Meltem Ergün
Transkript
Meltem Ergün
SAFRA YOLU HASTALIKLARINDA ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ Doç. Dr. Meltem Ergün Yeditepe Üniversitesi Gastroenteroloji Kliniği EUS İki çeşit endoskop ile yapılabilir: Radial: 3600 görüntü sağlar Daha iyi inceleme imkanı verir, evrelemede daha başarılı Lineer: 1000 görüntü sağlar Görüş alanı ile çalışma kanalının aynı aks üzerinde olması, İğnenin hareket alanının görüş alanına girişi biopsiye ve terapötik EUS’a imkan tanımıştır. TANISAL DEĞERLENDİRME • Koledokolitiasis • Mikrolitiasis • Safra yolu darlıkları • Safra yolu dilatasyonları • Safra yolu tümörleri TERAPOTİK KULLANIM • Safra yolu drenajı Asit, perilezyoner LAP Safra Yolu Hastalıkları Safra Yolu Taşları EUS özellikle 4 mm’den küçük taşların saptanmasında daha başarılı Gereksiz ERCP işlemini/komplikasyonları azaltır Sfinkteri korur Safra Yolu Hastalıkları European Journal of Radiology 54 (2005)271–275 Safra Yolu Hastalıkları Gastrointest Endosc 2008 120 hasta Koledokolitiasis (şüpheli) 60 hasta önce EUS sonra ERCP 60 hasta ERCP EUS vs. ERCP for Suspected CBD Stone Low Risk (0-10%): EUS Intermediate Risk (11-55%): EUS first, ERCP if positive High Risk (>55%): ERCP first Koledokolitiasis şüphesi Koledokolitiasis şüphesi Bilirubin yüksek+ USGde taş ERCP Bilirubin yüksek+ USG normal EUS Bilirubin düşük+ USGde taş ERCP Bilirubin düşük+ USG normal EUS Mikrolitiasis Hastada safra yolu taşı şüphesi kuvvetli ise öncelikle ERCP planlanmalı Safra yolu taşı şüphesi zayıf ise EUS planlanmalıdır. Akut pankreatit ile başvuruda etiolojik faktör yoksa EUS ile değerlendirme yapılmalıdır. Safra yolu darlığı var ancak etioloji belirsiz ise EUS yapılmalı, EUSta neden bulunamaz ise ERCP ile doku örneklemesi ve/veya IDUS yapılmalıdır. Safra kesesi polipleri için 5 mm.den büyük olanlarda EUS ile değerlendirme yapılabilir Ampuller tümörlerin evrelemesi için EUS T1 ile T2-4 tümör ayırıcı tanısı için en iyi yöntemdir. Rekürrent Pankreatit 40 yaşında erkek hasta 6 aydır 3 kez pankreatit atağı Sigara+ Alkol- Aile öyküsüAlmanya’da yatarak takip edilmiş Etiolojik faktör bulunamamış Halen karın ağrıları devam ediyor Pankreas baş - ünsinat proses lokalizasyonlu anteriorda, duodenum medial kesimine basına yapan T2A serilerde normal pankreasa göre hafif hiperintens, yağ baskılı T1A'da pankreasa göre hafif hipointens, MR Kolanjio incelemelerde ayrı bir pankreatik kanalı olan aksesuar pankreatik lob veya pankreatik duplikasyona ait olabilecek yaklaşık 5x2.5 cm çapında solid doku dikkati çekmiştir. Hastanın takipte semptomları tamamen geriledi, Hiç geçmeyen karın ağrıları geçti Uzun dönem takibe göre aksesuar pankreatik lob rezeksiyonu gündeme gelebilir. 68 yaşında bayan hasta Azerbeycan’dan coroner by-pass operasyonu için gelmiş Tetkiklerde GGT ve ALP yüksekliği saptanmış Batın USG’de İHSY ve koledokta dilatasyon Batın CT: Koledok ve pankreatik kanalda dilatasyon İntrahepatik safra yolları solda daha bariz geniş izlenmektedir. Ana hepatik kanal ve koledok geniştir ( koledok 13 mm ). Ampulla bölgesinde pankreatik faz ve portal venöz fazda kontrastlanması belirginleşen yaklaşık 9x6 mm çapında solid polipoid lezyon dikkati çekmiştir. Pankreatik kanal dilatedir. Baş kesimindeki çapı 6 mm, korpusta ise 4 mm olarak ölçülmüştür. Patolojik değerlendirme: High grade displazi tubuler adenom Sınırlar temiz Takipte enzimler normalize oldu, şikayeti yok Hasta coroner bypass operasyonuna verildi Ampullary tumors Whipple 45 yaşında erkek hasta Karın ağrıları Dış merkezde pankreatik amilaz ve lipaz değerlerinde yaklaşık 2 kat yükseklik EUS için refere Etiology of biliary strictures Benign Iatrogenic (liver transplant, cholecystectomy) Primary sclerosing cholangitis Chronic pancreatitis Autoimmune pancreatitis IgG4 related cholangiopathy Autoimmune cholangitis Mirizzi Syndrome Infections (tuberculosis, viral, parasitic, HIV cholangiopathy) Ischemia Vasculitis Trauma Radiation therapy Malignant Pancreatic cancer Cholangiocarcinoma Metastatic disease with external compression (lymph nodes) Malign Biliyer Darlıklar Koledok alt uçta daralma Pankreatik kanser EUS Pancreaticobiliary Drainage Malignant biliary obstruction Pancreatic cancer Cholangiocarcinoma Benign biliary obstruction Inflammatory stricture Stones Congenital ductal anomalies EUS Rehberliğinde Biliyer Drenaj EUS Safra kesesi hastalıklarında rolü EUS Kolesistostomi Lee GIE 2007 9 yaşlı hasta Needle - Bougie - NCCath 100 % teknik başarı 1 pneumoperitoneum 7 geciktirilmiş kolesistektomi Kwan GIE 2007 3 hasta ilerlemiş malign hastalık Needle - Cystotome - NCCath -> Stent (1 or 2 sessions) 100 % teknik başarı 1 safra kaçağı Conclusions EUS-CP is feasible, reasonably safe Indications: Tricks Second line after failed ERCP First line in surgical conditions (by-pass, Whipple, ...) B: B: B: P: P: Hepaticogastrostomy safer Long extension in stomach for covered SEMS NBdrain 48 hours to prevent bile leakage Long position for stability Small stent first and exchange after 4-8 weeks Combined EUS-ERCP expertise Still a multidisciplinary approach 60 yaşında bayan hasta Over ca….. Peritoneal karsinomatoz Karın içi nekrotik tümör implantları Sepsis geniş spektrumlu antibioterapiye rağmen ateşi kontrol edilemiyor CRP düşmüyor, 200 civarında PTK ile implant drenajı yapılmış ancak klinik cevap alınamamış Hastanın ertesi gün ateşi düştü, CRPsi negatifleşti Bir hafta sonra metalik stent çekildi Hastanın orali açıldı 48 saat sonra taburcu oldu Halen kemoterapiye devam ediyor Bazan yaptıklarımız köpekbalıklarıyla dansa benzese de tüm çabamız hastalarımız içindir.