Sunum
Transkript
Sunum
Endoskoplar ve ERCP Aksesuarları Prof.Dr.Sadettin HÜLAGÜ ERCP • İnvazif işlem • Endoskopiste bağlı • Altın standart • Tedavi • Doku örneği-sitoloji • Stage-PHT • Komplikasyon + – % 18 –genelde hafif MRCP • Non-invazif • Doğruluk < % 100 • Tedavi (-) • Doku örneği-sitoloji (-) • Fiyat daha ucuz • Komplikasyon yok Anatomi 1. Duodenal Bulbus 2. Pilor 3. Ortak Safra Kanalı 4. Duodenal Papilla 5. Pancreatik kanal 6. Pankreas 7. Jejunum Endoskopik Retrograd KolanjiyoPankreatikografi (ERCP) • Tanısal amaçlı 1968 • Terapötik amaçlı 1973 – Biliyer hastalıklar – Pankreatik hastalıklarda kullanılmakta Basket Kateter Plastik stent seti Balon Kılavuz tel Papillotom French Gauge 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 24 26 28 30 32 34 Diameter (mm) 1 1.35 1.67 2 2.3 2.7 3 3.3 3.7 4 4.3 4.7 5 5.3 5.7 6 6.3 6.7 7.3 8 8.7 9.3 10 10.7 11.3 Diameter (inches) 0.039 0.053 0.066 0.079 0.092 0.105 0.118 0.131 0.144 0.158 0.170 0.184 0.197 0.210 0.223 0.236 0.249 0.263 0.288 0.315 0.341 0.367 0.393 0.419 0.445 Safra Kanalı Sfinkteri Pankreatik Kanal Sfinkteri Oddi Sfinkteri Kateterler • Straight- -rounded tapered(3.5-4.5) – Ultra tapered -3 inch - 0.025-0.021 gw modelleri var – Tapered tipte submukozal injeksiyon riski daha yüksek • Uzunluğu 200 cm, genişliği 5-5.5 F, 0.38 cm • 0.035 inch gwire kullanılabilir • Swing tip kateter sağ-sol rotasyon kabiliyeti var • Minor papilla için Cook Cremer 1.8 mm metal iğne uçlu kateter GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 Kontrast injeksiyonu girişi Kılavuz tel girişi Classic ERCP Cathetersclose Glo-Tip® ERCP Catheter Glo-Tip® II ERCP Catheters Fusion® ERCP Catheter The platinum "STAR TIP" Skopi altında belirgin görüntü veren özel kateter Minor veya konstrükte papilla kanülizasyonunda etkin ◦Kolay kanülizasyon için açılanma kapasitesi var ◦Platinum radiopak uç ◦0.035-inch guidewire uyumlu Sfinkterotomlar ve Sfinkterotomi Sfinkterotomiler • Genelde Pull tip sfinkterotomiler kullanılmaktadır • Teflon kaplı kateter • Standart katetere oranla kanülizasyon daha fazla ( % 62-67 & % 84-97 ) • 1,2 veya 3 kanallı olabilir- 3 lümenlide guidewire çıkarılmadan kontrast madde verilebilir • Balon ekli olanları var ama kanülizasyon zor olduğu için tercih edilmiyor • Rotabl olanlar kulanılmaya başlanmıştır Dreamtome Sphincterotome Endoscopic Clip RX 44 Sphincterotome • Guidewire esnasında kontrast madde enjeksiyonu • Submukozal bölgeye maddenin kaçma riski azalır Classic Cotton® CannulaTome® CannulaTome II® PreCurved Double Lumen Precut Sphincterotome Tip Kesme telinin kaplı olması emniyetli kesim Kolay pozisyon için endoskopik marker Skopi altında net görüntü için Radiopak marker + ◦Pre-curved uç Fusion® Needle Knife Soehendra® BII Sphincterotome Tapered uç Pre-curved uç kesme için uygun açı Radiopak marker GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010 Nazobilier Direnaj Geçici olarak biliyer drenajda tercih edilmektedir. • Genelde 5*7 genişliğinde 250 cm uzunluğunda distalde 5-9 delik olan • Nazopankreatikler 5 