3 Pleksuslar
Transkript
3 Pleksuslar
‹çindekiler Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Çeviri Editörünün Önsözü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Girifl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Çeviriye Katk›da Bulunanlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix xi xiii xv Bölüm I Geliflim ve Geliflimsel Bozukluklar 1 Nöroembriyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Çeviri: Dr. fiaban Fatih Reel Bölüm II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar 2 Periferik Sinirler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl›-Koç 3 Pleksuslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl›-Koç 4 Sinir Kökleri ve Spinal Sinirler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl›-Koç 5 Omurilik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Çeviri: Dr. Yakup Sar›ca 6 Beyi Sap› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Çeviri: Dr. Hacer Bozdemir 7 Kranial Sinirler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Çeviri: Dr. Kezban Aslan 8 Serebellum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Çeviri: Dr. Hacer Bozdemir 9 Talamus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Çeviri: Dr. Meltem Demirk›ran 10 Hipotalamus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Çeviri: Dr. Meltem Demirk›ran 11 Bazal Ganglia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Çeviri: Dr. Meltem Demirk›ran 12 Limbik Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Çeviri: Dr. Meltem Demirk›ran 13 Serebral Korteks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Çeviri: Dr. Hacer Bozdemir Bölüm III Sisteme Dayal› Anatomi ve Ay›r›c› Tan› 14 Somatosensoryel Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Çeviri: Dr. Meltem Demirk›ran 15 Görme Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Çeviri: Dr. fiebnem B›çakc› 16 ‹flitme Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Çeviri: Dr. fiebnem B›çakc› 17 Vestibüler Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Çeviri: Dr. fiebnem B›çakc› 18 Okulomotor Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Çeviri: Dr. fiebnem B›çakc› 19 Motor Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 Çeviri: Dr. Meltem Demirk›ran 20 Otonomik Sinir Sistemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Çeviri: Dr. Kezban Aslan 21 Bilinç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Çeviri: Dr. Kezban Aslan Bölüm IV BOS Sistemi, Anatomi ve Fonksiyon 22 Vasküler Sistem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 Çeviri: Dr. fiebnem B›çakc› 23 Beyin Om›rilik S›v›s› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Çeviri: Dr. Kezban Aslan ‹ndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 2 Periferik Sinirler 57 Posterior ‹nterosseöz Sinir Sendromu fiekil 2.3’e bak›n›z. Posterior interosseöz sinir (P‹S) sendromu, Frohse kemerinde sinirin bas›ya maruz kalmas› sonucu oluflan en s›k sendromdur. P‹S, Frohse kemerinin (supinator kas›n orijinindeki fibröz kemerin) alt›ndan geçerken olarak s›k›flabilir. Bu sendromun ana özellikleri düflük el yada duyu kayb› olmadan parmaklar›n metakarpofalangial eklemler düzeyinden uzat›lamamas›d›r. ‹nterfalangial eklemlerin ekstansiyonu median ve ulnar sinir taraf›ndan sa¤land›¤›ndan hasta bu eklem düzeyinden parmaklar›n› uzatabilir. Supinator kasa verilen dallar Frohse kemerine girilmeden önce verildi¤inden bu kas korunmufltur. Ekstensör karpi radialis korundu¤undan düflük el olmaz fakat ekstensör karpi ulnaris etkilendi¤i ve P‹S’in innerve etti¤i bir kas oldu¤u için el bile¤i ekstansiyonu s›ras›nda radiale do¤ru deviye olur. P‹S, pür motor bir dal olup bu sendromda duyu tamamen normaldir. fiekil 2.3 Posterior interosseöz sinir sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. KARDİNAL ÖZELLİKLER PARMAKLARIN METAKARPOFALANGİAL EKLEMLER DÜZEYİNDEN UZATILAMAMASI BİSEPS KASI POSTERİOR SİNİRİN YÜZEYEL DALI RADİAL SİNİR RADİAL SİNİRİN YÜZEYEL DALI BRAKİAL PLEKSUSUN ARKA FASİKULUSU SUPİNATOR KASI R TO IA CA R T LI RP E S I RE S DÜŞÜK EL YOK (fakat ekstensör karpi radialisin korunmuş, ekstensor karpi ulnarisin etkilenmiş olmasından dolayı el bileği ekstansiyonu sırasında radiale deviasyon) DUYU NORMAL A ON PR XOAD E FL R FROSHE KEMERİNDE POSTERİOR İNTEROSSEOZ SİNİR TUZAKLANKISI RADİAL SİNİR TRİSEPS BRAKİ BRAKİORADİALİS EKSTENSÖR KARPİ RADİALİS LONGUS VE BREVİS RADİAL SİNİRİN YÜZEYEL DALI POSTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİR (Radial sinirin derin dalı) SUPİNATÖR EKSTENSÖR DİĞİTİ MİNİMİ KESTENSÖR KARPİ ULNARİS TRİSEPS EKSTENSÖR KARPİ RADİALİS EKSTENSÖR DEGİTORUM ABDUKTOR POLLİSİS LONGUS EKSTENSÖR POLLİSİS LONGUS EKSTENSÖR POLLİSİS BREVİS EKSTENSÖR KARPİ EKSTENSÖR DİGİTORUM EKSTENSÖR İNDİSİS SUPİNATÖR DUYU 58 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Median Sinir Anatomi fiekil 2.4’e bak›n›z. Median sinir C6-T1 spinal sinir köklerinden ç›kan sinir liflerini içerir. Bu lifler brakial pleksusun üst, orta ve alt trunkus ve yan ve medial fasikuluslar›ndan geçer. Dirsek ekleminin proksimaline kadar median sinir dallar› yoktur. Dirsekte Median Sinir Dirsek ekleminde median sinir iki bafll› (bisipital) apenevrozun (lasertus fibrosus) arkas›nda yer al›r ve takiben (1) pronator teres, ön kolun pronatörü (2) fleksör karpi radialis, el bile¤inin radial fleksörü (3) palmaris longus, el bile¤inin fleksörü ve (4) fleksör digitorum superficialis, 2-5. parmaklar›n interfalangial eklemlerinin fleksörü gibi kaslar›n innervasyonunu sa¤lar Önkolda Median Sinir Median sinir, lasertus fibrosusun alt›ndan ve yine median sinirin innerve etti¤i pronotor teres kas›n›n iki bafl› aras›ndan geçerek önkola girer. Pronotor teres kas›n›n içinden geçerken anterior interosseöz sinir dal›n› verir. Anterior interoseöz sinir saf motor bir dald›r ve (1) fleksör pollicis longus (2) pronotor quadratus ve (3) fleksör digitorum profundus I ve II’yi innerve eder. Elde Median Sinir Median sinir, karpal tünel olarak da bilinen fleksör retinakulumun derinlerinden ilerleyerek elin LOAF kaslar›n› innerve eder. Bunlar; (1) lumbrikal I ve II (2) opponens pollisis (3) abduktor pollisis brevis ve (4) fleksör pollisis brevis’dir. Median sinir karpal tünelden ç›k›nca duyu dallar›n› verir. Bu palmar dijital sinirler baflparma¤›n, ikinci, üçüncü ve dördüncü parma¤›n yar›s›n›n palmar yüzünün, palmar bölgenin radial yüzünün; ikinci ve üçüncü parmaklar›n distal ve orta falankslar›n›n, dördüncü parma¤›n distal falanks›n›n dorsal yüzlerinin deri duyusunu al›r. Median sinir karpal tünele girmeden önce palmar kutanöz dal› verir. Bu dal fleksör retinakulum üzerinde bile¤i çaprazlayarak ele gelir. Median eminens’in üstündeki derinin ve palmar bölgenin proksimalinin radial taraf›ndaki deri duyusunu al›r. 2 Periferik Sinirler 59 fiekil 2.4 Median sinir anatomisi. C6 ÜS T C7 C8 T1 T AL ME Dİ AN Sİ Nİ R L RA TE LA IAL MED A ORT PRONATOR TERES FELEKSÖR KARPİ RADİALİS PALMARİS LONGUS PLEKSÖR DİGİTORUM SEPERFİSYALİS MEDİAN SİNİR FLEKSÖR POLLİSİS LONGUS ANTERİOR İNTEROSSEOZ SİNİR PRONATÖR TERES