Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponin T
Transkript
Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponin T
Clinical Chemistry 56:2 ,254–261 (2010) Proteomiks ve Protein Belirteçler Yüksek Duyarlılıklı Kardiyak Troponin T Analizinin Validasyonu Analytical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay Evangelos Giannitsis,1 Kerstin Kurz,1 Klaus Hallermayer, 2 Jochen Jarausch,2 Allan S. Jaffe,3 and Hugo A. Katus1* Roche’un dördüncü kuşak cTnT analizinin bir modifikasyonu olan yeni yüksek duyarlılıklı kardiyak troponin T (hs-cTnT) analizinin gelişimi ve bu analizin performansının validasyonunu bildirdik. GİRİŞ: Validasyon; analizin duyarlılık, özgüllük, etkileşimleri ve kesinlik testlerini içermiştir. Sağlıklı referans popülasyonlarına (n=616) göre 99. persantilde sınır değeri belirledik. Ayrıca, ST elevasyonsuz miyokart enfarktüsü (non-STEMI) tanısı doğrulanmış hastalarda ardışık hs-cTnT ve cTnT ölçümleri kullanırken pozitif sonuç alana kadar geçen süredeki farklılıkları inceledik. YÖNTEMLER: hs-cTnT analizi 3-10 000 ng/L arasında değişen ölçüm aralığına sahiptir. Doksan dokuzuncu persantilde (13,5 ng/L) Elecsys® 2010 analizatörüyle değişkenlik katsayısı (CV) % 9 idi. İnsan cTnI veya cTnC, iskelet kası TnT veya 1000 mg/L’a varan hemoglobin konsantrasyonlarından etkilenmeyen analiz, cTnT için spesifikti. Daha yüksek hemoglobin konsantrasyonunda yalancı düşük değerler beklenecektir. Analiz klinik açıdan değerlendirildiğinde cTnT ile karşılaştırıldığında 99. persantilde gözlenenden daha yüksek bir hs-cTnT düzeyi hastaneye başvuru anında anlamlı derecede daha yüksek sayıda non-STEMI hastasını tanımlamıştır. (20 hastaya karşın 45 hasta, P = 0.0004). Bir dizi örneklemeden sonra ilaveten 9 hastaya (46 hastaya karşın 55 hasta, P = 0,23) nihai non-STEMI tanısı konmuştur. cTnT’ye kıyasla hs-cTnT kullanıldığında tanıya kadar geçen süre anlamlı derecede daha kısa sürmüştür [ortalama 71.5 (SS 108.7) dakikaya karşın 246.9 (82.0) dakika; P < 0.01]. SONUÇLAR: hs-cTnT‘nin analitik performansı MI tanısında ESC-ACCF-AHA-WHF Global Görev BULGULAR: Medizinische Klinik, Abteilung für Innere Medizin III, Universitätsklinikum Heidelberg, Germany; 2 Roche Diagnostics GmbH, Nonnenwald 2, Penzberg, Germany; 3 Mayo Clinic and Mayo College of Medicine, Rochester, MN. * Address correspondence to this author at: Medizinische Klinik III, Im Neuen1 heimer Feld 410, 69120 Heidelberg, Germany. Fax + 49-6221-56-5516; e-mail evangelos_giannitsis@med.uni-heidelberg.de. Received July 7, 2009; accepted November 18, 2009. Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2009.132654 254 Gücü önerileriyle uyum içindedir. © 2009 American Association for Clinical Chemistry ________________________________________________________ Miyokard enfarktüsünün yeniden tanımlanması amacıyla Ortak ESC-ACCF-AHA-WHF4 Görev Gücü (Joint ESC-ACCF-AHA-WHF4 Task Force) akut miyokart enfarktüsü (AMI) tanısı için kardiyak troponın (cTn)T veya I’nin kullanılmasının önermiştir (1).Ancak miyokart enfarktüsü (MI) tanısında uygun bir karşılaştırmayı güvence altına almak için önemli analitik gereklilikler de mevcuttur. Kılavuzlar normal bir referans popülasyonunda cTn konsantrasyonlarının 99. persantilini aşan kan cTn düzeylerindeki artışların saptanması gerektiğini ileri sürmektedir. Kılavuzlar ayrıca kullanılan cTn analizi CV’sinin 99. persantil konsantrasyonunda % 10’dan düşük olmasını önermektedir. cTn analizlerinin büyük bir bölümü 99. persantil değerinde yeterli kesinlikten yoksun olduğu gibi analizlerin çoğunlukla referans popülasyonu için bu değeri doğru biçimde tanımlayamamaktadır. O halde konsantrasyonlar 99. persantil düzeyine yaklaştıkça analizler arasında bir pozitif cTn sonucu ve MI’nin analitik tanımlanmasında tutarsızlık gözlenmiştir (2). Önceleri belirlenemeyen cTn konsantrasyonlarının önemli tanısal ve prognostik bilgiler taşıdığı belgelenmiştir(3-8).cTn’deki küçük çaplı değişiklikler kardiyovasküler risk faktörleri, karotis arteri plak yükü ve miyokard disfonksiyonuyla ilişkilidir (9).Bu bağlamda yeni yüksek duyarlılıklı hs-cTnT analizinin validasyonunu tanımladık. Materials and Methods ANALİZ İN FORMATI VE hs-cTnT ANALİZİNİN BİLEŞENLERİ Üreticinin direktiflerine göre Elecsys 2010/Cobas e 411 ve Modular® Analytics E170 / Cobas e 601 immün Nonstandard abbreviations: ESC, European Society of Cardiology; ACCF, American College of