F Guidewire VisiGlide superelastik ince fluorine ile kaplı Kink yapmaya dirençli Özellikle darlıklarda etkili özel kateter Short-Wire System The RX Biliary System guidewire kilitleme sistemi 260 cm lik boy yeterli Tüm aksesuarlarla kullanılabilir Konvansiyonel, hydrophilic ve hybrid 0.018 – 0.035 inch 260-480 cm uzunluğundadır. Hybrid olanlar daha pahalı Balon kateterler Escort II® Double Lumen Extraction Balloon Escort II® Radiopaque Balloon With Multiple Sizing • Multi-3V ince yüksek kalite latex taş çıkarılma esnasında daha az travmatik ve dirençli 3 kademede şişirilme özelliği : 8.5 mm, 11.5 mm, ve 15 mm veya 15 mm, 18 mm, and 20 mm. Guidewire kullanımlı • Fusion sistem GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009 High pressure balloon - 12 ATM 4-6-8-10 mm çap 2*4 cm uzunluk Hızlı şişirilme özellikli indirildiğinde kullanılabilirlik Guidewire kullanılabilirliği Transparant ballon Balon ve Basketle Taş Çıkarma TetraCatchV Klasik olanı 4 telli. FlowerBasketV 6 telli taş daha kolay yakalanıp çıkarma Genelde 8-18 mm genişliğinde Guidewire ile birlikte kullanabilme Rotasyon özelliği var TetraCatchV / FlowerBasketV Guidewire ile kulllanılabilir Rotatabl özelliği var- a travmatik Litotriptor ile uyumlu kulanılabilir GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009 Koledokolitiyaz ve ERCP • Sfinkterotomi & balon / basket ile taş ektraksiyonu • Taş ekstraksiyonu başarısı % 80-95 • Sfinkterotomi mort. < % 0.5, morb. < % 10 • Taş > 1.5 cm. ise sfinkterotomi ile çıkarılması zor Balon ile taş ektraksiyonu İşlem sonu Koledokolitiyaz Papillotomi, balon ile taş ektraksiyonu Rotatable LithoCrush V guidewire ile birlikte kullanım. Litotriptör ile birlikte kullanım >15 mm taşlarda tercih edilir 14 F metal sheath Soehendra® Lithotriptor Handle Mekanik Litotriptör Plastik Bilier Stent Uygulamaları Genelde Polyethylene stent kullanılır – 3-11.5 İnch • 3-7 mm için iç itici yok Yan flaplar drenajı kolaylaştırır stent migrasyonuun engeller . Radiopak itici boyu 260 cm (6 F) .Uç kısmında 7 cm arayla metal halka var yerleşimde yer tespiti için . Biliyer plastik stentler Çift pig-tail Amsterdam tipi Tannenbaum tipi 7-8.5-10 F (Amsterdam) – Biliary Stent Stent Introducer Sets (Amsterdam) Sof-Flex® Biliary Stent Amsterdam l genelde biliyer drenaj için kulllanlmaktadır Sten çap ve uzunluğu ile içeride kalış doğru orantılı Pigtail olanlarda migrasyon daha az Tek pigtailler pankreas için uygun olabilir Nasal Biliary-pankreatik Drainage Sets Cotton® Graduated Dilation Catheter Fusion® Biliary Dilation Catheter Geenen® Pancreatic Stent Geenen® Sof-Flex® Pancreatic Stent GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009 Magnetic Resonance (MR) emniyetli The WallFlex™ RX Biliary Stent 3 Tesla MRI ile tehlikeli olmadan kullanılabilir Metal stentler WallFlex™ RX Biliary Stent System NIR flex TM Gerçek boyutta kısalma yok Uçlarda doku hasası minimal Yüzeyi ileri derecede kaygan Radioopak marker renkli markerlar Brush MasterV darlıklardan çok kolay geçebilme Fırçanın üst ve alt