KASININ DERİNDEN GEÇEN MEDİAN SİNİRDEN ORJİN ALIR PRONATOR KUADRATUS FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS ANTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİR ABDUCTOR POLLİSİS BREVİS MEDİAN SİNİR ÖN KOLDA PRONATOR TERES KASININ İKİ BAŞININ ARASINDAN GEÇER PRONATOR TERESİN KESİLMİŞ BAŞLARI MEDİAN SİNİR FLEKSÖR POLLİSİS BREVİS OPPENES POLLİSİS TRANSVERS KARPAL LİGAMENT İLE MEDİAN SİNİR TUZAKLANMIS KARPAL TUNELİN ÇATISINI OLUŞTURAN TRANSVERS KARPAL LİGAMENT LUMBRİKALLER I VE II ABDUKTOR POLLİSİS PALMAR APONEVROZ MEDİAN SİNİR ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ SAĞ EL, PALMAR GÖRÜNÜM 60 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Klinik Sendromlar Median sinir ve dallar›n› da içeren üç büyük sendrom afla¤›da anlat›lm›fl olup bunlar (1) pronotor teres sendromu, (2) ön interoseöz sinir sendromu ve (3) karpal tünel sendromudur. Pronotor Teres Sendromu fiekil 2.5’e bak›n›z. Pronotor teres sendromu median sinirin pronotor teresin iki bafl› aras›ndan ve fleksör digitorum superfisyalisin fibröz band›n›n alt›ndan geçerken s›k›flmas›yla oluflur. Kompresyon afla¤›daki nedenlere ba¤l› oluflabilir. Bu nedenler (1) lasertus fibrosisin kal›nlaflmas› (median sinirin pronotor teresin iki bafl› aras›ndan geçme- den önce siniri saran bir aponevroz), (2) hipertrofiye olmufl pronotor teres kas› veya (3) fleksör digitorum superfisyalisin sert fibröz band› fleklinde s›ralanabilir. Sendrom önkolda a¤r› ile karakterizedir. Buna ek olarak el s›kmada güçsüzlük, birinci ve ikinci parmakta uyuflukluk ve kar›ncalanma karakteristik bulgulard›r. Semptomlar karpal tünel sendromuyla (64. sayfaya bak›n›z) benzerlik gösterir ama geceleyin a¤r›n›n art›fl› pronotor teres sendromunda pek nadirdir. ‹lerlemifl olgularda elin radial taraf›ndaki üç parma¤›n fleksiyonu bozuldu¤u için el “kutsama duas› duruflu” fleklini al›r. Kas gücü muayenesinde kompresyonun fliddetine ba¤l› olarak de¤iflmekle birlikte ço¤unlukla median sinirin innerve etti¤i kaslarda güçsüzlük olmaz. 2 Periferik Sinirler 61 fiekil 2.5 Pronator Teres Sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER ÖNKOLDA AĞRI EL SIKMADA GÜÇSÜZLÜK İLERLEMİŞ OLGULARDA “KUTSAMA DUASI DURUŞU” (fleksör diğitorum profundus I & II ve fleksör pollisis longus kasındaki güçsüzlüğe bağlı) ELDE MEDİAN SİNİR DAĞILIM ALININDA UYUŞMA VE PARESTEZİ (fakat karpal tünel sendromunda olduğu gibi gece değil) PRONATOR TERESİN İKİ BAŞI ARASINDA MEDİAN SİNİRİN TUZAKLANMASI MEDİAN SİNİR PRONATOR TERES BAŞLARI BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL VE YAN FASİKÜLLERİ SAĞ DİRSEK, ÖNDEN GÖRÜNÜM MEDİAN SİNİR FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II FLEKSÖR POLLİSİS LONGUS PRONATOR TERES PLEKSÖR KARPİ RADİALİS PALMARİS LONGUS ANTERİOR İNTERESSEÖZ SİNİR FLEKSÖR DİGİTORUM SUPERFİSYALİS FLEKSÖR POLLİSİS LONGUS ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS OPPONENS POLLİSİS TENAR ATROFİNİN OLDUĞU KUTSAMA DUASI DUŞURU (ilerlemiş olgularda) PRONATOR QUADRATUS FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS TH E N ATR AR P O FLEKSÖR KARPİ RADİALİS OPPENENS POLLİSİS LUMRİKALLER I VE II DUYU 62 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar fiekil 2.6 Anterior interosseöz sinir sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER İKİ KASTAKİ GÜÇSÜZLÜĞE BAĞLI ANORMAL “PİNÇ DURUŞU” DUYU NORMAL ANTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİRİN ORJİN ALDIĞI YERİN YAKININDA PRONATOR TERES İÇİNDE TUZAKLANMASI MEDİAN SİNİR PRONATOR TERES ANTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİR BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL VE YAN FASİKÜLLERİ MEDİAN SİNİR SAĞ DİRSEK, ÖNDEN GÖRÜNÜM MEDİAN SİNİR PRONATOR TERES FLEKSÖR KARPİ RADİALİS PALMARİS LONGUS FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II PLEKSÖR POLLİSİS LONGUS FLEKSÖR DİĞİTORUM SUPERFİSYALİS ANTERİOR İNTEROSSEOZ SİNİR FLEKSÖR POLLİSİS LONGUS ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS OPPONENS POLLİSİS PRONATOR KUADRATUS FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS I VE II ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS FLEKSÖR POLLİSİS BREVİS ANORMAL PİNÇ DURUŞU OPPENENS POLLİSİS LUMRİKALLER I VE II DUYU 2 Periferik Sinirler 63 Anterior ‹nterosseöz Sinir Sendromu fiekil 2.6 ve 2.7’ye bak›n›z. Anterior interosseöz sinir sendromu, en s›k sinirin ç›kt›¤› yerde kompresyon yapan bir bant nedeniyle tuzaklanmas›na ba¤l› ortaya ç›kar. Klinik olarak (1) fleksör digitorum profundus I ve II ve (2) fleksör pollisis longus olmak üzere bu iki kas›n güçsüzlü¤ü ile karakterizedir: Bu sendromun tek özelli¤i bu kaslardaki güçsüzlü¤e ba¤l› elde anormal “pinç duruflu”dur. Bu durufl, bafl ve iflaret parmaklar› oppozisyon durumuna geldi¤inde bafl ve iflaret parmaklar›n›n son falankslar›n›n ekstansiyon yada hiperekstansiyonu ile karakterizedir. Pronotor quadratus kas›ndaki güçsüzlük belirgin de¤ildir çünkü efl zamanl› olarak çal›flan pronotör teres kas› çok daha güçlüdür. Anterior interosseöz sinir sendromunda duyu tamamen normaldir. fiekil 2.7 Anormal pinç duruflu. ANORMAL PINÇ DURUŞU 64 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Karpal Tünel Sendromu fiekil 2.8’e bak›n›z. Karpal tünel sendromu, median sinirin karpal tünelden geçerken s›k›flmas› sonucu olur. Karpal tünel, transvers karpal ligamentin ya da fleksör retinakulumun karpal kemiklerin konkavitesini enine sarmas›yla oluflur. Klinik olarak sendrom, elde hem motor hem de duyusal semptomlar ile karakterizedir. Hastalar›n en s›k gelifl yak›nmas› geceleri artan ve uykudan uyand›ran el ve bilekte lokalize a¤r› ve uyuflmad›r. Bu “pozitif” duyusal semptomlar, genellikle median sinirin dijital dallar›n›n da¤›l›m alan›nda duyu kayb›n› içeren “negatif” semptomlarla (avuç içinin radial bölgesi, ilk üç buçuk parma¤›n palmar yüzü ve ikinci, üçüncü parmaklar›n terminal falankslar›n›n dorsal yüzü ve dördüncü parma¤›n yar›s›) birliktedir. Duyu kayb›, median sinir da¤›l›m›n›n otonom bölgesi olan iflaret ve orta parmaklar›n volar yüz uç k›sm› boyunca kolayca ay›rt edilebilir. Ço¤unlukla a¤r› ele s›n›rl› olmas›na ra¤men bazen önkol, dirsek ve omuzda görülebilir. Bu yüzden nedeni bilinmeyen herhangi bir kol a¤r›s›n›n ay›r›c› tan›s›nda karpal tünel sendromu düflünülmelidir. Karpal tünel sendromu düflündüren iki klasik ipucu da a¤r›n›n distalden proksimale do¤ru yay›l›m göstermesi ve a¤r›n›n eli haraket ettirmekle veya sallamakla azalmas›d›r. Çünkü sevikal omurga veya torasik outlet sendromu gibi daha proksimal kaynakl› a¤r›lar hareketle artar. Hastal›¤›n seyri s›ras›nda genellikle geç dönemde ortaya ç›kan motor tutulumuna ba¤l› elin dört LOAF kaslar›nda atrofi ve güçsüzlük görülür. Bunlar (1) lumbrikaller, (2) opponens pollisis, (3) abduktor pollisis brevis ve (4) fleksör pollisis brevis kaslar›d›r. Bu kaslar›n etkilenmesine ba¤l› olarak fizik muayanede bafl parma¤›n abduksiyonunda, oppozisyonunda ve fleksiyonunda güçsüzlük saptan›r. Yaln›z flu unutulmamal›d›r ki karpal tünel sendromu olan hastalar hemen her zaman duyusal