit ve aselüler bo¤maca afl›lar› yap›lmaktad›r. Viral veya bakteriyel genler afl›da bulunmad›¤›ndan virüs veya bakteriler ço¤alamazlar. 4. Bakterilerden salg›lanan toksini al›p saflaflt›rarak ve öldürerek: Baz› bakteriler ço¤alarak de¤il de toksin salg›layarak hastal›k olufltururlar. Örne¤in, difteri ve tetanoz gibi bakteriler toksin oluflturarak hastal›k yaparlar. Bu bakterilere karfl› afl› yapmak için toksinler saflaflt›r›l›r ve kimyasal maddelerle (formaldehid gibi) inaktive edilirler. Bakteriyel genler afl›n›n içerisinde bulunmad›¤›ndan, bakteriler ço¤alamazlar. AfiILARIN ETK‹ MEKAN‹ZMASI NASILDIR? Ba¤›fl›kl›k sistemi vücuda yabanc› olan antijenleri tan›ma ve onlara karfl› savunma cevab› oluflturma yetene¤ine sahip bir sistemdir. Sa no fi ‹nsan›n ba¤›fl›kl›k sisteminin karfl›laflt›¤› yabanc› maddelerin ço¤u mikroskopik boyutlardad›r. Mantarlar, parazitler, bakteriler ve virüsler dünyada di¤er tüm yaflayan organizmalardan daha fazla say›da bulunmaktad›r. Bunlardan baz›lar› faydal›d›r ve baz› bakteriler gastrointestinal ve genital sistemde sorun yaratmadan ve hatta faydal› olabilecek flekilde bulunurlar ve zararl› mikroorganizmalar›n oluflturabilece¤i enfeksiyonlar› önlerler. Faydal› veya zararl› tüm yabanc› mikroorganizmalar üzerlerinde özel antijenik bölgeler veya epitop ad› verilen özel antijenik bölgeler bulundururlar. Bu antijenler veya özel determinantlar›, mikroorganizmalar›n ba¤›fl›kl›k sistemi taraf›ndan tan›nan bölümleridir. Ba¤›fl›kl›k sistemi Ba¤›fl›kl›k sistemi, vücuttan enfeksiyonu temizlemek üzere tamam› uyum içinde çal›flan bir komplekstir. ‹mmün sistemin organlar› lenfoid organlar olarak adland›r›l›r. Yunanca’da “lenf” saf, temiz ak›m anlam›na gelmektedir ve görüntüsünü ve ba¤›fl›kl›k sisteminin amac›n› aç›klay›c› bir terimdir. 20 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Lenfatik damarlar ve lenf nodlar›, içlerinde “lenf”i yani içinde özellikle lenfositler olmak üzere beyaz kan hücrelerinin bulundu¤u bir s›v›y› tafl›yan özel bir dolafl›m sistemidir. Lenf s›v›s› vücuttaki tüm dokular› y›kar ve lenfatik damarlar arac›l›¤› ile sonunda kana dökülür. Lenf nodlar› lenfatik damar a¤›ndaki noktalard›r ve ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri ile vücuda giren yabanc› organizmalar için buluflma yerlerini oluflturmaktad›r. Dalak, kar›n bofllu¤unun sol üst k›sm›nda bulunur ve yine ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri ile yabanc› organizmalar›n karfl›laflmas› için bir durak yeri olarak görev yapmaktad›r. Kemik ili¤i ve timus da lenfoid dokular olarak görev yapmaktad›r. Yine tonsiller, adenoidler, Peyer plaklar› ve apandisit Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. de lenfoid dokulard›r. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hem ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri hem de yabanc› moleküller lenf nodlar›na, kan damarlar› veya lenfatik damarlar yoluyla girerler. Tüm immün hücreler lenfatik sistemden ç›kabilir ve sonuçta kan ak›m›na geri dönebilirler. Lenfositler kan ak›m›na girdikten sonra vücuttaki dokulara transporte olurlar ve yabanc› antijenleri bulmak üzere nöbetçi olarak görev yaparlar. ‹mmün sistem nas›l çal›fl›r? ‹mmün sistem için dolaflacak olan pek çok de¤iflik tip ba¤›fl›kl›k sistemi hücresi, kemik ili¤inde üretilir. Afl›larla ilgili olan hücreler özellikle lenfositlerdir ve bir trilyona yak›n bir say›da bulunmaktad›r. ‹ki majör lenfosit grubu, kemik ili¤inde olgunlaflan B hücreler ve timusta olgunlaflan T hücrelerdir. B hücreler iki önemli görev üstlenir: 1. Di¤er ba¤›fl›kl›k sistemi hücreleri taraf›ndan yok edilmesi için iflaretlemek üzere yabanc› antijenlere tutunur. 2. Kan ve lenf ak›m›nda dolaflan antikorlar› üretir. B hücreler “antikor arac›l›” veya “humoral immünite” ad› verilen immün cevab›n bir parças›d›r. Sa no fi Kanda ve lenfte dolaflan baz› T hücreleri antijenleri iflaretleme görevlerinin yan›nda, ba¤›fl›kl›k sistemi taraf›ndan yabanc› kabul edilen hasta hücrelere sald›r›p onlar› yok eder. T lenfositler “hücre arac›l› immünite”den sorumludur. Hücre arac›l› immünite, dolay›s›yla T lenfositler immün sistemin en önemli özelli¤i olan “haf›za” oluflumundan da sorumludur. T hücreler ayn› zamanda immün cevab› düzenler, organize ve koordine eder. T hücreler antijen fragmanlar›n› tan›yabilmek için Majör Histokompatibilite Kompleksine (MHC) ba¤›ml›d›r. 21 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Antikorlar B hücreleri taraf›ndan üretilen antikorlar, özel bir antijene karfl› üretilmifl son derece spesifik bölgeler içeren protein yap›daki maddelerdir. Antikorun ba¤›fl›kl›k sistemi hücrelerine uygun sabit parças›n›n yan›nda, her bir antijene özel olarak üretilen ve farkl› yap›lara sahip de¤iflken k›sm› vard›r. Farkl› amaçlar için farkl› antikorlar üretilir. Antikorlar yabanc› antijenleri çevreleyip fagositler taraf›ndan yok edilmesine yard›mc› olur. Yine antikorlar antijene ba¤land›¤›nda kanda normalde inaktive formda bulunan, kompleman Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ad› verilen ve dokuz proteinden oluflan bir sistemi aktive ederler. Kompleman sistemi antikorlarla birlikte hareket eder, antijenle reaksiyon verdiklerinde yabanc› antijenlerin yok edilmesine yard›mc› olur ve onlar› vücuttan uzaklaflt›r›r. Antikorlar›n di¤er bir görevi virüslerin hücre içine girmesini engellemektir. T hücreler T hücrelerin immün cevapta iki majör rolü vard›r. Düzenleyici T hücreler farkl› tiplerdeki ba¤›fl›kl›k sistemi hücrelerinin cevab›n› düzenlemek için önemlidir. Örne¤in Helper T hücreleri (CD4+ T hücreler), B hücrelerini antikor üretmek üzere aktive eder. Yine di¤er T hücreleri, makrofajlar› aktive eder ve hangi tip antikor üretilece¤ini etkiler. Baz› T hücreleri, CD8+ T hücreleri, killer hücreler ad› verilen ve enfekte hücrelere sald›r›p onlar› yok eden hücrelere dönüflürler. Killer T hücreleri, sitotoksik T hücreler veya CTL olarak da isimlendirilirler. Memory T hücreleri ise uzun süreli haf›zadan sorumludur. Do¤al immünite 2500 y›l öncesinde Yunanistan’da bulafl›c› hastal›k terimi ve flarbon geçiren bir kiflinin bir daha ayn› hastal›¤a yakalanmayaca¤› biliniyordu. Daha sonra pek çok hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›ld›¤› anlafl›ld›. Do¤al immünite geliflmesi için hastal›¤›n geçirilmesi gerekmektedir. Sa no fi Hastal›klara karfl› kazan›lan ba¤›fl›kl›k, ba¤›fl›kl›k sisteminin özel bir grup hücresi taraf›ndan oluflturulmaktayd›. T ve B hücreler aktive olduklar›nda, bir k›s›m T ve B hücre haf›za hücrelerine dönüflür. Enfeksiyon ajan›n›n yok edilmesini sa¤layan antikorlar vücutta uzun süre kalmazken, haf›za hücreleri kal›r ve vücuda giren yabanc› organizmay› tan›yarak ve h›zl› bir flekilde savunma gelifltirerek vücuda giren mikroorganizman›n hastal›k yapmas›na f›rsat vermeden onu yok eder. Bu tip ba¤›fl›kl›k do¤al yolla edinilmifl ba¤›fl›kl›kt›r. Afl›larla oluflturulan ba¤›fl›kl›k cevab›nda da, aynen do¤al ba¤›fl›kl›k cevab›nda oldu¤u gibi T ve B hücrelerinde haf›za cevab› oluflturulmaktad›r. Edinilmifl immünite Edinilmifl immünite aktif veya pasif olabilir. Pasif yolla edinilmifl immünite di¤er bir insan veya hayvan taraf›ndan üretilen antikorlar›n, hastal›ktan korumak amac›yla bir baflka kifliye verilmesidir. Örne¤in tetanoz veya kuduz immünglobulinlerinin hastal›ktan korumak amac›yla kullan›lmas› pasif immüniteye bir örnektir. Bu tarz immünite çok h›zl› koruman›n bafllamas› aç›s›ndan de¤erlidir ancak k›sa süreli oldu¤u için sadece ciddi hastal›k etkeni ile karfl›laflma durumunda kullan›lmaktad›r. 22 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Edinilmifl aktif immünite ise afl›larla oluflturulan immünitedir. Edinilmifl aktif immünite günümüzde güvenilir ve etkin afl›lar sayesinde elde edilmektedir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 3 AfiILARIN GENEL KARAKTER‹ST‹KLER‹ Canl› afl› ‹naktive afl› ‹mmün cevap Humoral ve hücresel Ço¤unlukla humorala Dozu Genellikle tek doz yeterlib Multiple doz gerekli Adjuvanc Gerekli de¤il Genellikle gereklid Uygulama yolu Subkutan, oral veya intranazal Subkutan veya intramusküler ‹mmünite süresi Potansiyel olarak hayat boyue Genellikle rapel doz gerektirir ‹nsandan insana geçifl Mümkünf Mümkün de¤il Dolafl›mdaki pasif yolla edinilmifl antikorlardan etkilenmeg Olabilir Olmazh Ba¤›fl›kl›k sisteminde yetmezlik olan kiflilerde kullan›m Hastal›¤a neden olabilir Hastal›¤a neden olmaz Hamilelikte kullan›m Teorik olarak fetal hasar mümkün Teorik olarak fetal hasar mümkün de¤il Saklama koflullar› Canl›l›¤› koruma için gereklidir Kimyasal ve fiziksel stabilite için gereklidir Farkl› bölgelerden efl zamanl› uygulama Mümkündür Mümkündür Ayn› afl›n›n tekrar dozlar› aras›ndaki süre Minimum interval uygulan›r Minimum interval uygulan›r Sa no fi Karakteristi¤i Farkl› afl›lar aras›nda b›rak›lmas› gereken süre 23 Ba¤›fl›klama ve afl›lar Minimum interval uygulan›r Minimum interval uygulan›r Aç›klamalar a. Baz› inaktive afl›lar k›s›tl› humoral cevap olufltururlar. Örne¤in polisakkaridler k›sa süreli IgM cevab›n› tetikler ve immünolojik haf›za oluflturmazlar. Geliflmifl üretim teknikleri polisakkaridleri protein tafl›y›c›ya konjuge ederek, bu k›s›tlaman›n üstesinden gelmifltir. Protein yap›s›ndaki afl›lar T hücre ba¤›ml› haf›za cevab› olufltururlar. b. Adolesan ve eriflkinlerde iki doz uygulanmas› gereken su çiçe¤i afl›s› ve oral polio afl›s› istisnad›r. c. Adjuvanlar antijen sal›n›m›n› yavafllatarak, antijen sunan hücrelerin antijeni alma kapasitesini art›rarak veya lenfositleri nonspesifik olarak uyararak immün cevab› art›ran maddelerdir. Afl›larda en s›k kullan›lan adjuvan aluminyumdur (aluminyum tuzlar› fleklinde). d. Hib konjuge afl›lar› aluminyum içermez. e. KKK afl›lar› için ikinci doz önerilir, bunun nedeni immünitenin zamanla azalmas› de¤il çocuklar›n bir k›sm›n›n ilk doza cevap vermemesidir. f. Bu fenomen en s›k oral polio afl›s› ile ilgilidir. Oral polionun yay›l›m› toplumsal ba¤›fl›kl›¤a katk›da bulunmaktad›r ancak ayn› zamanda ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f kiflilerde hastal›¤a neden olabilmektedir. Su çiçe¤i afl›s›n›n insandan insana geçifli ise son derece nadirdir, KKK afl›s›n›n insandan insana geçifli yoktur. g. Pasif antikorlar Tifo Ty21a gibi oral yolla al›nan canl› afl›lar› etkilemez. h. Antijen antikor etkilefliminden kaç›nmak için, antikor içeren ürünler inaktive afl›larla ayn› bölgeden uygulanmamal›d›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi Genel ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hiçbir afl›n›n di¤er afl›larla birlikte efl zamanl› olarak uygulanamayaca¤›na dair bir kontrendikasyon yoktur! Uygulama yafl› uygun olan bir çocu¤a tüm afl›lar›n efl zamanl› uygulanmas›n›n önerilmesinin iki ana nedeni vard›r: 1. Elde edilmek istenen optimal korunman›n geciktirilmemesi 2. Önerilen tüm afl› serilerinin tamamlanabilme ihtimalini artt›rmak Hem reaktojenite, hem de immünojenite göz önünde bulunduruldu¤unda, çiçek afl›s› ve su çiçe¤i afl›lar› d›fl›nda efl zamanl› olarak uygulanamayacak hiçbir afl› yoktur (Çiçek afl›s›, çiçek hastal›¤›n›n eradike edildi¤i 1980 y›l›ndan beri kullan›lm›yor). Efl zamanl› olarak uygulanacak olan afl›lar farkl› bölgelerden uygulanmal› ve ürünün prospektüsünde yaz›lm›yorsa hiçbir flekilde ayn› enjektörde kar›flt›r›lmamal›d›r. Yeni kombine afl›lar›n ruhsat almalar› ile birlikte ayn› vizitte bir çocu¤a uygulanmas› gereken enjeksiyon say›s› azalmaktad›r. Çocukluk ça¤›nda uygulanmas› gereken tüm afl›lar›n efl zamanl› uygulanmas› söz konusudur. Farkl› afl›lar›n efl zamanl› olarak uygulanmas› özellikle afl›lanacak kiflinin daha sonraki afl›lar için gelip gelmeyece¤i belli de¤ilse ve bu kiflinin yak›n zamanda afl› ile korunabilecek hastal›klara yakalanma olas›l›¤› yüksekse ve k›sa zaman içinde uluslararas› yolculuk yapacaksa, özellikle önemlidir. Sa no fi Özellikle ayn› enjektörde uygulanmak üzere üretilmedi¤i sürece ayn› anda uygulanmas› gereken farkl› afl›lar, ayr› ayr› ve farkl› anatomik bölgelere uygulanmal›d›r. E¤er efl zamanl› afl› uygulamas› için hem üst hem de alt ekstremite kullan›lacaksa intramusküler enjeksiyon için uylu¤un anterolaterali ve subkutan enjeksiyon için deltoid bölge seçilmelidir. Küçük bir çocukta tek bir ekstremiteye birden fazla enjeksiyon uygulanmas› gerekirse, kas kitlesi daha fazla oldu¤u için uyluk tercih edilmelidir. Bu durumda lokal reaksiyonlar›n üst üste binmemesi için ayn› ekstremiteye uygulanan iki afl› aras›nda yeterli aral›k b›rak›lmal›d›r (örne¤in 2.5-5 cm). Genel olarak canl› afl›lar da dahil olmak üzere farkl› afl›lar birbirlerinin güvenilirlik ve etkinliklerini bozmadan efl zamanl› olarak uygulanabilirler. ‹nfantlar›n kortizol konsantrasyonu ve davran›flsal cevaplar›n›n de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda, bir vizitte tek enjeksiyon yap›lan infant ile iki enjeksiyon yap›lan infant aras›ndaki cevaplar ikinci enjeksiyonun stresi artt›rmad›¤›n› göstermifltir. 25 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. S›k lokal ve sistemik reaksiyon veren afl›lar›n efl zamanl› olarak uygulanmas› bu reaksiyonlar›n belirginleflmesine neden olmakla birlikte reaksiyonlar›n s›kl›¤› ve ciddiyetinde art›fl görülmemifltir. Efl zamanl› olarak uygulanmayan canl› parenteral afl›lar›n aras›nda en az 4 hafta b›rak›lmal›d›r! Genel olarak farkl› canl› afl›lar ayn› vizitte efl zamanl› olarak uygulanabilirler. Bununla birlikte e¤er canl› parenteral afl›lar ayn› vizitte uygulanm›yorlarsa aralar›nda en az 4 hafta ara b›rak›lmal›d›r. Bunun nedeni ilk vizitte uygulanan canl› afl›n›n replikasyonunun ikinci vizitte uygulanan canl› afl›n›n replikasyonu ile etkileflmesini engellemektir (bu fenomen peflpefle ve 30 günden daha k›sa bir aral›kla uygulanan k›zam›k ve su çiçe¤i afl›s›ndan sonra gösterilmifltir). Ayn› canl› afl›n›n iki dozunun veya iki farkl› canl› afl›n›n çok yak›n aral›kla uygulanmas›n›n, ikinci uygulanan afl›n›n immünolojik cevab›n› bozdu¤u hem hayvan hem insan çal›flmalar›nda gösterilmifltir. Amerika’da yap›lan iki çal›flmada ortaya konmufltur ki KKK afl›s›ndan sonra 30 günden daha k›sa bir süre içinde su çiçe¤i afl›s› yap›lan kiflilerde afl› baflar›s›zl›¤› görülme riski 2,5 kat daha fazlad›r. Sa no fi Canl› oral afl›lar›n, canl› oral veya parenteral uygulanan afl›larla etkileflti¤ine dair bir kan›t yoktur. Oral ve parenteral uygulanan canl› virüs afl›lar› ayn› anda veya istenen herhangi aral›kta uygulanabilir (örne¤in, OPV ile k›zam›k afl›s›). Parenteral olarak uygulanan iki canl› afl›n›n etkileflimini minimuma indirmek için ayn› gün uygulanmayan iki canl› afl› aras›nda minimum 4 hafta süre b›rak›lmal›d›r. E¤er iki canl› afl› arada 4 haftal›k süre b›rak›lmadan uygulan›rsa, ikinci uygulanan afl›n›n tekrarlanmas› düflünülmelidir. Sar› humma afl›s› tek k›zam›k afl›s›ndan sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir. Canl› parenteral ve inaktive afl› veya canl› oral ve di¤er tüm afl›lar aras›nda ise herhangi bir süre b›rakma zorunlulu¤u yoktur. ‹stenen zaman aral›klar›nda uygulanabilirler. 26 Ba¤›fl›klama prensipleri Farkl› inaktive afl›lar aras›nda b›rak›lmas› gereken minimum süre yoktur! Efl zamanl› uygulama veya daha da iyisi kombine afl› uygulanmas› ailenin ve çocu¤un afl› flemas›na uyumunu art›rmas› aç›s›ndan tercih edilmelidir. Bununla birlikte, gerekti¤inde inaktive afl›lar›n istenen aral›klarla uygulanmas›nda iki afl›n›n birbiri ile etkileflti¤ine ve immünojenite ve reaktojenitelerinin de¤iflti¤ine dair herhangi bir kan›t yoktur. ‹naktive afl›lar di¤er inaktive afl›lar›n veya canl› afl›lar›n oluflturdu¤u immün cevap ile etkileflmez. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹naktive afl›lar di¤er inaktive veya canl› afl›larla ayn› zamanda veya öncesinde ve sonras›nda herhangi bir zamanda uygulanabilir. Tetanoz toksoid afl›s› gibi baz› inaktive afl›lar›n çok s›k aral›klarla uygulanmas› afl› sonras› reaksiyon görülme oran›n›n artmas›na neden olabilmektedir. Bu reaksiyonlar muhtemelen sirküle eden antijen-antikor kompleksi oluflumuna ba¤l›d›r. Antijen > 2 inaktive afl› ‹naktive ve canl› afl› > 2 canl› afl› Dozlar aras›nda b›rak›lmas› gereken minimum süre Yok. Ayn› anda veya istenen aral›klarla uygulanabilir Yok. Ayn› anda veya istenen aral›klarla uygulanabilir Ayn› gün uygulanmazlar ise 4 hafta (Oral polio afl›s› KKK afl›s› ile ayn› anda veya önce veya sonra istenen aral›klarla uygulanabilir) Hemen hemen tüm afl›lar için önerilen bir minimum uygulama yafl› vard›r! Canl› parenteral afl›lar için minimum yafl belirlenmesindeki en önemli nokta anneden bebe¤e geçen maternal antikorlar›n afl› ile verilen afl› virüsünü inaktive etmesidir. Anneden geçen maternal antikorlar yaklafl›k 1 yafla kadar bebekte varl›¤›n› sürdürmektedir. Sa no fi Konjuge Hib afl›s› gibi di¤er afl›lar için, hayat›n ilk 6 haftas›n›n sonunda uygulanmas› yeterli immün cevab› oluflturmaktad›r. Hepatit B ve BCG afl›lar› ise do¤umda uygulanabilmektedir. Ayn› afl›n›n farkl› dozlar› aras›nda b›rak›lmas› gereken bir minimum süre vard›r! Baz› afl›lar›n tek doz uygulanmalar› koruyucu antikor cevab› olufltururken, afl›lar›n ço¤unun ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturmas› için primer seride birden fazla dozda uygulanmas› gerekmektedir. Primer seride tek doz uygulanmalar› yeterli olan afl›lara örnek olarak k›zam›kç›k, sar› humma ve hepatit A afl›lar›, primer seride birden fazla dozda uygulanmas› gereken afl›lara örnek olarak ise polio, hepatit B ve bo¤maca afl›lar› verilebilir. Primer seride birden fazla doz uygulanmas›na ek olarak, baz› afl›larda ba¤›fl›kl›¤›n devam›n› sa¤layabilmek için periyodik olarak rapel dozlar›n uygulanmas› gerekmektedir. Buna örnek olarak ise bo¤maca, tetanoz ve difteri toksoid afl›lar› verilebilir. 27 Ba¤›fl›klama prensipleri ‹mmünolojik haf›za nedeniyle dozlar aras›nda rutin olarak önerilen aral›klardan daha uzun süre aral›k b›rak›larak di¤er dozun uygulanmas›nda, oluflturaca¤› ba¤›fl›k cevap Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. bozulmayacakt›r. Bu kural, primer ba¤›fl›klama serisinde birden fazla doz uygulanmas› gereken hem canl› hem de inaktive afl›lar için geçerlidir. Benzer flekilde rapel dozlar›n önerilen süreden daha uzun bir süre sonra uygulanmas› da oluflacak olan immün cevab› negatif etkilemeyecektir. Optimal immün cevab›n al›nabilmesi için ayn› afl› serisinin dozlar›n›n aras›nda b›rak›lmas› gereken uygun bir zaman aral›¤› vard›r. Bu nedenle ayn› afl›n›n tekrarlayan dozlar› uygulan›rken önerilen süreden daha k›sa bir süre ile afl›y› uygulamamaya dikkat edilmelidir. ACIP bir afl›n›n dozlar› aras›nda önerilen süreden 4 gün daha k›sas›na kadar süreyi kabul edilebilir aral›k olarak vermektedir. Bu kural KUDUZ AfiISI için GEÇERL‹ DE⁄‹LD‹R! Ancak baz› otörler taraf›ndan bu aral›k da geçerli olarak kabul edilmemektedir. Daha erken yap›lan dozlar geçerli olarak kabul edilmemeli ve tekrarlanmal›d›r. Önerilen doz say›s›nda primer serinin uygulanmas›nda kesintiler ya da eksiklikler olmas› veya rapel dozlar aras›ndaki önerilen sürenin daha uzun olmas› durumunda tüm afl›lama serisine yeniden bafllamak gerekmez, afl›ya kal›nd›¤› dozdan devam edilir. Afl›lama önerilerinde mümkün oldu¤unca afl›lama flemalar›na s›k› bir flekilde uyulmas› önerilmektedir. Klinik çal›flmalarda, önerilen yafllarda ve önerilen aral›klarla uygulanmas›n›n optimal korumay› sa¤lad›¤› veya en iyi etkinli¤in kan›t› oldu¤u gösterilmifltir. Sa no fi Baz› özel durumlarda afl›lar›n önerilen aral›klardan daha k›sa aral›klarda uygulanmas› gerekebilmektedir. Buna örnek olarak, normal afl›lama flemas›n›n gerisinde kalan kiflilerde afl› flemas›n› mümkün olan en k›sa sürede tamamlamak gereklili¤i veya yak›n bir tarihte uluslararas› yolculuk yap›lacak olmas› verilebilir. Bu durumlarda rutin afl›lama flemas›nda önerilen doz aral›klar›ndan daha k›sa aral›klarla, h›zland›r›lm›fl flemada afl› uygulanabilmektedir. Tüm afl›lar için h›zland›r›lm›fl afl› flemas›n›n klinik araflt›rmalarda etkinli¤i gösterilmemesine ra¤men, yeterli koruma sa¤lanacakt›r. Bununla birlikte, bu gibi durumlarda bile hekim önerilen minimum aral›¤a uymal›d›r. Afl› dozlar› önerilen minimum aral›klardan daha k›sa aral›klarla veya önerilen minimum yafltan daha erken dönemde uygulanmamal›d›r. Önerilen minimum yafltan daha erken veya önerilen minimum doz aral›klar›ndan daha k›sa aral›klarla afl› dozlar›n›n uygulanmas› azalm›fl ba¤›fl›kl›k cevab›na, dolay›s›yla afl› etkinli¤inin azalmas›na neden olmaktad›r ve bundan kaç›nmak gerekmektedir. 28 Ba¤›fl›klama prensipleri Baz› canl› afl›larda ayn› virüsün farkl› tiplerine karfl› immün cevab› tetiklemek (örne¤in Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tablo 1 AfiILARIN UYGULAMA ARALIKLARI Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. polio virüs tip 1, 2, 3) ya da afl›n›n ilk dozunda cevap vermeyen grubu yakalamak için (örne¤in k›zam›k) birden fazla doz uygulanmaktad›r. Bu tekrar dozlar primer afl›lama serisini oluflturmaktad›r ve rapel doz de¤ildir. Doz için tavsiye edilen yafl Doz için minimum yafl Bir sonraki doz ile arada b›rak›lmas› önerilen süre Bir sonraki doz için minimum aral›k Hepatit B Hep B1 Hep B2 Hep B31 Do¤umda-2 ayl›k 1-4 ay 6-18 ay Do¤umda 4 hafta 6 ay 1-4 ay 2-17 ay – 4 hafta 8 hafta – Difteri, Tetanoz ve Asellüler Bo¤maca (DTaB) DTaB1 2 ay DTaB2 4 ay DTaB3 6 ay DTaB4 15-18 ay DTaB5 4-6 yafl 6 hafta 10 hafta 14 hafta 12 ay 4 yafl 2 ay 2 ay 6-12 ay 3 yafl – 4 hafta 4 hafta 6 ay 6 ay – Heamophilus influenzae type b (Hib) Hib1 2 ay Hib2 4 ay Hib32 6 ay Hib4 12-15 ay 6 hafta 10 hafta 14 hafta 12 ay 2 ay 2 ay 6-9 ay – 4 hafta 4 hafta 8 hafta – Çocuk felci afl›s› (PV) oral (canl›) veya enjeksiyon (inaktive)* PV1 2 ay 6 hafta PV2 4 ay 10 hafta PV3 6-18 ay 14 hafta PV4 4-6 yafl 18 hafta 2 ay 2-14 ay 3,5 yafl – 4 hafta 4 hafta 4 hafta – K›zam›k, K›zam›kç›k ve Kabakulak (KKK) KKK1 12-15 ay3 KKK2 4-6 yafl 12 ay 13 ay 3-5 yafl – 4 hafta – Su çiçe¤i4 12-18 ay 12 ay 4 hafta4 4 hafta Hepatit A Hep A1 Hep A2 12 ay 18 ay 12 ay 18 ay 6-18 ay – 6 ay – Sa no fi Afl› ve dozu say›s› * OPV: Gerekti¤inde do¤umda uygulanabilir (minimum yafl) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Doz için tavsiye edilen yafl Doz için minimum yafl Grip5 – Pnomokokal polisakkarit (PPV) PPV1 – PPV2 – Bir sonraki doz ile arada b›rak›lmas› önerilen süre Bir sonraki doz için minimum aral›k 6 ay 1 ay 4 hafta 2 yafl 7 yafl6 5 y›l6 – 5 y›l – Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› ve dozu say›s› Sa no fi Aç›klamalar 1. Hepatit B afl›s›n›n üçüncü dozu, ikinci dozdan 8 hafta veya daha uzun bir süre sonra; birinci dozdan ise 16 hafta sonra uygulanmal› ve bebeklerde en erken 6 ayl›kken yap›lmal›d›r. 2. PRP-OMP içeren Hib afl›lar›nda 6. aydaki üçüncü doz önerilmemektedir. 3. K›zam›k salg›n› s›ras›nda, e¤er 12 ayl›ktan küçük çocuklarda da k›zam›k vakalar› görülüyorsa, salg›n› önlemek amac›yla k›zam›k afl›s› 6 ayl›k ve daha büyük çocuklara uygulanabilir ancak bu doz normal afl›lama serisinin ilk dozu olarak kabul edilmemelidir. 4. Su çiçe¤i afl›s› 12 ay–13 yafl aras› çocuklara tek doz olarak uygulanmal›d›r. 13 yafl›ndan büyük kiflilere su çiçe¤i afl›s› 4 hafta veya daha uzun bir ara ile iki doz olarak uygulanmal›d›r. 5. ‹lk kez grip afl›s› uygulanacak olan 6 ay–9 yafl aras› çocuklara 1 ay ara ile iki doz grip afl›s› önerilmektedir. 9 yafl›ndan büyük çocuk ve eriflkinler ile, daha önce afl›lanm›fl 6 ay–9 yafl aras› çocuklara grip afl›s› tek doz olarak önerilmektedir. 6. ‹kinci doz PPV afl›s› pnömokokal enfeksiyon için en yüksek risk alt›ndaki kiflilere ve pnömokokal antikor düzeyinin h›zl› düflme ihtimali yüksek olan kiflilere önerilmektedir. Yeniden afl›lama uygulanmas› düflünülen zamanda 10 yafl›ndan küçük olan ve pnömokokal hastal›klar için yüksek risk alt›nda olan çocuklara, yeniden afl›lama ilk afl›dan 3 y›l sonra düflünülebilir. Afl›lar hiçbir flekilde yar›m veya bölünmüfl dozlarda uygulanmamal›d›r! Geçmiflte baz› hekimler difteri, tetanoz ve tüm hücre bo¤maca afl›lar›n› yan etkilerini azaltmak amac›yla bölünmüfl dozlarda uygulayabilmekteydi. Prematüre bebekler de dahil olmak üzere bu uygulamay› destekleyen herhangi bir çal›flma bulunmamaktad›r. Normal dozdan daha az dozda uygulanan afl› geçerli kabul edilmemeli ve tekrarlanmal›d›r. 30 Ba¤›fl›klama prensipleri Birden fazla doz fleklinde uygulanmas› gereken afl›lar için, e¤er normalde önerilen zaman aral›¤›ndan daha uzun bir süre geçtiyse afl›lama serisine yeniden bafllamak gerekmez! E¤er bir afl› serisinin birbirini takip eden dozlar›ndan herhangi birinin uygulanma süresi geçtiyse, afl› serisine ayn› dozdan devam edilmelidir. Bu gecikme nedeniyle takip eden dozlar aras›ndaki minimum süre göz ard› edilmemeli ve takip eden dozlar mutlaka aralar›nda b›rak›lmas› önerilen minimum süreler b›rak›larak uygulanmal›d›r. Bu kural için tek istisna Ty21a tifo afl›s›d›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Farkl› üreticiler taraf›ndan üretilen afl›lar genellikle birbirinin yerine kullan›labilirler! Farkl› üreticiler taraf›ndan üretilen afl›lar bileflimleri, formülasyonlar› ve içerikleri aç›s›ndan farkl›d›r. Bununla birlikte difteri, tetanoz, hepatit A, hepatit B, IPV, Hib afl›lar›n›n serilerinin farkl› afl›larla tamamlanabilece¤ine dair yeterli veri bulunmaktad›r. Bir hastal›¤› geçirmifl ya da o hastal›¤a karfl› afl›lanm›fl bir kiflinin afl›lanmas›nda bir sak›nca yoktur! Baz› hastal›klarda kifli hastal›¤› geçirmifl olsa bile o hastal›¤a karfl› afl›lanmas› gerekmektedir. Örne¤in 2 yafl›n alt›nda olan ve invazif Hib hastal›¤› geçirmifl olan infantlar›n Hib afl›s› ile afl›lanmas› gerekmektedir çünkü invazif Hib hastal›¤› geçirmifl olmak yeterli ba¤›fl›kl›k cevab› sa¤lamamaktad›r. Pnömokoklar için, pnömokok afl›s› pek çok tipe karfl› korumaktad›r ve pnömokoklarla enfeksiyon geçirmifl olmak afl›lanma gereksinimini ortadan kald›rmaz. Kifli daha önce grip geçirmifl olsun veya olmas›n her y›l grip afl›s› olmal›d›r. Baz› uzmanlar bo¤maca geçirdi¤i kesin olan çocuklarda yeniden bo¤maca afl›s› önermektedir çünkü do¤al ba¤›fl›kl›¤›n süresi bilinmemektedir. Daha önce su çiçe¤i geçirdi¤i kesin olarak bilinmeyen çocuklara su çiçe¤i afl›s› uygulanmal›d›r. Afl›lar için net kural “e¤er flüphe varsa, afl›la!”d›r. Di¤er hastal›klarda oldu¤u gibi, su çiçe¤i geçirmifl veya daha önce su çiçe¤i afl›s› uygulanm›fl bir çocu¤a yeniden su çiçe¤i afl›s› uygulanmas›n›n hiçbir zarar› yoktur. Bu kuralda dikkatle uygulanmas› gereken 2 afl› vard›r: pnömokokal polisakkarid afl› ve DTB afl›lar›. Bu afl›larda artan dozlarda yan etkiler daha s›k görülmektedir. Sa no fi Afl›lama öncesi ve sonras›nda ba¤›fl›kl›k düzeyini test etmek için endikasyonlar k›s›tl›d›r! Afl›lama öncesinde ba¤›fl›kl›k olup olmad›¤›n› test etmenin tek nedeni afl›laman›n maliyetetkin olmas›n› sa¤lamakt›r. Örne¤in, eriflkinlerin büyük ço¤unlu¤unun su çiçe¤i geçirmifl olmas› ihtimalinin yüksek olmas› nedeniyle bir eriflkine su çiçe¤i afl›s› yapmadan önce su çiçe¤i geçirip geçirmedi¤ini test etmek maliyet-etkin olabilir. Bununla beraber pek çok durumda afl›lar ba¤›fl›kl›k olup olmad›¤›na dair test yap›lmadan uygulanmaktad›r. Örne¤in, k›talararas› geçifl yaparak baflka bir ülkeye tafl›nacak bir çocu¤un hangi hastal›klara karfl› ba¤›fl›kl›¤› olup olmad›¤›na bakmaktansa direkt afl›lar›n› yapmak daha kolay olacakt›r. Uygun bir flekilde afl›lanm›fl bir kiflide ba¤›fl›kl›k geliflti¤i düflünülür. Afl› sonras›nda serokonversiyon geliflip geliflmedi¤ine nadir durumlarda bak›l›r. Buna örnek olarak, hepatit B afl›s› yap›lan ve hastal›¤›n bulaflma ihtimalinin yüksek oldu¤u diyaliz hastalar›, sa¤l›k personeli veya kuduz virüsüyle u¤raflan laboratuvar personeline karfl›laflma öncesi uygulanan kuduz afl›s›n›n serokonversiyonunun kontrolü verilebilir. 31 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Afl› Uygulama flemas› Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 2 ÇOCUKLUK ÇA⁄I AfiILAMASINDA KURALLAR Gecikmifl flema Uygulanmamas› gereken durumlar DTaP (Difteri,tetanoz, • 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda aselüler bo¤maca) (ilk üç doz), 15-18 ay aras› Kas içine uygulan›r (IM) (dördüncü doz), 4-6 yafl aras› (beflinci doz) • ‹lk doz en erken 6. haftada yap›labilir. • Dördüncü doz, en erken üçüncü dozdan 6 ay geçtikten sonra yap›labilir (12. ayda). • 7 yafl›ndan büyük çocuklara bo¤maca afl›s› uygulanmaz, difteri, tetanoz olarak uygulan›r. • Di¤er çocukluk ça¤› afl›lar› ile efl zamanl› uygulanabilir. • Tüm dozlar›n mümkünse ayn› afl› ile yap›lmas› tercih edilir ancak flart de¤ildir. • Üç doz afl› 4 hafta aral›klarla uygulan›r. • Dördüncü doz, üçüncü dozdan 6 ay sonra uygulan›r. • Dördüncü doz e¤er dört yafl›ndan önce uygulan›rsa, en az 6 ay sonra beflinci doz uygulanabilir. (4-6 yafl aras›nda) • Dördüncü doz e¤er dört yafl›ndan sonra uygulan›rsa beflinci doza gerek yoktur. • Uygulanan bir dozdan sonra normalde b›rak›lmas› gereken süreden daha uzun bir süre geçerse afl› serisine hiçbir zaman bafltan bafllanmaz, kald›¤› dozdan devam edilir. • Afl›dan sonra yedi gün içinde ensefalit geliflmesi • Afl›dan sonra 48 saat içinde geliflen 40.5°C atefl • Afl›dan sonra 48 saat içinde geliflen 3 saatten fazla süren sürekli a¤lama • Afl›dan sonraki 3 gün içinde ortaya ç›kan nöbet • Afl›dan sonra 48 saat içinde ortaya ç›kan solukluk veya yürümede aksama ata¤› veya bay›lma • ‹lerleyici nörolojik problem K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak (KKK) Cilt alt› uygulan›r Subkutan (SK) • 18 yafl›ndan küçük herkesin 2 doz KKK afl›s› olmas› önerilmektedir. • Çocu¤un afl›s›n›n eksik oldu¤u tespit edildi¤inde ilk doz afl› uygulan›r ve ikinci doz ilk dozdan en az dört hafta geçtikten sonra uygulan›r. Uyar›lar: Bu uyar›lar afl›n›n kesin uygulanmamas› gereken durumlar de¤ildir. Bu durumlar görüldü¤ünde, çocu¤a hastal›¤›n bulaflma riski dikkatle de¤erlendirilmelidir. E¤er bo¤maca salg›n› varl›¤› gibi, hastal›¤›n bulaflma riski afl›n›n uygulanmas› ile oluflabilecek riskten daha fazla ise afl›laman›n devam› düflünülebilir. Sa no fi • ‹lk dozu 12-15. ayda uygulan›r. ‹kinci dozu 4-6 yafl aras›nda uygulan›r. • 4-6 yafl›n üzerindeki çocuklar›n mutlaka 2 doz KKK afl›s› oldu¤undan emin olunmal›d›r. • 12 ayl›ktan küçük uygulanm›fl olan KKK afl›s› uygulanm›fl olarak kabul edilmez. Bu nedenle Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Uygulama flemas› Gecikmifl flema Uygulanmamas› gereken durumlar Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› • ‹lk dozdan sonra ne kadar uzun süre geçerse geçsin, afl›lamaya bafltan bafllanmaz ve ikinci doz uygulan›r. • Hamilelik veya 4 hafta içinde hamile kalmay› planlayanlar • Son 11 ay içinde kan, plazma ve/veya immünglobülin alanlar • HIV ba¤›fl›kl›k sistemini çok ciddi bask›lamam›flsa engel de¤ildir. Not: Yak›n zamanda PPD testi yap›lmas› KKK afl›s› yap›lmas› için engel oluflturmaz. E¤er KKK afl›s› ile PPD testi ayn› gün yap›lmad›ysa, PPD testini KKK afl›s›ndan 4-6 hafta sonra uygulay›n›z. Su çiçe¤i Cilt alt› uygulan›r Subkutan (SK) • Rutin olarak 12. aydan sonra uygulan›r. • 12 ayl›k tüm çocuklara ve ergen ça¤daki çocuklara uygulanmas› önerilmektedir. • Su çiçe¤i geçiren bir kifli ile karfl›laflmadan sonraki 3-5 gün içinde uygulanabilir. • Di¤er çocukluk ça¤› afl›lar› ile birlikte uygulanabilir. • E¤er KKK afl›s› ile ayn› gün içinde uygulanmazsa aralar›nda en az 28 gün boflluk b›rak›lmal›d›r. • Hamile kad›nlar›n çocuklar›nda da uygulanabilir. • 12 ayl›ktan küçük çocuklara uygulanmaz. • 13 yafl›na kadar olan çocuklara tek doz olarak uygulan›r. • 13 yafl›n üzerindeki kiflilere 4-8 hafta ara ile iki doz olarak uygulan›r. • ‹ki doz uygulanacak kiflilere ilk dozdan sonra ne kadar uzun süre geçerse geçsin ikinci doz olarak uygulan›r. ‹lk dozu tekrarlamaya gerek yoktur. • Hamilelik veya 4 hafta içinde hamile kalmay› planlayanlar • Son 11 ay içinde kan, plazma ve/veya immünglobülin (IG veya VZIG) alanlar • Yüksek doz immünglobülin, kanser, lösemi, lenfoma veya immün yetmezli¤e ba¤l› ba¤›fl›kl›k sistemi zay›flam›fl kifliler • Aspirin kullanmakta olan kifliler Grip (influenza) 6-23 ayl›k tüm çocuklar ve 6 ayl›ktan büyük ve grip için risk alt›nda olan çocuklara uygulanmas› önerilmektedir. Meningokok afl›s› 2 yafl›ndan büyük ve risk alt›ndaki çocuklara önerilmektedir. Sa no fi KKK afl›s› 12-15. aydan sonra uygulanmal› ve ikinci dozla aras›nda en az 4 hafta olmal›d›r. • Di¤er tüm çocukluk ça¤› afl›lar› ile efl zamanl› olarak uygulanabilir. • Su çiçe¤i afl›s› ile KKK afl›s› ayn› günde uygulanm›yorsa aralar›nda en az dört hafta bulunmal›d›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Uygulama flemas› Gecikmifl flema Uygulanmamas› gereken durumlar Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Çocuk felci afl›s› • 2., 3., 4. veya 2., 4., 6-18 ay ve (IPV) Kombine difteri, 4-6 yaflta uygulan›r. tetanoz, bo¤maca • ‹lk doz en erken bebek afl›lar›n›n içerisinde 6 haftal›kken uygulanabilir. bulunur • 18 yafl›n üzerindekilere Kas içine (IM) uygulan›r rutin olarak önerilmemektedir (yolculuk yapanlar hariç). • Di¤er çocukluk ça¤› afl›lar› ile efl zamanl› uygulanabilir. Sa no fi Hib • PRP-T içeren afl›lar›n 2., 3., 4. veya Kas içine (IM) uygulan›r 2., 4. ve 6. aylarda üç doz ve 12-15. aylarda tekrar dozu olmak üzere uygulanmas› önerilir. • PRP-OMP içeren afl›n›n 2., 4., ve 12-15. aylarda uygulanmas› önerilir. • ‹lk doz Hib afl›s› en erken bebek 6 haftal›k oldu¤unda uygulanabilir • Afl›n›n son dozu 12. aydan önce uygulanmamal›d›r ve bir önceki dozdan en az 8 hafta sonra uygulanmal›d›r. • Di¤er çocukluk ça¤› afl›lar› ile efl zamanl› olarak uygulanabilir • Farkl› Hib afl›lar› birbirinin yerine uygulanabilir ancak e¤er farkl› afl›lar kullan›l›rsa ilk seri üç dozdan oluflmal›d›r. • Rapel doz (güçlendirme dozu) için Hib afl›lar›ndan herhangi biri uygulanabilir. • 5 yafl›ndan büyük kiflilere rutin olarak Hib afl›s› önerilmemektedir. • Dozlar aras›nda en az 4’er hafta bulunmal›d›r. • E¤er çocuk tüm dozlar›n› IPV veya OPV olarak al›yorsa ve üçüncü doz 4 yafl›ndan sonra uygulanm›flsa, dördüncü dozun uygulanmas›na gerek yoktur. • E¤er afl›lar IPV-OPV kar›fl›k olarak uygulan›yorsa dört doz tamamlanmal›d›r. • Son dozdan sonra ne kadar fazla süre geçmifl olursa olsun afl› serisine bafltan bafllamaya gerek yoktur. Hangi dozda kal›nd›ysa ondan devam edilir. Afl›n›n uygulanmamas›n› gerektiren en önemli durum afl›n›n daha önce uygulanm›fl herhangi bir dozundan sonra anafilaksi (floka neden olacak kadar ciddi alerjik reaksiyon) geliflmesidir. Tüm Hib afl›lar› için kural: • 12 ay - 5 yafl aras› ilk kez afl›lanacak çocuklara Hib afl›s› tek doz olarak uygulan›r • ‹ki doz aras›ndaki süre ne kadar uzarsa uzas›n afl›lama serisine yeniden bafllanmaz, kald›¤› yerden devam edilir. PRP-T afl›lar› için: • 2. ve 3. doz aras›nda 4 hafta b›rak›lmal›d›r. • ‹lk doz Hib afl›s› 7-11 ay aras›nda uyguland›ysa ilk dozdan 4 haftasonra ikinci doz ve 12-15. ay aras›nda ise üçüncü doz uygulan›r. PRP-OMP için; • ‹kinci doz ilk dozdan 4 hafta sonra uygulanmal›d›r. Afl›n›n uygulanmamas›n› gerektiren en önemli durum afl›n›n daha önce uygulanm›fl herhangi bir dozundan sonra anafilaksi (floka neden olacak kadar ciddi alerjik reaksiyon) geliflmesidir. Hepatit B • Tüm yeni do¤an bebekler Kas içine (IM) uygulan›r hastaneden taburcu edilmeden Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Hafif hastal›k geçirme afl›n›n uygulanmas› için bir engel oluflturmamaktad›r. Orta ve ciddi hastal›k geçiriliyor ise, hastal›k düzelene kadar afl›lama geciktirilmelidir. Hafif hastal›k geçirme afl›n›n uygulanmas› için bir engel oluflturmamaktad›r. Orta ve ciddi hastal›k geçiriliyor ise, hastal›k düzelene kadar afl›lama geciktirilmelidir. • • • • • • • Gecikmifl flema Uygulanmamas› gereken durumlar Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Uygulama flemas› ilk doz hepatit B afl›s›n› • Bir önceki dozdan sonra olmal›d›r. ‹kinci dozun ilk dozdan ne kadar süre geçerse sonra 1-4. aylar aras›nda, üçüncü geçsin, afl›lama serisine dozun 6-18. aylar aras›nda yeniden bafllanmaz. uygulanmas› önerilir. Hepatit B • Üç doz afl›lama serisine her afl›s›n›n ilk dozu e¤er bebe¤in yaflta bafllanabilir. annesinin hepatit B tafl›y›c›s› • Çocuklar ve adolesanlar için olmad›¤› kesin ise en geç ikinci aya önerilen minimum doz aral›klar›: kadar ertelenebilir. 1. ve 2. dozlar aras›nda en az Tüm çocuklar 18 yafl›na kadar 4 hafta süre b›rak›lmal›d›r. afl›lanmal›d›r. 2. ve 3. dozlar aras›nda ise Daha büyük çocuklar ve ergenler en az 8 hafta süre b›rak›lmal›d›r. için afl›lama flemas›; 0, 1 ve • Üçüncü doz hepatit B afl›s› 6. aylardad›r. bebekler 6 ayl›k olmadan Hepatit B’nin yüksek endemisitede önce uygulanmamal›d›r. görüldü¤ü ülkelerde do¤an Hepatit B afl›lar›n›n dozlar›: çocuklar veya di¤er risk faktörleri Farkl› firmalara ait Hepatit B bulunan kifliler en k›sa zamanda afl›lar› birbirinin yerine uygulanabilir. afl›lanmal›d›r. E¤er anne HbsAg pozitif ise: Do¤umdan sonraki ilk 12 saat içinde HBIG (hepatit B immünglobulini) ve hepatit B afl›s›n›n ilk dozu uygulanmal›d›r. Hepatit B afl›s›n›n ikinci dozu bebek 1-2. ayl›k oldu¤unda, üçüncü dozu ise 6 ayl›kken uygulan›r. E¤er annenin HBS durumu bilinmiyorsa: ‹lk doz hepatit B afl›s› do¤umdan sonraki ilk 12 saat içinde uygulanmal›d›r. ‹kinci doz 1-2. aylarda, 3. doz 6. ayda uygulan›r. E¤er daha sonra anne HbsAg pozitif olarak bulunursa bebe¤e do¤umdan sonraki ilk yedi gün içinde HBIG (hepatit B immünglobulini) uygulan›r. Hepatit B afl›s› di¤er tüm afl›larla birlikte uygulanabilmektedir. Prematüre bebekler için hepatit B afl›lamas› farkl›l›k göstermektedir. Detayl› bilgi için “özel durumlarda afl›lama” bölümünün alt›nda bulunan “prematüre bebeklerde afl›lamaya” bak›n›z. Sa no fi Afl› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Uygulama flemas› Gecikmifl flema Uygulanmamas› gereken durumlar Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Hepatit A • Hepatit A afl›s› bir yafl›ndan itibaren • Bir önceki dozdan sonra ne Kas içine uygulan›r (IM) uygulan›r. kadar süre geçerse geçsin, • Hepatit A afl›s› en az alt› ay ara afl›lama serisine yeniden bafllanmaz. ile 2 doz olarak uygulan›r. • Farkl› firmalar›n afl›lar› birbirinin • Hepatit A afl›s› di¤er tüm yerine uygulanabilir. afl›larla birlikte uygulanabilir. Pnömokok Polisakkarid afl›s› Kas içine (IM) veya cilt alt›na (SK) uygulan›r Pnömokok polisakkarid afl›s› 2 yafl ve üzerindeki risk grubundaki çocuklara önerilmektedir. Önemli notlar: • Tüm afl›lar için afl›n›n uygulanmamas›n› gerektiren en önemli durum, afl›n›n daha önce uygulanm›fl herhangi bir dozundan sonra anafilaksi (floka neden olacak kadar ciddi alerjik reaksiyon) geçirilmesidir. • Hafif hastal›k geçirme afl›n›n uygulanmas› için bir engel oluflturmamaktad›r. Orta ve ciddi hastal›k geçiriliyor ise, hastal›k düzelene kadar afl›lama geciktirilmelidir. • Ülkemizde dörtlü (difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci (DTB/IPV) veya difteri, tetanoz, bo¤maca, Hib ((DTB/Hib) afl›lar›) ve beflli (difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci, Hib (DTB/IPV/Hib)) kombine afl›lar› da bulunmaktad›r. Bu afl›lara ait kontrendikasyonlar için, içerikte bulunan her bir komponente ait uyar›lar› dikkate al›n›z. Sa no fi AfiILAR ‹Ç‹N KONTREND‹KASYONLAR VE UYARILAR Ciddi yan etki görülme ihtimalinin artmas›na neden olan durum kontrendikasyon olarak tan›mlan›r. Kontrendike durumlarda afl› uygulanmamal›d›r. Tüm afl›lar için tek, gerçek, kal›c› kontrendikasyon, kesin bir riski tan›mlamas› nedeniyle, afl›ya veya afl›n›n içerisindeki herhangi bir bileflene karfl› ciddi alerji veya anafilaksi olmas›d›r. Bu ba¤lamda, afl›lar›n büyük ço¤unlu¤unun tampon ve afl› d›fl›nda, afl›n›n üretimi s›ras›nda ya da son ürüne eklenen prezervatif vb. maddeler içerdi¤i ak›lda bulundurulmal›d›r. Afl›lar› uygulamadan önce prospektüsleri mutlaka gözden geçirilmelidir. Difteri, tetanoz ve bo¤maca afl›lar›n›n (DTB) takip eden dozlar›n›n uygulanmas›n›n kal›c› kontrendikasyonu afl›dan sonraki 7 gün içinde geliflen akut ensefalopatidir. Buradaki teorik risk ensefalopatinin alevlenmesi veya tekrarlamas› riskidir. 36 Ba¤›fl›klama prensipleri Hamilelik canl› afl›lar›n uygulanmas› için kontrendikasyondur. Buradaki teorik risk, fetusta Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. do¤al olarak oluflabilecek bir do¤umsal defektin afl›ya ba¤l› oldu¤unun düflünülebilece¤idir. Bununla birlikte herhangi bir afl›ya ba¤l› olarak tan›mlanm›fl fetal bir hasar oldu¤una dair bir kan›t yoktur. Ek olarak, baz› durumlarda afl›dan sa¤lanacak fayda, sahip oldu¤u teorik riskin çok üzerinde olabilir. Buna örnek olarak, sar› humman›n bulaflmas› aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan bir bölgeye gidecek olan bir hamilenin canl› zay›flat›lm›fl (atenüe) sar› humma afl›s› olmas› düflünülebilir. Yine canl› afl›lar için, ba¤›fl›kl›k sisteminde yetmezli¤i olan kifliler kontrendike grubu oluflturmaktad›r. Ancak bu grupta da afl›n›n riskinden ziyade faydas›n›n olabilece¤i baz› durumlar vard›r. Örne¤in Di George sendromu olan ve hücresel ba¤›fl›kl›¤› hafifçe bozulmufl bir kifli için do¤al su çiçe¤i enfeksiyonu geçirmek zay›flat›lm›fl canl› su çiçe¤i afl›s› olmaktan daha büyük risk tafl›maktad›r. Tablo 3 Afl› Sa no fi Uyar›, ciddi yan etki ihtimalini art›rabilecek, afl›n›n oluflturabilece¤i ba¤›fl›kl›k cevab› ile etkileflebilecek veya afl› yan etkisi ile kar›flabilecek bir reaksiyon oluflmas›na neden olan durumlard›r. Uyar› durumu var oldu¤unda, afl›dan elde edilecek fayda riskin üzerinde ise afl› uygulanabilmektedir. Bu durumda afl› uygulamaya karar verilirken mevcut epidemiyolojik koflullar ve hastan›n durumu göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Örne¤in, e¤er toplumda belirgin oranda bo¤maca vakas› görülüyorsa, hekim ilk doz bo¤maca afl›s›ndan sonra yüksek atefl görülen bir bebe¤e bo¤macan›n devam dozlar›n› yapmaya karar verebilir. Benzer flekilde, e¤er çocu¤un afl› yap›lacak olan vizitte orta derecede atefli varsa, iyilefltikten sonra bu afl› dozu için yeniden gelmeyece¤ini düflünüyorsak ve ortamda hastal›k görülüyorsa bu çocuk da afl›lanabilir. Gerçek kontrendikasyon ve uyar›lar Gerçek olmayan kontrendikasyonlar (afl›lar uygulanabilir) TÜM AfiILAR ‹Ç‹N Afl›ya karfl› anafilaktik reaksiyon geliflmifl olmas› Afl›ya karfl› hafif veya orta derecede lokal reaksiyon (k›zar›kl›k, flifllik, a¤r› gibi) geliflmifl olmas› (DTB, DTaB, OPV, IPV, KKK, Hib, HBV, Su çiçe¤i) Afl›n›n içerisindeki herhangi bir maddeye karfl› bilinen anafilaktik reaksiyon Bir önceki afl›da düflük veya orta derecede atefl Ateflli veya ateflsiz, orta veya ciddi hastal›k Düflük derecede atefl olan veya olmayan hafif akut hastal›k Antimikrobiyal tedavi al›yor olmak Bir hastal›¤›n iyileflme döneminde olmak Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Gerçek kontrendikasyon ve uyar›lar Gerçek olmayan kontrendikasyonlar (afl›lar uygulanabilir) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Prematürite (Normal, zaman›nda do¤an bebeklerle ayn› endikasyonlarda ve ayn› dozlarda afl› uygulan›r) TÜM AfiILAR ‹Ç‹N (devam) Yak›n zamanda bir enfeksiyon hastal›¤›na maruz kalma (DTB, DTaB, OPV, IPV, KKK, Hib, HBV, Su çiçe¤i) Nonspesifik alerji hikayesi ve penisilin alerjisi hikayesi Annenin veya ayn› evde yaflayan di¤er bir kiflinin hamile olmas› Ayn› evde yaflayan afl›s›z bir kifli olmas› DTB, DTaB DTB veya DTaB afl›s› uyguland›ktan sonraki 7 gün içinde ensefalopati geliflmesi DTB veya DTaB uyguland›ktan sonra < 40.5°C atefl geliflmesi Uyar›lar1 Ailede konvülziyon hikayesi olmas› DTB veya DTaB uyguland›ktan sonraki ilk 48 saat içinde tespit edilebilen baflka bir nedene ba¤lanamayan 40.5°C atefl geliflmesi Ailede ani bebek ölümü hikayesi olmas› DTB veya DTaB afl›s› sonras›nda yan etki görülme hikayesi olmas› Sa no fi DTB veya DTaB uyguland›ktan sonraki ilk 48 saat içinde kollaps veya flok benzeri tablo (hipotonik hiporesponsive epizod) geliflmesi DTB veya DTaB uyguland›ktan sonraki ilk 3 gün içinde nöbet geliflmesi DTB veya DTaB uyguland›ktan sonraki ilk 48 saat içinde, 3 saatten uzun süreyle, sürekli susturulamayan a¤lama DTB veya DTaB afl›s›ndan sonraki 6 hafta içinde Guillain Barre sendromu (GBS) geliflmesi2 OPV HIV enfeksiyonuna sahip olmak veya ailede bir kiflide HIV enfeksiyonu olmas› Emzirme Bilinen immün yetmezlik (hematolojik ya da solid tümörler, konjenital immün yetmezlik, uzun süreli immünsupresif tedavi) Antimikrobiyal tedavi al›yor olmak Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Gerçek kontrendikasyon ve uyar›lar OPV (devam) Ayn› evde immün yetmezli¤i olan bir kifli bulunmas› Uyar›lar Hamilelik1 IPV Hafif ishal Neomisin, streptomisin veya polimiksin B’ye karfl› anafilaktik reaksiyon Uyar›lar Hamilelik 1 KKK (k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak) Gerçek olmayan kontrendikasyonlar (afl›lar uygulanabilir) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Neomisin veya jelatine karfl› anafilaktik reaksiyon Tüberküloz veya pozitif PPD Simültane tüberkülin cilt testi3 Hamilelik Emzirme Sa no fi Bilinen immün yetmezlik (hematolojik ya da solid tümörler, konjenital immün yetmezlik, uzun süreli immünsupresif tedavi, ciddi immün yetmezlik bulgular›na sahip HIV enfeksiyonu) Annenin veya afl›lanan kiflinin temas etti¤i bir kiflinin hamile olmas› Ailede ya da ayn› evde yaflayan bir kiflide immün yetmezlik olmas› Uyar›lar Yak›n zamanda kan ürünü veya immünglobulin uygulanmas› (doza ve ürüne ba¤l› olarak 3-11 ay içinde) Ciddi immün supresyon bulgular› göstermeyen HIV enfeksiyonu Yumurtaya karfl› alerjik reaksiyon5 Neomisine karfl› anafilaktik olmayan reaksiyon Trombositopeni4 Trombositopenik purpura hikayesi4 Hib Yok Hepatit B (HBV) Ekmek mayas›na karfl› anafilaktik reaksiyon Hamilelik Su çiçe¤i 6 Neomisin veya jelatine karfl› anafilaktik reaksiyon Ayn› evde yaflayan kiflilerde immün yetmezlik Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Gerçek kontrendikasyon ve uyar›lar Su çiçe¤i (devam) Hamilelik Bilinen immün yetmezlik (hematolojik ya da solid tümörler, konjenital immün yetmezlik, uzun süreli immünsupresif tedavi) Uyar›lar Gerçek olmayan kontrendikasyonlar (afl›lar uygulanabilir) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Ayn› evde yaflayan kiflilerde HIV enfeksiyonu Annede veya afl›lanan kiflinin temas etti¤i di¤er kiflilerde hamilelik Yak›n zamanda (5 ay içinde) immünglobulin uygulanmas›7 Ailede immün yetmezlik hikayesi8 Sa no fi Aç›klamalar 1. Uyar›larda listenen olaylar ve durumlar, kontrendikasyon olmamas›na ra¤men dikkatle de¤erlendirilmesi gereken durumlard›r. Bu durumlarda kiflinin afl›dan sa¤layaca¤› yarar ve risk de¤erlendirilmelidir. Riskin, afl›n›n sa¤layaca¤› yarardan daha fazla oldu¤u düflünüldü¤ünde afl› uygulanmamal›d›r, ancak afl›n›n sa¤layaca¤› yarar riskten fazlaysa (örne¤in bir salg›n veya yolculuk durumunda) afl› uygulanmal›d›r. Kan›tlanm›fl ya da flüphelenilen bir nörolojik hastal›¤›n bulunmas› durumunda DTB veya DTaB afl›s›n›n uygulan›p uygulanmamas›na kifliye özel olarak karar verilmesi gerekmektedir. Teorik olarak baz› afl›lar›n hamile kad›nlara uygulanmas›ndan kaç›nmak gerekmektedir. Poliomyelit için acil koruma gerekirse OPV veya IPV kullan›labilir. 2. GBS rekürrensi riski var ise, tekrar doz afl›lama karar› afl›dan sa¤lanacak yarar göz önünde bulundurularak verilmelidir. 3. K›zam›k afl›s› geçici bir süreyle tüberkülin reaktivitesini bozabilir. KKK afl›s› tüberkülin testiyle ayn› gün veya sonras›nda verilebilir. E¤er yak›n zamanda KKK afl›s› olunduysa, tüberkülin testi afl›dan sonra 4-6 hafta süreyle ertelenmelidir. 4. KKK afl›lama karar›, k›zam›k, k›zam›kç›k ve kabakulak’a karfl› elde edilen immünitenin sa¤layaca¤› fayda ile afl›lama sonras›nda trombositopeni rekürrensi veya alevlenmesinin; veya do¤al olarak k›zam›k veya k›zam›kç›k enfeksiyonu geçirme sonras›nda trombositopeni oluflma veya alevlenme riskleri göz önünde bulundurularak verilmelidir. Pek çok durumda KKK afl›lamas›n›n faydas› potansiyel risklerden daha fazlad›r, çünkü k›zam›k veya k›zam›kç›k enfeksiyonunu takiben trombositopeni geliflme riski daha büyüktür. 5. Son çal›flmalarda, k›zam›k ve kabakulak afl›s›na ba¤l› geliflen alerjik reaksiyonlar›n ço¤unun yumurtaya de¤il, afl›n›n içerisindeki baflka bir maddeye karfl› geliflti¤i görülmüfltür. Yumurta alerjisi olan kiflilerde k›zam›k ve kabakula¤a ba¤l› anafilaktik reaksiyon riskinin son derece düflük oldu¤u ve afl› öncesinde cilt testi yapmak ile alerjik reaksiyonun anlafl›lamayaca¤› göz önünde bulundurularak, yumurta alerjisi olan kiflilere KKK afl›s› uygulanmadan önce cilt testi yapmak ve desensitizasyon önerilmemektedir. 6. Su çiçe¤i afl›s›n›n çocuklara rutin olarak KKK afl›s› ile ayn› zamanda uygulanmas› tercih edilmektedir. Su çiçe¤i afl›s› 12 ayl›k ve daha büyük olan bebeklere KKK afl›s› ile ayn› zamanda (farkl› bölgelerden ve farkl› enjektörlerle) uyguland›¤›nda güvenilir ve etkindir. E¤er su çiçe¤i afl›s› ve KKK afl›s› ayn› gün uygulanmayacaksa aralar›nda en az 30 gün b›rak›lmas› gerekmektedir. 7. Kan (y›kanm›fl eritrosit hariç), plazma, immünglobulin veya su çiçe¤i immünglobulini alan kiflilere en az 5 ay süreyle su çiçe¤i afl›s› uygulanmamal›d›r. ‹mmüngloblin veya su çiçe¤i immünglobulini, (uygulanma- 40 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tablo 4 AfiILARIN UYGULAMA fiEK‹LLER‹ Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. lar› ile elde edilecek fayda, afl›laman›n faydas›ndan daha fazla de¤ilse) afl›dan sonraki ilk üç hafta içinde uygulanmamal›d›r. Bu süre içinde immünglobulin uygulanan durumlarda, afl›lanan kifliye ya 5 ay sonra yeniden afl› uygulanmal› ya da 6 ay sonra ba¤›fl›kl›k cevab› test edilerek, e¤er yeterli cevap elde edilememiflse afl› yeniden uygulanmal›d›r. 8. Su çiçe¤i afl›s› ailesinde ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i hikayesi olan kiflilere, uygulanacak olan kiflinin ba¤›fl›kl›k sistemi kontrol edilmeden uygulanmamal›d›r. Çünkü ailesinde immün yetmezli¤i olan kiflilerde de immün yetmezlik görülme olas›l›¤› daha yüksektir. Ülkemizde kullan›lmakta olan afl›lar, tipleri ve önerilen uygulama yollar› Canl› bakteri afl›s› ‹ntradermal (ID) Difteri, Tetanoz, Bo¤maca (DTB) Toksoid, inaktive tüm bakteri ‹ntramusküler (IM) Difteri, Tetanoz, Aselüler Bo¤maca (DTaB) Toksoid, inaktive bakteri komponentleri ‹ntramusküler (IM) Difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci, (DTB/IPV) Toksoid, inaktive tüm bakteri, inaktive virüs ‹ntramusküler (IM) Difteri, tetanoz, bo¤maca, Hib (DTB/Hib) Toksoid, inaktive tüm bakteri, proteine ba¤l› bakteriyel polisakkarid ‹ntramusküler (IM) Difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci, Hib (DTB/IPV/Hib) Toksoid, inaktive tüm bakteri, proteine ba¤l› bakteriyel polisakkarid, inaktive virüs ‹ntramusküler (IM) Difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca, çocuk felci, Hib (DTaB/IPV/Hib) Toksoid, inaktive bakteri komponentleri, proteine ba¤l› bakteriyel polisakkarid, inaktive virüs ‹ntramusküler (IM) Hepatit A Sa no fi Verem-Tüberküloz (BCG) ‹naktive virüs ‹ntramusküler (IM) Rekombinant viral antijen ‹ntramusküler (IM) ‹naktive virüs, rekombinant viral antijen ‹ntramusküler (IM) Haemophilus influenzae tip b (Hib) Proteine konjüge bakteriyel polisakkarid ‹ntramusküler (IM) Grip (influenza) ‹naktive viral komponentler ‹ntramusküler (IM) K›zam›k Canl› virüs Subkutan (SK) K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak (KKK) Canl› virüs Subkutan (SK) Su çiçe¤i Canl› virüs Subkutan (SK) Pnömokok - polisakkarid (PPV23) Bakteriyel polisakkarid (23 serotip) ‹ntramusküler (IM), SK Pnömokok konjuge (PCV7) Proteine ba¤l› bakteriyel polisakkarid ‹ntramusküler (IM) Meningokok Bakteriyel polisakkarid (A/C) Subkutan (SK) Hepatit B Hepatit A/Hepatit B Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Canl› virüs Oral Kuduz ‹naktive virüs ‹ntramusküler (IM) Tetanoz (TT) Toksoid (inaktive toksin) ‹ntramusküler (IM) Difteri, tetanoz (dT) Toksoid (inaktive toksin) ‹ntramusküler (IM) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Çocuk felci (OPV) KAS ‹Ç‹NE (IM) UYGULANMASI GEREKEN AfiILAR: DTB (difteri, tetanoz, tüm hücre bo¤maca afl›s›) DTaB (difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca afl›s›) DT (difteri, tetanoz) Td (eriflkin tip difteri, tetanoz) Hepatit A Hepatit B Grip (influenza) Pnömokok polisakkarid afl›s› (hem kas içine (IM), hem de cilt alt›na (SK) uygulanabilir) Pnömokok konjuge afl›s› Afl›n›n uygulanaca¤› bölge Uygulama ‹nfantlar (küçük bebekler); do¤umdan 12. aya kadar olan bebekler Uylu¤un ön d›fl k›sm›nda bulunan Vastus lateralis kas› Enjektörün i¤nesi cilde 80-90° aç› yapacak bir flekilde girilecek. Bebekler (12-36 ayl›k bebekler) Sa no fi Hastan›n yafl› Büyük çocuklar (36 ayl›ktan büyük çocuklar) ve eriflkinler Bebe¤in Deltoid kas› yeterince geliflinceye kadar uyluktaki Vastus lateralis kas› tercih edilmelidir. Deltoid kas›n en kal›n bölgesi (Kolun armpit bölgesinin üzeri ile omuz bölgesinin alt k›sm›nda kalan bölge) 42 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Kas içine kadar ulaflabilmek için yeterli uzunlukta i¤ne kullan›lmal›d›r. ‹¤neyi cilde girdikten sonra geri çekmek gerekti¤ine dair özel bir veri yoktur. Ayn› ekstremiteye (kol veya baca¤a) birden fazla afl› uygulanmas› gerekirse iki enjeksiyon yeri aras›nda minimum 2.5 cm olmal›d›r. ‹ntramusküler (IM) afl› uygulama tekni¤i Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹ntramusküler Akromiyon Deltoid kas Koltuk alt› Sa no fi Enjeksiyon bölgesi Vastus lateralis Dirsek Enjeksiyon bölgesi Bebekler ve küçük çocuklar için kas içi (IM) afl› uygulama bölgesi uylu¤un anterolateralidir. 43 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Büyük çocuklar ve eriflkinler için kas içi (IM) afl› uygulama bölgesi deltoid kast›r. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. C‹LT ALTINA (SK) UYGULANMASI GEREKEN AfiILAR: KKK afl›s› Su çiçe¤i afl›s› Meningokok afl›s› Pnömokok polisakkarid afl›s› (hem kas içine (IM), hem de cilt alt›na (SK) uygulanabilir) Hastan›n yafl› Afl›n›n uygulanaca¤› bölge Uygulama ‹nfantlar (küçük bebekler); do¤umdan 12. aya kadar olan bebekler Uylu¤un ya¤l› k›sm› Enjeksiyonu kas içine yapmamak için cildi iki parmak aras›nda s›k›flt›rarak cildi kald›r›n›z. Bebekler (12-36 ayl›k kolun d›fl bölgesi Uylu¤un ya¤l› k›sm› veya Enjektörün i¤nesi cilde 45° aç› bebekler) üst yapacak bir flekilde girilecek. (çizime bak›n›z) Üst kolun d›fl k›sm› Sa no fi Büyük çocuklar (36 ayl›ktan büyük çocuklar) ve eriflkinler 44 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. ‹¤neyi cilde girdikten sonra geri çekmek gerekti¤ine dair özel bir veri yoktur. Ayn› ekstremiteye (kol veya baca¤a) birden fazla afl› uygulanmas› gerekirse iki enjeksiyon yeri aras›nda minimum 2.5 cm olmal›d›r. Cilt alt›na (SK) afl› uygulama tekni¤i Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Cilt alt› 45° Deri SK tabaka Kas Büyük çocuklar ve eriflkinler için cilt alt› (SK) afl› uygulama bölgesi üst kolun d›fl bölgesidir. Sa no fi Akromiyon Enjeksiyon bölgesi Dirsek Enjeksiyon bölgesi Bebekler ve küçük çocuklar için cilt alt› (SK) afl› uygulama bölgesi uylu¤un anterolateralidir. 