kısımlarının radiopak marker işaretleri var Double Lumen Biliary Cytology Brush Benign Darlıklarda Plastik Stent ? Metal Stent ? • Plastik stentler güvenli,etkili ve daha ucuz • İlk 3 ay için tıkanma oranı aynı Huibregste,K.Scand.J.Gastroenterol.1993 • Geçici drenaj gerektiğinde plastik stent daha uygun Soehendra,N.Endoscopy,1998 • İstendiğinde endoskopik olarak çıkartılamaması metal stentlerin en büyük dezavantajı Rösch,T.Endoscopy,1998 Safra yolları tümörlerinde palyatif tedavi • Yaşam beklentisi < 6 ay end. stent en iyi tercih • Y.B > 6 ay cerrahi bypass op. daha iyi • Metalik stent & Cerrahi – Operabl hastalarda stent yerleştirme çabası gereksiz – Preoperatif safra drenajı malign tıkayıcı sarılıklı hastalarda cerrahi girişimlerin sonuçlarını değiştirmemektedir. Carole R Gastrointest Endosc 2002 Hawes RH Gastrointest Endosc 2002 Metal genişleyebilen stentler • Tümöral ―ingrowth‖, ―overgrowth‖ oluşması ve duktal hiperplazi (stent uçlarının yaptığı uyarı ile) – – – – Kaplı (covered) metal stentler %50 vakada ölünceye kadar açık kalabilir Bir kere yerleştirildikten sonra çıkarılamaz !!! Tıkanmış metal stentlerde içerisinden ikinci bir metal veya plastik stent takılarak tıkanıklık açılabilir. Prat F Gastrointest Endosc 1998 Seo DW Gastrointest Endosc 2000 Metal & Plastik stentler Stentin açık kalma süresi – Metal stentler 9.1 - 10 ay – Plastik stentler 4 - 4.2 ay p<0.006 Retrospektif çalışmalarda; metal stentlerde median sürvinin biraz daha yüksek metal stentler 6.5 ay plastik stentlerde 4 ay (p<0.05) Prat F Gastrointest Endosc 1998 Seo DW Gastrointest Endosc 2000 PLASTİK STENTLERİN TIKANMA ORANI Araştırmacılar n Çap (Fr) Materyal Tıkanma oranı Davids ve ark.1992 56 10 Polietilen % 54 Knyrim ve ark.1993 28 11.5-14 Polietilen % 36 Kadakia ve ark.1992 63 10-11.5 Polietilen %8 Frakes ve ark.1993 53 10-11.5 Polietilen % 11 Seitz ve ark.1994 68 10 Teflon % 32 Seitz ve ark.1994 52 10 Tannenbaum % 15 Pereira-Lima 1996 110 10-11 Polietilen % 45 Costamagna ve ark.1997 52 10 Hidromer % 33 Pankreas Başı CaDouble Duct Sign - Metalik stent uygulaması Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II Y şeklinde metalik stent uygulaması Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II Y şeklinde metalik stent uygulaması Tıkanan metal stent içine tekrar metal stent takılması Endoscopy 2012 Kolanjioskop • Kolanjioskopi minyatür bir endoskop yardımıyla safra kanallarının direkt olarak görüntülenmesine izin veren bir yöntemdir. Kolanjioskop Sander ve ark. • Fine-mini caliber Flexible mini scope adı altında ilk kez 2.09 mm sfinkterotomi yapmadan kolanjioskop kullanmıştır - çalışma kanalı 0.72 mm Sander ve Poesl • Daha az frajil 2 farklı kanalı olan 0.4 mm ve 1.2 mm böylece EHL ve basketle taş ekstraksiyonu sağlamıştır. Video kolanjioskopların çıkmasıyla görüntü kalitesi ve cihazın daha kullanılabilir hale gelmesi sağlanmıştır. Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010 Endikasyonlar İntraductal dolum defekti yapan lezyonların malign – benign ayırımı – Kolanjio-karsinomun morfolojik ,histolojik tipi ve evrelendirilmesi •Kromo-kolanjioskop: AFİ-NBİ ve FİCE •Sitoloji için önemli miktarda sıvı kolleksiyonu – İntra-ductal tümör yayılımının değerlendirilmesi – Preoperatif cerrahi rezeksiyon için tümör haritasının çıkarılması Endikasyonlar • Safra kesesi ya da safra kanallarına selektif kılavuz teli uygulamalarının yapılabilmesi • Tekrarlayan ve sebebi açıklanamayan kolanjit atakları • Koledokal kistlerin görüntülenmesi • Pankresa ait hastalıkların tanı ve tedavisi Endikasyonlar • Biliyer darlıkların dilatasyonu • Biliyer stent uygulama • Enfeksiyon için doku örneği ve görüntüleme • KC Tx sonrası ductal iskeminin görüntülenmesi Kolanjioskop Histoloji ve Sitoloji önemlidir • ERCP de fırçalama % 30-57 tanı – Endobrush sitoloji > 1 den fazla < % 70 – Endo-biliyer biyopsi fersepsi – Endoskopik needle aspirasyon • ERCP yöntemiyle malignite tanısı % 30-70 civarındadır. POCS +ERCP ile bu oran % 58-100 ‗e çıkabilmektedir. – Mukosal değişiklikler-neovaskülarizasyonun bulunmasıluminal kalınlaşma paterni –ile tanı % 61 den % 96 çıkar Kolanjioskop Endoskop • 10 F fiberoptik veya video • Ultra-slim gastroskop • Pediatrik kolonoskop/enteroskop Kateter • 4 yöne hareket edebilme • • • Çalışma kanalı ve irrigasyon yapabilme Disposable kateter Reusable optik kateter Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010 Olympus ve Fujinon 4.9 mm Ultraslim Gastroskopiyi DDW 2011 de kullanıma sundu Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010 Kolanjioskop ( baby endoskop) • Standart duodenoskopla kullanılabilir • Genelde 2.8-3.1 mm çapında (Çalışma kanalı 1.2 mm) Avantajları • Yaygın kullanım • Doku örneği alabilme • EHL yapılabilir Dezavantajları •2 ışık kaynağı gerekli •2 endoskopist ‗‘ •Frajil –kolay hasar •Rezolüsyon düşük •Sfinkterotomi gerekliliği Video elektronik baby-skop • Olympus prototip (XCHF –B200 ) 4.5 mm • Geniş kanallı 5.5 duodenoskopla (TJF-M20) çalışılabilir • XCf-B160 protipi geliştirilmiş •3.3 mm çapında •Çalışma kanalı 0.5 mm •0.018 inch Guide –wire ihtiyaç var •Doku örneklemesi yetersiz olabilir Ultra-thin elektronik pankreotokolanjioskop • Prototip Olympus • Dış çap 2.1 – Sfinkterotomiye gerek yok – Görüntü kalitesi yüksek – Daha az invazif işlem SpyGlass Kolanjioskop SpyGlass Kolanjioskop • Standart duodenoskopla kullanılabilir • Mother and Baby endoskopi yöntemi • Dış çap 3.3 mm-optik probe 0.77mm—çalışma kanalı 1.2 mm- 2 tane irrigasyon kanalı Avantajları • Tek operatör • 4 kanal • Su irrigasyonu • Biyopsi alabilme • Tedavi amaçlı işlem • İntrahepatik ince dallara ulaşabilme Dezavantajları • Rezolüsyon düşük • Sfinkterotomi gerekliliği • Optik kateter frajil • Pahalı Normal biliyer görünüm Ultra-slim elektronik gastroskop Olympus 5.6 ( 4.9 ) & Pentax 5.3 & Fujinon 5.9 (4.9) Avantajları •Rezolüsyon yüksek •NBİ-FİCE •Geniş çalışma kanalı •Yeterli doku biyopsisi •Tedavi amaçlı işlem Dezavantajları • Sadece seçilmiş vakalar • Sfinkterotomi gerekliliği • Balon kateter gerekliliği • Yan etki fazla • Küçük kanalara ulaşım zor Ogawa T 2010 Kolanjioskop