flikayetlerle gelir ve nadiren kaslarda güçsüzlük ve atrofiden yak›n›rlar. Paradoksal olarak, a¤r›s› olan hastalarda kas güçsüzlü¤ü bulgular› yoktur, buna karfl›n kas güçsüzlü¤ü olan küçük bir hasta grubu ise a¤r›dan flikayetçi de¤ildir. Güçsüzlü¤ü test ederken, tenar kaslar›ndan abduktor pollisis brevisi test etmek hem daha kolay hem de daha güvenilirdir. Son olarak Phalen testi teflhisi güçlendirmek için yap›labilir. Hastaya elini 60 sn boyunca dorsifleksiyon yapt›rmas› söylenir. Pozitif bir test hastan›n semptomlar›n› tekrar ortaya ç›kar›r ancak normal insanlar da ellerini çok uzun süre dorsifleksiyonda tutarsa test pozitif bulunur (yanl›fl-pozitif) 2 Periferik Sinirler 65 fiekil 2.8 Karpal tünel sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER GECE ELDE MEDİAN SİNİR DAĞILIM ALININDA AĞRI VE PARESTEZİ ELİN “LOAF” KASLARINDA GÜÇSÜZLÜK MEDİAN SİNİRİN KARPAL TÜNELİN ÇATISINI OLUŞTURAN TRANSVERS KARPAL TRANSVERS KARPAL LİGAMENT LİGAMENT İLE TUZAKLANMASI ABDUCTOR POLLICIS PALMAR APONEUROSIS BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL VE YAN FASİKÜLLERİ MEDİAN SİNİR ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ SAĞ EL, PALMAR GÖRÜNÜM MEDİAN SİNİR PRONATOR TERES FLEKSÖR KARPİ RADİALİS PALMARİS LONGUS ANTERİOR İNTEROSSEÖZ SİNİR LUMBRİKAL İNTEROSSEÖZ I VE II PLEKSÖR TESTİ FLEKSÖR DİGİTORUM SUPERFİSYALİS FLEKSÖR POLLİSİS LONGUS PRONATOR KUADRATUS PLEKSOR DİGİTORUM PPOFUNDUS I VE II ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS OPPONENS POLLİSİS ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS FLEKSÖR POLLİSİS BREVİS OPPENENS POLLİSİS PHALEN TESTİ LUMBRİKALLER I VE II DUYU 66 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Ulnar Sinir Anatomi fiekil 2.9’a bak›n›z. Ulnar sinir brakiyal pleksusun C7-C8 ve T1 köklerinden ç›kan medial fasikulusunda tafl›nan sinir liflerini içerir. Sinir distale do¤ru giderken kolda hiçbir dal vermez. Dirsekte Ulnar Sinir Dirsekte ulnar sinir, humerusun medial epikondili ile olekranon prosesi aras›ndaki oluktan geçer. Bu oluk osseofibröz bir kanal (kubital tünel) yapan aponevroz taraf›ndan kapat›l›r. Bu kanal›n taban› dirsek ekleminin medial ligamenti taraf›ndan oluflturulur. Ulnar sinir, dirsek ekleminin hemen distalinde (1) fleksör karpi ulnaris ve (2) fleksör digitorum profundus III-IV olmak üzere iki motor dal verir. Önkolda Ulnar Sinir Bu iki kasa (fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus III-IV) motor innervasyon sa¤lad›ktan sonra ulnar sinir fleksör digitorum superfisyalisin iki bafl› aras›ndan geçerek, fleksör digitorum profundusun yüzey k›sm›na ulafl›r. Önkolda distale do¤ru sinir trasesini takiben iki duyu dal› ç›kar. Bunlar (1) hipotenar eminens üzerindeki deri duyusunu sa¤layan; palmar kutanöz dal ve (2) elin dorsal ulnar bölgesinin ve beflinci parma¤›n tamam›n›n ve dördüncü parma¤›n yar›s›n›n dorsal yüzündeki derinin duyusunu sa¤layan dorsal kutanöz sinir lerdir. Elde Ulnar Sinir Daha sonra ulnar sinir, tavan›n› volar karpal ligament, taban›n› transvers karpal ligament, medial duvar›n› pisiform kemi¤i, yan duvar›n› hamatum çengelinin oluflturdu¤u Guyon kanal›n› geçerek ele gelir. Kanal›n proksimalinde ulnar sinir yüzeyel duyusal dal›n› verir. Bu duyu dal› elin palmar yüzünün ulnar taraf›n›n ve beflinci parma¤›n tamam›n›n, dördüncü parma¤›n yar›s›n›n palmar yüzünün deri duyusunu al›r. Ulnar sinir sonra kanalda derin motor dal olarak ilerler ve (1) abduktor digiti minimi (2) opponens digiti minimi (3) fleksör digiti minimi (4) lumrikaller III-IV (5) interosseöz kaslar (6) abduktor pollisis ve (7) fleksör pollisis brevis kaslar›n› inerve eder. 2 Periferik Sinirler 67 fiekil 2.9 Ulnar sinir anatomisi. DİRSEK C7 C8 T1 MEDİAL FASİKÜL ÖNKOL ULNAR SİNİR (fleksör karpi ulnarisin iki başı arısından geçen) ULNAR SİNİR PALMAR KUTANÖZ DAL KUBİTAL TÜNEL (aşağı bakınız) DORSAL KUTANÖZ DAL FLEKSÖR KARPİ ULNARİS FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV ULNAR SİNİRİN KUBİTAL TÜNELDE TUZAKLANMIS ULNAR SİNİR MEDİAL EPİKONDİL RADİUS KUBİTAL TÜNELİN FASYAL ÇATISI ULNA OLEKRANON ÇIKINTISI GUYON KANALINDA ULNAR SİNİRİN DERİN MOTOR DALININ TUZAKLANMASI FLEKSÖR KARPİ ULNARİS YÜZEYEL DUYU DALI EL VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) GUYON KANALI DERİN MOTOR DAL YÜZÜYEL DUYU DALI OPPENENS DİGİTİ MİNİMİ FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ FLEKSOR POLLİSİS BREVİS BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER LUMBRİKALLER III & IV HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) PİSİFORM (medial duvar) ABDUKTOR DİĞİTİ MİNİMİ ABDUKTOR POLLİSİS DEEP MOTOR BRANCH TUZAKLANMA YALNIZCA DERİN MOTOR DALLARI KAPSAR. HİPOTENAR KASA GİDEN DALLAR KORUNUR ÇÜNKÜ BU DALLAR PİSOHAMAT YARI ĞIN PROKSİMALİNDEN ORJİN ALIR TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) 68 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Klinik Sendromlar Ulnar siniri içeren iki major klinik sendrom: (1) kubital tünel sendromu ve (2) Guyon kanal› sendromudur. Kubital tünel sendromunda tutulan ama Guyon kanal› sendromunda tutulmayan ay›r›c› tan›da önemli yeri olan dorsal kutanöz sinire dikkat ediniz. Kubital Tünel Sendromu fiekil 2.10’a bak›n›z. Kubital tünel sendromu, s›kl›kla ulnar sinirin kubital tünelde kompresyona u¤ramas›na ba¤l› ortaya ç›kar. En s›k neden sinirin üstündeki aponevröz taraf›ndan bas›ya maruz kalmas›d›r. Kubital tünel sendromunun ana belirtileri: (1) elin ulnar taraf›nda uyuflma ve kar›ncalanma (2) el s›kmada güçsüzlük, beceriksizlik ya da dü¤me iliklemede zorluk çekmek ve (3) hipothenar eminens‘de ve 1. interosseöz aral›kta atrofi (daha çok elin dorsal bölgesinde belirgin) dir. Duyu kayb› en bariz küçük parma¤›n distal iki falanks›nda belirgindir ki bu bölge sadece ulnar sinirin innervasyon sa¤lad›¤› aland›r. Ulnar nöropatinin iki ek belirtisi daha vard›r. Bunlar (1) pençe el deformitesi ve (2) Froment iflaretidir. Pençe el deformitesi, metokarpofalangial eklemlerde ekstansiyon ve interfalangial eklemde fleksiyonun efl zamanl› olmas› sonucunda oluflur. Metakarpofalangial eklemlerdeki hiperekstansiyon interosseöz kaslardaki güçsüzlü¤e neden olur. Bu olay ekstensor digitorum kas›n›n karfl› konamayan aktivitesine neden olur. ‹nterfalangial eklemlerdeki fleksiyon, metokarpofalangial eklemler hiperekstansiyonda iken fleksor digitorum kas›n›n gerilmesine ba¤l›d›r. Froment iflareti, abduktor pollisis kas›n›n güçsüzlü¤üne ba¤l›d›r. Hasta bireye bafl parma¤› ile iflaret parma¤› aras›nda bir ka¤›t parças› tutmas› söylenir ve araflt›r›c› ka¤›d› çekmeye çal›fl›r. Hasta baflparma¤›n adduksiyon zay›fl›¤›n›, baflparma¤›n proksimaline ekstansiyon, distaline fleksiyon yapt›rarak kapatmaya çal›fl›r (Froment iflareti). Fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus kaslar›na giden dallar kubital tünelden orjin almas›na ra¤men, bu kaslar kubital tünel sendromunda nadiren tutulurlar. Bu durum ilgili dallar›n sinir içerisinde derin yerleflimli olmalar› ve yüzeyel bas›dan bu sayede kurtulmalar›na ba¤l›d›r. A¤r›n›n belirgin oldu¤u karpal tünel sendromundan farkl› olarak kubital tünel sendromunda pek fazla a¤r› görülmez. Buna karfl›n güçsüzlük ve atrofi karpal tunel sendromunda geç evrede ortaya ç›karken, kubital tunel sendromunda tipik olarak erken dönemde görülür. 