45 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Büyük çocuklar ve eriflkinler için cilt alt› (SK) afl› uygulama bölgesi üst kolun d›fl bölgesidir. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹mmünglobulinlerle etkileflim ‹mmünglobulinlerle pasif olarak al›nan antikorlar hem canl›, hem inaktive, hem de toksoid afl›lar›n oluflturaca¤› immün cevapla etkileflebilmektedir. Buradaki etkileflim, ba¤›fl›kl›k cevab›n›n tamamen bloke olmas›ndan, cevab›n azalmas›na neden olmak fleklindedir. Ancak pasif olarak al›nan antikorlar tüm afl›lar›n oluflturaca¤› cevab› etkilemez. Canl› virüs afl›lar› ile etkileflim Canl› afl›lar yeterli immün cevab› oluflturabilmek için vücuda verildiklerinde ço¤almalar› gerekmektedir. Pasif olarak al›nan antikorlar›n muhtemel etki mekanizmas› canl› afl›larla vücuda verilen afl› virüsünü nötralize etmek ve viral replikasyonu engelleyerek, ba¤›fl›kl›k sistemini uyarmak için yetersiz kalacak antijenik kütle oluflumuna neden olmakt›r. Örne¤in, plasenta arac›l›¤› ile anneden al›nan maternal antikorlar bebeklerde 12. aya kadar k›zam›k afl›s›n›n cevab›n› inhibe etmektedir. K›zam›kç›k afl›s› transplasental al›nan maternal antikorlara karfl› daha az hassast›r. ‹ntramusküler veya intravenöz olarak uygulanan immünglobulin içeren preparatlardan önce (serum immünglobulin, hiperimmün globulin, IV immünglobulin ve kan) veya efl zamanl› olarak uyguland›¤›nda, canl› afl›lar›n oluflturdu¤u cevap etkilenmektedir. Sa no fi Pasif yolla al›nan antikorlar k›zam›kç›k afl›s›n›n immün cevab›n› etkilemesine ra¤men, do¤um sonras›nda kad›nlara uygulanan düflük doz antiRh (D) globulininin RA27/3 suflu içeren k›zam›kç›k afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k cevab›n› inhibe etti¤i gösterilmemifltir. Parenteral uygulanan immünglobulin preparatlar› sar› humma afl›s›n›n oluflturdu¤u immün cevab› etkilemez. Yüksek konsantrasyonda pasif olarak al›nan antikorlar, canl› polio virüs afl›s›n›n oluflturdu¤u antikor cevab›n› düflürebilmekle birlikte afl› virüsünün ço¤almas› ve gastrointestinal sistemde oluflturaca¤› ba¤›fl›kl›k üzerindeki etkisi çok az olmaktad›r. 46 Ba¤›fl›klama prensipleri ‹naktive ve komponent afl›lar ile etkileflim ‹mmünglobulinlerle inaktive ve komponent afl›lar›n›n etkileflimi, canl› afl›larla olan etkileflime k›yasla çok daha azd›r ve fazla dozda pasif yolla antikor al›nmas›n› gerektirir. Pasif yolla al›nan antikorlar›n inaktive ya da toksoid afl›lar›n oluflturdu¤u immünolojik cevaba nas›l etki edebildi¤i henüz aç›k de¤ildir. Orta miktarlarda parenteral olarak uygulanan immünglobulinler DTB, tetanoz toksoid afl›s›, hepatit B, konjuge Hib afl›s› ve kuduz afl›s›n›n oluflturaca¤› koruyucu immün cevab› inhibe etmez. ‹naktive hepatit A afl›s› ile efl zamanl› olarak immün globulin uygulanmas›, afl›n›n tek bafl›na uygulanmas›na k›yasla daha düflük serum antikor düzeyine neden olsa da, serokonversiyon oranlar› de¤iflmemektedir. Baflka bir çal›flmada yüksek konsantrasyonda pasif olarak anneden al›nan Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. maternal antikorlar›n varl›¤›nda uygulanan hepatit A afl›s›na karfl› daha düflük serum antikor düzeyleri elde edilmekle birlikte, serokonversiyon oranlar› maternal antikorlara sahip olmayan infantlarda oluflana benzerdir. Afl›lar ve immünglobulinler aras›nda b›rak›lmas› gereken süre ile ilgili öneriler Afl›lar›n oluflturaca¤› immün cevap ile immünglobulinlerin etkileflimi doz ba¤›ml›d›r ve dolay›s›yla yüksek doz immünglobulin al›nmas› durumunda geliflmesi ve daha uzun süreli devam etme ihtimali daha yüksektir. ‹mmünglobulin ile afl›lar aras›nda b›rak›lmas› gereken süre baz› kurallara ba¤l›d›r: 1. Afl› ile immünglobulin aras›nda etkileflim oldu¤una dair kan›t olmas› 2. Uygulanan immünglobulinin dozu 3. ‹mmünglobulin G’nin beklenen yar› ömrü ‹naktive ve komponent afl›lar (subunit) immünglobulinlerle efl zamanl› olarak veya öncesinde veya sonras›nda herhangi bir zamanda uygulanabilir. Afl› ve immünglobulin farkl› bölgelerden uygulanmal› ve afl› normal, standart dozunda uygulanmal›d›r. Ek doz afl› gerekmemektedir. Sa no fi ‹mmünglobulin veya kan ürünü kullan›ld›ktan sonra k›zam›k afl›s› ertelenmelidir. Kan ürünü veya immünglobulin ayn› zamanda k›zam›kç›k, kabakulak ve su çiçe¤ine karfl› da antikor içerir. Pasif yolla edinilen antikorlar, yüksek dozda al›nd›¤›nda canl› k›zam›kç›k afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k cevab›n› 3 ay süreyle inhibe edebilir. ‹mmünglobulin preparatlar›n›n canl› kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar› üzerindeki etkileri henüz tan›mlanamam›flt›r. Ancak etkileflim ihtimalini azaltmak için, k›zam›kç›k, kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar›n›n ne kadar ertelenmesi gerekti¤i Tablo 6’da verilmifltir. KKK ve su çiçe¤i afl›lar› sonras›nda çok k›sa bir zaman sonra uygulanan immünglobulin preparatlar›, afl›lar›n oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k cevab› ile etkileflebilir. Bu nedenle KKK veya su çiçe¤i afl›lar›ndan sonra 2 haftadan daha k›sa bir süre içinde immünglobulin uygulan›rsa, serolojik testlerle koruma olufltu¤u gösterilmedi¤i durumlarda, Tablo 5 ve 6’da belirtilen intervalden sonra afl›n›n yeniden uygulanmas› dikkate al›nmal›d›r. Örne¤in, su çiçe¤i afl›s›ndan 14 günden daha az bir süre sonra tam kan transfüzyonu yap›l›rsa, transfüzyondan en az 6 ay sonra yap›lan serolojik test ile ilk doz su çiçe¤i afl›s›n›n koruma sa¤lamad›¤› tespit edilirse, tekrar doz su çiçe¤i afl›s› uygulanmal›d›r. 47 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. OPV ve sar› humma afl›lar›n›n oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k cevab›n›n immünglobulinlerle negatif etkileflimi oldu¤u gösterilmedi¤i için, bu afl›lar immünglobulinlerin uygulanma zaman›ndan ba¤›ms›z olarak istenen herhangi bir zamanda uygulanabilirler. Yine canl› oral tifo afl›s› da (Ty21a), immünglobulinlerin uygulanma zaman›ndan ba¤›ms›z olarak istenen herhangi bir zamanda uygulanabilir. Tablo 5 ANT‹KOR ‹ÇEREN ÜRÜN VE AfiILARIN UYGULANMA REHBER‹ Efl zamanl› uygulama ‹mmünobiyolojik kombinasyon Dozlar aras›nda b›rak›lmas› önerilen minimum süre Antikor içeren ürün* YOK. Farkl› bölgelerden efl zamanl› uygulanabilir ve inaktive antijen veya dozlar istenen aral›klarla uygulanabilir Antikor içeren ürün Genellikle efl zamanl› olarak uygulanmamal›d›r** ve canl› antijen E¤er k›zam›k veya KKK (k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak) afl›s›n›n mutlaka uygulanmas› gerekiyorsa, farkl› bölgeden uygulanmal› veya test yap›larak afl›n›n yeterince koruma sa¤lay›p sa¤lamad›¤› kontrol edilmeli ya da afl› daha sonra yeniden tekrarlanmal›d›r ‹lk uygulanan Antikor içeren ürün ‹naktive antijen Sa no fi Efl zamanl› olmayan uygulama Uygulanan immünobiyolojik ajan Antikor içeren ürün ve afl› antijeni uygulan›rken arada b›rak›lmas› gereken minimum süre ‹kinci uygulanan ‹naktive antijen Yok Antikor içeren ürün Yok Antikor içeren ürün Canl› antijen Doza ba¤l›*** Canl› antijen Antikor içeren ürün 2 hafta 48 Ba¤›fl›klama prensipleri Aç›klamalar * ‹ntravenöz veya intramusküler uygulanan immünglobulin de dahil olmak üzere belli miktarda immünglobulin içeren kan ürünü, hiperimmünglobulin (örne¤in, hepatit B immünglobulini, tetanoz immünglobulini, varisella zoster immünglobulini ve kuduz immünglobulini gibi), tam kan, eritrosit süspansiyonu, plazma ve trombosit ürünleri. ** Sar› humma, oral polio virüs afl›s› (OPV) ve oral tifo afl›s› bu önerilerin d›fl›ndad›r. Bu atenüe Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. (zay›flat›lm›fl) canl› afl›lar antikor içeren ürünlerle efl zamanl› veya öncesinde veya sonras›nda herhangi bir zaman içinde, oluflturacaklar› antikor cevab› etkilenmeden uygulanabilirler. *** Antikor içeren ürün ile k›zam›k afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k cevab›n›n etkilenme süresi doza ba¤›ml›d›r. Yüksek doz uygulanan pasif antikor, canl› k›zam›kç›k afl›s›n›n oluflturaca¤› ba¤›fl›kl›k cevab›n› 3 aya kadar bir süre ile inhibe edebilir. Pasif uygulanan antikor içeren ürünlerin canl› kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar›n›n cevab› üzerindeki etkisi henüz tam olarak belirlenememifltir. ‹naktive ve komponent afl›lar (subunit) immünglobulin preparat› ile efl zamanl› olarak veya immünglobulin kullan›m›ndan önce veya sonra istenen aral›kta uygulanabilir. ‹mmunglobulin ve afl› farkl› bölgelerden uygulanmal› ve afl›n›n önerilen standart dozu uygulanmal›d›r. Ek doza gerek yoktur. Canl› virüs afl›lar›n›n uygulanmas›nda ise yukar›da bahsedilen noktalara dikkat edilmelidir. ‹mmünglobulin veya kan al›nd›ktan sonra, k›zam›k afl›s› afla¤›daki tabloda belirtilen süre ile ertelenmelidir. Kan ve immünglobulin preparatlar› ayn› zamanda k›zam›kç›k, kabakulak ve su çiçe¤i antikorlar› da içermektedir. Pasif yolla al›nan yüksek doz antikorlar 3 aya kadar k›zam›kç›k afl›s›n›n oluflturaca¤› ba¤›fl›kl›k cevab›n› etkileyebilir. ‹mmünglobulin preparatlar›n›n canl› kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar› üzerine etkisi kesin olarak belirlenmemifltir. Etkileflme ihtimalini azaltmak için immünglobulinlerle k›zam›kç›k, kabakulak ve su çiçe¤i afl›lar› aras›nda b›rak›lmas› önerilen süreler afla¤›daki tabloda verilmifltir. Sa no fi KKK ve su çiçe¤i afl›lar›ndan çok k›sa bir süre sonra uygulanan immünglobulin, oluflacak immün cevab› etkileyebilir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tablo 6 AfiILAR VE ‹MMÜNGLOBUL‹NLER ARASINDA BIRAKILMASI GEREKEN SÜRE Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Ürün/Endikasyon Doz (mg IgG/kg vücut a¤›rl›¤›) Respiratuvar sinsityal virüs immünglobulin (IG) monoklonal antikor Tetanoz IG Hepatit A IG Temas sonras› profilaksi Uluslararas› seyahatte Hepatit B IG Kuduz IG Su çiçe¤i IG K›zam›k afl›lamas›ndan önce b›rak›lmas› önerilen aral›k (ay) 15 mg/kg kas içi (IM) Yok 250 ünite (10 mg IgG/kg) IM 3 0,02 mL/kg (3,3 mg IgG/kg) IM 3 0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 3 0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) IM 3 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 4 125 ünite/10 kg (20-40 mg IgG/kg) 5 IM maksimum 625 ünite K›zam›k IG Standart (ba¤›fl›kl›k sistemi normal kifliler) Kan transfüzyonunda 0,25 mL/kg (40 mg IgG/kg) IM 5 0,50 mL/kg (80 mg IgG/kg) IM 6 Sa no fi Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kiflilerin temas› K›rm›z› kan hücreleri (KKH), y›kanm›fl 10 mL/kg (ihmal edilebilir IgG/kg) intravenöz (IV) Yok Adenin-salin eklenmifl KKH 10 mL/kg (10 mg IgG/kg) IV 3 Paketlenmifl KKH (hematokrit %65) 10 mL/kg (60 mg IgG/kg) IV 6 Tam kan (hematokrit %35-%50) 10 mL/kg (80-100 mg IgG/kg) IV 6 Plazma/trombosit ürünleri 10 mL/kg (160 mg IgG/kg) IV 7 150 mg/kg maksimum 6 750 mg/kg 9 300-400 mg/kg IV 8 ‹mmün trombositopenik purpura 400 mg/kg IV 8 ‹mmün trombositopenik purpura 1000 mg/kg IV 10 Kawasaki hastal›¤› 2g/kg IV 11 Sitomegalo virüs intravenöz immünglobulin (IVIG) Respiratuvar sinsityal virüs IVIG IVIG ‹mmün yetmezli¤i olanlar için yerine koyma tedavisi Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Emzirme ve afl›lama ‹naktive veya canl› afl›lar›n hiçbirinin emzirmekte olan anne veya bebe¤i üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi yoktur. ‹naktive ve komponent afl›lar vücuda uyguland›klar›nda ço¤almad›klar› için emzirmekte olan anne ve bebe¤i için bir risk tafl›mazlar. Emzirmekte olan anneler ayn› zamanda KKK, OPV, su çiçe¤i ve k›zam›kç›k gibi canl› afl›lar› da güvenle alabilirler. Canl› afl›lar uyguland›ktan sonra vücutta ço¤almalar›na ra¤men, canl› afl›lar›n ço¤unun anne sütüne geçmedi¤i bilinmektedir. K›zam›kç›k afl›s› bu genellemenin d›fl›nda kalmakta ve anne sütüne geçmekte ve k›zam›kç›k afl›s› ile afl›lanm›fl baz› annelerin bebeklerinin nazofarinks ve bo¤azlar›ndan tespit edilmifltir. Bir çal›flmada infantlar›n %25’inde klinik hastal›k bulgusu olmadan geçici serokonversiyon tespit edilmifltir. Sa no fi Emzirme bebeklerin afl›lara karfl› koruyucu ba¤›fl›kl›k cevab›n› etkilememekte ve hiçbir afl› için kontrendikasyon oluflturmamaktad›r. DTB ve konjuge Hib afl›lar›na karfl› geliflecek olan ba¤›fl›kl›k cevab› emzirme ile inhibe olmamaktad›r. Anne sütü alan bebeklerin afl›lanmas› ile koruyucu ba¤›fl›kl›k cevab› al›nmaktad›r ancak bu bebeklere hayatlar›n›n ilk 3 günü içinde uygulanan OPV afl›s›, daha büyük bebeklere uygulanan veya anne sütü almayanlara k›yasla daha düflüktür. Anne sütü ile k›zam›kç›k virüsü veya k›zam›kç›k antikoru alan infantlar, 15-18. aylarda uygulanan k›zam›kç›k afl›s›na karfl› normal ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Özel mamalarla beslenen bebeklere k›yasla, anne sütü ile beslenen bebekler konjuge Hib afl›s›, OPV ve DT gibi baz› oral ve parenteral afl›lara daha iyi ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Ancak bu etkinin önemi aç›k de¤ildir. Emzirmenin afl›lar›n immün cevab›n› etkilemesinin bir istisnas› olarak oral rhesus rotavirüs afl›s› verilebilir. Çeflitli rhesus rotavirüs afl›lar›n›n tek doz olarak uyguland›¤› çal›flmalar›n meta analizinde, bu afl›ya karfl› cevab›n anne sütü alan bebeklerde azald›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Bununla birlikte bu inhibitör etki, afl›n›n üç doz olarak uygulanmas› ile büyük oranda ortadan kalkmakta ve anne sütü alan bebeklerde, anne sütü almayanlara k›yasla rhesus rotavirüs afl›s›na karfl› koruyucu etkinlikte belirgin azalma görülmemektedir. 51 Ba¤›fl›klama prensipleri Afl›lamaya ba¤l› a¤r› ve rahats›zl›¤›n azalt›lmas› Afl›lama çocuklarda belirgin bir stres ve huzursuzlu¤a neden olmaktad›r. Özellikle büyük çocuklarda doktor viziti öncesinde ailenin çocukla konuflmas› ve aç›k bir dille afl› uygulanaca¤›n› anlatmas› sakinlefltirici olabilmektedir. Enjeksiyon s›ras›nda a¤r›y› ve rahats›zl›¤› azaltmak için, hipnoz, oral sukroz verilmesi, so¤utucu topikal anestezik kullan›m›, enjeksiyon öncesinde uygulama yerine bas›nç uygulanmas› gibi pek çok metod bildirilmifl ancak bu metodlar yayg›n olarak araflt›r›lmam›flt›r. Afl›lama öncesinde topikal lidokain-prilokain kremi veya bant› (patch) yüzeysel anestezi oluflturarak infantlarda DTB afl›lamas›na ba¤l› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. a¤r›y› azaltabilmektedir. Bu ürünün KKK afl›s›n›n etkinli¤ini azaltmad›¤›n› gösteren çal›flmalar mevcuttur. Bu ürün 1 ayl›ktan küçük bebeklerde veya methemoglobini indükleyen ajanlarla tedavi gören 12 ayl›ktan küçük bebeklerde, güvenilirli¤i henüz gösterilmemifl oldu¤u için, kullan›lmamal›d›r. Çocuklarda afl› sonras› rahats›zl›k hissini ve atefli azaltmak amac›yla genellikle asetaminofen (parasetamol) verilmektedir. Bununla birlikte asetaminofen methemoglobin oluflumuna neden olabilmekte ve lidokain-prilokain kremi ile birlikte kullan›ld›¤›nda etkileflebilmektedir. E¤er gerekiyorsa ibuprofen veya di¤er nonsteroid analjezikler kullan›labilir. Topikal dondurucu sprey, enjeksiyonlara ba¤l› k›sa süreli a¤r›y› azaltabilmektedir ve lidokain-prilokain kremi kadar baflar›l› olmaktad›r. Çocu¤a afl›dan önce tatl› bir s›v›n›n verilmesi, baz› çocuklarda sakinleflme ve analjezik etkiye neden olabilmektedir. Enjeksiyonun çekme (Z-track) yöntemi ile uygulanmas›, kas içi uygulanan afl›lardaki enjeksiyon a¤r›s›n› azaltabilmektedir. Cilt ve cilt alt› dokular›n çekilerek enjektörün bat›r›lmas› ve enjeksiyondan sonra b›rak›lmas› fleklinde uygulanmaktad›r. Sa no fi Küçük çocuklar için en makul yaklafl›m, ebeveynin çocu¤u rahatlatmas› ve hikaye anlatmak, müzik dinletmek ve hayali bir mumu üfletmek gibi dikkati baflka tarafa çekme teknikleri ile çocu¤un dikkatini baflka yöne çekerek çocuklarda afl›ya ba¤l› rahats›zl›¤› azaltabilmektedir. Afl› sonras› geliflebilecek acil durumlarda müdahale Haz›rl›k Afl› uygulanmas›ndan sonra acil bir durum geliflmesi ihtimali çok azd›r. Ancak ACIP taraf›ndan böyle bir öneri olmamakla birlikte, Amerikan Pediatri Hekimleri taraf›ndan afl› uyguland›ktan sonra hastan›n 15-20 dakika kadar klinikte bekletilmesi önerilmektedir. Gerçekte, anafilaksi gibi hayat› tehdit edici acil bir durum genellikle dakikalar içinde ortaya ç›kmaktad›r. 52 Ba¤›fl›klama prensipleri Senkop Vazovagal reaksiyon, adolesanlar ve genç eriflkinlerde ve özellikle bayanlarda en s›k olarak görülme ihtimali olan reaksiyondur. Vazovagal reaksiyonun yaklafl›k %60’› afl›lamadan sonraki 5 dakika içinde, %90’› ise 15 dakika içinde ortaya ç›kar. Afl› uygulayan kifliler i¤ne fobisi veya enjeksiyon öncesinde bafl dönmesi, sersemleme gibi bay›lma Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. öncesi ön belirtiler konusunda uyan›k olmal›d›r. Böyle bir risk oldu¤u düflünülen bireylerin oturmas› veya uzanmas› sa¤lanmal›d›r. E¤er senkop oluflursa, hastan›n düflerek herhangi bir yerini incitmesi engellenmeye çal›fl›lmal›d›r ve hasta yat›r›larak belirtileri düzelene kadar ayaklar› yukar›ya kald›r›lmal›d›r. Anafilaksi Anafilaksi h›zl› bir flekilde ortaya ç›kan ve t›bbi bir aciliyeti olan bir tablodur. Belirti ve bulgular›: • K›zar›kl›k, s›cakl›k, döküntü, eritem, yumuflak doku ödemi, kafl›nt› • A¤›zda kuruma, dudaklarda, dilde ve bo¤azda fliflme, hapfl›rma, burun ak›nt›s›, konjesyon • Ses k›s›kl›¤›, stridor (soluk al›p verirken ç›kan ›sl›k sesi), öksürük, dispne (nefes darl›¤›), gö¤üs s›k›flmas›, morarma • Taflikardi, hipotansiyon, zay›f nab›z, bafl dönmesi, flok, kalp dolafl›m sistemi kollaps› • Kramplarla seyreden kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma, ishal Anafilaksi tablosu ile karfl›laflma durumunda ilk yaklafl›m 1:1000 (aköz)’lik epinefrin’in 0.01 ml/kg subkutan olarak uygulanmas›d›r. Bu doz her 10-20 dakikada bir tekrarlanabilir ve afl›n›n emiliminin yavafllat›lmas› amac›yla, afl›n›n uyguland›¤› bölgeye enjekte edilebilir. Sa no fi Ek olarak, her 4-6 saatte bir oral, intramusküler veya intravenöz olarak Diphenhidramine gibi bir antihistaminik 1-2 mg/kg (her dozda maksimum 100 mg’› aflmayacak flekilde) uygulanabilir. Hasta uzun bir süre takip edilmeli ve durumu bir miktar düzeldi¤inde ya da stabil hale geldi¤inde uzun etkili epinefrin enjeksiyonu yap›l›p, takip eden 24 saat içinde oral antihistaminik almas› önerilerek eve gönderilebilir. 53 Ba¤›fl›klama prensipleri Daha ciddi vakalarda acil medikal müdahale yap›lmal›d›r. Hastaya solunum yolunun aç›lmas›, oksijen deste¤i sa¤lanmas›, damardan (IV) izotonik s›v› takviyesi ile tansiyon kontrolünün sa¤lanmas› gibi yo¤un t›bbi acil müdahale yap›lmas› gerekebilir. 1:10.000 dilüsyonda epinefrin (1:1000 (aköz) epinefrini fizyolojik salinle 10 kat suland›rarak haz›rlan›r) 0.1 ml/kg dozunda intravenöz olarak uygulanabilir. Tekrarlayan dozlar gerekti¤inde, epinefrin sürekli infüzyon tercih edilebilir. ‹nfüzyon solüsyonunu haz›rlamak için 250 ml %5 dekstroz solüsyonuna 1 ml 1:1000 (aköz) epinefrin eklenir (elde edilen konsantrasyon 4 mg/ml’dir). Haz›rlanan bu solüsyon bafllang›çta 0.1 mg/kg veya 0.025 ml/kg/dk uygulan›r ve doz 1.5 mg/kg veya 0.375 ml/kg/dk’ya yükseltilebilir. ‹notroplar, steroidler ve H1 ve H2 reseptör blokürleri ile de ek tedavi gerekebilir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Ekipman Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 7 AfiILAMAYA BA⁄LI OLASI AC‹L DURUMLAR ‹Ç‹N GEREKL‹ MALZEMELER ‹laçlar Oksijen Epinefrin 1:1000 (aköz) subkutan enjeksiyon için Tek yönlü valvi ve ambu cihaz› olan solunum maskesi Laringoskop Kortikosteroidler (metilprednizolon, prednizon, hidrokortizon) H1 antihistaminler (difenhidramin, hidroksizin) Yüz maskesi ve nazal kanül H2 antihistaminler (simetidin, ranitidin) Pediatrik ve eriflkin hava yolu Beta 2 agonistler (albuterol) Cricothyroidotomy için bistüri ve 11 gauge i¤ne Steteskop Uygun cuff ile birlikte sfingomanometre Dil basaca¤› Turnike Ifl›k kayna¤› 5/8” i¤nesi olan tüberkülin fl›r›ngas› IV s›v›lar, tüpler Sa no fi 1” i¤nesi olan 3 cc’lik fl›r›ngalar Ref: Pediatr Ann 1990; 19:659-667, Pediatr Ann 1998;27:727-734 54 Ba¤›fl›klama prensipleri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi Eski Afl› fiemalar› (2007) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tablo 1 Do¤umda 1. ay›n 2. ay›n sonunda sonunda BCG I DTB I Hib I OPA I KKK Hepatit B 1 Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 2007 SA⁄LIK BAKANLI⁄I AfiI TAKV‹M‹ 3. ay›n sonunda 4. ay›n 6. ay›n 12. ay sonunda sonunda II III R II III R II III R I I II Td K›zam›kç›k 16-24 ay III ‹lkö¤retim 1. s›n›f ‹lkö¤retim 8. s›n›f R R I-II-III* * 1. Sa¤l›k Bakanl›¤› 30.11.2006 Genelgesi *Eksik afl›l› ara kohort tamamlanana kadar Sa no fi DTB: Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› OPA: Oral Polio afl›s› Hep B: Hepatit B afl›s› Hib: Hemofilus influenza tip b afl›s› KKK: K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak Td: Eriflkin tipi difteri - tetanoz afl›s› TCT: Tüberkülin cilt testi R: Hat›rlatma dozu BGG: Tüberküloz afl›s› 57 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tablo 2 Do¤um Hepatit B HepB 1 1. ay 2. ay HepB Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ACIP 2007 ÇOCUK AfiI fiEMASI 4. ay 6. ay 12. ay 15. ay HepB Rotavirüs Rota Rota Rota Difteri, tetanoz, bo¤maca DTaB DTaB DTaB Haemophilus influanzae tip b Hib Hib Hib Hib Pnömokok PCV PCV PCV PCV Çocuk felci IPV IPV K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak DTaB Hib PCV PCV IPV IPV Hepatit A afl›s› (2 doz) Meningokok KKK Suçiçe¤i Hepatit A serisi MPSV4 Sa no fi Yüksek risk gruplar› 4-6 yafl DTaB Suçiçe¤i Hepatit A Gecikmifl ba¤›fl›klama 2-3 yafl HepB Serisi KKK Suçiçe¤i Önerilen yafl aral›¤› 19-23 ay Grip afl›s› (y›ll›k) Grip Aç›klama: 18. ay 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 58 Eski Afl› fiemalar› (2007) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tablo 3 1 7-10 yafl Difteri, tetanoz, bo¤maca Human papillomavirüs Meningokok MPSV4 Hepatit B HPV (3 doz) HPV serisi MCV4 MCV4 MCV4 IPV serisi K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak (KKK) KKK serisi Suçiçe¤i serisi Sa no fi Su çiçe¤i Yüksek risk gruplar› Tdab Hepatit B serisi ‹naktive polio virüs 15 yafl Tdab Hepatit A serisi Hepatit A Gecikmifl ba¤›fl›klama 13-14 yafl ‹nfluenza afl›s› (y›ll›k) ‹nfluenza Önerilen yafl aral›¤› 11-12 yafl PPV Pnömokok Aç›klama: Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ACIP 2007 ADOLESAN AfiI fiEMASI 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 59 Eski Afl› fiemalar› (2007) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 16-18 yafl Tablo 4 1. doz için minimum yafl 1 Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ACIP 2007 GEC‹KM‹fi AfiI fiEMASI 4 ay-6 yafl 1. doz ile 2. doz Hepatit B Do¤umda 4 hafta Rotavirüs 6 hafta 4 hafta Difteri, tetanoz, bo¤maca 6 hafta 4 hafta Haemophilus influanzae tip b 6 hafta Pnömokok 6 hafta ‹naktive polio virüs 6 hafta K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak 12 ay Suçiçe¤i 12 ay 3 ay Hepatit A 12 ay 6 ay ‹ki doz aras›ndaki minimum aral›k 2. doz ile 3. doz 3. doz ile 4. doz 8 hafta (ilk dozdan 16 hafta sonra) 4 hafta 4 hafta 6 ay ‹lk doz 12 ayl›ktan küçük yaflta uyguland›ysa 4 hafta ara/ ilk doz 12-14 ay aras›nda uyguland›ysa 8 hafta ara (son doz olarak)/ ilk doz 15 ay veya daha büyük yaflta uyguland›ysa baflka doza gerek yok ‹lk doz 12 ayl›ktan küçük yaflta uyguland›ysa 4 hafta ara/ çocuk 12 ayl›k veya daha büyük ise ve 2. dozunu 15. aydan önce yapt›rm›fl ise 8 hafta ara(son doz olarak)/ bir önceki doz 15. ay veya daha büyük yaflta uygulanm›flsa baflka doz önerilmemektedir 8 hafta (son doz olarak) Bu doz yaln›zca 12. aydan önce 3 doz Hib afl›s› uygulanm›fl olan 12 ay-5 yafl aras› çocuklara önerilmektedir ‹lk doz 12. aydan önce uyguland›ysa ve çocuk flu anda 24 ayl›ktan küçükse 4 hafta ara/ ‹lk doz 12. ay veya daha sonra uyguland›ysa ve çocuk flu anda 24 -59 ay aras›nda ise 8 hafta ara/ ‹lk doz 24 ay veya daha büyük yaflta uygulanan sa¤l›kl› çocuklar için baflka doz gerekmemektedir Çocuk 12 ayl›ktan küçükse 4 hafta ara/ Çocuk 12 ayl›k veya daha büyükse 8 hafta ara (son doz olarak)/ bir önceki doz 24 ay veya daha büyük yaflta uyguland›ysa baflka doz gerekmemektedir 8 hafta (son doz olarak) Bu doz sadece 12 aydan önce 3 doz uygulanm›fl 12 ay-5 yafl aras› çocuklar için gereklidir Sa no fi 4. doz ile 5. doz 4 hafta 4 hafta 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 60 Eski Afl› fiemalar› (2007) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 4 hafta 4 hafta 6 ay Tablo 5 1 Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ACIP 2007 GEC‹KM‹fi AfiI fiEMASI 7-18 yafl 1. doz ile 2. doz Difteri, tetanoz/ Difteri, tetanoz, bo¤maca 7 yafl 4 hafta Human papillomavirüs 9 yafl 4 hafta Hepatit A 12 ay 6 ay Hepatit B Do¤umda 4 hafta ‹naktive polio virüs 6 hafta 4 hafta K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak 12 ay 4 hafta Suçiçe¤i 12 ay 4 hafta (ilk doz 13 yafl ve sonras›nda uygulanm›flsa) 3 ay (ilk doz 13 yafl›ndan önce uygulanm›flsa) ‹ki doz aras›ndaki minimum aral›k 2. doz ile 3. doz 3. doz ile 4. doz 8 hafta (ilk dozu 12 aydan küçük yaflta uygulanm›flsa) 6 ay (ilk dozu 12 aydan büyük yaflta uygulanm›flsa) 6 ay (ilk dozu 12 aydan küçük yaflta uygulanm›flsa) 12 hafta 8 hafta (ve ilk dozdan 16 hafta sonra) Sa no fi 1. doz için minimum yafl 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 61 Eski Afl› fiemalar› (2007) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 4 hafta 4 hafta 4. doz ile 5. doz Tablo 6 1 Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ACIP 2007 ER‹fiK‹N AfiI fiEMASI 19-49 yafl Difteri, tetanoz, bo¤maca (Td/Tdap) ≥ 65 yafl 50-64 yafl 1 doz Td (her 10 y›lda bir tek doz) Bir doz Td yerine bir doz Tdap uygulay›n›z Human papillomavirüs K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak (KKK) 3 doz (bayanlar için) 1 veya 2 doz Suçiçe¤i 2 doz (4-8 hafta ara ile) ‹nfluenza Y›lda 1 doz Pnömokok (Polisakkarid) 2 doz (4-8 hafta ara ile) Y›lda 1 doz 1-2 doz 1 doz 2 doz (6-12 ay veya 6-18 ay ara ile) Hepatit A 3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda) Sa no fi Hepatit B Meningokok 1 doz Yafl gereksinimlerini karfl›layan ve ba¤›fl›k olmayan bu kategorideki tüm kifliler için önerilmektedir. Baflka risk faktörleri bulunanlar için (t›bbi, mesleki, yaflam tarz› vb.) 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 62 Eski Afl› fiemalar› (2007) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 1 veya daha fazla doz Tablo 7 Hamilelik Do¤umsal ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i, Lösemi, Lenfoma, Yayg›n malignite, BOS kaça¤›, Alkilleyici ajanlarla tedavi, Antimetabolitler, Radyasyon veya yüksek doz uzun süreli kortiko-steroid Tetanoz, difteri, bo¤maca (Td/Tdab) 1 Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ACIP 2007 ÖZEL DURUMLARDA AfiILAMA Diabet, Kalp hastal›¤›, Kronik akci¤er hastal›¤›, Kronik alkolizm Aspleni (elektif splenektomi ve terminal kompleman komponent eksiklikleri dahil) Böbrek yetmezli¤i, Son dönem böbrek hastal›¤›, Hemodiyaliz hastalar› Kronik karaci¤er hastal›¤›, P›ht›laflma faktörü al›c›lar› HIV enfeksiyonu Sa¤l›k çal›flanlar› Her 10 y›lda bir tek doz 1 doz Td yerine 1 doz Tdap uygulay›n›z Human papillomavirüs (HPV) 26 yafl›na kadar olan bayanlar için 3 doz (0, 2, 6. aylarda) K›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak (KKK) Grip Sa no fi Su çiçe¤i 1 veya 2 doz Y›lda 1 doz Pnömokok (Polisakkarid) 1-2 doz Hepatit A Hepatit B Meningokok 2 doz (4-8 hafta ara ile) Y›lda 1 doz 1. MMWR January 5, 2007/Vol55/Nos.51&52 1-2 doz 2 doz 3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda) Yafl gereksinimlerini karfl›layan ve ba¤›fl›k olmayan bu kategorideki tüm kifliler için önerilmektedir. Y›lda 1 doz 1-2 doz 2 doz (6-12 veya 6-18 ay ara ile) 1 doz 2 doz 2 doz (6-12 veya 6-18 ay ara ile) 3 doz (0, 1-2, 4-6. aylarda) 1 doz E¤er baz› baflka risk faktörleri varsa (t›bbi, mesleki, yaflam tarz› vb.) önerilmektedir. 1 doz Kontrendike Sa no fi Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 2009 Afl› fiemalar› 65 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 66 2009 Afl› flemalar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 67 2009 Afl› flemalar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 68 2009 Afl› flemalar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 69 2009 Afl› flemalar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 70 2009 Afl› flemalar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi Hastal›klar ve afl›lar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Difteri HASTALIK Difterinin etkeni nedir? Difteri Corynebacterium diphtheriae ad› verilen bir bakteri taraf›ndan meydana getirilir. Gerçek hastal›k bakteri toksinini veya zehirini vücuda salg›lad›¤› zaman ortaya ç›kar. Difteri nas›l yay›l›r? Difteriye neden olan bakteri mikrobu alan kiflinin a¤›z, bo¤az ve burnunda yaflar ve di¤er insanlara öksürme veya hapfl›rma yoluyla yani solunum yoluyla bulafl›r. Nadiren ciltteki yaralardan direkt temasla veya difterili kiflinin yaralar›ndan s›v›n›n bulaflt›¤› nesnelere dokunma yoluyla da bulaflabilir. Difteri mikrobunu ald›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri bafllar? Difterinin kuluçka süresi k›sad›r, 2-5 gündür. Bu süre en az 1 gün ile en fazla 10 gün aras›nda de¤iflir. Sa no fi Difterinin belirtileri nelerdir? Difterinin bafllang›ç belirtileri bo¤az a¤r›s›, hafif atefl ve titreme ile so¤uk alg›nl›¤›na benzer. Hastal›k genellikle bo¤az›n arka duvar›nda, nefes almay› ve yutmay› güçlefltiren kal›n bir zar tabakas›na neden olur. Bo¤az d›fl›nda, burun, ses telleri (larinks), göz, vajina ve cilt gibi vücudun di¤er bölgeleri de etkilenir. Difteri ciddi bir hastal›k m›d›r? Difteri ciddi bir hastal›kt›r ve hastal›¤a yakalanan kiflilerin %5-10’u hayat›n› kaybeder. Difteriye ba¤l› ölümlerin %20’ye yak›n› yani ölen her befl kifliden biri 40 yafl›n üzeri veya 5 yafl›n alt›ndad›r. 73 Difterinin komplikasyonlar› nelerdir? Difterinin komplikasyonlar›n›n büyük k›sm› difteri bakterisi taraf›ndan salg›lanan toksin veya zehire ba¤l›d›r. En s›k görülen komplikasyonlar›; anormal kalp at›mlar›na neden olan ve kalp ritmini bozan kalp tutulumu ve baz› kaslarda geçici felce neden olan sinir tutulumudur. E¤er felç diyafram› etkilerse (solunum için gerekli olan ana kas) hasta kiflide zatürre veya solunum yetmezli¤i geliflebilir. Bo¤azda görülen difteride bo¤az›n arka duvar›nda oluflan kal›n zar tabakas› ciddi solunum problemlerine ve hatta bo¤ulmaya neden olabilir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Difterinin tedavisi var m›d›r? Difteri hem antibiyotiklerle hem de difteri antitoksini ile tedavi edilir. Difteri antitoksini atlarda üretilir ve ilk defa 1891’de Amerika’da kullan›lm›flt›r. Antitoksin vücutta dokulara ba¤lanm›fl olan toksini etkisiz hale getiremez, sadece serbest, dolafl›mda bulunan toksini etkisiz hale getirir ve hastal›¤›n kötüleflmesini, ilerlemesini engeller. Antitoksin kullan›lmadan önce hastan›n antitoksine karfl› alerjik bir hassasiyeti olup olmad›¤› kontrol edilmelidir. Difteri geçirmekte olan bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir? Difteri, antibiyotik kullanmaya bafllad›ktan 48 saat sonras›ndan itibaren bulaflt›r›c›l›¤›n› kaybeder. Bununla birlikte baz› kifliler antibiyotik tedavisine ra¤men bakteriyi tafl›maya devam ederler ve hastada 3 kez pefl pefle yap›lan kültürlerin üçünde de negatif sonuç al›nmadan tedavi kesilmemelidir. Difteri geçirmekte olan bir kifliye bak›m veren kiflilerde standart temas profilaksisi (önleme yönelik tedavi) önlemleri al›nmal› ve bu kiflilerin difteriye karfl› tam olarak afl›l› olduklar›ndan emin olunmal›d›r. Sa no fi Bir kereden fazla difteri geçirmek mümkün müdür? Evet. Difteri geçiren kifliler, hastal›klar› düzelir düzelmez mutlaka difteriye karfl› afl›lanmal›d›r. D‹FTER‹ AfiISI Ne çeflit bir afl›d›r? Difteri afl›s› toksoid afl› olarak adland›r›lan inaktive (ölü) toksin afl›s›d›r. Difteriye neden olan bakteri s›v› besiyerinde ço¤alt›l›r, saflaflt›r›l›r ve toksini inaktive edilir. Afl› nas›l uygulan›r? Difteri afl›s› kas içine uygulan›r. Kimler difteri afl›s› olmal›d›r? Tüm bebek ve çocuklar rutin afl›lama flemalar›na uygun olarak befl doz difteri, tetanoz, bo¤maca (DTB) afl›s› olmal›d›r. 74 Difteri Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB) kaç doz uygulanmal›d›r? Bebeklere DTB afl›s› 2., 4., 6. ve 18. aylarda olmak üzere dört dozluk seri fleklinde uygulan›r. 5. doz afl›, rapel doz (güçlendirme dozu), dördüncü doz geç yap›lmad›¤› sürece Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. (dört yafl›ndan önce yap›lmas› durumunda) 4-6 yafl aras›nda önerilmektedir. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Difteri afl›s›yla elde edilen ba¤›fl›kl›k düzeyi zamanla azald›¤› için, on y›lda bir tekrar doz eriflkin tip difteri, tetanoz afl›s› (Td) yap›lmal›d›r. Difteri afl›s›, • Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› fleklinde (DTB veya DTaB) üçlü afl›; • Difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci (DTB/IPV) veya difteri, bo¤maca, tetanoz ve Hib menenjit afl›s› (DTB/Hib) olarak dörtlü afl›; • Difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci ve Hib menenjiti (DTB/IPV/Hib) olmak üzere beflli afl› fleklinde bulunmaktad›r. Çocuklara 2., 4. ve 6. aylarda veya 2., 3. ve 4. aylarda 3 doz ve 18. ayda tekrar doz olmak üzere toplam dört doz olarak önerilir. Bu afl›n›n güçlendirme dozunun okul öncesi dönemde 4-6 yafllarda uygulanmas› gerekmektedir. Difteri geçiren bir kifli ile ayn› evde bulunan yak›n temastaki kiflilere yafla ba¤l› olarak seçilecek olan afl› ile tek doz difteri afl›s› uygulanabilir. Yedi yafl›ndan büyüklere difteri afl›s› eriflkin tip difteri afl›s› fleklinde uygulanmal›d›r. Sa no fi D‹FTER‹, TETANOZ, BO⁄MACA AfiISI ‹LE AfiILAMA fiEMASI Doz Yafl Minimum aral›k 1. doz 2 ay 2. doz 4 ay 4 hafta 3. doz 6 ay 4 hafta 4. doz 15-18 ay aras› 6 ay Güçlendirme 4-6 yafl Çocuklu¤unda difteri afl›s› ile afl›lanmam›fl olan kifliler eriflkin yaflta afl›lanmal› m›d›r? Evet. Çocuklu¤unda tetanoz ve difteri afl›s› olup olmad›¤› bilinmeyen eriflkinler veya yedi yafl›ndan büyük çocuklar 3 doz olarak primer seri difteri-tetanoz afl›lar›n› olmal›d›rlar. ‹lk iki dozun aras›nda 4-8 hafta kalmal›d›r ve 3. doz ise ikinci dozdan 6-12 ay sonra uygulanmal›d›r. Eriflkin tip difteri tetanoz afl›s› (Td) hem difteriden hem de tetanozdan korumaktad›r. 75 Difteri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› ne kadar güvenilirdir? Pek çok kifli bu kombine afl›lara karfl› ciddi reaksiyon gelifltirmez. En s›k görülen reaksiyonlar enjeksiyon bölgesinde a¤r›, k›zar›kl›k ve flifllik gibi lokal reaksiyonlard›r. Di¤er muhtemel reaksiyonlar hafif atefl, ifltahs›zl›k, yorgunluk ve kusmad›r. Tüm hücre difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› yerine, daha saflaflt›r›lm›fl ve yan etkisi azalt›lm›fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar›n›n kullan›lmas› bu hafif reaksiyonlar›n daha da azalmas›n› sa¤lar. Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler görülmektedir? Yan etkisi azalt›lm›fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar›na ba¤l› orta ve ciddi reaksiyon nadirdir. Bu reaksiyonlar afl› sonras› 3 saat veya daha fazla a¤lama (1000 çocukta 1 oran›nda görülür) ve yüksek atefltir (16.000’de 1 çocukta). Nöbet geçirme gibi daha ciddi reaksiyonlar daha da nadirdir. Bu afl› ne kadar etkilidir? Uygun aral›klarla yap›lan (çocukta dört doz, eriflkinde üç doz) primer afl› serisinden sonra afl›lanan kiflilerin %95’inin kan›nda koruyucu düzeyde antitoksin oluflur. Kimler difteri afl›s› olmamal›d›r? ‹lk doz difteri, tetanoz, bo¤maca (DTB) afl›s› sonras› alerjik reaksiyon gelimesi durumunda takip eden dozlar uygulanmamal›d›r. Orta veya ciddi derecede hastal›k geçiren kifliler tamamen iyileflene kadar afl›lar›n› ertelemifltir. Sa no fi Difteri, tetanoz, bo¤maca (DTB) afl›s›na ba¤l› difteri geliflebilir mi? Hay›r. Çocuklara uygulanan difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB) eriflkinlere uygulanabilir mi? Eriflkinlere uygulanan difteri, tetanoz (dT) afl›s›n›n fark› nedir? Çocuklara uygulanan difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB) yedi yafl›ndan büyük kiflilere uygulanmaz. Çocuklara uygulanan afl› ile eriflkinlere uygulanan afl› aras›ndaki en büyük fark eriflkin afl›s›n›n bo¤maca içermemesi ve içerdi¤i difteri toksoidinin miktar›n›n farkl› olmas›d›r. Çocuklara uygulanan difteri afl›s› (büyük “D” ile gösterilir), eriflkin tip difteri afl›s›ndan (küçük “d” ile gösterilir) 3-5 kat daha fazla difteri toksoidi içerir. Bo¤maca afl›s› uygulanamayan çocuklara difteri, tetanoz afl›s› (DT) uygulanabilir ve eriflkin tip difteri, tetanoz afl›s› (Td) eriflkinler ve yedi yafl›n üzerindeki kiflilerde ve rapel dozlarda kullan›labilir. 76 Difteri Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Bo¤maca HASTALIK Bo¤macaya ne sebep olur? Bo¤maca Bordatella pertussis ad›nda bir bakteri taraf›ndan meydana getirilen bir hastal›kt›r. Bo¤maca nas›l yay›l›r? Bo¤maca hava yoluyla yay›l›r ve çok bulafl›c› bir hastal›kt›r. Bo¤maca mikrobunu ald›ktan sonra belirtiler ne zaman ortaya ç›kar? Bo¤maca’n›n kuluçka dönemi s›kl›kla 5-10 gün aras›nda de¤iflir. Belirtilerin ortaya ç›kmas› için maksimum süre 21 gündür. Bo¤macan›n belirtileri nelerdir? Bo¤maca hastal›¤› üç döneme ayr›l›r: Kataral dönem: Bu dönem 1-2 hafta sürer. Burun ak›nt›s›, hapfl›rma, düflük dereceli atefl ve hafif öksürük (so¤uk alg›nl›¤› belirtilerine benzer belirtiler). Sa no fi Paroksismal dönem: Genellikle 1-6 hafta sürer ancak 10 haftaya kadar devam edebilir. Karakteristik bulgular› patlar tarzda, yo¤un ve h›zl› öksürük nöbetleridir. Nöbetlerin sonunda hastalar oksijensiz kald›klar› için tipik tiz bir ses ç›kmas›na neden olan derin bir nefes al›rlar. Bebekler ve küçük çocuklar çok hasta ve s›k›nt›l› gözükürler ve nöbetler s›ras›nda morarabilir veya kusabilirler. ‹yileflme dönemi: Aylarca sürebilir. Öksürük genellikle 2-3 haftada kaybolmas›na ra¤men hastalar bir solunum yolu enfeksiyonu geçirirlerse nöbetler tekrarlayabilir. Bo¤maca adolesan ve eriflkinlerde genellikle daha hafiftir ve di¤er solunum yolu enfeksiyonlar›nda görülen öksürü¤e benzer dirençli öksürük vard›r. Bununla birlikte bu bireyler hastal›¤› afl›lanmam›fl veya eksik afl›lanm›fl di¤er insanlara bulaflt›rabilirler. 77 Bo¤maca ne kadar ciddi bir hastal›kt›r? Bo¤maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi bir hastal›k olabilir. 1997-2000 y›llar› aras›nda bo¤maca geçiren her befl çocuktan birisi hastaneye yat›yordu ve bu oran Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 6 ayl›ktan küçük tüm çocuklar›n yar›s›ndan fazlas› (%63) demekti. Yine ayn› dönemde bo¤macaya ba¤l› 62 bebek ölümü gerçekleflmiflti ve ölümlerin çok büyük k›sm› (%90) çok küçük bebekler aras›ndayd›. Bo¤macaya ba¤l› oluflan solunum güçlü¤ü hem hasta hem de ailesi için oldukça s›k›nt›l› ve korku verici bir tablo oluflturur. Bo¤macaya ba¤l› oluflmas› muhtemel olan komplikasyonlar nelerdir? Küçük yafltaki çocuklar, daha büyük yafltaki çocuklara ve eriflkinlere k›yasla daha fazla istenmeyen sonuçlara maruz kalmaktad›r. Bo¤macaya ba¤l› en s›k görülen ve en s›k ölüme neden olan komplikasyon, hastal›¤›n seyri s›ras›nda görülen ikinci bir enfeksiyon geliflmesidir. Her 20 bo¤maca hastas›ndan birisinde zatürre geliflir. Küçük bebekler, muhtemelen beyine oksijen temininin azalmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan, nöbet ve beyin enfeksiyonuna (ensefalit) daha fazla yakalanma riski tafl›rlar. 19972000 y›llar› aras›nda görülen tüm bo¤maca vakalar›n›n 1000’de 8’i ve 6 ayl›ktan küçük bo¤maca geçiren çocuklar›n 1000’de 14’ü nöbet geçirmifltir. Bo¤maca sonras›nda daha az s›kl›kla görülen komplikasyonlar kulak enfeksiyonu, ifltahs›zl›k ve s›v› kayb›d›r. Sa no fi Bo¤macan›n tedavisi var m›d›r? Antibiyotikler bo¤maca tedavisine yard›mc› olmaktad›r. Hastal›¤›n tedavisi hekime dan›fl›lmal›d›r. Kullan›lan antibiyotik ayn› zamanda ayn› evde yaflayan kiflilere ve hasta ile yak›n temasta olan kiflilere de, afl›l› olup olmad›klar›na bak›lmaks›z›n, hastal›¤›n bulaflmas› ihtimalini azaltmak amac›yla uygulanmal›d›r. Bo¤maca geçiren kifli ile temasta bulunan 7 yafl›n alt›ndaki çocuklar e¤er hala difteri, tetanoz, bo¤maca afl› serilerini tamamlamad›ysa, hemen tamamlamas› önerilir. E¤er difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar› tamam ise, ancak son doz afl›dan sonra 3 y›l veya daha uzun bir süre geçtiyse, bir tekrar doz (güçlendirme dozu-rapel doz) difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› uygulanmas› önerilir. Bo¤maca hastalar›n›n ayr›ca yatak istirahati, s›v› deste¤i ve atefli varsa ateflinin kontrol alt›na al›nmas› önerilir. 78 Bo¤maca Bo¤maca geçiren kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›r›r? Bo¤maca geçiren kifliler kataral dönemde ve öksürük bafllad›ktan sonraki ilk iki hafta içinde (yaklafl›k 21 gün süreyle) en yo¤un flekilde hastal›¤› bulaflt›r›rlar. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Bo¤maca bir kereden fazla geçirilebilir mi? Bo¤maca geçirmifl bir kiflinin yeniden bo¤maca geçirmesi s›k görülmeyen bir durumdur ama oluflabilir. Yeniden geçirilen bo¤maca, tipik bo¤maca tablosu yerine, sürekli devam eden dirençli bir öksürük tablosu fleklinde kendini gösterir. Bo¤maca geçirdi¤i laboratuvar testleri ile kesin olarak kan›tlanan bir çocu¤un difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar› tamamlanmam›flsa, tamamlamas› gerekmeyebilir ancak bo¤maca hastal›¤›n›n tan›s› sadece oluflturdu¤u klinik tabloya dayanarak kondu ise afl›lar›n› tamamlamas›nda fayda vard›r. BO⁄MACA AfiISI Bo¤maca afl›s› ne tip bir afl›d›r? Bo¤maca afl›s› “inaktive” (ölü) bir afl›d›r. ‹naktive afl›lar canl› de¤ildir ve afl›n›n içerisinde verilen mikroorganizma vücutta ço¤almaz. Bu nedenle inaktive afl›lar›n yeterli düzeyde koruma sa¤layabilmesi için birden fazla dozda uygulanmas› ve belli aral›klarla tekrar dozlar›n›n uygulanmas› gerekmektedir. Yan etkisi azalt›lm›fl difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar›n›n (aselüler bo¤maca afl›lar›) içerisinde bulunan bo¤maca etkeninin antijenik yap›lar›, bakterinin uygun besi yerlerinde ço¤alt›ld›ktan sonra komponentlerine ayr›lmas›, inaktive edilmesi ve saflaflt›r›lmas› yoluyla elde edilir. Sa no fi Bo¤maca afl›s› nas›l uygulan›r? Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTB veya aselüler DTB) kas içine uygulan›r. Kimler bo¤maca afl›s› olmal›d›r? Tüm küçük bebekler, e¤er afl›lanmalar›n› engelleyen herhangi bir t›bbi durumlar› yok ise, rutin afl›lama flemalar› dahilinde difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› olmal›d›r. Aselüler bo¤maca afl›s› nedir? Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›n›n (DTB) içerisinde bulunan bo¤maca içeri¤i bu afl›ya karfl› görülen reaksiyonlar›n büyük k›sm›ndan sorumludur. Afl› sonras›nda, afl› yerinde k›zar›kl›k, flifllik ve a¤r› ve yüksek atefl, huzursuzluk ve a¤lama gibi yan etkilere neden olabilmektedir. 79 Bo¤maca Aselüler bo¤maca içeren difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca (DTaB) afl›lar›nda ise afl›n›n içerisinde bo¤maca mikroorganizmas›n›n tamam› de¤il baz› antijenik yap›lar› kullan›lmaktad›r ve yan etkiye neden olan bölümleri büyük oranda uzaklaflt›r›lm›flt›r. Bu nedenle difteri, tetanoz ve aselüler bo¤maca afl›lar›, bo¤maca mikrobunun tamam›n›n Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. kullan›ld›¤› DTB afl›lar›na k›yasla yar› yar›ya daha az yan etkiye neden olmaktad›r. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Bo¤maca afl›s› kaç doz olarak yap›lmal›d›r? Bo¤maca afl›s›n›n genel uygulama flemas›, küçük çocuklara 2., 4., 6. aylarda (veya 2. 3., 4. aylarda) üç doz ve 18. ayda tekrar doz olmak üzere toplam dört dozluk bir seri fleklindedir. Beflinci doz afl›n›n (güçlendirme dozu, rapel doz), dördüncü doz difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›n›n geç kalmad›¤› (4 yafl›n üzerinde uygulanmad›¤›) durumlarda, 4-6 yafllar aras›nda uygulanmas› önerilmektedir. Yan etkileri azaltmak için afl›n›n yar›m doz olarak uygulanmas› ifle yarar m›? Yar›m doz difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› hiçbir koflulda önerilmemektedir. Yar›m doz uygulanan afl› yeterli derecede ba¤›fl›kl›k düzeyi sa¤lamas› aç›s›ndan bir soru iflaretine sebep olurken bu doz eksik kabul edilece¤i için çocu¤un yeniden tam dozlarla afl›lanmas› gerekebilecektir. Yan etkilerin azalt›ld›¤› asellüler afl›lar›n kullan›lmas› en do¤ru yaklafl›md›r. Sa no fi Çocuklu¤unda bo¤maca afl›lar›n› tam olarak yapt›rm›fl bir eriflkin belirli aral›klarla tekrar doz bo¤maca afl›s› yapt›rmal› m›d›r? DTaB ya da DTB afl›s› 7 yafl›n üzerinde önerilmedi¤i için bu afl›lar›n adolesan ve eriflkinlerde kullan›m› yoktur. Ancak bu afl›larla çocukluk ça¤›ndaki afl›lanma oranlar› yükseldikçe, afl› ve do¤al hastal›¤›n oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k zamanla da azald›¤› için bo¤maca hastal›¤› adolesan ve eriflkin döneme kaymakta, buna karfl›n bo¤macaya ba¤l› ölümlerin % 90'› 4 aydan küçük bebeklerde y›llar içerisinde artan oranlarda görülmektedir. Bo¤macaya karfl› çocukluk ça¤›nda yap›lan afl›lamalar zamanla koruyuculuk etkisini kaybetti¤i için bo¤maca vakalar› art›k adolesan ve eriflkinlerde daha s›k görülmeye bafllanm›flt›r. Ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n yapt›¤› bir araflt›rmaya göre eriflkin vakalar›n tüm vakalara olan oran›n›n 2005 y›l›ndan sonra 2,5 kat artt›¤› saptanm›flt›r. Hastal›¤›n bebeklere bulaflmas› % 75 oran›nda bebe¤in çevresindeki anne-baba-kardefl veya di¤er kiflilerden olmaktad›r. DTaB ya da DTB afl›s›n›n ilk 3 dozu tamamland›ktan sonra bo¤macaya karfl› tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar›n›n ilk aylar›nda bo¤macaya karfl› korumas›z kalabilmektedir. ‹lk aylar›nda bebe¤in bo¤macaya yakalanmamas› için anne, baba, kardefl ve bebeklerle temas› olan di¤er kiflilerin (örn. bak›c›, sa¤l›k personeli vb.) bo¤macaya karfl› ba¤›fl›kl›klar›n›n tam olmas› gerekir. 2001 y›l›ndan itibaren kullan›ma sunulmufl olan azalt›lm›fl difteri, azalt›lm›fl aselüler bo¤maca, tetanoz ve/veya inaktive polio içerikli adsorbe afl›lar (Tdap/Tdap-IPV) 3 yafltan 80 Bo¤maca Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. itibaren üst yafl s›n›r› olmaks›z›n hat›rlatma dozu olarak adolesan ve eriflkinlerde önerilmektedir. Adolesanlarda 1 doz ve eriflkin dönemde de 10 y›lda bir yap›lan Td dozlar›ndan birisinin yerine bo¤maca içerikli bu yeni jenerasyon Tdap/ Tdap-IPV afl›lar› önerilmektedir. Ayr›ca Küresel Bo¤maca Giriflimi (GPI) taraf›ndan 2001 y›l›ndan itibaren ve Birleflik Devletler'de ACIP taraf›ndan 2004 y›l›ndan itibaren, postpartum dönemde annelere ve infantla temas› olan kiflilere (baba-kardefl-bak›c›-sa¤l›k personeli dahil) bo¤maca rapeli yap›lmas› önerilmektedir Adolesan ve eriflkin dönemde uygulanacak bo¤maca hat›rlatma dozu hem genel olarak hafif seyretti¤ini bildi¤imiz ancak bo¤maca komplikasyonlar›n›n yine de görülebildi¤i (baz› çal›flmalara göre %26 oran›nda) bu yafl grubu kiflilerde hastal›k oluflumunu engelleyecek hem de bo¤macan›n toplumdaki dolafl›m›n› azaltarak 4 aydan küçük bebeklerde ölümcül sonuçlanabilen bo¤macan›n bebeklere bulafl›n› engelleyecektir. Bo¤maca afl›s› ne kadar güvenilirdir? Çocuklar›n ço¤unlu¤u difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na karfl› ciddi reaksiyon gelifltirmemektedir. Afl›dan sonra en s›k görülen reaksiyonlar, afl›n›n yap›ld›¤› yerde k›zar›kl›k, flifllik ve a¤r› gibi lokal reaksiyonlard›r. Bu reaksiyonlar özellikle afl›n›n dördüncü, beflinci dozlar›ndan sonra görülmektedir. Di¤er muhtemel reaksiyonlar hafif atefl, ifltahs›zl›k, yorgunluk ve kusmad›r. Yan etkisi azalt›lm›fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar›n›n kullan›lmas›, görülen bu hafif reaksiyonlar›n daha da az görülmesini sa¤lamaktad›r. Sa no fi Bo¤maca afl›s›na ba¤l› ne gibi yan etkiler bildirilmifltir? Aselüler difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na ba¤l› 3 saat veya daha uzun süren a¤lama (yaklafl›k 1000 çocukta 1 oran›nda) ve yüksek atefl (16.000 çocukta 1 oran›nda) gibi ciddi reaksiyon nadirdir. Bu yan etkilerin büyük k›sm›n›n afl›n›n içeri¤indeki bo¤maca etkenine ba¤l› oldu¤una inan›lmaktad›r. Bu nedenle bu yan etkilerin görüldü¤ü çocuklar difteri, tetanoz afl›s› ile afl›lanabilirler. Nöbet gibi çok ciddi reaksiyonlar çok nadir görülmekte ve afl›ya ba¤l› olup olmad›¤› kesin olarak söylenememektedir. Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› ne kadar etkin bir afl›d›r? Genelde inaktive (ölü) afl›lar ba¤›fl›klama sa¤lamada canl› afl›lar kadar etkin de¤ildir. Aselüler difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar› ile yap›lan çal›flmalarda, 3 veya 4 doz afl›lanan çocuklar bo¤macaya karfl› %80-85 korunmaktad›r. Elde edilen ba¤›fl›kl›k ise 5-10 y›l sürmektedir. 81 Bo¤maca Kimler bo¤maca afl›s› olmamal›d›r? Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s›na karfl› ciddi alerjik reaksiyon ortaya ç›kmas› veya afl›dan Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. sonra ensefalopati geliflmiflse ve ensafalopati baflka herhangi bir sebebe ba¤lanamam›flsa, afl›n›n di¤er dozu uygulanmamal›d›r. Bo¤maca afl›s›ndan sonra nadiren ortaya ç›kan baz› reaksiyonlar, afl›n›n takip eden dozlar›n›n uygulanmas› konusunda dikkatli olmay› gerektirir. Bu reaksiyonlar 40.5ºC’nin üzerinde atefl ve flok durumu, 3 saat veya daha uzun süreyle sürekli a¤lama veya afl›dan sonraki 3 gün içinde ortaya ç›kan konvülziyondur (nöbet). Bu yan etkilerden birisinin varl›¤›nda bile, yayg›n bo¤maca salg›n›n›n varl›¤› gibi, hastal›¤›n riskinin afl›n›n riskinden çok daha fazla oldu¤u durumlar vard›r. Muhtemel veya potansiyel nörolojik hastal›¤› olan bebek veya çocuklar›n durumlar› tamamen de¤erlendirilip tedavi edilene veya kontrol alt›na al›nana kadar difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› ertelenmelidir. Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› nörolojik bozuklu¤a yol açmamas›na ra¤men, afl›n›n uygulanmas› halihaz›rda var olan nörolojik tablonun ortaya ç›kmas›na neden olup yanl›fl de¤erlendirilebilmektedir. Orta ve ciddi derecede hastal›¤› olanlar›n tamamen düzelene kadar afl›lar›n› ertelemeleri önerilmektedir. Bo¤maca afl›s› bo¤macaya neden olabilir mi? Hay›r. Sa no fi Eriflkinlerdeki güncel Bo¤maca afl›s› önerileri nelerdir? Afl›lama oranlar› yükseldikçe, bo¤maca hastal›¤› adolesan ve eriflkin döneme kaymakta buna karfl›n bo¤macaya ba¤l› ölümlerin % 90'› 4 aydan küçük bebeklerde y›llar içerisinde artan oranlarda görülmektedir. Hastal›¤›n bebeklere bulaflmas› % 75 oran›nda bebe¤in çevresindeki anne-baba-kardefl veya di¤er kiflilerden olmaktad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü verilerine göre tüm dünyada her y›l 50 Milyon bo¤maca vakas› görülmektedir ve toplam 300.000 kifli bo¤maca nedeniyle hayat›n› kaybetmektedir. Bo¤maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi sonuçlanabilen ölümcül bir hastal›kt›r. Küçük bebekler, muhtemelen beyinlerine oksijen sa¤lanmas›n›n azalmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan, nöbet ve ensefalite daha fazla oranda yakalanma riski tafl›rlar. Her y›l ülkemizde ve dünyada bo¤macaya yakalanan her 100 bebekten 4'ü hayat›n› kaybetmektedir. Antibiyotikler, bo¤macan›n öksürük gibi belirtilerini azaltmada çok etkili de¤ildir. Hastal›k gelifltikten sonra bo¤maca hastalar› yatak istirahatine al›nmal›, s›v› deste¤i verilmeli ve atefli varsa kontrol alt›na al›nmal›d›r. Hastal›k yaklafl›k olarak 12-14 hafta sürmekte ve bu dönemde iflgücü kayb› ve afl›r› tedavi giderlerine neden olmaktad›r. Bo¤macaya karfl› anne-babalar, bebeklerini veya çocuklar›n› afl› ile koruyabilirler. 82 Bo¤maca Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Sa no fi Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Bebeklere 2 ayl›kken yap›lmaya bafllanan ve 4, 6 ve 18 ayl›k olduklar›nda tekrarlanan karma afl› DTaB (difteri, tetanoz, asellüler bo¤maca), bebe¤i bo¤macaya karfl› korumak için uygulan›r. Ancak, karma afl›n›n ilk 3 dozu tamamland›ktan sonra bo¤macaya karfl› tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar›n›n ilk aylar›nda bo¤macaya karfl› korumas›z kalabilmektedir. ‹lk aylar›nda bebe¤in bo¤macaya yakalanmamas› için anne, baba, kardefl ve bebeklerle temas› olan di¤er kiflilerin (örn. bak›c›, sa¤l›k personeli vb.) bo¤macaya karfl› ba¤›fl›kl›klar›n›n tam olmas› gerekir. Amerikan Ba¤›fl›klama Dan›flma Komitesi ACIP, 2004 y›l›ndan itibaren postpartum dönemde annelere ve infantla temas› olan kiflilere (sa¤l›k personeli dahil) bo¤maca rapeli yap›lmas›n› önermektedir. Koza stratejisi olarak adland›r›lan bu yaklafl›m, 17 ülkeden 37 uzman›n oluflturdu¤u Global Pertusis Griflimi (GPI) taraf›ndan, 1 yafl alt› bebeklerle temas› olan tüm kifliler için de (anne-baba-kardefller vb gibi) önerilmektedir. ACIP, e¤er son Td dozundan 10 y›ldan uzun bir süre geçmifl ise gebelikte 2.-3. trimesterda Td yerine Tdap (azalt›lm›fl difteri ve azalt›lm›fl asellüler bo¤maca içeren kombine afl›) önermektedir. ‹nfantla temas› olabilecek kiflilere (anne-baba-kardefl-bak›c›-sa¤l›k personeli vb) yap›lacak bir doz Tdap veya Tdap-IPV, infantlar› ba¤›fl›kl›¤› geliflene kadar bo¤macaya karfl› koruyacakt›r. Ayr›ca, yaflamlar›n›n ilk y›llar›nda uygulanan DTaB afl›s›n›n koruyuculu¤unun devam etmesi için 4-6 yafltaki çocuklar›n karma afl›lar› da Tdap-IPV olarak tekrar edilmelidir. Bu okul öncesi dönemde karma afl› ile kombine çocuk felci afl›s›n›n da tekrar edilmesi, her dört hastal›¤a karfl› (difteri, tetanoz, bo¤maca, çocuk felci) koruyuculu¤un devam› aç›s›ndan önemlidir. 4-6 yafl çocuklara yap›lacak 1 doz Tdap veya Tdap-IPV hem onlar› hem de çevrelerindeki küçük bebekleri bo¤macaya karfl› koruyacakt›r. Ayr›ca primer karma afl›lar› tamamlanm›fl her anne-baba veya küçük bebeklerle temas› olan kifliler (örn. bak›c›, sa¤l›k personeli vb.) yaflamlar› boyunca en az bir kez Tdap veya Tdap-IPV afl›s› olabilirler. Böylece hem kendilerini hem de bebeklerini bo¤macaya karfl› koruyabileceklerdir. Tdap veya TdapIPV afl›s› 10 y›lda bir uygulanan Td afl›s› dozlar›ndan birinin yerine de kullan›labilmektedir. Tetanoz hat›rlatma dozu olarak uyguland›¤›nda tetanoza karfl› yeterli düzeyde ba¤›fl›kl›k oluflturur. 