kalça septik artrit sekelinin harmon tekniğiyle tedavisi
Transkript
kalça septik artrit sekelinin harmon tekniğiyle tedavisi
75 OLGU SUNUMU ARTROSKOPÝK / CASE REPORT Vol. 11, No.1, (75-78), 2000 ARTROPLASTÝ CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY KALÇA SEPTÝK ARTRÝT SEKELÝNÝN HARMON TEKNÝÐÝYLE TEDAVÝSÝ (OLGU SUNUMU) Osman AYNACI*, Recep YILDIRIM**, Çetin ÖNDER***, Ahmet PÝÞKÝN**** ÖZET Ýnfantlarda kalça septik artriti ciddi sekellere neden olmaktadýr. Bu sekellerin tedavisinde uygulanan yöntemlerin geç sonuçlarýyla ilgili bilgiler oldukça azdýr. Yirmialtý aylýk bir kýz hastada bronkopnomoni nedeniyle takip edilirken sol kalça septik artriti ve proksimal femur osteomyeliti tespit ettik. Bu patolojiye yönelik 2 kez ameliyat geçiren ve 8 ay sonra femur baþ ve boyun kaybý olan hastanýn Harmon ameliyatýyla tedavisinin 6,5 yýl sonraki sonuçlarýný sunduk. Hastanýn sol alt ekstremitesinde 6 cm kýsalýðý olmasýna raðmen femur baþ ve boynunun geliþmiþ olmasý ilginç olarak bulundu. Anahtar Kelimeler: Kalça, Septik Artrit, Sekel Harmon Ameliyatý. SUMMARY HARMON TECHNIQUE IN THE TREATMENT OF HIP SEPTIC ARTHRITIS Septic arthritis of the hip can result in resious seqelae especially in infants. Documented longterm results in the treatment of these resultant sequelae are extremely limited. A 26 month old baby girl with bronchopneumonia was diagnosed to have had septic arthritis of her left hip and proximal femoral osteomyelitis for which she was operated twice; 8 months later using the Harmon technique, a third operation was performed as a result of femoral head and neck degeneration. A 6,5 year period follow up, demonstrated a high degree of remodelling of the head and neck, with an accompanied loss of 6 cm. in length of the extremity. Key Words: Hip, Septic Arthritis, Sequelae, Harmon Operation. GÝRÝÞ Kalçanýn akut septik artritinde tedavide amaç; kalçada deformite veya sakatlýk kalmadan normal fonksiyonlarý saðlamaktýr1. Antibakteriyel ilaçlar ve cerrahi tedavideki yeniliklere raðmen çocuklarda kalça septik artriti birçok sekele neden olmaktadýr. Bu sekeller patolojik kalça çýkýðý (femur baþ ve boynunun yokluðuyla birlikte), proksimal femoral epifizyoliz, fibröz veya osseoz ankiloz ve buna baðlý kalça kontraktürleri, koksa magna, koksa vara ve kýsalýktýr1-6. Biz bu makalede 26 aylýk bir kýz çocuðundaki sol kalça septik artrit sekeline yapýlan Harmon ameliyatýndan 6,5 yýl sonra femur baþ ve boyunun oluþmasýný literatür bilgileriyle tartýþmayý ve sunmayý amaçladýk. OLGU SUNUMU Bronkopnomoni nedeniyle lokal bir hastanede tedavisine baþlanan 1.5 yaþýndaki kýz hastanýn tedaviye baþlandýktan 4 gün sonra sol kalça aðrýsý baþlamýþ ve ateþi yükselmiþ. Antibiotik tedavisi almasýna raðmen genel durumunun bozulmasý, kalça aðrýsý ve ateþ yüksekliðinin devam etmesi üzerine tedaviye baþlandýktan bir hafta sonra kliniðimize sevk edildi. Fizik muayenisinde; ateþ 39 °C, sol kalça þiþ, cilt gergin ve kalça fleksiyon, abdüksiyon ve dýþ rotasyondaydý. Direkt röntgen grafisinde sol uyluk ve kalça bölgesinde yumuþak doku þiþliði ve eklem mesafesinde minimal artýþ gözlendi. Laboratuvar tetkikinde lökosit sayýsý 21.000/mm 3, eritrosit sedimantasyon hýzý 135 mm/saat (h) idi. Kalça eklemi ponksiyonunda viskositesi azalmýþ, bulanýk renkte pürülan mayi elde edildi. Eklem mayisinde yapýlan tetkiklerde gram boyamasýnda bakteri görülmezken lökosit sayýsý 75.000/mm3 olarak bulundu. Hemen ameliyata alýnarak posterior giriþimle eklem drenajý yapýldý. Eklem kýkýrdaðý ve femur boynu normal olarak deðerlendirildi. Eklem içinde pürülan mayi görüldü ve kültür alýndý. Eklem ponksiyon mayisi ve ameliyatta alýnan eklem mayisi kültüründe stafilokok aureus koagülaz pozitif *** Yard. