dýzýn semptomatýk medýal plýkasının artroskopýk eksýzyon ýle
Transkript
dýzýn semptomatýk medýal plýkasının artroskopýk eksýzyon ýle
DÝZÝN SEMPTOMATÝK MEDÝAL PLÝKASININ ARTROSKOPÝK EKSÝZYON ÝLE TEDAVÝSÝNÝN SONUÇLARI Burak DEMÝRAÐ*, Bartu SARISÖZEN** Semptomatik plika, bir baþka adýyla Plika Sendromu, diz önünde aðrýsý bulunan hastalarda teþhis ve tedavide her zaman akýlda bulundurulmasý gereken bir patolojidir. Sinovyal plikalar; embroyolojik hayatta diz eklemini bölmelere ayýran sinovyal membranlarýn kalýntýlarýdýr. Patellayla iliþkilerine göre deðiþik tiplere ayrýlýrlar. En sýk görüleni infrapatellar plikadýr.(14) Medial plika, diz ekleminin medialinde, suprapatellar bölgeden baþlar, tibiada infrapatellar yað yastýkçýðýna baðlanan siynoviyal Anahtar kelimeler : Artroskopi, diz, eksizyon, plika sendromu örtüye uzanýr. Plika; tek, belirgin bir travma veya ufak C L I N I CA L A SS E SS M E N T O F K N E E W I T H travmalar neticesinde oluþan fibrozis ve inflamasyon ile SYMPTOMATIC MEDIAL SYNOVIAL PLICAE semptomatik bir þekle dönüþür. Medial plika diðer plikalara nazaran bu dönüþüme daha sýk uðrar. (3) Semptomatik TREATED BY ARTHROSCOPIC RESECTION hale gelen medial plika, dizin uzun süre fleksiyonda Clinical assessment of 27 knees with symptomatic medial synovial plicae tutulmasý veya aktiviteler ile ortaya çýkan lokalize bir aðrýya treated by arthroscopic resection were studied. Clinical results evaluated neden olur. Hastalarýn olasý yakýnmalarý; takýlma hissi, according to the criteria described by Nottage were excellent in 15 (56%) yalancý kilitlenme, güçsüzlük ve þiþliktir. Fizik muayenede patients, good in 7 (25%) patients and bad in 5 (19%) patients. We dizin medialinde aðrýlý bir bandýn palpe edilmesi teþhiste couldn't find any statistically significant corralation between clinical results and patint's age, gender or presence of osteochondral lesions yardýmcý olur. Bilgisayarlý tomografi ile yapýlan artrografi ve developed secondary to synovial plicae. We concluded the efficacy of manyetik rezonans ile plika görüntülenebilir.(6,8) Çalýþmamýzda, dizindeki semptomatik medial plikaya artroskopik eksizyon uygulanan 27 olgunun tedavi sonuçlarý deðerlendirildi. Hastalar 13 erkek, 14 kadýndý. Ortalama takip süresi 43 aydý. Artroskopik plika eksizyonunun sonucu % 56 oranýnda çok iyi, % 25 oranýnda iyi, % 19 oranýnda kötü idi. Hastaya ait etkenlerden; cins, yaþ ve plikaya baðlý femur kondili veya patellada osteokondral lezyon varlýðýnýn, tedavi sonuçlarýný etkilemediði saptandý. Dizinde semptomatik medial plikasý olan ve ek intraartiküler patolojisi bulunmayan olgularda artroskopik eksizyon, baþarýlý bir tedavi saðlamaktadýr. arthroscopic resection in the treatment of knees with symptomatic plicae without additional intra articular pathology. Key words : arthroscopy, knee, resection, symptomatic medial plicae, Tedavide öncelikle konservatif yöntemler uygulanýr. Aktivitelere kýsýtlama getirilir veya yeniden düzenlenir, steroid dýþý antiinflamatuar ilaçlar verilir. Lokal steroid uygulanmasý