83 Bo¤maca Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tetanoz HASTALIK Tetanozun etkeni nedir? Tetanoza bir bakteri olan Clostridium tetani’nin toksini (zehiri) neden olmaktad›r. Bu bakteri oksijen varl›¤›nda yaflayamaz. Bakterinin bir özelli¤i de öldürmesi çok zor olan bir form oluflturmas›d›r (spor). Bakterinin oluflturdu¤u sporlar ›s›ya ve kimyasal ajanlara çok dayan›kl›d›r ve öldürmesi çok zordur. Tetanoz nas›l yay›l›r? C. tetani sporlar› toprakta ve hayvanlar›n barsaklar› ve d›flk›lar›nda bulunur. Tetanoz bakterisi insan vücuduna genellikle delici yaralanmalar yoluyla girer. Çünkü bakterinin yaflamas› ve ço¤almas› için oksijensiz ortama ihtiyac› vard›r. Tetanoz insandan insana bulaflmaz. Sa no fi Tetanoz bakterisi vücuda girdikten ne kadar süre sonra belirtiler ortaya ç›kar? Tetanozun kuluçka dönemi 3-21 gün aras›nda de¤iflir, ortalama süre 8 gündür. Yaralanma bölgesinin, merkezi sinir sistemine uzakl›¤› ile orant›l› olarak kuluçka dönemi de¤iflir. Yara beyine ne kadar yak›nsa kuluçka dönemi o kadar k›sad›r ve ölüm oran› o kadar yüksektir. Tetanozun belirtileri nelerdir? Tetanozun belirtileri, tetanoz bakterisinin toksininin (zehirinin) merkezi sinir sistemi üzerindeki etkisi ile ortaya ç›kar. Tetanozun en s›k görülen fleklinde ilk belirti çene kitlenmesidir. Daha sonra ense sertli¤i, yutma güçlü¤ü ve kar›n kaslar›nda sertleflme, kas›lma görülür. Di¤er bulgular atefl, terleme, kan bas›nc› art›fl› ve kalp h›z›nda art›flt›r. S›kl›kla kas kas›lmalar› ve spazmlar oluflur ve dakikalarca devam eder, haftalarca sürer. E¤er kifli iyileflirse bu aylar alabilir. Tetanoz ne kadar ciddidir? Tetanoz yüksek ölüm oran›na sahip bir hastal›kt›r. Vakalar›n yaklafl›k %30’u hayat›n› kaybeder. Tetanozun baflar›l› bir tedavisi yoktur, tedaviye ra¤men vaka ölüm oran› de¤iflmemektedir. 84 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tetanozun muhtemel komplikasyonlar› (istenmeyen sonuçlar›) nelerdir? Ses tellerinin spazm› (laringospazm) solunumu zorlaflt›rabilir. Kas kas›lmalar› s›ras›nda omurlarda ve uzun kemiklerde k›r›lmalar olabilir. Ayr›ca hipertansiyon (tansiyonun yükselmesi), anormal kalp ritmi ve hastanede uzun süreli yatmak zorunda kal›nmas› nedeniyle ortaya ç›kan baflka bakteri veya virüslerle oluflan ikincil enfeksiyonlar da tetanoz nedeniyle ortaya ç›kan istenmeyen sonuçlard›r. Tabii ki yüksek oranda ölüme sebebiyet vermesi de di¤er önemli istenmeyen sonuçtur. Tetanoz bakterisi ne tarz yaralarla vücuda girer? Tetanoz bakterisi toprakta yaflar. Bu nedenle en tehlikeli yaralanmalar hayvan d›flk›s› ve gübre ile kirli yaralanmalard›r. Genelde derin delici yaralanmalardan endiflelenmemize ra¤men gerçekte pek çok yaralanmada tetanoz bakterisi vücuda girer. Son y›llarda en çok görülen vakalar büyük yaralar yerine küçük yaralar nedeniyle oluflmufltur. Bunun bir nedeni büyük yaralara tetanoz riski ile uygun bir flekilde müdahale ediliyor, küçük yaralar›n pek önemsenmiyor olmas› olabilir. Sa no fi Tetanoz ameliyatlar, yan›klar, yaralanmalar, s›yr›klar, çarpma tarz›nda yaralanmalar, kulak enfeksiyonlar›, difl enfeksiyonlar›, hayvan ›s›r›klar›, düflükler, hamilelik, piercing ve dövme sonras›nda ortaya ç›kabilir. Tetanoz ayn› zamanda k›ym›k batmas›ndan sonra da oluflabilir. Tetanoz riski tafl›yan bir yaralanma durumunda ne yap›lmal›d›r? Tetanoz bulaflma riski tafl›yan her türlü yaraya en k›sa zamanda müdahale edilmelidir. Uygulanacak tedavi yaralanan kiflinin tetanoz afl›lar›n›n tam olup olmad›¤›na ve yaran›n durumuna göre belirlenir. Tüm yaralanmalarda öncelikle yara temizlenmelidir. Yaralanma durumunda zaman geçirmeden bir sa¤l›k merkezine baflvurulmal› ve gerekli görülürse tedavi ve afl›lama durumuna göre afl› uygulanmal›d›r. Tetanoz bakterisi ile kirlenme ihtimali bulunan yaralanmalarda e¤er yaralanan kifli tetanoz afl›lar›n›n yap›l›p yap›lmad›¤›n› ya da tam olarak yap›ld›¤›n› hat›rlam›yorsa, en k›sa zaman içinde tetanoz afl›s› ve tetanoz immünglobulini olmal›d›r. 85 Tetanoz Üç doz tetanoz afl›s› olmufl ve son 10 y›l içinde rapel doz (güçlendirme dozu) yapt›rm›fl olan bir kifli korunuyordur. Bununla birlikte yeterli derecede korunmada sa¤lamak için, yaralanma son afl›dan befl y›l veya daha fazla bir süre sonra olmuflsa ve yara küçük ve/veya temiz de¤ilse dahi bir tekrar doz afl› yap›labilir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tetanozun tedavisi var m›d›r? Tetanozun bulgular› ortaya ç›kt›ktan sonra tetanozun tedavisi yoktur. Sadece destekleyici tedavi ve mümkünse ortaya ç›kan istenmeyen sonuçlar›n (komplikasyonlar›n) tedavisi yap›l›r. En iyi tedavi afl›lama yoluyla korunmad›r. Neonatal tetanoz nedir? Neonatal tetanoz, yeni do¤an bebeklerde görülen tetanozdur ve s›kl›kla do¤um s›ras›nda göbek kordonunun temiz olmayan koflullarda kesilmesi nedeniyle ortaya ç›kar. Bu bebeklerin genellikle annelerinin tetanoz afl›lar› tamam de¤ildir ve bu nedenle bebeklerine koruyucu antikorlar› verememifllerdir. Neonatal tetanoz geliflmekte olan ülkelerde hala s›k görülmektedir ve her y›l tüm dünyada 270.000’den fazla ölüme neden olmaktad›r. Tetanoz birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet! Tetanoz geçirmek ömür boyu kal›c› ba¤›fl›kl›k sa¤lamaz çünkü çok az miktarda toksin bile hastal›¤a neden olabilmektedir. Tetanoz geçiren kifliler iyileflir iyileflmez afl›lama serisine bafllamal›d›rlar. Sa no fi TETANOZ AfiISI Tetanoz toksoidi ne tür bir afl›d›r? Tetanoz afl›s› toksoid ad› verilen inaktive (ölü) toksindir (zehir). Tetanoz bakterisi besi yerinde ço¤alt›l›r, saflaflt›r›l›r ve inaktive edilir. Tetanoz afl›s› canl› afl› olmad›¤› için oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k zamanla azal›r. Bu nedenle tekrar doz uygulanmas› gerekir. Tetanoz afl›s› olman›n tek yolu difteri, tetanoz, bo¤maca fleklinde veya difteri, tetanoz afl›s› fleklinde afl›lanmak m›d›r? Hay›r. Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›lar› ile kombine tetanoz afl›s›n›n yan›nda tek tetanoz toksoid afl›s› da bulunmaktad›r. Ancak eriflkin yaflta hem difteri, hem de tetanoza karfl› korunabilmek için eriflkin tip difteri, tetanoz (Td) afl›s› yapt›rmak tercih edilebilir. Yine yedi yafl›ndan küçük çocuklarda difteri, tetanoz, bo¤maca üçlü afl›s› ile beraber veya difteri, tetanoz afl›s› fleklinde ya da tek tetanoz afl›s› fleklinde uygulanabilir. Bu afl› nas›l uygulan›r? Difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› (DTaP), difteri, tetanoz afl›s› ( DT, Td) ve tek tetanoz afl›s› (TT) kas içine uygulan›r. 86 Tetanoz Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Kimler tetanoz afl›s› olmal›d›r? Tüm bebekler rutin afl›lama flemas›na göre difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› olmal›d›r. Eriflkinlere her 10 y›lda bir difteri, tetanoz afl›s› uygulanmal›d›r. Daha önce üç doz tetanoz, difteri afl›s› olup olmad›¤›ndan emin olmayan kifliler, üç dozluk seriyi uygun aral›klarla tamamlamal›d›r. Tetanoz rapelleri tüm dünyada art›k Tetanoz Difteri (Td) ya da Bo¤maca afl›s› da eklenerek (Tdap/Tdap-IPV) fleklinde yap›lmaktad›r. ACIP eriflkinlerde 10 y›lda bir yap›lan Td dozlar›ndan birisinin yerine bo¤maca içerikli Tdap afl›s› yap›lmas›n› önermektedir. ACIP adolesan dönemde ise 11-13 yafl'ta rutin Td yerine Tdap afl›lamas› yap›lmas›n› önermektedir. Kaç doz difteri, tetanoz, bo¤maca afl›s› uygulanmal›d›r? Bebekler için rutin afl› flemas› 2., 4., 6. aylarda veya 2., 3. ve 4. aylarda üç doz ve 15-18. aylar aras›nda dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz olarak uygulan›r. Beflinci dozun yani tekrar dozun (rapel) normal koflullarda 4-6 yafl aras›nda uygulanmas› önerilmektedir. Sa no fi Eriflkin tip Td afl›s› ne zaman uygulanmal›d›r? Ba¤›fl›klama konusunda uzman otoriteler ilk tekrar doz Td afl›s›n›n 11-12 yafl aras›nda uygulanmas›n› önermektedir. Bu vizit, okula bafllayacak çocuklar›n uygulanmas› önerilen tüm afl›lar›n›n uygulanm›fl oldu¤unu kontrol etmek için yap›lmaktad›r. Adolesan vizit s›ras›nda çocuk e¤er son DTaP dozundan sonra en az›ndan befl y›l geçmifl ise Td afl›s›n›n ilk tekrar dozunu almal›d›r (çocuklar›n ço¤u afl› flemalar›n› 4-6 yafl civar›nda tamamlarlar). Eriflkinler her on y›lda bir difteri ve tetanoz tekrar dozlar›n› yapt›rmal›d›rlar. E¤er derin ve delik tarz›nda veya kirli yaralanma olursa ve son dozdan sonra befl y›ldan daha uzun bir süre geçtiyse ek bir doz tetanoz afl›s› uygulanmal›d›r. Tüm afl›lamalar›n kay›tlar›n›n tam olarak tutulmas› fazla doz afl›lar›n uygulanmas›n› önleyecektir. Tetanoza karfl› yeterli düzeyde korunuyor olman›n hayati önem tafl›mas›na ra¤men, önerilenden daha fazla doz tetanoz afl›s› olmak, afl› yap›lan kolda a¤r›l› flifllik oluflmas› gibi afl›ya ba¤l› lokal reaksiyonlar›n (afl›n›n uyguland›¤› yerde görülen reaksiyonlar›n) artmas›na neden olmaktad›r. 87 Tetanoz Tetanoz rapelleri tüm dünyada art›k Tetanoz Difteri (Td) ya da Bo¤maca afl›s› da eklenerek (Tdap/Tdap-IPV) fleklinde yap›lmaktad›r. Primer serileri tamamlanm›fl kiflilerde tetanoz hat›rlatma dozu olarak Tdap/Tdap-IPV uyguland›¤›nda, tetanoza karfl› yeterli düzeyde ba¤›fl›kl›k oluflturur. ‹mmün yan›t aç›s›ndan Tdap/Tdap-IPV ile Td aras›nda hiçbir fark yoktur. Tdap/Tdap-IPV ile afl›lanan kifliler % 100 tetanoz antitoksini gelifltirmifllerdir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tetanoza karfl› geliflen bu antitoksin seviyeleri 5 y›l süre ile % 100 korunmufltur. Tdap/Tdap-IPV 10 y›lda bir uygulanan TT ya da Td afl›s› dozlar›ndan birinin yerine de kullan›labilmektedir. Amerika Brileflik Devlerinde e¤er son Td dozundan 10 y›ldan uzun bir süre geçmifl ise gebelikte 2.-3. trimesterda Td yerine uygulanabilmektedir. Tetanoz afl›s› ne kadar güvenlidir? Çocuklar›n büyük k›sm› kombine difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca (DTaB) afl›s›na karfl› ciddi reaksiyon göstermezler. En s›k görülen reaksiyonlar özellikle afl›n›n beflinci dozunda olmak üzere, afl›n›n uyguland›¤› yerde görülen k›zar›kl›k, flifllik ve a¤r›d›r. Di¤er görülmesi muhtemel reaksiyonlar atefl, ifltahs›zl›k, yorgunluk ve kusmad›r. Difteri, tetanoz, tüm hücre bo¤maca (DTB) yerine daha saflaflt›r›lm›fl olan difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca (DTaB) afl›s›n›n kullan›lmas› bu reaksiyonlar›n görülme ihtimalini azaltmaktad›r. Eriflkinler için azalt›lm›fl dozda difteri içeren difteri, tetanoz (Td) afl›s›n›n uygulanmas› s›ras›nda afl› yerinde k›zar›kl›k, flifllik gibi lokalize reaksiyonlar s›kt›r ancak genellikle herhangi bir tedavi gerektirmeden kendili¤inden düzelmektedir. Sa no fi Tetanoz afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler bildirilmektedir? Difteri, tetanoz aselüler bo¤maca afl›s›na (DTaB) ba¤l› üç saat veya daha fazla a¤lama ve yüksek atefl gibi orta ve ciddi reaksiyonlar nadirdir. Bu yan etkilerin ço¤unun afl›n›n içerisindeki bo¤macaya ba¤l› oldu¤una inan›lmaktad›r. Difteri, tetanoz aselüler bo¤maca afl›s›na (DTaB) afl›s›na ba¤l› bu tarz bir reaksiyon geçiren çocuklara bo¤maca içermeyen difteri, tetanoz (DT) afl›s› uygulanmal›d›r. Nöbet geçirme gibi ciddi reaksiyonlar çok daha nadirdir ve bu reaksiyonlar›n afl›ya ba¤l› oldu¤unu söylemek güçtür. Yukar›da belirtildi¤i gibi önerilen dozdan fazla say›da difteri, tetanoz afl›s› yap›lan eriflkinlerde afl› yap›lan kolda a¤r›l› flifllik oluflmas› gibi lokal reaksiyonlar›n görülme ihtimali artmaktad›r. Bu reaksiyonlar›n nedeni kanda oluflmufl olan yüksek miktardaki tetanoz antikorudur. Difteri, tetanoz toksoid afl›s› (Td) ne kadar etkindir? Td afl›s› çocukken veya eriflkin yaflta primer afl› serisi tam olarak tamamlanm›flsa ve her 10 y›lda bir tekrar doz uygulan›yorsa %100 etkindir. Kimler tetanoz toksoid afl›s›n› yapt›rmamal›d›r? Tetanoz toksoid afl›s›n›n herhangi bir dozunda ciddi alerjik reaksiyon geliflen kiflilere tekrar tetanoz afl›s› uygulanmamal›d›r. 88 Tetanoz Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Orta veya ciddi hastal›¤› olan kifliler iyileflene kadar afl›lar›n› ertelemelidirler. Difteri, tetanoz, tüm hücre bo¤maca veya difteri, tetanoz, aselüler bo¤maca afl›lar›na ba¤l› yan etkilerin ço¤u afl›n›n içerisindeki bo¤maca içeri¤ine ba¤l›d›r. Bu afl›lar ile ilgili daha detayl› bilgi için “bo¤maca” sayfas›na bak›n›z. Sa no fi Afl› tetanoza sebep olabilir mi? Hay›r. 89 Tetanoz Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Haemophilus Influenzae Tip B (HIB) HASTALIK Hib hastal›¤›n›n etkeni nedir? Hib hastal›¤› Haemophilus influenzae ad›ndaki bir bakteri ile meydana gelir. Bu bakterinin “a” harfinden “f” harfine kadar s›n›fland›r›lan 6 farkl› tipi vard›r. Bu tiplerin içinden tip b, bu bakterinin sebep oldu¤u ciddi hastal›klar›n %95’inin etkenidir ve Hib afl›s› da tip b’ye karfl› korumaktad›r. Hib hastal›¤› nas›l bulafl›r? Hib hastal›¤› kifliden kifliye direkt temas veya solunum yoluyla yay›l›r. Hib bakterisi burun ve bo¤azda hastal›k yapmadan bar›n›r (tafl›y›c› olarak) ancak zaman zaman akci¤ere veya kana ulaflarak ciddi hastal›¤a neden olur. Sa no fi Hib bakterisi bulaflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri görülür? Hib hastal›¤›n›n kuluçka dönemi bilinmemektedir ancak birkaç gün kadar k›sa olabilmektedir. Hib hastal›¤›n›n belirtileri nelerdir? Ciddi Hib hastal›¤› geçiren kiflilerde belirtiler Hib bakterisinin hastal›k yapt›¤› bölgeye göre de¤iflmektedir (afla¤›daki soruya bak›n›z). Hib hastal›¤› ne kadar ciddidir? Hib hastal›¤› çok ciddi olabilir. Ciddi Hib hastal›¤›n›n en s›k görülen tipi beyni saran zar›n iltihab› yani menenjittir. Ciddi Hib hastal›¤› vakalar›n›n yar›s›ndan fazlas›n› menenjitler oluflturmaktad›r (vakalar›n %50-65’i). Hib menenjitinin belirtileri atefl, fluur bulan›kl›¤› ve ense sertli¤idir. Menenjite ba¤l› ölüm oran› 100 çocukta 2-5 aras›ndad›r (%2-5). Ek olarak menenjit geçiren çocuklar›n %15-30’unda körlük, sa¤›rl›k ve zeka gerili¤i gibi kal›c› nörolojik hasarlar geliflmektedir. 90 Hib hastal›klar›n›n di¤er %17’sini epiglottit oluflturur. Epiglottit bo¤azda solunum yolunu t›kay›p solunumu engelleyebilecek ve hayati tehlike yaratacak derecede fliflli¤e neden olan bir enfeksiyondur. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Di¤er ciddi Hib enfeksiyonlar›; eklem enfeksiyonu (%8), cilt enfeksiyonu (%6), zatürre (%15) ve kemik enfeksiyonudur (%2). Hib hastal›¤›n›n tedavisi var m›d›r? Hib hastal›¤› 10-14 gün süreyle antibiyotiklerle tedavi edilmektedir. Vakalar›n büyük k›sm›n›n hastaneye yatmas› gerekmektedir. Antibiyotik tedavisine ra¤men Hib menenjiti geçiren çocuklar›n yaklafl›k %5’i hastal›k nedeniyle hayat›n› kaybetmektedir. Hib hastal›¤› birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet. Hib hastal›¤›n› geçiren çocuk yeterli düzeyde koruyucu antikor gelifltiremeyebilir. Ciddi Hib hastal›¤› geçiren ve iyileflen 24 ayl›ktan küçük çocuklar hastal›¤a karfl› ba¤›fl›k ve korunuyor olarak kabul edilmemeli ve en k›sa zamanda Hib afl›s› olmal›d›r. HIB AfiISI Hib afl›s› ne tür bir afl›d›r? Hib konjuge afl›s›, inaktive (ölü) bir afl›d›r ve Hib bakterisinin polisakkarid kapsülünün bir proteine kimyasal olarak ba¤lanmas› ile oluflturulmaktad›r. Sa no fi Hib afl›s› nas›l uygulanmaktad›r? Hib afl›s› kas içine enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r. Piyasada bulunan tüm Hib afl›lar› birbirinin yerine kullan›labilir mi? Tüm konjuge Hib afl›lar› gerekli olan durumlarda (ilk uygulanan afl› bulunam›yor veya ad› bilinmiyorsa) birbirinin yerine uygulanabilir. Kimler Hib afl›s› olmamal›d›r? Tüm bebekler (e¤er afl›lanmamalar›n› gerektirecek özel bir rahats›zl›klar› yoksa) rutin afl›lama flemas›n›n bir parças› olarak Hib afl›s› olmal›d›r. Hib hastal›¤› 5 yafl›ndan büyük çocuklarda nadir olarak görüldü¤ü için Hib afl›s›n›n 5 yafl›ndan büyük çocuklara rutin olarak uygulanmas› önerilmemektedir. 91 Haemophilus influenzae Hib afl›s›n›n 5 yafl veya daha büyük olan kiflilere uygulanmas› öneriliyor mu? Ciddi Hib hastal›¤› için risk tafl›yan grupta bulunan büyük çocuklar ve eriflkinler Hib afl›s› ile afl›lanabilirler. Dala¤› olmayan veya ifllev görmeyen kifliler (örne¤in, orak hücreli anemisi olan veya dala¤› al›nm›fl olan kifliler), ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olanlar, HIV Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. enfeksiyonu ve kanser kemoterapisi nedeniyle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler, Hib hastal›¤› için risk tafl›yan grupta olan kiflilerdir. Hib hastal›¤› için yüksek risk grubunda olan kifliler daha önce hiç Hib afl›s› olmam›fllarsa en az bir doz Hib afl›s› ile afl›lanmal›d›rlar. Çocukluk ça¤›ndaki Hib afl›lamas› için kaç doz Hib afl›s› uygulanmas› gerekmektedir? Hib afl›s›n›n uygulanma yafl›na göre üç veya dört doz olarak uygulanmas› gerekmektedir. Hib afl›lar›na bebek ikinci ay›n› tamamlad›¤›nda bafllanmal› ve bir veya iki ay arayla üç doz olarak ilk seri uygulanmal› 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda ve 12-15. ayda tekrar (güçlendirme) dozu uygulanmal›d›r. Hib afl›s› 6 haftal›ktan küçük çocuklara uygulanmamal›d›r. 18 ayl›k bebe¤ime hiç Hib afl›s› yapt›rmad›m. Hala üç ya da dört doz Hib afl›s› olmas›na gerek var m›? Bir yafl›ndan büyük çocuklara (1-5 yafl aras›ndaki) Hib afl›s› tek doz olarak uygulanmal›d›r. Hib afl›s› yapt›rd›¤›m zaman çocu¤um bir daha hiç menenjite yakalanmayacak diye düflünebilir miyim? Hay›r. Çünkü menenjite sadece Hib bakterisi de¤il baflka bakteri ve virüsler de neden olmaktad›r. Hib afl›s› sadece Hib bakterisinin neden oldu¤u menenjitten koruyacakt›r. Sa no fi Hib afl›s› ne kadar güvenilir bir afl›d›r? Hib konjuge afl›s›n› takiben yan etki görülme ihtimali nadirdir. En s›k görülen yan etkiler afl› yerinde k›zar›kl›k, flifllik ve s›cakl›k art›fl› gibi lokal yan etkilerdir. Afl›lanan 20 çocuktan birisinde 38.5ºC’ye kadar atefl görülebilir. Hib afl›s› ne kadar etkin bir afl›d›r? Ciddi Hib hastal›¤›na karfl› koruyucu ba¤›fl›kl›k gelifltirmede tüm Hib afl›lar› baflar›l›d›r. ‹ki veya üç doz Hib afl›s› sonras›, afl›lanan çocuklar›n %95’inden fazlas› korunmaktad›r. Kimler Hib afl›s› olmamal›d›r? Hib afl›s›na karfl› daha önce ciddi derecede alerjik reaksiyon gösteren kiflilere uygulanmamal›d›r. 6 haftal›ktan küçük çocuklara uygulanmamal›d›r. Orta veya ciddi derecede hastal›¤› olan kiflilerin hastal›klar› düzelene kadar afl›lamay› ertelemeleri önerilmektedir. Hib afl›s› Hib hastal›¤›na neden olur mu? Hay›r. 92 Haemophilus influenzae Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Poliomiyelit (Çocuk felci) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. HASTALIK Çocuk felcine (Polio) hangi mikroorganizma neden olur? Çocuk felcine poliovirüs Tip 1, 2, 3 neden olur. Çocuk felci nas›l yay›l›r? Çocuk felci genellikle hasta kiflilerin d›flk›s› ile yayd›¤› polio virüsünün bulaflt›¤› yiyecek ve içecekler yoluyla bulaflmaktad›r. ‹yi y›kanmam›fl eller bulaflta rol oynamaktad›r. Çocuk felci virüsünü ald›ktan ne kadar süre sonra belirtiler görülür? Çocuk felcinin kuluçka dönemi ortalama 6-20 gündür (3 günden 35 güne kadar de¤iflen aral›kta olabilir). Çocuk felcinin belirtileri nelerdir? ‹lginç bir flekilde çocuk felci virüsünü alan ve hastalanan kiflilerin %95’inde belirti görülmez. Sa no fi Çocuk felci virüsünü alan di¤er %4-8’lik gruptaki kiflilerde bo¤az a¤r›s›, atefl, bulant›, kusma gibi pek çok hastal›kta görülebilecek, hafif, çok spesifik olmayan belirtiler görülür. Yaklafl›k %1-2’lik grupta ise paralitik olmayan (felç görülmeyen) aseptik menenjit geliflir ve ense, s›rt ve bacak kaslar›nda k›sa süreli sertlik meydana gelir. Tüm çocuk felci enfeksiyonlar›n›n (polio virüsünün bulaflt›¤› grubun) %2’sinden az›nda bacaklarda, kollarda veya her ikisinde birden kal›c› zay›fl›k ve felcin ortaya ç›kt›¤› klasik “gevflek felç” tablosu görülür. Çocuk felci ne kadar ciddi bir hastal›kt›r? Çocuk felci vakalar›n›n çok büyük bir k›sm› hafif olmas›na ra¤men %2 vakada geliflen felç ve kal›c› sakatl›k bu hastal›¤›n korkulan bir hastal›k olmas›na yol açmaktad›r. Felç geliflen çocuk felci vakalar›n›n çocuk yaflta ise %2-5’i, eriflkinlerin ise %15-30’u hayat›n› kaybetmektedir. 93 Çocuk felci virüsünü alan çocuk ne kadar süreyle virüsü bulaflt›r›r? Çocuk felci virüsü ile enfekte olan hastalar, hastal›k bafllamadan 7-10 gün öncesinden itibaren virüsü yaymaya bafllarlar. Daha sonra ise 3-6 hafta süreyle virüsü yaymaya devam ederler. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Çocuk felcinin tedavisi var m›d›r? Çocuk felcinin tedavisi yoktur. Çocuk felci ile enfekte olan kiflilere yatak istirahati ve s›v› takviyesi gibi destekleyici tedavi verilir. Hasta kiflilerin d›flk›s› ile virüsün yay›l›m›n› engellemek için standart önlemler al›nmal›d›r. Çocuk felci hastal›¤› dünyada ne kadar yayg›nd›r? Dünya Sa¤l›k Örgütü 1988’de dünya üzerinden çocuk felcini yok etme karar› alm›flt›r. 2000 y›l›nda hastal›¤› dünya üzerinden yok etme hedefine ulafl›lamamakla birlikte çok büyük bir ilerleme kaydedildi. 1988’de tüm dünyada 350.000 çocuk felci vakas› bildirilirken, 2001 y›l›nda sadece 10 ülkeden 480 vaka bildirilmifltir. 2006 y›l›nda ise Nijerya, Hindistan, Afganistan ve Pakistan olmak üzere 4 ülkede polio endemik olarak görülmektedir. Ancak polio görülmeyen baz› ülkelere de yay›lm›flt›r. ÇOCUK FELC‹ AfiISI (POLIO) Çocuk felci afl›s› ilk olarak ne zaman kullan›lmaya bafllanm›flt›r? ‹lk kullan›lmaya bafllanan çocuk felci afl›s›, Jonas Salk taraf›ndan gelifltirilen ve 1955 y›l›nda ruhsat alan inaktive (ölü) çocuk felci afl›s›d›r (IPV). Sa no fi 1961’de, Dr. Albert Sabin taraf›ndan canl› atenüe (zay›flat›lm›fl) çocuk felci afl›s› (OPV) gelifltirilmifltir. Bu afl› enjeksiyon yerine a¤›zdan kullan›lan bir afl›d›r. 1963’te a¤›zdan kullan›lan canl› zay›flat›lm›fl çocuk felci afl›s› her üç tip çocuk felci virüsünü de içermek üzere gelifltirilmifl ve ruhsat alm›flt›r. 1988 y›l›nda gücü geniflletilmifl IPV formülasyonu kullan›ma girmifltir. Bu afl› nas›l uygulanmaktad›r? OPV a¤›zdan damla fleklinde uygulanmaktad›r. IPV ise bacaktan veya koldan enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r. 94 Polio Çocuk felci afl›s› önerisi neden OPV’den IPV’ye de¤iflmektedir? Polio’dan ar›nd›r›lm›fl ülkelerde art›k vahfli polio virüsüne ba¤l› vaka görülmemekte ancak OPV afl›s›n›n içerisinde bulunan afl› virüsüne ba¤l› az say›da polio vakas› görülmektedir. IPV’ye dönüfl, OPV nedeniyle ortaya ç›kan az say›da vaka görülme ihtimalini (2.4 milyon dozda bir) ortadan kald›r›rken afl›lanan kiflileri çocuk felcinden korur. OPV polio virüsünün di¤er insanlara bulafl›n›n önlenmesinde daha iyidir ancak kuzey yar›mkürede ve Avrupa bölgesinde (ülkemiz de dahil) vahfli polio virüsü dolaflmamaktad›r ve bu nedenle bu ülkelerde bu avantaja çok ihtiyaç olmamaktad›r. Bununla birlikte vahfli polio virüsünün Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. hastal›¤a neden olmaya devam etti¤i ülkelerde OPV kullan›lmaya devam edilmektedir. Yine ayn› flekilde di¤er ülkelerden polio yay›lma riski tafl›yan ülkeler bu vakalar›n yay›l›m›n› engellemek için OPV kullanmaya devam edebilirler. Kimler çocuk felci afl›s› olmal›d›r? Tüm bebekler afl›lanmas›na engel bir hastal›¤› yoksa çocuk felci afl›s› olmal›d›r. Primer seri afl›lama bir veya iki ay ara ile üç doz 2., 3., 4. veya 2., 4., 6. aylarda ve 16-18 ay aras›nda dördüncü doz olmak üzere toplam dört dozdan oluflur. Tekrar doz 4-6 yafl aras›nda (okul öncesinde) uygulan›r (e¤er üçüncü doz çocuk felci afl›s› 4 yafl veya daha geç bir dönemde uygulanacak kadar afl›lama flemas› gecikmediyse). OPV ve IPV afl›lar› birbirini takip eden flekilde uygulanabilir mi? Evet. OPV ve IPV afl›lar› birbirini takip eden flekilde uygulanabilirler. Afl› serisine IPV ile bafllamak (özellikle ilk 2 dozda IPV uygulanarak) tercih edilmelidir. Çocuk felci Türkiye’de görülüyor mu? Ülkemizde son çocuk felci vakas› 1998 y›l›nda A¤r›’da görülmüfltür. Ülkemiz 2002 y›l› Haziran ay›nda Avrupa bölgesi ile birlikte çocuk felcinden ar›nd›r›lm›fl ülkeler aras›na girmifltir. Sa no fi Ülkemizde çocuk felci görülmedi¤ine göre neden çocu¤uma hala çocuk felci afl›s› yapt›rmam gerekiyor? Çocuk felci dünya üzerinde hala baz› ülkelerde görülüyor ve hatta salg›nlara neden olabiliyor. Çocuk felci virüsü bu ülkelerden rahatl›kla bulaflabilme riski tafl›yor. Çocuk felci afl›s› kullan›m› ancak polio virüsü tüm dünyadan tamamen yok edildikten sonra durdurulabilir. fiu anda dünya henüz çocuk felci afl›s›n›n durdurulabilece¤i bir aflamada bulunmamaktad›r. Eriflkinler çocuk felcine karfl› afl›lanmal› m›d›r? 18 yafl ve üzerindeki kiflilerin, çocuk felci virüsü ile karfl›laflma riski daha az oldu¤u ve ço¤unlukla çocuk felcine karfl› ba¤›fl›kl›k kazanm›fl olduklar› için, rutin olarak çocuk felci afl›s› yapt›rmalar› gerekmemektedir. 95 Polio Ancak baz› eriflkinler çocuk felci virüsünün bulaflmas› aç›s›ndan risk alt›ndad›r (örne¤in, çocuk felcinin s›k görüldü¤ü ülkelere seyahat edenler, laboratuvarda çocuk felci virüsü ile çal›flanlar ve çocuk felci virüsü ile karfl›laflma ihtimali yüksek olan sa¤l›k çal›flanlar› gibi). E¤er çocuk felci virüsünün bulaflmas› aç›s›ndan risk alt›nda olan bir eriflkin daha önce hiç çocuk felci afl›s› olmad›ysa toplam üç doz çocuk felci afl›s› yapt›rmal›d›r. ‹lk iki doz çocuk Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. felci afl›s› bir ya da iki ay ara ile uygulanmal›d›r. Üçüncü doz ise ikinci dozdan 6-12 ay sonra yap›lmal›d›r. E¤er daha k›sa süre içinde h›zl› bir korunma sa¤lanmas› gerekiyorsa üç doz afl› her biri birer ay aral›klarla olmak üzere uygulanabilir. E¤er risk alt›ndaki eriflkin daha önce sadece bir veya iki doz çocuk felci afl›s› olduysa (OPV veya IPV), son dozun ne kadar süre önce yap›ld›¤›na bak›lmaks›z›n, kalan afl› dozlar› tamamlanmal›d›r. E¤er risk alt›ndaki eriflkinin çocuk felci afl›lar› daha önce tam olarak uyguland›ysa (üç veya daha fazla dozda OPV veya IPV) korunmay› güçlendirmek için tek doz tekrar çocuk felci afl›s› yap›labilir. Çocuk felci afl›s› ne kadar güvenilirdir? IPV afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r; flu ana kadar hiç ciddi yan etki bildirilmemifltir. OPV ise özellikle ilk dozlarda olmak üzere 720.000 dozda 1 çocukta afl›ya ba¤l› felce neden olabilmektedir. OPV afl›s› toplumsal ba¤›fl›kl›¤›n sa¤lanmas›nda önemli bir rol oynad›¤› için kullan›lmas› gerekmektedir. Afl›ya ba¤l› riski önlemek için özellikle ilk iki dozda IPV daha sonraki dozlarda OPV kullan›lmas› önerilmektedir. Sa no fi Çocuk felci afl›s› ne kadar etkindir? Hem OPV hem de IPV çocuk felcinden korunmada etkindir, ancak önerilen tüm doz afl›lar›n›n uygulanmas› kofluluyla. Üç doz afl› sonras›nda IPV ile afl›lananlar›n %99’u ba¤›fl›kl›k cevab› gelifltirmektedir ancak OPV’nin her üç çocuk felci virüsüne karfl› ayn› koruma düzeyini sa¤lamas› için daha fazla doza ihtiyaç vard›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü verilerine göre her 3 tip polio virüsüne karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›labilmesi için gereken OPV dozu 11-13 dozdur. ‹naktive çocuk felci afl›s› (IPV), çocuk felcine neden olabilir mi? ‹naktive çocuk felci afl›s› öldürülmüfl çocuk felci virüslerini içerdi¤i için felce yol açmaz. Oral çocuk felci afl›s› (OPV), çocuk felcine neden olabilir mi? Olas›l›¤› düflük olmakla birlikte evet. Çünkü OPV canl› zay›flat›lm›fl çocuk felci virüslerini içermektedir. 96 Polio Kimler OPV veya IPV afl›s› olmamal›d›r? Ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olan kifliler OPV afl›s› olmamal›d›r. Bu kifliler IPV ile afl›lanmal›d›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. K›zam›k Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. HASTALIK K›zam›¤›n etkeni nedir? K›zam›¤›n etkeni bir virüstür. K›zam›k nas›l yay›l›r? K›zam›k hasta çocuklar›n öksürüp hapfl›rmas› ve hatta konuflmas› yoluyla havaya da¤›lan k›zam›k virüsünün solunum yoluyla al›nmas› ile yay›l›r ve yüksek derecede bulafl›c› bir hastal›kt›r. K›zam›k virüsünü ald›ktan ne kadar süre sonra belirtiler ortaya ç›kar? Genellikle ilk belirti olan atefl, k›zam›k virüsünün al›nmas›ndan ortalama 10-12 gün sonra ortaya ç›kar. K›zam›k döküntüsü genellikle virüsü ald›ktan sonra 14. güne kadar yani atefl bafllad›ktan 2-3 gün sonras›na kadar ortaya ç›kmaz. K›zam›¤›n belirtileri nelerdir? K›zam›¤›n belirtileri atefl, burun ak›nt›s›, öksürük, ifltahs›zl›k, gözlerde k›zar›kl›k ve döküntüdür. Döküntü genellikle 5-6 gün sürer ve saç s›n›r›ndan bafllar, yüze ilerler ve daha sonra afla¤›ya, boyun ve vücudun di¤er bölgelerine yay›l›r. Sa no fi K›zam›k ne kadar ciddi bir hastal›kt›r? K›zam›k, hastal›¤› geçiren her 10 çocu¤un üçünde, bir veya daha fazla komplikasyon geliflmesine neden olan ciddi bir hastal›kt›r. K›zam›¤a ba¤l› ölüm her 1000 k›zam›k vakas›nda yaklafl›k 1-2’dir (Amerika verilerine göre). K›zam›¤a ba¤l› komplikasyonlar küçük çocuklarda (5 yafl›n alt›ndaki çocuklarda) ve eriflkinlerde (20 yafl›n üstündeki kiflilerde) daha s›k görülmektedir. K›zam›k sonras›nda ortaya ç›kmas› muhtemel komplikasyonlar nelerdir? K›zam›¤›n özellikle küçük çocuklarda görülen en s›k komplikasyonu ishaldir. Vakalar›n %7’sinde kulak enfeksiyonlar› görülmektedir. Vakalar›n %6’s›nda zatürre geliflmektedir ve k›zam›¤a ba¤l› meydana gelen ölümlerin %60’›ndan sorumludur. K›zam›k geçiren yaklafl›k her 1000 çocuktan 1’inde beyin tutulumu (akut ensefalit) görülebilir ve bunun sonucunda çocukta kal›c› beyin harabiyeti geliflebilir. 97 Hamilelik s›ras›nda geçirilen k›zam›k bebekte do¤umsal hasara neden olmamakla birlikte prematüre do¤um, düflük ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebek do¤umuna neden olabilmektedir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. K›zam›k ba¤›fl›kl›k sistemleri zay›f olan kiflilerde özellikle ciddi seyretmektedir. K›zam›¤›n tedavisi var m›d›r? K›zam›¤›n spesifik bir tedavisi yoktur. K›zam›k geçiren kiflilere bol s›v› almas›, yatak istirahati ve atefl kontrolü önerilmektedir. Komplikasyon geliflen kiflilerde komplikasyonlar›n tedavisine yönelik tedavi uygulanabilir. K›zam›k virüsünü alan bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir? K›zam›k yüksek derecede bulafl›c› bir hastal›kt›r. Döküntülerin bafllamas›ndan dört gün öncesinden bulafl›c›l›k bafllamakta ve döküntüler bafllad›ktan sonra da dört gün boyunca devam etmektedir. Çocu¤uma k›zam›k virüsünün bulaflt›¤›n› tahmin ediyorum, ne yapmal›y›m? Çocu¤unuza k›zam›k bulaflt›¤›n› düflünüyorsan›z hemen doktorunuzla temasa geçmelisiniz. E¤er çocu¤unuz k›zam›¤a karfl› afl›l› de¤ilse, k›zam›k virüsü ile karfl›laflt›ktan sonraki ilk 72 saat içinde (ilk 3 gün) k›zam›k afl›s› yap›lmas› durumunda k›zam›ktan korunabilir. Yine k›zam›k virüsü ile karfl›laflt›ktan sonra ilk alt› gün içinde immünglobulin (k›zam›k virüsüne karfl› koruyucu antikorlar içeren kan ürünü) uygulanmas› hastal›¤›n ciddiyetini azaltabilir. Sa no fi K›zam›k birden fazla kez geçirilebilir mi? Hay›r. KIZAMIK AfiISI K›zam›k afl›s› nas›l bir afl›d›r? K›zam›k afl›s› canl› zay›flat›lm›fl bir afl›d›r. Tek k›zam›k afl›s› veya k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak üçlü afl›s› (KKK) fleklinde bulunmaktad›r. K›zam›k afl›s› nas›l uygulan›r? K›zam›k afl›s› subkutan (cilt alt›na) enjeksiyon fleklinde uygulan›r. Kimler k›zam›k afl›s› olmal›d›r? Tüm çocuklar ve hastal›¤› geçirmemifl ya da afl›lanmam›fl eriflkinler için iki doz k›zam›k afl›s› (tek k›zam›k veya KKK fleklinde) önerilmektedir. 98 K›zam›k Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹lk KKK afl›s› en erken kaç yafl›nda uygulanmal›d›r? ‹lk doz KKK afl›s› en erken bir yafl›nda uygulanabilir. ‹lk dozun 12-15. ay aras›nda uygulanmas› önerilmektedir. 12. aydan önce uygulanan KKK afl›s› uygulanmam›fl olarak kabul edilip afl›n›n tekrarlanmas› düflünülmelidir. Çocuklara ikinci KKK afl›s› ne zaman uygulanmal›d›r? Çocuklara ikinci doz KKK afl›s› genellikle 4-6 yafl aras›nda veya çocuk okula veya krefle bafllamadan önce uygulan›r. ‹kinci doz KKK afl›s› ilk dozdan sonra en az dört hafta geçtikten sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir. KKK afl›s› ne kadar etkindir? ‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra afl›lanan çocuklar›n %95-98’i k›zam›¤a karfl› koruyucu ba¤›fl›kl›k oluflturur. ‹kinci doz afl› uygulanmas›n›n amac›, ilk dozdan sonra ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturmam›fl çocuklar›n korunmas›d›r. ‹ki doz KKK afl›s›ndan sonra çocuklar›n %99’u hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanmaktad›r. Ergenler ve eriflkinler KKK afl›s› olmal› m›d›r? Genel olarak k›zam›k geçirmemifl ve afl›lanmam›fl tüm çocuk ve eriflkinlerin afl›lanmas› önerilmektedir. Özellikle okul veya krefle bafllamadan önce çocuklar›n afl›lanmas› ve do¤urgan yafla gelmifl ve özellikle k›zam›kç›k geçirmemifl genç kad›nlar›n hamilelikten önce KKK afl›s› ile afl›lanmalar› önem tafl›maktad›r. Sa no fi Sa¤l›k personeli neden k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanmal›d›r? Sa¤l›k personelinin k›zam›¤a yakalanma ve bulaflt›rma riski çok daha yüksektir. Bu nedenle sa¤l›k personelinin hem kendilerinin hem de temas ettikleri hastalar›n›n korunmas› amac›yla afl›lanmalar› gerekmektedir. KKK afl›s› ne kadar güvenilirdir? Tüm dünyada y›llardan beri milyarlarca doz k›zam›k afl›s› uygulanm›flt›r ve güvenilirlik sonuçlar› mükemmeldir. K›zam›k afl›s› canl› zay›flat›lm›fl bir afl› oldu¤u için afl› sonras› yan etkiler çok hafif bir k›zam›¤a benzer bir tablo oluflturabilir. Afl›lanan çocuklar›n %80’inden fazlas›nda yan etki görülmez. 99 K›zam›k K›zam›k afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler görülmektedir? Atefl en s›k görülen yan etkidir ve afl›lanan çocuklar›n %5-15’inde görülmektedir. Afl›lanan çocuklar›n yaklafl›k %5’inde döküntü görülebilir ve e¤er görülürse afl›dan 7-10 gün sonra ortaya ç›kar. KKK afl›s› olan kad›nlar›n yaklafl›k %25’inde geçici olarak eklem a¤r›s› görülmektedir. Bu yan etki afl›n›n içerisinde bulunan k›zam›kç›k komponentine Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ba¤l›d›r. Eklem a¤r›s› afl›land›¤› s›rada k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›kl›¤› olmayan kad›nlarda görülmektedir. Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir. Muhtemelen afl›n›n içerisinde bulunan k›zam›k afl› virüsüne ba¤l› olmak üzere milyonda bir çocukta beyinde inflamasyon görülebilmektedir. KKK afl›s›ndan sonra çocu¤umda döküntü görülürse di¤er kiflilere bulaflt›r›r m›? K›zam›k afl› virüsü, afl›dan sonra döküntü görülen çocuklar da dahil olmak üzere di¤er kiflilere bulaflmaz. Afl›dan sonra okula ya da ifle gitmemek gibi özel önlemler al›nmas›na gerek yoktur. Kimler k›zam›k afl›s› olmamal›d›r? ‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra yayg›n ürtiker, dudaklarda, dilde veya bo¤azda fliflme ve nefes almada güçlük gibi ciddi alerjik reaksiyon geliflirse ikinci doz KKK afl›s› uygulanmamal›d›r. Tüm canl› virüs afl›lar›nda oldu¤u gibi, hamile kad›nlara KKK afl›s› uygulanmamal›d›r. Ayr›ca KKK afl›s› uyguland›ktan sonra en az dört hafta süreyle hamile kal›nmamal›d›r. Bununla birlikte emziren kad›nlar KKK afl›s› olabilirler. Evde hamile bir kad›n›n bulunmas› evdeki çocuklar›n ve di¤er ba¤›fl›k olmayan kiflilerin afl›lanmas› için bir engel teflkil etmez. Sa no fi Do¤umsal ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i, AIDS, lösemi, lenfoma, yayg›n kanser (malignite) ve ilaçlar, radyasyon ve yüksek doz steroidlerle kanser tedavisi alanlar gibi ciddi ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olan kifliler KKK afl›s› olmamal›d›r. Ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olan kiflilerle ayn› evde yaflayan kifliler ve çocuklar KKK afl›s› yapt›rabilirler. Ciddi ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i belirtilerine sahip AIDS veya HIV enfeksiyonu olan kiflilerin KKK afl›s› olmamas› gerekmesine ra¤men belirti göstermeyen HIV enfeksiyonu olan kifliler KKK afl›s› olabilirler ve olmal›d›rlar. Yumurta alerjisi olan kiflilere KKK afl›s› yap›labilir mi? KKK afl›s›n›n k›zam›k içeri¤i tavuk yumurta embriyosunda ço¤alt›ld›¤› için daha önceleri yumurta alerjisi olan kiflilerin KKK afl›s›na karfl› alerjik reaksiyon gelifltirme riski tafl›yabileceklerine inan›lmakta idi. Bununla birlikte yeni çal›flmalar bu inan›fl›n do¤ru olmad›¤›n› göstermifltir. Bu nedenle KKK afl›s› yumurta alerjisi olan kiflilere test yap›lmadan ya da özel bir önlem almadan uygulanabilir. 100 K›zam›k Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. KKK afl›s› otizme neden olur mu? Son bilimsel kan›tlar KKK afl›s›n›n otizme neden oldu¤u hipotezini desteklememektedir. KKK afl›s›n›n otizme yol aç›p açmad›¤› sorusu Amerika’da ba¤›ms›z uzman gruplar› taraf›ndan yo¤un bir flekilde incelenmifltir. Bu yo¤un incelemeler sonucunda epidemiyolojik kan›tlar›n KKK ve otizm aras›ndaki sebep sonuç iliflkisisini desteklemedi¤i sonucuna var›lm›flt›r. KKK-otizm teorisi ‹ngiliz bir araflt›r›c› olan Andrew Wakefield ve ekibi taraf›ndan ortaya at›lm›flt›r. Bu ekip sürekli devam eden bir virüs enfeksiyonuna ba¤l› bir barsak enfeksiyonu (inflamatuvar barsak sendromu) tan›mlam›flt›r. 1993’te barsak enfeksiyonu olan hastalar›n barsak dokular›ndan k›zam›k virüsünü izole ettiklerini bildirmifllerdir. Daha sonra di¤er araflt›r›c›lar taraf›ndan yeniden tespit edilemeyen bu bulgular›n geçerlili¤i sorgulanm›flt›r. KKK afl›s› ile otizm aras›nda sebep-sonuç iliflkisi olup olmad›¤›n› araflt›ran çal›flmalar medyada da çok ilgi görmüfltür. Bununla birlikte bu ba¤lant›y› göstermeye çal›flan çal›flmalar›n belirgin zay›f yanlar› oldu¤u anlafl›lm›fl ve pek çok büyük toplum çal›flmas› ile KKK afl›s› ile otizm aras›nda sebep-sonuç ba¤lant›s› bulunamad›¤› gösterilmifltir. Sa no fi Bu konu ile ilgili özetleri afla¤›daki adreste “Afl›lar ve otizm“ bafll›¤› ile (ingilizce doküman) (“Vaccines and Autism” by Paul A. Offit, MD, Director, Vaccine Education Center, Children’s Hospital of Philadelphia) okuyabilirsiniz. www.immunize.org/catg.d/p2065.htm Bu konu ile ilgili daha fazla bilgi ve makale için IAC’nin “Autism” sayfas›na bakabilirsiniz (ingilizce): www.immunize.org/safety/autism.htm KKK afl›s› k›zam›¤a neden olur mu? Yukar›da bahsedildi¤i gibi k›zam›k afl›s› “canl›” bir afl› olmas› nedeniyle baz› kiflilerde k›zam›¤a benzer hafif belirtilere neden olabilmektedir. Ancak afl› k›zam›¤a neden olmaz. 101 K›zam›k Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Kabakulak HASTALIK Kabakula¤›n etkeni nedir? Kabakulak, kabakulak virüsünün (Mumps) neden oldu¤u bir hastal›kt›r. Kabakulak virüsü nas›l yay›l›r? Kabakulak virüsü kifliden kifliye hava (solunum) yoluyla yay›l›r. K›zam›k veya su çiçe¤inden daha az bulafl›c›d›r. Kabakulak virüsü bulaflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri ortaya ç›kar? Kabakula¤›n kuluçka dönemi ortalama 14-18 gün aras›ndad›r. Ancak 14-25 gün aras›nda de¤iflir. Kabakula¤›n belirtileri nelerdir? Kabakulak virüsünü alan kiflilerde ilk belirtiler genellikle bafl a¤r›s›, ifltahs›zl›k ve düflük düzeyde atefl gibi spesifik olmayan belirtilerdir. Sa no fi Kabakula¤›n en çok bilinen belirtisi kulaklar›n hemen alt›ndaki tükrük bezlerinin (parotid bezlerin) fliflmesidir. Bu flifllik kabakulak virüsünü alan çocuklar›n %30-40’›nda görülür. Kabakulak virüsünü alan kiflilerin %20’ye yak›n› hiçbir hastal›k belirtisi göstermezler ve di¤er bir %40-50’lik k›sm› sadece spesifik olmayan veya solunum yolu belirtileri ile hastal›¤› geçirirler. Kabakulak ne kadar ciddi bir hastal›kt›r? Kabakulak çocuklarda genellikle hafif seyreden bir hastal›kt›r. Eriflkinlerde hastal›k daha ciddi seyredebilir ve daha fazla komplikasyon geliflebilir. Kabakula¤a ba¤l› olarak geliflmesi muhtemel komplikasyonlar nelerdir? Kabakula¤a ba¤l› olarak merkezi sinir sisteminin tutulumu (menenjit) s›k görülen bir komplikasyondur ancak ço¤unlukla ciddi de¤ildir. Kabakulak geçiren kiflilerin yaklafl›k %15’inde görülen menenjit, bafl a¤r›s› ve ense sertli¤i ile seyreder ve ço¤unlukla kal›c› bir hasar b›rakmadan düzelir. 102 Eriflkin erkeklerin %50’ye yak›n› kabakula¤a ba¤l› bir komplikasyon olarak testis tutu- Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. lumu (orflit) yaflar. Testis tutulumuna ba¤l› a¤r›, flifllik, bulant›, kusma, atefl ve haftalarca devam eden bir hassasiyet görülür. Testis tutulumuna ba¤l› k›s›rl›k nadir görülen bir durumdur. Hamileli¤inin ilk üç ay›nda kabakulak geçiren kad›nlarda düflük görülme ihtimali artmaktad›r. Ancak kabakula¤a ba¤l› do¤umsal sakatl›klar geliflti¤ine dair bir kan›t yoktur. Bir veya iki kulakta sa¤›rl›k yaklafl›k her 20.000 kabakulak vakas›ndan birinde oluflabilmektedir. Kabakula¤›n tedavisi var m›d›r? Kabakula¤›n tedavisi yoktur. Sadece yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl düflürme gibi destekleyici tedavi uygulan›r. Kabakulak geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir? Kabakula¤›n bulaflt›r›c› oldu¤u dönem yaklafl›k 7 gündür. Bulafl›c›l›¤›n hastal›¤›n belirtileri bafllamadan üç gün öncesinden bafllay›p, belirtiler bafllad›ktan sonraki dört gün boyunca devam etti¤i kabul edilmektedir. Sa no fi Çocu¤umun kabakulak virüsü ile karfl›laflt›¤›n› düflünüyorum. Ne yapabilirim? E¤er çocu¤unuz KKK afl›s› olmam›fl ve kabakula¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanmam›fl ise karfl›laflma sonras›nda e¤er çocu¤unuz hali haz›rda enfekte olduysa çocu¤unuzun afl›lanmas› hastal›¤› geçirmesini önlemeyecektir. Bununla birlikte e¤er çocu¤unuz virüsle karfl›laflt›ktan sonra enfekte olmad›ysa afl› onu ileride karfl›laflabilece¤i kabakulak enfeksiyonuna karfl› koruyacakt›r. Kabakulak bir kereden fazla kez geçirilebilir mi? Hay›r. KABAKULAK AfiISI Kabakulak afl›s› ne tip bir afl›d›r? Kabakulak afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüs afl›s›d›r. Kabakulak afl›s› KKK afl›s›n›n (k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak) içinde kombine olarak uygulanmaktad›r. Kabakulak afl›s› nas›l uygulanmal›d›r? KKK afl›s› subkutan (cilt alt›na) uygulanmal›d›r. 103 Kabakulak Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Kimler kabakulak afl›s› olmal›d›r? Kabakulak afl›s›n›n tüm çocuklar ve hastal›¤› geçirmemifl veya afl›lanmam›fl eriflkinlere uygulanmas› önerilmektedir. Çocu¤um ilk kabakulak afl›s›n› ne zaman olmal›d›r? ‹lk doz KKK afl›s› bebe¤iniz ilk yafl›n› doldurdu¤unda (12 ayl›k) uygulanabilmektedir. ‹lk doz için önerilen uygulama yafl› 12-15 ayd›r. 12. aydan önce uygulanan KKK afl›s› geçerli kabul edilmemektedir. K›zam›¤›n salg›n halinde görüldü¤ü ülkemizde bebekleri erken dönemde korumaya alabilmek için k›zam›k afl›s›n›n bebeklere 9 ayl›kken uygulanmas› önerilmektedir. Bu durumda ilk doz KKK afl›s›n›n bebeklere 15. aylar›n› tamamlad›klar›nda uygulanmas› önerilmektedir. Çocu¤um ikinci doz KKK afl›s›n› ne zaman olmal›d›r? ‹kinci doz KKK afl›s›n›n çocuklara genellikle 4-6 yafl aras›nda, okul veya krefle bafllama öncesinde uygulanmas› önerilmektedir. Bununla birlikte ikinci doz ilk doz KKK afl›s›ndan dört hafta geçtikten sonra herhangi bir zamanda uygulanabilmektedir. KKK afl›s› ne kadar güvenilir bir afl›d›r? Kabakulak afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Afl›dan sonra görülen atefl, döküntü gibi yan etkilerin ço¤u hafiftir ve genellikle afl›n›n içerisinde bulunan k›zam›k ve k›zam›kç›k içeriklerine ba¤l›d›r. Sa no fi KKK afl›s›ndan sonra görülen yan etkiler nelerdir? Atefl en s›k görülen reaksiyondur ve afl›lananlar›n %5-15’inde görülebilir. Yine afl›lananlar›n %5’inde hafif döküntü görülebilir. KKK afl›s› ile afl›lanan eriflkin kad›nlarda ise %25 oran›nda a¤r›, k›zar›kl›k veya flifllik gibi geçici eklem bulgular› görülebilmektedir. Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir. KKK afl›s› ne kadar etkindir? ‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra afl›lananlar›n yaklafl›k %95’i kabakula¤a karfl› ba¤›fl›k hale gelir ve korunur. ‹kinci doz KKK afl›s›n›n uygulanmas›n›n amac› ilk dozda ba¤›fl›kl›k geliflmemifl olan %5’lik grubun ba¤›fl›kl›k gelifltirmesini sa¤lamaktad›r. ‹kinci doz kiflilerin ayr›ca k›zam›k ve k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›klamas›nda da ikinci bir flans vermektedir. 104 Kabakulak Kimler kabakulak afl›s› olmamal›d›r? ‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra ciddi alerjik reaksiyon geliflen kurdeflen, a¤›z ve bo¤azda fliflme, nefes almada güçlük gibi) kifliler ikinci doz KKK afl›s› olmamal›d›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hamile kad›nlar KKK afl›s› olmamal›d›r. KKK afl›s› ile afl›lanan do¤urgan yafltaki kad›nlar afl›dan sonra en az dört hafta süreyle hamile kalmamal›d›r. Ciddi ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i olan kifliler (örne¤in do¤umsal ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olanlar, AIDS, lösemi, lenfoma, yayg›n malignitesi olanlar (kanser) veya ba¤›fl›kl›k sistemini zay›flatan tedavi alan kifliler gibi) KKK afl›s› olmamal›d›r. Sa no fi Afl› kabakula¤a neden olur mu? Hay›r. 105 Kabakulak Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. K›zam›kç›k HASTALIK K›zam›k盤›n etkeni nedir? K›zam›k盤a bir virüs (Rubella) neden olmaktad›r. K›zam›kç›k nas›l yay›l›r? K›zam›kç›k kifliden kifliye hava (solunum) yoluyla yay›l›r ve orta derecede bulafl›c›d›r. K›zam›kç›k virüsü ile karfl›laflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri ortaya ç›kar? K›zam›k盤›n kuluçka dönemi 12-23 gün aras›nda de¤iflir. Hastal›¤›n belirtileri genellikle hafiftir ve %30-50 oran›nda yoktur veya çok belirsizdir. Sa no fi K›zam›k盤›n belirtileri nelerdir? K›zam›kç›k geçiren çocuklarda ilk belirti genellikle yüzde bafllay›p afla¤›ya vücuda yay›lan döküntüdür. Büyük çocuklar ve eriflkinlerde döküntü öncesinde genellikle ilk belirti olarak düflük düzeyde atefl, boyundaki veya kulak arkas›ndaki lenf bezlerinde fliflme (swollen glands) ve üst solunum yolu enfeksiyonu bulgular› görülür. Eriflkin kad›nlarda bir aya kadar parmaklarda, dirseklerde ve dizlerde a¤r› ve sertlik geliflebilir. ‹nsanlar›n yar›s›na yak›n›nda k›zam›kç›k virüsü hiçbir bulgu vermez. K›zam›kç›k ne kadar ciddidir? K›zam›kç›k çocuklarda genellikle hafif bir hastal›kt›r. K›zam›kç›k eriflkinlerde daha fazla komplikasyona yol açar. K›zam›kç›k ile ilgili esas endifle hamile kad›nlarda k›zam›kç›k enfeksiyonunun etkileridir. Hamileli¤in ilk üç ay› içinde geçirilen k›zam›kç›k bebe¤in ölümüne, erken do¤umuna ve pek çok ciddi do¤umsal sakatl›¤a neden olur. K›zam›k盤›n komplikasyonlar› nelerdir? Genellikle eriflkinlerde olmak üzere 5.000 vakada bir ensefalit (beyin enfeksiyonu) oluflabilmektedir. Trombosit say›s›nda düflüfl ve kanama gibi nadiren geçici kan problemleri oluflabilir. K›zam›kç›k geçiren kad›nlar›n eklemlerinde s›kl›kla a¤r› ve/veya flifllik görülebilmektedir ancak bu belirtiler de geçicidir. 106 K›zam›k盤a ba¤l› en ciddi komplikasyon do¤umsal k›zam›kç›k sendromudur. Bu sendrom, anne karn›nda geliflmekte olan bebek üzerinde k›zam›kç›k virüsünün yaratt›¤› etki ile meydana gelmektedir. Hamileli¤in ilk üç ay› içerisinde k›zam›kç›k virüsü ile enfekte olan Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. bebeklerin %95’i sa¤›rl›k, göz defektleri, kalp defektleri, zeka gerili¤i gibi do¤umsal bir sakatl›kla do¤maktad›r. Hamileli¤in erken dönemi (ilk 12 hafta içinde) enfeksiyonun en tehlikeli oldu¤u dönemdir. K›zam›kç›k enfeksiyonuna ba¤l› sakatl›k görülme ihtimali enfeksiyon hamileli¤in geç dönemlerinde geçirilirse azalmaktad›r (20 haftal›k hamilelikten sonra). K›zam›k盤›n tedavisi var m›d›r? K›zam›k盤›n tedavisi yoktur. Sadece yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl düflürme gibi destekleyici tedavi uygulan›r. K›zam›kç›k geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir? K›zam›kç›k döküntüler bafllad›ktan sonra en bulafl›c›d›r ancak k›zam›kç›k virüsü döküntüler bafllamadan 7 gün öncesinden 5-7 gün sonras›na kadar bulaflt›r›labilir. Çocu¤umun k›zam›kç›k virüsü ile karfl›laflt›¤›n› düflünüyorum. Ne yapmal›y›m? E¤er çocu¤unuz k›zam›kç›k afl›s› olmad› ve k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›k de¤ilse, virüs ile karfl›laflt›ktan sonra enfekte olduysa afl›lanmas› hastal›¤›n geliflmesini önlemeyecektir. Ancak çocu¤unuz virüs ile karfl›laflt›ktan sonra enfekte olmad›ysa k›zam›kç›k afl›s› ile afl›lanmas› onu ileride geliflebilecek enfeksiyondan koruyacakt›r. Sa no fi K›zam›kç›k bir kereden fazla geçirilebilir mi? K›zam›k盤›n ikinci kez geçirilmesinin çok nadir bir olas›l›k oldu¤una inan›lmaktad›r. KIZAMIKÇIK AfiISI K›zam›kç›k afl›s› nas›l bir afl›d›r? K›zam›kç›k afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüs afl›s›d›r. K›zam›kç›k afl›s› KKK (k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak) üçlü afl›s› fleklinde bulunmaktad›r. K›zam›kç›k afl›s› nas›l uygulanmal›d›r? KKK afl›s› subkutan (cilt alt›na) enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r (kol veya bacaktaki ya¤l› doku). Kimler k›zam›kç›k afl›s› olmal›d›r? K›zam›kç›k afl›s› k›zam›kç›k geçirmemifl ve afl›lanmam›fl tüm çocuklar, adolesanlar (ergen) ve eriflkinlere önerilmektedir. Do¤urgan yafltaki tüm kad›nlar›n hamile kalmadan önce k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›klanm›fl olduklar›ndan emin olmak özellikle önemlidir. 107 K›zam›kç›k Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹lk k›zam›kç›k afl›s› ne zaman yap›lmal›d›r? ‹lk doz KKK afl›s› bebeklere 12. aylar›n› tamamlad›klar›nda veya daha sonra uygulanabilir. ‹lk doz için önerilen aral›k 12-15. aylar aras›d›r. 12. aydan önce uygulanan doz geçerli kabul edilmemelidir ve tekrarlanmal›d›r. ‹kinci doz KKK afl›s› ne zaman uygulanmal›d›r? ‹kinci doz KKK afl›s›n›n çocuklara genellikle krefl veya okula bafllamadan önceki dönemde, 4-6 yafllar aras›nda uygulanmas› önerilmektedir. Ancak ilk dozdan sonra en az dört hafta geçmifl olmas› kofluluyla herhangi bir dönemde uygulanabilmektedir. K›zam›kç›k afl›s› ne kadar güvenilirdir? K›zam›kç›k afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. KKK afl›s›ndan sonra görülen yan etkilerin büyük ço¤unlu¤u hafiftir (atefl, döküntü) ve afl›n›n içerisindeki k›zam›kç›k içeri¤ine ba¤l›d›r. K›zam›kç›k afl›s›na ba¤l› olarak hangi yan etkiler bildirilmektedir? Atefl en s›k görülen reaksiyondur ve afl›lananlar›n %5-15’inde görülmektedir. Afl›lanan kiflilerin %5’inde hafif döküntü görülebilmektedir. KKK afl›s› ile afl›lanan eriflkin kad›nlar›n eklemlerinde a¤r›, flifllik ve k›zar›kl›k gibi geçici belirtiler görülebilmektedir. Alerjik reaksiyonlar gibi daha ciddi reaksiyonlar nadirdir. Sa no fi K›zam›kç›k afl›s› ne kadar etkindir? ‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra afl›lanan kiflilerin yaklafl›k %95’i k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›kl›k gelifltirmektedir. ‹kinci doz KKK afl›s›n›n uygulanmas›n›n nedeni ilk doz KKK afl›s›ndan sonra ba¤›fl›kl›k cevab› geliflmeyen %5’lik kesimin de ba¤›fl›kl›k cevab› gelifltirmesini sa¤lamakt›r. Kimler k›zam›kç›k afl›s› olmamal›d›r? ‹lk doz KKK afl›s›ndan sonra ciddi alerjik reaksiyon (ürtiker, a¤›z ve bo¤azda fliflme, nefes alma güçlü¤ü) geliflen kifliler ikinci doz KKK afl›s›n› olmamal›d›r. KKK afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüsler içerdi¤i için hamile kad›nlar KKK afl›s› olmamal›d›r. Do¤urgan yafltaki kad›nlar KKK afl›s› olduktan sonra en az dört hafta süreyle hamile kalmamal›d›r. Ciddi derecede ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olan kifliler KKK afl›s› olmamal›d›r. Bu kifliler do¤umsal ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olanlar, AIDS, lösemi, lenfoma,yayg›n malignite 108 K›zam›kç›k Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. (kanser) veya yüksek doz steroid ve ba¤›fl›kl›k sistemini zay›flatan tedavi alanlard›r. Belirtisiz HIV enfeksiyonu olan kiflilerin k›zam›kç›k afl›s› olmalar› dikkate al›nmal›d›r. Hamile oldu¤umu bilmeden k›zam›kç›k afl›s› ile afl›land›ysam ne olur? K›zam›kç›k afl›s›n›n canl› zay›flat›lm›fl virüs içermesi ve hamilelikte kullan›lmas› s›ras›nda teorik olarak hastal›¤a neden olma ve bebe¤i etkileme riski göz önünde bulundurularak hamile kad›nlar›n k›zam›kç›k afl›s› olmamalar› önerilmektedir. fiu ana kadar hamilelikleri s›ras›nda yanl›fll›kla bu afl›y› olan çok say›da kad›n›n do¤umlar› s›ras›nda bebekleri ile ilgili araflt›rma yap›lm›flt›r. 1971 y›l›ndan 1989 y›l›na kadar olan dönemde hamilelikleri s›ras›nda k›zam›kç›k afl›s› olan 321 anneden do¤an 324 bebekte do¤umsal k›zam›kç›k sendromuna ait herhangi bir bulgu bulunamam›flt›r. K›zam›kç›k afl›s›na ba¤l› olarak anne karn›ndaki bebe¤in etkilenmesi ihtimali son derece düflük, hatta s›f›r oldu¤u için, hamile oldu¤unu bilmeden k›zam›kç›k afl›s› ile afl›lanan hamilelerin hemen gebeli¤ini sonland›rmaktansa hamileli¤in yak›ndan izlenmesi ve kiflisel de¤erlendirme yap›lmas› önerilmektedir. Sa no fi K›zam›kç›k afl›s› k›zam›k盤a neden olur mu? Hay›r. 109 K›zam›kç›k Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Su çiçe¤i HASTALIK Su çiçe¤inin etkeni nedir? Su çiçe¤ine Varisella zoster ad› verilen bir virüs neden olmaktad›r. Su çiçe¤i nas›l yay›l›r? Su çiçe¤i kifliden kifliye direkt temas veya öksürme veya hapfl›rma ile havaya da¤›lan virüsün solunum yoluyla al›nmas› ile bulafl›r. Su çiçe¤i çok bulafl›c›d›r. Su çiçe¤i geçiren kiflilerin döküntüleri veya zona döküntüleri ile direkt temas yoluyla da bulafl›r. Su çiçe¤i virüsünü ald›ktan sonra hastal›¤›n belirtileri ne kadar süre sonra ortaya ç›kar? Su çiçe¤inin kuluçka dönemi 10-21 gündür (genellikle ortalama 14-16 gündür). Su çiçe¤inin belirtileri nelerdir? Su çiçe¤inin en s›k görülen belirtileri döküntü, atefl, öksürük, bafl a¤r›s› ve ifltahs›zl›kt›r. Döküntü bafllang›çta kafa derisi ve vücutta bafllar ve yüze, kollara ve bacaklara yay›l›r. Döküntü genellikle 200-500 döküntü aras›ndad›r ve kafl›nt›l›d›r. Hastal›k yaklafl›k 5-10 gün sürer. Sa no fi Su çiçe¤i ne kadar ciddi bir hastal›kt›r? Su çiçe¤i vakalar›n›n ço¤u hafiftir ancak bu hastal›¤a ba¤l› ölüm oluflabilir. Su çiçe¤i afl›s› gelifltirilmeden önce Amerika’da her y›l yaklafl›k 100 kifli hayat›n› kaybetmekteydi. Bu kiflilerin ço¤u daha önce herhangi bir hastal›¤› olmayan kiflilerdi. Su çiçe¤i ayn› zamanda her y›l yaklafl›k 11.000 hastaneye yat›fla da neden olmaktad›r. Su çiçe¤ini hafif geçiren çocuklar bile huzursuzdur ve en az›ndan bir hafta veya daha uzun bir süre okula veya krefle gidemezler. 