Cardiology Foundation; AHA, American Heart Association; WHF, World Heart Federation; cTn, cardiac troponin; AMI, acute myocardial infarction; MI, myocardial infarction; hs, high sensitivity; FAB, fragment antigen-binding; ECLIA, electrochemiluminescence immunoassay; HAMA, heterophilic antibody; pET, plasma-encoded toxin; LoB, limit of blank; LoD, limit of detection; CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute; TSH, thyroid-stimulating hormone; ACS, acute coronary syndrome; non-STEMI, non–ST elevation MI. 4 Yeni hs-c TnT Ölçümü analizatörlerini (Roche Diagnostics) kullanarak dördüncü kuşak cTnT analizini (Roche Diagnostics) gerçekleştirdik. Analiz, bir sandviç ELISA yöntemi olup 2 adet cTnT-spesifik fare monoklonal antikorunun antijen bağlayıcı fragmanlarını (FAB) kullandık. Antikorlar cTnT molekülünün merkezi bölümünde lokalize epitopları (sırasıyla 125-131 ve 135-147’deki amino pozisyonlarında) tanımaktadır. Radyoaktif işaretleyici olarak bir Tris(bipiridil)rutenyum (II) kompleksini kullanan elektrokemilüminesans immün analiz (ECLIA) ile bu epitoplar saptanmaktadır (10). Yeni hs-cTnT analizi (marka adı TnThs) dördüncü kuşak cTnT analizinin bir modifikasyonudur. Biyotinle muamele edilmiş tutucu antikoru değişmemiştir. Tespit edici antikor genetik olarak yeniden yapılandırılarak monoklonal fare FAB fragmanında sabit C1 bölgesini bir insan IgG C1 bölgesiyle değiştirilmesi fare-insan kimerik tespit antikorunun oluşumuna yol açmıştır. Bu replasmanın gerekçesi heterofilik antikorların (HAMA’lar) etkileşimlerine yatkınlığın derecesini biraz daha azaltmaktı. Tespit antikorunun değişken bölgesi dördüncü kuşak analizinki ile özdeştir. Numunenin volümü 15 µL’den 50 µL’ye çıkartılarak, tespit antikorunun rutenyum konsantrasyonu artırılıp tamponun optimizasyonuyla arka plan sinyal interferansı düşürülerek analizin duyarlılık derecesi iyileştirilmiştir. Analiz prosedürü dördüncü kuşak analiz prosedürüne benzemektedir. İlkin biyotinle muamele edilmiş tutucu antikoru (2,5 µg/mL), rutenyumla işaretlenmiş tespit antikoru (2,5 µg/mL) ve numune homojen fazda 4,5 dakika (Elecsys 2010/Cobas e 411; STAT uygulaması) veya 9 dakika (Modular E170/ Cobas e 611; normal uygulama) inkübe edilir. Streptavidin kaplı boncuklar ilave edilir ve oluşan immün kompleksler ikinci 4,5 veya 9 dakikalık inkübasyon sırasında mikropartiküllere bağlanmış olur. İkinci inkübasyondan sonra reaksiyon karışımı ölçüm hücresine aktarılır. Burada boncuklar bir mıknatısla elektrodun yüzeyine çekilir. Ölçüm hücresi bağlanmamış işaretleyici maddeyi atmak üzere yıkanır ve Tris-propilamin içeren tespit edici tampon maddeyle doldurulur. Elektroda voltaj verildikten sonra yayılan kemilüminesans ışın bir foto çoğaltıcı dedektörle tespit edilir. Alete özgü 2 noktalık bir kalibrasyon eğrisiyle sonuçlar belirlenir. hs-cTnT ANALİZİNİN STANDARDİZASYONU Rekombinant insan cTnT stok çözeltisini [12 000 ng/L; insan kardiyak troponini T izoformu 3 geniyle (Roche) plazmayla kodlanmış toksin (pET) taşıyıcısı içeren E. coli BL21 hücre kültüründen izole edilmiş çözelti] analit içermeyen insan serumuyla (9 kalibrasyon noktası; 0-19 000 ng/ L) seyreltilerek yeni bir referans eğrisi oluşturduk.. Stok çözeltinin başlangıçtaki konsantrasyonunu dördüncü kuşak cTnT analiziyle ölçtük. Standart eğriyi 0-11 000 ng/L arasında tanımlayan beş yeni ana kalibratör seçtik. Her cihazla 1 deneme yaparak 8 farklı E170/ E170/ cobas e 601 cihazında referans eğrisini okuyup bu ana kalibratörlerin ölçüm değerlerini belirledik. Referans ve örnek eğrileri hesaplamak için Rodbard algoritmasını kullandık (11) Her bir ana kalibratör için 8 değerin ortanca değerini belirledik. Eğrinin parametreleri Rack-Pack reaktifinin barkoduna yazılmıştır (11). Eş zamanlı olarak hedef değerleri sırasıyla 18 ve 4200 ng/L olan ayrı ayrı hazırlanmış iki adet kit kalibratörü seçtik ve bunlara ana eğriden okunan değerleri (8 cihazın 1 kez denenmesinden elde edilen değerlerin ortalama konsantrasyonları) verdik. Lot numarasına özgü olan o anki kalibrasyon barkoda dahil edilmiştir. Cihaza spesifik kalibrasyon elde etmek için 2 kitin kalibratörü ölçülerek o anki kalibrasyon düzeltilebilir. ANALİTİK PERFORMANS Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) EP17-A gerekliliklerine (Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) EP17-A requirements) göre kör çözeltide analit limiti (LoB) ve tespit sınırı (LoD) belirlenmiştir. LoD, birkaç bağımsız seride analit içermeyen numunelerin 60’ı aşkın ölçümünden elde edilen 95. persantil değerini temsil etmektedir. Tüm ölçüm aralığını kapsayan konsantrasyonlara rekombinant cTnT katılmış 3 insan serum numunesinin dilüsyon doğrusallığını değerlendirdik. Her bir numune 10 ardışık aşamada seyreltici olarak analit içermeyen insan serumu ile 1:10 dilüsyona kadar seyreltilmiştir. Değişik analiz yöntemleriyle (STAT/normal) dilüsyonların hepsini iki kez ölçtük ve her analiz yöntemi ve cihaz (E 2010/Cobas e 411 veya E170/Cobas e 601) için ayrı ayrı doğrusallık derecesini hesapladık . Kabul edilebilir bir doğrusallık derecesini göstermek için ölçülen % 100’lük konsantrasyondaki cTnT’nin ortalama (SS) geri kazanımının (% 20) beklenen cTnT konsantrasyonuyla karşılaştırılması gerekmiştir. Altı toplu insan serumu numunesi ve 2 kontrol numuneyi kullanarak CLSI EP5-A2 protokolüne göre yinelenebilirlik (uygulama içi kesinlik) ve ara kesinliği (uygulamalar arası kesinlik) belirledik (13). Her numune (n = 84) 21 gün günde 2 testle ikişer kez ölçülmüştür . ÇAPRAZ REAKTİVİTE Diğer miyofibriler proteinlerin hs-cTnT analiziyle çapraz reaksiyonunu saptamak için 50000 ng/L konsantrasyonunda incelenecek proteinlerle, 18 ve 38 ng/L doğal cTnT içeren insan serum havuzları hazırlanmıştır. Ölçümlerin tümü iki kez tekrarlanmıştır. Çapraz reaktivite bir orantı şeklinde tanımlanmıştır (cTnTspiked - cTnT nonspiked)/50 000 ng/L. İNTERFERANS TESTLERİ Sinyalin özgüllüğü Bir cTnT-spesifik sinyal ile interferansların oluşturduğu sinyal veya arka plan gürültüler arasındaki ayrımı yapmak için hem serbest (bağlı olmayan) spesifik cTnT antikorları (tespit antikoru M7’nin IgG’si) tiroidi uyarıcı hormona karşı oluşan antikorun (anti-TSH) IgG’si gibi spesifik olmayan antikorlarla karşılaştıran deneyler tasarladık. Clinical Chemistry 56:2 (2010) 255 Kararlaştırılan sınır değerin 99. persantili (14 ng/L) veya aşağı konsantrasyonlardaki cTnT’li insan serum numuneleri, çok aşırı dozda (1g/L) spesifik olan ve olmayan antikorla indüklenmiş ve 30 dakika 25oC’de inkübe edilmiştir. İki farklı reaktif ürün serisi kullanarak numuneleri ikişer kez ölçtük. Numuneleri ancak cTnT-spesifik antikorlarla indükledikten sonra sinyalde azalma beklenir. Endojen interferanslar: Glick’in (14)yöntemlerine göre endojen maddelerle olası interferansları araştırdık. 18 , 40 ve 1000 ng/L cTnT (kontrol serumları) içeren insan serumları interferansa gireceği maddeyle muamele edilmiş, her serum, kontrol serumuyla bir dizi 10’lu dilüsyon aşamalarından geçirilmiştir. Değişik dilüsyonları ikişer kez ölçtük. Her bir dilüsyon aşaması için kontrol değere göre geri kazanılan cTnT’nin yüzdesini hesapladık. Eğer cTnT geri kazanımı (SS) % 100 (% 20) ise interferansın kabul edilebilir olduğu düşünülmüştür. Hemolizin etkisini araştırmak için indüksiyon için saflaştırılmış eritrositlerden yeni hazırlanmış hemolizatı kullandık ve hemoglobin analizi HB500 (Diaglobal) ile hemoglobin konsantrasyonunu ölçtük. YÖNTEM KARŞILAŞTIRMASI cTnT konsantrasyonları (dördüncü kuşak) 10 ila 10 000 ng/L arası olan rastgele seçilmiş hastalardan alınan 134 rutin numunede, dördüncü kuşak cTnT STAT analizini hs-cTnT STAT analiziyle Elecsys 2010 sistemini kullanarak karşılaştırdık. Numunelerin tümünün ölçüm değeri tek bir kez belirlenmiştir. Passing ve Bablok’un (11) yöntemine göre regresyon verilerini hesapladık. Serum/plazma değerlerini karşılaştırmak için eşleştirilmiş 125 serum/Li-heparin numune çiftleriyle (3-9160 ng/L aralığında) eşleştirilmiş serum serum/K2-EDTA çiftlerinin (3–9430 ng/L aralığında) ölçüm değerleri bir seferde belirlenmiştir. NORMAL REFERANS (99. PERSANTİL DEĞERİYLE ) hs-cTnT’nin üst referans limitini belirlemek için 2 farklı merkezden gelen sağlıklı bireyleri inceledik. Toplam çalışma popülasyonu 20-71 yaş arası, 307’si (% 49,8) kadın olmak üzere 616 açıkça sağlıklı gönüllüler ve kan donörlerinden ibaretti. KLİNİK PERFORMANS ST elevasyonsuz akut koroner sendrom (AKS) olduğu doğrulanmış hastaları inceledik. Miyokard iskemisi belirti ve bulgularının varlığı, MI atağından sonraki 24 saat içinde dördüncü kuşak cTnT konsantrasyonunun >0,03 olması ve tipik yükselmeler ve/veya düşüşler göstermesiyle ST elevasyonsuz MI (non-STEMI) tanısı konmuştur. Hasta başvurduğu andan sonraki ilk 6 saat içinde 60 dakikada bir, ardından 24 saat sonra kan numunesi alınmıştır. Başlangıçta