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. *** Uzm. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. *** Prof. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. 76 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY mikroorganizma üredi. Kültür antibiograma uygun antibiotik verilerek (3 hafta parenteral, 3 hafta oral), 6 hafta kadar pelvipedal alçýda tutuldu. Takiplerinde sedimantasyon 40 mm/h kadar düþmüþken daha sonra uyluk lateralinden akýntýsý baþladý ve sedimantasyonu 85 mm/h'e yükseldi. Direkt radyografilerinde sol femurun proksimal ve orta bölümünü tutan osteomyelit tespit edilerek, takiplerinde iki kez drenaj, enfekte dokularýn debridmaný ve küretajý yapýldý. Ýlk tedavisinden 7 ay sonra sol femur baþ ve boyununun destrüksiyonu geliþti (Resim 1). kýsalýðý mevcuttu. Röntgen grafilerinde amaçlandýðý gibi femur baþ ve boynunun kýsmende olsa yeniden oluþtuðu görüldü (Resim 5). Resim 2: Ýntraoperatif grafi (Harmon ameliyatý). Resim 1: Septik artrit sekeline baðlý femur baþ boynunun ortadan kalktýðý görülmektedir. Ýlk tedavisinden 8 ay sonra (26 aylýk) sol kalçadaki instabiliteyi ve patolojik dislokasyonu önlemek, yeniden bir baþ ve boyun oluþumunu saðlamak amacýyla, proksimal femur bifurkasyon osteotomisi (Harmon ameliyatý) yapýldý (Resim 2 ve 3). Klasik tekniðe ilave olarak proksimal femura anteroposterior düzlemde osteotomi yapýlýp medial parça asetabuluma doðru yönlendirildikten sonra, osteotomi alanýna iliak kanattan alýnan kortikosponigoz blok kemik grefti koyuldu ve bir adet kirchner ile medial fragman asetabuluma doðru santralize edildi. Ameliyat sonrasý 6 hafta pelvipedal alçýda takip edildi. 6 haftanýn sonunda pelvipedal alçýya son verildi ve kirshner çýkarýldýktan sonra 15 gün cilt traksiyonu ile kalça egzersizlerine baþlandý. Daha sonralarý aðýrlýk vermesine müsaade edilen hastamýzýn 5 yýllýk takibinde femur baþ ve boyununun kýsmen oluþtuðu (Resim 4) ve alt ekstremitede 4,5 cm kýsalýk olduðu, 6.5 yýllýk takibinde (en son kontrolünde), kalçada fleksiyon 120°, abdüksiyon 45°, addüksiyon 30°, iç rotasyon 30°, dýþ rotasyon 30°, aðrýsýz kalça ve sol alt ekstremitede 6 cm Resim 3: Harmon ameliyatýnýn þematik görünümü8. Resim 4: 5 yýlýn sonunda oluþmuþ olan femur baþ ve boynunun görünümü. ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 77 Tip IV: Femur baþ ve boynunun destrüksiyonu. a) Femur boynundan küçük bir medial kalýntýnýn kalmasý ve stabil olmayan bir kalça. b) Femur baþ ve boynunun tam kaybý. Resim 5: 6.5 yýlýn sonunda oluþmuþ olan femur baþ ve boynunun görünümü. TARTIÞMA Kalça septik artrit sekellerinde rekonstrüksiyon ameliyatlarý enfeksiyon iyileþtikten aylar bazen yýllar sonra yapýlmalýdýr. Bu ameliyatlar; artrodez, pelvik osteotomiler, proksimal femoral osteotomi, proksimal femoral osteotomi ile kombine edilmiþ trokanterik artroplasti, Harmon ameliyatý ve artroplastilerdir1,6. Kalça septik artritinde taný koymada yetersizlik, tedavi yetersizliði, enfeksiyonun baþlama yaþý, prematür doðum, mikroorganizmalarýn virulansý (özellikle stafilokok) ve osteomyelitle birlikte olmasý gibi faktörler prognozu kötü yönde etkilemektedir2,4,5,7. Özellikle stafilokok aureus nedeniyle kalça ve omuz septik artritinde büyük oranda osteomyelit gözlenmiþtir7. Vakamýzda sol kalça septik artriti ile birlikte femur osteomyeliti sonucu sol femur baþ ve boynunun tamamýnýn destrüksiyonu geliþmiþti. Choi ve arkadaþlarýnýn kalça radyografik sýnýflandýrmasý2; Tip I: Epifizin geçici iskemisi. Rekonstrüktif ameliyatlar gerekmez. a) Kalýcý deformite yoktur. Proksimal femoral ossifikasyon merkezinin büyümesi normal bir kalça gibidir. b) Hafif koksa magna. Tip II: Epifiz, fizis ve metafiz tutulur. Subluksasyonu