2 Periferik Sinirler 69 fiekil 2.10 Kubital tünel sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER ELİN ULNAR DAĞILIM ALANINDAPARESTEZİLER ULNAR SİNİRİN KUBİTAL TÜNELDE TUZAKLANMASI ELDE GÜÇSÜZLÜK, BECERİSİZLİK HİPOTENAR VE DORSAL İNTEROSSEÖZ KASLARDA ATROFİ GÜÇSÜZLÜK VE ATROFİ ERKEN DÖNEMDE ORTAYA ÇIKAR (karpal tünelin aksine) MEDİAL EPİKONDİL ULNAR SİNİR RADYUS PENÇE EL VE FROMENT İŞARETİ KUBİTAL TÜNELİN FASYAL ÇATISI BRAKİAL PLEKSUS MEDİAL FASİKULUSU ULNA ULNAR SİNİR OLEKRANON ÇIKINTISI FLEKSÖR KARPİ ULNARİS ULNAR SİNİR FLEKSÖR KARPİ ULNARİS ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ ADDUCTOR POLLICIS FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV PALMAR KUTANÖZ DAL DORSAL KÜTANÖZ DAL ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ PLEKSOR POLLİSİS BREVİS OPPONENS DİGİTİ MİNİMİ DORSAL İNTEROSSEÖZLAR FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ ADDUKTOR POLLİCİS FROMENT İŞARETİ BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER LUMRİKALLER I VE II DUYU PENÇE EL 70 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Guyon Kanal› Sendromu fiekil 2.11’e bak›n›z. Guyon kanal sendromunun travma ve d›fltan kaynaklanan bas›lar olmak üzere pek çok nedeni vard›r. Sendrom bas›n›n yerine göre 3’e ayr›l›r. Tip 1’de bas› Guyon kanal›n›n hemen proksimalinde ya da içindedir (fiekil 2.11A). Hemen hemen elin tüm motor ve duyu dallar› etkilenmifltir. Etkilenmeyen motor inervasyonlu kaslar fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundus kaslar›d›r. Ancak bu kaslar kubital tünel sendromunda da etkilenmedi¤i için ay›r›c› tan›da önemi yoktur. Etkilenmeyen duyu alan› elin dorsal bölgesidir çünkü dorsal kutanöz dal önkolun distalinden orjin al›r. Bu dal›n korunmufl olmas› bu sendomun kubital tünel sendromundan ay›rt edilmesinde yard›mc› olur. fiekil 2.11 (A) Guyon kanal sendromu (tip 1). (B) Guyon kanal sendromu (tip 2). Guyon kanal sendromu (tip 3). X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ULNAR SİNİRİN GUYON KANALININ HEMEN PROKSİMALİNDE TUZAKLANMASI KARDİNAL ÖZELLİKLER ELİN MOTOR VE DUYUSAL DALLARININ HEMEN HEMEN HEPSİ ETKİLENMİŞTİR DERİN MOTOR DALI YÜZEYEL DUYU DALI KUBİTAL TÜNEL SENDROMUNUN AKSİNE, PALMAR DUYU KAYBI VARDIR (yüzeyel duyusal dal etkilenmiştir) FAKAT DORSAL DUYU KAYBI YOKTUR (dorsal kutanöz dal korunmuştur) HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL FASİKULUSU PİSİFORM (medial duvar) GUYON KANALININ HEMEN PROKSİMALİNDE TUZAKLANMA TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) ULNAR SİNİR ULNAR SİNİR ABDUCTOR DIGITI MINIMI ADDUCTOR POLLICIS FLEKSÖR KARPİ ULNARİS PALMAR KUTANÖZ DAL PLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV DORSAL KUTANÖZ DAL FLEXOR DIGITI MINIMI DORSAL INTEROSSEI ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ FLEKSÖR POLLİSİS BREVİS ADDUKTOR POLLİSİS OPPONENS DİGİTİ MİNİMİ FROMENT'S SIGN FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ PENÇE ELİ BÜTÜN EENTEROSSEÖZLER LUMBRİKALLER III VE IV DUYU 2 Periferik Sinirler 71 Tip II sendromunda bas› bölgesi Guyon kanal› içinde terminal motor dal›n proksimali, superfisyal kutanöz dal›n distalindedir. Bu saf motor sendromda hipotenar kaslara giden sinirler daha proksimalden ç›kt›klar› için duyular korunmufltur. ‹nterossöz ve adduktor pollisis kaslar› ç›k s›k etkilenir (fiekil 2.11B). fiekil 2.11 (Devam›) ULNAR SİNİRİN DERİN MOTOR DALININ GUYON KANALI İÇİNDE TUZAKLANMASI ANA ÖZELLİKLER HİPOTONER KASLAR KORUNMUŞTUR (onları innerve eden dal erken ayrıldığı için) ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS VE DORSAL İNTEROSSEÖZLER ETKİLENMİŞ YÜZEYEL DUYU DALI DERİN MOTOR DAL DUYU NORMALDİR HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL FASİKULUSU PSİFORM (medial duvar) ULNAR SİNİR TUZAKLANMA YALNIZCA DERİN MOTOR DALLARI KAPSAR. HİPOTENAR KASLARA AİT DALLAR PSİHAMAT YARIĞIN PROKSİMALİNDEN ORJİN ALDIĞI İÇİN KURTULUR. ULNAR SİNİR TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) ULNAR SİNİR FLEKSÖR KARPİ ULNARİS PALMAR KUTANÖZ DAL FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ ADDUCTOR POLLICIS DARSAL KUTANÖZ DAL ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ FLEKSÖR POLLİSİS BREVİS ADDUKTOR POLLİSİS OPPONENS DİGİTİ MİNİM FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ DORSAL İNTEROSSEÖZLAR FLEKSÖR DİGİTİ MİNİM PROMENT İŞARETİ BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER LUMBRİKALLER III VE IV PENÇE EL DUYU 72 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Tip 3 sendromu, üç sendrom içerisinde en nadir görülenidir. Kompresyon bölgesi Guyon kanal›n›n distalindedir. Bu sendromda terminal motor dallar korunmufltur. Bu nedenle bu sendrom pür duyusald›r (fiekil 2.11C). fiekil 2.11 (Devam›) ULNAR SİNİRİN YÜZEYEL DUYU DALININ DİSTALDE, GUYON KANALININ SONUNDA TUZAKLANMIS ANA ÖZELLİKLER YÜZEYEL (palmar) DUYU DALI ETKİLENMİŞTİR DORSAL KUTANÖZ VE DERİN MOTOR DALLAR KORUNMUŞTUR YÜZEYEL DUYU DALI DERİN MOTOR DAL HAMATUM ÇENGELİ (yan duvar) VOLAR KARPAL LİGAMENT (çatı) BRAKİAL PLEKSUSUN MEDİAL FASİKULUSU PİSİFORM (medial duvar) ULNAR SİNİR TRANSVERS KARPAL LİGAMENT (taban) TUZAKLANMA YALNIZCA YÜZEYEL DUYU DALINI KAPSAR ULNAR SİNİR FLEKSÖR KARPİ ULNARİS PALMAR KUTANÖZ DAL FLEKSÖR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ ADDUKTOR POLLİSİS DORSAL KUTANÖZ DAL ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ FLEKSÖR POLLİSİS BREVİS ADDUKTOR POLLİSİS OPPONENS DİGİTİ MİNİMİ FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ DORSAL İNTEROSSEÖZLER FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ FROMENT İŞARETİ BÜTÜN İNTEROSSEÖZLER III VE IV. LUMBRİKALLER DORSAL YÜZ KORUNMUŞTUR PENÇE EL DUYU 2 Periferik Sinirler 73 Anatomi Alt Ekstremite Alt ekstremitenin ana sinirleri (önde) femoral sinir ve (arkada) siyatik sinirlerdir. Bacak ve ayak esas olarak peroneal sinir (önde) ve tibial sinir (arkada) olmak üzere siyatik sinirin dallar› taraf›ndan innerve olur. Bu bölümde incelenen önemli sinirler içinde lateral femoral kutanöz sinir ve safenöz sinir olmak üzere iki saf duyu siniri yer almaktad›r. Bu bölümde tart›fl›lmayan önemli sinirler; superior ve inferior gluteal sinirler (gluteal kaslar› innerve ederler), femoral sinir (quadriceps femoris kas›n› innerve eder) ve obturatör sinir (adductor kaslar› innerve eder) lerdir. fiekil 2.12’ye bak›n›z. Lateral femoral kutanöz sinir 2. ve 3. lomber köklerden ç›kan sinir liflerinin oluflturdu¤u saf duyu siniridir. Psoas kas›n›n yan yüzünden ç›kar, öne ve afla¤›ya do¤ru e¤ik bir biçimde iliakus kas›n› çaprazlayarak ilerler. ‹liak fossay› ön superior iliak kanad›n yan›ndan geçerek terk eder ve inguinal ligamentin alt›ndan geçerek uylu¤a girer. Daha sonra fasya latay› delerek sonlan›r. Lateral femoral kutanöz sinirin duyusunu ald›¤› yerlerin da¤›l›m›, uylu¤un ventrolateral yüzünü