110 Su çiçe¤inin muhtemel komplikasyonlar› nelerdir? Su çiçe¤ine ba¤l› olarak en s›k görülen komplikasyon cilt veya kemikler, akci¤erler, eklemler ve kan gibi di¤er bölgelerde görülen ikincil enfeksiyonlard›r (su çiçe¤i virüsü d›fl›nda bir etken, genellikle bir bakteri ile geliflen enfeksiyon). Su çiçe¤i virüsü zatürre veya beyin enfeksiyonuna neden olabilmektedir. Bu komplikasyonlar nadir ancak ciddidir. Komplikasyonlar küçük bebekler, eriflkinler ve ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olan kiflilerde daha s›kt›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Su çiçe¤i geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir? Su çiçe¤i geçiren kifliler döküntüler bafllamadan bir-iki gün öncesinden bafllayarak, tüm döküntüler kuruyup kabuklan›ncaya kadar hastal›¤› bulaflt›rabilirler (genellikle 6-8 gün). Su çiçe¤inin tedavisi var m›d›r? Daha önce herhangi bir hastal›¤› olmayan ve su çiçe¤i geçiren çocuklar›n büyük k›sm› yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl kontrolü ile tedavi edilirler. Su çiçe¤i geçiren çocuklara kesinlikle aspirin verilmemelidir (Reye sendromu riski nedeniyle)! Çocu¤unuza atefl düflürücü olarak hangi ilac›n kullan›lmas› gerekti¤i doktora sorulmal›d›r. Ciddi su çiçe¤i vakalar›nda hastan›n yafl›, sa¤l›k durumu, hastal›¤›n ciddiyeti ve tedavinin zamanlamas›na ba¤l› olarak antiviral ilaçlar kullan›labilir. Su çiçe¤i birden fazla kez geçirilebilir mi? Su çiçe¤i geçiren insanlar›n ço¤u hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›r. Bununla birlikte ikinci kez su çiçe¤i geçirilebilir. Ancak bu çok s›k görülen bir tablo de¤ildir. Sa no fi Su çiçe¤i virüsü ile karfl›lafl›ld›¤› düflünülüyorsa, ne yap›lmal›d›r? E¤er çocuk daha önce su çiçe¤i geçirdiyse veya afl›land›ysa herhangi bir fley yapmaya gerek yoktur. Ancak çocuk hastal›¤› geçirmediyse ve afl›s›zsa virüsle karfl›laflmadan sonra en k›sa sürede su çiçe¤i afl›s› ile afl›lanmas› önerilmektedir (Su çiçe¤i virüsü ile karfl›laflma sonras›ndaki ilk 3 gün, ya da en fazla 5 gün içinde). E¤er virüsle karfl›laflma sonras› belirtilen süreler içinde su çiçe¤i afl›s› uygulan›rsa hastal›¤› önleyebilir ya da hafif geçirilmesini sa¤layabilirsiniz. Çocuk virüsü o anda almam›fl bile olsa daha sonraki karfl›laflmalar›nda çocu¤u koruyacakt›r. Su çiçe¤i ile zonan›n iliflkisi nedir? Hem su çiçe¤i hem de zona ayn› virüs ile meydana getirilen hastal›klard›r. Bir kifli su çiçe¤i geçirdikten ve iyilefltikten sonra su çiçe¤i virüsü vücutta uykuda kal›r. Su çiçe¤i geçiren kiflilerin yaklafl›k %10-20’sinde daha sonra zona (herpes zoster) olarak yeniden ortaya ç›kar. Zonan›n belirtileri belli bir bölgede a¤r›l› ve kafl›nt›l› döküntüler ve o bölgede duyu kayb› fleklindedir. Zona vakalar›n›n büyük k›sm› 50 yafl›n üzerindeki kiflilerde görülür ve zona geliflme riski artan yaflla birlikte artar. 111 Su çiçe¤i SU Ç‹ÇE⁄‹ AfiISI Su çiçe¤i afl›s› ne zamandan beri kullan›lmaktad›r? Su çiçe¤i afl›s› Japonya ve Kore’de 1988, Amerika’da 1995 y›l›ndan bu yana kullan›lmaktad›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Su çiçe¤i afl›s› nas›l bir afl›d›r? Su çiçe¤i afl›s› canl› zay›flat›lm›fl virüs afl›s›d›r. Yani canl›, hastal›¤a neden olan virüsün laboratuvarda de¤ifltirilmifl veya zay›flat›lm›fl ve vücutta ço¤al›p ba¤›fl›kl›k sa¤layabilecek ancak hastal›¤a neden olmayacak hale getirilmifl fleklidir. Su çiçe¤i afl›s› nas›l uygulanmal›d›r? Su çiçe¤i afl›s› subkutan (cilt alt›na) enjeksiyon fleklinde uygulanmal›d›r. Kimler su çiçe¤i afl›s› olmal›d›r? Su çiçe¤i afl›s› afla¤›daki gruplara önerilmektedir: • 12-18 ay aras› tüm bebeklere, • Daha önce su çiçe¤i geçirmemifl ve afl›lanmam›fl daha büyük çocuklara (13 yafl›na kadar tek doz, 13 yafl›n üzerinde 4-8 hafta ara ile iki doz), • Daha önce su çiçe¤i geçirmemifl ve su çiçe¤i bulaflma riski yüksek adolesan (ergen dönemdeki çocuklar) ve eriflkinler (örne¤in, ö¤retmenler, krefl çal›flanlar›, küçük çocuklar› olan ebeveynler, üniversite ö¤rencileri gibi). • Sa¤l›k çal›flanlar› ve ba¤›fl›kl›k sisteminde yetersizlik olan kiflilerle temas eden kifliler gibi su çiçe¤inin komplikasyonlar› aç›s›ndan risk alt›nda olan kiflilerle çal›flanlar veya onlarla birlikte yaflayanlar. Sa no fi Eriflkinler afl›lanmadan önce daha önce su çiçe¤i geçirip geçirmediklerini anlamak için test yapt›rmal› m›d›r? Eriflkinler çocukluk ça¤›nda büyük ihtimalle su çiçe¤i geçirmifl olduklar› için yaklafl›k %90 oran›nda su çiçe¤ine karfl› ba¤›fl›kt›rlar. E¤er daha önce su çiçe¤i geçirdi¤inizi biliyorsan›z tekrar test yapt›rman›za gerek yoktur. Ancak daha önce su çiçe¤i geçirip geçirmedi¤inizi bilmiyorsan›z kan testi ile ba¤›fl›kl›¤›n›z olup olmad›¤›n› ö¤renebilirsiniz. Su çiçe¤i afl›s› ne kadar güvenilir bir afl›d›r? fiu ana kadar pek çok ülkede milyonlarca doz su çiçe¤i afl›s› güvenle uygulanm›flt›r ve afl›n›n güvenilirli¤ini gösteren pek çok çal›flma bulunmaktad›r. Su çiçe¤i afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler görülebilmektedir? Su çiçe¤i afl›s›na ba¤l› muhtemel yan etkiler genellikle hafiftir ve afl› yerinde k›zar›kl›k, sertlik ve a¤r› gibi lokal yan etkilerdir. Lokal yan etkiler afl›lanan çocuklar›n %20’sinde görülebilmektedir. Afl›lanan kiflilerin küçük bir grubunda ise genellikle afl› uygulanan bölgenin etraf›nda olmak üzere hafif döküntü görülebilmektedir. 112 Su çiçe¤i Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Su çiçe¤i afl›s› ne kadar etkindir? Su çiçe¤i afl›s› çok etkin bir afl›d›r. 12 ay-12 yafl aras› çocuklar›n %95’inden fazlas› tek doz su çiçe¤i afl›s› sonras› ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar. Daha büyük çocuklar ve eriflkinler ilk doz su çiçe¤i afl›s› sonras›nda %78-82 oran›nda ba¤›fl›kl›k cevab› olufltururlar ve ikinci doz sonras›nda bu oran %99’a yükselir. Afl›lanan baz› çocuklar su çiçe¤i geçirebilirse de bu az say›da döküntü, düflük derecede atefl ve daha h›zl› iyileflme periyodu ile seyreden genellikle çok hafif bir hastal›k fleklinde olur. Su çiçe¤i virüsü ile karfl›laflt›ktan sonra afl›lanmak hastal›ktan korur mu? Evet. E¤er su çiçe¤i virüsü ile karfl›laflma sonras›ndaki ilk 5 gün içinde su çiçe¤i afl›s› yap›l›rsa, orta ve a¤›r su çiçe¤i hastal›¤›na karfl› % 100 korunma sa¤lanacakt›r. Kimler su çiçe¤i afl›s› olmamal›d›r? Ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f olan ve hayat› tehdit edecek kadar ciddi jelatin veya neomisin alerjisine sahip çocuklar su çiçe¤i afl›s› olmamal›d›r. Sa no fi Su çiçe¤i afl›s› canl› zay›flat›lm›fl bir afl› oldu¤u ve bebe¤in geliflimi üzerine etkisi olup olmad›¤› bilinmedi¤i için hamile kad›nlar su çiçe¤i afl›s› olmamal›d›r. Bununla birlikte do¤urgan yafltaki hamile olmayan ve su çiçe¤i geçirmemifl kad›nlar, hamilelikte su çiçe¤i geçirme riskini önlemek amac›yla hamile kalmadan önce su çiçe¤i afl›s› olmal›d›r. Su çiçe¤i afl›s› olan kad›nlar en az 4 hafta süreyle hamile kalmamal›d›r. Su çiçe¤i afl›s› su çiçe¤ine neden olur mu? Su çiçe¤i afl›s› canl›, zay›flat›lm›fl virüs içerdi¤i için afl›lananlar›n %1’inde az say›da döküntü (5-6 adet) ile hastal›¤› hafif bir flekilde taklit edebilir. Genellikle atefl olmaz. Bu kifliler daha ciddi olan do¤al su çiçe¤i virüsü ile meydana getirilen hastal›ktan korunurlar. Su çiçe¤i afl›s› zonaya neden olur mu? Do¤al su çiçe¤i virüsüne ba¤l› zona geçirme ihtimali afl› virüsü ile olandan 4-5 kat daha fazlad›r. fiu ana kadar su çiçe¤i afl›s›na ba¤l› olarak bildirilen zona say›s› 50’den azd›r. Bu vakalar›n da tamam› hafif ve komplikasyonsuz vakalard›r. 113 Su çiçe¤i Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit B HASTALIK Hepatit B’nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal›kt›r. HBV nas›l yay›l›r? Hepatit B, hepatit B’li kiflilerin kan veya vücut s›v›lar› yoluyla bulafl›r. HBV en yo¤un olarak kanda ve yaralardaki s›v›larda bulunur. Yine vajinal s›v›da ve spermde de HBV virüsü orta yo¤unlukta bulunur. HBV hava yolu, yiyecek veya su ile bulaflmaz. HBV’nin esas bulaflma yollar› aras›nda cinsel iliflki ile, do¤umda hepatit B’li anneden bebe¤ine ve ilaç ba¤›ml›lar› aras›nda bulaflma bulunmaktad›r. Do¤um s›ras›nda hepatit B tafl›yan annenin kan ve vücut s›v›lar› ile temas eden bebe¤e hastal›k bulaflmaktad›r. HBV emzirme ile bulaflmamaktad›r. Sa no fi Çocuklukta hepatit B’nin bulaflmas› mümkündür. Erken çocukluk dönemindeki hepatit B evde kronik tafl›y›c› bulunmas› durumunda bulaflabilmektedir. Krefl ve okullarda da bulafl olmaktad›r. Erken çocukluk dönemindeki bulaflma hepatit B’li kiflilerin kan ve vücut s›v›lar› yoluyla (örne¤i herhangi bir yaralanma durumunda veya ciltte bir yara olmas› durumunda) temas ile oluflur. HBV yiyeceklerin a¤›zda çi¤nenerek bebeklere verilmesiyle ve hepatit B virüsünü tafl›yan kiflilerin özel eflyalar›n›n ortak kullan›lmas›yla (jilet, difl f›rças› gibi) bulafl›r. Hepatit B virüsü vücut d›fl›nda en az 7 gün boyunca canl›l›¤›n› devam ettirir ve görüntüde kan olmasa bile virüs bulaflt›¤› nesnelerin üzerinde canl›l›¤›n› sürdürür. Hepatit B’nin bulaflma riski, HIV virüsünün bulaflma riskinden 50-100 kat daha fazlad›r. Hepatit B bulaflan kiflilerin yaklafl›k yar›s›na yak›n›nda yukar›da say›lan bulaflma yollar›ndan birisi bulunmamaktad›r ve hepatit B’nin nas›l bulaflt›¤› tespit edilememektedir. Hepatit B virüsü bulaflt›ktan ne kadar süre sonra belirtileri ortaya ç›kar? Hepatit B’nin kuluçka dönemi 6 hafta ile 6 ay aras›nda de¤iflmektedir. 114 Hepatit B’nin belirtileri nelerdir? Hepatit B geçiren eriflkinlerin en az %50’sinde belirti görülmez. Hepatit B geçiren 5 yafl›n alt›ndaki çocuklar nadiren belirti gösterirler. Hepatit geçirmekte olan kiflilerde bulant›, Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ifltahs›zl›k, yorgunluk, kas, eklem veya mide a¤r›s›, atefl, ishal veya kusma, bafl a¤r›s›, koyu renk idrar, aç›k renkli d›flk› ve ciltte ve gözlerin beyaz k›sm›nda sar›ms› renk görülebilir. Hepatit B ne kadar ciddi bir hastal›kt›r? Hepatit B çok ciddi bir hastal›kt›r. Akut hepatit bulgular› olan bir kifli genellikle oldukça hasta hisseder ve hastaneye yat›r›lmas› gerekebilir. Eriflkinlerin %90-95’i hastal›ktan sonra iyileflirler ancak yorgunluk ve genel durumun zay›fl›¤› aylarca devam edebilir. Ek olarak hepatit B ile enfekte olan küçük bebeklerin %90’›, çocuklar›n %30-60’› ve eriflkinlerin %5’i hepatit B enfeksiyonunu yenemez ve virüsü vücutlar›ndan uzaklaflt›ramazlar. Bu kiflilerde hepatit B enfeksiyonu kronik olarak devam eder ve tafl›y›c› olarak adland›r›l›rlar. Kronik hepatit B enfeksiyonuna sahip olmak ne demektir? Kronik hepatit B tafl›y›c›s› olan kifliler hastal›¤› baflkalar›na bulaflt›rabilirler. Bu kiflilerin büyük k›sm› kendilerini hasta hissetmedikleri için hepatit B virüsünü ald›klar›ndan ve tafl›d›klar›ndan haberleri olmaz. Bu kifliler ileride siroz, karaci¤er yetmezli¤i ve karaci¤er kanseri gibi hastal›klar›n geliflmesi aç›s›ndan da risk alt›ndad›rlar. Sa no fi Kronik hepatit B enfeksiyonunun komplikasyonlar› nelerdir? Kronik hepatit B enfeksiyonu geçirenlerin yaklafl›k %15-25’inde sonuçta ciddi karaci¤er hastal›¤› geliflir. Kronik hepatit B hastal›¤› hepatit B’ye ba¤l› kronik hastal›k, siroz, karaci¤er yetmezli¤i ve karaci¤er kanseri gibi hastal›klardan ve ölümlerden sorumludur. Kifliler genç yaflta hepatit B’ye yakalan›rlarsa bu tarz bir karaci¤er hastal›¤› genellikle orta yafla kadar ortaya ç›kmaz. Kronik hepatit B enfeksiyonu dünyada ne kadar ciddi bir problemdir? Kronik hepatit B enfeksiyonu sonucunda oluflan hastal›klar tüm dünyada büyük bir problemdir. Tüm dünyada yaklafl›k 350 milyon kifli kronik hepatit B hastas›d›r ve her y›l bu kiflilerin 500.000-750.000’i karaci¤er yetmezli¤i veya karaci¤er kanseri nedeniyle hayat›n› kaybetmektedir. 115 Hepatit B Hepatit B enfeksiyonunuz olup olmad›¤›n› nas›l anlars›n›z? Hepatit B tan›s› kesin olarak sadece kan testi ile konabilir. Kan testi kiflinin hepatit B enfeksiyonunun yeni mi yoksa eski mi oldu¤unu da gösterir. Test e¤er kiflinin geçmiflte enfekte oldu¤unu (eski bir enfeksiyon) gösteriyorsa, ayn› zamanda bu hastal›¤a karfl› koruyucu antikorlar gelifltirip gelifltirmedi¤ini (hastal›¤› yenip ba¤›fl›kl›k cevab› oluflturup oluflturmad›¤›n›) veya vücutlar›nda virüsü hala tafl›y›p tafl›mad›klar›n› ve kronik enfeksiyonlar› olup olmad›¤›n› gösterir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit B’nin tedavisi var m›d›r? Akut hepatit B hastal›¤›n›n tedavisi yoktur. Kronik hepatit B enfeksiyonunda kullan›labilen ve faydal› olabilen üç tedavi yöntemi (interferon, lamivudine ve adefovir) vard›r. Ancak bu tedavi yöntemleri herkese uygulanamamaktad›r. Hepatit B geçiren bir kifli ne kadar süreyle hastal›¤› bulaflt›rabilir? Akut veya kronik hepatit B geçirmekte olan bir kifli kan›nda hepatit B virüsü bulundu¤u sürece hastal›¤› bulaflt›rabilir. Bir kiflinin kan›nda virüs bulunup bulunmad›¤› ise sadece kan testi ile anlafl›labilir. Hepatit B virüsünü tafl›d›klar›n› bilen kifliler virüsü baflkalar›na bulaflt›rmamak için çok dikkatli olmal›d›rlar. Bu kiflilerin aileleri, ayn› evde yaflayan kifliler ve cinsel partnerleri mutlaka hepatit B’ye karfl› afl›lanmal›d›rlar. Hepatit B virüsünü tafl›yan kifliler kan vermemeli, difl f›rças›, jilet ve di¤er kiflisel bak›m ürünlerini baflkalar› ile paylaflmamal›d›rlar. Hepatit B virüsünü vücutlar›nda tafl›yan anneler ve di¤er kifliler bebeklere a¤›zlar›nda çi¤nedikleri yiyecekleri vermemelidirler. Hepatit B hapfl›rma, sar›lma, öksürme, yiyecek ve su, çatal, b›çak, tabak veya bardak vs. paylafl›m› ile bulaflmaz. Kronik hepatit B enfeksiyonu olan kifliler iflten, okuldan, kreflten uzak kalmak zorunda de¤ildirler. Sa no fi Hepatit B virüsü ile bulafl flüphesi oldu¤unda ne yapmal›s›n›z? Hemen doktorunuza ulafl›n›z. E¤er hepatit B afl›s› yapt›rmam›fl bir kifli hepatit B virüsünü tafl›yan bir kiflinin kan veya di¤er vücut s›v›lar› ile temas ederse, en k›sa zamanda hepatit B afl›s›n›n ilk dozunu ve hepatit B immünglobulini (hepatit B virüsüne karfl› koruyucu antikorlar içeren kan ürünü) almal›d›r. Bu ilk uygulamay› takiben di¤er hepatit B afl›s› dozlar›n› da tamamlamal›d›r. Hepatit B birden fazla kez geçirilebilir mi? Hay›r. E¤er akut hepatit B enfeksiyonu geçirdiyseniz ve kan›n›zda hepatit B virüsüne karfl› koruyucu antikorlar olufltuysa bu sizin hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazanm›fl oldu¤unuzu gösterir ve tekrar hepatit B enfeksiyonu geçirmenizi engeller. 116 Hepatit B Hepatit B’nin hepatit A ve C’den fark› nedir? Hepatit A, B ve C hastal›klar›n›n üçü de karaci¤ere sald›ran ve hasar veren virüsler taraf›ndan meydana gelmektedir. Hepatit A hastal›¤› geçiren kiflilerin d›flk›s› ile yayd›¤› hepatit A virüsünün bulaflt›¤› yiyecek ve içeceklerin a¤›z yoluyla al›nmas› ile bulafl›r. Daha az s›kl›kla olmak üzere hasta olan kifli ile yak›n temas (cinsel iliflki, ayn› evde yaflamak) ile de bulaflabilmektedir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit C, hepatit B’nin bulaflma flekline benzer yollarla (kan ve vücut s›v›lar› yoluyla) yay›l›r. Hepatit A kronikleflmezken, hepatit C hayat boyu sürebilecek karaci¤er problemine yol açar. Hepatit A ve B için afl› olmas›na ra¤men hepatit C için yoktur. Bu hastal›klardan birisini geçirmifl olmak di¤er ikisine karfl› korunma sa¤lamaz. HEPAT‹T B AfiISI Hepatit B afl›s› ne tip bir afl›d›r? Hepatit B afl›s› inaktive (ölü) bir afl›d›r. Hepatit B afl›s› nas›l uygulanmal›d›r? Hepatit B afl›s› eriflkinlerde deltoid kas›na (kolun omuz k›sm›na), çocuklarda ise baca¤›n uyluk k›sm›na kas içine uygulan›r. Kimler hepatit B afl›s› olmal›d›r? Hepatit B afl›s›n›n ilk dozuna bebek do¤du¤unda bafllamak üzere toplam üç doz olarak uygulanmas› önerilmektedir. Hepatit B afl›s› olmam›fl daha büyük tüm çocuklar en k›sa zaman içinde üç doz hepatit B afl›lar›n› tamamlamal›d›rlar. Eriflkinler için gereken hepatit B afl› dozu çocuklardaki gibi üç dozdur. Sa no fi Hepatit B enfeksiyonu bulaflma riski tafl›yan eriflkinler kimlerdir? • Sa¤l›k personeli ve kan ve kan ürünleri ile sürekli temas eden kifliler • Birden fazla say›da cinsel partneri olanlar • Son zamanlarda cinsel yolla bulaflan bir hastal›¤› olan kifliler • ‹laç ba¤›ml›lar› • Uzun süreli bak›m ünitelerinde kalanlar • Hemodiyaliz hastalar› ve erken dönem böbrek yetmezli¤i olan kifliler • Kan ürünü almas› gereken kifliler (örne¤in hemofili) • Kronik hepatit B hastalar›n›n eflleri ve bu kiflilerle ayn› evi paylaflanlar • Hepatit B’nin orta veya yüksek düzeyde görüldü¤ü ülkelere yolculuk yapan kifliler Hepatit B afl›s› ne kadar güvenilirdir? Hepatit B afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Tüm dünyada bir milyardan fazla doz hepatit B afl›s› uygulanm›flt›r. Hepatit B afl›s› olan çocuklar›n çok büyük bir k›sm›nda hiçbir yan etki görülmez. Ciddi reaksiyonlar nadirdir. 117 Hepatit B Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit B afl›s›na ba¤l› olarak bildirilen yan etkiler nelerdir? Hepatit B afl›s›na karfl› yan etki geliflen çocuklar›n ço¤unlu¤unda afl› yerinde a¤r› gibi (%3-9) veya düflük derecede atefl gibi hafif yan etkiler geliflmifltir. Eriflkinlerde bu tarz hafif reaksiyonlar›n görülme ihtimali hafifçe daha fazlad›r. Hepatit B enfeksiyonuna karfl› ciddi alerjik reaksiyon geliflmesi nadirdir. Hepatit B afl›s› ne kadar etkindir? Uygun bir flekilde uygulanm›fl hepatit B afl›s›ndan sonra sa¤l›kl› eriflkinlerin en az %90’›nda ve bebekler, çocuklar ve gençlerin %95’inden fazlas›nda koruyucu antikorlar geliflir ve hepatit B enfeksiyonuna karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›rlar. Hepatit B afl›s›n›n belki de y›llar boyunca hepatit B ile karfl›laflmayacak olan bebeklere uygulanmas› neden önerilmektedir? Hepatit B afl›s›n›n tüm bebeklere uygulanmas›n›n önerilmesinin üç ana temeli vard›r. Birincisi, bebekler ve küçük çocuklar e¤er hepatit B virüsü ile karfl›lafl›rlarsa hepatit B enfeksiyonunun kronikleflme (uzun süreli devam etmesi) ihtimali çok yüksektir. Hepatit B enfeksiyonuna ba¤l› ciddi sonuçlar›n ço¤u (örne¤in, karaci¤er kanseri ve siroz gibi) kronik hepatit B enfeksiyonu geçiren kiflilerde ortaya ç›kmaktad›r ve bu kiflilerin hepatit B’yi di¤er insanlara bulaflt›rma ihtimali daha fazlad›r. Sa no fi ‹kincisi, erken dönemde enfeksiyon görülebilmesidir. Hepatit B afl›s› bebeklerde rutin olarak uygulanmaya bafllamadan önce her y›l Amerika’da 10 yafl›n alt›nda yaklafl›k 16.000 çocuk hepatit B enfeksiyonuna yakalanmaktayd›. Bu enfeksiyonlar›n ço¤unlu¤u annelerinde hepatit B enfeksiyonu olmayan bebeklerdir. Erken çocukluk döneminde hepatit B enfeksiyonu genellikle ayn› evde hepatit B enfeksiyonunu tafl›y›c› olarak bulunduran bir bireyin varl›¤›nda gerçekleflir ancak krefller ve okullarda da bulafl oldu¤u tespit edilmifltir. Çocuklar aras›nda hepatit B enfeksiyonu bulafl› için en muhtemel yollar, hepatit B enfeksiyonuna sahip bir çocu¤un ›s›rmas› ile oldu¤u gibi cilt bütünlü¤ünün bozulmas›, yine bu çocu¤un vücut s›v›lar›n›n, sa¤lam çocuklar›n mukozalar› ile (örne¤in göz, a¤›z gibi) veya s›yr›k, kesik gibi cilt bütünlü¤ünün bozulmufl oldu¤u bölgelerle temas› ile olabilmektedir. Hepatit B virüsü vücut d›fl›nda en az bir hafta süreyle canl› kalabilmektedir ve difl f›rças› gibi canl› olmayan nesnelerin ortak kullan›lmas› arac›l›¤› ile de bulaflabilmektedir. Üçüncüsü, bebeklerin afl›lanmas› ile elde edilen koruma onlarca y›l sürmektedir ve sonuç olarak her yafl grubunda oluflabilecek enfeksiyona karfl› koruyucu olmaktad›r. 118 Hepatit B Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Bebe¤iniz hiçbir zaman ilaç ba¤›ml›s› veya cinsel olarak risk alt›nda olmayacaksa neden hepatit B’ye karfl› afl›lanmal›? Hepatit B enfeksiyonu cinsel temas ve ilaç kullan›m› d›fl›nda pek çok baflka yolla da yay›lmaktad›r. Hepatit B’nin bulaflmas› aç›s›ndan risk tafl›yan koflullardan uzak durmak ile bulaflma ihtimali azalt›labilir ancak hiçbir zaman s›f›ra indirilemez. Çocu¤unuzun hayat›n›n ileri dönemlerinde tekrar doz hepatit B afl›s›na ihtiyac› olacak m›? fiu anda ba¤›fl›kl›k sistemi normal olan kiflilere rutin tekrar doz önerilmemektedir. Afl›lanan kiflilerin kan›nda bulunan koruyucu antikorlar›n düzeyi zamanla azalmakla birlikte, ba¤›fl›kl›k sisteminin oluflturmufl oldu¤u “haf›za cevab›” kald›¤› için, e¤er kifli hepatit B virüsü ile karfl›lafl›rsa, ba¤›fl›kl›k sistemi virüsü hat›rlar ve gerekli korumay› sa¤lar. Daha önce hepatit B enfeksiyonu geçirip geçirmedi¤imi ve ba¤›fl›k olup olmad›¤›m› anlamak için hepatit B afl›lamas› öncesinde test yapt›rmal› m›y›m? Bebekler ve çocuklar›n afl›lanmas›ndan önce kan testi yap›lmas› önerilmemektedir. Birden fazla cinsel partneri olanlar, ilaç ba¤›ml›lar›, kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiflilerle ayn› evde yaflayanlar ve hepatit B’nin yo¤un görüldü¤ü ülkelerde yaflayan kifliler gibi hepatit B hastal›¤›n›n bulaflmas› aç›s›ndan yüksek risk alt›nda olan kifliler için hepatit B afl›s› uygulanmadan önce test uygulanmas› dikkate al›nmal›d›r. Sa no fi E¤er kifli hepatit B virüsü ile enfekte olmuflsa veya hepatit B’ye karfl› ba¤›fl›kl›k kazanm›flsa hepatit B afl›s› olmak ne yarar sa¤lar, ne de zarar verir. Yüksek risk alt›ndaki kiflilerin test yapt›rmas›n›n esas nedeni bu kiflilerin hepatit B enfeksiyonunu al›p almad›¤›n› anlamakt›r. E¤er bu kifliler hepatit B enfeksiyonunu ald›larsa, kronik hepatit B enfeksiyonunun t›bbi aç›dan takibi için konunun uzman› bir hekime dan›flmalar› gerekmektedir. Hepatit B afl›s›n›n tüm dozlar›n› yapt›rd›ktan sonra ba¤›fl›kl›k geliflip geliflmedi¤i test edilmeli midir? Bebekler, çocuklar, gençler ve eriflkinlerin ço¤unun hepatit B afl›lar›n›n sonras›nda rutin test yapt›r›p kontrol etmeleri gerekmemektedir. Hepatit B afl›lar›ndan sonra test yapt›r›p kontrol etmesi gereken baz› gruplar vard›r: Hepatit B tafl›y›c› annelerden do¤an bebekler, dializ hastalar› ve ba¤›fl›kl›k sistemi zay›f olan kifliler, kanla sürekli temas eden sa¤l›k çal›flanlar› ve kronik hepatit B enfeksiyonu olan kiflilerin eflleri. 119 Hepatit B Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. E¤er bir kifli hepatit B afl›lar›n›n ilk iki dozunu yapt›r›p üçüncü dozunu unuttuysa ne yapmal›d›r? Hepatit B afl›s› dozlar›na yeniden mi bafllamak gerekir? Hay›r. Afl›lar›n önerilen sürelerden daha uzun zaman geçmesi durumunda afl›lama serisine bafltan bafllamaya gerek yoktur. Kimler hepatit B afl›s› olmamal›d›r? ‹lk doz hepatit B afl›s›na karfl› ciddi alerjik reaksiyon gelifltiren kifliler di¤er doz afl›lar› olmamal›d›r. Orta veya a¤›r ciddiyette hastal›k geçirmekte olan kifliler ise hastal›klar› düzelene kadar afl›lar›n› ertelemelidirler. Sa no fi Hamileyken hepatit B afl›s› olabilir miyim? Evet. Hamileli¤in ilk 3 ay›nda genellikle hiçbir afl› veya ilaç uygulanmas› önerilmemektedir. Hamilelikte Hepatit B afl›s›n›n uygulanmas›na hekim karar vermelidir. 120 Hepatit B Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A HASTALIK Hepatit A’n›n etkeni nedir? Hepatit A’n›n etkeni hepatit A virüsüdür (HAV). Hepatit A nas›l yay›l›r? Hepatit A virüsü, hepatit A geçirmekte olan kiflilerin d›flk›s› ile yay›lmaktad›r. Hasta kiflinin d›flk›s› ile at›lan virüsün sa¤lam kifliler taraf›ndan a¤›z yoluyla al›nmas› gerekmektedir. Bu birkaç yolla olabilir, örne¤in hepatit A virüsü ile enfekte olan kifli yiyecek haz›rl›yorsa ve tuvaleti kulland›ktan sonra ellerini yeterli derecede y›kamad›ysa ve yiyeceklere dokunduysa hepatit A virüsü kolayl›kla bulafl›r. Hepatit A virüsü yiyeceklerle oldu¤u kadar içme suyu ile de bulaflabilmektedir. Hepatit A enfeksiyonu, hasta olan kiflilerle yak›n temas yolu ile veya daha nadir olmak üzere cinsel temas ile de bulaflabilmektedir. Hepatit A geçiren bir kifli ile yak›n temas sonras›nda hastal›¤›n bulgular› ne kadar süre sonra ortaya ç›kar? Hepatit A’n›n kuluçka dönemi 15-50 gün aras›nda de¤iflir. Ortalama 28 gündür. Sa no fi Hepatit A’n›n belirtileri nelerdir? Hepatit A hastal›¤›n› belirti vererek geçiren kifliler kendilerini oldukça hasta hissederler. Belirtiler atefl, ifltahs›zl›k, bulant›, mide a¤r›s›, koyu renkli idrar ve ciltte ve gözlerin beyaz k›s›mlar›nda sar› renk geliflmesidir. Hastal›k genellikle ani bafllar ve belirtiler iki aya kadar devam edebilir. Ancak baz› kiflilerde (yaklafl›k %15) hastal›¤›n belirtileri 12 aya kadar uzayabilmektedir. Hastal›¤› belirtili geçiren eriflkinlerin %11-22’sinin hastaneye yat›r›lmas› gerekmektedir ve ortalama 27 gün iflten uzak kal›rlar. Hepatit A’n›n belirti göstererek geçirilmesi kiflinin yafl› ile ilgilidir. Ço¤u zaman 6 yafl›ndan küçük çocuklar genelde hastal›¤› belirtisiz geçirirken, eriflkinlerin ço¤unlu¤u (yaklafl›k %70) hepatit A enfeksiyonunu belirti vererek geçirirler. Hepatit A ne kadar ciddidir? Hepatit A oldukça ciddi olabilir. Ani geliflen karaci¤er yetmezli¤i ile (akut fulminan hepatit) ölüme neden olabilmektedir. 121 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A kronikleflebilir mi (uzun süre devam eden enfeksiyon)? Hay›r. Hepatit A k›sa süreli bir hastal›¤a (akut hastal›k) neden olur, uzun süreli devam etmez (kronik hastal›k). Hepatit B ve hepatit C kronik enfeksiyona neden olur. Hepatit A dünyada ne s›kl›kta görülen bir hastal›kt›r? Hepatit A tüm dünyada yayg›n olarak görülen hastal›klardan birisidir. Özellikle Latin Amerika, Afrika, Orta Do¤u, Asya ve Bat› Pasifik ülkelerinde s›k görülmektedir. Bu tablo göstermektedir ki dünyada pek çok ülkeye yap›lan yolculuklarda hepatit A enfeksiyonuna yakalanma ihtimali yüksektir. Amerika Bulafl›c› Hastal›klar› Kontrol Merkezi’nin yolculuk yapacak kifliler için hepatit A afl›s› olmalar›n› önermedi¤i sadece birkaç ülke vard›r: Kanada, Bat› Avrupa, Avustralya, Yeni Zelanda ve Japonya. Bir kifli hepatit A enfeksiyonu geçirip geçirmedi¤ini nas›l anlar? Bunu sadece kan testi kesin olarak gösterebilir. Hepatit A hastal›¤›n›n belirtileri virüslerin neden oldu¤u di¤er hepatitlerle benzerdir. Kan testi ayn› zamanda kiflinin daha önce bir hepatit A enfeksiyonu geçirip geçirmedi¤ini de gösterir. Hepatit A’n›n tedavisi var m›d›r? Hepatit A’y› tedavi edecek bir ilaç yoktur, yani hepatit A’n›n tedavisi yoktur. Yatak istirahati, s›v› takviyesi ve atefl düflürücü ilaçlar kullan›lmaktad›r. Sa no fi Hepatit A enfeksiyonu geçirmekte olan bir kifli hastal›¤› ne kadar süreyle çevresine bulaflt›rabilir? Hepatit A enfeksiyonunun hasta kifli taraf›ndan çevreye en muhtemel olarak bulaflt›r›ld›¤› dönem hastal›¤›n belirtilerinin ortaya ç›kmas›ndan iki hafta önce bafllar. Aç›k bir flekilde, e¤er kifli hepatit A hastas› oldu¤unun fark›nda de¤ilse di¤er insanlara hastal›¤›n bulaflmas›n› engellemek zordur. Hastal›¤›n bulaflt›r›c›l›¤› zaman içinde azal›r ve belirtiler bafllad›ktan sonraki (ciltte ve gözlerdeki sar›l›k) bir hafta veya daha uzun bir süre devam eder. 122 Hepatit A E¤er bir kifli hepatit A’ya karfl› afl›l› de¤ilse ve hepatit A geçiren bir kifli ile yak›n temasta bulunursa ne yapmal›d›r? Afl›l› olmayan bir kifli hepatit A virüsü ile temas etti¤ini düflünüyorsa hemen doktora baflvurmal›d›r. Gerçekten hepatit A virüsü ile karfl›laflm›fl olma ihtimali varsa kifliye immünglobulin (insanlardan al›nan ve hepatit A’ya karfl› koruyucu antikorlar› da içeren konsantre antikorlar) verilebilir. Bu koruyucu antikorlar hepatit A hastal›¤›n›n geliflmesini engelleyebilir. Hepatit A immünglobulininin, virüsle karfl›laflmadan sonraki iki hafta içinde uygulanmas› gerekmektedir. ‹mmünglobulin karfl›laflma sonras› ne kadar k›sa süre içinde Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. uygulan›rsa hastal›ktan korunma ihtimali o kadar yüksek olur. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A enfeksiyonu birden fazla kez geçirilebilir mi? Hay›r. Kifli bir kez hepatit A geçirdi¤inde hastal›¤a karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›r ve tekrar hastal›¤a yakalanmaz. Hepatit A virüsünün hepatit B ve hepatit C virüslerinden fark› nedir? Hepatit A, B ve C virüslerinin hepsi karaci¤ere sald›ran ve birbirlerine benzer belirtilere neden olan virüslerdir. ‹nsanlar hepatit A virüsünü hastal›¤› geçiren kifliyle yak›n temas sonucunda al›r. Hepatit B ve C virüsleri ise hasta kiflinin kan› veya vücut s›v›lar›n›n hasta olmayan bir kiflinin kan ak›m›na ulaflmas› yoluyla bulafl›r. Hepatit B ve C virüsleri hayat boyunca devam eden karaci¤er problemlerine neden olabilirken hepatit A hayat boyu süren bir enfeksiyona neden olmaz. Hepatit A ve B’nin afl›s› vard›r ancak flu an için insanlar› hepatit C’den koruyabilecek bir afl› yoktur. E¤er bir kifli daha önce bu hepatitlerden herhangi birisini geçirmiflse, bu di¤erlerini geçirmesini engellemez. Di¤er hepatitleri de geçirebilir. HEPAT‹T A AfiISI Hepatit A afl›s› ne tip bir afl›d›r? Hepatit A afl›s› ölü (inaktive) virüs afl›s›d›r. Afl›da canl› hiçbir parça yoktur. Sa no fi Hepatit A afl›s› nas›l uygulan›r? Hepatit A afl›s› kolun üst k›sm›na (deltoid kasa) kas içine (intramusküler) uygulan›r. Kimler hepatit A afl›s› olmal›d›r? Hepatit A enfeksiyonu ile karfl›laflma riski yüksek olan kifliler afl›lanmal›d›r. Amerika Hastal›klar› Önleme Merkezi’nin (CDC) önerilerine göre afl›lanmas› gereken gruplar: • ‹ki yafl ve üzerinde olan ve Amerika, Kanada, Bat› Avrupa, Japonya, Yeni Zelanda ve Avustralya d›fl›ndaki ülkelere seyahat eden veya bu ülkelerde çal›flan kifliler • Eflcinsel iliflkide bulunan kifliler • ‹laç ba¤›ml›lar› • Kan p›ht›laflmas› ile ilgili hastal›¤› olan kifliler • Hepatit A tafl›yan maymun türleri ile çal›flan kifliler • Kronik karaci¤er hastal›¤› olan kifliler (Bu kiflilere hepatit A bulaflma riski daha fazla de¤ildir ancak bu kiflilerde hepatit A geçirilirse ciddi komplikasyon geliflme riski daha fazlad›r) 123 Hepatit A Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A afl›lamas›, hepatit A’n›n yüksek oranda görüldü¤ü bölgelerde yaflayan, 1 yafl ve üzerindeki tüm çocuklara önerilmektedir. Tam bir korunma sa¤lanmas› için hepatit A’n›n kaç doz olarak uygulanmas› gerekmektedir? Hepatit A afl›s› iki doz olarak önerilir. ‹kinci doz ilk dozdan en az alt› ay sonra uygulanmal›d›r. Hepatit A afl›s› güvenilir midir? Hepatit A afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Hepatit A afl›s›n›n ciddi yan etkiye neden olma ihtimali son derece düflüktür. Hepatit A afl›s›na ba¤l› hangi yan etkiler bildirilmifltir? Hepatit A afl›s›na ba¤l› en s›k görülen yan etki afl› yap›lan kolda a¤r›d›r ve bu yan etki afl› uygulanan her iki eriflkinden biri ve her befl çocuktan birinde ortaya ç›kar. Daha az olmak üzere bafl a¤r›s›, ifltahs›zl›k, düflük düzeyde atefl veya halsizlik görülebilmektedir. Bu problemler genellikle afl›dan 3-5 gün sonra ortaya ç›kar ve genellikle bir-iki gün sürer. Sa no fi Hepatit A afl›s› ne kadar etkindir? Hepatit A afl›s› çok etkin bir afl›d›r. ‹ki doz hepatit A afl›s›ndan sonra eriflkinlerin, adolesanlar›n ve çocuklar›n %100’ü hepatit A enfeksiyonuna karfl› ba¤›fl›kl›k kazan›rlar. ‹lk doz hepatit A afl›s›ndan sonra afl›lanan kiflilerin %94’ü k›sa süreli ba¤›fl›kl›k kazan›rlar ve bu h›zl› kazan›lan ba¤›fl›kl›k hepatit A’n›n yüksek oranda görüldü¤ü ülkelere seyahat edecek kifliler için de¤er tafl›maktad›r. Kimler hepatit A afl›s› olmamal›d›r? Hepatit A afl›s›na karfl› ciddi alerjik reaksiyon geliflen kifliler veya hepatit A afl›s›n›n içerisindeki herhangi bir maddeye karfl› alerjisi oldu¤u bilinen kiflilerin hepatit A afl›s› olmamalar› gerekmektedir. Orta veya ciddi hastal›k geçirmekte olan kifliler iyileflene kadar hepatit A afl›lar›n› ertelemelidirler. Hamileyken hepatit A afl›s› olabilir miyim? Hepatit A afl›s›n›n hamilelikteki güvenilirli¤i henüz kesin olarak bilinmemektedir; bununla birlikte hepatit A afl›s› inaktive (ölü) hepatit A virüsünden üretildi¤i için, afl›n›n anne karn›ndaki bebek üzerindeki teorik etkisinin düflük olmas› beklenir. Hepatit A afl›s›n›n uygulanmas› için hamile kad›n›n hepatit A geçirmesi ile oluflabilecek risk, hepatit A ile afl›lanmas› ile oluflabilecek riskten fazla olmal›d›r. 124 Hepatit A Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A afl›s› hepatit A enfeksiyonuna neden olur mu? Hay›r. Sa no fi Kimlere immünglobulin önerilmektedir? ‹mmünglobulin tedavisi gerektiren kifliler: • Hepatit A geçiren kiflilerle ayn› evde yaflayan kifliler veya cinsel partnerleri • Hepatit A enfeksiyonu tespit edilen krefllerde çal›flan kifliler ve çocuklar • Yiyecek sektöründe çal›flan kifliler aras›nda hepatit A tespit edildi¤inde ayn› yerde çal›flan di¤er kifliler 125 Hepatit A Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹nfluenza (Grip) HASTALIK ‹nfluenza’n›n (gribin) etkeni nedir? ‹nfluenza’ya influenza virüsü neden olur. Üç ana tipi vard›r: A, B ve C. Bu virüsler genetik yap›lar› ile birbirinden ayr›l›r. Bu üç tipten A ve B insanlardaki gribin ana sorumlular›d›r. C ise çok hafif bir tablo oluflturur. Bu nedenle grip afl›lar›n›n içerisinde bulunmaz. ‹nfluenza A tüm yafl gruplar›nda orta ve ciddi hastal›¤a neden olur ve insanlarda ve hayvanlarda enfeksiyona neden olur. Influenza B daha hafif hastal›¤a neden olur ve sadece insanlar› ve özellikle çocuklar› etkiler. ‹nfluenza A’n›n alt tipleri virüsün yüzeyindeki iki antijenle (ba¤›fl›kl›k sisteminde reaksiyona neden olan proteinler) ayr›l›r. Bu antijenler zaman içinde de¤iflebilir veya mutasyona (genetik de¤iflim) u¤rayabilir. Virüsün yüzeyinde bulunan bu antijenlerde büyük de¤ifliklik (shift) veya küçük de¤ifliklik (drift) oldu¤unda yeni bir virüs oluflur ve bu virüslere karfl› korumas›z olan kiflilerde salg›n yapabilir. Sa no fi ‹nfluenza nas›l yay›l›r? ‹nfluenza, grip geçirmekte olan bir kiflinin öksürüp hapfl›rmas› ve hatta konuflmas› yoluyla havaya da¤›lan virüsün sa¤lam kifliler taraf›ndan solunum yoluyla al›nmas› ile bulafl›r. Grip ayr›ca hasta kiflilerin solunum yoluyla yayd›klar› damlac›klarla direkt temas yoluyla da bulafl›r. Grip virüsü ile karfl›laflt›ktan ne kadar süre sonra hastal›¤›n belirtileri ortaya ç›kar? Gribin kuluçka dönemi genellikle 2 gündür (1-5 gün aras›nda de¤iflir). Gribin bulgular› nelerdir? Tipik grip hastal›¤› ani bafllayan atefl, kas a¤r›lar›, bo¤az a¤r›s› ve kuru öksürük için karakterizedir. Ek olarak burun ak›nt›s›, bafl a¤r›s›, gö¤üste yanma hissi, göz a¤r›s› ve ›fl›¤a karfl› hassasiyet de görülebilir. Grip virüsünü alan herkeste tipik grip bulgular› ortaya ç›kmaz. Daha önce benzer bir grip virüsü ile karfl›laflm›fl bir kiflinin (do¤al olarak grip geçirmifl ya da afl›lanm›fl) ciddi grip hastal›¤› geçirme ihtimali daha düflüktür. 126 Grip ne kadar ciddidir? Pek çok insan›n gribin bir çeflit so¤uk alg›nl›¤› oldu¤unu düflünmesine ra¤men grip Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. gerçekten çok spesifik ve ciddi bir hastal›kt›r. Gribe ba¤l› komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) ve ölüm küçük çocuklar, yafll›lar ve herhangi bir kronik hastal›¤› olan (kalp hastal›¤›, akci¤er hastal›¤›, diabet vs.) kiflilerde daha s›kt›r. Gribe ba¤l› ölümlerin %90’›ndan fazlas› 65 yafl ve üzerindeki kiflilerde görülmektedir. Bak›m evlerinde kalan kiflilerin yaklafl›k %60’› gribe yakalan›r ve hastalanan kiflilerde ölüm oran› %30’dur. 2 yafl ve alt›ndaki çocuklarda hastaneye yat›fl oran›, 65 yafl ve üzerindeki kiflilerden sonra ikinci en yüksek orand›r. Zaman zaman uluslararas› düzeyde büyük grip salg›nlar› oluflmaktad›r. Kay›tlara geçmifl olan ilk büyük salg›n 1580 y›l›nda görülmüfltür ve 19. ve 20. yüzy›llarda en az yedi uluslararas› salg›n ortaya ç›km›flt›r. 1918-1919 y›l›nda görülen “‹spanyol Gribi” salg›n› dünya çap›nda 21 milyon kiflinin ölümüne neden olmufltur. Sa no fi Gribe ba¤l› muhtemel komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) nelerdir? Gribe ba¤l› en s›k görülen komplikasyon, gribin devam›nda geliflen bakteriyel zatürredir. Grip virüsüne ba¤l› zatürre görülme ihtimali daha düflüktür ancak çok a¤›rd›r ve ölüm oran› çok yüksektir. Reye sendromu, hemen her zaman çocuklarda görülen bir komplikasyondur ve uzun süreli aspirin kullanan çocuklarda grip (ve su çiçe¤i) gibi hastal›klar›n geçirilmesi durumunda ortaya ç›kar. Reye sendromu geliflen çocuklarda ciddi kusma ve beyinde s›v› toplanmas›na ba¤l› komaya ilerleyen sersemlik ve dalg›nl›k hali (konfüzyon) görülür. Bebekler, çocuklar ve adolesanlarda Reye sendromu geliflme ihtimalini azaltmak için a¤r› kesici veya atefl düflürücü olarak aspirin kullan›lmamas› gerekmektedir. Ancak özel bir durumu (herhangi bir hastal›¤›n tedavisi için) gere¤i aspirin kullanmas› gereken çocuklarda bu hastal›klara karfl› afl›lama (grip ve su çiçe¤i) faydal› olmaktad›r. Gribe ba¤l› di¤er komplikasyonlar kalpte inflamasyon ve bronflit gibi akci¤er hastal›klar›n›n alevlenmesidir. Grip geçirmekte olan bir kifli hastal›¤› ne kadar süreyle bulaflt›r›r? Grip virüsü, hastal›¤›n belirtileri bafllamadan 1-2 gün öncesinden bafllayarak, hastal›¤›n belirtileri bafllad›ktan sonraki 4-5 gün boyunca bulaflt›r›labilmektedir. 127 ‹nfluenza K›zam›k ve çocuk felci (polio) gibi di¤er baz› hastal›klarda oldu¤u gibi gribi neden dünya üzerinden kald›ram›yoruz? Gribi tamamen yok etmemizi engelleyen baz› sebepler vard›r: • Grip virüsleri s›k s›k yap›lar›n› de¤ifltirmektedir ve bu de¤iflim nedeniyle tek bir kez grip afl›lamas› ile hastal›¤a karfl› ömür boyu korunmam›z mümkün olmamaktad›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. • Her y›l üretilen grip afl›lar›, o sezon içinde hastal›k yapma ihtimali en yüksek olan 3 tip grip virüsü içermektedir. Bu tahminler 84 ülkede, Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan tüm y›l boyunca yürütülen grip virüsü taramas› sonuçlar›na dayanarak yap›lmaktad›r ve genellikle tahminler do¤ru bir flekilde tutmaktad›r. Nadiren afl›lar›n içeri¤inde bulunan virüslerden farkl› bir virüs dolaflabilmektedir. Bu durumda afl›n›n etkinli¤i azalmakla birlikte, yine de a¤›r hastal›ktan koruyabilmektedir. • Grip afl›s› özellikle yafll›larda, grip hastal›¤›n›n oluflmas›n› tam olarak engelleyemeyebilmekle birlikte ciddi komplikasyon ve ölümlerden korumaktad›r. • Grip afl›s› özellikle 50 yafl üzerindeki kifliler, sa¤l›k çal›flanlar›, altta yatan kronik bir hastal›¤› olan kifliler gibi gruplar için önerilmektedir. Yak›n zamanda 6-23 ay aras› bebekler de grip afl›s›n›n özellikle önerildi¤i gruplara eklenmifltir. Grip birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet. Grip virüsleri s›kl›kla de¤iflirler ve bir grip virüsü ile hastal›k geçirmek di¤er bütün grip virüslerine karfl› korumamaktad›r. Sa no fi GR‹P AfiISI Grip afl›s› ne tip bir afl›d›r? ‹ki tip grip afl›s› vard›r. En yayg›n olarak kullan›lan ve ülkemizde de bulunan grip afl›s› inaktive (ölü) grip afl›s›d›r. 2003 y›l›nda canl› zay›flat›lm›fl grip virüsü içeren grip afl›s› ruhsat alm›flt›r ancak bu afl›n›n uygulanabilece¤i gruplar oldukça k›s›tl›d›r. Grip afl›lar› nas›l üretilir? Her y›l araflt›rmac›lar ve üreticiler, bir sonraki grip sezonunda hastal›k yapmas› muhtemel grip virüslerine karfl› afl› gelifltirmektedirler. Grip afl›s› 3 tip grip virüsü içerir; 2 adet A tipi ve 1 adet B tipi. Grip afl›lar›nda kullan›lacak olan grip virüsleri yumurtada ço¤alt›l›rlar. Yumurtada ço¤alt›ld›ktan sonra toplanan virüsler inaktive edilir, saflaflt›r›l›r ve kullan›ma haz›r enjektörler içine dolum yap›l›r. Grip afl›s› nas›l uygulan›r? ‹naktive (ölü) grip afl›s› kolun omuz k›sm›na (deltoid kasa), kas içine uygulan›r. Canl›, zay›flat›lm›fl grip afl›s› buruna sprey fleklinde uygulan›r. 128 ‹nfluenza Kimler grip afl›s› olmal›d›r? Gripten korunmak isteyen herkes grip afl›s›ndan faydalanabilmektedir. Ancak her y›l grip Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. afl›s›n›n özellikle önerildi¤i gruplar vard›r: • 50 yafl ve üzerindeki kifliler • 6-23 ay aras› çocuklar (influenzaya ba¤l› hastaneye yatma riski yüksek oldu¤u için) • Kronik (uzun süreli) bir hastal›¤› olan ve uzun süreli bak›m ünitelerinde kalan kifliler • 6 ayl›k veya daha büyük olan ve kalp hastal›¤›, akci¤er hastal›¤›, ast›m, böbrek hastal›¤›, diabet gibi metabolik hastal›k, anemi (kans›zl›k) ve di¤er kan hastal›klar› gibi uzun süreli ciddi sa¤l›k problemleri yaflayan kifliler • 6-18 ay aras› ve uzun süreli aspirin tedavisi almas› gereken kifliler (grip geçirmeleri durumunda Reye sendromu riski tafl›rlar) • Grip sezonunda hamileliklerinin 4. ay ve daha sonras›nda olan hamileler • Gribin komplikasyonlar› aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan kiflilerle (6 ayl›ktan küçük çocuklarla ayn› evde yaflayan kifliler de dahil olmak üzere) temas eden aile bireyleri, sa¤l›k çal›flanlar› Grip afl›s› olmay› dikkate almas› gereken di¤er gruplar: • Acil servis çal›flanlar›, itfaiyeciler ve polisler • Nisan ve Eylül aylar› aras›nda güney yar›mküreye veya y›l›n herhangi bir döneminde tropik bölgelere yolculuk yapacak kifliler • Okul ve üniversitelerde okuyan ö¤renciler ve çal›flan kifliler • Gribe yakalanmak istemeyen herkes Sa no fi Burundan sprey fleklinde kullan›lan canl› grip afl›s› sadece 5-49 yafl aras› sa¤l›kl› kiflilere önerilmektedir. 5 yafl›ndan küçük çocuklar, 50 yafl ve üzerindeki kifliler, yukar›da say›lan altta yatan hastal›¤› olan kifliler canl› grip afl›s› de¤il, ölü (inaktive) grip afl›s› olmal›d›r. Çocuklara grip afl›s› uygulan›rken eriflkinlerden farkl› olan özel uygulamalar var m›d›r? 9 yafl›ndan küçük ve ilk kez grip afl›s› olacak çocuklar en az dört hafta arayla iki kez grip afl›s› olmal›d›r. 6 ayl›ktan 3 yafl›na kadar olan çocuklara grip afl›s› yar›m doz (0.25 ml) uygulanmal›d›r. Grip afl›s› ne s›kl›kta uygulanmal›d›r? Grip afl›s› her y›l bir kez uygulanmal›d›r çünkü oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k bir y›l içinde azal›r ve her y›l grip afl›s›n›n içeri¤i de¤iflir ve o y›l içinde hastal›k yapmas› muhtemel grip virüslerini içerir. 129 ‹nfluenza Grip afl›s› olmak için en uygun zaman Eylül, Ekim ve Kas›m aylar›d›r. Bu aylar içinde afl›lanmak genellikle grip salg›n›n›n en yo¤un oldu¤u aylar olan Aral›k sonundan Mart bafl›na kadar olan dönemde korunmay› sa¤layacakt›r. Bununla birlikte bu dönemde grip Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. afl›lamas›n› gerçeklefltiremeyen kifliler gecikmifl olmakla birlikte fiubat-Mart aylar›nda bile grip afl›s› olabilir ve fayda görebilirler. Yolculuk yapan kifliler tropik bölgelerde y›l boyunca, güney yar›mkürede ise Nisan-Eylül aylar› aras›nda grip sezonu oldu¤unu unutmamal›d›rlar. Bak›m evlerinde grip salg›nlar›n› önlemek için öneriler var m›d›r? Salg›nlar› önlemede en önemli faktör bak›mevlerinde kalan kiflilerin ve çal›flanlar›n ve grip aç›s›ndan yüksek risk grubunda olan kiflilerin her y›l grip afl›s› ile afl›lanmas›d›r. Grip aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan grupla temas eden doktorlar, hemflireler ve hastane, uzun süreli bak›mevi, poliklinik gibi sa¤l›k hizmeti veren tüm kurulufllarda çal›flan personel hedef gruptur. Bu kiflilere canl› grip afl›s› uygulanmamal›d›r. Bu gruplara sadece inaktive (ölü) grip afl›lar› uygulanmal›d›r. Kronik, altta yatan hastal›¤› olan kifliler afl›land› ise, bu kiflilerle temasta olan, ayn› evde yaflayan kifliler yine de grip afl›s› olmal› m›d›r? Evet. Yüksek risk grubunda bulunan kifliler (altta yatan hastal›¤› olanlar gibi), 65 yafl ve üzerindeki kifliler, 6 ayl›ktan küçük bebeklerle ayn› evde yaflayan kifliler her y›l grip afl›s› olmal›d›r. Sa no fi 2 yafl alt›ndaki sa¤l›kl› çocuklar›n ayn› evde yaflayan kardeflleri afl›lanmal› m›d›r? Evet. Do¤umdan iki yafla kadar olan tüm çocuklarla ayn› evde yaflayan kifliler, küçük çocuklar hastal›¤› çok a¤›r geçirdikleri için onlar› hastal›ktan korumak amac›yla her y›l grip afl›s› olmal›d›r. Hamile kad›nlar›n grip afl›s› olmas› güvenilir midir? Evet. Hatta grip sezonu içinde 14 haftal›ktan büyük sa¤l›kl› hamile kad›nlar›n grip afl›s› ile afl›lanmas› önerilmektedir. Hamile kad›nlar gribe ba¤l› ciddi komplikasyonlar (istenmeyen sonuçlar) aç›s›ndan daha fazla risk alt›ndad›r. Yak›n zamanda yap›lan bir klinik çal›flmada gribe ba¤l› hastaneye yatma riski 14 haftal›k veya daha büyük sa¤l›kl› hamile kad›nlarda, hamile olmayanlara k›yasla dört kat daha fazlad›r. T›bbi aç›dan yüksek risk tafl›yan grupta bulunan hamile kad›nlar (örne¤in, ast›m, kalp hastal›¤› gibi herhangi bir hastal›¤› olan hamile kad›nlar) hamileliklerinin dönemine bak›lmadan grip sezonundan önce afl›lanmal›d›rlar. 130 ‹nfluenza Grip afl›s› ne kadar güvenilirdir? Grip afl›s› çok güvenilir bir afl›d›r. Grip afl›s›n›n (inaktive, ölü grip afl›s›n›n) en s›k görülen Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. yan etkileri afl›n›n uyguland›¤› bölgede görülen a¤r›, k›zar›kl›k veya fliflliktir. Bu reaksiyonlar geçicidir ve afl›lanan kiflilerin %15-20’sinde görülmektedir. Grip afl›s› ile afl›lanan kiflilerin %1’inden az›nda atefl, titreme ve kas a¤r›lar› geliflebilir. Bu reaksiyonlar›n görülme ihtimali daha önce hiç grip virüsü veya afl›s› ile karfl›laflmam›fl kiflilerde daha fazlad›r. Grip afl›s›ndan sonra bu tarz yan etkilerin görülmesi gribe yakalan›ld›¤› anlam›na gelmez. Bu yan etkiler sadece 1-2 gün devam eder ve kendili¤inden düzelir. Grip afl›s›na ba¤l› ciddi yan etki çok nadirdir. Bu reaksiyonlar afl›n›n içeri¤indeki herhangi bir maddeye karfl› alerji (örne¤in, floka sokacak kadar ciddi alerjisi olan kiflilerde) sonucunda geliflebilir. Grip afl›lar› ne kadar etkindir? Grip afl›lar›n›n gripten korumas› o sezonda salg›n yapan grip afl›lar›n›n, afl›n›n içerisinde bulunan virüslerle uyuflmas›na, afl›lanan kiflinin yafl›na ve sa¤l›k durumuna göre de¤iflmektedir. 65 yafl›ndan büyük kifliler ve herhangi bir hastal›¤› olan kiflilerde ba¤›fl›kl›k sisteminin zay›flamas›na ba¤l› olarak grip afl›s›n›n etkinli¤i de bir miktar azalabilmekle ve grip hastal›¤›n›n oluflmas›n› tam olarak önleyememekle birlikte grip afl›s›n›n komplikasyon ve ölümleri önlemede etkin oldu¤unu bilmek önemlidir. Sa no fi Grip afl›s› gribe neden olabilir mi? Hay›r. Bu yayg›n yanl›fl anlama pek çok kiflinin grip afl›s› olmamas›na neden olmaktad›r. Enjeksiyon fleklinde uygulanan inaktive (ölü) grip afl›s› sadece ölü grip virüsü parçalar› içermektedir ve gribe neden olamaz. Afl›lanan kiflilerin %1’inden daha az›nda hafif atefl, kas a¤r›s› gibi grip benzeri bulgular geliflebilir ancak bu yan etkiler grip hastal›¤› de¤ildir ve grip hastal›¤›ndaki gibi de¤ildir. Grip afl›lamas› için en uygun aylar Eylül, Ekim, Kas›m aylar›d›r. Grip afl›s› olduktan sonra koruyucu ba¤›fl›kl›k 1-2 hafta içinde ortaya ç›kar. E¤er Aral›k ay› ve daha sonras›nda hala grip afl›s› olunmam›flsa geç kal›nd›¤› düflünülmeden afl› uygulanabilir. Ancak grip salg›nlar›n›n ülkemizde genellikle Aral›k ay› ortalar›nda bafllad›¤› ve afl›n›n koruyuculu¤u bafllayamadan önce gribe yakalanma ihtimali olabilece¤i unutulmamal›d›r. Grip pek çok insan için atefl ve so¤uk alg›nl›¤› bulgular› içeren tüm hastal›klar› içermektedir. Bu kifliler herhangi bir virüs hastal›¤›na yakalan›rlarsa hemen grip afl›s›n› suçlamakta ve grip afl›s›na ba¤l› olarak grip olduklar›n› ya da grip afl›s› korumad›¤› için grip olduklar›n› düflünmektedirler. Grip afl›s› sadece grip virüslerinin oluflturdu¤u “grip hastal›¤›n›” önlemektedir. Di¤er virüslerin neden oldu¤u “tüm so¤uk alg›nl›klar›n›” önlemez. 131 ‹nfluenza Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Kimler grip afl›s› olmamal›d›r? Genel olarak, inaktive (enjeksiyon fleklinde uygulanan) grip afl›s› daha önce yapt›rd›¤› grip afl›s›na karfl› veya yumurtaya karfl› ciddi derecede alerjisi olan (yiyeceklerin içerisindeki az miktarda yumurta ile dahi floka sokacak kadar a¤›r) kiflilere uygulanmamal›d›r. Di¤er yandan canl›, zay›flat›lm›fl ve burundan uygulanan grip afl›s› sadece 5-49 yafl aras›, herhangi bir hastal›¤› olmayan ve hamile olmayan kiflilere uygulanabilir. Yumurtaya karfl› çok ciddi alerjisi olan (hayati tehlike yaratacak kadar) veya grip afl›s›n›n uygulanmas›ndan sonra ciddi bir alerjik reaksiyon geliflen kifliler grip afl›s› olmamal›d›r. Grip ve komplikasyonlar› (istenmeyen sonuçlar›) aç›s›ndan risk alt›nda olan ve alerjisi olan kifliler, grip afl›s›na karfl› alerjik reaksiyon ihtimali olup olmad›¤› veya alerjik hassasiyetlerinin azalt›lmas› konusunda hekimlerine dan›flmal›d›rlar. Orta veya ciddi hastal›k geçirmekte olan kifliler, grip afl›s›n› hastal›klar› düzelene kadar ertelemelidirler. SA⁄LIK BAKANLI⁄I GR‹P AfiISI ÖNER‹LER‹ Sa¤l›k Bakanl›¤› afla¤›daki gruplara giren kiflilerin her y›l grip afl›s› ile afl›lanmas›n› “mutlaka” önermektedir. Sa no fi Gribin yaflamsal risk oluflturdu¤u ve t›bbi aç›dan mutlaka afl›lanmas› önerilenler: • 65 yafl›ndan büyük kifliler • fieker hastalar› (diyabet) • Ast›m hastalar› • Kronik akci¤er hastalar› (bronflit vb.) • Kronik kalp ve damar sistemi hastalar› (koroner arter hastalar›) • Ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler (kronik kan hastal›¤› –hemoglobinopati– olanlar, kanser hastalar›, immünsupresif kullananlar) • Huzurevi, bak›mevi vb. ortamlarda yaflayanlar • Renal disfonksiyonu olanlar • 6-18 yafl aras›nda olan ve uzun süreli aspirin tedavisi olan çocuk ve adölesanlar 132 ‹nfluenza Grip afl›s› olmamas› gereken kifliler: • 6 ayl›ktan küçük bebekler • Yumurtaya karfl› anafilaktik tarzda alerjisi olanlar (yumurta yedi¤inde alerjik floka girenler) • Hamileli¤in ilk 3 ay› içinde olan bayanlar (ancak doktor taraf›ndan gerekli oldu¤u tespit edilirse grip afl›s› olabilirler) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. TORAKS DERNE⁄‹ GR‹P AfiISI ÖNER‹LER‹ Grip afl›s› yap›lmas› önerilen kifliler: • 65 yafl ve üzeri • Kronik pulmoner hastal›k (KOAH, bronflektazi, bronfl astmas›) • Kronik kardiyovasküler hastal›k • Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozuklu¤u, çeflitli hemoglobinopatileri olan ve ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl kifliler • Yüksek riskli hastalarla karfl›laflma olas›l›¤› olan hekim, hemflire ve yard›mc› sa¤l›k personeli • Grip yönünden riskli flah›slarla birlikte yaflayanlar • Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kifliler • Grip geçirdi¤inde ciddi komplikasyon geliflme olas›l›¤› bulunan ve t›bbi sorunlar› olan gebeler • 2.-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler Sa no fi Grip çocuklarda, yafll›larda ve efllik eden kronik hastal›¤› olanlarda pnömoniyle komplike olabilir. 65 yafl›n üzerindekilerde gripten ölümler sekonder bakteriyel pnömoniler ve kalp yetmezli¤ine ba¤l›d›r. Afl› Eylül, Ekim ve en geç Kas›m aylar›nda yap›lmal›d›r. Böylece antikor titreleri epidemi bafllad›¤›nda tepe düzeye ulaflm›fl olur. A ve B tipini içeren trivalan afl› deltoid kas içine (intramusküler) her y›l uygulanmal›d›r. 133 ‹nfluenza Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Pnömokokal hastal›klar HASTALIK Pnömokokal hastal›klar›n etkeni nedir? Pnömokokal hastal›klara Streptococcus pneumoniae ad› verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80’den fazla tipi vard›r. Bunlar›n ço¤u hastal›¤a neden olur ancak az bir k›sm› ciddi pnömokokal hastal›klar›n büyük k›sm›na neden olur; tüm dünyada meydana gelen ciddi pnömokokal hastal›klar›n %62’sine en s›k görülen 10 tip bakteri neden olur. Pnömokokal hastal›klar nas›l yay›l›r? Pnömokokal hastal›klar kifliden kifliye solunum yoluyla (hava yolu) yay›l›r. Pnömokoklara insanlarda solunum yolunda yo¤un olarak rastlan›r. Normal, sa¤l›kl› eriflkinlerin %570’inin burun-bo¤azlar›nda tespit edilebilir. Pnömokok al›nd›ktan ne kadar süre sonra belirti vermeye bafllar? Yukar›da da bahsedildi¤i gibi pek çok kifli pnömokoklar› hastalanmadan burun ve bo¤azlar›nda tafl›rlar. Pnömokoklar›n neden oldu¤u baz› ciddi hastal›klar›n ortaya ç›kmas› için geçen süre (kuluçka dönemi) afla¤›da belirtilmektedir. Sa no fi Pnömokokal hastal›klar›n bulgular› nelerdir? Ciddi (invaziv) pnömokokal hastal›klar üç flekilde kendini gösterir: Zatürre (pnömoni), bakteremi (bakterinin kana geçmesi) ve menenjit. Bütün bu hastal›k tablolar› ayn› bakteri (pnömokoklar) taraf›ndan meydana getirilir ancak farkl› bulgularla ortaya ç›karlar. Pnömokokal zatürre (akci¤erin hastal›¤›) pnömokoklar›n en s›k meydana getirdi¤i hastal›k tablosudur. Sadece Amerika’da her y›l 150.000-570.000 vakan›n meydana geldi¤i tahmin edilmektedir. Pnömokoklar›n meydana getirdi¤i zatürre’nin kuluçka dönemi k›sad›r (1-3 gün). Hastal›¤›n belirtileri ise ani bafllayan atefl, üflüme, titreme, gö¤üs a¤r›s›, öksürük, nefes darl›¤›, h›zl› nefes al›p verme, kalp h›z›n›n artmas› ve güçsüzlüktür. Pnömokoklar›n meydana getirdi¤i zatürreye ba¤l› ölüm oran› %5-7’dir ve bu oran yafll›larda daha yüksektir. 134 Pnömokoklar kana geçip enfeksiyona neden olabilirler ve bu pnömokokal bakteremi olarak adland›r›l›r. Pnömokoklara ba¤l› zatürre geçiren her 3-4 kifliden birisinde ayn› zamanda pnömokokal bakteremi de bulunur. Bakteremi özellikle 2 yafl alt›ndaki çocuklarda en s›k görülen klinik tablodur ve bu gruptaki ciddi (invazif) hastal›klar›n %70’ini oluflturur. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Pnömokoklar bakteriler taraf›ndan meydana getirilen menenjitlerin %13-19’unu olufltururlar. Menenjit bulgular› bafl a¤r›s›, yorgunluk, kusma, huzursuzluk, atefl, nöbet ve komad›r. Pnömokoklar›n oluflturdu¤u menenjitlere ba¤l› ölüm oran› yüksektir (%30) ve bu oran yafll›larda %80’e kadar ç›kar. Pnömokoklar orta kulak iltihab›n›n da s›k görülen etkenlerinden birisidir. Kulak enfeksiyonlar›n›n %30-%50’si S. pneumoniae ile meydana getirilir. Çocuklarda en s›k doktora gitme nedeni orta kulak iltihab›d›r. Pnömokokal hastal›klar ne kadar ciddidir? Pnömokoklar Amerika’da her y›l 6.000 civar›nda ölüme neden olmaktad›r. Bu ölümlerin yaklafl›k yar›s›n›n afl› ile önlenmesi mümkündür. Küçük çocuklar ve yafll›larda (5 yafl alt› ve 65 yafl üzeri) ciddi hastal›k görülme oran› en fazlad›r. Vaka ölüm oranlar› menenjit ve bakteremide en fazlad›r. En s›k ölüm ise yafll›lar ve altta yatan bir hastal›¤› olan kiflilerde en yüksektir. Uygun antibiyotiklerle tedavi ve yo¤un t›bbi bak›ma ra¤men pnömokoklar›n meydana getirdi¤i baktereminin (bakterinin kana kar›flmas›) vaka ölüm oran› eriflkinlerde yaklafl›k %20’dir. Yafll›larda ise bu oran %60 gibi yüksek bir orana ulaflmaktad›r. Sa no fi Pnömokokal hastal›klar›n tedavisi var m›d›r? Pnömokoklar›n tedavisi için tercih edilen ilaç Penisilin’dir. Bununla birlikte Penisilin ve di¤er antibiyotiklere karfl› geliflen direnç giderek artmaktad›r. Antibiyotiklere karfl› direnç gelifltirmifl mikroorganizmalarla enfeksiyona yakalanmak hem baflka antibiyotiklerle çok pahal› bir tedavi uygulanmas› gereklili¤ine hem de uzun süreli hastane yat›fl›na neden olacakt›r. Bu ciddi bakteriyel enfeksiyonu tedavi etmede her geçen gün artan güçlük bu mikroba karfl› afl›lanman›n öneminin giderek daha da artmas›na neden olmaktad›r. Pnömokokal hastal›k geçiren bir kifli hastal›¤› ne kadar süreyle bulaflt›r›r? Hastal›¤›n hangi dönemde bulaflt›r›ld›¤› kesin olarak bilinmemektedir. mikroorganizma al›nd›ktan sonra solunum yolunda bulunmaya bafllad›¤›ndan itibaren ve burada kald›¤› sürece hastal›k bulaflt›r›labilmektedir. 135 Pnömokokal hastal›klar Pnömokokal hastal›k birden fazla kez geçirilebilir mi? Evet. Pnömokoklar›n bilinen 80’den fazla tipi vard›r ve pnömokok afl›lar›n›n içinde bu tiplerin 23’ü bulunmaktad›r. Bu tiplerden birisiyle hastal›k geçirmifl olmak di¤er tiplerin oluflturabilece¤i hastal›ktan korumaz. Bir kifli bir veya birkaç kez ciddi (invazif) pnömokokal hastal›k geçirmiflse bile yine de afl›lanmas› gerekmektedir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. PNÖMOKOKAL AfiILAR Pnömokokal afl›lar ne zamandan beri kullan›lmaktad›r? ‹ki ana tip pnömokokal afl› bulunmaktad›r: pnömokokal polisakkarid afl› ve pnömokokal konjuge afl›. ‹lk pnömokokal afl› 1977 y›l›nda ruhsat alm›flt›r (14 tip pnömokokal bakteri proteini içermektedir). 