Kolanjiokarsinomda • Polipoid tip olanda % 100 • Stenotik tip olanda % 95 • Tümör patern yapı tespiti % 100 • Hedeflenmiş doku biyopis örneklemesiyle % 70-100 başarı • İntraductal tümör yayılımı doğru tanımlama % 76.9 Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010 KOÜ Tıp Fak. Gastroenteroloji BD (Kasım 2009- Mayıs 2011 22 & 6 Hasta daha eklenecek ) Ön Tanı CA 19.9 Tanı Patoloji KolanjioCA 8 25-8000 7 7 PSK 4 25-162 3 3 Benign Darlık 5 50-110 4 -- Karoli H. - 30 1 -- Biliyer Taş 2 50-55 3 -- 38 35 20 3 --- Normal 1KolCa ?? 1PSK ? 1Benign? Darlık Tek-Çift Balonlu Enteroskoplar Double balon endoskopi Fujinon EN-450P5, T5 ・Endoskopun dış çapı: 8.5 mm, 9.4 mm ・Çalışma uzunluğu:200 cm ・Çalışma kanalı: 2.2 mm, 2.8 mm ・Balonlar için hava pompa sistemi ・Balonlu 145 cm overtüp • Balon pompa kontrol sistemi Fujinon EC-450BI5 ・Endoskopun dış çapı : 9.4 mm ・Çalışma uzunluğu:152 cm ・Çalışma kanalı : 2.8mm ・105 cm balonlu over tüp DBE çalışma tekniği Klinik Uygulamalar 1. Sebebi izah edilemeyen GİS kanamaları 2. Radyografi ,BT ve MRI ile tespit edilen ince barsak anomalileri(GİS tümörleri,İBH ,Crohn ,Behçet,Tbc vs) 3. Kronik diyare ve Malabsorbsiyon sendromlarının araştırılması 4. Sebebi izah edilemeyen karın ağrıları 5. GİS in polip ve kanser yönünden taranması( Polipektomi-ESD vs) 6. Post operatif darlıklar ve tümörlerde tedavi ve stent yerleştirilmesi 7. İleus‘ların tanı ve tedavisi Klinik Uygulamalar 8. Billroth II veya Roux en Y operasyonlu – – Karaciğer-safra yolları ve pankreas hastalarında özellikle ERCP ye ait tanı ve tedavilerin uygulanması Karaciğer transplantasyonu yapılmış intrahepatik safra yolları veya hepatiko-jejunostomi darlıklarının tedavisi 9. Bariyatrik cerrahi nedeniyle GİS traktüsteki anatomik değişiklikler nedeniyle endoskopik tanı ve tedavi işlemleri ( EMR,ESD,darlıkların dilatasyonu ve ERCP vs..) 10. Striktür veya darlık nedeniyle zor kolonoskopilerin tanı ve tedavisi. Afferent loop ve DBE Seçilecek alet Afferent loop DBE + Kapsül endoskop -- Kontrast flim -- 7 yaşında çocuk • 6 yıl önce KC transplantasyonu hepatikojejunostomili • Anastomos darlığı DBE ile başarılı şekilde dilatasyon yapılabilmiştir. Haruta H,Yamamoto H Liver Transplantation: 11 2005 294 hastada 20 Roux en Y op.ERCP & DBE • • • • 8 7 3 2 KC transplantasyonu+ Hepatikojejunostomi Gastrektomi Pankreas hastalığı Konjenital safra yol.kisti Major Endikasyonlar – 16 hasta taş,darlık ve tıkanma sarılığı – 2 hasta GİS kanaması – 1 hasta pankreatik kanalda dilatasyon % 75 başarı (12 /16) 1 biyopsi, 2 litotripsi,7 dilatasyon 3 stent yerleştirme H.Kita Jichi Medical University Japan UEGW 2006 DBE-ERCP 21 Hasta ---17 Hastada Papillaya erişilememesi, --- 4 Hastada aferent loop intubasyonunda başarısızlık. 21 Hasta (% 100) Papilla Erişimi 19 Hasta (% 90.5) Selektif kanulasyon( 2 Hepatikojejunostomili hastada darlık nedeniyle) 13 Hasta (% 61.9) Koledok taş ekstraksiyonu 2 Hasta Pankreas Başı Tm,1 Hasta Kolanjiokarsinoma Biliyer Stent ERCP Başarısı % 52.9 (27/52) ------------------------- % 90.2 (46/51).