içerir. Lateral Femoral Kutanöz Sinir Lateral femoral kutanöz sinir, uylu¤un ventrolateral bölgesi derisinin duyusunu sa¤layan, lomber pleksustan do¤rudan ç›kan bir dal›d›r. fiekil 2.12 Lateral femoral sinir anatomisi. PSOAS KASI İLİAK KAS LATERAL FEMORAL KUTANÖZ SİNİR ANTERİOR SUPERİOR İLİAK KANAT İNGUİNAL LİGAMENT 74 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Lateral Femoral Kutanöz Sinir Sendromu fiekil 2.13’e bak›n›z. Uylu¤un lateral femoral kutanöz sinirinin sendromu ya da meralgia parestatika ad›yla da bilinen bu sendrom, sinirin genellikle bir fasyal band nedeniyle inguinal bölgede kompresyona maruz kalmas› ile ortaya ç›kar. Klinik olarak sendrom uylu¤un ventrolateral yü- zünde paresteziler ile karakterizedir. Bu durum yanma , i¤nelenme, kar›ncalanma ya da uyuflma gibi çok çeflitli flekilde tan›mlanabilir. Bu sendrom daha çok göbek çevresi afl›r› traksiyon veya inguinal ligamentte gerilmeye yol açacak kadar fliflman bireylerde görülür. Motor bulgu ve semptomlar efllik etmez. fiekil 2.13 Lateral femoral kütanöz sinir sendromu (meraljia parestetika) geliflimi. ANA ÖZELLİKLER UYLUĞUN VENTROLATERALİNDE PARESTEZİ MOTOR TUTULUŞ YOK OBESİTE İLE İLİŞKİLİ FASYAL BAND NEDENİ İLE YAN FEMORAL KUTANÖZ SİNİRİN TUZAKLANMISA LATERAL FEMORAL KUTANÖZ SİNİR L2-L3 SAĞ İLİUMUN ÖN SUPERİOR İLİAK KANADI İNGUİNAL LİGAMENT LATERAL FEMORAL KUTANÖZ SİNİR (L2-L3 DUYU 2 Periferik Sinirler 75 Safenöz Sinir fiekil 2.14’e bak›n›z. Safenöz sinir, femoral sinirin bir dal› olup dizin, baca¤›n ve aya¤›n ventromedial bölgesinin duyusal innervasyonunu sa¤lar. Anatomi fiekil 2.14’e bak›n›z. Safenöz sinir femoral sinirin saf duyusal dal›d›r. ‹nguinal ligamentin hemen alt›ndan bafllar, adduktor kanala (Hunter kanal›) girer femoral arteri yandan mediale do¤ru çaprazlar ve kendi çat›s›n› delerek kanal› terk eder. Sinir daha sonra distale do¤ru ilerlerken (1)dizin ventromedial yüzünün deri duyusunu alan, ‹nfrapatellar dal (2) baca¤›n ve bile¤in ön ve iç yüzlerinin deri duyusunu alan, descending (inen) dal olmak üzere ikiye ayr›l›r. FEMORAL SİNİR İNGUİNAL LİGAMENT fiekil 2.14 Safenöz sinir anatomisi. SAFENÖZ SİNİR ADDUKTOR KANAL İNFRAPATELLAR DAL İNEN DAL 76 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Safenöz Sinirin Tuzaklanmas› Sendromu fiekil 2.15’e bak›n›z. Safenöz sinirin bas›ya u¤rad›¤› bölge tam adductor kanal›ndan ç›kt›¤› yerdir. Bu sendromun ana bulgular›ndan biri dizin medial yüzünde afl›r› a¤r› olmas›d›r. Tipik olarak dizin, baca¤›n ya da her ikisinin medial bölgesinde uyuflma olur. Motor semptom bulgulara efllik etmez. fiekil 2.15 Safenöz sinir tuzaklanma sendromu. ANA ÖZELLİKLER DİZİN VE BACAĞIN MEDİAL YÜZEYİ BOYUNCA ŞİDDETLİ AĞRI DİZİN VE BACAĞIN MEDİAL YÜZEYİ BOYUNCA UYUŞMA SAFENÖZ SİNİRİN ADDUKTOR KANALDA TUZAKLANMASI MOTOR TUTULUŞ YOK GRASİLİS KASI ADDUKTOR LONGUS KASI REKTUS FEMORİS KASI ADDUKTOR MAGNUS KASI VASTUS MEDİALİS KASI FEMORAL SİNİR ULNAR SİNİR SARTORİUS KASI (kesilmiş) ADDUKTOR KANALIN MEMBRANÖZ ÇATISI SAFENÖZ SİNİR DUYU 2 Periferik Sinirler 77 Siyatik Sinir Siyatik sinir, lumbosakral pleksusun direkt bir dal› ve vücudun en kal›n periferik siniridir. Siyatik sinir terminal dallar› olan peroneal ve tibial sinirle birlikte hamstring kaslar›n›n ve dizin alt›ndaki tüm kaslar›n innervasyonunu sa¤lar. Ayr›ca aya¤›n ve baca¤›n d›fl ve yan yüzlerinin deri duyusunu da al›r. Anatomi fiekil 2.16’ya bak›n›z. Siyatik sinir, lumbar 4-5 ve sakral 1-2-3 köklerinden sinir lifi içeren mikst bir sinirdir. Sinir piriformisin tendonun yap›flt›¤› yerin alt›ndan, büyük siyatik foremenden geçerek pelvisi terk eder. Sinir d›fla ve afla¤›ya do¤ru iner, semitendinöz, semimembranöz, biseps femoris ve adduktor magnus kaslar›n› innerve etmek için gluteus maksimus kas›n›n derinliklerinden geçer. Sinir uylu¤un dorsal kesiminden afla¤› inerek popliteal fossaya ulafl›r. Burada ayak ve bile¤in tüm kaslar›n› innerve eden tibial sinir ve common peroneal sinir olmak üzere iki dala ayr›l›r. fiekil 2.16 Siyatik sinir anatomisi. PİRİFORMİS SİYATİK SİNİR SEMİTENDİNÖZ SEMİMBRANÖZ BİSEPS FEMORİS ADDUKTOR MAGNUS TİBİAL SİNİR COMMON PERONEAL SİNİR 78 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Piriformis Sendromu fiekil 2.17’ye bak›n›z. Piriformis sendromu, siyatik sinirin priformis kas›n›n alt›ndan geçti¤i proksimal bölgede s›k›flmas›na ba¤l›d›r. Piriformis sendromunun kardinal bulgular›: (1) herhangi bir veya bütün diz fleksörleri, ayak bile¤i fleksörleri ve ekstensörleri veya ayak intrensek kaslar›nda güçsüzlük ve (2) aya¤›n tümünü içine alan duyu kayb› olmas›d›r. Klinik tablo dejeneratif omurga hastal›¤›na ba¤l› lumbosakral radikulopati ile kar›flabilir. fiekil 2.17 Piriformis sendromu. ANA ÖZELLİKLER HERHANGİ BİR VEYA BÜTÜN DİZ FLEKSÖRLERİ, AYAK BİLEĞİ FLEKSÖRLERİ VEYA EKSTENSÖRLERİ VE AYAK İNTRİNSİK KASLARINDA GÜÇSÜZLÜK SAĞ İLYUM SİYATİK SİNİRİN FİRİFORMİS KASIYLA TUZAKLANMASI PİRİFORMİS AYAĞIN TÜMÜ VEYA BİR BÖLÜMÜNDE DUYU KAYBI SİYATİK SİNİR SAĞ KALÇANIN ARKA GÖRÜNÜŞÜ SİYATİK SİNİR SEMİTENDİNÖZ SEMİMEMBRANÖZ BİSEPS FEMORİS TİBİAL SİNİR DİZ FLEKSÖRLERİ AYAK İNTRENSEKLERİ ADDUKTOR MAGNUS GASTROKNEMİUS SOLEUS MEDİAL SURAL KUTANÖZ SİNİR TİBİALİS ARKA AYAK BİLEĞİ FLEKSÖRLERİ FLEKSÖR DİGİTORUM LONGUS SİYATİK SİNİR FLEKSÖR HALLUSİS LONGUS MEDİAL PLANTAR SİNİR: ABDUKTOR HALLUSİS, FLEKSÖR DİGİTORUM BREVİS, KASINI İNNERVE EDEN MEDİAL PLANTAR SİNİR LATERAL PLANTAR SİNİR: ABDUKTOR DİGİTİ MİNİMİ FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ ADDUKTOR HALLUSİS İNTEROSSEÖZLERİ İNNERVE EDEN AYAK BİLEĞİ EKSTENSÖRLERİ DUYU 2 Periferik Sinirler 79 Peroneal Sinir Peroneal sinir siyatik sinirin terminal dallar›ndan birisidir. Aya¤›n ve baca¤›n ön kompartman›ndaki kaslar›n motor innervasyonunu (dorsifleksörler ve ayak evertörleri) ve baca¤›n afla¤› yan ve ayak s›rt›n›n yüzeyel deri duyusunu al›r. Anatomi fiekil 2.18’e bak›n›z. Common peroneal sinir (L4-L5-S1-S2) siyatik sinirin popliteal fossada verdi¤i son iki daldan biridir. Sinir popliteal fossada yandan afla¤› do¤ru iner, fibulan›n boynundan dolan›r, superfisyal ve derin peroneal sinir olmak üzere ikiye ayr›l›r. Superfisyal peroneal sinir peroneus longus ve brevis kaslar›n›n (aya¤›n evertörleri) motor innervasyonunu sa¤lar. Ayr›ca baca¤›n afla¤› yan kesiminin ve aya¤›n dorsumunun (birinci dorsal aral›k hariç) yüzeyel deri duyusunu al›r Derin peroneal sinir ön kompartmanda derinden afla¤› do¤ru inerek ayak parmaklar›n›n dorsifleksiyonunu sa¤layan (1) dorsifleksiyon ve aya¤›n eversiyonunu sa¤layan, tibialis ön (2) bafl parma¤›n ekstensiyon ve aya¤›n dorsifleksiyonunu sa¤layan, ekstensör hallucis longus (3) bafl parmak d›fl›ndaki di¤er dört parma¤›n ekstensiyon ve aya¤›n dorsifleksiyonunu sa¤alayan, ekstensör digitorum longus (4) baflparma¤›n ve üç orta parma¤›n ekstensiyonunu sa¤layan ekstensör digitorum brevis olmak üzere dört kas› innerve eder. Hemen bile¤in proksimalinde sinir yüzeyelleflir, lateral ve medial olmak üzere ikiye ayr›l›r. Lateral dal (motor) ekstensör digitorum brevisi innerve eder, medial dal (duyusal) birinci dorsal aral›¤›n