1983’te gelifltirilmifl pnömokokal afl› kullan›ma girmifltir ve 23 tip saflaflt›r›lm›fl pnömokokal bakteri proteini içermektedir. Bu pnömokokal polisakkarid afl›s› PPV veya PPV23 olarak adland›r›lmaktad›r. PPV afl›s› 2 yafl ve üzerinde olan ve pnömokokal hastal›klar için risk alt›nda olan kiflilerde kullan›lmak üzere ruhsatland›r›lm›flt›r. Pnömokokal konjuge afl› 2000’li y›llar›n bafllar›nda ruhsat alm›flt›r. Bebekler ve küçük çocuklarda (6 ay-5 yafl aras›) kullan›lmak üzere ruhsat alm›flt›r. Bu afl› PCV7 veya PCV olarak adland›r›lmaktad›r (7 tip pnömokokal bakteri proteini içermektedir). Bu afl›lar ne tip afl›lard›r? Her iki tip pnömokokal afl› da inaktive (ölü) bakteri afl›s›d›r. Pnömokokal polisakkarid afl›s› (PPV) bakterinin kapsülünü oluflturan polisakkarid (fleker) ad› verilen yap›y› içermektedir. PPV23 afl›s›n›n içerisinde bulunan 23 tip pnömokok, ciddi (invazif) pnömokok hastal›klar›n›n %88’ine neden olmaktad›r. Sa no fi Pnömokokal konjuge afl›s› (PCV) 7 tip bakterinin kapsülünü oluflturan polisakkarid yap›y› difteri toksinine (protein yap›dad›r) ba¤lanm›fl (konjuge edilmifl) flekilde içermektedir. Bu yedi tip bakteri, Amerika’da 6 yafl alt›ndaki çocuklarda, bakteremilerin (bakterinin kana kar›flmas›n›n) %86’s›n›n, menenjitlerin %83’ünün ve orta kulak iltihaplar›n›n %65’inin nedenidir. Bu afl›lar nas›l uygulanmaktad›r? Pnömokok polisakkarid afl›s› (PPV) bacak veya koldan kas içine veya ya¤l› dokuya enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r. Konjuge pnömokok afl›s› (PCV) kas içine enjeksiyon fleklinde uygulanmaktad›r. 136 Pnömokokal hastal›klar Kimler pnömokok polisakkarid afl›s› olmal›d›r (PPV)? • 65 yafl ve üzerindeki kifliler • 2 yafl›n üzerinde olan ve kalp hastal›¤›, orak hücreli anemi, alkolizm, akci¤er hastal›¤›, diabet, siroz veya beyin omurilik s›v› kaça¤› olan kifliler • 2 yafl›n üzerinde olan ve enfeksiyonlara karfl› vücudun ba¤›fl›kl›k sisteminin direncini Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. zay›flatan bir hastal›¤› ve özel bir durumu olan kifliler (Hodgkin hastal›¤›, böbrek yetmezli¤i, nefrotik sendrom, lenfoma, lösemi, multiple myelom, HIV enfeksiyonu veya AIDS olan, dala¤› olmayan veya ifllev görmeyenler veya organ nakli yap›lan kifliler gibi) • 2 yafl›n üzerinde olan ve vücudun enfeksiyon hastal›klar›na karfl› direncini azaltan bir ilaç kullanan veya tedavi almakta olan kifliler (örne¤in, uzun süreli steroid tedavisi, baz› kanser ilaçlar› ve radyasyon tedavisi gibi) Ekim 2008 tarihinde itibaren Amerikan Ba¤›fl›klama Dan›flma Komitesi (ACIP) ast›m› olan ya da sigara içen kiflilerin polisakkarit pnömokok afl›s› ile afl›lamalar›n› önermektedir. Kimler pnömokokal konjuge afl›s› olmal›d›r (PCV)? • 2 yafl›n alt›ndaki tüm çocuklar • 2-5 yafl aras›nda olan ve orak hücreli anemisi olan, dala¤› olmayan veya ifllev görmeyenler, HIV/AIDS veya ba¤›fl›kl›k sistemini zay›flatan baflka bir hastal›¤› olanlar (örne¤in, diabet (fleker hastal›¤›) veya kanser gibi), ba¤›fl›kl›k sistemini zay›flatan ilaç kullananlar (kemoterapi alanlar veya steroid kullananlar) Sa no fi PCV afl›s› çocuklarda hangi flemada uygulanmaktad›r? Tüm sa¤l›kl› bebekler ve küçük çocuklar 2, 4, 6. aylarda üç doz ve 12-15. aylar aras›nda tekrar doz fleklinde toplam 4 doz PCV afl›s› olmal›d›r. 3 yafl›ndaki çocuk henüz hiç PCV afl›s› olmad› ise ne yap›lmal›d›r? Çocu¤a uygulanacak olan afl› doz say›s› çocu¤un yafl›na göre de¤iflmektedir. Daha büyük çocuklara daha az say›da afl› uygulanmal›d›r. Örne¤in 24-59 ay aras› (2-5 yafl) çocuklara tek doz PCV afl›s› uygulanmal›d›r. PCV afl›s›n›n 59 ayl›ktan büyük kiflilere rutin olarak uygulanmas› önerilmemektedir. Ayn› çocu¤a hem PCV, hem PPV uygulanabilir mi? Evet. Ciddi (invazif) hastal›k için risk alt›ndaki çocuklar hem PCV ile afl›lanmal›, hem de 2 yafl›ndan sonra PPV23 olmal›d›r. PPV sa¤l›kl› çocuklara rutin olarak uygulanmamaktad›r. 137 Pnömokokal hastal›klar Pnömokok afl›s› tekrarlanmal› m›d›r? Pnömokok afl›s›n›n tekrarlanmas› rutin olarak önerilmemektedir ancak ciddi enfeksiyon geçirmek aç›s›ndan yüksek risk alt›ndaki kiflilere tek bir kez olmak üzere bir tekrar doz önerilmektedir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Örne¤in ilk doz PPV afl›s›n› 65 yafl›ndan önce olan kifliler, 65 yafl›ndan sonra, bir önceki dozdan sonra befl y›l geçtiyse ikinci doz PPV afl›s› olmal›d›rlar. Benzer flekilde 2 yafl›ndan büyük olan ve kalp hastal›¤›, diabet, HIV enfeksiyonu gibi uzun süreli sa¤l›k problemleri olan kifliler, ilk dozdan sonra befl y›l ve daha uzun bir süre geçtiyse ikinci doz PPV afl›s› olmal›d›rlar. Yüksek risk alt›ndaki çocuklar (orak hücreli anemisi olanlar, HIV/AIDS, diabeti olanlar gibi), bebekliklerinde tam seri PCV afl›lar›n› olmufl olsalar bile, iki yafl ve üzerinde (son PCV dozundan sonra en az iki ay geçmifl olmas› kofluluyla) bir doz PPV afl›s› olmal›d›rlar. PPV ile tekrar afl›lama ile ilgili daha detayl› bilgi için afla¤›daki adresi ziyaret edebilirsiniz: http://www.immunize.org/catg.d/2015pne.pdf Huzurevlerinde kalan 65 yafl ve üzerindeki herkes PPV afl›s› ile afl›lanmal› m›d›r? Evet. Huzurevlerine kay›t yap›l›rken bu kiflilerin PPV afl›s› ile afl›lanm›fl olmalar›n›n kontrol edilmesi prosedürü kolaylaflt›racakt›r. Kiflilerin daha önce afl›lanmam›fl olmalar› ya da afl›lan›p afl›lanmad›klar›n› hat›rlam›yor olmalar› durumunda bu kifliler afl›lanmal›d›r. Hamile kad›nlar PPV afl›s› olabilir mi? PPV afl›s›n›n hamile kad›nlardaki güvenilirli¤i araflt›r›lmam›flt›r. Bu nedenle PPV afl›s›n›n sa¤l›kl› hamile kad›nlara uygulanmas› önerilmemektedir. Sa no fi Pnömokok afl›s› ne kadar güvenilirdir? PPV de PCV de çok güvenilir afl›lard›r. Pnömokok polisakkarid afl›s› için (PPV23), afl›lanan kiflilerin %30-50’sinde afl› yerinde k›zar›kl›k ve a¤r› gibi çok hafif yan etki görülür. Yine afl›lanan kiflilerin %1’inden az›nda atefl, kas a¤r›lar› veya daha a¤›r lokal yan etki (afl› yerinde k›zar›kl›k, a¤r›, flifllik gibi) görülebilir. Pnömokok konjuge afl›s› için (PCV7), afl›lanan çocuklar›n yaklafl›k %10-20’sinde afl› yerinde k›zar›kl›k, hassasiyet veya flifllik görülür. Yine afl›lanan çocuklar›n %10’unda hafif atefl geliflebilir. 138 Pnömokokal hastal›klar Pnömokok afl›lar› ne kadar etkindir? Pnömokokal polisakkarid afl›s› (PPV23) Genel olarak, PPV ciddi (invazif) hastal›klar› önlemede %60-70 etkindir. Yafll›lar ve altta yatan hastal›¤› olan kiflilerde ba¤›fl›kl›k sisteminin zay›flamas› nedeniyle afl›ya karfl› geliflen Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. cevap da bir miktar daha azalmaktad›r. Ancak bu kiflilerin afl›lanmalar› önerilmektedir çünkü bu kiflilerde ciddi (invazif) pnömokok enfeksiyonu geçirme ihtimali de daha yüksektir. Pnömokokal konjuge afl›s› (PCV7) Büyük bir çal›flmada, PCV7 afl›s›n›n afl›n›n içerisinde bulunan tipteki bakterilerin oluflturdu¤u ciddi pnömokokal hastal›¤› önlemede %97 etkin oldu¤u gösterilmifltir. Tüm tiplerin oluflturdu¤u hastal›¤a karfl› korumada ise %89 etkinlik göstermifltir. HIV hastal›¤› ve orak hücreli anemisi olan çocuklarda afl›ya karfl› cevap iyidir. Sa¤l›k Bakanl›¤› Pnömokok Afl›s› Önerileri • 65 yafl ve üzeri kifliler • Kronik Akci¤er Hastalar› (KOAH) • Diyabet Hastalar› • Kronik Kalp Hastalar› • Kronik Böbrek Hastalar› • ‹mmun Yetmezli¤i olanlar • Dala¤› al›nm›fl olanlar • Karaci¤er Hastalar› • Kanser Hastalar› Sa no fi Kimler pnömokok afl›s› olmamal›d›r? Hem PPV hem de PCV7 için, bir doz afl› uyguland›¤›nda alerjik reaksiyon geliflen kifliler di¤er doz afl›y› olmamal›d›r. Orta veya a¤›r hastal›k geçirmekte olan kifliler pnömokok afl›s› ile afl›lanmalar›n› hastal›klar› düzelene kadar ertelemelidirler. Hamilelere uygulanmamal›d›r. Pnömokok afl›s› pnömokok hastal›klar›na neden olur mu? Hay›r. 139 Pnömokokal hastal›klar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Meningokokal hastal›klar HASTALIK Menenjit nedir? Menenjit, omurilik ve beyini saran zarlar›n ve içerisindeki s›v›n›n enfeksiyonudur. Menenjit etkeni virüs veya bakteriler olabilir. Menenjite bir bakterinin mi ya da virüsün mü neden oldu¤unu bilmek önemlidir çünkü hastal›¤›n a¤›rl›¤› ve tedavisi ona göre de¤iflecektir. Viral menenjitler genelde daha az ciddidir ve özel bir tedavi gerektirmeden iyileflebilirler. Bakterilerin neden oldu¤u menenjitler ise oldukça ciddidir, beyin hasar›na, iflitme kayb›na veya ö¤renme güçlüklerine neden olabilir. Bakteriyel menenjitler için menenjite hangi tip bakterinin neden oldu¤unu bilmek önemlidir çünkü antibiyotiklerle bu kiflinin bulafl› ve hastal›¤›n di¤er insanlara yay›lmas› önlenebilir. 1990’lardan önce Haemophilus influenzae tip b (Hib) bakteriyel menejitlerin en baflta gelen etkeni idi. Ancak Hib afl›lar›n›n kullan›ma girmesinden ve tüm çocuklara rutin ba¤›fl›klama flemas›nda uygulanmaya bafllad›ktan sonra Hib’e ba¤l› invazif hastal›klar azalm›flt›r. Günümüzde Streptococus pneumoniae ve Neisseria meningitidis bakteriyel menenjitlerin baflta gelen etkenleri aras›na girmifltir. Sa no fi Menenjitin belirti ve bulgular› nelerdir? Yüksek atefl, bafl a¤r›s› ve ense sertli¤i 2 yafl›n üzerindeki kiflilerde menenjitin en s›k görülen belirtileridir. Bu belirtiler saatler içinde geliflebilir veya 1-2 gün içinde ortaya ç›kabilir. Bulant›, kusma, parlak ›fl›¤a bakarken rahats›z olma, konfüzyon ve uyuklama hali gibi belirtiler de görülebilir. Yeni do¤an ve küçük bebeklerde, menenjitin klasik bulgular› olan atefl, bafl a¤r›s›, ense sertli¤i olmayabilir veya tespit etmek zor olabilir. ‹nfant yavafl veya inaktif veya huzursuz olabilir, kusabilir veya az besleniyor olabilir. Hastal›k ilerledi¤inde tüm yafllardaki hastalarda nöbetler görülebilir. Menenjit teflhisi nas›l konur? Menenjitin erken teflhis ve tedavisi önemlidir. E¤er belirtiler ortaya ç›kt›ysa hastan›n mutlaka doktora gitmesi gerekmektedir. Teflhis genellikle omurilik s›v›s›ndan al›nan örnekte bakterinin üretilmesi ile konur. Menenjite sebep olan bakterinin tespiti, uygun antibiyotik seçiminin yap›labilmesi aç›s›ndan önemlidir. 140 Bakteriyel menenjitler tedavi edilebilir mi? Bakteriyel menenjitler antibiyotiklerle tedavi edilebilmektedir. Ancak tedaviye hastal›¤›n bafllang›ç döneminde bafllanmas› önem tafl›maktad›r. En s›k görülen bakteriyel menenjit Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. etkenlerine karfl› uygulanacak antibiyotik tedavisi menenjite ba¤l› ölüm riskini %15’in alt›na düflürecektir (bu risk yafll›larda daha yüksektir). Menenjit bulafl›c› m›d›r? Evet. Menenjitin baz› formlar› bulafl›c›d›r. Menenjite neden olan bakteri solunum yoluyla (öksürmek, öpüflmek gibi) yay›l›r. Ancak burada bir flans›m›z, menenjite neden olan bakterilerin nezle veya grip virüsleri kadar bulafl›c› olmamas› ve günlük temas veya menenjitli bir kiflinin bulundu¤u ortama girme yoluyla bulaflmamas›d›r. Bununla birlikte, menenjite neden olan bakteri, Neisseria meningitidis’in (meningokokal menenjit) veya Hib’in neden oldu¤u menenjiti olan kifliler ile yak›n veya uzun süreli temas sonucunda bulaflabilmektedir. Bu bakterilerin sebep oldu¤u menenjiti geçirmekte olan kiflilerle ayn› evde yaflayan veya ayn› krefle giden veya bu kiflilerin a¤›z, bo¤az s›v›lar› ile yak›n temasta olan kiflilere (örne¤in erkek veya k›z arkadafllar› gibi) enfeksiyon bulaflabilmektedir. Neisseria meningitidis’in (meningokok) neden oldu¤u menenjit geçiren hastalarla yak›n temasta olan kiflilere hastal›¤›n bulaflmamas› için antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r. Hib’in neden oldu¤u menenjitte ise, e¤er menenjit geçiren hasta ile temas eden kifli 4 yafl›ndan büyükse ve Hib afl›lar› tam olarak uyguland› ise antibiyotik tedavisi önerilmemektedir. Sa no fi Menenjitin afl›s› var m›d›r? Evet. Hem Hib’e karfl›, hem Neisseria meningitidis’in baz› tiplerine (meningokoka) karfl› ve hem de Streptococcus pneumoniae’nin pek çok tipine karfl› gelifltirilmifl afl›lar vard›r. Hib afl›s› çok güvenilir ve yüksek derecede etkin bir afl›d›r. Meningokok afl›lar› 2 (A ve C tipleri) veya 4 (A, C, Y ve W-135) serotipe karfl› gelifltirilmifl afl›lard›r. Bu afl›lar özellikle meningokok menenjiti aç›s›ndan risk alt›nda olan kifliler, yafll›lar, dala¤› olmayanlar, ba¤›fl›kl›k sistemi yetersizli¤i olanlar, menenjitin yo¤un görüldü¤ü bölgelere yolculuk yapanlara (örne¤in Hac gibi) önerilmektedir. Streptococcus pneumoniae’nin neden oldu¤u menenjitleri (pnömokokal menenjit) ve bu bakterinin neden oldu¤u di¤er hastal›klar› önleyen afl›lar da bulunmaktad›r. Pnömokok polisakkarid afl›s› 65 yafl üzerindeki kiflilere ve 2 yafl›ndan büyük olmak koflulu ile herhangi bir kronik hastal›¤› olan kiflilere önerilmektedir. 2 yafl›n alt›ndaki çocuklar için ise pnömokok konjuge afl›lar çocuklar› pnömokok enfeksiyonlar›ndan korumaktad›r. 141 Meningokokal hastal›klar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Kuduz HASTALIK Kuduz insanlara nas›l bulafl›r? ‹nsanlar kuduz virüsü genellikle kuduz olan hayvan›n ›s›rmas› yoluyla al›rlar. Çok nadir olmakla birlikte kuduz mikrobu insanlara, hasta hayvan›n tükürü¤ünün insanlar›n gözüne, burun veya a¤z›na veya yaraya bulaflmas› yoluyla da geçebilir. Kuduz mikrobu hasta hayvan taraf›ndan ›s›r›lma d›fl›nda bir yolla da al›nabilir mi? Is›r›klar d›fl›nda bir yolla kuduz bulaflmas› çok nadir görülen bir durumdur. T›rmalama, deride tahrifl, s›yr›k, aç›k yaralar veya mukozalar›n kuduz hayvan›n tükürü¤ü veya mikrobu tafl›yan di¤er materyallerinin (örne¤in beyin dokusu) temas› ile oluflabilir. Bu durumda profilaksi uygulanmal›d›r. Is›r›klar d›fl›nda bulafl yollar›ndan birisi de solunum yoluyla kuduz virüsünün al›nmas›d›r. Ancak laboratuvar çal›flanlar› d›fl›nda normal insanlar›n solunum yoluyla kuduz virüsünü alma ihtimali pek olas› de¤ildir. Sa no fi Kuduz bir hayvanla oynama, kan›, idrar› veya d›flk›s› ile temas bir bulaflma kabul edilmemektedir ve profilaksi gerektirmez. Kuduz mikrobunu ald›ktan sonra ne kadar süre içinde t›bbi müdahale için baflvurulmal›d›r? Kuduz mikrobu ile karfl›laflma sonras›nda mümkün olan en k›sa süre içinde t›bbi müdahale yap›lmal›d›r. fiu ana kadar kuduz virüsü ile karfl›laflma sonras›nda hemen bafllanan ve uygun flemada uygulanan afl›lar sonras›nda afl› baflar›s›zl›¤›na ba¤l› kuduz vakas› görülmemifltir. 142 Kuduz virüsü ile karfl›laflt›ktan sonra ne tür bir t›bbi müdahale yap›lmal›d›r? Kuduz enfeksiyonunun oluflmas›n› önlemenin en etkin yollar›ndan birisi yaran›n bol su ve sabunla y›kanmas›d›r. Yaralanma sonras›nda bir doz immünglobulin (bulunabiliyorsa) ve 28 gün içinde uygun flemada olmak üzere toplam befl doz olmak üzere kuduz afl›s› uygulanmal›d›r. ‹lk doz kuduz afl›s› yaralanma sonras›nda mümkün olan en k›sa zaman içinde uygulanmal›d›r. Afl›n›n ilk dozunun uyguland›¤› gün 0. gün olarak kabul edilir.Takip eden dozlar 3., 7., 14. ve 28. günlerde uygulanmal›d›r. Kuduz afl›lar› koldan, kas içine uygulan›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Kuduz afl›s› sonras› yan etkiler nelerdir? Kuduz afl›s›na ba¤l› yan etkiler s›k de¤ildir. Günümüzde kullan›lmakta olan yeni afl›lar, geçmiflte kullan›lanlara k›yasla daha az yan etkiye neden olmaktad›r. A¤r›, k›zar›kl›k, flifllik, veya enjeksiyon yerinde kafl›nma gibi hafif, lokal reaksiyonlar görülebilmektedir. Nadiren bafl a¤r›s›, bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, kas a¤r›s› ve bafl dönmesi bildirilmifltir. Kuduz immünglobulini enjeksiyonu sonras› bölgesel a¤r› ve düflük derecede atefl görülebilir. Kuduz afl›s›n›n uygulanmas› gereken gün afl› yapt›r›lamazsa ne olur? Böyle bir durumda afl› flemas›na nas›l devam edece¤iniz ile ilgili hekiminize dan›fl›n›z. Kuduza karfl› korunma ciddi bir durumdur ve afl› flemas›nda de¤ifliklik yap›lmamal›d›r. Kuduz bir insandan di¤erine bulafl›r m›? fiu ana kadar dökümante edilmifl, 15 adet insandan insana bulafl vakas› bulunmaktad›r. Bunlar›n 8’inde kornea transplantasyonu, 7’sinde solid organ transplantasyonu ile bulafl gerçekleflmifltir. Kornea ve organ transplantasyonu ile bulafl yan›nda ›s›rma yoluyla da insandan insana bulaflman›n gerçekleflmesi “teorik olarak” mümkündür ancak flimdiye kadar böyle bir vaka bildirilmemifltir. Kuduz enfeksiyonu olan bir kifliye dokunmak, bu kiflinin idrar›, kan› ve d›flk›s› gibi enfektif olmayan s›v›lar› ile temas kuduz virüsü ile karfl›laflma olarak kabul edilmez ve kuduza karfl› profilaktik tedavi gerektirmez. Ek olarak, kuduz afl›s› uygulanan bir kifli ile temas etmek kuduz virüsü ile karfl›laflma olarak kabul edilmez ve karfl›laflma sonras› profilaksi gerektirmez. Sa no fi Hangi hayvanlar kuduz virüsünü tafl›yabilir? Memeli hayvanlar›n hepsi kuduz virüsünü tafl›yabilir. En s›k görülenler rakun, kokarca, yarasa, tilki ve kurttur. Evcil hayvanlar da kuduz olabilirler. Kediler, s›¤›r ve köpekler en s›k kuduz bildirilen evcil hayvanlard›r. Sincap, fare, s›çan ve di¤er kemirgenlerden kuduz bulaflmas› riski nedir? Sincap, fare, s›çan, hamster, kobay ve tavflanlar›n hemen hemen hiç kuduz ile enfekte oldu¤u görülmemifltir ve insanlarda kuduza neden olmam›flt›r. E¤er bölgede kuduz yayg›n olarak görülmüyorsa, ›s›ran hayvan hasta de¤ilse veya ola¤an d›fl› davran›fllarda bulunmuyorsa bu hayvanlar›n ›s›r›klar› genellikle kuduz aç›s›ndan riskli görülmez. Ancak Amerika’da 1985-1994 y›llar› aras›nda görülen kuduz vakalar›n›n %86’s›na da¤ faresinin sebep oldu¤u bilinmektedir. 143 Kuduz Yarasalardan kuduz bulafl›r m›? Evet. Yarasalar memelidir, kuduz virüsünü alabilir, bulaflt›rabilir ancak hastalanmazlar. Yani yarasaya bakarak kuduz olup olmad›¤›n› anlayamazs›n›z. Bir yarasan›n kuduz Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. virüsünü tafl›y›p tafl›mad›¤› ancak laboratuvar testleri ile anlafl›labilir. Kuduz riskini almamak için, yarasalara dokunmamak gerekmektedir. Bir yarasa ile temas edersem ne yapmal›y›m? E¤er bir yarasa taraf›ndan ›s›r›l›rsan›z veya tükürü¤ü gözünüz, burnunuz, a¤z›n›z veya cildinizde yara olan bir yer ile temas ederse, bu bölgeyi veya ›s›r›¤› sabunlu suyla iyice y›kay›p hemen doktora baflvurulmal›d›r. Mümkünse yarasay› test için laboratuvara gönderin. ‹nsanlar genellikle yarasa taraf›ndan ne zaman ›s›r›ld›klar›n› bilirler ancak yarasalar›n diflleri küçük oldu¤u için kolayca görülen bir yara izi b›rakmaz. E¤er gece uyudu¤unuz odada sabah bir yarasa bulursan›z, kuduza karfl› profilaksi bafllanmal› ve mümkünse yarasa laboratuvara gönderilmelidir. Tavan aras›, ma¤ara gibi yerlerde yarasalarla karfl›laflmakla kuduz bulaflmaz. Ayr›ca yarasan›n d›flk›s›, kan›, idrar› veya yarasan›n tüylerine dokunmakla kuduz bulaflmaz. Ancak yine de yarasalara dokunulmamal›d›r. Sa no fi Di¤er ülkelere yolculuk yap›lmadan önce kuduz afl›s› yapt›rmak gerekir mi? • Baz› geliflmekte olan Afrika, Asya ve Latin Amerika ülkelerinde köpeklerde kuduz yo¤un olarak görülebilmekte ve bu ülkelerde kuduz profilaksisi için tedavi almak zor olabilmektedir. Kuduzun endemik olarak görüldü¤ü bir bölgeye yolculuk yapacaksan›z ve bu yolculukta vahfli veya evcil hayvanlarla temasta bulunacaksan›z (örne¤in biyolog, veteriner veya hayvanlarla ilgilenen tar›m uzman›) • T›bbi bak›m alman›z›n zor olaca¤› bölgelere gidecekseniz (örne¤in hayvanlarla temas edebilece¤iniz uzak köylere gezinti) • Köpeklerde kuduzun yo¤un olarak görüldü¤ü bir yerde 1 aydan daha uzun bir süre kalacaksan›z (uzun süreli yolculuk, daha fazla kuduz olma ihtimali tafl›yan hayvanla karfl›laflma riski demektir) kuduz afl›s› yapt›rmal›s›n›z. 144 Kuduz Yolculuk öncesi kuduz afl›s› olduktan sonra, yolculuk s›ras›nda ›s›r›lma söz konusu oldu¤unda kuduza karfl› korunuyor olunacak m›? Hay›r. Karfl›laflma öncesi afl›laman›n gerekçeleri vard›r. Birincisi, maruziyet öncesi kuduz afl›lamas›, maruziyet sonras› porfilaksi gereklili¤ini tamamen önlemese de kuduz immünglo-bulini uygulama gereksinimini ortadan kald›r›r ve maruziyet sonras› afl›lama flemas›nda uygulanmas› gereken kuduz afl›s› dozunu azalt›r. ‹kincisi, maruziyet sonras› tedavisi gecikebilecek kiflileri koruyabilir. Son olarak da kuduz virüsü ile belirgin olmayan bir karfl›laflma durumunda k›smen koruma sa¤lar. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 1 T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Kuduz Koruma ve Kontrol Yönergesi - 2001 Kuduz riskli temasta proflaksi yaklafl›m› Vahfli hayvan Evcil hayvan Yara bak›m› + Tetanoz proflaksisi Kuduz Ig Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (10 gün içinde kuduz olmad›¤› kan›tlan›rsa afl› kesilir) Afl›l› Afl›s›z Sa no fi Yara bak›m› + Tetanoz proflaksisi Kedi ve köpe¤in gözlemi (10 günlük gözlem içinde ölürse) Kuduz Ig Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (Kuduz olmad›¤› kan›tlan›rsa afl› kesilir) Kaçm›fl veya öldürülmüfl Kuduz flüpheli Yara bak›m› + Tetanoz proflaksisi Kuduz Ig Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (10 gün içinde kuduz olmad›¤› kan›tlan›rsa afl› kesilir) Provakasyon sonucu ›s›rm›fl, sa¤lam, gözlem alt›nda, bölgede kuduz yoksa Yara bak›m› + Tetanoz proflaksisi Hayvan›n gözlemi (10 günlük gözlem içinde ölürse) Kuduz Ig Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) (Kuduz olmad›¤› kan›tlan›rsa afl› kesilir) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Yara bak›m› + Tetanoz proflaksisi Kuduz Ig Afl› (0, 3, 7, 14 ve 28. gün) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Verem (Tüberküloz-BCG) HASTALIK Tüberküloz nas›l bir hastal›kt›r? As›l olarak akci¤erlerde yerleflen fakat tüm vücuda da¤›labilen Mycobacterium tuberculosis’in neden oldu¤u, bulafl›c›, süre¤en bir hastal›kt›r. Tüberküloz hala korkulacak bir hastal›k m›d›r? Bilinen en eski hastal›klardan birisi olmas›na, sebebinin kesin olarak bilinmesine, 50 y›ld›r tedavisinin mümkün olmas›na ve üstelik korunulabilir bir hastal›k olmas›na karfl›n halen dünyada en yayg›n ve ölümcül bulafl›c› hastal›klardan biri olmaya devam etmekte ve y›lda üç milyonu aflk›n kifli tüberküloz nedeniyle kaybedilmektedir. Nas›l bulafl›r? Hastal›¤a sebep olan mikroorganizma veremli hastadan sa¤lam kifliye geçerek yay›l›r. Çok daha nadir olarak hasta s›¤›rlar›n sütü ve bu sütlerden yap›lan süt ürünleri ile de bulaflabilir. Sa no fi Hastadan sa¤lam kifliye nas›l geçer? Verem mikrobu hava yoluyla bulafl›r. Hasta kiflinin öksürmesi, aks›rmas›, konuflmas› ve nefes al›p vermesi s›ras›nda havaya saç›lan mikroplar havada günlerce as›l› halde canl› kalmaktad›r. Hasta kifliyle temas› olan yani kapal› bir ortamda uzun süre ayn› havay› soluyan sa¤lam kifliler nefes ald›klar›nda havadaki bu mikroplar onlar›n akci¤erlerine ulafl›r ve orada yerleflerek hastal›¤› bafllat›r. Hastal›¤›n yay›lmas›ndan sorumlu as›l bulaflma flekli budur. Bunun d›fl›nda cilt ve mukozalardan, do¤um kanal›ndan, anne sütünden de çok nadiren bulaflabilirse de pratikte bu tür bulaflmalar önemsizdir. Her tüberküloz hastas› mikroorganizmay› bulaflt›r›r m›? Hay›r. Balgam›nda mikroorganizma bulunan, hastal›¤› yayg›n olup öksüren hastalar daha çok bulaflmadan sorumludur. Akci¤er d›fl› organ tüberkülozu olanlar, 15 gündür tedavi almakta olanlar pratik olarak bulaflt›r›c› de¤ildir. Hastayla temas› olan her sa¤lam kiflide hastal›k ortaya ç›kar m›? Hay›r. Tüberküloz hastas›yla temas› olup mikroorganizma ile karfl›laflan, hatta mikroorganizmay› soluyan kiflilerin çok flükür ki az bir k›sm›nda hastal›k geliflir. 146 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Neden verem basilini alan kiflilerin bir k›sm›nda hastal›k ortaya ç›karken di¤erlerinde geliflmiyor? Bu, solunan mikroorganizma say›s›na, hastal›k yapma gücüne (baz› mikroorganizmalar ölü veya zay›f olup hastal›k yapamaz) ve sa¤lam kiflinin direncine, savunma sisteminin kuvvetine ba¤l› olarak kifliden kifliye farkl›l›k gösterir. Sigara içen, alkolik, beslenmesi bozuk ve kötü yaflam koflullar›na sahip kiflilerde ve baflka akci¤er hastal›¤›, fleker hastal›¤›, baz› kan hastal›klar›, AIDS ve böbrek hastal›klar› gibi süre¤en hastal›¤› olanlarda verem oluflma olas›l›¤› daha yüksektir. Basilin bulaflmas›ndan itibaren ne kadar süre sonunda hastal›k ortaya ç›kar? Bu süre çok farkl›d›r. Basili alan kiflide bazen 1-2 ay bazen bir kaç y›l bazen de onlarca y›l sonra hastal›k geliflebilir veya hiç geliflmeyebilir. Tüberküloz mikrobu di¤er organ ve dokulara nas›l ulafl›yor? Basilin vücuda girifl yolu hastalar›n tamam›na yak›n bir ço¤unlu¤unda akci¤erlerdir. Ancak buradan lenf ak›m› ve kan yoluyla vücudumuzdaki tüm doku ve organlara yay›labilir. Tüberküloz akci¤er d›fl›nda en s›k hangi organ ve dokular› hastaland›r›r? Kemik ve eklemler, böbrek ve üreme sistemi, beyin zar›, gö¤üs ve kar›n bofllu¤unu çevreleyen zarlar, cilt ve lenf bezelerinde s›k yerleflir. Sa no fi Tüberkülozun belirtileri nelerdir? Hastal›k ani ve gürültülü olarak ortaya ç›kmaz. Sinsi ve yavafl ilerler. Hastalar genellikle aylard›r devam edegelen halsizlik, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, hafif atefl, geceleri terleme gibi yak›nmalarla hekime baflvururlar. Zamanla bunlara öksürük ve balgam ç›karma da eklenir. Balgamda kan da gelebilir. A¤r›ya pek rastlanmaz. Akci¤er d›fl› organ tüberkülozlar›nda tutulan organla iliflkili yak›nmalar bulunabilir. Örne¤in idrarla ilgili flikayetler (k›rm›z› idrar yapma, idrar yaparken yanma vb.), boyunda lenf bezelerinin büyümesi gibi. Bu belirtiler görülünce tüberküloz teflhisi kesin midir? Hay›r. Bu say›lan yak›nmalar›n hiçbirisi tüberküloza özgü olmay›p di¤er bir çok hastal›kta da rastlanabilen flikayetlerdir. Bu nedenle bu tür flikayetleri olan hastalar›n mutlaka konunun uzman› bir hekim taraf›ndan de¤erlendirilip gö¤üs röntgeninin çekilip araflt›r›lmas› gerekir. 147 Verem Tüberküloz teflhisi nas›l konmaktad›r? Kiflinin tüberküloz oldu¤u ancak vücut örneklerinde (balgam, idrar, mide açl›k s›v›s›, beyin Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. omurilik s›v›s›, plevra-periton s›v›s›, lenf bezi aspirasyonu vb.) tüberküloz mikrobunun görülmesi ve üretilmesiyle söylenebilir. Bazen al›nan doku biyopsilerinde tüberküloza özgü de¤iflikliklerin izlenmesiyle de tan› konabilir. Tüberkülozun tedavisi mümkün müdür? Evet. Elimizdeki tedavi imkanlar›yla uygun flekilde tedavi edilmek kofluluyla art›k tüberküloz %100’e yak›n tedavi edilebilir bir hastal›k haline gelmifltir. Ancak bu, pratikte tüberküloz tedavisinde sorun olmad›¤› anlam›na gelmemektedir. Günlük uygulamalarda maalesef bir çok hastan›n tedavisi yetersiz kalmakta ve hastal›k müzminleflmektedir. Bunun nedeni yanl›fl veya eksik tedavilerdir. Sa no fi Do¤ru tüberküloz tedavisi nas›l olmal›d›r? Öncelikle hastadan basil üretilerek teflhis kesinlefltirilmeli ve mikrobun hangi ilaçlara duyarl› hangilerine dirençli oldu¤unu gösteren ilaç direnç testleri mümkünse yap›lmal›d›r. Çünkü ülkemizde tüberküloz ilaçlar›na karfl› primer direnç oranlar› çok yüksektir. En az dört ayr› ilac› ayn› anda birlikte kullanacak flekilde bir tedaviye bafllanmal›d›r. Daha az say›da ilaçla bafllanan tedavi ülkemiz için yanl›flt›r. Birlikte kullan›lacak olan ilaçlar hastan›n yafl›na, t›bbi durumuna göre seçilmelidir. Tedavi süresince ilaçlar mutlaka uygun doz ve sürelerde, tedaviye ara vermeden, aksatmadan kullan›lmal›d›r. Günümüzde en k›sa süreli tüberküloz tedavisi 6 ay devam etmek zorundad›r; 6 aydan k›sa tüberküloz tedavisi olmaz. Hastan›n durumuna göre bu süre 9 ay, 12 ay veya 24 aya kadar hekim taraf›ndan uzat›labilir. Bundan daha uzun süre tedavi alman›n mant›¤› yoktur. Tüberkülozdan nas›l korunabiliriz? Öncelikle hasta kiflilerin teflhis edilip tedavi edilmesi gerekir çünkü kaynak onlard›r. Bir hasta y›lda ortalama 10 sa¤lam kifliye hastal›¤› bulaflt›rmaktad›r. ‹kinci olarak, hasta kifliden sa¤lam kifliye geçiflin önlenmesi gerekir. Bunun için hastan›n yaflad›¤› mekan›n havaland›r›lmas›, negatif aspiratörlerle havan›n temizlenmesi, ultraviyole ›fl›nlama yap›lmas›, hastan›n maske kullanarak basil saç›lmas›n›n önlenmesi faydal› olabilir. Balgam›nda basil bulunan hastan›n izolasyonuna art›k pek baflvurulmamaktad›r. Üçüncü olarak, sa¤lam kiflilerin direncinin art›r›lmas› için afl›lama yap›lmal›d›r. E¤er evde bir kifli tüberküloza yakaland› ise o hane halk› taranmal› ve gereken kiflilere koruyucu tedavi uygulanmal›d›r. 148 Verem Afl› kimlere yap›lmal›d›r? Do¤umu takiben ikinci ay sonunda ve ilkokula bafllayan her çocu¤a BCG afl›s› denen tüberküloz afl›s› yap›lmal›d›r. Afl› konusunda baz› çevrelerin ak›l kar›flt›r›c› yaklafl›mlar› varsa da ülkemizin durumu göz önüne al›nd›¤›nda bu afl› mutlaka yap›lmal›d›r. Afl› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. hastal›¤› %100 önlemese de s›kl›¤›n› azalt›r ve a¤›r türlerinin ortaya ç›kmas›n› önler. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Koruyucu ilaç tedavisi kimlere uygulanmal›d›r? Balgam›nda basil saçan tüberküloz hastas›yla yak›n temas› olan her kifli koruyucu ilaç tedavisi aç›s›ndan uzman hekim taraf›ndan de¤erlendirilmelidir. Bundan baflka, önceden tüberküloz basilini alm›fl, aktif olarak hastal›k geçirmemifl fakat tüberkülozun yeniden aktive olmas› için uygun koflullar tafl›yan yani vücut direncini düflüren baflka bir hastal›¤› olan (AIDS, lenfoma vb.) veya direnç düflürücü bir baflka tedavi alan (kortizon kullanan) hastalarda koruyucu ilaç tedavisi gerekebilir. Koruyucu ilaç tedavisi nas›l uygulan›r? Bu durumda kifli hasta de¤ildir sadece mikrobu alm›flt›r. Tedavi hastal›¤› iyilefltirmek için de¤il hastal›¤› önlemek içindir. Bu nedenle genellikle tek ilaçla alt› ay müddetle uygulan›r. Fakat kiflinin durumuna ve temas olunan hastan›n mikrop özelliklerine göre daha farkl› rejimler de gerekebilir. Sa no fi Okulda çocu¤umun koluna tüberküloz testi yapm›fllar, pozitif ç›km›fl, tedavi gerekiyor mu? PPD veya tüberkülin deri testi dedi¤imiz uygulama tüberküloz mikrobuyla karfl›lafl›p karfl›laflmama durumunu ortaya koymak için yap›l›r, hastal›¤›n olup olmad›¤›n› göstermez. Testin pozitif olmas› kiflinin daha önce tüberküloz mikrobunu bir hastadan ald›¤›n› ve vücudunda tüberküloza karfl› bir reaksiyon olufltu¤unu gösterir ancak söz konusu kifli tüberküloz hastas› olabilir de olmayabilir de. Bu nedenle pozitiflik tek bafl›na tedavi gerektirmez. BCG afl›s› tüberküloz yapar m›? Hay›r. 149 Verem Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Human Papillomavirüs (HPV) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. HPV afl›s› kimlere önerilir? Human Papilloma virus (HPV) afl›s› 11 – 12 yafllar›ndaki k›z çocuklar›na önerilir ve 9 yafl›ndan itibaren uygulanabilir. Ayr›ca 13 ila 26 yafl aral›¤›ndaki afl›lanmam›fl veya afl› serisini tamamlamam›fl kad›nlara uygulanmas› da önerilir. HPV Afl›s› Neden Genç Yafltaki K›zlara Önerilmektedir? ‹deal olan›, bayanlar›n aktif cinsel yaflama bafllamadan afl›lanmalar›d›r. Bunun sebebi; afl›n›n, afl›yla korunabilen dört HPV tipinden hiçbirini tafl›mayan bayanlarda çok daha etkili olmas›d›r. Bu dört HPV tipinden hiçbirinden enfekte olmam›fl bayanlar, afl›n›n sa¤layaca¤› tüm korumadan faydalan›rlar. Aktif Cinsel Hayat› Olan Bayanlar Afl›dan Faydalanabilirler mi? Aktif cinsel hayat› olan bayanlar da bu afl›dan faydalanabilirler. Ancak afl›yla korunabilen bir veya birden fazla HPV tip/tipleriyle enfekte olmalar› ihtimalinden dolay› afl› istenen etkiyi göstermeyebilir. Çok az say›da bayan HPV ‘nin dört tipini ayn› anda tafl›maktad›r. Bu sebeple bayanlar enfekte olmad›klar› di¤er tiplere karfl› hala afl›lanabilirler. Günümüzde halen bir bayan›n HPV tiplerini tafl›y›p tafl›mad›klar›n› gösteren testler mevcut de¤ildir. Sa no fi Neden HPV Afl›s› Sadece 9 ila 26 Yafl Bayanlar›na Önerilmektedir? Afl› yüksek oranda 9 ila 26 yafl aral›¤›ndaki bayanlarda test edildi. Ancak afl› güvenilirli¤i ve yeterlili¤i ile ilgili araflt›rmalara 26 yafl üzeri bayanlarda yeni bafllanm›flt›r. FDA; ancak araflt›rmalar bu bayanlar için de afl›n›n güvenilir ve etkili oldu¤unu ortaya koydu¤unda lisans çal›flmalar›na bafllayacakt›r. Hamile Kad›nlar da Afl›lanabilir mi? Bu afl› hamile kad›nlara tavsiye edilmez. Afl›n›n, hamile kad›nlar ve do¤mam›fl bebekleri üzerindeki güvenilirli¤ine iliflkin s›n›rl› say›da araflt›rma yap›lm›flt›r. fiimdiye kadar yap›lm›fl olan araflt›rmalar, afl›n›n hamilelik boyunca kad›nda veya çocukta herhangi bir sa¤l›k sorununa yol açmad›¤›n› iflaret etse de daha fazla arflt›rmaya gereksinim duyulmaktad›r. fiimdilik afl›lama için kad›nlar›n hamilelik dönemini tamamlamas› beklenmelidir. E¤er bir kad›n afl›lama serisine bafllad›ktan sonra hamile oldu¤unu ö¤renirse, üç dozluk seriyi tamamlamadan önce hamileli¤in bitimini beklemelidir. 150 HPV afl›s› HPV Afl›s›n›n Etkinli¤i Çal›flmalar afl›n›n; vulva, vajina ve serviksin prekanseröz lezyonlar› ve genital si¤iller dahil, afl› içerisinde bulunan HPV tiplerinin sebep oldu¤u hastal›klarda %100’lere varan koruma sa¤lad›¤›n› ortaya koymufltur. Afl› çal›flmalar› özellikle, afl› içeri¤indeki HPV tipleri ile enfekte olmam›fl bayanlar üzerinde yap›lm›flt›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl›, afl›n›n korudu¤u HPV tiplerinden biri veya hepsinden etkilenmifl olan kad›nlar üzerinde daha az etkili olmufltur. Afl›n›n mevcut HPV enfeksiyonlar›, genital si¤iller, kanser ve kanser öncesi süreçte, tedavi özelli¤i yoktur. Afl› Ne Kadar Süre Etkilidir? Rapel Doz Gerekir mi? Afl›n›n koruyuculuk (ba¤›fl›kl›k) süresi, afl› ilk uygulanmaya baflland›¤›nda genellikle bilinmez. fiu ana kadar çal›flmalarda befl y›ld›r takip edilen kad›nlar halen korunmaktad›r. Koruman›n devam etti¤i süre ve sonraki y›llarda rapel doz gerekip gerekmedi¤i ile ilgili çal›flmalar devam etmektedir. Afl› Neye Karfl› Koruyucu De¤ildir? Afl› tüm HPV türlerini içermedi¤inden, tüm rahim a¤z› kanseri ve genital si¤illere karfl› korumaz. Rahim a¤z› kanserinin ortalama %30 afl› taraf›ndan korunmayacakt›r, bu sebeple kad›nlar›n rutin pap testiyle, rahim a¤z› taramalar›na devam etmeleri önem tafl›maktad›r. Ayr›ca afl› %10 oran›ndaki genital si¤illere ve di¤er cinsel yolla bulaflan hastal›klara karfl› koruma sa¤lamaz. Bu sebeple aktif cinsel hayat› olan bireylerin HPV ve di¤er cinsel yolla bulaflan hastal›klardan korunmalar› önemlidir. Sa no fi Üç Dozluk Seriyi Tamamlamam›fl Olsalar da, Bayanlar HPV ve Buna Ba¤l› Hastal›klardan Korunur mu? Tek dozla veya iki dozla afl›lanan bayanlarda ne derece koruma sa¤lad›¤› bilinmemektedir. Bu sebeple üç dozun tamamlanmas› esast›r. HPV Afl›s›n›n Güvenilirli¤i FDA; HPV afl›s›n›n güvenilir ve etkili oldu¤unu lisanslam›flt›r. Bu afl› 9 ila 26 yafl aral›¤›ndaki 11.000 bayan üzerinde denenmifltir. Bu çal›flmalarda ciddi yan etkilere rastlanmam›flt›r. En s›k rastlanan yan etki k›rg›nl›kt›r.CDC, FDA ile birlikte afl› genel kullan›ma geçtikten sonra da afl›n›n güvenilirli¤ini takip etmeye devam edecektir. Bu Afl› Timerosal veya Civa ‹çeriyor mu? Hay›r. HPV afl›s›n›n içeri¤inde Timerosal veya civa yoktur. HPV virüsünün d›fl zar›ndan al›nan proteinleri içerir. Bu afl›n›n içeri¤inde infeksiyona yol açacak bir unsur yoktur. 151 HPV afl›s› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl›lanan Bayanlar Baflka Neleri Bilmelidirler? HPV afl›s› 6 ayl›k zaman zarf›nda 3 dozluk bir seri ile uygulan›r. ‹kinci ve üçüncü dozlar s›ras›yla birinci dozdan sonraki 2. ve 6. aylarda uygulanmal›d›r. Afl›lanan Bayanlar›n Yinede Rahim A¤z› Kanseri Taramas› Yapt›rmalar› Gerekir mi? Evet. Kad›nlar üç sebeple rahim a¤z› kanseri taramas› yapt›rmal›d›r. Birincisi; afl›, rahim a¤z› kanserine sebep olan tüm HPV tiplerine karfl› korumaz, dolay›s›ylaafl›lanm›fl bayanlarhala baz› kanserler aç›s›ndan risk alt›ndad›r. ‹kincisi; baz› kad›nlar dozlar› tamamlamam›fl veya zaman›nda yapt›rmam›fl olabilirler, bu sebeple afl›dan istenen koruma sa¤lanmaz. Üçüncüsü; e¤er önceden afl› içeri¤indeki HPV türünden birinden enfekte olunmuflsa afl›dan istenen düzeyde korunma sa¤lanmaz. Bayanlara Afl›lanmadan Önce Test Yap›lmal› m›d›r? Hay›r. Bayanlar›n afl›lanmalar› gerekip gerekmedi¤ini anlamak için test yapt›rmalar› gerekmez. Bir HPV veya Pap testi bayan›n HPV ‘si olup olmad›¤›n› söylese de, spesifik olarak hangi HPV’nin sebep oldu¤unu söyleyemez. Bir HPV tipi tafl›y›c›s› bayanlar bile, tafl›y›c› olmad›klar› di¤er HPV tiplerine karfl› afl›lanabilirler. Sa no fi Genital HPV ve Rahim A¤z› Kanseri ile ‹lgili Temel Bilgiler Genital HPV, genital temasla , ço¤unlukla vajinal ve anal seks yoluyla bulaflan, yayg›n bir virüstür.Yaklafl›k 40 tip HPV kad›n ve erkeklerin genital bölgelerine bulaflabilir. Ço¤u HPV tipleri herhangi bir semptom göstermeksizin kendili¤inden iyileflirken, baz› tipler kad›nlarda rahim a¤z› kanserine sebep olmaktad›r. Bu tipler ayn› zamanda anüs kanseri, vajina kanseri ve vulva (vajinan›n aç›ld›¤› yerdeki alan›n etraf›) kanseri de dahil olmak üzere daha seyrek görülen genital kanserlere de sebep olur. Di¤er tip HPV ‘ler Genital si¤il ad› verilen ve erkeklerin ve kad›nlar›n genital bölgelerinde oluflan si¤illere yol açarlar. HPV, Serviks Kanserine Nas›l Sebep Olur? Baz› HPV tipleri kad›nlar›n rahim servikslerine bulaflarak hücrelerin de¤iflmesine sebep olur. Ço¤u zaman HPV kendili¤inden yok olur ve yok oldu¤unda hücre eski haline geri döner. Ancak bazen HPV yok olmaz. Bunun yerine yerleflir ve kad›n›n serviksinde bulunan hücreleri de¤ifltirmeye devam eder. Bu hücre de¤iflimleri (veya lezyonlar) tedavi edilmezler ise kansere dönüflebilir. 152 HPV afl›s› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. HPV Ne Kadar Yayg›nd›r? Aktif cinsel yaflant›s› olan insanlar›n en az %50 ‘si hayatlar›n›n bir döneminde HPV tafl›rlar. ABD ‘de her y›l yaklafl›k 6.2 milyon insana HPV bulaflmaktad›r. HPV en çok ergenlik ça¤›n›n sonuna do¤ru ve yirmili yafllar›n bafl›nda görülür. Baflka bir insanla genital temas halinde olan herkese HPV bulaflabilir. Hem erkekler hem de kad›nlar bu virüsü kap›p baflkalar›na fark›nda bile olmadan bulaflt›rabilir. Genital Si¤iller Ne Kadar Yayg›n? ABD ‘de aktif cinsel hayat› olan bireylerin %1 ‘inde (yaklafl›k 1 milyon kifli) gözle görülebilen genital si¤iller oluflur. HPV ve Sebep Oldu¤u Hastal›klar Tedavi Edilebilir mi? HPV ‘nin tedavisi yoktur. Ancak genital si¤iller, servikal hücre de¤iflimleriyada serviks, vulva, vajina ve anus kanserleri gibi HPV ‘nin neden oldu¤u sa¤l›k sorunlar›na yönelik tedaviler mevcuttur. Sa no fi Servikal Kanseri Önlemenin Baflka Yollar› da Var m›? Düzenli olarak pap testinin yap›lmas› ve takip edilmesi hepsini olmasa da ço¤u servikal kanser vakalar›n› önlemektedir. Pap testi, serviksteki hücre de¤iflimlerini, kansere dönüflmeden önce tespit edebilir. Pap testi ayr›ca hepsini olmasa da pek çok servikal canseri ilk safhalar›nda henüz tedavi edilebilecekken tespit edebilir. ABD ‘deki servikal kanserli kad›nlar›n ço¤u ya hiç pap testi olmam›fl yada son 5 y›lda pap testi yapt›rmam›fl olanlard›r. Servikal Kanserin bir bölümünde pap testiyle birlikte uygulanabilecek bir HPV DNA testi de mevcuttur. Bu test 30 yafl üstü kad›nlarda ve pap test sonucu kritik ç›kan kad›nlarda uygulan›r. Bu test servikste HPV olup olmad›¤›n› söyleyebildi¤i gibi, hangi tip HPV oldu¤unu da belirler. 153 HPV afl›s› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Rotavirüs Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Rotavirüs Nedir? Rotavirüs, genellikle çocuklarda ve bebeklerde görülen , ço¤unlukla kusma, atefl ve su kayb›yla birlikte fliddetli ishale yol açan bir virüstür. ABD ve tüm dünyada bebek ve küçük çocuklarda görülen ishalin bafll›ca nedeni bu virüstür. ABD ‘deki tüm çocuklarda, 5. do¤um günlerinden önce rotavirüsle enfekte olmas› kuvvetle muhtemeldir. Rotavirüs, ABD ‘de 5 yafl›ndan küçük çocuklar aras›nda ortalama ishal vakalar›n›n % 5 – 10 ‘undan sorumludur. Ne var ki; Rotavirüs di¤er patojenlere k›yasla daha fliddetli ishale sebep oldu¤undan, siddetli ishal vakalar›n›n daha büyük bir yüzdesini oluflturur.(örn. ‹shal kaynakl› hastaneye yat›fllar›n %40 – 50’si ) Geliflmekte olan ülkelerde Rotavirüs, her y›l 5 yafl alt› çocuklarda yar›m milyon ölüme yol açan bafll›ca çocuk ölümü sebebidir. Sa no fi Rotavirüsün Semptomlar› Nelerdir? Rotavirüs genellikle atefl, kar›n a¤r›s› ve kusmay› takiben ishalle bafllar. Genellikle k›fl ve ilkbaharda ortaya ç›kar. Çocuklar Rotavirüse daha çok Kas›m ila May›s aras›nda yakalan›rlar.Rotavirüs, hastal›¤› tafl›yan çocuklardan di¤er çocuklara ve yetiflkinlere kolayca s›çrayabilen, oldukça bulafl›c› bir hastal›kt›r. Çocuk rotavirüse yakaland›¤›nda, semptomlar›n ortaya ç›k›fl› yaklafl›k iki gündür. Rotavirüs hastal›¤› çocuklarda, 3 ila sekiz gün sürebilecek kusma ve sulu ishale sebep olur. ‹fltahs›zl›k ve s›v› almama iste¤i, vücudun s›v› kayb›n› kompanse edememesine yol açar. Bir çocuk rotavirüsünü birden fazla kere geçirebilir, çünkü pekçok de¤iflik tür Rotavirüs vard›r, ancak ikinci enfeksiyon orijinal enfeksiyona nazaran daha az siddette geçer. Rotavirüs Nas›l Bulafl›r? Rotavirüs kolayl›kla bulafl›r. Yüksek miktarda Rotavirüs, enfekte olmufl kiflinin d›flk›s›nda bulunur ve kirli eller ve eflyalar yoluyla kolayl›kla bulafl›r. Çocuklar Rotavirüs’ü hem ishal olmadan önce, hem de olduktan sonra bulaflt›rabilir. Bazen di¤er aile fertlerine ve yak›n temasta olan kiflilere bulaflt›rabilirler. ABD ‘de Rotavirüs enfeksiyonlar› yaflça daha büyük olan çocuk bakan kiflilerde ve seyahat eden kiflilerde ishale sebep olur, ancak bu durum çocuklarda oldu¤undan daha seyrek görülür. 154 Rotavirüs Rotavirüs Nas›l Tedavi Edilir? Çocuklar genellikle vücudun kaybetti¤i s›v›y›, flekerli ve mineralli su içeren içeceklerle geri kazand›rarak tedavi edilir. Acile gitmeyi veya hastaneye yat›fl› gerektirecek fliddetli vakalarda, kaybedilen s›v› direkt olarak damar yoluyla verilir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Rotavirüs Hastal›¤› Nas›l Önlenebilir? Çocu¤unuzun ellerini y›kaman›z›n yan› s›ra hijyen ve dezenfekte etmeniz, rotavirüs hastal›¤›n› azaltmaz. Yeni ve son zamanlarda ruhsatlanm›fl olan afl› çocu¤unuzu rotavirüs hastal›¤›na karfl› koruman›n en iyi yolu. Rotavirüs afl›s›, baflka virüsün sebebiyet verdi¤i ishali veya kusmay› engellemez, ama Rotavirüs Hastal›¤›na karfl› oldukça etkilidir. Çal›flmalar afl›n›n, tüm Rotavirüs vakalar›n›n %74 ‘ünü, fliddetli vakalar›n %98 ‘ini ve Rotavirüsten kaynaklanan hastaneye yat›fllar›n %96 ‘s›n› önledi¤ini ortaya koymufltur. Afl› Nas›l Uygulan›r? Rotavirüs afl›s› enjeksiyon yerine likit olarak oral yoldan verilir. ‹yi koruma sa¤lamas› için üç doz afl›n›n uygulanmas› gerekir. Çocuklar Hangi Yafllarda Afl›lanmal›d›r? Rotavirüs afl›s›n›n ilk dozu 6 ila 12 haftal›k aral›¤›nda uygulanmal› ve ilave iki doz, 4 – 10 haftal›k aral›klarla yap›lmal›d›r. Çocuklar›n Rotavirüs afl›lar›n›n tüm üç dozu, 32 haftal›k olmadan tamamlanmal›d›r. Rotavirüs afl›s›n›n bu yafl aral›¤› haricindeki bebeklere uygulanmas›ndaki güvenilirli¤i ve etkisi hakk›ndaki bilgiler yetersizdir. Sa no fi Afl›, Di¤er Afl›larla Birlikte Uygulanabilir mi? Çal›flmalarda, Rotavirus afl›lar› Difteri ve Tetanoz Toksoidleri, Aselüler Bo¤maca (DTaP), inactive Polio (IPV), Haemophilus influanzae Konjuge afl›s›, Hepatit B afl›s› ve Pnömokokal Konjuge afl›s›yla birlikte uygulanm›flt›r. Rotavirüs afl›lar›, bu afl›lar›n ba¤›fl›kl›k cevab›na herhangi bir etkide bulunmam›flt›r. Ne var ki, ayn› anda verildi¤i takdirde Bo¤macay› önleyen çocukluk afl›s› ile etkileflime girip girmadi¤i konusunda elimizde yeterli veri bulunmamaktad›r. Bu duruma yönelik çal›flmalar devam edecektir. Afl›, Civa veya Timerosal ‹çerir mi? Hay›r. Afl› Timerosal veya baflka herhangi bir koruyucu içermemektedir. 155 Rotavirüs Rota virus afl›s› hangi çocuklarda yap›lmamal› ya da ertelenmelidir? Bir doz Rotavirüs afl›s›na, hayat›n› tehdit edecek fliddette allerjik reaksiyon veren bir çocu¤a, ikinci doz uygulanmaz. Afl› içeri¤indeki elementlerin fliddetli alerjik reaksiyona sebep olaca¤› çocuklar afl›lanmamal›d›r. Belirlenen afl› döneminde çocuk hafif fliddette veya fliddetli bir hastal›¤› varsa, afl›lama için bu durumun geçmesi beklenmelidir. ‹shal ve kusma da bu duruma dahildir. Hafif bir hastal›k geçiren çocuklara genellikle uygulan›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Çocuklarda süregelen bir sindirim problemi olup olmad›¤›n› kontrol edin. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Ayr›ca, afla¤›da belirtilen sebeplerden ötürü çocuklar›n ba¤›fl›kl›k sisteminde zay›fl›k olup olmad›¤› control edilmelidir: • HIV AIDS veya ba¤›fl›kl›¤› etkileyecek herhangi bir hastal›k • Sürekli kullan›lan steroidler gibi ilaç tedavi tedavileri • Kanser veya terapi ve a¤›r ilaç kullan›m›n› gerektiren kanser tedavileri Çocu¤a kan ve kan ürünleri (imün- globulin gibi) nakli yap›l›p yap›lmad›¤› sorgulanmal›d›r. 1990’lar›n sonlar›na do¤ru baflka bir rotavirus afl›s› kullan›ld›. Bu afl› intusepsiyon (ba¤›rsak dü¤ümlenmesiyle ) iliflkilendirilerek piyasadan çekildi. Yeni Rotavirüs afl›s› 70.000 ‘in üzerinde çocukta denenmifl ve bu tür bir yan etkiye rastlanmam›flt›r. Sa no fi Ne var ki, bir kez ba¤›rsak dü¤ümlenmesi olan birinde, yeniden olma riski yüksektir. Bu sebeple tedbir olarak önceden ba¤›rsak dü¤ümlenmesi olmufl bir çocuk Rotavirüs afl›s› olmamal›d›r. 156 Rotavirüs Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi Özel klinik durumlarda ba¤›fl›klama Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. PREMATÜRE BEBEKLER Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 37 haftal›ktan küçük prematüreler ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekler (<2500 gram) baz› özel durumlar d›fl›nda tüm çocukluk ça¤› afl›lar›n› zaman›nda do¤an bebeklerle ayn› kronolojik yafllar›nda olmal›d›rlar. Klinik olarak stabil bir prematüre bebe¤i afl›lamaya karar verirken, gebelik yafl› ve do¤um a¤›rl›¤› k›s›tlay›c› faktörler de¤ildir. Baz› çal›flmalar›n çokdüflük-do¤um-a¤›rl›kl› ( 1500 g), daha da düflük a¤›rl›kl› (<1000 g) ve çok küçük do¤um yafl›na sahip bebeklerde (<29 hafta) baz› afl›lara karfl› immün yan›t›n azalabilece¤ini göstermesine ra¤men prematüre bebeklerin ço¤u bu hastal›klardan korunmak için yeterli ba¤›fl›kl›k oluflturmaktad›r. Prematürelere ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklere uygulanacak afl› dozu normal bebeklere uygulanan afl› dozundan daha az veya bölünmüfl olmamal›d›r. Prematüre ve düflük do¤um a¤›rl›kl› infantlar pek çok çocukluk ça¤› afl›s›n› zaman›nda do¤an bebekler kadar iyi tolere ederler. 31 haftal›ktan daha küçük, çok düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerde difteri, tetanoz ve tüm hücre bo¤maca afl›s›ndan sonra (DTwB) geliflti¤i bildirilen apne, difteri, tetanoz, asellüler bo¤maca afl›s›n›n (DTaB) az say›da uyguland›¤› düflük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerden bildirilmemifltir. Bununla birlikte heptavalan konjüge pnömokok afl›s›n›n, tüm hücreli DTB afl›s› ve Hib afl›s› ile efl zamanl› olarak uygulanmas›ndan sonra prematüre bebeklerde, zaman›nda do¤mufl bebeklere oranla daha fazla benign febril konvülziyon görüldü¤ü bildirilmifltir. Sa no fi Bir bebek 2 ayl›k oldu¤unda hala hastanede ve medikal olarak stabil ise, difteri ve tetanoz toksoidleri ve aselüler bo¤maca (DTaP), Haemophilus influenzae Tip B (Hib) konjügat› ve inaktif poliovirüs afl›s› (IPV) dahil bu yafl için rutin olarak planlanm›fl afl›lar uygulanmal›d›r. Medikal olarak stabil infant, metabolik hastal›klar veya renal, kardiyovasküler ve respiratuvar sorunu nedeniyle tedavi gerektirmeyen ve düzenli bir flekilde iyileflme yolunda ilerleyen ve büyüme ve geliflme belirtileri gösteren çocuklar tan›mlanmaktad›r. Prematüre bebeklerin afl›lanmas›nda IM enjeksiyon için seçilecek olan enjektör uzunlu¤u prematürenin kas kütlesine göre de¤erlendirilmelidir ve zaman›nda do¤an bebekler için önerilenden daha k›sa olabilir. 158 Özel klinik durumlar 2000 gramdan daha fazla do¤um a¤›rl›¤›na sahip düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekler ile prematürelerin hepatit B afl›s› ile oluflturdu¤u ba¤›fl›kl›k cevab›, zaman›nda do¤an bebeklerin oluflturduklar› ba¤›fl›kl›k cevab›yla benzerdir. Do¤um a¤›rl›klar› 2000 gramdan daha fazla ve annelerinde hepatit B yüzey antijeni negatif (HBsAg (-)) olan prematüre çocuklarda hepatit B afl›lar›na do¤umda veya k›sa bir süre sonra bafllanabilir. Medikal durumlar› stabil olmayan, do¤um a¤›rl›klar› 2000 gramdan daha fazla ve annelerinde hepatit B Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. yüzey antijeni negatif (HBsAg)- olan prematüre çocuklarda hepatit B afl›lar› medikal durumlar› stabil olana kadar ertelenebilir. Baz› çal›flmalarda, afl›laman›n do¤umdan hemen sonra baflland›¤› düflük do¤um a¤›rl›kl› çocuklarda, serokonversiyon oranlar›n›n daha sonraki yafllarda afl›lanan prematüre bebeklere ya da do¤umdan hemen sonra afl›lanan zaman›nda do¤an bebeklere göre daha az oldu¤u bildirilmifltir. Yine de hepatit B afl›s› HbsAg pozitif anneden do¤an bebekleri, do¤um a¤›rl›klar›na ba¤l› olmaks›z›n, hepatit B enfeksiyonu ile perinatal dönemde karfl›laflan bebeklerde geliflecek komplikasyonlardan koruyacakt›r. Pek çok çal›flma medikal olarak stabil prematüre infantlarda, hepatit B afl›s›n›n baflar›l› bir serokonversiyon oluflturmas› için öngörü olarak, do¤um a¤›rl›¤› veya do¤um yafl›n›n de¤il (bebe¤in kaç haftal›k do¤du¤u de¤il) afl›n›n ilk dozunun uyguland›¤› andaki kronolojik yafl›n›n önemli oldu¤unu göstermifltir. Prematürenin ilk doz hepatit B afl›s›n› almadan önceki dönemde düzenli kilo al›fl› da, ba¤›fl›kl›k cevab›n›n baflar›s› aç›s›ndan bir öngörü sa¤lamaktad›r. Medikal olarak stabil, <2000 gram infantlar, yaflamlar›n›n 30. gününde hepatit B afl›s› ile afl›land›¤›nda, kal›c› ve yeterli hepatit B antikor cevab› oluflturmaktad›r. Sa no fi Do¤um a¤›rl›¤› 2000 gramdan daha az olan ve hastaneden yaflamlar›n›n 30. gününden önce ç›kabilecek kadar sa¤l›kl› prematüreler, hastaneden ç›karken hepatit B afl›s› olabilirler. Prematüre bebe¤in kilosundan ba¤›ms›z olarak hepatit B afl› flemas›na 1 ayl›kken bafllamak, bebe¤in normal afl› flemas›nda uygulama kolayl›klar› sa¤layacak, daha sonra 2. ayda uygulanmas› gereken efl zamanl› afl› say›s›n› azaltacak ve belki kan transfüzyonu almas› gerekecek veya cerrahi operasyon geçirecek olan prematürelerin erken dönemde hepatit B’ye karfl› korunmas›n› sa¤layacakt›r. Bu flema ile prematüre bebe¤e aile bireyleri, hastane ziyaretçileri ve di¤er bak›m veren kifliler içinde gizli hepatit B tafl›y›c›s› olan bir kifliden horizontal yolla hepatit B bulaflma riskini önleyecektir. Çal›flmalar ayn› zamanda, hepatit B afl›s›n›n do¤uma ne kadar yak›n dönemde yap›l›rsa, o çocu¤un çocukluk ça¤› afl›lar›n›n zaman›nda tamamlanma ihtimalinin daha fazla oldu¤unu göstermifltir. 159 Özel klinik durumlar Do¤um a¤›rl›klar› 2000 gramdan daha az ve anneleri HBsAg pozitif olan tüm prematüre bebeklere do¤umdan sonraki 12 saat içinde Hepatit B ‹mmünglobulin (HBIG) ve farkl› bölgeden efl zamanl› hepatit B afl›s› verilmelidir. Annenin HBsAg durumu bilinmiyorsa, afl›lama HBsAg pozitif annenin bebe¤i için önerilenlere uygun olarak gerçeklefltirilir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tablo 1 Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Annesinin HBsAg negatif, HBsAg pozitif ve HBsAg durumu bilinmeyen, prematüreler ve düflük do¤um a¤›rl›kl› bebekler için uygulanmas› gereken hepatit B immünoprofilaksi flemas› afla¤›daki gibi olmal›d›r. PREMATÜRELER VE DÜfiÜK DO⁄UM A⁄IRLIKLI BEBEKLER ‹Ç‹N HEPAT‹T B ‹MMÜNPROF‹LAKS‹ fiEMASI1 >2000 gram infant HBsAg pozitif Hepatit B afl›s› +HBIG (do¤umdan sonraki ilk 12 saatte) Hepatit B afl›s› +HBIG (do¤umdan sonraki ilk 12 saatte) 0., 1. ve 6. aylarda 3 doz afl›la 0., 1., 2.-3. ve 6.-7. aylarda 4 doz afl›la 9-15. ayda anti-HBs ve HBsAg kontrolü yap2 9-15. ayda anti-HBs ve HBsAg kontrolü yap E¤er infant HBsAg ve anti-HBs negatifse, ikifler ay ara ile 3 doz afl›la ve yeniden kontrol yap E¤er infant HBsAg ve anti-HBs negatifse, ikifler ay ara ile 3 doz afl›la ve yeniden kontrol yap ‹lk 12 saatte hepatit B afl›s› + HBIG (e¤er anne HBsAg pozitifse ilk 7 gün içinde) Hepatit B afl›s› + HBIG (ilk 12 saatte) HBsAg durumu bilinmiyor HBsAg negatif Sa no fi Annenin durumu <2000 gram infant Anneye hemen HBsAg testi yap Anneye 12 saat içinde HBsAg testi yap, yapam›yorsan bebe¤e HBIG ver Tercihen do¤umda hepatit B afl›s› uygula ‹nfant medikal olarak stabilse 30. günde hepatit B ilk dozu uygula, veya 30. günden önce hastaneden ç›k›yorsa, hastaneden ç›karken ilk dozu uygula 0-2, 1-4 ve 6-18. aylarda 3 doz hepatit B afl›s› uygula 1-2, 2-4 ve 6-18. aylarda 3 doz hepatit B afl›s› uygula 6-8 ayl›k oldu¤unda hepatit B içeren kombine afl› yap›labilir 6-8 ayl›k oldu¤unda hepatit B içeren kombine afl› yap›labilir HBsAg, antiHBs testi gerekmez HBsAg, antiHBs testi gerekmez Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Aç›klamalar 1. Gestasyonel yafl›n çok küçük olmas› ve do¤um a¤›rl›¤› HBV afl› dozlar›n›n ayarlanmas›nda dikkate al›nmaz. 2. Baz› uzmanlar primer afl›lama serisini tamamlad›ktan 1-3 ay sonra serolojik test yapmay› tercih etmektedir. Tüm prematüre infantlar grip hastal›¤›n›n komplikasyonlar› aç›s›ndan artm›fl risk alt›nda olduklar› için, grip sezonu bafllamadan önce, 6 ayl›ktan büyük infantlara 1 ay ara ile iki doz grip afl›s› uygulanmal›d›r. 6 ayl›ktan küçük olan ve prematürite nedeniyle kronik komplikasyonlar› olan herhangi bir aydaki prematüre bebek grip hastal›¤›na karfl› son derece hassast›r. Bu nedenle bu bebeklerle ayn› evde yaflayan kiflilerin, bebe¤e bak›m verenlerin ve hastanede prematüre bebeklere bak›m veren hemflirelerin her y›l grip afl›s› olmalar› gerekmektedir. 