cTnT sonucu negatif çıkan, ikinci numune alınmadan önce PCI geçiren ve işlem sonrası cTnT’sinde artış olan glomerüler filtrasyon hızı dakikada 60 mL/dakika/1,73 m2 altındaki hastaları çalışmadan çıkarttık. İSTATİSTİKSEL ANALİZ X2 veya Fisher kesinlik testi kullanarak kategorik değişkenler arasındaki farklılıkları test ettik. Sürekli değişkenleri karşılaştırmak için tek değişkenli Student t-testleri veya çoklu karşılaştırmalar için Bonferroni düzeltmeli yinelenen ölçümler ANOVA testini kullandık. Analizlerin karşılaştırması için parametrik olmayan korelasyon analizi ve PassingBablok doğrusal regresyon analizi uyguladık. Sonuçlar hs-cTnT analizi için LoB’un 3 ng/L ve LoD’nin 5 ng/L olduğu tespit edilmiştir. Litrede 10 000 ng dilüsyona kadar seyreltme yapılarak doğrusallık belgelenmiştir. Rekombinant cTnT ile yaklaşık 30, 1000 ve 10 000 ng/L konsantrasyonlara kadar seyreltilmiş 3 insan serum numunesinin 1:10’luk dilüsyon aşamalarından sonra cTnT geri kazanımı (SS) % 100 (% 20) idi. Tüm analiz yöntemleri (STAT/normal) ve cihazları (E 2010/Cobas e 411 veya E170/Cobas e 601)için özdeş değerler elde edilmiştir. Böylece analizlerin ölçüm aralığı 3-10 000 ng/L arası idi. Bu makalenin internetteki (www.clinchem.org/content/ vol56/issue2) sürümüne eşlik eden Ek Şekil 1 dördüncü kuşak cTnT ile hs-cTnT arasında yöntem karşılaştırma verilerini göstermektedir. Çok düşük değerler istisna olmak üzere tüm ölçüm aralığında (y = 0.962x + 20 ng/L; r = 0.9928; n= 605) makul bir uyum mevcuttu. Dördüncü kuşak analizine göre cTnT değerleri 30 ng/L düzeyindeyken hs-cTnT değerleri yaklaşık % 75 oranında daha yüksekti (Şekil 1). Sonuçta, 100 ng/L altı konsantrasyonlarda dördüncü kuşak cTnT ile hscTnT analizlerinin doğrudan karşılaştırılması mümkün değildir. Dördüncü kuşak cTnT analiziyle 30 ng/L’de test sonuçları alınırken hs-cTnT analiziyle ancak yaklaşık 50 ng/L’de sonuçlar elde edilebilmektedir. hs-cTnT analizi, insan iskelet kası troponin T, insan cTnI, insan iskelet kası Troponin I veya insan troponin C ile anlamlı bir çapraz-reaktivite göstermemiştir. Çapraz reaksiyonların oluşma yüzdesi insan iskelet kası troponin T ile % 0,003, insan cTnI ile % 0,2, insan iskelet kası troponin I ile % 0,003 ve insan troponin C ile < % 0,001 şeklindeydi. Dört veya 17,8 ng/L cTn içeren numunelere yüksek konsantrasyonda (1g/L) cTnT’ye spesifik antikor ilavesinden sonra sinyal arka plan seviyesine düşmüş ve hs-cTnT artık ölçümlenebilir olmaktan çıkmıştır. Clinical Chemistry 56:2 (2010) 256 Yeni hs-c TnT Ölçümü F ig . 1. Bia s p lo t sh o win g co m p ar iso n b etween fourth-generation cTnT and hs-cTnT across entire measurement range. Aksine, spesifik olmayan TSH antikorunun ilavesi ne hs-cTnT’nin sinyali ne de ölçümlenebilir konsantrasyonlarını anlamlı derecede azaltmıştır (İnternette Ek Şekil 1’e bkz). Roche Diagnostics Modular klinik kimya analizörleriyle ölçüldüğü üzere hemolitik indeksin 100 altında olduğu durumlarda, hemoglobin konsantrasyonları < 0,016 mmol/L (1000 mg/L)için hemolize kanla herhangi bir interferans görülmemiştir. Bilirübin konsantrasyonlarının 428 µmol/L’ye, trigliserit konsantrasyonlarının 15 000 mg/L’ye (intralipit) ve biyotinin 82 nmol/L’ye varan konsantrasyonlarında herhangi bir interferans gözlenmemiştir. cTnT, serumda, Li-heparin veya EDTA’lı plazmada ölçülür. Tüm ölçüm aralığında eşleştirilmiş ikili analizlerle cTnT’nin geri kazanımını test ettik. Serum ve Li-heparin (y = 0.953x- 0.18 ng/L; r = 0.99790, n = 118) ve serum ile K2-EDTA (y = 0.962x + 0.42 ng/L; r = 0.9935, n = 104) arasında iyi bir korelasyon mevcuttu. Lityum-heparin numuneleri için yalnızca 4 numunede daha geniş maksimal sapmalar (+50, n=2: + % 60, n=1 ve + % 78, n=1) gözlenmiştir. Maksimal negatif farklılık -% 30’a varmıştır. Serum ve K2-EDTA plazma arasında korelasyon (maksimal farklılık: % 20) mükemmeldi. 