yüzeyel deri duyusunu al›r. fiekil 2.18 Peroneal sinir anatomisi. SİYATİK SİNİR COMMON PERONEAL SİNİR YÜZEYEL PERONEAL SİNİR DERİN PERONEAL SİNİR TİBİALİS ÖN PERONEUS LONGUS PERONEUS BREVİS EKSTENSOR DİGİTORUM BREVİS EKSTENSOR HALLUSİS LONGUS EKSTENSOR DİGİTORUM LONGUS 80 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Peroneal Sinir Sendromu fiekil 2.19’a bak›n›z. Peroneal sinirin en s›k bas›ya u¤rad›¤› yer fibula bafl›d›r. Bu lokalizasyonda sinir yüzeyeldir ve bas›ya elverifllidir. Bu daha çok uzam›fl d›fl bas›ya maruz kalma sonucunda olur. Bu duruma uygunsuz yan dekübit pozisyonda opere edilen bir hasta örnek olarak verilebilir. Ayn› mekanizma superfisyal veya common peroneal sinir içinde geçerli olmas›na ra¤men derin peroneal sinir daha s›k etkilenir. Peroneal sinir sendromunda klinik tablo etkilenen sinire göre de¤iflkenlik gösterir. (1) common peroneal sinir tutulumu sonucu ayak eversiyonununda, ayak ve parmak dorsifleksiyonunda güçsüzlük olur. Ayr›ca ayak dorsumu ve baca¤›n afla¤› yan bölgesinde yüzeyel duyu kayb› olur. (2) derin peroneal sinir tutulumunda aya¤›n ve parmaklar›n dorsifleksiyonunda güçsüzlük ve birinci dorsal aral›kta duyu kayb› olur. (3) superfisyal peroneal sinir tutulumunda ise ayak eversiyonunda güçsüzlük oldu¤u gibi baca¤›n afla¤› kesiminin yaninde ve aya¤›n dorsumundaki (birinci dorsal aral›k hariç) derinin duyusunda kay›p ortaya ç›kar. fiekil 2.19 Common peroneal sinir sendromu. X ile iflaretlenmifl fonksiyonlar veya cevaplar bozulur veya yoktur. ANA ÖZELLİKLER AYAK EVERSİYONU, AYAK VE PARMAKLARIN DORSİFLEKSİYONUNDA GÜÇSÜZLÜK ALT BACAK YAN TARAFI VE AYAK VE PARMAKLARIN SIRT TARAFINDA (DORSUM) DUYU KAYBI FİBULA BAŞI COMMON PERONEAL SİNİR SUPERFİSYAL PERONEAL SİNİR COMMON PERONEAL SİNİRİN FİBULA BAŞANDA TUZAKLANMASI DERİN PERONEAL SİNİR SİYATİK SİNİR TİBİALİS ÖN EKSTENSÖR HALLUSİS LONGUS COMMON PERONEAL SİNİR SUPERFİSYAL PERONEAL SİNİR DERİN PERONEAL SİNİR PERONEUS LONGUS TİBİALİS ÖN EKSTENSÖR HALLUSİS LONGUS EKSTENSÖR DİGİTORUM BREVİS PERONEUS LONGUS DUYU 2 Periferik Sinirler 81 Tibial Sinir Tibial sinir siyatik sinirin terminal dallar›ndan biridir. Aya¤›n ve baca¤›n arka kompartman›ndaki kaslar›n›n (plantar fleksörler ve ayak invertörleri) motor ve topuk ve ayak taban› derisinin duyusal innervasyonunu sa¤lar. Anatomi fiekil 2.20’ye bak›n›z. Tibial sinir siyatik sinirin son iki dal›ndan biridir ve lomber 4. ve 5., sakral 1,2 ve 3. sinir köklerinden ç›kan sinir liflerini tafl›r. Siyatik sinir hatt›ndan popliteal fossaya ve baca¤›n dorsalinde distale ilerler. Popliteal fossan›n distalinde bald›r›n deri duyusunu alan medial sural kutanöz sinir’i verir. Bu dal common peroneal sinirin bir dal› lateral kutanöz sural sinirle aflil tendonu düzeyinde birleflerek sural siniri olufltur. Sural sinir, topu¤un, ayak ve küçük parma¤›n yan yüzünün deri duyusunu sa¤lar. Ayr›ca tibial sinir popliteal fossada aya¤›n plantar fleksörlerinden gastroknemius, soleus kaslar›na dallar verir. Sonra sinir arkada gastroknemius ve soleus kas›, önde ise tibialis posterior kas›n›n oldu¤u düzlemde afla¤› do¤ru iner. Sinir baca¤›n üçte bir üst kesimine denk gelen bu segmentte (1) tibialis posterior, aya¤›n invertörü (2) fleksör digitorum longus, ayak parmaklar›n›n plantar fleksörü ve (3) fleksör hallusis longus, baflparma¤›n plantar fleksörü olmak üzere üç kas›n motor innervasyonunu sa¤lar. Ayak bile¤i seviyesinde, sinir medial malleolusun kaudaline ve distaline do¤ru ilerleyerek fleksör retinakulumun (tarsal tünel) alt›ndan geçer. Medial kalkaneal dal tarsal tunelin proksimal, distal veya içinden ç›kabilir. Bu dal topuk medialindeki derinin duyusunu alan saf bir duysal sinirdir. Tarsal tünelin distalinde sinir (1) aya¤›n medial intrensek kaslar›n› inerve eden ve medialdeki üç parma¤›n tamamn›n dördüncü parma¤›n ise yar›s›n›n deri duyusunu alan medial plantar sinir (2) aya¤›n yan intrensek kaslar›n› inerve eden ve yandaki birinci parma¤›n tam, ikinci parma¤›n yar›s›n›n ise deri duyusunu alan yan plantar sinir olmak üzere iki terminal dal verir. Bu bölgenin anatomisinin elin medyan ve ulnar sinir innevasyonunun benzeri oldu¤una dikkat ediniz. Tarsal tünel, karpal tünelde oldu¤u gibi bir fibröz kanald›r. Tarsal tünel, fleksör retinaculum (çat›), kalkaneus ve medial malleolus (taban) taraf›ndan oluflturulur. fiekil 2.20 Tibial sinir anatomisi SİYATİK SİNİR MEDİAL SURAL KUTANÖZ SİNİR COMMON PERONEAL SİNİR GASTROKNEMİUS SOLEUS TİBİALİS ARKA FLEKSÖR DİGİTORUM LONGUS FLEKSÖR HALLUSİS LONGUS TARSAL TÜNEL AYAĞIN MEDİAL İNTRENSEK KASLARINI İNNERVE EDEN MEDİAL PLANTAR SİNİR MADİAL KALKANEAL DAL AYAĞIN YAN İNTRENSEK KASLARINI İNNERVE EDEN LATERAL PLANTAR SİNİR 82 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Tarsal Tünel Sendromu fiekil 2.21’e bak›n›z. Bu sendromda nöral elementlerin içinde bulundu¤u bofllu¤a bas› yapabilecek olan travma ya da inflamasyon gibi herhangi bir patolojik süreç tarsal tünel sendromuna yol açabilir. Bu sendromun kardinal bulgular›, etkilenen alanda tutulan sinir veya sinirlere göre de¤ifliklik gösteren yan›c› a¤r› ve parestezilerdir. Bu yak›nmalar topuk (kalkaneal sinir), taban›n medial (medial plantar sinir) veya lateralinden (lateral plantar sinir) herhangi birine veya kombinasyonuna ait olabilir. Ek olarak ayak intrensek kaslar›nda güçsüzlük vard›r. 2 Periferik Sinirler 83 fiekil 2.21 Tarsal tünel sendromu. ANA ÖZELLİKLER AYAK TABANINDA YANMA VE AĞRI AKTİVİTE İLE ARTAN, İSTİRAHAT İLE DÜZELEN SEMPTOMLAR TARSAL TÜNELDE MEDİAL VE LATERAL PLANTAR ± KALKANEAL SİNİRİN TUZAKLANMASI POSTERİOR TİBİAL SİNİR KALKANAL SİNİRİN ORJİNİNDEKİ VARYASYONLAR TİBİA AYAK İNTRENSEKLERİNDE ATROFİ VE GÜÇSÜZLÜK SAĞ İLİAK KRESTİN ARKADAN GÖRÜNÜMÜ EKLEM YÜZEYİ MEDİAL PLANTAR SİNİR KALKANEAL DAL LATERAL PLANTAR SİNİR SAĞ BİLEĞİN MEDİAL GÖRÜNÜMÜ KALKANEUS MEDİAL PLANTAR DAL SİYATİK SİNİR AYAK İNTRENSEKLERİ LATERAL PLANTAR DAL KALKANEAL DAL DUYU TİBİAL SİNİR MEDİAL KALKANÖZ DAL MEDİAL PLANTAR SİNİR: ABDUKTOR HALLUSİS FLEKSÖR DİGİTORUM BREVİS FLEKSÖR HALLUSİS BREVİS LATERAL PLANTAR SİNİR: ABDUKTOR DİĞİTİ MİNİMİ FLEKSÖR DİGİTİ MİNİMİ ADDUKTOR HALLUSİS İNTEROSSEÖZ KASLAR 3 Pleksuslar Çeviri: Dr. Ayfle Filiz Dikicibafl›-Koç Servikal Pleksus Servikal pleksus C1-C4 spinal sinirlerden ç›kan motor ve duyu dallar›n›n tümüne verilen add›r. Servikal pleksus sternokleidomastoid kas›n alt›nda spinal aksesuar ve hipoglossal sinirlerle çok yak›n iliflki içinde bulunan bir seri anastomoz halkas› içerir. Pleksus yüzeyel duyusal dallar ve derin motor dallar olarak afla¤›daki gibi ayr›labilir. Yüzeyel Duyusal Dallar fiekil 3.1’e bak›n›z. Servikal pleksusun yüzeyel duyusal dallar› afla¤›daki sinirleri içerir. (C1 segmentinin dorsal kök içermedi¤ine ve duyusal dal vermedi¤ine dikkat ediniz) Büyük Oksipital Sinir (C2) Büyük oksipital sinir C2 spinal kökten kaynaklan›r. Saçl› derinin arka bölümünün duyusunu al›r. Küçük Oksipital Sinir (C2) Küçük oksipital sinir C2 spinal kökten kaynaklan›r. Bafl›n ve boynun lateral taraf›n› içine alan mastoid prosesin üzeriden afla¤› ve yukar›ya do¤ru uzanan