32 haftal›k do¤um yafl›ndan küçük tüm prematüreler ve kronik akci¤er ve kardiyovasküler hastal›¤› olan tüm infantlar, 2 yafl›na kadar RSV salg›n› olan sezonda ayl›k Palivizumab (RSV monoklonal antikoru) tedavisinden fayda görmektedir. GEBEL‹K Sa no fi Gebelik s›ras›nda afl› uygulanmas› geliflmekte olan fetus için teorik risk tafl›maktad›r. Kullan›mdaki afl›lar›n fetus üzerinde olumsuz etkileri bulundu¤una iliflkin herhangi bir kan›t olmamas›na karfl›n, gebe bir kad›n sadece afl›n›n zarar vermesinin pek olas› olmad›¤› durumlarda, hastal›¤a maruz kalma riski yüksek oldu¤unda ve enfeksiyonun anne ve fetus için önemli risk oluflturaca¤› durumlarda afl›lanmal›d›r. Gebelik s›ras›nda afl› yap›lacaksa, bunun mümkünse ikinci veya üçüncü trimestre kadar ertelenmesi olas› teratojenite konusundaki endifleyi en aza indirebilecek ak›lc› bir önlemdir. Baflka türlü (primer afl›lanma veya rapel dozu olarak) endike olmalar›n›n d›fl›nda, ABD’de gebelikte rutin olarak uygulanmas› önerilen afl›lar yaln›zca tetanoz, difteri ve grip afl›lar›d›r. Son 10 y›l içinde bir difteri ve tetanoz toksoidi (dT) rapeli yap›lmam›fl olan gebe kad›nlara bir rapel dozu verilmelidir ve afl›lanmam›fl ya da k›smen afl›lanm›fl olanlar›n primer serileri tamamlanmal›d›r. Yenido¤an tetanozu insidans›n›n çok yüksek oldu¤u geliflmekte olan ülkelerde, kullan›lmas›n›n advers olaylara neden oldu¤una iliflkin bir kan›t bulunmayan ve yenido¤an tetanozunun ortaya ç›kmas›nda çarp›c› azalmalar sa¤layan dT gebelik s›ras›nda rutin olarak uygulanmaktad›r. 161 Özel klinik durumlar Çal›flmalarda, gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimestrinde ve erken lo¤usal›k döneminde altta yatan risk faktörleri olmasa bile hamilelerin grip hastal›¤› komplikasyonlar› ve bu nedenle hastaneye yat›fl bak›m›ndan artan risk alt›nda olduklar› gösterilmifltir. Bu nedenle, Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) Afl›lama Uygulamalar› Dan›flma Komitesi (ACIP) Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. grip mevsiminde gebeli¤i 14 haftadan büyük olan tüm hamilelere grip afl›s› uygulanmas›n› önermektedir. Pnömokok afl›s› bu enfeksiyonlardan dolay› ciddi veya komplikasyonlu hastal›k geçirme bak›m›ndan yüksek risk alt›nda olan gebe bir kad›na uygulanabilir. Endike oldu¤u durumlarda hepatit A veya B afl›lar› da gebe kad›nlara uygulanmal›d›r. Geliflmekte olan fetusta bu afl›lar›n güvenli olduklar›na iliflkin veriler olmamas›na karfl›n bu afl›lar ya formalinle inaktive edilmifl virüs (hepatit A) ya da enfeksiyöz olmayan yüzey antijeni (hepatit B) içerdikleri için herhangi bir risk beklentisi yoktur. Bunun aksine, her iki ajanla meydana gelebilecek bir enfeksiyon annede a¤›r hastal›¤a ve hepatit B söz konusu oldu¤unda yeni do¤anda kronik enfeksiyona yol açabilir. Tiyomersal içermeyen hepatit B afl›lar› önerilmektedir. Sa no fi Bütün canl› virüs afl›lar›n›n uygulanmas›nda gebelik bir kontrendikasyondur, ancak enfeksiyona yakalanma ve enfeksiyon ile temas çok yüksek bir olas›l›k ise ve önlenmesi gerekli hastal›k anne ya da fetus için afl›dan daha büyük bir tehdit oluflturuyor ise bu afl›lar da uygulanabilir. Canl› virüs afl›s›n›n fetusa zarar verebilece¤i konusunda yaln›zca teorik bir risk olmas›na karfl›n, komplike olmayan gebeliklerdeki anomalilerin görülmesi, defektin afl›lama ile ilgisi olmasa da, afl›lanmaya ba¤lanmas›na neden olabilir. Bu nedenle, gebelik s›ras›nda canl› afl›lar›n uygulanmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. Ancak, baz› uluslararas› yolculuk koflullar›nda oldu¤u gibi sar› humma enfeksiyonu ile temas etme riski kaç›n›lmaz olan gebe kad›nlara sar› humma afl›s› uygulanabilir. Daha önce poliovirüse karfl› tam veya k›smi olarak afl›lanm›fl olan gebe kad›nlara da IPV verilebilir. Afl› olmam›fl kad›nlar için IPV afl›s›n›n tüm dozlar› önerilmektedir. K›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k ve su çiçe¤i afl›lar› gebelikte kontrendike oldu¤u için bu hastal›klara yakalanmaya aç›k olan kad›nlar› gebe kalmadan önce afl›lamak için elden gelen her çaba gösterilmelidir. Teorik bir endifle var olmas›na karfl›n k›zam›kç›k afl›s› sonucu ortaya ç›kan hiçbir embriyopati olgusu bildirilmemifltir. Hastal›¤a yakalanmaya aç›k gebe kad›nlara kaç›n›lmaz olarak uygulanan k›zam›kç›k afl›s›na iliflkin elde biriken kan›tlar, afl› konjenital kusurlara neden olsa bile bunun çok ender oldu¤unu göstermektedir. Su çiçe¤i afl›s›n›n fetus üzerinde etkisi varsa bile bilinmemektedir. Bir aile içinde annenin ya da ev halk›ndan bir baflkas›n›n gebe olmas› bir çocu¤a su çiçe¤i afl›s› yap›lmas› bak›m›ndan bir kontrendikasyon de¤ildir. Afl› virüsünün afl› uygulanan ba¤›fl›kl›¤› yeterli bir kifliden enfeksiyona aç›k bir baflka kifliye bulaflmas› çok enderdir ve ancak döküntü varl›¤›nda söz konusudur. 162 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Afl› Tipi Canl› virüs Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 2 GEBEL‹KTE AfiILAMA Gebelikteki endikasyonu K›zam›k, K›zam›kç›k, Kabakulak (KKK) Canl›, atenüe virüs Kontrendike KKK afl›s› yap›lan kad›nlar en az 28 gün süreyle hamile kalmamal›d›r Oral Çocuk Felci (OPV) Trivalan, canl› atenüe virüs (OPV) Polio ile karfl›laflma riski yüksek olan kifliler Su çiçe¤i Canl› atenüe virüs Kontrendike Su çiçe¤i afl›s› yap›lan kad›nlar en az 28 gün süreyle hamile kalmamal›d›r Canl› bakteri Verem (BCG) Canl› atenüe bakteri ‹naktive virüs Hepatit B Grip (‹nfluenza) Çocuk felci (IPV) Kuduz Japon ensefaliti ‹naktive virüs Sa no fi Hepatit A Kontrendike Hamilelikteki güvenilirli¤ine dair veri yoktur; afl›lama ile oluflabilecek teorik risk ihtimali, hastal›¤›n hamile likte geçirilmesi durumunda oluflacak riskten düflük olmal›d›r Rekombinant teknoloji ile üretilen, saflaflt›r›lm›fl hepatit B yüzey antijeni Hamilelik kontrendikasyon de¤ildir ‹naktive tip A ve tip B virüs komponentleri Hem hamileliklerinin ikinci ve üçüncü trimestrindeki kad›nlar için, hem de altta yatan hastal›¤› olan kifliler için önerilmektedir ‹naktive çocuk felci virüsü ‹naktive virüs ‹naktive virüs Polio ile karfl›laflma riski yüksek olan kifliler Kuduz virüsü ile karfl›laflma riski Hastal›¤›n riskleri ve afl›n›n yararlar› göz önünde bulundurularak karar verilmelidir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Tipi ‹naktive bakteri Konjüge Haemophilus influenzae tip b (Hib) Polisakkarid protein Meningokokal Polisakkarid Pnömokokal Polisakkarid Toksoid Tetanoz-Difteri Hamilelikteki endikasyonu Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Sadece yüksek risk grubundaki kifliler Sadece ola¤an olmayan salg›n koflullar›nda Sadece yüksek risk grubundaki kifliler için Kombine tetanoz, difteri Primer seri afl›lama yap›lmam›flsa veya son 10 y›l içinde toksoidleri, eriflkin tip (Td) tekrar (rapel) dozu yap›lmam›flsa (bu süre temiz olmayan yaralanma olmas› durumunda 5 y›ld›r) Di¤er ‹mmünglobulin, ‹mmünglobulin ya da spesifik K›zam›k, hepatit A, hepatit B, kuduz, tetanoz virüsleri hiperimmün serumlar immünglobulin preparatlar› ile karfl›laflma durumunda BA⁄IfiIKLIK YETERS‹ZL‹⁄‹ OLAN ÇOCUKLAR Sa no fi Primer ve sekonder ba¤›fl›kl›k yetersizlikleri Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kiflilerde afl›lar›n güvenli¤i ve etkinli¤i immünosüpresyonun do¤as› ve fliddeti taraf›ndan belirlenir. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kiflilerde immünosüpresyonun ve enfeksiyonlara aç›k olma durumunun fliddeti de¤iflkendir. Bu çocuklar afl›lanma bak›m›ndan heterojen bir popülasyon olufltururlar. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i hastal›klar› primer ve sekonder (edinsel) hastal›klar olarak iki s›n›fa ayr›l›r. Ba¤›fl›kl›k sisteminin primer hastal›klar› genellikle kal›tsald›r ve B-lenfosit (humoral) ba¤›fl›kl›¤›, T-lenfositin (hücresel) arac›l›k etti¤i ba¤›fl›kl›k, kompleman ve fagosit fonksiyonu ile ilgili hastal›klardan oluflur. Sekonder ba¤›fl›kl›k sistemi hastal›klar› ise edinseldir ve insan ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i virüsü (HIV) enfeksiyonu bulunan kiflilerde veya edinsel ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i sendromu, malign neoplazmlar bulunan veya transplantasyon geçiren ve immünosupresif tedavi veya radyoterapi alan kimselerde ortaya ç›kar. ‹mmün yetersizli¤i olan çocuklara afl› uygulanmas›na iliflkin deneyimler k›s›tl›d›r. Pek çok durumda, belli hastal›klar› bulunan hastalar›n ço¤unda belli afl›lara iliflkin deneyim olmad›¤› için afl› uygulamas›nda k›lavuzluk edebilecek olan yaln›zca teorik varsay›mlard›r. Ancak, HIV ile enfekte bebeklere iliflkin kayda de¤er miktardaki veri bu hastalarda afl›lanmadan sonra advers olay riskinin düflük oldu¤unu güvence alt›na alm›flt›r. 164 Özel klinik durumlar Canl› afl›lar Genel olarak, afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan veya ba¤›fl›kl›k durumlar› bilinmeyen Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. kimselere, viral ya da bakteriyel canl› afl› yap›lmamal›d›r, çünkü afl› sufllar› hastal›¤a yol açma riski tafl›maktad›rlar. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kiflilerde afl›lara iliflkin önlemler, kontrendikasyonlar ve suboptimal etkinlik vurgulanmakla birlikte, baz› ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklar rutin olarak uygulanan afl›lardan ve özel kullan›ml› afl›lardan yarar görebilirler. ‹naktif afl›lar ve pasif immünizasyon Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan kiflilerde inaktif afl›lardan ve immünglobulin preperatlar›ndan kaynaklanan komplikasyon riski bulunmad›¤› için bu preparatlar gereken durumlarda kullan›labilirler. Ancak, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan çocuklar›n inaktif afl›lara (örn., DTaP, hepatit B, inaktive poliovirüs, Hib, pnömokok ve grip) karfl› ba¤›fl›kl›k yan›t› de¤iflken ve yetersiz olabilir. Bu nedenle, bu çocuklarda afl›n›n immünojenisitesi oldukça fazla azalabilir. Sekonder ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklarda yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t› gelifltirme yetene¤i immünosüpresyonun ne zaman ortaya ç›kt›¤›na ba¤l›d›r. ‹mmünosupresif tedavinin kesildi¤i çocuklarda, tedavi b›rak›ld›ktan sonraki 3 ay-1 y›l aras›nda yeterli yan›t ortaya ç›kar. Her grip mevsiminden önce immünosüprese çocuklara grip afl›s› yap›lmal›d›r. Malign neoplazmas› bulunan çocuklara grip afl›s› kemoterapi kesildikten 3-4 hafta sonras›na kadar ve periferik granülosit ve lenfosit say›lar› 1000 hücre/mikrolitre (1.0X109/L) düzeyine eriflene kadar yap›lmamal›d›r. Sa no fi Primer ba¤›fl›kl›k yetersizlikleri IgA eksikli¤i d›fl›ndaki B-lenfosit kusurlar› olan hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda ve T-lenfositinin arac›l›k etti¤i immün fonksiyon hastal›klar›n›n tümünde canl› afl›lar kontrendikedir. B lenfosit hastal›klar› olan çocuklarda k›zam›k ve su çiçe¤i afl›lar› uygulanabilir; ancak, altta yatan hastal›k ve hastalar›n periyodik olarak immünglobulin intravenöz (IVIG) al›yor olmalar› nedeniyle ba¤›fl›kl›k yan›t› ortaya ç›kmayabilir. T-hücresi fonksiyonu hastal›klar› bulunan çocuklarda canl› virüs afl›s› uygulamalar›ndan sonra ölümcül poliomyelit ve k›zam›k afl› virüsü enfeksiyonlar› gözlenmifltir. Oral poliovirüs afl›s› art›k ABD’de rutin kullan›m için önerilmemektedir.* Belli bir hastal›k için, e¤er varsa inaktif afl› uygulanmal›d›r. Antikor sentezleme kapasitesinde eksiklik olan çocuklar afl›lara karfl› antikor yan›t› gelifltiremezler ve pek çok enfeksiyon hastal›klar›na karfl› korunmak için düzenli immün globulin dozlar› (genellikle IVIG) almak zorundad›rlar. Baz› enfeksiyonlarda temas sonras› profilaksi için spesifik immun globulinler bulunmaktad›r (örn., Varisella Zoster ‹mmünglobulini [VZIG]). Daha hafif B-lenfosit ve antikor yetersizli¤i olan çocuklar›n afl›lara yan›t verme durumu ise orta derecededir ve afl›lar›n immünojenisitelerini teyit için afl›lamadan sonra antikor titrelerinin izlenmesi gereklidir. 165 Özel klinik durumlar * Amerikan Pediatri Akademisi Enfeksiyöz Hastal›klar Komitesi Poliomyelitin Önlenmesi: Rutin afl›lama için yaln›zca inaktif poliovirüs afl›s›n›n kullan›lmas› önerilmektedir. Pediatrics 1999; 1404-140 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. S›n›f Spesifik ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i Afl›lama kontrendikasyonlar› Etkinlik ve yorumlar X’e ba¤l› ve s›kl›kla de¤iflken agammaglobulinemi OPV† ve canl› bakteriyel; k›zam›k ve su çiçe¤i düflünülebilir Humoral yan›ta ba¤›ml› olan tüm afl›lar›n etkinli¤i flüphelidir; IGIV k›zam›k ve muhtemelen su çiçe¤i yan›t›na engel olabilir OPV †; di¤er canl› afl›lar güvenli görülmekle birlikte dikkatli olunmas› önerilmektedir Muhtemelen tüm afl›lar etkindir Afl› yan›tlar› atenüe olabilir Tüm canl› afl›lar‡§ Humoral veya hücresel yan›ta ba¤›ml› olan tüm afl›lar›n etkinli¤i flüphelidir Primer B-lenfosit (humoral) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 3 PR‹MER VE SEKONDER BA⁄IfiIKLIK YETERS‹ZL‹⁄‹ OLAN ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE AfiILAMA* Selektif IgA eksikli¤i ve selektif IgG alt s›n›f eksiklikleri fiiddetli kombine Kompleman Erken bileflenlerin eksikli¤i (C1, C4, C2, C3) Yok Muhtemelen tüm rutin afl›lar etkindir. Pnömokok ve meningokok afl›lar›n›n uygulanmas› önerilmektedir Geç bileflenlerin (C5, C9) properdin, faktör B eksikli¤i Yok Muhtemelen tüm rutin afl›lar etkindir. Meningokok afl›s›n›n uygulanmas› Sa no fi T-lenfosit (hücresel ve humoral) önerilmektedir 166 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Spesifik ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i Primer Fagositik fonksiyon Kronik granülomatoz hastal›k Lökosit adhezyon kusuru Myeloperoksidaz eksikli¤i Sekonder HIV/AIDS Malign neoplazma, transplantasyon, immunosupresif ya da radyasyon tedavisi Afl›lama kontrendikasyonlar› Etkinlik ve yorumlar Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. S›n›f Canl› bakteriyel afl›lar§ Muhtemelen tüm rutin afl›lar etkindir. Sekonder enfeksiyonlar› azaltmak için grip afl›s› uygulanmas› düflünülmelidir OPV†, BCG, afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklara KKK ve su çiçe¤i afl›s› yap›lmamal› KKK, su çiçe¤i ve grip dahil tüm inaktif afl›lar etkin olabilir• Ba¤›fl›kl›k durumuna ba¤l› olarak canl› viral ve bakteriyel afl›lar ‡§ Herhangi bir afl›n›n etkinli¤i immünosüpresyonun etkinli¤ine ba¤l›d›r Sa no fi Aç›klamalar * OPV oral poliovirüsü göstermektedir; IGIV, immünglobülin intravenöz; Ig, immünglobülin; HIV, insan ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i virüsü; AIDS, edinilmifl ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i sendromu; BCG, Bacille Calmette Guerin; ve KKK, k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k. † OPV afl›s› art›k ABD’de rutin kullan›mda önerilmemektedir. ‡ Canl› viral afl›lar: KKK, OPV, su çiçe¤i § Canl› bakteriyel afl›lar: BCG ve Ty21a Salmonella Typhi afl›s› • HIV ile enfekte olan çocuklar k›zam›k ile temas ettikten sonra kendilerine Ig uygulanmal›d›r ve yine bu olgulara e¤er CD4 say›s› %25 ise su çiçe¤i afl›s› uygulanabilir. 167 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Erken ya da geç kompleman yetersizli¤i olan çocuklar›n tümüne, canl› afl›lar dahil her türlü afl› uygulanabilir. Kronik granülamatoz hastal›k ve lökosit adhezyon kusuru gibi fagosit fonksiyon bozukluklar› olan çocuklara da canl› bakteriyel afl›lar (Bacille Calmette Guerin [BCG] ve Ty21a Salmonella Typhi) d›fl›nda tüm afl›lar yap›labilir. Pek çok uzman kompleman yetersizli¤i ve fagosit hastal›klar› bulunan çocuklara canl› viral afl›lar›n uygulanmas›n›n güvenli oldu¤unu düflünmektedir. Sekonder (edinsel) ba¤›fl›kl›k yetersizlikleri Sekonder ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan çocuklar›n afl›lanmas›nda pek çok faktör dikkate al›nmal›d›r: altta yatan hastal›k, spesifik immünosüpresif rejim (doz ve uygulama plan›) ve hastan›n enfeksiyöz hastal›klara ve afl›lara iliflkin geçmifl öyküsü. Ciddi advers olay riski artm›fl oldu¤undan canl› afl›lar genellikle kontrendikedir. Afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olmayan ve kendilerine k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k (KKK) afl›s› önerilen HIV enfeksiyonlu ve CD4 de¤erleri %25 ya da daha fazla ise su çiçe¤i afl›s› uygulanmas› düflünülecek olan çocuklar buna istisnad›r. Remisyondaki akut lenfositik lösemili çocuklarda su çiçe¤i afl›s› uygulanmas› düflünülmelidir, çünkü do¤al su çiçe¤i hastal›¤› riski atenüe virüsten kaynaklanan riskten daha fazlad›r. Sa no fi ‹mmünosüpresif kanser tedavisi kesildikten sonra canl› virüs afl›lar› uygulanmadan önce en az 3 ay beklenir. Kortikosteroid tedavisi bunun d›fl›ndad›r. Bu zaman aral›¤› immün yan›t›n 3 ay içinde tamir olaca¤› ve immünosupresif tedavinin verilme nedeni olan hastal›¤›n bu süre s›ras›nda kontrol alt›nda veya remisyonda olaca¤› varsay›m›na dayanmaktad›r. Ancak, immünosupresif tedavinin, radyasyon tedavisinin, altta yatan hastal›¤›n ve di¤er faktörlerin türü ve yo¤unlu¤una ba¤l› olarak bu zaman aral›¤› de¤iflkenlik gösterebilir. Bu nedenle, immünosupresif tedavi kesildikten sonra canl› virüs afl›lar›n›n güvenli ve etkin biçimde uygulanabilece¤i kesin bir zaman süresinin önerilmesi s›kl›kla olas› de¤ildir. Her bir hastada in vitro ba¤›fl›kl›k fonksiyon testleri yap›lmas› afl›lama için güvenli zamanlama konusunda k›lavuzluk edebilir. Di¤er konular Konjenital ya da edinsel ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan hastalar bir ba¤›fl›klay›c› ajana karfl› yeterli yan›t veremeyebilece¤i için kendilerine uygun afl›lama yap›lm›fl olmas›na karfl›n hastal›¤a duyarl› kalabilirler. Ba¤›fl›kl›k yan›t›n›n de¤erlendirilmesi ve gelecekteki temaslar ve daha ileri afl›lamalar için kullan›lacak yaklafl›ma k›lavuzluk için spesifik serum antikor titresi saptanmal›d›r. 168 Özel klinik durumlar Belli ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan hastalar, özellikle duyarl› olduklar› enfeksiyonlar›n organizmalar›na karfl› koruyucu amaçla yöneltilmifl spesifik afl›lamalardan yarar göre- Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. bilirler. Buna örnek olarak dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve kapsüllü bakteri ile enfeksiyon riski artm›fl olan kompleman yetersizli¤i bulunan kiflilere pnömokok ve meningokok afl›s› uygulanmas› gösterilebilir. Yine, grip hastal›¤›n› önlemek ve ortaya ç›kabilecek sekonder bakteriyel enfeksiyonlar› azaltmak için dalak disfonksiyonu olan, asplenik ve fagosit yetersizli¤i bulunan çocuklarda grip afl›s› endikedir. Pek çok uzman rutin olarak önerilen inaktif ve alt-ünite afl›lar›n›n uygulanmas›n› tercih etmektedir. Ev halk› ile temas Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan bir kiflinin ba¤›fl›kl›¤› yeterli olan kardeflleri ya da temasta oldu¤u di¤er hane halk› oral polio virüs afl›s› almamal›d›r, çünkü afl› virüsü ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan kifliye bulaflabilir. Ancak, kardefller ya da temasta olunan ev halk›na, endike oldu¤unda, canl› KKK ve grip afl›lar› uygulanabilir, çünkü bu afl›larda afl› virüsü ile bulaflma söz konusu de¤ildir. Ba¤›fl›kl›k sistemi yetmezli¤i bulunan bir kifli ile ayn› evde yaflayan ve 6 ayl›ktan büyük olan kifliler, enfeksiyonu geçirmemek ve immünosüprese kifliye bulaflt›rmamak için her y›l grip afl›s› olmal›d›r. Sa no fi Sa¤l›kl› kiflilerden su çiçe¤i bulaflmas› nadirdir ve gerçekleflti¤inde hastal›k hafif seyirli oldu¤u için ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan çocuklar›n temasta oldu¤u hastal›¤a aç›k kiflilerde su çiçe¤i afl›s› önerilmektedir. Afl› uygulanan kiflide bir döküntü, özellikle de veziküler bir döküntü geliflmedikçe herhangi bir önlem almaya gerek yoktur. Bu gibi durumlarda, döküntü var oldu¤u sürece afl› olmufl kifli ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan hastal›¤a duyarl› konak kifli ile do¤rudan temastan kaç›nmal›d›r. Temas kaç›n›lmaz olarak gerçekleflirse, virüs atenüe özelliklerini devam ettirir. Pek çok keresinde, antiviral tedavi gerekli de¤ildir, fakat hastal›k ortaya ç›karsa verilebilir. 169 Özel klinik durumlar Kortikosteroidler Kortikosteroid tedavisi alan çocuklarda ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i geliflebilir. Normalde sa¤l›kl› olan çocuklarda ba¤›fl›kl›k yetersizli¤ine neden olan en az sistemik kortikosteroid dozu ve bu dozun ne kadar süre uygulanmas› gerekti¤i kesin belirlenmemifltir. Ba¤›fl›kl›k yetersizli¤ini etkileyen di¤er faktörler ise kortikosteroidlerin uygulanma yeri ve s›kl›¤›, altta yatan hastal›k ve birlikte al›nan di¤er tedavilerdir. Bu belirsizliklere ra¤men, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤ine neden olmayan hastal›klardan dolay› kortikosteroid tedavisi alan ve bunun d›fl›nda sa¤l›kl› olan çocuklara canl› virüs afl›s› uygulanmas›nda k›lavuzluk yapmaya yetecek kadar ampirik deneyim vard›r. Pek çok klinisyen 2 mg/kg/gün ya da daha fazla prednizon ve buna efl doz veya 10 kg’dan a¤›r çocuklar için toplam günde 20 mg’dan daha fazla prednizon ve buna efl doz kortikosteroid, özellikle 14 günden fazla uygulanm›fl ise bu durumun canl› virüs afl›lar›n›n immün yan›t oluflturmas› konusunda yetersizlikler olabilir. Buna göre kortikosteroid kullananlarda canl› virüs afl›s› uygulan›rken Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. dikkat edilecek konular flunlard›r: Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. • Topikal tedavi ya da kortikosteroidlerin lokal enjeksiyonu: Deriye ya da solunum yollar›na (aerosol olarak) veya gözlere, eklem içine, bursa ve tendonlara kortikosteroid enjeksiyonu genellikle canl› virüs afl›s› uygulanmas›n› kontrendike hale getirecek bir immunosupresyona neden olmaz. Ancak, çok uzun süreli uygulamadan dolay› sistemik immunosupresyon olufltu¤una dair klinik veya laboratuvar kan›t varsa kortikosteroid tedavisi kesildikten en az 1 ay sonras›na kadar canl› virüs afl›lar› uygulanmamal›d›r. • Kortikosteroidlerin fizyolojik idame dozlar›: Yaln›zca fizyolojik kortikosteroid idame dozlar› alan çocuklara kortikosteroid tedavisi s›ras›nda canl› virüs afl›lar› uygulanabilir. • Her gün ya da gün afl›r› düflük-orta dozda verilen sistemik kortikosteroid: 2 mg/ kg/gün prednizon veya efl de¤erinden daha az veya 10 kg’›n üzerinde olup günde toplam 20 mg’dan daha az prednizon veya efl de¤erini alan çocuklara kortikosteroid tedavisi s›ras›nda canl› virüs afl›s› uygulanabilir. Sa no fi • Her gün ya da gün afl›r› 14 günden daha az bir süre ile verilen yüksek dozda sistemik kortikosteroidler: 2 mg/kg/gün’den daha fazla prednizon veya efl de¤eri veya 10 kg’›n üzerinde olup günde toplam 20 mg’dan daha fazla prednizon veya efl de¤erini alan çocuklara canl› virüs afl›s› kortikosteroid tedavisi kesildikten hemen sonra uygulanabilir. Ancak, baz› uzmanlar e¤er mümkünse (yani hastan›n durumu geçici durdurmaya olanak tan›yorsa) afl›laman›n kortikosteroid kesildikten sonraki 2 haftay› izleyen bir tarihte yap›lmas›n› önermektedirler. • Her gün ya da gün afl›r› 14 günden daha fazla bir süre ile verilen yüksek dozda sistemik kortikosteroidler: 2 mg/kg/gün’den daha fazla prednizon veya efl de¤eri veya 10 kg’›n üzerinde olup günde toplam 20 mg’dan daha fazla prednizon veya efl de¤erini alan çocuklara canl› virüs afl›s› kortikosteroid tedavisi en az 1 ay süreyle kesildikten sonra uygulanmal›d›r. • Kendisi ba¤›fl›kl›k yan›t›n› bask›lay›c› kabul edilen bir hastal›¤› bulunan ve birlikte sistemik ya da lokal uygulanan kortikosteroid tedavisi alan çocuklar: Bu çocuklara özel koflullar d›fl›nda canl› virüs afl›s› yap›lmamal›d›r. 170 Özel klinik durumlar Bu k›lavuz yüksek doz steroid alanlara iliflkin afl› güvenli¤i ile ilgili endifleler temelinde haz›rlanm›flt›r. Ayr›ca, canl› virüs afl›lar› uygulamaya karar verirken her bir hasta için ve belli özel koflullardaki potansiyel yararlar ve zararlar tart›lmal›d›r. Örne¤in, baz› uzmanlar, Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. kortikosteroid tedavisine karfl›n hastada immünosüpresyona iliflkin klinik kan›t yoksa afl› ile önlenebilir bir hastal›k (ya da komplikasyonlar›) bak›m›ndan yüksek risk alt›nda bulunan bir hastaya afl› yap›lmas›n› önermektedirler. Bu k›lavuz ayr›ca canl› virüs afl›lar› ile ilgili güvenlik sorunlar›n› da temel alm›flt›r ve optimal afl› immunojenisitesi ile mutlaka ba¤›nt›l› de¤ildir. Örne¤in, birkaç hafta ya da daha fazla 1.5 mg/kg/gün prednizon gibi orta doz tedavi alan baz› çocuklar›n baz› afl› antijenlerine karfl› serum antikor yan›tlar› optimalden daha düflüktür. Zaten, afl›lanma için kaç›r›lm›fl bir f›rsat söz konusu olmayacaksa afl›lama kortikosteroidler kesilene kadar geçici bir süre için ertelenebilir, ancak, hastal›k ile temas söz konusu ise hastal›ktan korunma olas›l›¤›n› art›rmak için çocuk hemen afl›lanmal›d›r. Bunun aksine, görece yüksek doz (30 mg/gün prednizon) alan baz› çocuklar afl›lamaya yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t› verebilirler. Sa no fi Hodgkin hastal›¤› Hodgkin hastal›¤› bulunan hastalar yafla-özgün önerilere uygun olarak pnömokok afl›s› (PCV ve/veya PPV) ile afl›lanmal›d›rlar; ayr›ca bu hastalar yafla-özgün önerilere uygun olarak Hib afl›s› da olmal›d›rlar. Bu hastalar invazif pnömokok enfeksiyonlar› bak›m›ndan yüksek risk alt›ndad›rlar; pek çok uzman invazif Hib enfeksiyonu bak›m›ndan da yüksek risk alt›nda olduklar›n› düflünmektedir. Antikor yan›tlar›n›n en iyi düzeyde olmas› için hastalar Hodgkin hastal›¤›n›n tedavisi bafllamadan en az 10-14 gün önce afl›lanmal›d›rlar. Aktif kemoterapi s›ras›nda ve bundan hemen sonra, pnömokok afl›s›na karfl› immün yan›t bozulur. Ancak, bu hastalar›n immün yan›t yetene¤i h›zla geri gelir ve kemoterapi kesildikten 3 ay gibi k›sa bir süre sonra afl› uygulanabilir. Kemoterapi ya da radyoterapi s›ras›nda afl› uygulanan kifliler tedavi sona erdikten 3 ay sonra yeniden afl›lanmal›d›rlar. 171 Özel klinik durumlar Kemik ili¤i transplant al›c›lar› Baflar›l› bir kemik ili¤i transplantasyonundan (K‹T) sonra iyileflen bir çocukta afl› ile önlenebilir hastal›klara karfl› ba¤›fl›kl›¤› etkileyen pek çok faktör vard›r: donörün ba¤›fl›kl›k durumu, transplantasyonun türü (yani, otolog veya allojenik, kan veya hematopoetik hücre, veya solid organ), transplantasyondan sonra geçen zaman, immünosupresif ilaçlar›n al›nmas› ve graft-versus host (grefte karfl› konak) hastal›¤› (GVHD). Transplant al›c›s› olan çocuklar›n pek ço¤u donörün immünitesini edinirse de, baz›lar›nda ba¤›fl›kl›k lehine olan serolojik kan›tlar kaybolmaktad›r. Transplantasyondan hemen sonra antijenik uyar› hat›rlat›ld›¤›nda donör ba¤›fl›kl›k haf›zas›n›n korunmas› kolaylafl›r. K‹T al›c›lar› ile yap›lan klinik araflt›rmalarda difteri ve tetanoz toksoidlerinin transplantasyon öncesinde kemik ili¤i vericisine ve transplantasyondan hemen sonra al›c›ya uygulanmas›n›n bu antijenlere karfl› al›c›da yan›t geliflmesini kolaylaflt›rd›¤› gösterilmifltir. Bu çal›flmalarda, al›c›n›n afl›lanmas› transplantasyondan sonraki 5 haftan›n ötesinde geciktirildi¤inde serum antikor Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. titrelerinin artmad›¤› da gösterilmifltir. Teorik olarak bo¤maca, Hib, hepatit B, IPV ve pnömokok afl›lar› gibi di¤er inaktif virüs antijenleri ile de bu sonuçlar beklenebilir. Kemik ili¤i transplantasyonundan sonraki 1 y›l içinde difteri ya da tetanoz hastal›¤›na yakalanma riski çok düflüktür. Baz› uzmanlar serolojik de¤erlendirme yapmadan tüm çocuklar› yeniden afl›lamay› seçerlerken, baz›lar› difteri ve tetanoz için yeniden afl›lama karar›n› transplantasyondan 1 y›l sonra al›nan serolojik titrelerin yeterlilik durumuna göre almaktad›r. 7 yafl ya da üzerindeki çocuklarda transplantasyondan 12, 14 ve 24 ay sonra uygulanan 3 doz difteri ve tetanoz toksoidi (dT) ile yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t› elde edilebilir. 7 yafltan küçük kiflilerde ise DTaP veya DT kullan›labilir. K‹T al›c›lar› için bo¤maca afl›s›n›n güvenli¤i ve immünojenisitesi ile iliflkili veri yoktur. Transplantasyondan sonraki ilk y›l içinde tetanoza-duyarl› yara meydana gelmifl olan kiflilere, tetanoz afl› durumlar› ne olursa olsun Tetanoz ‹mmün Globülini (TIG) verilmelidir. Sa no fi Hib veya Streptococcus pneumoniae’ye karfl› yeniden afl›lama önerilerinin dayand›r›laca¤› veriler k›s›tl›d›r. Her yafltan al›c›ya K‹T’ten 12, 14 ve 24 ay sonra verilen Hib konjüge afl› dozlar›n›n biraz koruma sa¤lad›¤› görülmüfltür. Bir çal›flmada, pnömokok polisakkarid afl›s›na karfl› ba¤›fl›kl›k yan›t›n› belirleyici en önemli faktörün transplantasyondan sonra geçen zaman oldu¤u ortaya ç›kar›lm›flt›r; buna göre en büyük yan›t transplantasyondan 2 y›l veya daha sonra afl› uyguland›¤›nda elde edilmifltir. Baz› uzmanlar hastan›n yafl›na ba¤l› olarak transplantasyondan 12-24 ay sonra çok dozlu bir pnömokok afl›s› takvimi önermektedirler. ‹kinci doz pnömokok afl›s› rapel de¤ildir, fakat ilk doza yan›t vermeyen kiflilerin pnömokok ba¤›fl›kl›¤›n›n sa¤lanmas› için ikinci bir f›rsatt›r. Otolog K‹T geçirecek olan hastalarda Hib-konjüge afl›s› ile preharvest afl›lanman›n transplantasyondan 2 y›l sonra harvest’tan önce afl›lanmam›fl hastalara göre daha yüksek anti-Hib antikor konsantrasyonlar› sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Allojenik kemik ili¤i donörleri harvest’tan önce afl›land›¤›nda da transplant al›c›lar›nda benzer bir yarar gözlenmifltir. 172 Özel klinik durumlar Al›c›n›n ba¤›fl›kl›¤›n›n yeterli oldu¤u düflünülüyorsa K‹T’ten iki y›l sonra KKK verilebilir; bu zamanda sa¤l›kl› olarak sa¤ kalanlar›n bu canl› afl›lar› herhangi bir istenmeyen etki ile karfl›laflmadan alabilece¤ini gösteren veriler vard›r. ‹lk dozdan sonra k›zam›¤a karfl› serolojik yan›t geliflmemiflse ilk dozdan 1 ay (4 hafta) ya da daha sonra ikinci KKK dozu verilebilir. Bu popülasyonda ikinci dozun yarar› de¤erlendirilmemifltir. Kronik GVHD bulunan hastalara latent virüs enfeksiyonu ve sekellerinin ortaya ç›kabilece¤i endiflesinden dolay› KKK afl›s› verilmemelidir. K›zam›¤a temas etmifl hastal›¤a duyarl› kiflilere pasif immünoprofilaksi yap›lmal›d›r. 24 aydan daha az bir süre önce K‹T yap›lm›fl K‹T al›c›lar›nda su çiçe¤i afl›s›n›n kullan›lmas› kontrendikedir. K‹T’ten 24 ay ya da daha fazla bir süre sonra immün yeterli kabul edilen K‹T al›c›lar›nda su çiçe¤i afl›s› kullan›m› da yaln›zca Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. araflt›rma protokolleri ile s›n›rl›d›r. Su çiçe¤i ile temas etti¤i bilinen hastal›¤a duyarl› kiflilere VZIG ile pasif ba¤›fl›klama yap›lmas› önerilmifltir. Transplant al›c›lar›na ve hane halk›ndan temasta olduklar›na yaln›zca IPV afl›s› verilmelidir. Kemik ili¤i transplant› al›c›lar› K‹T’ten 12, 14 ve 24 ay sonra IPV afl›s› ile afl›lanmal›d›r. Ek doz vermenin etkinli¤inin ne oldu¤u bilinmemektedir; IPV afl›lanmas›na iliflkin alternatif yöntemler ve zamanlar için daha fazla veri gereklidir. Transplant al›c›lar›na ba¤›fl›kl›k yönünden test yap›labilir, fakat poliovirüs antikor titreleri için varolan serolojik testler henüz ticari olarak ya da eyalet laboratuvarlar›nda bulunmamaktad›r. Grip afl›s› K‹T’ten sonraki ilk 6 ay içinde verildi¤inde etkin de¤ildir, fakat afl›lama K‹T’ten 1 y›l sonra yap›ld›¤›nda koruma sa¤lamaktad›r. Hastal›k riski yüksek oldu¤u için 6 aydan daha önceki bir sürede K‹T yap›lm›fl olan hastalara henüz 1 y›ll›k süre dolmam›fl olsa bile güz bafl›nda grip afl›s› uygulanmal›d›r ve bu her y›l tekrarlanmal›d›r. Sa no fi K‹T al›c›lar›nda hepatit B afl›s›n›n immünojenisitesi yeterince de¤erlendirilememifltir. Bu hastalar›n di¤er protein antijenlerine olan yan›tlar› temelinde, transplantasyondan sonraki 12, 14 ve 24. aylarda 3 dozluk bir seri bafllat›lmas› ve bunu hepatit B yüzey antijenine karfl› antikor gelifliminin araflt›r›ld›¤› afl›lama sonras› serolojik testlerin izlemesi ak›lc› olacakt›r. Afl›ya yan›t vermeyenlere ek dozlar (maksimum 3) uygulanabilir. Hepatit A afl›s›n›n rutin olarak uygulanmas› önerilmemektedir, fakat kronik karaci¤er hastal›¤› veya kronik GVHD’si bulunanlara, hepatit A’n›n endemik oldu¤u bölgelerden olan veya salg›n yaflanan bölgelerde bulunan kiflilere K‹T’ten 12 ay veya daha fazla bir süre sonra afl›lama düflünülebilir. Hepatit A afl›s› 6-12 ay ara ile verilen 2 dozdan oluflmaktad›r. Solid organ transplantasyonu Solid organ transplantasyonu yap›lmas› planlanan çocuk ve adolesanlar›n transplantasyon öncesinde yafl gruplar› için önerilen afl›lar› alm›fl olmalar›na dikkat edilmelidir. Genel olarak afl›lar transplantasyondan önce daha immünojeniktir ve immünosüpresif tedavi devam ederken canl› afl›lar kontrendikedir. Solid organ transplantasyonu yap›ld›ktan sonra canl› afl› uygulanmas› ile ilgili bilgiler k›s›tl›d›r. 173 Özel klinik durumlar Solid organ transplantasyonu geçirecek ve 12 aydan daha büyük olan çocuklarda, daha önce afl›lanm›fl iseler k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k ve su çiçe¤i için serolojik antikor titreleri yap›lmal›d›r. Hastal›¤a duyarl› kiflilere KKK afl›s›, su çiçe¤i afl›s› veya her ikisi birlikte transplantasyondan önce verilmelidir. Bu afl›lar›n verilmesi için tercih edilen zaman transplantasyondan en az 1 ay öncesidir. Transplantasyondan 1 veya daha fazla y›l sonra tüm hastalarda k›zam›kç›k, kabakulak, k›zam›k ve su çiçe¤i serum antikor titreleri ölçülme- Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. lidir. Solid organ transplantasyonundan sonra hastalarda canl› virüs afl›lar› kullan›m› ile iliflkili bilgiler k›s›tl›d›r. Transplant al›c›lar› ve onlarla ayn› evde yaflayanlar için oral poliovirüs afl›lar› kontrendikedir. Polio için korunma gerekiyorsa IPV kullan›labilir. Ölü ve subunit afl›lar solid organ transplantasyonu yap›lan kifliler için risk tafl›mamaktad›r. Transplantasyon sonras›, gerekiyorsa, DTaB, Hib, hepatit B, hepatit A, grip ve pnömokok afl›lar› uygulanabilir. Bu afl›lar›n çocuklarda transplantasyon sonras›nda güvenilirlik ve immünojenite verileri k›s›tl›d›r. Uzmanlar›n ço¤u, afl›lama flemas›na devam etmek için immünosüpresyonun daha az yo¤un oldu¤u döneme kadar, transplantasyondan sonra en az 6 ay beklemektedir. Bununla birlikte farkl› transplantasyon merkezlerinde uygulanan afl› flemalar› farkl›l›k göstermektedir. Karaci¤er transplantasyonu yap›lacak kiflilere Hepatit A afl›s› uygulanmal›d›r çünkü kronik karaci¤er hastal›¤› olan kiflilerde geçirilen hepatit A enfeksiyonu yüksek mortaliteye sahiptir. Kardiyak transplantasyon ve splenektomi yap›lacak olan solid organ transplant al›c›lar› S. pneumoniae ile enfeksiyona karfl› yüksek risk alt›ndad›rlar. Bütün transplant al›c›lar›na konjüge veya polisakkarid Pnömokok afl›s› uygulanmal›d›r. Sa no fi Bu kiflilere immün globulin preparatlar› ile pasif immünizasyon uygulama karar›, hassasiyetin serolojik olarak gösterilmesi ve hastal›kla karfl›laflma durumu göz önünde bulundurularak verilmelidir. Solid organ transplantasyonu yap›lan hastalarla ayn› evde yaflayan kifliler ve bu kiflilerle temas eden sa¤l›k çal›flanlar› poliovirüs, k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak, su çiçe¤i, grip ve hepatit A ba¤›fl›k olmal› ya da afl›lanmal›d›r. 174 Özel klinik durumlar HIV enfeksiyonu Mevcut canl› virüs afl›lar›n›n HIV ile enfekte çocuklarda kullan›m›na iliflkin veriler k›s›tl›d›r, fakat BCG ve k›zam›k afl›lar›ndan sonra komplikasyonlar ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir. Afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan bir çocukta k›zam›k afl›s›ndan bir y›l sonra afl› ile iliflkili k›zam›k pnömonisi olgusu bildirilmifltir. HIV ile enfekte semptomatik çocuklarda %40’a varan ölümler dahil a¤›r k›zam›k bildirimleri oldu¤u için asemptomatik fakat a¤›r ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olmayan ve asemptomatik olan çocuklar da dahil HIV ile enfekte çocuklara ço¤u durumda (KKK olarak) k›zam›k afl›s› yap›lmas› önerilmektedir. Uygun ba¤›fl›kl›k yan›t› alabilme olas›l›¤›n› art›rmak için afl› 12 ayl›k ve üzerindeki çocuklara uygulanmal›d›r. Bir k›zam›k salg›n› durumunda, afl› 6-9 ay gibi daha küçük yafllarda da verilebilir ancak bunu 12. aydaki rutin olarak önerilen doz (veya ilk dozdan 1 ay [28 gün] sonraki bir doz) izlemelidir. 12. aydaki afl›lamadan sonra serokonversiyonu mümkün oldu¤unca çabuk indüklemek için ikinci doz 1 ay [28 gün] gibi erken bir süre sonra uygulanabilir. Ancak, Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. düflük CD4+ T lenfosit say›s› ya da toplam dolafl›mdaki lenfosit say›s›n›n azl›¤› olarak tan›mlanan afl›r› derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan HIV enfeksiyonlu hastalarda k›zam›k afl›s› yap›lmamal›d›r. Potansiyel riskler ve yararlar tart›ld›ktan sonra, asemptomatik ya da hafif semptomlu HIV ile enfekte ve yafla spesifik CD4+ T lenfositi %25 ya da daha üzerinde olan çocuklara su çiçe¤i afl›s› uygulanmas› düflünülebilir.* Asemptomatik ya da semptomatik HIV enfeksiyonu bulunan çocuklara DTaP, IPV, hepatit B ve Hib konjüge afl›lar› gibi di¤er rutin olarak önerilen çocukluk afl›lar› da, önerilen afl› takvimine uygun olarak yap›lmal›d›r. HIV ile enfekte kiflilere her y›l grip afl›s› yap›lmas› önerilmektedir. Yafla ve afl›ya spesifik önerilere dikkat edilmesi kayd›yla pnömokok afl›s› da endikedir. Rutin afl›lamalar›n, çocuklar›n HIV RNA viral yükü üzerindeki etkisine iliflkin veriler k›s›tl›d›r. Eriflkinlerdeki baz› çal›flmalar grip ve pnömokok afl›lar›ndan sonra HIV RNA düzeylerinde geçici art›fl oldu¤unu gösterirken, baz›lar›nda ise böyle bir art›fl gözlenmemifltir. Bu geçici art›fl›n hastal›¤›n ilerlemesini art›rd›¤›na iliflkin hiçbir kan›t yoktur. Çocuklarda yap›lan bir çal›flmada grip ya da DTB (difteri ve tetanoz toksoidleri ve bo¤maca) afl›lar›ndan sonra HIV RNA düzeylerinde herhangi bir art›fl gözlenmemifltir, öte yandan bir di¤er çal›flmada grip afl›s› verilen 16 çocu¤un 5’inin viral yükünde geçici bir art›fl gözlenmifltir. Tüm rutin afl›lar›n verildi¤i bebeklerde ve çocuklarda bu konu ile ilgili ek çal›flmalar yap›lmas› gerekmektedir. Sa no fi Amerika Birleflik Devletleri’nde, HIV ile enfekte hastalarda BCG kontrendikedir. Tüberküloz insidans›n›n yüksek oldu¤u dünyan›n di¤er bölgelerinde, Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) asemptomatik olan HIV ile enfekte çocuklara BCG verilmesini önermektedir. Rutin afl›lamadan önce HIV ile enfekte asemptomatik çocuklar›n saptanmas› için rutin ya da genifl taramalar yap›lmas› önerilmemektedir. HIV enfeksiyonunun klinik belirtilerini göstermeyen ya da HIV enfeksiyonu bak›m›ndan bilinen risk faktörlerini tafl›mayan çocuklar rutin çocukluk afl› takvimi önerilerine uygun olarak afl›lanmal›d›r. HIV ile enfekte olan çocuklar›n afl› antijenlerine yan›t verme olas›l›¤› afl›lama zaman›ndaki immünosupresyonun derecesi ile iliflkili oldu¤undan ve yetersiz olabilece¤inden, bu çocuklar uygun afl›lamadan sonra bile, yak›n bir süre önce yap›lan serolojik bir test yeterli antikor konsantrasyonu varl›¤›n› göstermedi¤i sürece, bu çocuklar afl› ile önlenebilir hastal›klara duyarl› kabul edilmelidirler. Bu nedenle, bu hastal›klarla temas sonras›nda, önerilen afl›lar çocu¤a daha önce yap›lm›fl olsa bile, pasif immonoprofilaksi ya da kemoprofilaksi uygulanmas› düflünülmelidir. 175 Özel klinik durumlar Afl›-tipi Varisella zoster virüsü sa¤l›kl› kiflilerden çok ender olarak bulafl›r. Bu nedenle, Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. HIV ile enfekte kiflilerin hane halk› üyeleri canl› virüs su çiçe¤i afl›s› ile afl›lanabilir. Döküntü geliflmemifl olan sa¤l›kl› çocuklarda afl›lamadan sonra herhangi bir önlem al›nmas› gerekli de¤ildir. Afl› uyguland›ktan sonra döküntü geliflmifl olan kifliler döküntü süresince ba¤›fl›kl›¤› yetersiz olan hastal›¤a duyarl› kifli ile do¤rudan temastan kaç›nmal›d›r. Ba¤›fl›kl›¤› yetersiz kiflide temastan sonra su çiçe¤i geliflirse bile hafif olacakt›r ve bulaflman›n önlenmesi için ZVIG kullan›lmas›na gerek yoktur. Sa no fi Asplenik çocuk Aspleni flu nedenlere ba¤l›d›r: (1) dala¤›n cerrahi olarak ç›kar›lmas›, (2) orak hücre anemisi gibi belli hastal›klar (fonksiyonel aspleni) veya (3) konjenital aspleni. Bütün asplenik bebekler, çocuklar, ergenler ve eriflkinlerde aspleninin nedeninden ba¤›ms›z olarak fulminan bakteriyemi riski artm›flt›r ve bu da yüksek mortalite oran› ile iliflkilidir. Fulminan bakteriyemiye duyarl› olma durumu büyük oranda altta yatan hastal›k taraf›ndan belirlenir. Splenektomi geçirmemifl sa¤l›kl› çocuklar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda travmadan sonra splenektomi geçirmifl çocuklar›n septisemiden ölüm olas›l›¤› 50 kat, orak hücreli çocuklar›n ölüm olas›l›¤› ise 350 kat artm›flt›r ve talasemi nedeni ile splenektomi geçirmifl olan hastalarda olas›l›k daha da yüksek olabilir. Yafl› daha küçük olan çocuklarda da bakteriyemi riski daha yüksektir ve splenektomiden hemen sonraki y›llarda risk özellikle yüksektir. Ancak, splenektomiden 25 y›l sonra bile eriflkinlerde fulminan bakteriyemi olgular› bildirilmifltir. Asplenik çocuklarda en önemli patojen streptococcus pneumoniae’dir. Daha nadir bakteriyemi nedenleri aras›nda ise Hib, Neisseria meningitidis, di¤er streptokoklar, Escherichia coli, Staphhylococcus aureus ve Salmonella türleri, Klebsiella türleri ve Pseudomonas aeruginosa gibi gram negatif basiller say›labilir. Fonksiyonel ya da anatomik olarak asplenik olan kifliler ölümcül s›tma ve babesiosis bak›m›ndan da risk alt›ndad›rlar. 176 Özel klinik durumlar Tüm asplenik çocuklara uygun yaflta konjüge veya polisakkarid pnömokok afl›s› endikedir. Konjüge veya polisakkarid afl› ile afl›lanan çocuklara 2 yafl›nda veya daha sonra tekrar doz afl› uygulanmal›d›r. Hib enfeksiyonlar›na karfl› afl›lama, di¤er sa¤l›kl› çocuklarda ve daha önce afl›lanmam›fl asplenik çocuklarda önerildi¤i gibi, 2 ayl›kken bafllamal›d›r ve daha ince Hib afl›s› uygulanmam›fl tüm asplenili çocuklara uygulanmal›d›r. 2 yafl ve daha üzeri asplenik çocuklara kuadrivalan meningokok polisakkarid afl›s› da uygulanmal›d›r. Asplenik çocuklarda meningokok afl›lar›n›n etkinli¤i kesin de¤ildir, ancak bu afl›n›n da pnömokok afl›s› kadar etkin olmas› olas›d›r. Bu afl›lar› ayr› fl›r›ngalarda ve farkl› yerlere ayn› zamanda vermenin bilinen hiçbir kontrendikasyonu yoktur. Ülkemizde halen ruhsatl› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. olan meningokok afl›lar› konjüge olmayan polisakkarid afl›lar olduklar›ndan 5 yafl›n alt›ndaki çocuklar için daha büyük olanlar kadar koruyucu olmayabilirler. Ancak baz› ülkelerde konjüge meningokok afl›lar› ruhsat alm›flt›r. Afl›lanma durumlar›ndan ba¤›ms›z olarak, pek çok asplenik çocuk için pnömokok enfeksiyonlar›na karfl› günlük antimikrobiyal profilaksi uygulanmas› önerilmektedir. Orak hücreli anemisi olan bebeklere invazif pnömokok hastal›¤›na karfl› oral penisilin profilaksisi anemi tan›s› konar konmaz ve tercihen 2 ayl›ktan itibaren bafllanmal›d›r. Antimikrobiyal profilaksinin etkinli¤i yaln›zca orak hücreli anemisi olan hastalarda kan›tlanm›fl olmas›na karfl›n, özellikle malign neoplazmas› veya talasemisi bulunanlar gibi yüksek risk alt›nda bulunan di¤er asplenik çocuklar da günlük kemoprofilaksi alabilir. Travmadan sonra splenektomi geçirmifl hastalar konusunda daha az görüfl birli¤i vard›r. Genelde, 5 yafl›n alt›nda olan çocuklara splenektomiden en az 1 y›l sonras›na kadar antimikrobiyal profilaksi (afl›lamaya ek olarak) verilmesi düflünülmelidir. Sa no fi Kemoprofilaksinin b›rak›lmas› gereken yafla genelde ampirik olarak karar verilir. Çok merkezli bir çal›flmaya dayanarak, düzenli t›bbi gözetim alt›nda olan ve a¤›r bir pnömokok enfeksiyonu ya da cerrahi splenoktomi geçirmemifl olan yaklafl›k 5 yafl›ndaki çocuklarda profilaktik penisilin uygulamas›na son verilebilir. Di¤er nedenlere ba¤l› asplenili çocuklardaki uygun profilaksi süresi ise bilinmemektedir. Baz› uzmanlar profilaksiye, özellikle asplenili yüksek risk alt›ndaki hastalarda tüm çocukluk dönemi boyunca ve eriflkinlikte de devam etmektedirler. Antimikrobiyal profilaksi için genellikle oral penisilin V (5 yafltan küçük çocuklara 125 mg, günde iki kez ve 5 yafltan büyük çocuklara 250 mg, günde iki kez) önerilmektedir. Baz› uzmanlar amoksisilin (20 mg/kg/gün) önermektedirler. Son y›llarda, Amerika Birleflik Devletleri’nin pek çok yöresinde penisiline karfl› orta ve yüksek düzeyde dirençli pnömokok izolatlar›n›n oran› artm›flt›r. Önerilen kemoprofilaksi rejiminde de¤ifliklik gerekip gerekmedi¤ini belirlemek için dirençli pnömokoklara iliflkin taramalar›n sürmesi gerekmektedir. 177 Özel klinik durumlar Antimikrobiyal profilaksi kullan›l›rken anne-babalara ve hastalara bunun s›n›rl›l›klar› vurgulanmal›d›r. Fulminan sepsise yol açabilecek olan baz› bakterilerin profilaksi için verilen antimikrobiyal ajanlara duyarl› olmayabilece¤ini bilmelidirler. Anne ve babalar bütün ateflli hastal›klar›n asplenik çocukta potansiyel olarak tehlikeli oldu¤unun ve fulminan bakteriyeminin ilk bulgular› ve semptomlar› sinsi olabilece¤inden hemen t›bbi yard›m istemelerinin gerekli oldu¤unun bilincinde olmal›d›rlar. Bakteriyemi olas›l›¤› varl›¤›nda Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. doktor çocu¤u hastaneye yat›rmal›, kan ve di¤er kültürler için örnek almal› ve S. pneumoniae, H. influenzae ve N. meningitidis için etkili antimikrobiyal tedaviye bafllamal›d›r. Baz› klinik durumlarda aminoglikozidler gibi di¤er antibiyotikler endike olabilir. Asplenik bir çocuk t›bbi yard›ma eriflilemeyecek bir yere yolculu¤a ç›k›yor ya da böyle bir yerde ikamet ediyorsa, uygun antibiyotik önceden haz›r bulundurulmal› ve çocu¤un bak›m›ndan sorumlu olan kifliye uygun kullan›m ile ilgili talimatlar verilmelidir. Mümkünse splenektominin alternatifleri gözden geçirilmelidir. Konjenital hemolitik anemilerde splenektomiyi mümkün oldu¤u kadar uzun süre ertelemek, aksesuar dalaklar› muhafaza etmek, dala¤›n selim tümörleri için parsiyel splenektomi yapmak, splenik travmada konservatif (ameliyat içermeyen) tedavi yaklafl›m›nda bulunmak veya mümkün olan durumlarda dala¤› ç›karmak yerine onarmak ve ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i olan durumlarda (örn. Wiscott Aldrich Sendromu) mümkünse splenoktomiden kaç›nmak olas› tedavi seçenekleri aras›ndad›r. Sa no fi Kendisinde veya ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan çocuklar Kendisinde veya ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan bebeklere ve çocuklara DTB veya k›zam›k afl›s› (genellikle KKK olarak) yap›ld›¤›nda konvülziyon geçirme riskleri artm›flt›r. Ço¤u olguda nöbetler k›sa, kendili¤inden düzelen, jeneralize konvülziyonlar fleklindedir ve genellikle ateflle birlikte ortaya ç›karlar. Bu özellikler bu tür afl› ile iliflkili konvülziyonlar›n febril konvülziyonlar oldu¤unu düflündürmektedir. Bu konvülziyonlar›n kal›c› beyin hasar› ya da epilepsiye yol açt›klar›na, nörolojik hastal›klar› agrave ettiklerine veya altta yatan hastal›klar›n prognozunu etkiledi¤ine iliflkin hiçbir kan›t yoktur. Süt çocuklu¤u dönemindeki bo¤maca afl›lamas› durumunda ise DTB uygulanmas› infantil spazm veya epilepsi gibi konvülziyonla seyreden hastal›klar›n zaten kaç›n›lmaz olan a盤a ç›kma zamanlar›na denk gelebilir veya bu a盤a ç›kma olay›n› h›zland›rabilir ve bu durum bo¤maca afl›s›n›n bu hastal›klara iliflkin rolü konusunda kafa kar›fl›kl›¤›na neden olabilir. Bu nedenle, yak›n bir süre önce konvülziyon geçirmifl olan çocuklarda ilerleyici bir nörolojik hastal›k olmad›¤› kesin olarak saptan›ncaya ya da önceki konvülziyonun kesin nedeni belirleninceye kadar bo¤maca afl›s›n›n geciktirilmesi uygun olacakt›r. Bunun aksine, k›zam›k afl›s› çocu¤un son zamanlarda geçirmifl oldu¤u konvülziyonun nedeni, seyri ve çocu¤un nörolojik durumunun kesinleflme olas›l›¤›n›n çok yüksek oldu¤u bir yaflta uygulanmaktad›r. Son zamanlarda konvülziyon geçirmifl bir çocukta k›zam›k afl›s›n›n ertelenmesinin önerilmeyiflinin temelinde bu farkl›l›k yatmaktad›r. 178 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Konvülzif hastal›klara iliflkin aile öyküsü bo¤maca veya k›zam›k afl›s› için bir kontrendikasyon de¤ildir ve afl›lanmay› geciktirmek için bir neden oluflturmaz. Bu çocuklardaki afl›lanma sonras› konvülziyonlar genellikle febril kökenlidir, prognozlar› iyidir ve daha önce tan›s› konmam›fl olan nörolojik hastal›klar ile kar›flt›r›lma olas›l›klar› düflüktür. Ayr›ca, ailede konvülziyon öyküsü varl›¤› afl›lama için bir kontrendikasyon oluflturacak olsa ailesinde konvülziyon öyküsü bulunan pek çok çocuk bo¤maca ve k›zam›k hastal›¤›na duyarl› konumda kalacakt›r. Kronik hastal›klar› bulunan çocuklar Baz› kronik hastal›klar s›k rastlanan enfeksiyonlar›n belirtilerine ve komplikasyonlar›na karfl› çocuklar› daha duyarl› k›lmaktad›r. Genelde, sa¤l›kl› çocuklara önerilen afl›lama uygulamalar› kronik hastal›klar› bulunan çocuklara da önerilir. Ancak, ba¤›fl›kl›k sistemi ile ilgili hastal›klar› bulunan çocuklarda canl› virüs afl›lar› genellikle kontrendikedir; a¤›r derecede ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunmayan HIV ile enfekte çocuklara uygulanan KKK bunun d›fl›ndad›r. Belli, kronik hastal›klar› bulunan çocuklar (örn., kalp ve solunum, allerjik, hematolojik, metabolik ve renal hastal›klar, kistik fibroz) grip ve pnömokok enfeksiyonlar›na yakalanma veya her ikisine birlikte ba¤l› komplikasyonlar gelifltirme bak›m›ndan artan risk alt›ndad›rlar ve bu nedenle bu kiflilere grip ve/veya pnömokok afl›s› yap›lmal›d›r. Kronik karaci¤er hastal›¤› bulunan kifliler hepatit A virüsü (HAV) akut enfeksiyonunun klinik belirtilerinin çok a¤›r seyretmesi riski alt›ndad›rlar. Bu nedenle, bu çocuklar 2 yafl›ndan sonra mutlaka HAV afl›s› ile afl›lanmal›d›rlar. Sa no fi Nadir hastal›klardan birisine (örn., galaktozemi veya renal tübüler asidoz) yakalanm›fl belli bir çocu¤a canl› virüs afl›s› yap›lmas›n›n uygun olup olmad›¤›, özellikle hastal›¤›n afl›ya karfl› geliflen immün yan›t› bozdu¤u durumlarda, sorunlu bir konudur. Bu hastal›klar›n baz›s›na iliflkin deneyim çok azd›r veya hiç yoktur ve doktor afl› uygulamadan önce konunun uzman›na dan›flmal›d›r. HASTALIKLA TEMASTAN SONRA AKT‹F BA⁄IfiIKLAMA Hastal›klara duyarl› tüm hastalar hastal›klar›n etkeni ile temas etmeden önce afl›lanm›fl olmad›¤›ndan belli bir hastal›k etkeni ile temas eden kiflinin aktif olarak ba¤›fl›klanmas› düflünülebilir. Afla¤›daki durumlar en s›k rastlanan durumlard›r. • K›zam›k: Temastan sonraki 72 saat içinde verilen canl› virüs afl›s› baz› olgularda k›zam›¤a karfl› koruyucu olabilmektedir. Temas›n ne zaman oldu¤unun saptanmas› güç olabilir, çünkü hastalar bir döküntü ç›kmadan 3-5 gün ve semptomlar belirmeden 1-2 gün önce k›zam›k virüsü yaym›fl olabilirler. 179 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Temastan sonraki 6 gün içinde verilen 0.25 mg/kg (maksimum doz 15 ml) ‹ntramüsküler ‹mmünglobulini (IG) sa¤l›kl› ve duyarl› bir kiflide k›zam›¤› önleyebilir ya da hafifletebilir. 1 yafl›ndan küçük çocuklarda k›zam›k mortalitesi yüksek oldu¤undan k›zam›k ile temas eden süt çocuklar›na, ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunanlara ve gebelere 0.5 mg/kg (maksimum 15 mg) IG uygulanmal›d›r. • Su çiçe¤i: Hastal›¤a duyarl›, ba¤›fl›kl›¤› yeterli çocuklara ve ev halk›ndan temasta olduklar›na indeks olguda döküntü ç›kt›ktan sonraki 3 gün içinde su çiçe¤i afl›s› yap›lmal›d›r. Duyarl› ve ba¤›fl›kl›k yetersizli¤i bulunan çocuklara enfekte bir insanla temastan sonra olabildi¤ince çabuk olarak VZIG ile pasif koruma uygulanmal›d›r. • Hepatit B: Pasif antikor ile kombine edilen temas sonras› afl›lama oldukça etkilidir. HBIG uygulanmas› hepatit B virüs (HBV) afl›s› ile aktif ba¤›fl›klanmay› inhibe etmez. Annesi HBsAg tafl›y›c›s› olan bir yenido¤anda temas sonras› profilaksi için hepatit B afl›s› uygulanmas› zorunludur. HBV’ye perkütan ya da mukozal olarak temas durumunda duyarl› kifliler için kombine aktif ve pasif ba¤›fl›klama önerilmektedir. Bir HBsAg tafl›y›c›s› ile hane halk› olarak veya cinsel yoldan temasta bulunmaya devam eden kifliler de afl›lanmal›d›r. Sa no fi • Hepatit A: HAV afl›s›n›n temas sonras› profilaksi için tek bafl›na önerilmesine yetecek veri elde bulunmamaktad›r. HAV olgular› ile hane halk› olarak, cinsel yoldan ya da di¤er flekillerde temasta bulunanlara mümkün olan en çabuk zamanda immünglobülin uygulanmal›d›r. HAV’a temas›n devam etmesi olas› ise, IG ve HAV afl›s›n›n ilk dozu farkl› bölgelerde ayn› zamanda uygulanabilirler. • Tetanoz: Yara tedavisinde, yaran›n do¤as›na ve hastan›n afl›lanma anamnezine ba¤l› olarak, afl›lanmam›fl ya da eksik afl›lanm›fl kimselere Tetanoz ‹mmünglobülini’ne ek olarak hemen tetanoz toksoidi verilmelidir. • Kuduz: Kuduz için immünoprofilaksinin zorunlu bir yönü temastan sonra aktif ve pasif ba¤›fl›kl›k uygulanmas›d›r. • Kabakulak ve K›zam›kç›k: Etkenle temas eden duyarl› kimselere canl› virüs afl›lar›n›n temas sonras›nda uygulanmas› kesin olarak koruyucu de¤ildir. Ancak, kabakulak ya da k›zam›kç›k ile temas eden kifliler için geçerli yayg›n bir uygulama, duyarl› oldu¤u varsay›lan kiflilere afl› uygulamakt›r, böylece bu temastan sonra kabakulak ya da k›zam›kç›k ortaya ç›kmazsa kal›c› ba¤›fl›kl›k sa¤lanm›fl olacakt›r. 180 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Ergenler* ve üniversite gençli¤i Ergenler ve genç eriflkinler bütün afl› ile önlenebilir hastal›klara karfl› korunamayabilirler. Bu yafl grubu do¤al yoldan enfekte olmaktan kurtulmufl ve 1) tüm önerilen afl›lar›n yap›lmad›¤›, 2) uygun afl›lar› olmufl ancak çok küçük yaflta olmufl (örn., 12 ayl›k olmadan önce k›zam›k afl›s› uygulanmas›), 3) afl› takvimini tamamlamam›fl (örn., 1 veya 2 doz HBV afl›s› olmufl) veya 4) uygun yafllarda yap›lan afl›lara yan›t verememifl kiflileri aras›nda bar›nd›r›yor olabilir. Yafla uygun afl›lanman›n sa¤lanmas› için tüm çocuklara afla¤›daki amaçlara yönelik olarak 11-12 yafllar›nda ergenlik öncesi randevusu verilmelidir: 1) daha önce 2 doz KKK afl›s› olmam›fl kiflileri afl›lamak, 2) su çiçe¤i ve/veya hepatit B afl›lar›n› endike oldu¤u biçimde uygulamak, 3) difteri ve tetanoz (dT) toksoidlerinin rapel dozlar›n› vermek ve 4) endike olan di¤er di¤er afl›lar› ve koruyucu hizmetleri vermek. Bu ergenlik öncesi vizitte endike olabilecek di¤er ek afl›lar grip, pnömokok ve hepatit A afl›lar›d›r. Bu afl›lar›n spesifik endikasyonlar› Bölüm 3’teki hastal›¤a özgü k›s›mlarda verilmifltir. Yukar›da söz edilen vizit s›ras›nda yap›lmas› gereken afl›lar ile ilgili randevular planlanmal›d›r. Daha sonraki tüm ergenlik ça¤› vizitlerinde hastan›n afl› durumu gözden geçirilmeli ve 3 doz HBV afl› serisinin tamamlanmas› dahil tüm eksiklikler giderilmelidir. Sa no fi Okul afl›lanma kurallar› daha geç yafltaki ergenler için “catch up” yakalama programlar›n› teflvik etmelidir. Buna göre okul ve üniversite sa¤l›k hizmetleri tüm ö¤rencilerin afl› ile önlenebilir hastal›klara karfl› korunmas›n› güvence alt›na alan bir sistem kurmal›d›r. Pek çok üniversite k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, tetanoz, difteri, çocuk felci, su çiçe¤i ve HBV’den korunmay› zorunlu k›lan Amerikan Kolej Sa¤l›k Birli¤i’nin (ACHA) kay›t öncesi afl›lanma gerekliliklerini uygulamaktad›r. Ayr›ca, ACHA ve baz› üniversiteler taraf›ndan Neisseria meningitidis afl›s› da önerilmektedir. • K›zam›k: Geçen on y›lda pek çok üniversitede k›zam›k salg›nlar› ortaya ç›km›fl ve bu hastal›¤›n Amerika Birleflik Devletleri’nde tamamen ortadan kald›r›lmas› çabalar›n›n gecikmesine neden olmufltur. Üniversite kampüslerindeki genç eriflkinler aras›nda yüksek düzeyde ba¤›fl›kl›k sa¤lamak ve k›zam›k salg›nlar›n› önlemek için ACHA üniversitelerin kay›ttan önce 2 doz k›zam›k afl›s› uygulanm›fl olmas›n› koflul olarak öne sürmelerini önermifltir. ‹lk dozun birinci yafl gününde ve daha sonras›nda yap›lmas› zorunludur ve ikincisi ile aras›nda en az 1 ay olmal›d›r. Ayr›ca, lise sonras› e¤itim 181 Özel klinik durumlar * Hastal›k Kontrol ve Önleme Merkezleri. Afl› ile önlenebilir hastal›klar: Çocuklarda, ergenlerde ve eriflkinlerde afl›lanma oranlar›n›n iyilefltirilmesi. Toplumsal Koruyucu Hizmetler ile ‹lgili Çal›flma Grubu’nun önerilerine iliflkin rapor. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48 (RR):1-15 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ortamlar›nda da, Amerikan Pediatri Akademisi (APA), 1956’dan sonra do¤an kiflilere KKK afl›s› fleklinde verilen iki doz k›zam›k afl›s› takvimi uygulanmas›n› önermektedir. • K›zam›kç›k: Ba¤›fl›kl›k belgelenemiyorsa ergenler ve eriflkinler k›zam›k盤a karfl› duyarl› kabul edilirler. Üniversitedeki ergenleri ve eriflkinleri afl›lamak salg›n olas›l›¤›n› azalt›r ve konjenital k›zam›kç›k sendromunun önlenmesine yard›mc› olur. • Su çiçe¤i: Ergenlerde ve eriflkinlerde, özellikle üniversitelerdeki eriflkinlerde ve çocuk do¤urma ça¤›nda olan gebeli¤i bulunmayan kad›nlarda su çiçe¤i afl›s› yap›lmas› istenen bir durumdur. Güvenilir bir su çiçe¤i öyküsü olan ergenler, eriflkinler ve çocuklar ba¤›fl›k kabul edilebilir ve afl›lanmalar› gerekli de¤ildir. Güvenilir bir öyküsü bulunmayan 18 yafl ve üzeri popülasyonun yaklafl›k %70-90’› da ba¤›fl›k olaca¤› için, yaln›zca 13 yafl ve daha üzeri kiflilerde serolojik test yap›lmas› ve seronegatif olan kiflilere afl› uygulanmas› maliyet-etkin olacakt›r. Serolojik test yap›lm›flsa, seronegatif kifliler için bir izleme sistemi gelifltirilmelidir ve duyarl› kiflilerin afl›lanmas› sa¤lanmal›d›r. Ancak, daha önceki hastal›ktan ba¤›fl›k olan kiflilerde su çiçe¤i afl›s› iyi tolere edildi¤i için serolojik test gerekli de¤ildir. Baz› durumlarda, genel bir afl›lama yap›lmas› serolojik test uygulanmas› ve izleme sistemi gelifltirilmesinden daha kolay uygulanabilir. Sa no fi • Hepatit B: Hepatit B virüs afl›s›n›n tüm ergenlere, özellikle HBV enfeksiyonu bak›m›ndan bir ya da daha fazla risk faktörü olanlara uygulanmas› önerilmektedir. Risk faktörleri flunlard›r: ço¤ul cinsel efllilik (daha önceki 6 ay içinde birden fazla cinsel efl varl›¤› olarak tan›mlanm›flt›r), cinsel yolla bulaflan bir hastal›k varl›¤›, cinsel olarak aktif homoseksüel ya da biseksüel davran›fl, enjeksiyonla uyuflturucu kullan›m› ve kan ve vücut s›v›lar› ile u¤raflmay› gerektiren bir ifli olmak ya da bu konuda ö¤renim görüyor olmak. • Difteri, tetanoz ve bo¤maca: Eriflkin tipi difteri tetanoz toksoidi 11-12 yafl›nda verilmelidir ve en geç 16 yafl›na kadar uygulanmal› ve daha sonra uygulanmamal›d›r. Bundan sonra her 10 y›lda bir dT rapel dozu verilmelidir. Ergenlerdeki ve eriflkinlerdeki bo¤maca afl›s›na olan gereksinim konusuna e¤ilen çal›flmalar yap›lmaktad›r. • Grip: Grip salg›n› her tür kapal› ortamda bulunan popülasyonu etkileyebilir. Okullarda ve üniversitelerde sa¤l›k hizmetlerinden sorumlu doktorlar, özellikle yat›l› okuyan veya spor tak›mlar›nda yer alan ö¤rencilere olmak üzere, tüm ö¤rencilere her y›l grip afl›s› uygulayarak morbiditeyi azaltmay› ve salg›nlar s›ras›nda rutin aktivitelerin bölünmesini en aza indirmeyi düflünmelidirler. 182 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. • Neisseria meningitidis: ACHA taraf›ndan üniversite ö¤rencilerinin afl›lanmas› önerilmektedir. Çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› uzmanlar› ö¤rencileri ve anne-babalar›n› meningokok hastal›¤› riski ve istemeleri halinde veya e¤itim kurulufllar›n›n bu afl›n›n olunmas›n› zorunlu k›ld›¤› durumlarda güvenli ve etkin bir afl›n›n varl›¤› konusunda bilgilendirmelidirler. • Di¤er öneriler: Yurt d›fl› gezilere ç›kacak ergenler ve genç eriflkinlerin afl› durumlar› ve yolculuk planlar› yolculuk için ayr›lmadan 2 ay önce gözden geçirilmelidir. Böylece gerekli afl›lar›n uygulanabilmesi için yeterli zaman kalm›fl olur. Baz› doktorlar afl› ile önlenebilir hastal›klar›n ergenlere ve genç eriflkinlere yönelik risklerinin bilincinde olmad›klar›ndan afl›lamaya öncelik vermemektedirler. Çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› uzmanlar› kendi çevrelerinde ergenler ile ilgilenen doktorlara ba¤›fl›klama ve afl› ile önlenebilir hastal›klar konusunda bilgi sa¤lama konusunda yard›mc› olmal›d›rlar ve ergenleri ve genç eriflkinleri afl›laman›n önemi konusunda bilinç düzeyini art›rmaya çaba göstermelidirler. Bir okul ya da üniversitede k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, hepatit A ve B, bo¤maca, grip ve N.meningitidis enfeksiyonlar› ortaya ç›kmas› durumunda yerel sa¤l›k görevlileri mutlaka hemen haberdar edilmelidir. Sa no fi Sa¤l›k personeli* Görevleri gere¤i bulafl›c› hastal›klar› olan hastalar ile temas eden eriflkinler afl› ile önlenebilir hastal›klara yakalanma ve e¤er enfekte iseler bu hastal›klar› hastalar›na bulaflt›rma bak›m›ndan yüksek risk alt›ndad›rlar. Huzurevi benzeri kurumlardaki ve sa¤l›k hizmeti görevlerinde bulunan doktor, hemflire, ö¤renci ve yard›mc› personel gibi görevliler uygun afl›lanma yoluyla kendilerini ve hastal›klara duyarl› hastalar› korumal›d›rlar. Bu politikalar›n uygulanmas›nda doktorlar, hastaneler ve sa¤l›k okullar› en temel rolü oynamal›d›r. Çocuklara sa¤l›k hizmetleri verilmesinden sorumlu kifliler için özel dikkat konusu olan afl› ile önlenebilir hastal›klar flunlard›r: • K›zam›kç›k: Sa¤l›k personeli aras›nda k›zam›kç›k salg›nlar› ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir. Hastal›k eriflkinlerde hafif seyirli olmakla birlikte fetus için risk söz konusu olmas› her iki cinsiyetten hastane personelinde k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›k olundu¤unun belgelenmesini gerektirmektedir. K›zam›kç›k enfeksiyonu riskinin artm›fl oldu¤u sa¤l›k personeli flunlard›r: çocuk hastal›klar› klini¤indeki hastane personeli, pediatri ve (acil bölümü dahil) kad›n do¤um polikliniklerinde çal›flan hemflire ve doktorlar ve gebe kad›nlar 183 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ile karfl›lafl›lan bütün sa¤l›k hizmeti alanlar›nda çal›flan personel. Kifliler yaln›zca serolojik testler temelinde ya da 12 ayl›k veya daha büyük iken k›zam›kç›k afl›s› olduklar›na iliflkin belgeye dayal› kan›t oldu¤unda ba¤›fl›k kabul edilirler; k›zam›kç›k öyküsü güvenilir de¤ildir, ba¤›fl›kl›k durumunu saptamak için kullan›lamaz. Tüm duyarl› kifliler, gebe kad›nlar ile ilk ve daha sonraki temaslar›ndan önce KKK ile afl›lanmal›d›rlar. 1957’den önce do¤mufl olmak k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›k olundu¤una dair kabul edilebilir bir kan›t olmas›na karfl›n, sa¤l›k kurulufllar› 1957’den önce do¤an fakat k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›k oldu¤una iliflkin laboratuvar kan›t bulunmayan afl›lanmam›fl kad›n sa¤l›k personelden bir doz KKK afl›s› olmalar›n› istemektedir. 1957’den önce do¤an ve hamile kalabilecek olan kad›n sa¤l›k personeli için k›zam›kç›k afl›s› olmak ya da k›zam›k盤a karfl› ba¤›fl›k bulundu¤una iliflkin laboratuvar kan›t sa¤lamak özellikle önemlidir. • K›zam›k: Sa¤l›k personelinde k›zam›k hastal›¤› varl›¤› salg›nlar s›ras›nda bu hastal›¤›n yay›lmas›na katk›da bulunmaktad›r, do¤rudan hasta ile temasta bulunacak olan sa¤l›k personeli için k›zam›¤a karfl› ba¤›fl›k olundu¤unun kan›tlanmas› gereklidir. Doktor taraf›ndan saptanm›fl hastal›k öyküsü, antikorun pozitif oldu¤u serolojik test ya da bir yafl›ndan sonra iki doz canl› virüs k›zam›k afl›s› olundu¤unun belgelenmesi ile kan›t sa¤lanm›fl olur. Sa no fi • Kabakulak: Sa¤l›k kurulufllar›nda kabakulak hastal›¤›n›n bulaflmas› iflleri aksat›c› ve maliyetli olabilir. Kabakula¤a karfl› hassas oldu¤u saptanan kifliler bir doz KKK afl›s› ile afl›lanmal›d›rlar. • Hepatit B: Kan veya kan içeren vücut s›v›lar› ile temas edecek olan doktorlar dahil tüm sa¤l›k personeli için afl› önerilmektedir. • Grip: Kronik kardiyovasküler veya pulmoner hastal›klar› bulunanlar dahil belli hasta gruplar› a¤›r ya da komplike grip enfeksiyonu bak›m›ndan yüksek risk alt›ndad›rlar. Sa¤l›k personeli, hastal›¤› hastalara bulaflt›rabilece¤inden ve nozokomiyal salg›nlar ortaya ç›kabilece¤inden, her sonbaharda hastane personeli ve di¤er sa¤l›k hizmetlileri için grip afl›lama programlar› düzenlenmelidir. 6 aydan küçük çocuklar için afl›lama önerilmedi¤inden krefl ve çocuk bak›m evlerinde çal›flan personel de afl›lanmal›d›r. 184 Özel klinik durumlar • Su çiçe¤i: Bütün duyarl› sa¤l›k personelinin su çiçe¤ine karfl› ba¤›fl›k olmas› sa¤lanmal›d›r. Sa¤l›k kurulufllar›nda, su çiçe¤i öyküsü bulunmayan ya da kuflkulu olan kiflilere serolojik test uygulanmas› maliyet etkin bir uygulamad›r. Duyarl› kiflilere su çiçe¤i afl›s› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. yap›lmas› ACIP ve CDC taraf›ndan önerilmektedir. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. • Bazen k›zam›k, kabakulak, k›zam›kç›k, su çiçe¤i veya HBV afl›s› olan bu hastal›klara duyarl› sa¤l›k personelinde bu antijenlerden bir ya da daha fazlas›na karfl› serolojik ba¤›fl›kl›k yan›t› ortaya ç›kmamaktad›r. Bu durumlarda, serolojik testten 4-6 hafta sonra ek bir doz (veya 1-3 ek HBV afl› dozu) afl› daha verilebilir. Yine ba¤›fl›kl›k geliflmezse daha fazla afl› yapman›n ba¤›fl›kl›¤› indüklemesi pek olas› de¤ildir. Sa no fi • Tüberküloz: Kapsaml› enfeksiyon kontrol önlemleri, düzenli tüberkülin deri testi ve endike oldu¤unda antitüberküloz tedavi uygulanmas› sa¤l›k personeli aras›nda tüberkülozun önlenmesi ve kontrolüne yönelik olarak önerilen stratejilerdir. Pek çok durumda personelin BCG ile afl›lanmas› önerilmemektedir. Güncel CDC önerilerine göre, BCG afl›lamas› dirençli organizmalar›n bulaflmas›n›n olas› oldu¤u durumlarda, çoklu ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu prevalans›n›n yüksek oldu¤u ortamlarda ve M. tuberculosis bulaflmas›na karfl› kapsaml› enfeksiyon kontrol önlemlerinin uyguland›¤› ve baflar›s›z oldu¤u kurulufllarda tek tek bireysel temelde düflünülmelidir. 185 Özel klinik durumlar Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. SEYAHAT AfiILARI Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Günümüz yaflam›nda turizm giderek önemli bir kitle hareketi özelli¤i kazanm›flt›r. Kültür düzeyinin artmas›, ileri toplumlar›n ekonomik düzeylerinin yükselmesi yaflamdan beklentileri art›rmaktad›r. Erken emeklilik, sosyal güvencelerin olmas› özellikle iflsizlik sorununu çözmüfl olan toplumlarda de¤iflik yafl gruplar›n›n ve özellikle yafll›lar›n turizm hareketlerine yüksek oranda kat›lmalar›n› sa¤lamaktad›r. Televizyon, radyo, sinema ve kitle iletiflim araçlar›, gazeteler ve hatta okul ders kitaplar› baflka ülkeleri tan›ma arzusunu artt›rmakta ayr›ca turizm stresten kurtulma aç›s›ndan büyük önem kazanmaktad›r. Özellikle ekonomik turlar›n düzenlenmesi, grup indirimleri, mevsim d›fl› indirimleri gibi özendirici faktörler, ulafl›m olanaklar›n›n kolaylaflmas› ve h›zlanmas› turizmi ekonomik bir sektör haline getirmifl, ve bunun sonucunda günümüzün büyük endüstri dallar›ndan birisi haline gelmifltir. Turizm hareketlerine ifl nedeniyle seyahat edenleri de eklersek dünyada sürekli seyahat eden bir grup ortaya ç›kmakta ve dünyada yurt d›fl›na seyahat eden kifli say›s›n›n y›lda 500 milyondan fazla oldu¤u tahmin edilmektedir. Sa no fi Özellikle geliflmekte olan ülkelerin do¤a koflullar›n›n fazla etkilenmemifl olmas›, fiyatlar›n geliflmifl ülke vatandafllar› için özendirici olmas›, bu bölgelerde tarihi önemi olan yerlerin olmas› büyük say›da turist ak›m›na sahne olmalar›n› ve bu bölgelerin kitle turizm bölgeleri olmalar›n› saplamaktad›r. Bu gibi turistik bölgelerdeki h›zl› ve mevsimsel nüfus art›fllar›, alt yap› yetersizlikleri, k›sa sürede büyük bir kitlenin hijyenik ve beslenme gereksinimlerinin karfl›lanmas› ile ilgili zorluklar, denetim kurum ve kurulufllar›n›n say› ve nitelik afl›s›ndan yetersizlikleri seyahat eden insanlar› baz› sa¤l›k sorunlar› ile karfl› karfl›ya getirmektedir. Bu sa¤l›k sorunlar›n›n bafl›nda hava, su, yiyecekler ve cinsel iliflki yoluyla bulaflan enfeksiyon hastal›klar› gelmektedir. Kalabal›k turistik kentlerdeki su kaynaklar› ço¤u zaman ani mevsimsel art›fllardaki gereksinimi karfl›layamamakta ve bu durumda sa¤l›kl› su sa¤lama güçleflmektedir. Sa¤l›kl› su sa¤lanmadaki zorluk su ile bulaflan enfeksiyon hastal›klar›na zemin haz›rlamaktad›r. Baz› ülkelerde g›dalar›n haz›rlanmas›, sa¤lanmas›, sa¤lanan g›dalar›n niteli¤i, g›dalar›n korunmas›, g›da iflleyenlerin ve haz›rlayanlar›n sa¤l›k düzeyleri, e¤itim düzeyleri ve kültürel de¤ifliklikler g›da sa¤l›¤› ile ilgili sorunlarda etkili olabilirler ve hastal›k kayna¤› olabilirler. Tüm bu olumsuz koflullar özellikle enfeksiyon hastal›klar›na yakalanma olas›l›¤›n› artt›r›r. Bu enfeksiyon hastal›klar›n›n bafll›calar› AIDS, Amebiyazis, Brusella, sitomegalovirüs enf., difteri, dizanteri, giardia, helmintler; hepatit A, hepatit B, Japon ensefaliti, lejyoner hastal›¤›, Leishmaniazis, Leptospirozis, malarya, menenjit, poliomyelit, kuduz, Salmonellozis, Schistosomiasis, Shigellosis, Trypanosomiasis, tüberküloz, tifo, tetanoz ve veneral hastal›klard›r. Bu hastal›klar›n bir k›sm› afl›yla korunabilir hastal›klard›r. 187 Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Uluslararas› yolculuk yapan kiflilere verilecek sa¤l›k önerilerinin en önemlilerinden birisi Ba¤›fl›klama Önerileri’dir. Uluslararas› yolculuklarda uygulanacak olan afl›lar 3 grupta toplan›r: • Kanunen zorunlu afl›lar: Halen bu grupta sadece Sar› humma afl›s› yer almaktad›r. • Herkese önerilen afl›lar: Herkesin tetanoz, difteri, poliomyelite karfl› ba¤›fl›kl›¤›n›n olmas› gereklidir. • Risk halinde uygulanmas› gereken afl›lar: Tifo, kolera, hepatit A, hepatit B, meningokok, Japon ensefaliti KOLERA Tan›m Kolera toksijenik Vibrio cholerae O-grup 1 veya O-grup 139’un neden oldu¤u akut bir ince barsak hastal›¤›d›r. Enfeksiyon s›kl›kla hafiftir ve kendili¤inden geçer veya subklinik seyirlidir. A¤›r vakalar basit s›v› ve elektrolit replasman tedavisine hemen yan›t verirler. Enfeksiyon bafll›ca kontamine yiyecek veya su tüketilmesiyle edinilir; kifliden kifliye bulaflma çok nadirdir. Sa no fi S›kl›k ve görüldü¤ü yerler 1961’den beri, V. cholerae Endonezya’dan Asya’n›n büyük ço¤unlu¤una ve oradan Do¤u Avrupa ve Afrika’ya ve Kuzey Afrika’dan ‹ber Yar›madas›’na geçmifltir. 1991’de Peru’da büyük bir salg›n bafllam›fl ve bat› yar›mkürede ona komflu ülkelere yay›lm›flt›r. 1999’da Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne 66 ülkeden yaklafl›k 225.000 vaka bildirilmifltir. 188 Seyahat afl›lar› Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne kolera bildirimi yapan ülkeler flunlard›r: Afrika: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Kamerun, Cape Verde, Orta Afrika Cumhuriyeti, Çad, Komor Adalar›, Kongo, Fildifli Sahili, Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Ganai Gine, Guinea-Bissau, Kenya, Liberya, Madagaskar, Malavi, Mali, Mozambik, Nijer, Nijerya, Ruanda, Senegal, Sierra Lione, Somali, Güney Afrika, Swaziland, Tanzanya, Togo, Uganda, Zambia, Zimbabve Orta Amerika: El Salvador, Guatemala, Nikaragua Güneydo¤u Asya: Do¤u Timor Bat› Asya: Çin, Kore Cumhuriyeti Hindistan Yar›madas›: Afganistan, Bhutan, Hindistan, Nepal Ortado¤u: ‹ran, Irak Güney Amerika: Brezilya, Ekvador, Peru, Venezuela Güney Do¤u Asya: Kamboçya, Myanmar, Filipinler, Vietnam, Laos Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Yolcularda risk Kolera vakas› bildiren ülkelerde iken ola¤an yol güzergahlar›n› izleyen ve g›da güvenli¤i ile ilgili önerilere uyan kimseler için hemen hemen hiçbir risk yoktur. Endemik bölgelerde ar›t›lmam›fl su içen veya iyi piflmemifl veya çi¤ deniz ürünleri yiyen kimseler için risk art›fl› söz konusudur. Koruyucu önlemler Afl› G›da güvenli¤ine uyan kifliler için kolera riski çok düflüktür ve bundan dolay› afl› olman›n yarar›n›n olup olmad›¤› sorgulanabilir bir konudur. K›sa süreli ve eksik ba¤›fl›kl›k sa¤lad›¤› için yolculuk yapacak kimselere önerilmemektedir. K›sa bir süre önce gelifltirilmifl iki kolera afl›s› (Biotec AC’den Dukoral ve Berna’dan Mutacol) halen mevcuttur. Her iki afl› da eski afl›ya göre bir miktar daha fazla ba¤›fl›kl›k sa¤lamakta ve daha az yan etki göstermektedir. Halen hiçbir ülke topraklar›na girifl için kolera afl›s› olma koflulunu öne sürmemektedir. Ancak, yerel otoritelerin kolera afl›s› olundu¤unu belgelendirme flart›n› devam ettiriyor olmalar› olas›d›r. Bu gibi durumlarda yerel koflullar› yerine getirmek için tek bir doz oral afl› olmak ya da t›bbi muafiyet belgesi ibraz etmek yeterlidir. Sa no fi Di¤er Koleradan etkilenen bölgeye yolculuk yapacak olanlara yüksek riskli yiyeceklerden, özellikle bal›k ve kabuklu deniz yiyeceklerinden kaç›nmalar› önerilmelidir. Piflmifl ve s›cak servis yap›lan yiyecekler, yolcunun bizzat soydu¤u meyve ve sebzeler ve kaynat›lm›fl veya klorlu sudan haz›rlanan içecekler ve buz ve karbonatl› içecekler genellikle güvenlidir. 189 Seyahat afl›lar› JAPON ENSEFAL‹T‹ Tan›m Japon ensefaliti (JE) Asya’da bulunan, s›k rastlanan, sivrisinekle bulaflan bir viral ensefalittir. Enfeksiyonlar›n ço¤unlu¤u asemptomatiktir; fakat klinik hastal›k geliflen kimseler aras›nda ölüm oran› %30 gibi yüksek de¤erlere ulaflabilir. Sa¤ kalanlar aras›nda ise nöropsikiyatrik sekel oran› %50 olarak bildirilmifltir. Endemik bölgelerde, çocuklar enfekte olma aç›s›ndan büyük risk alt›ndad›rlar; fakat, meslek, enfeksiyon ile sosyal faaliyete ba¤l› temas, cinsiyet (muhtemelen temas durumunu yans›tmaktad›r), daha önce afl› olunmas› ve do¤al edinilmifl ba¤›fl›kl›k varl›¤› gibi pek çok faktör enfeksiyon ve hastal›k potansiyelinde de¤ifliklik meydana getirir. Yafll›larda daha yüksek vaka-ölüm oranlar› bildirilmifltir, çok ufak hastalarda ise a¤›r sekeller daha s›kt›r; daha küçük hastalar›n sa¤ kal›m flanslar›n›n daha çok olmas› sekel oran›n›n fazlal›¤›n› aç›kl›yor olabilir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. JE virüsü bafll›ca Culex vishnui kompleksindeki sivrisineklerin sokmas› ile bulafl›r; belli co¤rafi bölgelerde vektör türleri de¤ifliklik gösterebilir. Çin’de ve Asya’daki pek çok endemik bölgede, bafll›ca vektör Culex tritaeniorhyncus’tur. Bu tür, akflam›n alacakaranl›¤›ndan bafllayarak flafak vaktine kadar tüm gece boyunca aç›k havada beslenir; genifl bir konak spektrumu vard›r: evcil hayvanlar, kufllar ve insanlar. Larvalar sulak pirinç tarlalar›nda, batakl›klarda ve ekili araziler civar›ndaki ufak durgun su birikintilerinde bulunur. Il›man bölgelerde Haziran’dan Eylül sonuna kadar vektörler bol miktarda bulunur ve k›fl aylar›nda inaktiftirler. Domuzlar ve belli vahfli kufl türleri bulaflt›rma zinciri içinde viremik amplifiye (yükseltici) edici konak olarak ifllev görürler. S›kl›k ve görüldü¤ü yerler JE virüsünün bulaflma zincirini destekleyen do¤al çevreler bafll›ca k›rsal ve tar›msal yerleflimlerdir. Ancak, Asya’n›n pek çok bölgesinde virüs bulaflmas› için uygun ekolojik koflullar genellikle kentsel bölgeler yak›n›nda veya içinde de mevcuttur. Bulaflma mevsimseldir ve Çin, Japonya, Kore ve Rusya’n›n do¤u bölgelerinin ›l›man yerlerinde yaz ve sonbaharda ortaya ç›kar. Di¤er yerlerde hastal›¤›n mevsimsellik özelli¤i daha genifl bir zaman dilimini kapsar ve ya¤mur mevsimi ve sulama uygulamalar›na göre de¤ifliklik gösterir. JE riski mevsim ve co¤rafyaya göre de¤ifliklik gösterir (Tablo 1). Sa no fi Yolcularda risk K›sa süreli ziyarette bulunanlarda ve ziyaretlerini kent merkezleri ile s›n›rl› tutanlarda risk çok azd›r. JE’nin endemik veya epidemik oldu¤u ülkelerde yaflayan yabanc›lar ve uzun süre k›rsal bölgelerde kalan yolcular büyük risk alt›ndad›rlar. Bisiklet turlar›, kamp veya belli mesleki u¤rafllar esnas›nda olabilece¤i gibi akflam ve gece vakitlerinde korunmas›z olarak aç›k havada kal›nan durumlarda yolculuk k›sa süreli olsa bile risk büyük olabilir. Koruyucu önlemler Afl› JE afl›s› Japonya Osaka’daki Biken firmas› taraf›ndan üretilmekte ve Sanofi Pasteur taraf›ndan da¤›t›m› yap›lmaktad›r. Asya’daki birkaç ülkede daha bu afl› üretilmektedir; fakat bunlar ABD ve Avrupa’da ruhsatl› de¤ildir. Afl› yaln›zca JE’nin endemik veya epidemik oldu¤u bölgelere yolculuk yapmay› planlayanlara veya aktiviteleri k›rsal veya tar›msal alanlar› da içeren yolculara yap›lmal›d›r. K›sa dönemli (30 günden daha az) ve özellikle ziyaretleri kentsel bölgeler ile k›s›tl› kimseler JE’ye yakalanma bak›m›ndan düflük risk alt›ndad›rlar ve genellikle afl› olmalar› önerilmez. Her bir yolcunun risk de¤erlendirmesi yolcunun yolculukla ilgili planlar›, aktiviteleri ve JE’nin o andaki ziyaret edilen ülke içi hareketlilik düzeyi göz önünde bulundurularak yap›l›r (Tablo 1). 190 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Önerilen primer afl›lanma flekli 0, 7 ve 30. günde subkutan olarak uygulanan üç doz 1.0 mL afl›dan ibarettir. Zaman k›s›tl›l›klar› nedeni ile uzun süreli takvimin uygulanamad›¤› durumlarda k›salt›lm›fl 0, 7 ve 14 günlük afl› takvimi uygulanabilir. Bir hafta ara ile uygulanan iki doz ola¤an d›fl› koflullarda kullan›labilir, fakat afl›lananlar›n sadece %80’inde k›sa dönemli ba¤›fl›kl›k sa¤lar. Yeterli ba¤›fl›kl›k yan›t›n›n sa¤lanmas› ve gecikmifl advers reaksiyon durumunda t›bbi hizmetlere ulaflabilmek için afl›n›n son dozu yolculu¤un bafllamas›ndan en az 10 gün önce yap›lmal›d›r (Tablo 2). Dozlar›n 0.5 mL olmas› d›fl›nda çocuklar için doz uygulama yollar› ve afl› takvimi eriflkinler ile ayn›d›r. 1 yafltan küçük çocuklarda afl›n›n etkinli¤i ve güvenlik durumu hakk›nda herhangi bir veri yoktur. Koruman›n tam olarak ne kadar sürdü¤ü bilinmemektedir; ancak, ön bilgiler primer ba¤›fl›klamadan sonra nötralize edici antikorlar›n en az iki y›l süreyle varl›¤›n› korudu¤unu göstermifltir. Primer ba¤›fl›klama serileri 0.5 mL’lik dozlar› içeren çocuklarda primer seriden iki y›l sonra 1.0 mL’lik (3 yafl›ndan küçüklerde 0.5 mL) bir rapel dozu uygulanabilir. Sa no fi Advers reaksiyonlar Afl›lar›n %20’sinde JE afl›lar› lokal reaksiyonlar ve hafif sistemik yan etkiler (atefl, bafl a¤r›s›, kas a¤r›s›) ile iliflkili bulunmufltur. Afl›lanmadan sonra, dakikalardan bir haftaya kadar de¤iflen bir süre geçtikten sonra jeneralize ürtiker, anjioödem, solunum s›k›nt›s› ve anafilaksi gibi daha ciddi allerjik reaksiyonlar ortaya ç›kt›¤› gözlenmifltir. Bu tür afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› afl›lar›n yaklafl›k %0.6’s›nda gözlenir. Reaksiyonlar noradrenalin, antihistaminik veya kortikosteroidlere yan›t vermifllerdir. Afl›lamadan sonraki 30 dakika boyunca afl›lanan kimseler gözlem alt›nda tutulmal›d›r ve gecikmifl allerjik reaksiyonlar hakk›nda bilgilendirilmelidir. Tam afl› takvimi yolculuk için ayr›lmadan 10 gün öncesinde tamamlanmal› ve afl›lananlara bu süre boyunca t›bbi hizmetlere eriflebilecekleri bölgelerde bulunmalar› önerilmelidir. Daha önce ürtiker anamnezi mevcut olan hastalar›n daha ciddi alerjik reaksiyon gelifltirme riski daha fazla gibi görünmektedir ve afl›n›n yararlar› ve riskleri tart›l›rken bu durum göz önünde bulundurulmal›d›r. JE afl›lar›na karfl› alerji anamnezi bulunanlarda bu afl›n›n tekrarlanmas› kontrendikedir. Dikkate al›nmas› gerekenler ve kontrendikasyonlar Afl›ya karfl› afl›r› duyarl›l›¤› oldu¤u bilinen kimseler afl›lanmamal›d›r. Ço¤ul allerjileri bulunan kifliler, özellikle alerjik ürtiker veya anjioödem anamnezi olanlar JE afl›s›na karfl› alerjik komplikasyonlar gelifltirmek bak›m›ndan yüksek risk alt›ndad›rlar. 191 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Gebelik JE’ye yakalanma riski afl›lanman›n teorik riskini aflmad›¤› sürece gebelik esnas›nda afl›lama yap›lmamal›d›r. Sa no fi Di¤er Yolculara sivrisinek sokmalar›na karfl› önlem olarak sineklik bulunan veya klimal› odalarda kalmalar› ve e¤er böyle ortamlar bulam›yorlarsa cibinlikli yatak kullanmalar› ve sinek öldürücü aerosoller ve ilaçlar kullanmalar› ve koruyucu giysiler giymeleri tavsiye edilmelidir. 192 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Etkilenen bölgeler Avustralya Torres Bo¤az› Adalar› Bangladefl Çok az veri var, fakat muhtemelen çok yayg›n Butan Veri yok Brunei Malezya’da oldu¤u gibi sporadik-endemik oldu¤u düflünülmektedir Burma Ülke çap›nda endemikhiperendemik oldu¤u düflünülmektedir Kamboçya Ülke çap›nda endemikhiperendemik oldu¤u düflünülmektedir Hindistan Arunachal, Darda, Daman, Diu, Gucarat, Mimachal, Cemmu, Keflmir, Lakshadweep, Meghalaya, Nagar Haveli, Orissa, Pencap, Racastan ve Sikim eyaletleri d›fl›nda tüm eyaletlerden vaka raporlar› bildirilmifltir Sa no fi Ülke Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 1 ÜLKE, BÖLGE VE MEVS‹M ‹T‹BAR‹YLE JAPON ENSEFAL‹T‹ R‹SK‹ Bulaflma mevsimi Yorumlar Muhtemelen bütün y›l boyunca bulaflma riski 1995’te Torres Bo¤az›’nda lokalize salg›n ve 1998’de Torres Bo¤az›’nda ve k›ta Avustralya’s› Cape York Yar›madas›’nda sporadik vakalar Muhtemelen Kuzey Hindistan’daki gibi Temmuz-Aral›k aras› Tangail Bölgesi Dakka vilayetinde salg›n, Rajflahi bölgesinde sporadik vakalar bildirilmifltir Veri yok Yorum yok Y›l boyu bulaflma riski oldu¤u düflünülmektedir Yorum yok May›s-Ekim aras› oldu¤u düflünülmektedir Shan Eyaleti Chaing Mai vadisinde tekrar eden salg›nlar bildirilmifltir May›s-Ekim aras› oldu¤u düflünülmektedir Tayland s›n›r›ndaki mülteci kamplar›ndan vaka raporlar› bildirilmifltir Güney Hindistan: Goa’da May›s-Ekim aras›; Tamil Nadu’da Ekim-Ocak aras› ve Karnataka’da A¤ustos-Aral›k aras› ikinci zirve ve Mandya Bölgesi’nde Nisan-Haziran aras› Bat› Bengal, Bihar, Karnataka, Tamil Nadu, Andre Pradefl, Manipur ve Goa’da salg›nlar. Andra Pradefl: Eylül-Ekim aras› Kuzey Hindistan: Temmuz-Aral›k 193 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Kentsel vakalar da bildirilmifltir (örn., Luknow) Etkilenen bölgeler Bulaflma mevsimi Yorumlar Endonezya Kalimantan, Bali, Nusa, Tenggara, Sulawesi, Mullucas ve Irian Jaya (Papua) ve Lombok Muhtemelen y›l boyu risk; en yüksek risk ya¤mur mevsimi, pirinç ekimi ve domuz varl›¤› ile iliflkilidir Bali, Java ve muhtemelen Lombok’ta insan vakalara rastlanm›flt›r Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Ülke Zirve risk dönemleri: Kas›m-Mart aras› ve baz› y›llar Haziran ve Temmuz Japonya* Hokkaido hariç tüm adalarda nadir sporadik vakalar Haziran-Eylül aras›, Ryuku adalar›nda (Okinawa) ise Nisan-Aral›k aras›d›r Tokyo ve di¤er büyük flehirlere gidildi¤inde afl› önerilmemektedir Hokkaido’da insan vakalarda bulaflma gözlenmeden enzootik bulaflma gözlenmifltir Kuzey Kore: Veri yok Güney Kore: Sporadik-endemik, ara s›ra salg›nlar Temmuz-Ekim aras› En son büyük salg›n 1982-1983’te olmufltur. 1994 ve 1998’te sporadik vaka bildirimleri vard›r Laos Ülke çap›nda endemikhiperendemik oldu¤u düflünülmektedir May›s-Ekim aras› oldu¤u düflünülmektedir Yorum yok Malezya Yar›madan›n tüm eyaletlerinde Sarawak’ta ve muhtemelen Sabah’ta sporadik-endemik Y›l boyu bulaflma Vakalar›n ço¤unlu¤u Penang, Perak, Salongor, Johore ve Sarawak’tan Nepal Güney ovalar›nda (Terai) hiperendemik Temmuz’dan Aral›k ay›na kadar Yaln›zca yüksek rak›ml› yerlere ziyaretlere bulunacak yolculara afl› önerilmemektedir Pakistan Merkezi deltalarda bulaflabilir Haziran-Ocak aras› oldu¤u düflünülmektedir Karaçi yak›nlar›ndan vakalar bildirilmifltir; endemik alanlar Bat› Nil Virüsü’nün endemik alanlar› ile örtüflmektedir Alt ‹ndus Vadisi endemik bir saha olabilir Papua Yeni Gine Normanby adalar› ve Bat› Eyaletleri Muhtemelen y›l boyu Lokalize sporadik vakalar Sa no fi Kore Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Etkilenen bölgeler Bulaflma mevsimi Yorumlar Çin Halk Cumhuriyeti Xizang (Tibet), Xinjiang, Qinghai hariç tüm eyaletlerde vakalar bildirilmifltir Güney Çin’de endemiktir Il›man bölgelerde endemikdönem dönem epidemik Hong Kong: Yeni bölgelerde nadir vakalar Tayvan: Endemik, sporadik vakalar; tüm adada* Kuzey Çin: May›s-Eylül aras› Güney Çin: Nisan-Ekim aras› (Guangxi, Yunan, Guangdong ve Güney Fujian, Sichuan, Guizhou, Hunan ve Jiangxi (eyaletleri)) Hong Kong: Nisan-Ekim aras› Tayvan: Haziranda zirve yapar, Nisan-Ekim aras›* Yaln›zca kentsel bölgelere ziyarette bulunacak olanlara afl› önerilmemektedir Filipinler Tüm adalarda endemik oldu¤u düflünülmektedir Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Ülke Belirsiz; spekülasyonlar yerleflim ve tar›m sistemlerine göre de¤iflmektedir Tayvan: Taipei ve civar›nda ve Kao-hsiung-Pingtung akarsu havzalar›nda vakalar bildirilmifltir* Nuove Ecija, Luzon ve Manila’da salg›nlar bildirilmifltir Di¤er yerlerde: Y›l boyunca, en büyük risk Nisan-Ocak aras› Uzak Do¤u denizcilik bölgeleri Khabarousk’un güneyi Zirve dönem Temmuz-Eylül aras› 30 y›ld›r ilk vakalar yak›n bir süre önce bildirilmifltir Singapur Nadir vakalar Y›l boyu bulaflma; Nisan’da zirve yapmaktad›r Afl› rutin olarak önerilmemektedir Sri Lanka Da¤l›k araziler hariç tüm ülkede endemik Kuzey ve merkez vilayetlerde dönemsel olarak epidemik Ekim-Ocak aras›; enzootik bulaflman›n ikinci zirve yapt›¤› zaman May›s-Ekim aras› Merkez’de (Anuradhapura) ve kuzey bat› vilayetlerde yak›n süre önce ortaya ç›kan salg›nlar vard›r Tayland Kuzeyde hiperendemik, güneyde sporadik May›s-Ekim aras› Chiang Mai Vadisinde y›ll›k salg›nlar; Bangkok’un varofllar›nda sporadik vakalar Vietnam Bütün vilayetlerde endemik-hiperendemik May›s-Ekim aras› En yüksek oranlar Hanoi’da ve yak›nlar›nda Bat› Pasifik Guam ve Saipan’da 1947’den beri iki salg›n bildirilmifltir Belirsiz; muhtemelen Eylül-Ocak aras› En zootik sikluslar süreklilik göstermeyebilir; virüslerin yeniden ortaya ç›kmas›n› epidemiler takip edebilir Sa no fi Rusya Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. * Yerel popülasyonlarda afl›lanma oran› çok yüksek oldu¤u için yerel JE oranlar› ba¤›fl›k olmayan ziyaretçiler için söz konusu olan riski tam olarak yans›tmayabilir. ‹nsanlar bulaflma zinciri içinde ara s›ra ortaya ç›karlar. ‹nsanlarda hastal›k olmad›¤› durumlarda yüksek oranl› viral bulaflma söz konusu olabilir. NOT: De¤erlendirmeler yay›nlara, tarama raporlar›na ve kiflisel yaz›flma ve görüflmelere dayand›r›larak yap›lm›flt›r. Ekstrapolasyonlar mevcut veriler kullan›larak gerçeklefltirilmifltir. Bulaflma paternleri de¤ifliklik gösterebilir. Tablo 2 JAPON ENSEFAL‹T AfiISI Dozlar Primer seri 1, 2 ve 3 Rapel* Subkutan yol 1-2 yafl aras› 3 yafl ve daha üzeri 0.5 mL 1.0 mL 0.5 mL 1.0 mL Yorumlar Gün 0, 7 ve 30 24 ay veya sonra 1 doz * Üç dozluk afl›lanma serilerini tamamlayanlarda tam koruma süresinin ne kadar oldu¤u bilinmemektedir; bundan dolay› kesin önerilerde bulunulmas› mümkün de¤ildir. Sa no fi SITMA Tan›m S›tmaya insanlarda Plasmodium cinsinden dört protozoon türünden biri neden olur: P. falciparum, P. vivax, P. ovale ve P. malaria. Bunlar›n tümü enfekte difli anofel sivrisine¤in sokmas› ile bulafl›r. Ara s›ra kan nakli yoluyla veya konjenital yoldan anneden fetusa bulaflma da görülebilir. Hastal›k atefl ve influenza benzeri semptomlar ile karakterizedir: üflüme-titreme, bafl a¤r›s›, kas a¤r›s› ve k›r›kl›k. Bu semptomlar belli aral›klarda ortaya ç›karlar. S›tmada anemi ve sar›l›k da görülebilir ve P. falciparum enfeksiyonlar› böbrek yetmezli¤i, koma ve ölüme neden olabilir. Ancak, s›tmaya ba¤l› ölümler önlenebilir ölümlerdir. S›kl›k ve görüldü¤ü yerler S›tma önde gelen uluslararas› halk sa¤l›¤› sorunudur ve dünya çap›nda y›lda 300-500 milyon vakaya neden olmakta ve birkaç milyon ölümden sorumlu bulunmaktad›r. Belli ülkelerdeki s›tmaya yakalanma riskine iliflkin bilgiler (Bölüm 2, “Ülkeler itibariyle, Sar› 196 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Humma Afl›lanma Gereklilikleri ve S›tma Riski ve Klorokine Direnç Hakk›nda Bilgi”, sayfa 23-54) Dünya Sa¤l›k Örgütü dahil çeflitli kaynaklardan derlenmifltir. Burada sunulan bilgiler yay›n zaman› için do¤ru ve kesindir, ancak yerel hava koflullar›, sivrisinek vektör yo¤unlu¤u ve enfeksiyon prevalans› gibi y›ldan y›la de¤ifliklik gösterebilen faktörler yerel s›tma bulaflma flekilleri üzerinde çok etkili olabilirler. Yolcularda risk S›tma Orta ve Güney Amerika’n›n büyük k›sm›nda, Hispaniola’da (Haiti ve Dominik Cumhuriyeti), sahra-alt› Afrika’da, Hindistan yar›-k›tas›nda, Güneydo¤u Asya’da, Ortado¤u’da ve Okyanusya’da (Harita 1-2) görülmektedir. Yolcular›n s›tmaya yakalanma riski bölgeden bölgeye büyük de¤ifliklikler göstermektedir. Bu de¤iflkenlik de¤iflik bölgeler içindeki bulaflma yo¤unlu¤unun, yolculu¤un rotas›, zaman› ve türünün bir matematiksel fonksiyonudur. 1985’den 1998’e kadar Hastal›k Kontrol ve Koruma Merkezi’ne (CDC) ABD vatandafllar›na iliflkin 3.555 P. falciparum s›tma vakas› bildirilmifltir. Bunlardan 3.007’si (%84) sahra-alt› Afrika’da, 236’s› (%7) Asya’da; 206’s› (%6) Karayipler ve Orta veya Güney Amerika’da ve 106’s› (%3) dünyan›n di¤er bölgelerinde edinilmifltir. Bu dönem esnas›nda ABD vatandafllar› aras›nda s›tma nedeniyle 47 ölüm gerçekleflmifl ve bunlar›n 46’s›na (%98), 36’s› (%78) sahra-alt› Afrika’da edinilmifl bulunan P. falciparum neden olmufltur. Sa no fi Amerikal› yolcular›n en çok ithal etti¤i P. falciparum Afrika’da Sahra çölünün güneyinde edinilmifltir; ancak buralara seyahat eden Amerikal› say›s› 1998’de yaln›zca 508.000’dir. Bunun aksine (18 milyonu Meksika’ya olmak üzere) ABD’den s›tman›n yayg›n oldu¤u ülkelere y›lda 25 milyon ABD vatandafl› yolculuk etmektedir. S›tmaya yakalanma riski konusundaki bu orant›s›zl›k sahra-alt› Afrika’da bask›n türün P. falciparum oldu¤unu ve s›tma bulaflma yo¤unlu¤unun Afrika’da dünyan›n di¤er bölgelerine nazaran genelde daha yüksek oldu¤unu yans›tmaktad›r. Bunun aksine, s›tma bulaflma yo¤unlu¤u Asya ve Güney Amerika’da daha düflüktür ve s›tmaya büyük oranda P. vivax neden olmaktad›r ve kentsel bölgelerde s›tma bulaflmas› söz konusu de¤ildir. Farkl› yolcu s›n›flar› için enfeksiyon riskinin tahmin edilmesi güçtür ve bir ülkede ayn› genel bölgelere yolculuk eden veya buralarda geçici olarak kalan kifliler aras›nda bile önemli farkl›l›klar görülebilir. Örne¤in, klimal› otellerde kalan yolcular s›rt çantal› turistler veya macerac› gezginlerden daha az risk alt›nda olabilirler. Benzer olarak, klimal› evlerde veya cibinlik ve koruyucu tel gibi olanaklar›n bulundu¤u yerlerde uzun süreli kalanlar›n, Bar›fl Gönüllüleri gibi, bu tür olanaklar›n olmad›¤› yerlerde yaflayanlara göre hastal›k ile temas olas›l›¤› daha azd›r. 197 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Harita 1 SITMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER S›tman›n endemik oldu¤u ülkeler Klorokine dirençli Klorokine duyarl› S›tma görülmez 198 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Harita 2 SITMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER Afrika’da s›tman›n endemik oldu¤u ülkeler (02.06.2003 tarihi itibariyle) 199 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Koruyucu önlemler S›tman›n afl›s› bulunmamaktad›r. S›tman›n bulundu¤u bölgelere yolculuk yapacak olan kiflilere s›tmadan korunmak için uygun bir ilaç rejimi ve kiflisel korunma önlemleri uygulamalar› önerilmeli; ancak, kullan›lan her türlü yönteme ra¤men yine de s›tmaya yakalanabilecekleri konusunda yolculu¤a ç›kacak kifliler bilgilendirilmelidir. S›tman›n endemik oldu¤u bir bölgede hastal›k ile ilk kez temastan sonra 6 gün gibi k›sa bir süre sonra ya da s›tmal› bölgeden ayr›ld›ktan birkaç ay kadar uzun bir süre geçtikten ve kemoprofilaksi sona erdikten sonra s›tma semptomlar› geliflebilir. Yolculara s›tman›n hastal›¤›n erken döneminde etkin biçimde tedavi edilebilece¤i fakat uygun tedavinin geciktirilmesinin a¤›r ve hatta ölümcül sonuçlar› olabilece¤i söylenmelidir. S›tma semptomlar› olan yolculara kal›n damla ve ince yayma kan tahlilleri dahil her türlü t›bbi de¤erlendirmeyi hemen yapt›rman›n yollar›n› aramalar› önerilmelidir. Dominik Cumhuriyeti, Haiti, Orta Amerika’da eski Panama Kanal› Bölgesinin bat›s›, M›s›r ve Ortado¤u’daki baz› ülkeler d›fl›nda P. falciparum s›tmas›n›n bulundu¤u bütün bölgelerde P. falciparum’un klorokine dirençli oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Ayr›ca, Tayland, Burma (Myanmar), Kamboçya, Güney Amerika’da Amazon nehri havzas› ve giderek artan biçimde Do¤u Afrika’n›n baz› k›s›mlar›nda hem klorokine ve hem de Fansidar ®’a direnç yayg›nd›r. Tayland’›n Burma (Myanmar) ve Kamboçya ile s›n›r oldu¤u yerlerde ve Burma’n›n (Myanmar) do¤u vilayetlerinde meflokine direnç oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Sa no fi Kiflisel korunma önlemleri Anofel sivrisineklerinin beslenme al›flkanl›klar› noktürnald›r; bu nedenle s›tma bulaflmas› genellikle akflam gün bat›m›ndan flafak sökene kadard›r. Yolculara s›tmadan korunmak için özellikle bu saatlerde koruyucu önlemler uygulamalar› önerilmelidir. Cibinlik, sivrisineklerden koruyucu a¤lar, tel kullanmak ve vücudun bütün k›s›mlar›n› kapatan giysiler giymek bu önlemler aras›nda say›labilir. Ayr›ca, yolculara parazit ile temasta bulunacak deriye uygulamak üzere böcek kovucular sat›n almalar› da önerilmelidir. Piyasada bulunan böcek kovucular›n ço¤unun içeri¤inde de bulunan en etkili böcek kovucu bileflik N, N-dietilmetatoluamiddir (DEET). DEET’in konsantrasyonu ilaçtan ilaca de¤iflkenlik göstermekte ve %95’e kadar ç›kabilmektedir. %30-35 DEET konsantrasyonu içeren müstahzarlar yeterli koruma sa¤lar ve etkinlikleri yaklafl›k 4 saat sürmektedir. Günümüzde piyasada uzun etkili DEET içeren ürünler de bulunmaktad›r. Nadiren DEET ile temas eden çocuklarda toksik ensefalopati geliflebilmektedir. Yolculara afla¤›daki önlemleri al›r iseler DEET’in advers reaksiyon olas›l›¤›n›n en aza inece¤i söylenmelidir: • ‹laç az kullan›lmal› ve sadece parazit ile temas edebilecek olan vücut bölgelerine ve giysilere sürülmelidir. • Yüksek yo¤unluktaki ürünlerin vücuda sürülmesinden kaç›n›lmal›d›r. 200 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. • Ürün solunmamal› veya a¤›z yoluyla al›nmamal›d›r veya göze sürülmemelidir. • Çocuklarda ürün ellerin gözler veya a¤›z ile temas etme olas›l›¤› yüksek olan k›s›mlar›na uygulanmamal›d›r. • Yara veya s›yr›klarda asla kullan›lmamal›d›r. • Kapal› ortamlara gelince ürünün uygulanm›fl oldu¤u deri bölgeleri y›kanmal›d›r. Bir böcek kovucuya karfl› reaksiyon geliflece¤inden flüphe ediliyorsa cilt hemen y›kanmal› ve sa¤l›k kurulufllar›na baflvurulmal›d›r. ‹yi korunakl› olmayan ve klimalar›n bulunmad›¤› odalarda kalacak olan yolculara akflam ve gece saatlerinde oturacaklar› ve yatacaklar› yerlerde pretiroid içeren uçucu böcek spreyi kullanmalar› önerilir. Ayr›ca, cibinlik alt›nda uyuma gibi ek önlemler almalar› da önerilir. Sivrisineklere karfl› ek önlem almak için giysilere ve yatak üzerine Permetrin (Permanone®) s›k›labilir. Permetrin veya deltametrin gibi böcek öldürücüler ile muamele edilen cibinlikler daha etkilidir. Amerika Birleflik Devletleri’nde permetrin sprey veya s›v›lar› veya bu ilaca bat›r›lm›fl cibinlikleri sat›n almak mümkündür. Permetrin sprey veya s›v› deltametrin cibinliklere uygulamak üzere yurtd›fl›nda da sat›n al›nabilir. Sa no fi Kemoprofilaksi Yolculuktan önce uygun bir kemoprofilaktik tedavi rejimi seçmek için yolcunun ve doktorunun dikkate almas› gereken birkaç faktör vard›r. Yolculuk güzergah› ayr›nt›l› olarak gözden geçirilmelidir ve yolcunun gerçekten s›tmaya yakalanma riskinin bulunup bulunmad›¤›n›n belirlenmesi için belli bir ülke içindeki risk bölgelerine iliflkin bilgiler ile karfl›laflt›r›lmal›d›r (Bölüm 2, “Ülkeler itibariyle Sar› Humma Afl›lanma Gereklilikleri ve S›tma Riski ve Klorokin Direnci Hakk›nda Bilgi” sayfa 23-54). Yolcunun ilaca dirençli P. falciparum s›tmas›na yakalanma riskinin olup olmad›¤› da belirlenmelidir. Ayr›ca, yolcunun ilk seçenek antimalaryal ilaçlardan birine karfl› daha önce alerjik veya baflka bir reaksiyon yaflay›p yaflamad›¤› ve yolculuk esnas›nda t›bbi hizmetlere kolayca eriflip eriflemeyece¤i de belirlenmelidir. 201 Seyahat afl›lar› Meflokin veya klorokin ile s›tma profilaksisine s›tmal› bölgelere yolculu¤a ç›kmadan 1-2 hafta önce bafllanmal›d›r (yolculuktan 1-2 gün önce bafllanabilecek olan doksisiklin veya Malarone™ hariç). Bu uygulama antimalaryal ilaçlar›n temastan önce kanda bulunmalar›na ve potansiyel herhangi bir yan etkinin yolculuk bafllamadan önce de¤erlendirilmesine ve tedavi edilmesine olanak tan›r. Kemoprofilaksi s›tmal› bölgelere yolculuk esnas›nda ve s›tmal› bölgelerden ayr›ld›ktan sonra da (klorokin, meflokin ve doksisiklin için yolculuktan 4 hafta sonras›na kadar ve Malarone™ için 7 gün sonras›na kadar) devam etmelidir. Daha uzun yar›-ömürlü olan ilaçlar (haftada bir kez al›nanlar) yolcu ilac›n› almakta geç kal›rsa k›sa yar› ömürlü olan (günlük olarak al›nan) ilaçlara göre daha fazla hata pay›na olanak Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. tan›ma avantaj› sa¤larlar. Örne¤in, bir yolcu haftada bir kez al›nan bir ilac› 1-2 gün geç alsa profilaktik kan düzeyleri yeterli olmaya devam eder; günlük ilaç al›m›nda 1-2 gün geç kal›nd›¤›nda ise koruyucu kan düzeylerinin idame ettirilmesi pek olas› de¤ildir. Klorokine dirençli P. falciparum’un bulunmad›¤› bölgelere yolculuk Klorokine dirençli P. falciparum’un varl›¤›n›n bildirilmedi¤i bölgelere yolculuk için tek bafl›na klorokinin haftada bir kullan›m› önerilmelidir. Klorokin genellikle iyi tolere edilir. Rahats›z edici yan etki yaflayan birkaç hasta ilaçlar› yemek aras›nda veya haftada iki doza bölerek al›rsa daha iyi tolere edebilir. Bir alternatif olarak ona yak›n bir bileflik olan hidroksi-klorokin kullan›m›na daha iyi tolere edilmesi olas›d›r. Klorokin profilaksisine s›tmal› bölgelere gitmeden 1-2 hafta önce bafllanmal›d›r. Profilaksi yolculuk esnas›nda ve yolcu bu bölgelerden ayr›ld›ktan sonraki 4 hafta sonuna kadar devam etmelidir (önerilen dozlar için bkz. Tablo 3). SITMA BULUNAN BÖLGELERE YOLCULUK YAPACAK OLANLAR ‹Ç‹N HAZIRLIK L‹STES‹ Afla¤›da, yolculara önerilerde bulunurken göz önünde bulundurulmas› gereken temel konular›n bir listesi vard›r. S›tma riski Yolculara güzergahlar› boyundaki s›tma enfeksiyonu riski ve ilaca dirençli Plasmodium falciparum s›tmas› hakk›nda bilgi verilmelidir. Sa no fi Kiflisel korunma önlemleri Yolculara kendilerini sivrisinek sokmalar›ndan nas›l koruyacaklar› konusunda önerilerde bulunulmal›d›r. Kemoprofilaksi Yolculara, kemoprofilaksiye yolculuktan önce bafllamalar› ve s›tman›n endemik oldu¤u bölgelerde bulunuldu¤u süre içinde ve bu bölgelerden ayr›ld›ktan 4 hafta (klorokin, meflokin ve doksisiklin) veya 7 gün (Malarone™) sonraya kadar profilaksiye devam etmeleri ö¤ütlenmelidir; s›tmadan korunmak için kullan›lan ilaçlara alerjileri veya ilaçlar›n kullan›lmas› bak›m›ndan baflka kontrendikasyonlar olup olmad›¤› sorulmal›d›r; kemoprofilaksi için hangi ilac›n kullan›laca¤› ve uygunsa varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için Fansidar® veya Malarone™’un yolcunun yan›nda tafl›n›p tafl›nmamas› konusunda dan›flma hizmeti verilmelidir; 202 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. her türlü antimalaryal ilac›n yan etkilere neden olabilece¤i ve e¤er bu yan etkiler ciddi ise hemen t›bbi yard›m istemeleri ve ilaçlar› b›rakmalar› konusunda bilgi verilmelidir; s›tma kemoterapisi kullansalar bile s›tmaya yakalanabilecekleri konusunda uyar›da bulunulmal›d›r. Hastal›k durumunda yolculara, s›tma semptomlar›n›n hafif olabilece¤i ve atefl ve inatç› bafl a¤r›s›, kas a¤r›lar›, güçsüzlük, kusma veya ishal gibi flikayetleri varsa s›tmadan flüphelenmeleri konusunda bilgi verilmelidir; e¤er tedavi ertelenirse s›tman›n öldürücü olabilece¤i söylenmelidir. S›tmadan flüphe ediliyorsa derhal t›bbi yard›m istenmelidir ve bir kez veya daha fazla kan örne¤i al›narak s›tma parazitleri yönünden incelenmelidir; kendi kendine tedavinin ancak hemen t›bbi hizmet almak mümkün de¤ilse al›nmas› ve bu tedaviden sonra da mümkün olan en k›sa zamanda t›bbi yard›ma baflvurulmas› gerekti¤i hat›rlat›lmal›d›r. Özel kategoriler Gebe kad›nlar ve çocuklara özel ilgi gösterilmesi gereklidir, çünkü s›tma hastal›¤›n›n potansiyel olumsuz etkileri daha fazlad›r ve bu kifliler baz› ilaçlar› (örne¤in doksisiklin) kullanamazlar. Sa no fi Uluslararas› Yolculuk ve Sa¤l›k’tan uyarlanm›flt›r Dünya Sa¤l›k Örgütü, Cenevre, 1995. Klorokine dirençli P. falciparum’un bulundu¤u bölgelere yolculuk Klorokine dirençli P. falciparum’un var oldu¤u risk bölgelerine yolculuk için profilaksi seçenekleri afla¤›daki ilaçlardan oluflmaktad›r. 203 Seyahat afl›lar› Meflokin (Lariam®): Meflokin genellikle iyi tolere edilir, fakat 188-189. sayfalardaki “Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar”da tan›mlanan önlemler al›nmal›d›r. Meflokin profilaksisine s›tmal› bölgelere yolculu¤a ç›kmadan 1-2 hafta önce bafllanmal›d›r. Profilaksiye yolculuk esnas›nda ve yolcu bu bölgelerden ayr›ld›ktan 4 hafta sonras›na kadar devam edilmelidir (Meflokin uzun dönemli profilaksi için kullan›labilir) (Bkz. önerilen dozlar için Tablo 3). Not: Baz› yabanc› ülkelerde piyasada Fansimef ad› alt›nda meflokin ve Fansidar®’›n sabit bir kombinasyonu vard›r. Fansimef meflokin ile kar›flt›r›lmamal›d›r ve Fansidar®’›n profilaktik kullan›m› ile iliflkili potansiyel a¤›r advers reaksiyonlar nedeniyle s›tma profilaksisinde kullan›lmas› önerilmemektedir (bu durum sayfa 188’deki “Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar”da ele al›nm›flt›r). Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Doksisiklin: S›tma bölgelerinin ço¤unlu¤una yolculuk esnas›nda doksisiklin meflokin kadar etkilidir. Meflokine dirençli P. falciparum bulundu¤u bölgelere (Tayland’›n Burma [Myanmar] ile ve Kamboçya ile s›n›r olan bölgeleri, bat› Kamboçya ve do¤u Burma) yolculuk eden kiflilerde kullan›labilir. Doksisiklin kullan›lan yolcular olas› yan etkiler konusunda uyar›lmal›d›rlar (bu konu bu k›s›mda sayfa 188’deki “Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar”da ele al›nm›flt›r). Doksisiklin profilaksisine s›tmal› bölgelere gitmeden bir iki gün önce bafllanmal›d›r. Profilaksi yolculuk boyunca ve s›tmal› bölgelerden ayr›ld›ktan 4 hafta sonras›na kadar devam edilmelidir (önerilen dozlar için bkz. Tablo 3). Sa no fi Malarone™: Malarone™ enfeksiyonun klorokine dirençli sufllardan edinildi¤i bölgelerde bile P. falciparum s›tmas›na karfl› iyi bir profilaktik etki göstermifltir. Yar›-ba¤›fl›k insanlarda (yani s›tma bölgelerinde uzun süre kalan kifliler) iyi profilaktik etkisi bulunmas›na ek olarak, son veriler, Malarone™’un antimalaryal ba¤›fl›kl›¤› olmayan (yani daha önce s›tmal› ülkelerde yaflam›fl fakat flimdi s›tma bulunmayan ülkelerde yaflamakta olanlar da dahil sakinlerinin özellikleri s›tma bulunmayan ülkelerden s›tmal› ülkelere yolculuk yapan yolculara benzer olan popülasyonlardaki) insanlarda da etkin oldu¤unu göstermifltir. Malarone™ flu anda klorokine dirençli P. falciparum s›tmas›n›n bulundu¤u bölgelere gidecek olanlar için s›tmadan korunmak bak›m›ndan var olan üç seçenekten (di¤erleri meflokin veya doksisiklin) birisidir. Malarone™ ile ilgili profilakside eriflkin yolcular, yolculuktan bir iki gün önce bir adet eriflkin tableti almaya bafllarlar ve yolculuk boyunca ve s›tmal› bölgelerden ayr›ld›ktan 7 gün sonras›na kadar her gün bir tablet almaya devam ederler. CDC’nin klorokin/proguanili klorokine dirençli P. falciparum’un bulundu¤u bölgelere yolculukta profilaksi için bir seçenek olmaktan ç›kard›¤› belirtilmelidir. Çocuklar ve ergenlerde kemoprofilaksi Her yafltan çocuklar ve ergenler s›tma ile temas edebilirler. Buna ba¤l› profilaksi gereksinimi eriflkinler için tan›mlanan ile ayn›d›r. Klorokine dirençli P. falciparum’un bulunmad›¤› bölgelere gidecek çocuklar için tercih edilen ilaç klorokindir. Büyük çocuklar›n (<15 kilogram [kg]) meflokini de iyi tolere ettikleri veriler taraf›ndan ortaya konmufltur. Klorokine dirençli P. falciparum’un bulundu¤u bölgelere yolculuk kaç›n›lmaz ise meflokin çocuklarda kullan›lacak bir seçenek olabilir. Doksisiklin 8 yafl ve daha küçük çocuklarda kontrendikedir (bkz.önerilen dozlar için Tablo 3). Meflokin veya doksisiklini alamayan çocuklara profilaksi için Malarone’ verilebilir. fiu anda, çal›flmalar sürmekle birlikte <11 kg çocuklarda s›tmadan korunmak için Malarone’ kullan›m›n›n güvenlik ve etkinli¤ine ait veri yoktur. 204 Seyahat afl›lar› Meflokin ve klorokin fosfat Amerika Birleflik Devletleri’nde yaln›zca tablet formunda üretilmektedir ve tad› çok ac›d›r. Pediatrik dozlar vücut a¤›rl›¤›na göre dikkatlice hesap- Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. lanmal›d›r. Eczac›lar hesaplanan pediatrik dozlara göre tabletleri pulverize ederek jelatin kapsüller haz›rlayabilirler. Tozu yiyecek ve içeceklerle kar›flt›rmak antimalaryal ilaçlar›n çocuklara verilmesini kolaylaflt›rabilir. Klorokin süspansiyonlar› yurt d›fl›nda çok yayg›n biçimde bulunmaktad›r. Doktorlar uygulanacak dozu ve hacmi vücut a¤›rl›¤›na göre hesaplamal›d›rlar, çünkü klorokin baz›n›n yo¤unlu¤u farkl› süspansiyonlarda de¤ifliklik göstermektedir. Malarone™’un pediatrik tablet formu vard›r. Profilaksi için pediatrik doz flemas› (profilaksiye çocuklarda da yolculuk bafllamadan bir iki gün önce bafllan›r ve profilaksi yolculuk esnas›nda ve s›tmal› bölgeden ayr›ld›ktan 7 gün sonras›na kadar devam eder) Tablo 4’tedir ve vücut a¤›rl›¤› temel al›narak uygulan›r. ANT‹MALARYAL ‹LAÇLARDA DOZ AfiIMI ÖLÜMCÜL OLAB‹L‹R. ‹LAÇLAR ÇOCUKLARIN AÇAMAYACA⁄I fi‹fiELERDE VE ÇOCUKLARIN ER‹fiEMEYECE⁄‹ YERLERDE SAKLANMALIDIR. Gebelik esnas›nda kemoprofilaksi Gebe kad›nlarda s›tma enfeksiyonu gebe olmayan kad›nlara göre daha a¤›r seyredebilir. S›tma advers gebelik sonuçlar› riskini, örne¤in erken do¤um, düflük ve ölü do¤um riskini art›rabilir. Bu nedenlerden ve hiçbir kemoprofilaktik rejim tam olarak etkili olmad›¤›ndan dolay› gebe kad›nlara veya gebe kalmay› planlayan kad›nlara mümkünse s›tma bulaflma olas›l›¤› olan bölgelere yolculuk yapmamalar› önerilmelidir. Sa no fi Klorokin: ‹laca dirençli P. falciparum’un bildirilmedi¤i bölgelere yolculuk yapacak olan kad›nlar klorokin proflaksisi alabilir. Klorokinin s›tma profilaksisi için kullan›lan dozlarda fetus üzerinde herhangi bir zararl› etkisi bulunmam›flt›r; bundan dolay› klorokin ve hidroklorokin ile s›tma profilaksisi için gebelik bir kontrendikasyon de¤ildir. Meflokin: Gebelik esnas›nda yap›lan klinik çal›flmalar›n ve gebelik esnas›nda zorunlu meflokin kullan›m›na iliflkin bildirimlerin gözden geçirilmesi bu ilac›n ikinci ve üçüncü trimestrlerde kullan›lmas›n›n advers fetal ve gebelik sonuçlar› do¤urmad›¤›n› ortaya koymaktad›r. Birinci trimestrde de güvenli oldu¤una dair s›n›rl› da olsa veri vard›r. Bunun sonucu olarak, meflokinin, klorokine dirençli P. falciparum ile temas kaç›n›lmaz ise gebe olan veya gebe olma olas›l›¤› bulunan kad›nlar›n profilaksisinde kullan›m› düflünülebilir. Doksisiklin: Doksisiklin gebelik ve emzirme esnas›nda s›tma profilaksisinde kontrendikedir. Tetrasiklinlerin fetus üzerinde difllerde lekelenme ve displaziye yol açmak ve kemik büyümesini inhibe etmek gibi advers etkileri vard›r. Tetrasiklinler yaln›zca çok ilaca dirençli P. falciparum’un neden oldu¤u yaflam› tehdit edici enfeksiyonlar›n tedavisinde endikedir. 205 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Primakin: Glukoz-6-fosfat dehidrejenaz (G6PD) eksikli¤i bulunan bir fetusa plasenta yoluyla geçerek rahim içi hemolotik anemiye neden olabilece¤i için primakin gebelik süresince kullan›lmamal›d›r. Gebelik esnas›nda primakin ile radikal tedavi veya terminal profilaksi gerekiyorsa, klorokin rahatl›kla verilebilece¤i do¤um sonras›na kadar haftada bir kez verilmelidir. Malarone™: Gebelik esnas›nda Malarone™ kullan›m› ile ilgili veriler yetersizdir. Bu nedenle, halen potansiyel yarar fetusta oluflabilecek potansiyel risklere a¤›r basmad›kça (örne¤in, çok ilaca dirençli sufllar›n bulundu¤u bir bölgede P.falciparum s›tmas›na yakalanm›fl ve di¤er tedavi seçeneklerine tolere edemeyen gebe kad›nlar) Malarone™ gebe kad›nlarda önerilmemektedir. Sa no fi Emzirme esnas›nda profilaksi Baz› antimalaryal ilaçlar›n emziren kad›nlar›n sütlerinde bulunan miktarlar›na iliflkin veriler vard›r. Anne sütüne klorokin ve meflokin çok az miktarlarda geçmektedir. Anne sütüne geçen miktarlar›n emen çocu¤a bir zarar› olaca¤› düflünülmemektedir. Anne sütüne geçen antimalaryal ilaçlar›n miktar› s›tmaya karfl› koruma sa¤lamak için yeterli olmad›¤›ndan kemoprofilaksi gereken çocuklar Tablo 3’te gösterilen antimalaryal ilaçlar› önerilen dozlarda almal›d›rlar. Anne sütüne geçen primakin miktar› konusunda bir bilgi yoktur; emziren bir kad›na primakin vermeden önce çocuk G6PD eksikli¤i bak›m›ndan testten geçirilmelidir. Sulfonamidler anne sütüne geçmezler ve iki aydan küçük çocuklara verilmemelidirler. Ancak, ço¤u vakada, s›tma tedavisi için Fansidar® kullan›ld›¤›nda kad›n›n sa¤layaca¤› potansiyel yararlar bebe¤e gelecek teorik risklere a¤›r basacakt›r. Atovakuon’un anne sütüne geçip geçmedi¤i bilinmemektedir. Proguanil anne sütüne az miktarlarda geçer. Di¤er antimalaryal ilaçlar ile elde edilen deneyimlere dayanarak anne sütüne geçen ilaç miktar›n›n çocuk için s›tmaya karfl› yeterli koruma sa¤lamad›¤›n› söyleyebiliriz. 11 kg’dan hafif çocuklarda Malarone™’un güvenlik ve etkinli¤i ile ilgili veriler henüz olmad›¤›ndan kad›n›n sa¤layaca¤› potansiyel yarar çocu¤a gelecek potansiyel zarar riskine a¤›r basmad›kça (örne¤in, çok ilaca dirençli sufllar›n bulundu¤u bir bölgede P. falciparum s›tmas›na yakalanm›fl ve di¤er tedavi seçeneklerine tolere edemeyen emziren kad›nlar) bu ilaç 11 kg’dan daha hafif çocuklar› emziren annelere verilmemelidir. 206 Seyahat afl›lar› Kendi kendine tedavi CDC s›tma bulunan bölgelere yolculuk için s›tma profilaksisi kullan›m›n› önermektedir. Profilaksi almay› tercih etmeyen ve yaln›zca e¤er semptomlar belirirse kendilerini tedavi etmeyi planlayan veya optimal etkinli¤i olmayan tedavi rejimlerini almak zorunda kalan veya seçen (örne¤in klorokine dirençli P.falciparum’un bulundu¤u bölgelere yolculuk Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. için klorokin kullan›m›) kifliler, gerekti¤inde kendilerini tek bafllar›na varsay›ma dayal› hastal›k için tedavi etmeleri için, önerilen antimalaryal ilaçlardan birisini, tedavi dozu miktar› kadar temin etmeli ve yanlar›nda bulundurmal›d›rlar. T›bbi hizmete 24 saat içinde eriflemeyecek olan ve s›tma oldu¤undan flüphelenilen bir hastal›¤› bulunan yolculara varsay›ma dayal› tedavi önerilmektedir. Bu yolculara yolculuklar› esnas›nda ateflli bir hastal›k geçirirlerse veya profesyonel t›p hizmetlerine 24 saat içinde ulaflamazlarsa varsay›ma dayal› kendi kendine tedaviyi hemen almalar› söylenmelidir; ancak olas› s›tma enfeksiyonuna karfl› uygulanan kendi kendine tedavinin sadece geçici bir önlem oldu¤u ve derhal t›bbi de¤erlendirmeden geçmenin flart oldu¤u da hat›rlat›lmal›d›r. Varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için önerilen ilaçlar Fansidar ®: Bugüne kadar, sulfa ilaçlar›na allerjisi olmayan yolcularda varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için CDC taraf›ndan önerilen ilaç sulfadoksin-primetamin (SP) (Fansidar ®) olmufltur ve SP’ye direncin olmad›¤› bölgelere yolculuk edecek kiflilerin kendi kendine tedavisi için halen önerilen ilaçt›r (bkz. Tablo 5). Sa no fi Malarone™: Malarone™, flimdi profilaksi için Malarone™ almam›fl yolcularda varsay›ma dayal› kendi kendilerine tedavi için bir di¤er seçenek olmufltur. Malarone™, Güney Amerika Amazon nehri havzas›, Güneydo¤u Asya ve do¤u ve Güney Afrika’daki baz› ülkeler (tam olarak Kenya, Malawi, Mozambik, Güney Afrika, Tanzanya ve Uganda) gibi SP’ye dirençli bölgelere yolculuk edecek kiflilerin varsay›ma dayal› kendi kendine tedavisinde seçilecek olan ilaçt›r. Malarone™ profilaksisi alm›fl kiflilere, Fansidar® direncinin olmad›¤› bir bölgeye gitmeleri durumunda varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için Fansidar® almalar› önerilmelidir. Fansidar® direnci olan bölgelere yolculuk ediliyorsa yolculara yolculuktan önce bir sa¤l›k görevlisine dan›flmalar› önerilir. Varsay›ma dayal› kendi kendine tedavi için önerilmeyen ilaçlar Meflokin: Meflokin kendi kendine tedavi için kullan›lmamal›d›r, çünkü s›tma tedavisi için kullan›lan yüksek dozda meflokin ile iliflkilendirilmifl s›k rastlanan ciddi yan etkiler (halüsinasyonlar ve havale) vard›r. 207 Seyahat afl›lar› Halofantrine: Halofantrine (Halfan®) s›tman›n kendi kendine tedavisi için önerilmemektedir, çünkü tedavi dozlar›n› takiben potansiyel olarak ciddi elektrokardiyografik de¤ifliklikler oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Bu bildirimlerin pek ço¤unda halofantrine baflka antimalaryal ilaçlar (örn., meflokin) ile birlikte uygulanm›flt›r. Meflokin profilaksisi alm›fl yolcular›n kendi kendine tedavisinde halofantrine’in güvenli oldu¤u ortaya konamam›flt›r ve halofantrine yurt d›fl›nda yayg›n olarak bulundu¤undan sa¤l›k görevlileri yolcular› meflokin al›yor iseler halofantrine kullan›m›ndan kaç›nmalar› konusunda uyarmal›d›rlar. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. P. vivax ve P. ovale’nin nükslerinin önlenmesi P. vivax ve P. ovale parazitleri karaci¤erde rutin kemoprofilaksinin bitiminden 4 y›l sonras›na kadar kalabilir ve nükslere neden olabilir. S›tmal› bölgelere yolculuk yapacak olan kifliler bu risk konusunda uyar›lmal›d›r ve yolculuk hikayelerini ve s›tma olas›l›¤›n› doktorlar›na mümkün olan en k›sa zamanda bildirmeleri önerilmelidir. Primakin nüks riskini P. vivax veya P. ovale’nin karaci¤er evrelerine karfl› etki ederek engeller. Primakin yolcu s›tman›n endemik oldu¤u bölgeden ayr›ld›ktan sonra ve genellikle profilaksinin son 2 haftas› esnas›nda veya son 2 haftas›n› takiben uygulan›r. Dünyan›n s›tmal› bölgelerinin ço¤unlu¤unda (Haiti ve Dominik Cumhuriyeti hariç) en az bir tür nüks gösteren s›tma paraziti türü vard›r, bu bölgelere yolculuk eden kiflilerin ya P. vivax veya P. ovale edinme riskleri söz konusudur, ancak her bir yolcunun ne kadar risk alt›nda oldu¤unun belirlenmesi çok güçtür. Nüksleri önlemek için uygulanan primakinin kullan›ld›¤› terminal profilaksi genellikle s›tman›n endemik oldu¤u bölgelerde çok uzun süre kalm›fl kimselerde (örne¤in, misyonerler ve Bar›fl Gönüllüleri) endikedir. ‹nsanlar›n ço¤unlu¤u standart primakin profilaksi rejimine tolerans gösterirler; ancak, G6PD eksikli¤i olan kifliler buna istisna teflki ederler. (bkz. advers reaksiyonlar ile ilgili bilgiler için afla¤›daki k›s›m (“Advers Reaksiyonlar ve Kontrendikasyonlar”) ve önerilen dozlar için Tablo 3.) Sa no fi Advers reaksiyonlar ve kontrendikasyonlar Afla¤›da önerilen antimalaryal ilaçlar›n s›k ve ciddi yan etkilerine iliflkin bilgiler vard›r. Ayr›ca, doktorlar standart ilaç baflvuru metinlerindeki reçeteleme bilgilerini ve üretici prospektüslerini de gözden geçirmelidirler. Klorokin ve hidroklorokin: Klorokin ve hidroklorokin s›tma için profilaktik dozda al›nd›klar›nda nadiren a¤›r advers reaksiyonlara neden olurlar. Ortaya ç›kabilecek olan hafif yan etkiler gastrointestinal rahats›zl›k hissi, bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, görme bulan›kl›¤› ve kafl›nt›d›r, fakat bu etkiler ilac›n b›rak›lmas›n› genellikle gerektirmemektedir. Romatoid artriti tedavi için kullan›lan yüksek doz klorokin retinopati ile iliflkilendirilmifltir, fakat bu ciddi yan etki rutin haftal›k s›tma profilaksisi ile iliflkili bulunmam›flt›r. Klorokin ve ona akraba bilefliklerin sedef hastal›¤›n› alevlendirdi¤i bildirilmifltir. Afl› intradermal olarak uyguland›¤›nda, klorokin, insan diploid hücresi kuduz afl›s›na karfl› geliflen antikor yan›t›n› engelleyebilir. 208 Seyahat afl›lar› Meflokin: Kemoprofilaksi için uyguland›¤›nda meflokine karfl› tolerans genellikle iyidir. Profilaktik dozlarda (örn., psikoz veya havale gibi) a¤›r advers reaksiyonlar ile nadiren iliflkilendirilmifltir; bu reaksiyonlar tedavi için kullan›lan daha yüksek dozlarda daha s›k Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. görülür. Gastrointestinal rahats›zl›k, uykusuzluk, bafl dönmesi gibi gözlenen hafif yan etkiler geçici ve kendili¤inden iyileflen türdendirler. Meflokinin bu ilaca karfl› afl›r› duyarl›l›¤› bulunan yolcularda kullan›lmas› kontrendikedir ve havale hikayesi veya ciddi psikiyatrik hastal›¤› bulunan yolcularda kullan›m› da önerilmez. Eldeki verilerin gözden geçirilmesi sonucunda, altta yatan aritmi rahats›zl›¤› bulunmayan kimselerde meflokinin beta-blokerler ile birlikte kullan›labilece¤i ortaya ç›km›flt›r. Ancak, kardiyak iletim anomalileri olan hastalarda meflokin kullan›m› önerilmemektedir. Doksisiklin: Doksisiklin genellikle günefl ›fl›¤›na karfl› afl›r› günefl yan›¤› fleklinde tepki veren ›fl›¤a duyarl›l›k reaksiyonuna neden olur. Böyle bir reaksiyon riski günefl ›fl›nlar› alt›nda kalmaktan ve ›fl›nlara do¤rudan maruz kalmaktan kaç›narak ve uzun dalga mor ötesi (UVA) radyasyonlar› emen koruyucu kremler kullanarak azalt›labilir. Ayr›ca, doksisiklin kullan›m› candida vajiniti s›kl›¤›n› da art›rmaktad›r. ‹lac›n yemek aras›nda al›nmas› gastrointestinal yan etkileri (bulant› veya kusma) en aza indirebilir. Özafajit riskini azaltmak için yolculara doksisiklini yatmadan önce almamalar› söylenmelidir. Doksisiklin gebelerde ve 8 yafl›n alt›ndaki çocuklarda kontrendikedir. Malarone™: Profilaksi tedavisi için Malarone™ kullanan kiflilerde en s›k bildirilen yan etki kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve bafl a¤r›s›d›r. Sa no fi Fansidar ®: Sulfonamid alan kiflilerde bildirilen advers reaksiyonlar bulant›, kusma ve bafl a¤r›s›d›r. A¤›r cilt advers reaksiyonlar›na neden olabilece¤i için yolculara profilaksi için Fansidar ® kullanmamalar› söylenmelidir. Fansidar® sulfonamid entolerans› olanlarda ve 2 aydan küçük çocuklarda kontrendikedir. Primakin: Primakin G6PD eksikli¤i bulunanlarda a¤›r hemolitik anemi yapabilir. Primakin kullan›lmadan önce uygun laboratuvar testleri ile G6PD eksikli¤inin ay›r›c› tan›s› yap›lmal›d›r. 209 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 3 SITMA PROF‹LAKS‹S‹NDE KULLANILAN ‹LAÇLAR Kullan›m Eriflkin dozu Pediatrik doz Yorumlar Meflokin (Lariam®) Klorokine dirençli Plasmodium Falciparum’un oldu¤u bölgelerde 228 mg baz (250 mg tuz) oral, haftada bir kez 15 kg veya daha az; 4.6 mg/kg baz (% mg/kg tuz) oral, haftada bir kez 15-19 kg: 1/4 tablet haftada bir 20-30 kg: 1/2 tablet haftada bir 31-45 kg: 3/4 tablet haftada bir 46 kg ve üzeri: 1 tablet haftada bir Meflokine allerjik olan kimselerde kontrendikedir. Konvulsif hastal›¤›, a¤›r psikiyatrik bozukluklar› veya kardiyak ileti anormallikleri bulunan kimselerde önerilmemektedir. Doksisiklin Klorokine dirençli P. Falciparum’un bulundu¤u bölgelerde meflokine alternatiftir. 100 mg oral, günde tek doz 8 yafl ve üzerinde: eriflkin dozu olan 100 mg’a kadar kilo a¤›rl›¤›na göre 2 mg/kg. 8 yafl›n alt›ndaki çocuklarda, gebe ve emziren kad›nlarda kontrendikedir. Klorokin fosfat (Aralen®) Klorokine duyarl› P. Falciparum’un bulundu¤u bölgeler 300 mg baz (500 mg tuz), oral, haftada bir 5 mg/kg baz (8.3 mg/kg tuz) oral, haftada bir, 300 mg baz maksimum eriflkin dozuna kadar. Yok Hidroksi klorokin sülfat (Plaquenil®) Klorokine duyarl› P. Falciparum’un bulundu¤u bölgelerde klorokine alternatif 310 mg baz (400 mg tuz) oral, haftada bir 5 mg/kg baz (6.5 mg/kg tuz) oral, haftada bir, 310 mg baz maksimum eriflkin dozuna kadar. Yok Atovakuon/ proguanil (Malarone™) Klorokine dirençli P. Falciparum’un bulundu¤u bölgelerde meflokin ve doksisikline alternatiftir. Eriflkin tabletleri 250 mg Atavakuon ve 100 mg proguanil hidroklorür içerir. Günde bir eriflkin tableti, oral Pediatrik tabletler 62.5 mg atovakuon ve 25 mg proguanil hidroklorür içerir. 11-20 kg: 1 tablet 21-30 kg: 2 tablet 31-40 kg: 3 tablet 40 kg ve üzeri: 1 eriflkin tableti/gün Malarone™ yiyecek veya sütlü bir içecek ile birlikte al›nmal›d›r. <11 kg çocuklar ve gebe kad›nlarda kullan›lmaz Sa no fi ‹laç 210 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Kullan›m Eriflkin dozu Pediatrik doz Yorumlar Primakin P. vivax ve P. ovale nüks riskini azaltmak için kullan›l›r 15 mg baz (26.3 mg tuz) oral, s›tmal› bölgeden ayr›ld›ktan sonraki 14 gün boyunca günde bir kez. 0.3 mg/kg baz (0.5 mg/kg tuz) oral, s›tmal› bölgeden ayr›ld›ktan sonraki 14 gün boyunca günde bir kez. P. vivax ve P. ovale veya her ikisi ile uzun süreli temasta bulunmufl kimselerde endikedir. G6PD* eksikli¤i bulunan kimselerde kontrendikedir. K›saltmalar: mg-miligram; kg-kilogram * Glukoz-6-fosfat dehidrojenaz Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. ‹laç Tablo 4 MALARONE™’UN PED‹ATR‹K PROF‹LAKT‹K DOZU Vücut a¤›rl›¤› (kilogram)* Atovakuon/Proguanil (Malarone) toplam günlük doz Doz uygulamas› 11-20 62.5 miligram bafl›na 25 miligram Günde 1 pediatrik tablet 21-30 125 miligram bafl›na 50 miligram Günde 2 pediatrik tablet 31-40 187.5 miligram bafl›na 75 miligram Günde 2 pediatrik tablet 40 veya üzeri 250 miligram bafl›na 100 miligram Günde 1 eriflkin tableti Sa no fi * Bu zamana kadar, çal›flmalar sürmekte olmas›na ra¤men s›tmadan korumada Malarone™’un 11 kg’dan daha hafif çocuklardaki güvenlik ve etkinli¤ine ait hiçbir veri yoktur. 211 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. ‹laç Eriflkin dozu Sulfadoksin-Primetamin (SP) (Fansidar®). 24 saat içinde profesyonel t›bbi hizmetlere ulafl›lamayacak ise kullan›lan kendi kendine tedavi ilac›d›r. Tedaviden hemen sonra t›bbi yard›m aranmal›d›r. Atovakuon/proguanil (Malarone™) Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 5 VARSAYIMA DAYALI SITMA TEDAV‹S‹ Pediatrik doz Yorumlar 3 tablet (75 mg primetamin ve 1500 mg sulfadoksin), oral, tek doz. 5-10 kg: 1/2 tablet 11-20 kg: 1 tablet. 21-30 kg: 1/2 tablet 31-45 kg: 2 tablet 46 ve üzeri kg: 3 tablet. Sulfa allerjisi bulunan kimselerde kontrendikedir. Amazon nehri havzas›nda, Güneydo¤u Asya’da ve Do¤u Afrika’n›n baz› bölgelerinde SP’ye direnç geliflmifltir. Bu bölgelerde Malarone™ tercih edilir. 4 tablet (her biri 1000 mg atovakuon ve 400 mg proguanil içermektedir) oral tek doz, ard›fl›k 3 gün boyunca Günlük doz eriflkin gücündeki tabletler kullan›larak 3 ard›fl›k gün boyunca al›nmal›d›r: 11-20 kg: 1 tablet 21-30 kg: 2 tablet 31-40 kg: 3 tablet 41 kg veya üzeri: 4 tablet Malarone™ profilaksisinde olan kimselerde kendi kendine tedavi için kullan›lmamal›d›r. Sa no fi K›saltmalar: mg-miligram; kg-kilogram. T‹CK-BORNE ENSEFAL‹T‹ (KENE ENSEFAL‹T‹) Tan›m Bahar-yaz ensefaliti olarak da bilinen Tick-Borne Ensefaliti (TBE) belli kene vektörlerinin ›s›rmas› ile bulaflan merkezi sinir sisteminin viral enfeksiyonudur. ‹nsanlarda enfeksiyon enfekte Ixodes ricinus kenelerinin ›s›rmas› ile ve genellikle ormanlarda, tarlalarda ya da k›rsal alanlarda ifl veya ziyaret için bulunanlarda ortaya ç›kar. Enfeksiyon enfekte ineklerin, keçilerin veya koyunlar›n pastörize edilmemifl süt ürünlerini tüketerek de edinilebilir. 212 Seyahat afl›lar› S›kl›k ve görüldü¤ü yerler Hastal›k ‹skandinavya, Bat› ve Orta Avrupa ve eski Sovyetler Birli¤i ülkelerinde ortaya ç›kar. Hastal›¤›n edinilmesi riskinin en yüksek oldu¤u dönem en önemli vektör olan Ixodes ricinus’un en aktif oldu¤u Nisan-A¤ustos aylar› aras›d›r. TBE’ye Avusturya, Estonya, Litvanya, Çek Cumhuriyeti, Slovakya, Almanya, Macaristan, Polonya, ‹sviçre, Rusya, Ukrayna, Beyaz Rusya ve Kuzey Yugos- Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. lavya’da s›k rastlan›r. Bulgaristan, Romanya, Danimarka, Fransa, Aland tak›madalar›nda ve komflu Finlandiya k›y› fleridinde ve Uppsala’dan Karlshamm’a güney ‹sveç k›y› fleridinde daha az bir s›kl›kta görülür. TBE enfeksiyonuna ait serolojik kan›tlar ve sporadik vakalar Arnavutluk, Yunanistan, Norveç ve Türkiye’den de bildirilmifltir. Ixpersultacus keneleri ile bulaflan Rus bahar-yaz ensefalati Çin’de, Kore’de, Japonya’da ve Do¤u Rusya’da ortaya ç›kar. Uzak Do¤u ve Rusya’n›n do¤u bölgelerindeki hastal›¤›n fliddeti, sekel insidans› ve vaka-ölüm oran› Bat› ve Orta Avrupa’ya göre daha yüksektir. Yolcularda risk Ormanl›k alanlar› ziyaret etmeyen veya pastörize olmayan süt ürünlerini tüketmeyen yolcularda risk çok düflüktür. Bisiklet turlar›, kamp veya belli mesleki u¤rafllar esnas›nda olabilece¤i gibi akflam ve gece vakitlerinde yayg›n biçimde korunmas›z olarak aç›k havada ve k›rsal bölgelerde kal›nan durumlarda yolculuk k›sa süreli olsa bile risk büyük olabilir. Koruyucu önlemler Afl› Avrupa’da Baxter’den (Viyana, Avusturya ve Behring, Almanya) etkili afl›lar temin edilebilir olmakla birlikte eldeki veriler bu afl›lar›n 3 haftadan daha k›sa süreli ziyarette bulunacaklara önerilmesini desteklememektedir. 3 haftadan daha fazla bu bölgelerde kalacak olan yolculara e¤er kenelerin aktif oldu¤u s›cak havalar›n söz konusu oldu¤u aylarda enfekte bölgelere gezi planl›yorlarsa afl› olmalar› önerilmelidir. Sa no fi Di¤er Yolculara kenelerin bol miktarda bulundu¤u bölgelerden uzak durmalar› ve uygun biçimde giyinerek ya da böcek kovucu ilaçlar kullanarak kendilerini kene ›s›rmalar›na karfl› uygun biçimde korumalar› önerilmelidir. N, N-dietil metatoluamid (DEET) içeren böcek kovucular deriye do¤rudan uygulanabilir. Permetrin içeren bilefliklerin akar öldürücü ve kovucu bir etkisi vard›r ve giysilerde ve kamp malzemelerinde kullan›lmal›d›r. Pastörize olmam›fl süt ürünlerinin tüketilmesinden de sak›n›lmal›d›r. T‹FO Tan›m Tifo Salmonella typhi bakterisinin neden oldu¤u akut, yaflam› tehdit edici bir hastal›kt›r. Hastal›k atefl, bafl a¤r›s›, k›rg›nl›k, ifltahs›zl›k, dalak büyümesi ve görece bradikardi ile karakterizedir. Pek çok hafif ve atipik seyirli enfeksiyon da ortaya ç›kabilir. 213 Seyahat afl›lar› S›kl›k ve görüldü¤ü yerler Dünya çap›nda 16 milyon tifo vakas› ve 600.000 tifo ile iliflkili ölüm ortaya ç›kmaktad›r. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Yolcularda risk Uluslararas› yolculuklar için tifo afl›s› bir ön koflul de¤ildir, fakat S. typhi’ye temas etme riskinin oldu¤u bilinen yerlere gidecek yolculara afl› önerilmektedir. Potansiyel olarak kontamine yiyecek ve içecekler ile uzun süre temas etme olas›l›¤› bulunan Hint alt k›tas› ve di¤er geliflmekte olan ülkelere (Asya, Afrika ve Orta ve Güney Amerika’daki baz› ülkeler) yolculuk yapacak olanlar en büyük risk alt›ndad›rlar. Küçük flehirlere, köylere ve k›rsal bölgelere yolculuk yapacak kiflilere afl› olmalar› özellikle önerilmektedir. Tifo afl›s›n›n %100 etkin olmad›¤› ve yiyecek ve içecek seçimi konusunda çok dikkatli olunmas›n›n yerini tutmayaca¤› konusunda yolcular uyar›lmal›d›r. Koruyucu önlemler Afl› Dünyada halen kullan›lmakta olan iki tifo afl›s› vard›r: 1) Parenteral kullan›m için Vi kapsüler polisakkarid afl› (VICPS) (Typhim Vi, Sanofi Pasteur taraf›ndan üretilmifltir). Her iki afl›n›n da uyguland›klar› kiflilerin % 50-80’inde koruyucu olduklar› gösterilmifltir. 2) Oral, canl›, atenüe afl› (S. typhi’nin Ty2 suflundan ‹sviçre Serum ve Afl› Enstitüsü taraf›ndan üretilmifl olan Vivotif Berna afl›s›) Parenteral ›s›-fenol ile inaktive afl› (Wyeth-Ayerst taraf›ndan üretilmifltir) terk edilmifltir. Sa no fi Tablo 6 afl› dozlar› ve uygulamalar›na iliflkin bilgileri içermektedir. ‹ki afl›n›n ilk uygulanma zamanlar› de¤ifliktir ve çocuklarda kullan›m bak›m›ndan farkl› alt-yafl limitleri vard›r. Vi kapsüler polisakkarit afl› ile primer afl›lama intramusküler olarak uygulanan tek 0,5 ml (25 mikrogram) doz afl›y› içerir. Üretici firma afl›n›n 2 yafl›ndan küçük çocuklarda uygulanmamas›n› önermektedir. Oral afl›ya göre uygulanma kolayl›¤› içermektedir. Oral Ty21a afl›s› ile primer afl›lama toplam dört kapsül ile gerçekleflir ve kapsüller gün afl›r› al›n›r. Kapsüller buzdolab›nda tutulmal›d›r (ancak dondurulmamal›d›r) ve maksimum etkinlik için dört dozun tümü al›nmal›d›r. Her bir kapsül 37°C’den daha s›cak olmayan bir s›v› ile ve yemeklerden yaklafl›k bir saat önce al›nmal›d›r. Afl› üreticileri Ty21a’n›n 6 yafl›n alt›ndaki çocuklarla verilmemesini önermektedirler. Yeniden afl›lama ile ilgili güncel öneriler Tablo 6’dad›r. 214 Seyahat afl›lar› Advers Reaksiyonlar Advers reaksiyonlar ile ilgili bilgiler Tablo 7’de sunulmufltur. Gebelik esnas›nda kullan›ld›klar›nda güvenli olduklar›na iliflkin bilgi yoktur; teorik temelde gebe kad›nlar› afl›lamaktan kaç›nmak ihtiyatl› bir davran›fl olur. ‹nsan ba¤›fl›kl›k eksikli¤i virüsü (HIV) ile Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. enfekte kifliler dahil immünitesi bozulmufl kiflilere canl› atenüe Ty21a afl›s› verilmemelidir. Parenteral afl› teorik olarak bu grup için daha güvenli alternatifler sunmaktad›r. VICPS afl›s› için tek kontrendikasyon daha önceki bir dozdan sonra a¤›r lokal veya sistemik reaksiyonlar görülmüfl olmal›d›r. Afl›lar›n ikisi de akut ateflli bir kifliye uygulanmamal›d›r. Sa no fi Dikkate al›nmas› gerekenler ve kontrendikasyonlar Birlikte antibiyotik, immüglobulin, antimalaryal ilaçlar veya viral afl›lar al›nmas› veya uygulanmas› durumunda canl›, atenüe Ty21a afl›s›n›n ba¤›fl›kl›k sa¤lay›c› özelli¤inin azald›¤› yönünde endifleler ifade edilmifltir. Çeflitli anti-bakteriyel ajanlar ve antimalaryal profilaktik bir ilaç olan meflokin ile in vitro olarak canl› Ty21a suflunun büyümesi inhibe edilmifltir. Antimalaryal profilaktik ilaç preguanilin Ty21a afl›s› ile birlikte uygulanmas› daha düflük kombine IgG veya IgA anti-S. typhi lipopolisakkarid antikor yan›t›na neden olmufltur. Ty21a ile meflokin efl zamanl› uyguland›¤›nda ise anti-S. typhi lipopolisakkarid antikor yan›t› anlaml› derecede azalmam›flt›r. Ty21a ile afl›lama preguanil profilaksisi ile ayn› zamanda yap›lmamal› ve herhangi bir anti-bakteriyel ilaç veya meflokin al›nd›ktan sonra afl› uygulamas› 24 saat ertelenmelidir. Klorokin Ty21a’n›n büyümesini ve antiS. typhi antikor yan›t›n›n geliflmesini anlaml› derecede inhibe etmez ve efl zamanl› olarak uygulanabilir. Eldeki veriler, oral polio veya sar› humma afl›s›n›n efl zamanl› uygulanmas›n›n Ty21a’n›n ba¤›fl›kl›k kazand›r›c› özelli¤ini azaltt›¤›n› düflündürmemektedir. Tifo afl›s›n›n uygulanmas› gerekiyorsa viral afl›lar uyguland›¤› için ertelenmemelidir. Ty21a’n›n immünglobülin ile efl zamanl› uygulanmas› bir sorun oluflturmamaktad›r. 215 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Tablo 6 T‹FO AfiISI ‹Ç‹N DOZ VE AfiI TAKV‹M‹ ORAL, CANLI, ATENÜE TY21A AfiISI Afl›lama Yafl Doz/uygulama yolu Doz say›s› Doz aral›¤› Rapel aral›¤› Primer seri 6 yafl ve üzeri 1 kapsül*/oral 4 48 saat Yok Rapel 6 yafl ve üzeri 1 kapsül*/oral 4 48 saat Her 5 y›lda bir V1 KAPSÜLER POL‹SAKKAR‹T AfiI Afl›lama Yafl Primer seri 2 yafl ve üzeri Doz/uygulama yolu Doz say›s› Doz aral›¤› Rapel aral›¤› 0.50 mL/ 1 Yok Yok 1 Yok Her 2 y›lda bir ‹ntramüsküler Rapel 2 yafl ve üzeri 0.50 mL/ ‹ntramüsküler Sa no fi *37°C’den daha s›cak olmayan bir s›v› ile al›nmal›d›r. Tablo 7 T‹FO AfiISINA KARfiI SIK GEL‹fiEN ADVERS REAKS‹YONLAR AfiI REAKS‹YONLAR Atefl Bafl a¤r›s› Lokal reaksiyonlar Ty21a* %0-%5 %0-%5 Yok Vi Kapsüler Polisakkarid %0-%1 %1.5-%3 %7 eritem veya 1 cm endürasyon * Ty21a’n›n yan etkileri nadirdir ve bafll›ca, kar›nda rahats›zl›k hissi, bulant›, kusma ve döküntü veya ürtikerden oluflur. 216 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. SARI HUMMA Tan›m Sar› humma sivrisinekler ile bulaflan ve klini¤i üst solunum yolu infeksiyonu benzeri bir tablodan a¤›r hepatit ve hemorajik atefle kadar de¤iflen bir tablodur. S›kl›k ve görüldü¤ü yerler Hastal›k art›k sadece sahra-alt› Afrika ve Güney Amerika’n›n tropikal bölgelerinde görülmektedir. Afrika’da hastal›¤› yayan çeflitli vektörler vard›r ve vakalar›n büyük ço¤unlu¤u Afrika’dan bildirilmektedir. Vaka ölüm oran› yaklafl›k olarak %23’tür ve en büyük mortalite infant ve çocuklardad›r. Güney Amerika’da vakalar›n büyük ço¤unlu¤u Bolivya, Brezilya, Kolombiya, Ekvador ve Peru’nun ormanl›k alanlar›nda çal›flan genç erkeklerde görülmektedir. Güney Amerika’da vaka ölüm oran› yaklafl›k %65’tir. Sa no fi Yolcularda risk Seyahat eden kiflilerde sar› humma enfeksiyonu nadir olarak görülmekle birlikte, endemik zonda k›rsal alan› ziyaret eden afl›s›z kiflilerde fatal vakalar görülebilir. Endemik zon afla¤›daki haritalarda gösterilmektedir. 217 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Harita 3 AFR‹KA KITASINDA SARI HUMMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER Afrika’da sar› humman›n endemik oldu¤u ülkeler (02.06.2003 tarihi itibariyle) 218 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Harita 4 GÜNEY AMER‹KA’DA SARI HUMMANIN ENDEM‹K OLDU⁄U ÜLKELER Güney Amerika’da sar› humman›n endemik oldu¤u ülkeler (02.06.2003 tarihi itibariyle) 219 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Koruyucu önlemler Afl› Sar› humma güvenilir ve etkin afl›s› sayesinde afl› ile korunulabilir hastal›klardand›r. Uluslararas› düzenlemeler baz› ülkelere ve baz› ülkelerden seyahat s›ras›nda afl›n›n yap›ld›¤›na dair kan›t istemektedir. Afl›lanan kifliler için DSÖ taraf›ndan yetkilendirilmifl merkezlerde afla¤›da örne¤i görülen bir “uluslararas› afl› sertifikas›” doldurulmal› ve tarihi kaydedilerek mühürlenmelidir. Bu sertifika 10 y›l boyunca geçerlidir. Her 10 y›lda bir yenilenmelidir. Ülkemizde Sa¤l›k Bakanl›¤› Hudut ve Sahiller Genel Müdürlü¤ü Sa¤l›k Merkezleri bu konuda yetkilendirilmifllerdir. Afl› uygulamas› yap›lan sa¤l›k merkezleri ile ilgili daha ayr›nt›l› bilgi genel müdürlü¤ün ‹stanbul Karaköy Sa¤l›k Merkezi’nin 0 212 293 36 74 ya da Ankara Esenbo¤a Havaliman› Sa¤l›k Merkezi’nin 0 312 398 05 59 no’lu telefonundan al›nabilir. Baz› ülkeler yolculardan enfekte ülkelere girerken, baz› ülkeler enfekte ülkelerden gelenlerden, baz› ülkeler ise transit yolculardan bile uluslararas› geçerli afl›lama sertifikas› istemektedirler. Uluslararas› afl›lama sertifikas› istenip istenmedi¤i ülkeler baz›nda ekteki tablodan ö¤renilebilir. Afl› tek doz da koruma sa¤lamaktad›r. Her 10 y›lda bir tekrar› gerekmektedir. Ülkemizde ise ruhsatl› tek sar› humma afl›s› Yellow Stamaril’dir. Sa no fi Advers reaksiyonlar Sar› humma afl›s›n›n yol açt›¤› reaksiyonlar genellikle hafiftir. Afl›lananlar›n %2 ile %5’inde afl›lamadan 5-10 gün sonra hafif bafl a¤r›s›, miyalji, düflük atefl görülebilir. Afl›lananlar›n sadece %0.2’sinde günlük aktivitelerini aksatacak yan etkiler oluflabilmektedir. Rash, ürtiker, astma nöbeti gibi ani hipersensitivite reaksiyonu son derece nadirdir (1/1.000.000’ dan daha az) ve özellikle yumurtaya alerjisi olanlarda izlenir. Dikkat edilmesi gerekenler ve kontrendikasyonlar Yafl: Advers reaksiyonlar›n s›kl›¤› yaflla ba¤›ml› gibi görülmektedir. 4 ay alt›ndaki çocuklarda advers reaksiyonlar oldukça s›kt›r ve bu çocuklar afl›lanmamal›d›r. Afl›lama infantlar en az 9 ayl›k olana kadar ertelenmelidir. 220 Seyahat afl›lar› Gebelik: Baz› çal›flmalar gebelere verilen afl› virüsünün fetusu infekte etti¤ini göstermifllerdir ancak konjenital infeksiyonun potansiyel advers reaksiyon oluflturma riski bilinmemektedir. Bu nedenle gebe kad›n› afl›lamaktan kaç›nmal› ve mümkünse afl›lanmam›fl gebe kad›nlar›n seyahati do¤um sonras›na ertelenmelidir. Gebe kad›n›n seyahati s›ras›nda hiç maruziyet riski yoksa ve afl›lanmas› sadece yasal zorunluluk nedeniyle ise hekiminden Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. durumu aç›klayan bir yaz› alarak, afl›lanmadan seyahatini yapmal›d›r. Gebe kad›n virüs transmisyonu olas›l›¤›n›n çok yüksek oldu¤u bölgelere seyahat etmek zorundaysa, mutlaka afl›lanmal›d›r. Zira afl› ile fetusta oluflabilecek teorik risk, do¤al hastal›k geçirilmesi ile oluflacak riske göre çok çok düflüktür. ‹mmünosüpresyon: AIDS, lösemi, lenfoma, generalize malignensi veya kortikosteroid, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler ya da radyasyon ile tedavi gören kiflilerde canl› atenüe bir afl› olan sar› humma afl›s› –bu konuda toplanan yeterli bilgi olmamakla birlikte– teorik olarak kontrendikedir. Kiflinin sar› humman›n endemik oldu¤u zona gitmesi kaç›n›lmaz ise, hastan›n immunsupresyon durumu ve virüse maruz kalma olas›l›¤› de¤erlendirilerek afl›lay›p afl›lamamaya karar verilmelidir. Afl›lanamayan hastalara mutlaka kendilerini sivrisineklerden korumas› ö¤ütlenmelidir. Asemptomatik HIV tafl›y›c›lar› afl›lanabilirler. Ancak bu kiflilerin olas› advers etkiler aç›s›ndan gözlenmesi ve afl› etkinli¤inin yeterli olmayabilece¤inin hat›rdan ç›kar›lmamas› gerekir. Mümkünse seyahatten önce antikor titresine bakmak gerekir. ‹mmünosüpresyonlu kiflilerin yak›nlar› kendileri için bir kontrendikasyon yoksa afl›lanabilirler. Sa no fi Hipersensitivite: Sar› humma afl›s› embriyonlu yumurta hücre kültüründe üretildi¤i için gerçek yumurta allerjisi olan kiflilerde kontrendikedir. Bir kifli yumurta yiyebiliyorsa sar› humma afl›s› ile afl›lanabilir. Allerjik kiflinin afl›lanmas› sadece “uluslararas› kanunlar” nedeniyle zorunluluk içeriyorsa kifliye durumunu belirtir bir doktor raporu düzenlenmelidir. Bu doktor raporunun antetli bir ka¤›da yaz›lm›fl ve kaflelenmifl olmas› gerekmektedir. Bu raporun uluslararas› sertifika vermeye yetkili birimler taraf›ndan da onaylanmas› kabul edilirli¤ini artt›rmaktad›r. Di¤er afl›lar ile birlikte kullan›m› Sar› humma afl›s›n›n di¤er afl›lar ile ayn› anda ya da herhangi zaman aral›¤›nda kullan›lmas› etkinli¤ini azaltmaz ve yan etki insidans›n› artt›rmaz. Ancak sar› humma afl›s› canl› atenüe bir afl› oldu¤u için k›zam›k, k›zam›kç›k, kabakulak ve Varicella gibi di¤er canl› viral afl›lar ile birlikte ayn› gün uygulanabilir. Ayn› gün uygulanmad›ysa 28 gün ara vermek gereklidir. Sar› humma afl›lar› di¤er seyahat afl›lar› olan tifo, kuduz ve japon ensefaliti afl›lar› ile birlikte de uygulanabilir. In vitro olarak, klorokin sar› humma virüsünün üremesini engellemesine ra¤men, antimalaryal profilaksi olarak klorokin kullanan kiflilerin afl›lanmas›nda antikor yan›t›nda azalma olmamaktad›r. 221 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. ASYA R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afganistan Azerbaycan Bahreyn Bangladefl Bhutan Birleflik Arap Emirli¤i Brunei Burma Endonezya Irian Jana Jakarta, Bali Ermenistan Filipinler Georgia Güney Çin Hainan Yunnan Güney Hindistan Güney Kore Hong Kong Irak ‹ran ‹srail Japonya Kamboçya Katar Kazakistan K›br›s K›rg›zistan Kuzey Çin Kuzey Hindistan Kuzey Kore Kuveyt Laos Lübnan Macao (Port.) Maldivler Malezya Sabah Sarawak Mo¤olistan Nepal Özbekistan Pakistan Hepatit B R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Sa no fi Hepatit A U Q R R R R R R R R R R U U U R R R R R X U X R U R R R R Q X U Q U R R R R R Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. R R X R R R U R X R R U X U R R U R R U R Singapur Sri Lanka Suriye Suudi Arabistan Mekke (Hac) Tacikistan Tayland Turistik bölgelerde Tayvan Türkiye Turistik bölgelerde Türkmenistan Umman Vietnam Yemen R R R R R R R R R R R R R R R Hepatit B R R R R R R R R R R R R R R R Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R U Q U R Q Z Q R U X U Sa no fi R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas› önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas›, vücudu kapatan k›yafet giyilmesi gibi) 223 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. ORTA VE GÜNEY AMER‹KA R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Arjantin Belize Bolivya Amazonlar Brezilya fiili Kolombiya Kosta Rika Ekvator Galapagos Adas› El Salvador Fransa Guyana Guatemala Guyana Honduras Meksika Nikaragua Panama Paraguay Peru Surinam Uruguay Venezuella Margarita Adas› Hepatit B R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Sa no fi Hepatit A R R R R R Q Q Q U Q Q Q Q R R Q U Q U Q Q Q Q Q Q U R Q R R R R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas› önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas›, vücudu kapatan k›yafet giyilmesi gibi) 224 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. AVUSTRALYA VE PAS‹F‹K OKYANUSU Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R X X X Sa no fi Avustralya Caroline Adas› Christmas Adas› Kokos Adas› Fiji Frans›z Polinezyas› Guam Adalar› Bat› Samao Kiribati Kuzey Mariana Adas› Mikronezyan Federasyonu Nauru Adas› Niue Adas› Norfolk Adas› Papua Yeni Gine Pitcairn Adas› Solomon Adas› Tokelau Adas› Tonga Tuvalu Vanatu Wake Adas› Wallis/Futuna Adas› Yeni Kaledonya Yeni Zellanda Hepatit B Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A • Tablodaki ülkelerin komflu ülkeleri için de afl›lama önerilmektedir. Kontrendikasyon yönünden tavsiye edilen afl›lar tart›fl›lmald›r. • Felaket bölgelerine seyahatte geçerli sebep yoksa kolera afl›s› uygulanmal›. Hiçbir ülkede resmi olarak önerilmemektedir. • ‹nfluenza ve Pnömokok afl›lamas›: 65 yafl üzeri eriflkinlere riskli bölgeler için önerilmektedir. R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas› önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas›, vücudu kapatan k›yafet giyilmesi gibi) 225 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. AFR‹KA R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Sa no fi Anderra (Angola) Benin Botswana Burkina Faso Burundi Cape Verde Cumh. Cezayir Chagos Adas› Cibuti Comoro Adas› Congo-Brazzaville Çad Equatorial Guinea Eritre Etopya Fas Fildifli Sahilleri Gabon Gambiya Gana Gine Guinea-Bissau Güney Afrika Kamerun Kenya** Nairobi Liberya Libya Madagaskar Malawi Mali Mauritius Mayotte Adas› Merkez Afrika Cumh. M›s›r Moritanya Mozambik Namibya*** Nijer Nijerya Réuni Ruanda Hepatit B Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R X X U X X X X X X X X X X X X X X X U X X X X X X R R R R R R R R R R R X X Q U X U X X R R X Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Sâo Tomé/Principe Senegal Seychelles Sierra Leone Somali Sudan Swaziland Tanzanya** Togo Tunus Uganda Zaire Zambiya Zimbabve Harare Aç›klamalar R R R R R R R R R R R R R R R Hepatit B R R R R R R R R R R R R R R R Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A R R R R R X X R R R R R R R R R R X X X X X X R R R R R X X X X Sa no fi * 6 ay veya daha fazla süreyle seyahat edenler. ** Kenya, Tanzanya ve Gambiya’ya 2 haftadan daha k›sa süreli paket tur ile seyahat edenler için klorokin ve proguanil yeterlidir. Gambiya’ya k›sa süreli seyahatlerde gerekli. *** Y›l boyunca Okovango nehri kenar›nda malarya görülebilir. Referans: Ronne T. Suggested Vaccinations for Foreign Travel, Part 1, No:9a, 1998. EPI-NEWS, National Surveillance of Communicable Diseases. R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas› önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas›, vücudu kapatan k›yafet giyilmesi gibi) 227 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. KARAY‹PLER VE PAS‹F‹K OKYANUSU R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Anguilla(UK) Antigua/BarbudaAruba Bahamalar Barbados Bermuda (UK) Cayman (UK) Küba Dominik Dominik Cumhuriyeti Hollanda G›rnada Guadeloupe Haiti Jamaika Martinik Monstserrat Porto Riko St.Kitt’s-Nevis St. Lucia St. Vincent/Grenadines Trinidad/Tobago Turks/Caicos (UK) Virgin Adalar› Hepatit B R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Sa no fi Hepatit A Q Q R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas› önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas›, vücudu kapatan k›yafet giyilmesi gibi) 228 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. DO⁄U AVRUPA Arnavutluk Balerus Bosna/Herzegovina Bulgaristan Çek Cumhuriyeti Estonya H›rvatistan Letonya Litvanya Macaristan Makedonya Moldovya Polonya Romanya Rusya S›rbistan/Karada¤ Slovakya Slovenya Ukrayna R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Hepatit B R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Difteri Tifo R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Meningokokal A ve C Kuduz Tüberküloz Sar› Humma Japon Ensefaliti Malarya Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Hepatit A R R R R R R R R R R R R R R R R R R R Sa no fi R Tavsiye edilen Q Klorokin U Klorokin ve proguanil (Meflokin alternatif) X Meflokin (Klorokin ve proguanil alternatif) Z Doksisiklin (Meflokin alternatif) Mekanik olarak sivrisineklerden korunulmas› önerilmektedir (Cilde sinek kovucu sprey uygulanmas›, vücudu kapatan k›yafet giyilmesi gibi) 229 Seyahat afl›lar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Sa no fi So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. SO⁄UK Z‹NC‹R‹N YÖNET‹M‹ Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. “So¤uk Zincir” istenilen miktarda etkin afl›n›n, ihtiyac› olan kiflilere do¤ru s›cakl›kta ulaflmas›n› sa¤layan, insan ve malzemeden oluflan sisteme verilen add›r. Afl›lar çok s›cak veya so¤uk ›s›lara maruz kald›klar›nda etkinliklerini kaybeden maddeler olduklar› için so¤uk zincir sistemi gereklidir. Kullan›lan afl›lar etkin de¤ilse afl› uygulaman›n hiçbir anlam› yoktur. So¤uk zincir sisteminin iki temel bilefleni flunlard›r: • Afl› depolamay› ve da¤›t›m›n› yönetecek insan • Afl›lar›n depolanmas›nda ve da¤›t›lmas›nda kullan›lacak malzeme. ‹nsanlar so¤uk zincir sisteminin son derece önemli bir parças›d›r. En iyi ve en modern araç-gereçler mevcut olsa bile, e¤er insanlar araç-gereçleri gerekti¤i gibi kullanam›yorlarsa so¤uk zincir etkili olmayacakt›r. Sa no fi Afla¤›daki flekilde so¤uk zincir sistemi flematik olarak gösterilmifltir. Afl›n›n üreticisi ile afl›n›n uygulanaca¤› kifli aras›nda birçok ad›m vard›r. Afl› teslim al›n›rken, buzdolab›nda veya so¤uk hava depolar›nda depolan›rken, bir yerden bir yere nakledilirken, yani so¤uk zincir sisteminin bütün aflamalar›nda do¤ru s›cakl›kta tutulmal›d›r. Ülkeleraras› ulafl›m Üretim yeri Merkez so¤uk hava deposu 231 So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Ecza depolar› Eczane, muayenehane, özel hastane Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Bir afl›n›n etkinli¤ini üretiminden kifliye uygulan›ncaya kadar koruyan insan ve malzemeden oluflan sisteme “so¤uk zincir” sistemi denir. Yukar›daki basamaklardan birisinde olan aksama ürünün etkinli¤ini kaybetmesine yol açacak ve o basamaklardan sonra kurallara uyulsa bile afl›lara olan zarar geri dönüflümsüz olacakt›r. Afl›lama prati¤inde en önemli konu “afl›lanan kifliye uygulanan afl›n›n etkili oldu¤undan emin olunmas›d›r. Afl›lar›n inaktive olmas›nda iki önemli faktör vard›r. Bu faktörler, zaman ve s›cakl›kt›r. Bütün biyolojik ürünler üretim tarihinden itibaren uygun ›s›da saklansalar bile geçen zaman›n etkisiyle etkinli¤ini yavafl yavafl kaybederek son kullanma tarihinde etkinliklerini kaybederler. So¤uk zincirin yönetimi So¤uk zincirin yönetiminde ilk etapta afla¤›daki konularda yetkin olunmas› gerekmektedir; • So¤uk zincir malzemesinin gözden geçirilmesi • So¤uk zincir ile ilgili malzemenin bak›m ve onar›m› • So¤uk zincir acil durumlar› için plan yapma Sa no fi So¤uk zincir malzemesinin gözden geçirilmesi So¤uk zincir malzemeleri afla¤›dakileri içerir: • So¤uk odalar, buzdolaplar› ve derin dondurucular • Afl›lar›n nakledilmesinde kullan›lan kaplar (özel yap›m afl› nakil kaplar› ya da koliler) • Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar› • Nakliye araçlar› So¤uk zincir malzemelerinin gözden geçirilmesi s›ras›nda “Yeteri kadar so¤uk zincir malzemesinin olup olmad›¤›, varsa iyi durumda olup olmad›¤›” sorgulanmal›d›r. So¤uk zincir malzemeleri hakk›nda afla¤›daki sorular›n yan›tlar›n› vermeliyiz. 1. So¤uk odalar, buzdolaplar› ve derin dondurucular • Afl› depolamak için yeterli yer var m›? • Derin dondurucu yeteri kadar buz aküsü dondurmakta m›d›r? • S›cakl›k etkili ve düzenli bir flekilde kontrol edilmekte midir? 232 So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 2. Afl› nakil malzemeleri • Yeterli say›da koli var m›? • Yeteri kadar strofor ve buz aküsü var m›? • Koliler iyi durumda m›? 3. Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar› • Yeterli say›da termometre ya da ›s› izlem-kay›t cihaz› var m›? • Amaca uygun cihazlar kullan›l›yor mu? • Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar› iyi çal›fl›yor mu? 4. Nakliye • Nakliye nas›l yap›l›yor? • Di¤er nakliye seçenekleri nelerdir ve en etkili nakliye yolu hangisidir? fiimdi bu sorular›n yan›tlanmas›nda dikkat edilmesi gereken noktalara göz atal›m. Sa no fi 1. So¤uk odalar, buzdolaplar› ve derin dondurucular • Afl› depolamak için yeterli yer var m›? Bu sorunun yan›t›n› verebilmek için her fleyden önce ne kadar afl›n›n stoklanaca¤›n› tahmin etmek gerekmektedir. Afl›lar›n maksimum sto¤u so¤uk odan›n ya da buzdolab›n›n hacminin yar›s›n› kaplamal›d›r. E¤er yar›s›ndan fazlas›n› kaplarsa afl›lar›n etraf›nda onlar› do¤ru s›cakl›kta tutacak hava dolaflmayacakt›r. Afl› depolama yerinin yeterlili¤ine karar verirken kampanyalar ya da belli dönemlerde oluflabilecek dönemsel stok art›fllar›n› da hesaba katmak gerekir. • Derin dondurucu yeteri kadar buz aküsü dondurmakta m›d›r? Her afl› nakil kab› nakliye s›ras›nda afl›lar› en iyi koruyacak flekilde buz aküleri ile doldurulmal›d›r. E¤er yeteri kadar buz aküsü donduramazsan›z, yeterli so¤utma kapasitesi elde edilemez. Buz aküleri derin dondurucudan maksimum verim almak amac›yla yatay yüzeyleri üzerine de¤il, kenar yüzeyleri üzerine istiflenmeli ve mümkünse aral›kl› olarak dizilmelidir. Böylece her buz aküsü dolaflan so¤uk hava ile daha iyi temas eder. 233 So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Buz akülerini derin dondurucuya istifleme flekli • S›cakl›k etkili ve düzenli bir flekilde kontrol edilmekte midir? So¤uk odalar ya da buzdolaplar› afl› depolama için +2°C ile +8°C aras›nda bir iç s›cakl›k ayarlayabilirse uygundur. E¤er s›cakl›k, verilen aral›ktan yukar› ç›kar veya inerse buzdolab›n›n normal çal›fl›p çal›flmad›¤›n›n ya da termostat›n›n iyi ayarlan›p ayarlanmad›¤›n›n kontrol edilmesi gerekir. Sa no fi S›cakl›¤›n etkili olarak kontrol edilmesinin en iyi yolu sürekli ›s› kaydedici cihazlar›n bulundurulmas› ya da buzdolab› içinde bulunan bir termometrenin izlenmesidir. Termometre ile ›s› izleminde bir asil bir de yedek sorumlu kifliler tespit edilmeli, sabah ve akflam olmak üzere günde 2 kez ›s› kontrol edilerek dolap kapa¤›na as›lan bir “›s› izlem çizelgesine” kaydedilmelidir. 2. Afl› nakil malzemeleri • Yeterli say›da koli var m›? Y›ll›k afl› sevkiyat miktar›n›n önceden tahmin edilerek yeterli say›da koli sipariflinin verilmesi gerekir. Koli ihtiyac›n›n hesaplanmas›nda dönemsel sevkiyat art›fllar›n›n da hesaba kat›lmas› gerekir. • Yeteri kadar strafor ve buz aküsü var m›? Özellikle uzun sürecek nakliyelerde veya s›cak iklimde yada s›cak bölgelere yap›lacak nakliyelerde kutular›n bütün yüzeylerine strafor tabakalar› konmas› gerekmektedir. Gerekli strafor miktar›n›n da hesaplanarak yeteri kadar stoklanmas› son derece önemlidir. 234 So¤uk zincir • Koliler iyi durumda m›? Afl› nakledilen kolilerin çok temiz ve hiçbir y›rt›k k›sm›n›n ve üzerinde aç›lm›fl-kapat›lm›fl izlenimi verecek hiçbir izin bulunmamas› gerekmektedir. Kolilerin iç k›sm› ve kapaklar› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. yal›tkan bir madde olan stroforla kapl› olmal›, ayr›ca koliler üzerinde içerisinde afl› bulundu¤u, +2°C ile +8°C aras›nda tafl›nmas› gerekti¤i ve güneflte b›rak›lmamas› gerekti¤ini belirten uyar›lar olmas› gerekmektedir. Afla¤›da koli üzerine konulacak uyar›lar için bir örnek verilmifltir. Sa no fi 3. Termometreler ve ›s› izlem-kay›t cihazlar› • Yeterli say›da termometre ya da ›s› izlem-kay›t cihaz› var m›? So¤uk zinciri yönetenlerin veya afl›lar› muhafaza edenlerin ellerindeki en önemli alet termometredir. Termometreler afl›n›n korundu¤u ortam›n s›cakl›¤›n› herhangi bir zaman ve yerde kontrol etmek için kullan›l›r. E¤er bir buzdolab›nda veya derin dondurucuda termometre yoksa afl› tehlikede demektir. Her buzdolab›n›n o andaki s›cakl›¤›n› rutin olarak ölçen en az bir termometre olmal›d›r. Ayr›ca mutlaka yedek termometre de bulundurulmal›d›r. • Amaca uygun cihazlar kullan›l›yor mu? Termometreler ›s› ölçme yöntemlerine göre üçe ayr›l›rlar: • Mevcut durumdaki ›s›y› gösteren termometreler • Mevcut durumdaki ve s›f›rland›¤› andan itibaren ölçülen minimum ve maksimum s›cakl›¤› gösteren termometreler • Is›y› sürekli kaydeden ve mevcut durumdaki ›s›y› gösteren termometreler 235 So¤uk zincir Özellikle sabit durumda bulunan so¤uk odalar ya da buzdolaplar› için, “mevcut durumdaki ve s›f›rland›¤› andan itibaren ölçülen minimum ve maksimum s›cakl›¤› gösteren” ve “›s›y› sürekli kaydeden ve mevcut durumdaki ›s›y› gösteren termometreler”in kullan›lmas› uygundur. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. • Termometreler ya da ›s› izlem cihazlar› iyi çal›fl›yor mu? Termometreler ile ilgili bir sorun olup olmad›¤› sürekli araflt›r›lmal›d›r. Gerekirse zaman zaman ikinci bir termometre ile sabit termometrenin do¤ru çal›fl›p çal›flmad›¤› denetlenmelidir. 4. Nakliye • Nakliye nas›l yap›l›yor? Nakliyenin nas›l yap›laca¤›na karar vererek yapt›¤›m›z iflin ve so¤uk zincirin önemi nakliyeyi gerçeklefltirenlere anlat›larak uygun bir flekilde yap›l›p yap›lmad›¤› denetlenmelidir. • Di¤er nakliye seçenekleri nelerdir ve en etkili nakliye yolu hangisidir? Afl›n›n nakledildi¤i yere olan bütün nakliye seçenekleri de¤erlendirilip en h›zl› ve etkili olan› tercih edilmelidir. Sadece nakliye arac›n›n h›zl› olmas› yeterli de¤ildir. Nakliyenin etkili olabilmesi için var›fl noktas›nda uygun flartlarda saklanmas› ve bir an önce al›c›ya teslim edilmesi de önemlidir. Örne¤in bir bölgeye en h›zl› ulafl›m do¤al olarak uçakla olabilir. Ancak havaalan›nda afl›lar iyi muhafaza edilmiyorsa ve al›c›ya havaalan›na gidip kolileri teslim almak zaman kaybettiriyorsa, kara yoluyla direkt olarak al›c›ya teslim bir nakliye daha uygun olabilir. Sa no fi AfiILARIN ISIYA DUYARLILI⁄I Bütün afl›lar›n ›s›ya duyarl›l›¤› ayn› de¤ildir. Özellikle canl› atenüe afl›lar ›s›ya daha duyarl› iken inaktive afl›lar ›s›ya karfl› daha dirençlidir. Afla¤›daki tabloda ›s›ya en duyarl›dan dirençliye do¤ru afl›lar›n s›ralamas›n› bulacaks›n›z. Is›ya en duyarl› • OPV, K›zam›k • BCG, K›zam›k-K›zam›kç›k-Kabakulak • DBT kombine afl›lar (DBT-Hib, DBT-IPV, DBT-IPV-Hib), ‹nfluenza (Grip) • Pnömokok, Sar› Humma Is›ya en dirençli 236 So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. SO⁄UK Z‹NC‹R‹N KIRILMASI Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Bir afl›n›n ömrü afla¤›daki 5 parametreye ba¤l›d›r: • Maruz kald›¤› s›cakl›k Maruz kald›¤› ›s› +2°C ila +8°C’nin d›fl›nda bir ›s› ise afl›ya zarar verir. Burada dikkat edilmesi gereken fley sadece yüksek ›s› de¤ildir, düflük ›s›lar da afl›lara zarar verir. • Maruziyetin süresi Afl›n›n etkinli¤ine olan zarar düflük ya da yüksek ›s›ya maruz kalma süresi ile do¤ru orant›l›d›r. Is›ya maruz kalma süresi ne kadar fazla ise zarar o derece fazlad›r. • Afl›n›n cinsi Canl› atenüe afl›lar yüksek ›s›ya maruz kald›klar›nda aktivitelerini çok çabuk kaybederler. ‹naktive afl›lar da yine yüksek ›s›da etkinliklerini kaybederken canl› afl›lardan daha dirençlidirler. Ancak inaktive afl›lar düflük ›s›lara yani donmaya çok hassast›rlar. Dondurulurlarsa etkinliklerini çok çabuk kaybederler. • Önceki depolama flartlar› Is›ya maruz kalan afl›lar›n maruz kald›¤› seanstan önceki depolama flartlar› da etkinli¤in kaybedilmesinde etkilidir. Sa no fi • Son kullanma tarihinin yak›nl›¤› So¤uk zinciri k›r›lan afl›lar›n son kullanma tarihi ne kadar yak›nsa etkinliklerini kaybetmeleri o kadar kolaylafl›r. So¤uk zincirin k›r›ld›¤› durumlarda nas›l davran›lmal›d›r? So¤uk zinciri k›r›ld›¤›ndan flüphe edilen afl›lar, so¤uk hava deposunda, bu afl›lar için ayr›lm›fl özel yere konulmal› ve iflaretlenmelidir. Ayr›ca, so¤uk zinciri k›r›lan afl› hakk›nda, maruz kal›nan ›s› derecesi, maruziyetin süresi, afl›n›n cinsi, önceki depolama flartlar› ve son kullanma tarihi göz önüne al›narak bir rapor düzenlenmeli ve afl›n›n kullan›l›p kullan›lamayaca¤›na karar verilmelidir. Afl›n›n yukar›daki faktörlerin de¤erlendirilmesinden sonra kullan›labilece¤ine karar verilirse ÖNCEL‹KL‹ ve AC‹L olarak kullan›lmal›d›r. 237 So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. SO⁄UK Z‹NC‹R‹N 13 ALTIN KURALI Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 1. Afl› ve serumlar› kesinlikle dondurmay›n›z. Afl›lar›n büyük k›sm› özellikle inaktive afl›lar dondurulduklar› takdirde etkinliklerini kaybederler. Dondurulabilen afl›lar OPV, K›zam›k ve BCG’dir. OPV’nin dondurulmas› miad›n› uzat›rken, di¤er afl›lar›n dondurularak saklanmas› miadlar›n› uzatmaz. 2. Buz aküsü ve buz kal›plar›n› daima sevkiyat için haz›r bulundurunuz. Afl›lar›n nakliyesinde so¤uk zincir flartlar›n› sa¤layabilmek için kolilerin içerisine konulan buz akülerinin daima sevkiyat için donmufl flekilde haz›r bulundurulmas› gerekmektedir. Donmufl buz aküsü sto¤u s›k s›k kontrol edilmelidir. 3. Afl›lar› raflara aral›kl› diziniz, böylece so¤uk hava dolafl›m› engellenmeyecektir. Afl›lar› raflara aral›kl› dizerek buzdolab› içinde dolaflan so¤uk havan›n afl›lar›n bütün yüzlerine temas etmesini sa¤lamal›y›z. Ayr›ca OPV, k›zam›k, k›zam›k-k›zam›kç›k-kabakulak, su çiçe¤i gibi canl› afl›lar› üst rafa, BCG afl›lar›n› orta rafa, tetanoz, hepatit B, kuduz, kombine afl›lar, grip, pnömokok afl›lar› gibi inaktive afl›lar› orta raflara koyunuz. Sebzeliklere ise tuzlu su dolu flifleler koyunuz. Bu flifleler buzdolab›n›n içerisindeki ›s›y› dengelemeye yarar ve elektrik kesintilerinde dolap içi ›s›s› daha iyi korunur. Sa no fi Afla¤›da uygun yerlefltirmeye örnek bir buzdolab› görülmektedir. Buzluk Buz Aküleri Üst Raf Oral Polio K›zam›k Orta Raf BCG PPD Solüsyonu KAPAKTA B‹R fiEY BULUNDURMAYINIZ Alt Raf DBT, TT, TD Hepatit B ve Suland›r›c›lar› Sebzelik Su fiifleleri 4. Buzdolab›n›z› afl›r› doldurmay›n›z. Buzdolab›n›z› afl›r› doldurmay›n›z. Etkili bir koruma için buzdolab› hacminin en fazla yar›s› afl› ile doldurulmal›d›r. 238 So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 5. Buzdolab› kapa¤›na afl› koymay›n›z. Buzdolab›n›n kapa¤› 12-15°C aras›nda s›cakl›k sa¤lad›¤› için afl›lar›n saklanmas› için uygun de¤ildir. Bu nedenle buzdolab› kapa¤›na afl› konulmamal›d›r. 6. Buzdolab›n›n kap›s›n› s›k s›k açmay›n›z. Meflrubat ve yiyecek maddelerini afl› dolab›na koymay›n›z. Buzdolab›na afl› d›fl›nda yiyecek ve içecek koymay›n›z. Afl› d›fl›nda maddelerin dolaba konulmas› dolab›n s›k s›k aç›lmas› ihtiyac›n› do¤urur ve ›s› kayb›na neden olur. 7. Buzdolab›nda termometre bulundurunuz. Buzdolab›nda mutlaka bir termometre bulundurunuz ve sabah ve akflam olmak üzere günde 2 kez kontrol ederek ›s›y› bir çizelgeye kaydediniz. 8. Buzdolab›n› direkt günefl ›fl›¤› almayan bir yere ve duvardan 20 cm uza¤a yerlefltiriniz. Buzdolab›n› direkt günefl ›fl›¤› almayan bir yere yerlefltiriniz böylece daha iyi so¤utmas›n› sa¤lars›n›z. Ayr›ca dolab›n arka yüzü ile duvar aras›nda en az 20 cm mesafe olmas›na dikkat ediniz. Bu, buzdolab›n›n motorunun daha rahat so¤umas›n› ve performans›n›n artmas›n› sa¤lar. 9. Buzluk k›sm›n›n karlanmamas›na dikkat ediniz. Karlanma 0.5 cm’i geçti¤inde dolab›n so¤utma gücü yar› yar›ya azalmaktad›r. Sa no fi 10. Buzdolab› ›s›s›n›n 0°C’nin alt›na düflüp düflmedi¤ini izleyiniz. ‹çi tümüyle su ile doldurulmufl a¤z› tam kapal› bir laboratuvar tüpü ile ›s›n›n 0°C’nin alt›na düflüp düflmedi¤ini anlayabilirsiniz. E¤er tüpün içindeki su donar ve k›r›l›rsa ›s›n›n düfltü¤ü ve afl›lar›n donmufl olabilece¤i anlafl›l›r. 11. Elektrik kesintilerinde dolap kapa¤›n› açmay›n›z. Elektrik kesintilerinde buzdolab›n›n kapa¤› hiç aç›lmaz ise yaklafl›k 24 saat dolab›n iç ›s›s› korunur. 239 So¤uk zincir 12. Sevkiyat için paketleme kurallar›na uyunuz. Afl› sevkedilirken mesafenin uzunlu¤una, iklim ve ›s› özelliklerine ve sevkiyatta geçecek süre göz önüne al›n›p yeterli buz aküsü konularak paketleme yap›lmal›d›r. Buz aküleri afl›lar ile direkt olarak temas ederse afl›lar donabilir. Bu nedenle afl›lar ile buz aküleri aras›na kal›n ka¤›tlar konmal›d›r. Afl›lar›n nakliye s›ras›nda en kolay kontrol yolu “So¤uk Zincir ‹zlem Kart›” ile izlemektir. Afla¤›da örne¤ini gördü¤ünüz kart›n pimi çekilerek aktif hale getirildikten sonra koli içine konulmal›d›r. Ayr›ca tarih ve saat de kaydedilmelidir. Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Pimi çekilerek aktif hale getirilen kart›n A, B ve C harfleri ile gösterilen pencereleri kart ›s›ya maruz kalm›flsa flekilde görüldü¤ü gibi renk de¤ifltirerek mavileflir. Sa no fi Kart›n arka yüzünde ise mavileflen pencerelerin maruz kal›nan ›s› ve süresi hakk›nda yorum yapmaya yarayan bilgiler mevcuttur. 240 So¤uk zincir Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Ayr›ca daha uzun süreli nakliyelerde koli içi ›s›s›n› izlemek için “elektronik ›s› kaydedici” cihazlar mevcuttur. Bu cihazlar özel bilgisayar yaz›l›mlar› sayesinde “›s›n›n takip edilece¤i süre” ve “›s› kaydedilme aral›klar›” aç›s›ndan ayarlan›p nakliye s›ras›nda kullan›lmaktad›r. Koliler afl›lar›n iletilece¤i yere ulafl›nca bu cihazlar›n kaydetti¤i ›s› derecelerinin zamana göre da¤›l›m› bir tablo ve grafik halinde görülebilmektedir Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. 13. Tüm biyolojik ürünler, özellikle liyofilize afl›lar suland›r›ld›ktan veya aç›ld›ktan hemen sonra kullan›lmal›d›rlar. Liyofilize (toz halinde bulunan) afl›lar da suland›r›ld›ktan sonra etkinliklerini çok çabuk kaybederler. Yine so¤uk zincir koflullar› alt›nda korunmak flart›yla afl›lara göre kullan›m limitlerini afla¤›daki tabloda bulabilirsiniz. Multidoz (10, 20 ve 50 doz) halinde bulunan ürünler ise, tercihen 4 saat, en çok 8 saat içinde tüketilmelidir. Afla¤›daki tabloda, suland›r›ld›ktan sonra en ideal bekleme süreleri verilmifltir. L‹YOF‹L‹ZE AfiILARIN ÇÖZÜNDÜRÜLDÜKTEN SONRA KULLANIM L‹M‹TLER‹ Ad› Çözücü 2– 8°C’de korunmak kofluluyla saklama zaman› BCG I.D. ‹njeksiyonluk su 5-6 saat Liyofilize Hib Afl›lar› Sodium chloride %4 Uzun süre dayan›kl› olmas›na ra¤men bir afl›lama seans› boyunca (6-8 saat) kullan›lmal›d›r ‹njeksiyonluk su Sa no fi K›zam›k ve 6 saat K›zam›k-K›zam›kç›k-Kabakulak ‹njeksiyonluk su 2 saat ‹njeksiyonluk su 2 saat Sar› Humma Sodium chloride %9 1 saat Meningo A+C Sodium chloride %9 Uzun süre dayan›kl› olmas›na Mumps KKK ra¤men bir afl›lama seans› boyunca (6-8 saat) kullan›lmal›d›r Kuduz Afl›s› (Verorab) Sodium chloride %4 Hemen Kuduz Afl›s› (HDCV ) ‹njeksiyonluk su Hemen Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. AfiILAR VE SAKLAMA KOfiULLARI Saklama derecesi Normal görüntüsü Difteri ve tetanoz toksoidi ve aselüler bo¤maca afl›s› (DTaB) 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z! Belirgin derecede bulan›k ve beyaz›ms› bir solüsyon. E¤er partiküller iyice çalkalamaya ra¤men solüsyonun içinde da¤›lmazsa afl› kullan›lmamal›d›r. Difteri ve tetanoz toksoidi ve tüm hücre bo¤maca afl›s› (DTB) 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z! Belirgin derecede bulan›k ve beyaz›ms› bir solüsyon. E¤er partiküller iyice çalkalamaya ra¤men solüsyonun içinde da¤›lmazsa afl› kullan›lmamal›d›r. Difteri, tetanoz toksoidi 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z! Bulan›k, beyaz, hafifçe gri veya pembemsi bir solüsyon Haemophilus b konjüge afl›s›: PRP-T (tetanoz toksoidine konjüge) Liyofilize formda bulunur. 2 – 8°C’de saklan›r. Liyofilize afl›y› ve suland›r›c›s›n› dondurmay›n›z! Afl› suland›r›ld›ktan sonra hemen uygulanmal›d›r. Suland›rd›ktan sonra: Hafif opak, beyaz solüsyon Haemophilus b konjüge afl›s›: PRP-OMP (meningokokal proteine konjüge) Liyofilize formda bulunur. 2 – 8°C’de saklan›r. Liyofilize afl›y› ve suland›r›c›s›n› dondurmay›n›z! Suland›rd›ktan sonra: Hafif opak, beyaz solüsyon Sa no fi Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Hepatit A virüs afl›s› (inaktive) 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z! Donmufl afl›y› kullanmay›n›z! Opak, beyaz solüsyon Hepatit B virüs afl›s› (inaktive rekombinant) 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z! Bu derecelerin d›fl›nda saklamak afl›n›n etkinli¤inin azalmas›na neden olur. Dondurmak ise afl›n›n etkinli¤ini belirgin derecede azalt›r. Afl›y› çalkalama sonras›nda hafif opak, beyaz süspansiyon Grip (influenza ) afl›s› 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z! Dondurmak afl›n›n potensini bozar. Saydam, renksiz s›v› Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. Saklama derecesi Normal görüntüsü K›zam›k, K›zam›kç›k, Kabakulak (KKK) afl›s› (canl› afl›) Liyofilize k›s›m: 2 – 8°C’de saklan›r. Suland›r›ld›ktan sonra: Saydam, pembe-sar› Dondurulabilir. Ifl›k afl›daki canl› virüsü solüsyon inaktive edebilece¤i için ›fl›ktan korumak gerekir. Suland›r›c›: Buzdolab› veya oda s›cakl›¤›nda saklanabilir. Dondurulmamal›d›r. Suland›r›ld›ktan sonra: 2 – 8°C’de maksimum 8 saat saklan›r. Ifl›k afl›daki canl› virüsü inaktive edebilece¤i için ›fl›ktan korumak gerekir. K›zam›k afl›s› (canl› afl›) Liyofilize k›s›m: 2 – 8°C’de saklan›r. Suland›r›ld›ktan sonra: Saydam, pembe-sar› Dondurulabilir. Ifl›k afl›daki canl› virüsü solüsyon inaktive edebilece¤i için ›fl›ktan korumak gerekir. Suland›r›c›: Buzdolab› veya oda s›cakl›¤›nda saklanabilir. Dondurulmamal›d›r. Suland›r›ld›ktan sonra: 2 – 8°C’de maksimum 8 saat saklan›r. Ifl›k afl›daki canl› virüsü inaktive edebilece¤i için ›fl›ktan korumak gerekir. Pnömokok polisakkarid afl›s› (polivalan) 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurma afl›n›n potensini bozar. Sa no fi Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Afl› Saydam, renksiz, hafif opak s›v› Poliovirüs afl›s› (OPV) (canl› afl›) 2 – 8°C’de saklan›r. 0°C’nin alt›nda da saklanabilir. Afl› çözüldükten sonra tekrar dondurulabilir (maksimum 10 kere olmak kofluluyla). Afl›n›n maruz kald›¤› s›cakl›k hiçbir zaman 8°C’yi geçmemelidir. K›rm›z› veya pembe saydam solüsyon. E¤er kuru buzla paketlenerek da¤›t›m› yap›ld›ysa sar› görünebilir. Solüsyon saydam kald›¤› sürece saklama ve erime dönemlerindeki renk de¤ifliklikleri önemli de¤ildir. Difteri, Tetanoz toksoidleri (Td) 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurmay›n›z! Belirgin derecede bulan›k ve beyaz süspansiyon. Solüsyon iyice çalkalanmas›na ra¤men içerisinde da¤›lmayan partikül varsa afl› kullan›lmamal›d›r. Su çiçe¤i afl›s› (canl› afl›) Liyofilize form: 2 – 8°C’de saklan›r. Dondurulabilir. Ifl›ktan korunmal›d›r. Suland›r›c›s›: Buzdolab› veya oda s›cakl›¤›nda saklanabilir. Suland›r›ld›ktan sonra: Hemen kullan›lmal›d›r. Saklanmaz! Liyofilize formda: Beyaz pudra görüntüsünde Suland›r›ld›ktan sonra: Saydam, renksiz veya aç›k sar› solüsyon Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır. 1. Vaccines 2008, Plotkin & Orenstein 2. CDC Q&A for diseases and vaccines 3. The vaccine hand book 2004, Lippincott Williams & Wilkins 4. Red Book 26th edition 2003, American Academy of Pediatrics 5. MMWR January 5, 2007/Vol 55/Nos.51&52 6. Sa¤l›k bakanl›¤› 30.11.2006 Genelgesi 7. MMWR October 13, 2006/Vol. 55/No.40 8. MMWR January 6, 2006/Vol. 54/Nos.51&52 9. 9th International Travel Health 2005, WHO 10. The case for childhood immunization, Children's vaccine program at PATH, Occasional paper #5, March 2002 Sa no fi 11. Understanding vaccines, National Institute of Health, National Institute of Allergy and Infectious Disease, January 1998 Pa st eu rA flı Ti c. A. fi. Referanslar 12. Vaccinations: What parents needs to know November 2001, prepared for the American Council on Science and Health (ACSH) by Kathleen Meister, M.S. 13. www.immunize.org 14. National Network for Immunization Information, USA 15. CDC Pink Book January 2000, Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases Aflılar Tüm Bilmek ‹stedikleriniz © 2009/2. baskı tüm yayın hakları saklıdır.