2010/Cobas e 411 STAT ve Modular E170/Cobas e601 cihazlarıyla normal uygulamalar için analizler arasında kesinlik Şekil 2’de gösterilmektedir (sonuçlar sırasıyla 54 ve 46 numunede belirlenmiştir). Elecsys 2010/Cobas e 411 STAT analiziyle 13 ng/L’de % 10’luk CV’ye karşıt gelen bir kesinsizlik saptanmıştır. Bu kesinsizlik oranı 257 Clinical Chemistry 56:2 (2010) Fig. 2. Interassay precision profiles for 2010/cobas e 411 STAT and Modular E170/cobas e601 normal application. An imprecision (CV) of 9% was found at 13.5 ng/L with the Elecsys 2010/cobas e 411 STAT assay. Modular Analytics E170/Cobas e 601 normal test versiyonlarında daha düşük düzeydeydi. Bu % 10 CV konsantrasyonu referans popülasyonun 99. persantiline (13.5 ng/L) yakın veya daha düşüktü. Litrede 30 ng üstü konsantrasyonlarda cTnT analizleri arası CV tüm test uygulamaları için % 1 ila % 5 arasındaydı. Referans popülasyonda bireylerin ortalama yaşı 44 (13.8) yıl olup %49.8’i kadındı. Referans popülasyonda hs-cTnT değerlerinin dağılımı Şekil 3’de gösterilmektedir. Referans popülasyonun tümü için üst referans sınır olarak 13,5 ng/L kabul edilmiştir (erkekler için: 14.5 ng/L ve kadınlar için: 10.0 ng/L, P < 0.01). hs-cTnT konsantrasyonları 124 (% 20,1) çalışma deneğinde LoB’’den (/3.0 ng/L) düşüktü. En yüksek konsantrasyon 31,7 ng/L idi. hs-cTnT VS cTnT İLE ERKEN VE NİHAİ NON-STEMİ TANISI hs-cTnT analizi ve 99. persantil sınır değeri kullanarak nihai kararsız anjina tanısı konanların sayısı 31’den 22’ye düşmüş non-STEMI hastalarında ise karşıt bir artış olmuştur (Şekil 4). Çalışmaya kabulde 99. persantilin kullanılması dördüncü kuşak analize göre anlamlı derecede daha yüksek sayıda non-STEMI hastasını (20 hastaya karşın 45 hasta P = 0.0004) tanımlamıştır. Seri halinde örnekleme sonrası hs-cTnT dördüncü kuşak analize göre hs-cTnT daha fazla sayıda non-STEMI hastasını tanımlamıştır. (55 vs 46 hastaya karşın 55 hasta, P = 0.23). Az sayıda hastayla Fig. 3. Distribution of cTnT values in the pooled reference populations. The 99th percentile value was determined to be 13.5 ng/L. The inserts show the distribution of hs-cTnT among women (99th population percentile at 10.0 ng/L) and men (99th percentile at 14.5 ng/L). çalışıldığı bilindiğine göre bu farklılık anlamlı değildi. ARDIŞIK İZLEMLERDE hs-cTnT İLE cTnT ANALİZLEERİ ARASINDAKİ FARKLILIKLAR değerleri <0.03 µg/L, hs-cTnT değerleri ise >13.5 ng/L idi. Hastaneye kabulden sonraki 4 saat içinde analiz yapılan hastalara göre 4 saatten sonraki değerler daha yüksekti (Şekil 5). Hastaneye kabulde tüm hastaların üçte ikisinde cTnT ROC’a göre optimize edilmiş kesim noktasında başlangıç hs-cTnT numunesinin duyarlılığı %80.0 (%95 CI 59.3–93.1), özgüllüğü % 81.0 (%95 CI 65,9– 91,4), pozitif prediktif değeri % 71,48 ve negatif prediktif değeri ise % 87,1 (95% CI 72.6-95.7) idi Hastaneye kabulden sonraki 3-5 saat içinde alınan ek kan numunelerinde test performansı daha çok iyileşmişti (Tablo 1 ve internetteki Ek Şekil 3). cTnT’e göre ortalama 2,92 saat önce non-STEMI tanısı konmuştur [vs 246.9 (82.0) dakikaya kıyasla 71.5 (108.7) dakikada ]. Fig. 4. Classification of patients with ACS according to the universal def inition using the fourthgeneration cTnT at 10% CV and the hs-cTnT at the 99th percentile value. Left bars show distribution of ACS spectrum on admission and right bars show final diagnoses according to cTnT result within 6–24 h. The difference between cTnT on admission and hs-cTnT on admission for unstable angina versus non-STEMI was significant (P < 0.0004), whereas the difference between cTnT final and hs-cTnT final for unstable angina versus non-STEMI was not found to be significant (P = 0.23). adm, admission; UAP, unstable angina pectoris. Tartışma Bu hs-cTnT analizi görünürde sağlıklı referans popülasyonunun 99. persantilinde, % 10’dan düşük değişkenlik katsayısıyla cTnT’nin belirlenmesine olanak tanımakta olup ESC-ACCF-AHA-WHF (Avrupa Kardiyoloji Derneği, Amerikan Kardiyoloji Vakfı, Amerikan Kalp Derneği, Dünya Kalp Federasyonu)(1) ve ESC-ACCF-AHA-WHF ESC/ACC (Avrupa Kardiyoloji Derneği, Amerikan Kardiyoloji Derneği) (15) IFCC Görev Gücünün (16 AMI’nin yeniden tanımlanmasına ilişkin gereklilikleriyle uyumludur. Kesinlik kriterlerini karşılamak için analizin duyarlılık derecesini 4 kat düşürmek gerekmiştir. Bunu gerçekleştirmek için numune hacminde ve sinyali güçlendirmek için Clinical Chemistry 56:2 (2010) 258 Yeni hs-c TnT Ölçümü Fig. 5. Plot showing cumulative percentage of patients with a cTnT value above decision cutpoint and subdivided by time from onset of symptoms to admission <4 h versus > 4 h. By definition, fourth-generation cTnT concentration was < 0.03 g/L. ULN, upper limit of normal. rutenyum konsantrasyonunda artışlar ve arka plan sinyalini hafifletmek için tamponun bileşiminde değişiklikler gibi analizde önemli modifikasyonlar yapılmıştır. Analizin duyarlılık derecesinde artışlar interferansta ve arka plan gürültüsünde amaçlanmayan artışa yol