derinin duyusunu al›r. Büyük Aurikular Sinir (C2-C3) Büyük aurikular sinir C2 ve C3 spinal köklerden kaynaklan›r. D›fl kulak, parotis bezi ve mandibular kemi¤in köflesinin üstündeki deri duyusunu al›r. Transvers Servikal Sinir (C2-C3) Transvers servikal sinir C2-C3 spinal köklerden kaynaklan›r. Mandibulan›n gövdesinden strenuma kadar olan boynun ön ve yan yüzlerindeki deri duyusunu al›r. Supraklavikular Sinir (C3-C4) Supraklavikular sinirler C3-C4 spinal köklerden kaynaklan›r. Bu sinirler klavikulan›n üst ve alt›ndaki deri duyusunu al›r. 3 Pleksuslar 85 fiekil 3.1 Servikal pleksusun yüzeyel duysal dal› BÜYÜK AURİKULAR SİNİR (C2–C3) BÜYÜK OKSİPİTAL SİNİR (C2) C1 C2 KÜÇÜK OKSİPİTAL SİNİR (C2) C3 C4 C5 TRANSVERS SERVİKAL SİNİR (C2–C3) SUPRAKLAVİKULER SİNİRLER (C3–C4) 86 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Derin Motor Dallar Komflu Boyun Kaslar›na Verilen Dallar Servikal pleksusun derin motor dallar› afla¤›daki sinir ve dallar› kapsar. Servikal pleksusun kaslara verdi¤i küçük dallar komflu boyun kaslar›n› innerve eder. Bu kaslar bafl ve boynun fleksörleri ve rotatörleridir. Bunlar önde longus kaslar›, lateralde orta skalen kas› ve arkada levator scapula kas›d›r. Aksesuar Sinire Verilen Dallar fiekil 3.2’ye bak›n›z. Aksesuar sinire verilen dallar aksesuar sinirle (XI. kranyal sinir) birlikte seyrederek sternokleidomastoid (C2-C3)ve trapezius (C3-C4) kaslar›n› innerve eder. Ansa Servikalis (Ansa Hipoglossi) Ansa servikalis (ansa hipoglossi olarak da bilinir) üst (C1-C2) ve alt (C2-C3)köklerden oluflan bir halka içerir. Üst kök lifleri hipoglossal sinirle çok yak›n seyreder. Ansa servikalis sternohiyoid, omohiyoid, sternotiroid, tirohiyoid ve geniohiyoid kaslar›n› içiren infrahiyoid kaslar›n› (bafl›n fleksörlerini) innerve eder. Frenik Sinir (C3-C5) Diafram› innerve eden frenik sinir, C3-C5 spinal sinir köklerinden gelen liflerin boynun yada toraks›n afla¤›s›nda birleflmesinden oluflmufltur. 3 Pleksuslar 87 fiekil 3.2 Servikal pleksusun derin motor dallar›. N. HİPOGLOSUS (XII) N. AKSESORİUS (XI) sternokleidomastiod kasa giden dal C1 C2 SUPERİOR KÖK, N. ANSA SERVİKALİS (C1–C2) C3 C4 İNFEROR KÖK N. ANSA SERVİKALİS (C2–C3) C5 FRENİK SİNİR (C3–C5) KOMŞU BOYUN KASLARINA GİDEN DALLAR Trapez kasa giden dal 88 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Servikal Pleksus Lezyonlar› fiekil 3.3‘e bak›n›z. Servikal pleksus yaralanmalar›, lezyonun yerine göre çok de¤iflik klinik tablolar oluflturur. Yüzeyel duyu dallar›n›n kesilmesi bafl ve boyunda k›smi hissizli¤e neden olabilir. Derin motor dallar›nda bir kesilme boynun yana ve öne fleksiyonu (infrahiyoid ve skalen kaslar), bafl›n rotasyonu (sternokleidomastoid) omuzun yukar› kalkmas› (trapezius) veya skapulan›n rotasyonunda (levator skapula) güçsüzlü¤e neden olabilir. Servikal pleksus lezyonlar›n›n tipik nedenleri delici yaralanmalar, cerrahi hasarlar (örne¤in karotid endarterektomisi) ve de¤iflik yer kaplay›c› lezyonlard›r. Frenik sinir yaralanmalar› ço¤unlukla servikal pleksusun distalinde ve mediasten civar›nda olur. Tek tarafl› lezyonlar, etkilenmifl tarafda diafram paralizisine neden olur. Ço¤unlukla bu durum hasta istirahat halindeyken tolere edilir, fakat egzersiz s›ras›nda dispne geliflebilir. Öte yandan bilateral lezyonlar e¤er frenik sinir subklaviyan sinirden anastomotik bir dal alm›yorsa genellikle istirahatte ciddi solunum güçlü¤ü ile birliktedir fiekil 3.3 Servikal pleksus lezyonlar›. ‘X’ile belirtilen fonksiyonlar bozulmufl veya kay›pt›r. DERİN MOTOR DALLARIN LEZYONLARI N. SPİNAL AKSESORYUS LEZYONU STERNOKLEİDOMASTOİD KAS SKALEN KASI C1 C2 C3 C4 C5 N. ANSA SERVİKALİS LEZYONU İNFRAHİYOİD KASLAR N. FRENİKUS LEZYONU SOLUNUM N. SPİNAL AKSESORYUS LEZYONU TRAPEZİUS KASI 3 Pleksuslar 89 ha distalinde supraklavikülar fossada üç trunkusun her biri anterior ve posterior divizyonlar verir. Aksiler arterin arkas›nda her üç posterior divizyon birleflerek posterior fasikulusu oluflturur. Üst ve orta trunkusun ön bölümleri birleflerek lateral fasikulusu ve alt trunkusun ön bölümü ise medial fasikulusu oluflturur. Bu fasikuluslar boynun arka üçgenini terk eder ve birinci kosta ve klaviküla aras›ndaki boflluktan (torasik outlet) geçerek aksillaya girer. Aksillada pleksusun son dallar›n›, periferik sinirleri verir. Onbefl santimlik seyir boyunca pleksusun önemli bileflenleri (kökler, trunkuslar, divizyonlar, fasikuluslar) baflka yeni birçok önemli dallar (periferik sinirler) verir. Brakial Pleksus fiekil 3.4’e bak›n›z. Brakial pleksus C5-T1 spinal sinirlerin ventral ramilerinden gelen sinir liflerinin birbirleriyle birleflmesinden oluflmufltur. Proksimalden distale do¤ru brakial pleksus befl bölüme ayr›labilir: (1) kökler, (2) trunkuslar, (3) divizyonlar, (4) fasikuluslar ve (5) dallar. Boynun arka üçgeninde C5 ve C6 spinal kökler üst trunkusu oluflturmak üzere birleflir. C7 spinal kök orta trunkus olarak devam eder ve C8 ve T1 spinal kökler birleflerek alt trunkusu oluflturur. Arka üçgen, önden sternokleidomastoid kas›, arkadan trapezius kas› ve alttan klavikülan›n orta üçte biri ile s›n›rlan›r. Boynun da- fiekil 3.4 Brakial pleksus 3T on izy yon v i z d ivi ior r d ter erio n 3 a ost 3p N RU KU S ( ÖK ) 5 K l rami a r t n e v DORSAL RAMUS DORSAL SCAPULAR N. (C5) M. SUBKLAVİUSA GİDEN SİNİR (C5–C6) C5 LU S N. SUPRAKSAPULARİS (C5–C6) U K L RA TE LA R İO ER T S PO pos t ÜST VE ALT N. SUBSKAPULARİS (C5–C6) er i or FA Sİ ior te r an anterior 3 ) DA (he LLA fas r bir R iku lus tan 2 C6 T ÜS LATERAL PECTORAL N. (C5–C7) C7 A O RT r rio s te po posterior i or ter an T AL L Dİ A ME N. AKSİLLARİS (C5–C6) N. TORASİKUS LONGUS (C5–C7) N.MEDİAL PEKTORAL (C8–T1) N. MEDİAL BRAKİAL KUTANÖZ (T1) N. MEDİAL ANTEBRAKİAL KUTANÖZ (C8–T1) N. MUSKULOKÜTANÖZ (C5–C7) C8 T1 N. RADİALİS N. MEDİANUS N. ULNARİS N. TORAKODORSALİS (C6–C8) (C5–T1) (C6–T1) (C8–T1) 90 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Köklerden ç›kan Dallar fiekil 3.5’e bak›n›z. Dorsal Skapular Sinir Dorsal skapular sinir C5’den kaynaklan›r. Skapula ve romboid kaslar› innerve eder. Uzun Torasik Sinir Uzun torasik sinir C5-C7’den kaynaklan›r. Serratus anterior kas›n› innerve eder. fiekil 3.5 Brakial pleksusus köklerinden ç›kan dallar. DORSAL RAMUS DORSAL SKAPULAR SİNİR C5 C6 C7 C8 T1 UZUN TORASİK SİNİR UZUN TORASİK SİNİR DORSAL SKAPULAR SİNİR DORSAL SKAPULAR SİNİR SERRATUS ANTERİOR KASI ROMBOİD KAS LEVATOR SKAPULA KASI 3 Pleksuslar 91 Trunkusdan Ç›kan Dallar fiekil 3.6’ya bak›n›z. Subklaviusa Giden Sinir Subklaviusa giden sinir brakial pleksusun üst trunkusundan ç›kar. Subklavius kas›n› innerve eder. Klinik olarak önemi; bu sinir superior mediastende frenik sinire kat›lan aksesuar sinir liflerini içerir. Supraskapular Sinir Supraskapular sinir brakial pleksusun üst trunkusundan ç›kar. Supraspinatus ve infraspinatus kaslar›n› innerve eder. fiekil 3.6 Brakial pleksusun trunkusundan ç›kan dallar. SUPRASKAPULAR SİNİR SUBKLAVİUS KASINA GİDEN SİNİR SUPRASKAPULAR SİNİR İNFRASPİNATUS KASI TT ÜS N RU S KU SUPRASKAPULAR SİNİR SUPRASPİNATUS KASI SUBKLAVİUS SİNİR SUBKLAVİUS KASI 92 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Divizyonlardan Ç›kan Dallar Brakial pleksusta divizyonlardan ç›kan hiçbir dal yoktur. Fasikuluslardan Ç›kan Dallar Brakial Pleksus’un Lateral Fasikulusu 2. Muskulokutanöz sinir aksillada korakobrakial kas›n›, üst kolda biseps ve brakialis kas›n› inerve eder. Ön kolda muskülokutanöz sinir bir duyusal dal olan ön kolun lateral kutenöz sinirini verir. 