önleyici ameliyatlara ihtiyaç duyulur. a) Deforme bir baþ ile koksa breva. b) Ýlerleyici koksa vara yada valga (asimetrik, erken fizisin kapanmasý nedeniyle). Tip III: Femur boynunda kayma (malaligment). a) Aþýrý anteversiyon yada retroversiyonlu, þiddetli koksa vara yada koksa valga. b) Femur boynunun pseudoartrozu. Bu sýnýflandýrmada tipler arttýkça prognoz da kötüleþmektedir. Hastamýz bu sýnýflandýrmaya göre Tip IV-B'ye girmektedir. Choi ve arkadaþlarý, Tip IV 13 kalçanýn 4'ünde (ortalama 5,6 yýllýk takipte trokanterik artroplasti uygulanan 7 hastanýn 4'ünde) tatminkar sonuçlar bildirimiþlerdir. Trokanterik artroplasti ile çeþitli osteotomilerin (proksimal femoral ve chiari gibi pelvik osteotomiler) birlikte yapýlmasýný önermekle birlikte, bu vakalarýn da gelecekte dejenerasyonla sonuçlanacaðýný tahmin etmektedirler. Trokanterik artroplastiyle ilgili Weissman'ýn bildirdiði bir vakada 6,5 yýl sonra kalça eklemi redükte olmuþ fakat ankiloz ile sonuçlanmýþtýr8. Büyük trokanterik kalça artroplastisi (180°'lik subtrokanterik derotasyon osteotomisi) ile ilgili baþka bir bildiride 16 yýllýk takip sonrasý bir vakada iyi sonuç bildirilmiþtir9. Harmon baþ ve boynu olmayan küçük yaþtaki çocuklarda asetabulum ile eklem yaparak yeni bir femur boynu oluþturmayý amaçlayan tekniði tarif etmiþtir 1,10 . Fakat Harmon sonuçlarýný yayýnlamamýþtýr. Çakmak ve arkadaþlarý Harmon ameliyatý yaptýðý 4 vakanýn 3'ünde kötü, birinde iyi sonuç aldýðýný bildirmiþtir 3 . Vakamýzda yaptýðýmýz Harmon ameliyatý ile femur baþ ve boynunun kýsmen oluþtuðu gözlenmiþtir. Hunka ve arkadaþlarý baþarýlý kabul edilebilecek vakalarý; eklem stabilitesi, 20°'den fazla olmayan fleksiyon kontraktürü ile birlikte 70°'nin üzerinde fleksiyon, hastanýn aðrýsýnýn olmamasý ve günlük aktivitesini yapmasý olarak kabul etmiþlerdir4. Bu kriterler ile vakamýzýn sonuçlarýna bakýldýðýnda istenilen sonucun elde edilmesinden ötürü Harmon ameliyatýnýn kalça septik artritine baðlý baþ ve boynun tamamen ortadan kalktýðý olgularda uygulanabileceði kanaatindeyiz. KAYNAKLAR 1. Williams KD. Infectious arthritis. In Canale ST. Ed. Campbell's Operative Orthopaedics St. Louis, Mosby, 1998; 601-605. 2. Choi IH, Pizzutillo PD, Bowen JR, Dragann R, Malhýs T. Sequelae and reconstruction after septic arthritis of the hip ininfants. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 1150-1165. 3. Çakmak M, Koç A, Kokino M. Kalçanýn septik artrit sekellerinde cerrahi tedavi ve sonuçlarý. VII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabý. Ankara, 1983: 180-185. 4. Hunka L, Said SE, Mackenzie DA, Rogala EJ, Cruess RL. Classification and surgical management of the severe sequelae of septic hips in children. Clin Orthop 1982; 171: 30-36. 78 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL OF ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 5. Nade S. Acute septic arthritis in infancy and childhood. J Bone Joint Surg 1983; 65-B: 234-241. 6. Tachdijian MO. Acute suppurative arthritis (septic joint). In: Edward H, Winckland Jr. Ed. Pediatric orthopedics. Philadelphia; WB. Saunders Company, 1990: 1415-1440. 7. Welkon CJ, Long SS, Fisher MC, Albulger PD. Pyogenic arthritis in infants and children. Pediatr Infect Dis 1986; 5 (6): 669-676. 8. Weissman SL. Transplantation of the trochanteric epiphysis into the acetabulum after septic arthritis of the hip. J Bone Joint Surg 1967; 49-A: 1647-1652. 9. Axer A, Aner A. A new technique for greater trochanteric hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1984; 66-B: 331-334. 10. Harmon PH. Surgical treatment of the residual deformity from suppurative arthritis of the hip occuring in young children. J Bone Joint Surg 1942; 24-A: 576-585.