açabilmektedir. Ancak, kardiyospesifik olan ve olmayan monoklonal antikorlar kullanılarak gerçekleştirilen karşılaştırmalı deneylerde hs-cTnT yüksek düzeydeki kardiyospesifisitesini muhafaza etmiştir. Serum ve plazma matrisleri de benzer veriler sağlamakta olup interferans kaygısı olmaksızın kullanılabilmektedir. Elecsys 2010 cihazı kullanıldığında ve 99. persantilde (13,5 ng/L) ölçüldüğünde analizler arası kesinsizlik (ara kesinsizlik [CV]) % 10’dan düşük olup bu değer STAT uygulamasından ziyade normal uygulama için genellikle daha iyi bir sonuçtu. Bu analiz dördüncü kuşak analize göre standardize edilmiş ve 100 ila 10 000 ng/L arasında mükemmel bir korelasyon göstermiştir. Düşük konsantrasyonlarda daha yüksek bir kesinliğe sahip olduğundan 100 ng/L’den düşük değerler açısından hs-cTnT ve cTnT sonuçlarında anlamlı farklılıklar mevcuttu. Şekil 2’de gösterildiği gibi dördüncü kuşak analizin % 10’luk değişkenlik katsayısıyla (% 10 CV) 0,03 µg/L (30 ng/L) konsantrasyonu hs-cTnT analizinde yaklaşık 0,05 µg/L’ye (50 ng/L) tekabül etmektedir. hs-cTnT analizinde 0,03 µg/L (30 ng/L) konsantrasyonu dördüncü kuşak analizde 0,01 259 Clinical Chemistry 56:2 (2010) µg/L’ye (10 ng/L) tekabül etmektedir. O halde hscTnT analiziyle elde edilen konsantrasyonlar dördüncü kuşak analizle elde edilenlerle karıştırılmamalıdır. Table 1. ROC analysis: performance of serial measurements for prediction or exclusion of non-STEMI using hs-cTnT. Admission Within 3 h Within 5 h Area under the curve Mean 95% CI Optimal cutpoint, ng/L 0.816 0.883 0.703–0.900 0.786–0.946 0.945 0.865–0.985 >9.49 >17.15 >17.41 Mean 80.0 84.6 96.2 95% CI 59.3–93.1 Sensitivity, % 65.1–95.5 80.3–99.4 Specificity, % Mean 81.0 83.0 95% CI Positive predictive value, % 65.9–91.4 69.2–92.3 Mean 71.48 73.35 95% CI Negative predictive value, % 50.9–87.0 53.7–87.9 Mean 87.10 90.69 95% CI 72.6–95.7 77.9–97.4 83.0 69.2–92.3 75.78 57.4–89.0 97.53 86.8–99.6 hs-cTnT analiziyle yaklaşık % 20 oranında daha fazla ST elevasyonsuz miyokart enfarktüsü hastasına nihai tanı konmuştur. Bu gözlem sınır değer olarak 99. persantil kullanımının ST elevasyonsuz miyokard enfarktüsü (non-STEMI) tanılı hasta sayısını artıracağını gösteren önceki çalışmalarla uyumludur (17). Ayrıca hs-cTnT daha erken evrede nonSTEMI’nin tanınmasını sağlamıştır. Dördüncü kuşak cTnT analiz sonuçları negatif tüm hastaların üçte ikisinin hastaneye kabulde yapılan hs-cTnT analizi sonuçları yüksek (> 13,5 ng/L) çıkmıştır. Semptomların ortaya çıkmasından sonraki 4 saat içinde hastaneye gelenlere göre 4 saat sonra gelenlerde bu yüzdeler daha yüksekti. Daha sonra ölçümlerde bir non-STEMI tanısını öngörme veya dışlamada hastaneye kabul sırasında elde edilen hscTnT sonucunun değeri dördüncü kuşak analiz sonucundan üstündü. Sonraki 3-5 saat içinde alınan kan numunesinde hs-cTnT analizinin performansı hatırı sayılır derecede iyileşmişti Dördüncü kuşak analize göre 99. persantili eşik değer olarak kullanan hs-cTnT analizinde pozitif sonuç alınana kadar geçen süre anlamlı derecede daha kısaydı. [sırasıyla, 246.9 (82.0) dakikaya karşın 71.5 (108.7) dakika; P < 0.01]. Böylece sonuçlarımız kararlaştırılan sınır değeri % 10 CV’den 99. persantil eşik değerine düşürmenin ve daha duyarlı bir analiz kullanmanın non-STEMI’nin daha erken evrede tanınmasını kolaylaştırdığını gösteren Melanson ve ark.nın(18) önceki bulgularıyla uyum içindedir. Daha yakın zamanda miyokard enfarktüsünün daha erken dönemde tanınması açısından daha az duyarlı dördüncü kuşak cTnT analizine göre yüksek duyarlılıklı troponin T ve troponin I analizlerinin üstün performansı iki daha geniş çaplı çalışmada doğrulanmıştır (19,20). Akut miyokart enfarktüsü (AMI) kuşkulanılan 1818 ardışık hastada yapılan bir çok merkezli çalışmada Keller ve ark. (19) hastaneye kabulde, 3 ve 6 saat sonra yüksek duyarlılıklı cTnI analizinin performansını standart cTnT analiziyle karşılaştırmalı olarak incelemiştir. Sonuçlarımızla uyum içinde olarak yazarlar göğüs ağrısı başladıktan sonraki 3 saat içinde başvuran hastalarda tek bir duyarlı 0,04 µg/L üstü troponin I değerinin negatif prediktif değerinin % 86,7, pozitif prediktif değerinin ise % 86,7 olduğunu bildirmiştir. Reichlin ve ark. (20) akut miyokard enfarktüsünü düşündüren bulgularla başvuran 718 ardışık hastayı incelemiş, özellikle semptomlar ortaya çıktıktan sonraki 3 saat içinde başvuran hastalarda MI’ nın erken tanısı açısından