teþhisi kolaylaþtýrýr ancak tedavide rolü yoktur. Bir baþka tedavi yöntemi ise plikanýn artroskopik tanýsý ve eksizyonudur. Çalýþmamýzda semptomatik plikasý olan ve buna baðlý geliþmiþ kýkýrdak lezyonu dýþýnda ek patolojisi bulunmayan hastalarda uyguladýðýmýz artroskopik eksizyonun klinik sonuçlarýný ve sonuçlar üzerine etkili olabilecek etkenleri araþtýrmayý amaçladýk. MATERYAL VE METOD Artroskopi ile teþhis edilerek eksizyon uygulanan, semptomatik medial plikalý 27 hasta incelendi. Bu hastalarýn dizlerinde plikaya baðlý oluþtuðunu düþündüðümüz osteokondral lezyonlar dýþýnda baþka patoloji yoktu. * Uludað Üni. Tip Fakültesi, Ort. Ve Travm. Ana Bilim Dali, Görükle-Bursa,Yard. Doç. ** Uludað Üni. Tip Fakültesi, Ort. Ve Travm. Ana Bilim Dali, Görükle-Bursa,Doç. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 24 ortalamasý 30'du (en genç 12, en yaþlý 54). Hipertrofik plika; 10 hastada sað dizde, 17 hastada sol dizdeydi. Artroskopi sonrasý izlem süreleri en kýsa 12 ay, en uzun 78 ay, ortalama 43 aydý. Artroskopi öncesinde hastalara en az 6 hafta süre ile konservatif tedavi uygulanmýþ, ancak yakýnmalarýnda bir düzelme olmamýþtý. Artroskopik giriþimde; superolateral portalden yapýlan gözlem altýnda anteromedial ve anterolateral portallerden uygulanan enstrumanlarla plikalar eksize edildi. Bu amaçla artroskopik makaslar ve yüksek devirli, motorlu býçaklar kullanýldý. Artroskopik giriþimden sonra birinci günde aktif diz hareketlerine ve kas güçlendirici egzersizlere baþlandý. Travma öyküsü 10 hastada (% 37), aðrý yakýnmasý tümünde vardý. Yalancý takýlma hissi 11 (% 41), dizde boþalma hissi 14 (% 51) olguda vardý. Bu hastalar, artroskopi öncesi yapýlan fizik muayeneleri sonucunda; semptomatik plika sendromu, menisküs lezyonu, osteokondral lezyon, osteoartritik diz, patella femoral sendrom ön tanýlarý almýþlardý. Artroskopileri sýrasýnda, Skakibara(13) tarafýndan þelf tipi olarak sýnýflandýrýlan plikalarýn diz hareketleri sýrasýnda femur kondiline takýldýðý gözlendi. On dizde plika ile beraber patellanýn medial eklem yüzeyinde veya femur medial kondilinin ön yüzeyinde Outerbridge(11)sýnýflamasýna göre tip 1 veya tip 2 osteokondral lezyonlar mevcuttu. Hastalarýn kayýtlarýndan, artroskopi öncesi yakýnmalarý ve artroskopi bulgularý incelendi. Tedavi sonuçlarý, Nottage(12) tarafýndan tanýmlanan kriterler ile deðerlendirildi. Buna göre, hiç bir semptom olmayýþý ve sýnýrsýz aktivite çok iyi, hafif derecede semptomlarýn varlýðý ve aktivitelerin bir çoðuna veya tamamýna dönüþ iyi, semptomlarda çok az düzelme veya hiç deðiþiklik olmayýþý kötü sonuç olarak deðerlendirildi. Hasta yaþý, cinsi ve femur veya patella eklem yüzeyinde osteokondral lezyon varlýðý ile klinik Onüç erkek 14 kadýndan oluþan olgularýn yaþ Tablo1:Has talarýn klinik bulgu ve sonuçlarý No: Cins Yaþ Taraf Aðrý SAÐ Ýzlem süresi (ay) 12 Boþalma + Takýlma Hissi + + Travma öyküsü + Lezyon* Kliniksonuç 1 K 24 patella,1 Çok iyi 2 E 3 K 26 SAÐ 22 SAÐ 15 + + + 15 + + + + - Çok iyi - femur,2 Kötü 4 5 E 33 E 23 SAÐ 18 + + SOL 21 + - + - - Kötü + - - Ýyi 6 E 7 E 17 SAÐ 21 + 27 SAÐ 22 + - + + femur,2 Ýyi - - - femur,2 Çok iyi 8 K 40 SOL 23 + - - - femur,2 Kötü 9 K 46 SOL 10 K 31 SOL 24 + + + - - Çok iyi 24 + - + - - Çok iyi 11 E 38 12 K 48 SAÐ 24 + - - - patella,2 Çok iyi SAÐ 35 + + + - femur,2 Kötü 13 E 14 K 13 SOL 51 + - + + patella,2 Çok iyi 19 SOL 51 + - + + - Ýyi 15 16 E 19 SOL 51 + - + - patella,2 Çok iyi K 54 SOL 51 + - - + - Çok iyi 17 K 17 SAÐ 55 + - - - - Ýyi 18 K 52 SOL 57 + - + + - Kötü 19 E 50 SOL 60 + - - - - Çok iyi 20 E 46 SOL 61 + - - - - Çok iyi 21 K 12 SOL 63 + - - - - Çok iyi 22 K 36 SOL 63 + + - + - Çok iyi 23 K 20 SOL 64 + + - + - Ýyi 24 E 28 SOL 66 + + - - femur,2 Çok iyi 25 E 35 SAÐ 78 + + - + - Çok iyi 26 E 29 SOL 78 + + + - - Ýyi 27 K 26 SOL 78 + - - - - Ýyi HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 25 Tablo 2 : Klinik sonuçlarýn gruplara göre daðýlýmý Klinik sonuç Çok iyi ve Ýyi Kötü Erkek 12 1 Cins p=0.179 Kadýn 10 4 <30 14 1 Yaþ p=0.079 >30 8 4 Osteokondral lezyon Var Yok 7 15 3 2 p=0.091 sonuçlar arasýnda korelasyonun varlýðý "Binary Logistic Regression" analiziyle araþtýrýldý. plikalarýn konservativ tedavileri etkili ve uzun süreli olmamýþtýr.(2) SONUÇLAR Çalýþmamýzda %81 oranýnda çok iyi ve iyi , %19 oranýnda kötü sonuç elde edilmiþ olmasý, artroskopik plika eksizyonunun tedavide etkin bir yöntem olduðunu göstermektedir. Çeþitli çalýþmalarda, bu yöntem ile elde edilen baþarýlý sonuçlarýn oranlarý farklýlýklar göstermektedir. Örneðin bu oraný, Hansen % 59, Hardeker % 97, Nottage % 95 olarak bildirmiþlerdir (4,5,12). Plika eksizyonundan sonra 15 hastada (%56) çok iyi sonuç, 7 hastada (% 25) iyi sonuç, 5 hastada (% 19) kötü sonuç saptandý (Tablo 1). Cinsiyet, yaþ ve patella medial eklem yüzeyinde veya femur medial kondilinde osteokondral lezyon varlýðýnýn; klinik sonuçlar üzerinde istatistiksel açýdan anlamlý bir etkilerinin olmadýðý saptandý (sýrasýyla p=0.179, p=0.079, p=0.091)(Tablo 2). TARTIÞMA Plika sendromunun geliþimindeki tartýþmalý konulardan birisi; semptomatik hale gelen plika ile femur ve patelladaki osteokondral lezyonlarýn iliþkileridir. Hardeker'e(5) göre normal sinovyal plika, femur kondilinin üstünden fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sýrasýnda kolaylýkla kayar. Ancak kalýnlaþmýþ, ödemli ve fibrotik hale gelmiþ plika, femur kondiline ve patellaya sürtünür. Bu sürtünme neticesinde femur ve patellada osteokondral lezyonlar meydana getirir. Farklý olarak Hungston ve Andreus(7), plikanýn ekstansor mekanizmayý bozduðunu, bunun neticesinde patellada lezyonlar oluþtuðunu belirtirler. Çalýþmamýzda, patella veya femur eklem yüzeylerinde osteokondral lezyonu bulunan hastalarýn tedavi sonuçlarý, lezyon geliþmemiþ hastalarýn sonuçlarýndan farklý deðildi. Johnson ise farklý olarak, femur kondillerinde lezyonlarý olan hastalarýn sonuçlarýnýn kötü olduðunu göstermiþtir. (9) Çalýþmamýzda, plika sendromunun geliþmesinde rol oynayabilecek diz travmasý öyküsü 10 (%37) hastada vardý. Belirgin travma öyküsü bulunmayan diðer hastalarda, plika sendromu tekrarlayan ufak travmalarla oluþmuþtu. Travma öyküsü bulunan dizlerin oraný Johnson tarafýndan % 13, Hansen ve Boe tarafýndan % 55 olarak bildirilmiþtir.