3. Median sinirin lateral kökü brakial pleksusun lateral kordunun direk uzant›s›d›r. Medial kökle birleflerek median sinirin gövdesini oluflturur. Aksillada median sinir hiçbir dal vermez. fiekil 3.7’ye bak›n›z. Lateral kordan ç›kan ve lateral pektoral sinir, muskulokutenöz sinir ve median sinirin lateral kökü olarak adland›r›lan üç dal vard›r. 1. Lateral pektoral sinir pektoralis majör kas›n› innerve eder. fiekil 3.7 Brakial pleksusun lateral fasikulusundan ç›kan dallar. LATERAL PECTORAL SİNİR L RA TE LA MUSKULOKÜTANENÖZ SİNİR MEDİAN SİNİRİN TATERAL KÖKÜ LATERAL PECTORAL SİNİR PECTORALİS MAJOR MEDİAN SİNİR (lateral dal) FLEKSOR KARPİ RADİALİS MUSKULOKÜTANÖZ SİNİR BISEPS MEDİAN SİNİR (lateral dal) FLEKSOR DİGİTORUM SUPERFİSYALİS MEDİAN SİNİR (lateral dal) MEDİAN SİNİR (lateral dal) PRONATOR TERES VE QADRATUS FLEKSOR POLLİSİS LONGUS MEDİAN SİNİR (lateral dal) ÖN KOLDA LATERAL KÜTANÖZ SİNİR FLEKSOR DİGİTORUM PROFUNDUS I ve II DUYU 3 Pleksuslar 93 Brakial Pleksus’un Medial fasikulusu fiekil 3.8’e bak›n›z. Medial kordun medial pektoral sinir, medial brakial kutanöz sinir, medial antebrakial kutenöz sinir, ulnar sinir ve median sinirin medial kökü olarak adland›r›lan befl dal› vard›r. 1. Medial pektoral sinir, pektoralis majör ve minör kaslar›n› innerve eder. 2. Medial brakial kutenöz sinir, kolun medial yüzünün üstündeki derinin duyusunu al›r. 3. Medial antebrakial kutenöz sinir ön kolun medial yüzünün üstündeki derinin duyusunu al›r. 4. Ulnar sinir aksillada ve üst kolda hiçbir ana dal vermez. Ön kolda hem duyusal hem de motor dallar verir. Hem motor hem duyusal dallar› ikinci bölümde anlat›lm›flt›r 5. Median sinirin medial kökü lateral kökle birleflerek median sinirin gövdesini oluflturur. Median sinir aksillada hiçbir dal vermez. fiekil 3.8 Brakial pleksusun medial fasikulusundan ç›kan dallar. ULNAR SİNİR FLEKSOR KARPİ ULANARİS FLEKSOR DİGİTORUM PROFUNDUS III VE IV DORSAL İNTEROSSEÖZLER ADDUKTOR POLLİSİS DİGİTİ MİNİMİ 3. VE 4. LUMBRİKALLER M L IA ED UL Sİ K FA MEDİAN SİNİRİN ULNAR MEDİAL KÖKÜ SİNİR MEDİAL BRAKİAL KUTANÖZ SİNİR R WE LO i ter an MEDİAL ANTEBRAKİAL KUTANÖZ SİNİR US MEDİAL PECTORAL SİNİR MEDİAL BRAKİAL KÜTANÖZ SİNİR MEDİAL ANTEBRAKİAL KÜTANÖZ SİNİR ULNAR SİNİR VE MEDİAN SİNİR C8 T1 or DUYU MEDİAN SİNİR (medial dal) ABDUKTOR POLLİSİS BREVİS DUYU MEDİAN SİNİR (medial dal) OPPONENS POLLİCİS FLEKSOR POLLİSİS BREVİS 94 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Brakial Pleksus’un Posterior Fasikulusu fiekil 3.9’a bak›n›z. Posterior fasikulusun iki terminal dal›na ayr›lmadan önce üst subskapular sinir, torakodorsal sinir ve alt subskapular sinir olarak adland›r›lan üç dal› vard›r. 1. Üst subskapular sinir, subskapular kas›n üst bölümünü innerve eder. 2. Torakodorsal sinir, latissimus dorsi kas›n› innerve eder. 3. Alt subskapular sinir, subskapular kas›n alt bölümünü innerve eder. 4. Aksiller sinir posterior fasikulusun terminal dallar›ndan biridir. Deltoid kas›n› ve kas›n üstündeki deriyi innerve eder. 5. Radial sinir brakial pleksusun posterior fasikulusunun bir direkt devam›d›r. Brakial pleksusun en büyük dal›d›r ve aksiller arterin arkas›nda seyreder. Aksillada triseps kas›n› inerve eder ve üstündeki derinin, arka kolun ortas›n›n duyusunu alan dallar verir. Radial sinirin motor ve duyu dallar› ikinci bölümde anlat›lm›flt›r. 3 Pleksuslar 95 fiekil 3.9 Brakial pleksusun posterior fasikulusundan ç›kan dallar. RADİAL SİNİR KOLUN VE ÖNKOLUN EKSTENSÖR KASLARI, TRİSEPS KASI, BRAKİORADYAL KASI EKSTENSÖR KARPİ RADYALİS LONGUS VE BREVİS KASI TORAKODORSAL SİNİR DERİN MOTOR DALLAR SUPİNATOR, EKSTENSÖR DİGİTORUM, EKSTENSÖR DİGİTİ MİNİMİ, EKSTENSÖR KARPİ ULNARİS, ABDUKTOR POLLİSİS LONGUS, EKSTENSÖR POLLİSİS LONGUS VE BREVİS, EKSTENSÖR İNDİSİS KASLARINI İNNERVE EDER. İOR ER S T RD PO KO AKSİLLER SİNİR RADİAL SİNİR ÜST VE ALT SUBSKAPULAR SİNİRLER TORAKODORSAL SİNİR ÜST VE ALT SUBSKAPULAR SİNİRLER AKSİLLER SİNİR TERES MAJOR TERES MAJOR DELTOİD 96 II Bölgesel Anatomi ve ‹liflkili Sendromlar Brakial Pleksus Lezyonlar› Brakial pleksusun parsiyel lezyonlar› komplet lezyonlar›ndan çok daha s›k görülür. En çok tan›mlanan iki parsiyel lezyon üst ve alt trunkusu etkileyen travmatik lezyonlard›r. Bunlar s›ras›yla Erb-Duchenne tipi ve Dejerine-Klumpke tipi olarak bilinir. Brakial pleksusu etkileyen di¤er travmatik lezyonlar tüm pleksusu etkileyebilir ya da lateral, medial veya posterior fasikulusa izole olabilir. Birçok nontravmatik lezyonda tan›mlanm›flt›r. Bunlar torasik outlet sendromu, apikal akci¤er tümörü sendromu, brakial radyasyon pleksopatisi ve nöraljik amiyotropidir. Üst Brakial Pleksus Lezyonlar› (Erb-Duchenne Tipi) fiekil 3.10’a bak›n›z Üst brakial pleksus lezyonlar› tipik olarak C5 veC6 sinir köklerinin traksiyon hasar› ile oluflur. Bu lezyonlar s›kl›kla bafl›n laterale do¤ru yer de¤ifltirmesi veya zor bir do¤um, omuz üzerine düflme veya omuza darbe gibi nedenlerle lezyon taraf›ndaki omuzun afla¤› do¤ru yer de¤ifltirmesi ile iliflkilidir. Üst pleksusun izole lezyonlar› öncelik olarak omuz ve bile¤in fonksiyonlar›n› etkiler. Bu sendromun ana özellikleri afla¤›da s›ralanm›flt›r: 1. Omuz abduksiyonu yap›lamaz (deltoid ve supraspinatus tutulumuna ba¤l›) 2. Dirsek fleksiyonu etkilenmifltir (biseps, brakioradyalis ve brakialis tutulumuna ba¤l›) 3. Kolun eksternal rotasyonu yap›lamaz (infraspinatus tutulumuna ba¤l›) 4. Ön kol supinasyonu yap›lamaz (biseps tutulumuna) 5. Duyu kayb› deltoid kas›n üzerindeki deriye s›n›rl›d›r. 6. Biseps ve brakioradyal refleksleri azalm›flt›r veya al›namaz. Üst pleksus hasarlar›nda karakteristik bir ekstremite postürü vard›r. Kol internal rotasyon ve addüksiyonda; ön kol ekstansiyon ve pronasyondad›r. Bu pozisyonda avuç içi arkaya d›flar›ya bakar ve garson bahflifli ya da polis bahflifli diye tan›mlanan postürdedir. 3 Pleksuslar 97 R DUYU KAYBI N. AKSİLLARİS TUTULUMUNA BAĞLI OLARAK DELTOİD KASI ÜZERİNDEKİ DERİ ALANINA SINIRLIDIR. İR SİN SUPRASKAPULAR SİNİR AK SİL L ÜST KOL, AKSİLLER SİNİR VE SUPRAKSKAPULAR SİNİR ETKİLENMESİNE BAĞLIOLARAK İNTERNAL ROTASYON (İnfaraspinatus kas kaybı) VE ADDUKSİYON (deltoid ve supraspinatus kas kaybı) MUSKULOKÜTANÖZ SİNİR TUTULUMUNA BAĞLI OLARAK BRAKİORADİAL VE BİSEPSREFLEKLERİ AZALMIŞTIR VEYA ALINAMAZ. KULANÖZ SİNİR ULO SK MUSLUKULOKÜTANÖZ SİNİR TUTULUMUNA BAĞLI OLARAK ÖN KOL EKSTANSİYON VE PRONANSYON (biseps kası kaybı) C5 C6 T ÜS or ior ter an anterior C7 i U RA TE LA p os ter A fiekil 3.10 Üst brakial pleksus sendromu. L i ER ST PO A O RT rio ste r po posterior OR T AL C8 T1 ior ter an M ME L DiA AVUÇ İÇİ DIŞA VE ARKAYA ("garson bahşişi postürü" ) HASARIN MEKANİZMASI; OMUZUN AŞAĞI DOĞRU TRAKSİYONU