standart analizlere göre 4 yüksek duyarlılıklı cTn analizinin tümüyle, üstün bir performansa sahip olduklarını saptamıştır. Ancak analizin duyarlılık derecesindeki bu artışlar özgüllük derecesinde azalmalara neden olmuştur. Güncel bir editör makalesinde Morrow (21) troponinin doku özgüllüğüyle miyokard enfarktüsünün klinik özgüllüğü arasında acilen ayrım yapmak gerekliliğine işaret etmiştir. Daha düşük bir sınır değerin kararlaştırılması tanısal özgüllüğü azaltabileceğinden cTn‘deki artışın iskemiye bağlı olan ve olmayan nedenleri arasında ayrım yapmak için Evrensel MI tanımlamasına çok iyi uyum sağlamak gerekir (1). Bu tanımlama cTn’de tipik alçalma ve yükselmelerin ve miyokard iskemisini düşündüren en azından ek bir özelliğin varlığını şart koşmaktadır. Belirgin bir değişikliği tanımlamak için gerekli artma ve azalmaların boyutu hâlâ bilinmemektedir. Akut miyokard enfarktüsü dışlandıktan sonra miyokard hasarının olası nedenlerini tanımlamak için cTn’de gözlemlenen artışın nedeni etkin biçimde takip edilmelidir (21). Diğer nedenler arasında (22) bu nedenler akut akciğer embolisi (23), kronik pulmoner arteriyel hipertansiyonu (24), son dönem böbrek hastalığını (25), akut ve kronik (27) kalp yetmezliği sayılabilir. Akut koroner sendromu hastalarında düşük hs-cTnT konsantrasyonlarıyla ilişkili riske ait hiçbir veri mevcut olmadığından spesifik girişimlerin yararlarını değerlendirmek için ileri prospektif çalışmalara gerek duyulmaktadır. Ancak daha yüksek duyarlılıkla birlikte iyileşmiş kesinliğin, altta yatan etiyolojilerin ve konsantrasyonlardaki bu hafif derecelerdeki yükselmelerin klinik öneminin daha iyi belirlenmesine olanak tanıması gerekir. Göğüs ağrısı ünitemize kabul edilenler dışında daha geniş bir hasta spektrumunu yazık ki sağlayamıyoruz. ------------------------------------------------------------------Author Contributions: All authors confirmed they have contributed to the intellectual content of this paper and have met the following 3 requirements: (a) significant contributions to the conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data, (b) drafting or revising the article for intellectual content, and (c) final approval of the published article. Authors’ Disclosures of Potential Conflicts of Interest: Upon manuscript submission, all authors completed the Disclosures ofPotential Conflict ofInterest form. Potential conflicts of interest: Employment or Leadership: K. Hallermeyer, Roche Diagnostics; J. Jarausch, Roche Diagnostics. Consultant or AdvisoryRole: Dr. Jaffe is or has been a consultant for most of the major diagnostic companies. Stock Ownership: None declared. Honoraria: E. Giannitsis, Roche Diagnostics, Bayer, and Mitsubishi Chemicals; H.A. Katus, Roche Diagnostics. Research Funding: E. Giannitsis, Roche Diagnostics; A. Jaffe, Siemens and Beckman-Coulter; H.A. Katus, Roche Diagnostics, AstraZeneca, Bayer Vital, and Lilly Germany. The investigations were supported by Roche Diagnostics, Germany, providing assays for hscTnT assay. Expert Testimony: None declared. Other: H.A. Katus developed the cTnT assay and holds a patent jointly with Roche Diagnostics. Role of Sponsor: The funding organizations played no role in the design of study, choice of enrolled patients, review and interpretation of data, or preparation or approval of manuscript. Clinical Chemistry 56:2 (2010) 260 Yeni hs-c TnT Ölçümü Kaynaklar 1.Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Apple FS, Galvani 10.Erler M, et al. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force electrochemiluminescence detection. Wien Klin Wochenschr Engl J Med 2009;361:913-915. for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of 1998;110(Suppl 3): 22,Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA. Cardiac troponin myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525-2538 11,Passing H, Bablok W. A general regression procedure for elevations in patients without acute coronary syndrome. 2.Pulkki K, Suvisaari J, Collinson P, Ravkilde J, Stavljenic- method transformation. J Clin Chem Clin Biochem 1988;26:783- Circulation 2002;106:2871-2872. Rukavina A, Hammerer-Lercher A, et al. A pilot survey of the use 790 23,Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, and implementation of cardiac markers in acute coronary 12,NCCLS. Protocols for determination of limits of detection and Wiegand U, Kampmann M, Katus HA. Independent prognostic syndrome and heart failure across Europe. The CARdiac MArker limits of quantitation; approved guideline 2004. NCCLS document value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary Guideline Uptake in Europe (CARMAGUE) study. Clin Chem Lab EP17-A (ISBN 1-56238-551-8). embolism. Circulation 2000;102:211-217. Med 2009;47:227-234. 