(10,4) Tüm hastalarda semptomatik plikalarýna yönelik ilk önce uygulanan konservatif tedavi yeterli olmamýþ ve bu nedenle artroskopik cerrahi uygulanmýþtýr. Amatuzzi konservatif tedavi ile %40 oranýnda baþarýlý sonuç almýþtýr.(1) Hardeker konservativ tedavinin daha kýsa süreli semptomlarý olan genç kiþilerde etkili olacaðý kanýsýndadýr.(5) Apsin ise: artrogram ile femoral kondile basý yaptýklarýný gösterdikleri HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 26 Plikanýn, herzaman belirtiye yol açmayabileceði ve normal olan birçok plikanýn endikasyon oluþturmadan çýkarýlabileceði bildirilmiþtir.(9) Plika sendromu, dizin aðrýlý durumlarýnda ayýrýcý tanýda akýlda bulundurulmasý gereken bir patolojidir. Dizin, baþka eklem içi lezyonlarý da eþlik ediyorsa, semptomlarýn oluþmasýndaki rolü iyi deðerlendirilerek eksizyonuna karar verilmelidir. Semtomatik plikanýn tek baþýna olmasý durumunda artroskopik eksizyon ile tedavisinin baþarý oraný yüksektir. KAYNAKLAR 1-Amatuzzi MM, Fazzi A, Varella MH.Pathologic synovial plicae of the knee .Results of conservativie treatment. Am J Sports Med 1990; Sept-Oct 18(5) : 466-9 2-Aprin H, Skapiro J, Gershwind M. Arthrography. A nonýnvasive method for diagnosis and prognosis of plica syndrome. Clin Orthop 1984; 183:90-95 3-Eilert RE. Adolescent anterior knee pain. Instruct Course Lectures 1993 ; 43:497-517 4- Hansen H, Boe S. The pathological plica in the knee. Results after arthroscopic resection. Arch Orthop and Traumat Surg. 1989; 108: 282-84 5-Hardeker W Jr, Wipple T, Bassett F .Diagnosis and treatment of the plicae syndrome of the knee. J Bone Joint Surgery. 1990 62; 221-25 6-Hodge JC , Ghelman B, O'Brein SJ, Wiciewicz TL. Synovial plicae and chondromalacia patellae: correlation of results of CT arthrography with results of arthroscopy. Radiology 1993; 186(3) :827-31 7-Hughston JC, Andrews JR. The suprapatellar plicae and internal derangement. J Bone Joint Surg. 1973 55: 1318 8-Jee WH, Choe BY, Kim JM ,Song HH, Choi KH . The plica Syndrome: diagnostic value of MRI with correlation. J Comput Assist Tomogr. 1998; 22(5): 814-18. 9-Johnson DP, Eastwood DM, Wýtherow PJ.Symptomatic Synovial Plicae of the Knee. J Bone Joint Surg 1993; 75A:1485-96 10-Johnson L, Diagnostic and surgical arthroscopy: The knee and other joints .St Louis, C.V. Mosby 1981 11-Minas T ,Nehres S. Current concepts in the treatment of articular cartilage defects . Orthopedics 1997; 20: 525-38 12-Nottage WM, Sprague NF, Auerbach BJ. The medial patellar plicae syndrome. Am J Sport Med.1983; 11; 211-14 13-Sakakibara J : Arthroscopic study on Lino's band .J Jpn Orthop Assoc. 1976; 50: 513 14-Tindel NL, Nisonson B. The plica syndrome. Orthop Clin North America 1992; 23(3): 613-30. YAZIÞMA ADRESÝ : Yard.Doç.Dr.Burak Demirað, Uludað Ü. Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Görükle, Bursa HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001 27