13,NCCLS. Evaluation of precision performance of quantitative 24,Lankeit M, Dellas C, Panzenboeck A, Skoro-Sajer N, 3.Kavsak PA, Newman AM, Lustig V, MacRae AR, Palomaki GE, measurement methods; approved guideline—second edition Bonderman D, Olschewski M, et al. Heart-type fatty acid-binding Ko DT, et al. Long-term health outcomes associated with 2004. NCCLS document EP5–A2 (ISBN 1-56238-542-9). protein for risk assessment of chronic thromboembolic pulmonary detectable troponin I concentrations. Clin Chem 2007;53:220-227. 14,Glick MR. Interferographs: user’s guide to interferences in hypertension. Eur Respir J 2008;31:1024-1029. 4.Eggers KM, Lagerqvist B, Venge P, Wallentin L, Lindahl B. Clinical Chemistry Instruments 2nd ed. 1991 Science Enterprises 25,Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive Persistent cardiac troponin I elevation in stabilized patients after Indianapolis. . value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end- an episode of acute coronary syndrome predicts long-term 15,,Alpert JS, Thygesen K, Antman EM, Bassand JP. Myocardial stage renal disease. Circulation 2002;106:2941-2945. mortality. Circulation 2007;116:1907-1914. infarction redefined—a consensus document of the Joint 26,Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, 5.Latini R, Masson S, Anand IS, Missov E, Carlson M, Vago T, et European Society of Cardiology/American College of Cardiology Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, et al. NT-proBNP testing for al. Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart T in patients with stable chronic heart failure. Circulation J 2000;21:1502-1513 failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the 2007;116:1242-1249 16,Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J 6.Schulz O, Paul-Walter C, Lehmann M, Abraham K, Berghöfer Storrow AB, et al. National Academy of Clinical Biochemistry 2006;27:330-337. G, Schimke I, Jaffe AS. Usefulness of detectable levels of National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine 27,Peacock WF, 4th, De Marco T, Fonarow GC, Diercks D, troponin, below the 99th percentile of the normal range, as a clue Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of Wynne J, Apple FS, Wu AH, . ADHERE Investigators. Cardiac to the presence of underlying coronary artery disease. Am J biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med Cardiol 2007;100:764-769. 2007;115:e356-e375 2008;358:2117-2126. 7.Zethelius B, Johnston N, Venge P. Troponin I as a predictor of 17,Kontos MC, Fritz LM, Anderson FP, Tatum JL, Ornato JP, coronary heart disease and death in 70-year-old apparently Jesse RL. Impact of the troponin standard on the prevalence of healthy men. Circulation 2006;113:1071-1078. acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;146:446-452. 8.Daniels LB, Laughlin GA, Clopton P, Maisel AS, Barrett-Connor 18,Melanson SEF, Morrow DA, Jarolim P. Earlier detection of E. Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N-terminal myocardial injury in a preliminary evaluation using a new troponin pro-B-type natriuretic peptide predict mortality in older adults: I assay with improved sensitivity. Am J Clin Pathol 2007;128:282- results from the Rancho Bernardo Study. J Am Coll Cardiol 286. 2008;52:450-459. 19,Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, et al. 9.Eggers KM, Lind L, Ahlström H, Bjerner T, Barbier CE, Larsson Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial A, et al. Prevalence and pathophysiological mechanisms of infarction. N Engl J Med 2009;361:868-877 elevated cardiac troponin I level in a population-based sample of 20,Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, elderly subjects. Eur Heart J 2008;29:2252-2258 Hartwiger S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with K. Elecsys® immunoassay system using sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 2009;361:858867 261 Clinical Chemistry 56:2 (2010) 21,Morrow DA. Clinical application of sensitive troponin assays. N