PDF ( 6 ) - DergiPark
Transkript
PDF ( 6 ) - DergiPark
Yeni Tıp Dergisi 2007; 24: 186-188 Z. .Yakut ve ark. Olgu sunumu Geç Balangçl Ankilozan Spondilit: Bir Olgu Zeynep lerisoy YAKUT 1, Asl KÖKTENER 1, smail URA 2 2 1 Fatih Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dal, ANKARA Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Ankilozan spondilit (AS); öncelikle aksiyel iskeleti tutan, etiyolojisi bilinmeyen, kronik sistemik, enflamatuar bir hastalktr. Kadn hastalarda daha nadir olup,radyolojik görünümleri ileri yalarda erken dönemde metastaz ya da dier spondilitlerle karabilir. Kalc harabiyet gelimeden AS tans koymak çou olguda güçtür. Kesin tan konana kadar bazen yllar geçer. Burada, srt ars ikayeti ile gelen radyolojik görüntülerin metastaz ile ayrm yaplamayan 57 yanda AS’li bayan olgu sunulmaktadr. Biyopside nonspesifik enflamasyon saptanan olguda HLA B 27 (+)’lii ve gözden kaçan kronik sakroileiti ile AS tans konmutur. Kadn hastalarda ileri yalarda da AS görülebilecei göz önünde bulundurulmal klinik, radyolojik ve laboratuvar incelemelerle tan desteklenmelidir. Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, spondiloartropati, radyolojik görüntüleme ABSTRACT A Late Onset Ankylosing Spondylitis: A case report Ankylosing spondylitis is a chronic systemic inflammatory disorder with unknown etiology that primarily affects the axial skeleton. It is rarely seen in women and it may be confused with metastasis or with the other spondyloarthritis in early period, at older ages. The diagnosis of AS before the occurence of irreversible damage is difficult. Several years may pass after onset of symptoms without definite diagnosis. We present a 57 year old women with back pain. By radiological examination it was misdiagnosed as metastasis. Biopsy showed nonspesific inflammation and her (HLA) B27 antigen was (+). Later it was noticed that she had chronic sacroiliitis shown by both x-ray and CT. Early diagnosis of ankylosing spondylitis is difficult. In women even at older ages the diagnosis of AS should always be kept in mind and (the diagnosis) should be supported by clinical and radiological examinations. Key Words: Ankylosing spondylitis spondyloarthropathy, radiological imaging GR Ankilozan spondilit (AS) 17-28 ya aras erkeklerde sk görülen enflamatuvar bir hastalktr. Hastalk kadn hastalarda daha ileri yalarda balar. Klinik ve radyolojik deiiklikler kadnlarda daha yava ve lml olduundan çou bayan olguda kalc harabiyet olutuktan sonra tan konulabilmektedir1. Semptomlarn balamas ile tan konulmas arasnda 5–10 yl gibi süreler geçebilmektedir2. Bu sunuda srt ars ikayeti ile ortopedi polikliniimize bavuran, radyolojik incelemeler ve laboratuar tetkikleri ile geç balangçl AS tans konan 57 yanda bayan olgu sunulmakta ve literatür nda tartlmaktadr. OLGU Son birkaç aydr geceleri artan iddetli srt ars ikayeti ile ortopedi kliniine bavuran 57 yanda bayan olgunun fizik muayenesinde alt torakal vertebralarn spinöz proçeslerinde hassasiyet dnda bulgu yoktu. Hastann direkt radyografisinde torakal vertebralarda üç seviyede sklerozla uyumlu deiiklikler gözlendi. Yaplan BT tetkikinde T8-10 vertebralarn korpuslarnda nodüler tarzda sklerotik odaklar mevcuttu (Resim 1). Resim 1. Aksiyel BT incelemede torakal vertebra korpus anteriorunda noduler sklerotik lezyon izlenmektedir Torakal vertebralarda, izlenen lezyonlar metastaz lehine yorumlanarak hastaya kemik sintigrafi incelemesi yapld. Sintigrafik incelemede sternum proksimalinde fuziform, T7-12 ve L1 vertebrada multifokal ve sakroiliak eklemlerde diffüz tutulumlar mevcuttu. Hastann torakal vertebralara yönelik yaplan MR incelemesinde T8-10 vertebra korpuslarnda ve T7-11 posterior elemanlarda, posterior paraspinal dokularda, kostovertebral eklemlerde, T810 seviyelerinde anteriorda intervertebral diskte ve anterior longitidunal ligamentte T1A’da 186 Z. .Yakut ve ark. hipointens, T2A’da ve STIR’da (short tau inversion recovery) hiperintens tutulumlar görüldü (Resim 2). VKM sonras lezyonlarda belirgin kontrastlanma mevcuttu (Resim 3). belirgin azalan düzenlendi. hastaya egzersiz programlar Resim 4. Aksiyel BT’de bilateral sakroiliak eklemlerde düzensizlik, daralma, skleroz art görülmektedir TARTIMA Resim 2. Aksiyel STIR MR incelemede vertebra korpusunda, kostovertebral eklemde, posterior elemanlarda aktif inflamasyonu gösteren multiple hiperintensiteler dikkati çekmektedir Resim 3. Sagital kontrastl T1 arlkl MR incelemede torakal vertebralarda, anterior longitidunal ligamentte, intervertebral disk anteriorlarnda kontrast tutulumu izlenmektedir Hastann tüm sistemik incelemelerinde primer malignensi saptanmamas üzerine tutulumun olduu torakal vertebralardan biyopsi alnd. Patoloji sonucu nonspesifik enflamasyon saptanan olgu spondiloartritler yönünden aratrld. Olgunun brucella testi negatif idi. Sedimentasyon 34/h, CRP 14 olup normalden yüksekti. Hastada HLA-B27 antijen pozitifliine rastland. Geriye dönük anamnezde olgunun 5 yl önce kalça ekleminde ar ve sabah katl olduu ancak zamanla bu ikayetinin kaybolduu örenildi. Hastann ikayeti olmad için önceden istenmeyen sakroiliak BT tetkikinde; sakroiliak eklemde düzensizlik, daralma ve skleroz art ile tipik sakroileit bulgular görüldü (Resim 4). Radyolojik bulgular ve laboratuvar tetkikleri ile 1984 modifiye New York kriterlerine göre3 olgu geç balangçl AS olarak kabul edildi. Hastaya 150 mg/gün oral indometazin tedavisi baland. Tedavinin ilk haftasnn sonunda arlar Ankilozan spondilit tüm dünyada yaygn görülebilen, kalc harabiyete sebep olan, kronik bir hastalktr. Hastaln patogenezi tam olarak anlalamamtr. HLA B-27 antijeni, enflamatuar hücre infiltrasyonu, TNF ve interlökin 10 gibi sitokinlerin varl immun mekanizmalar düündürmü ayrca genetik ve çevresel faktörlerin de patogenezde etkili olabilecei gösterilmitir. Ankilozan spondilitin genel populasyonda görülme skl % 0.1’dir. Hastalkta kadn/erkek oran 1/3 olup tanda gecikme bayanlarda daha fazladr4. Feldtkeller ve arkadalarnn yapt bir çalmada kadnlarda tanda gecikme ortalama 9.8 yl olarak bulunmutur5. Olgumuzda hastaln geç balangçl olmasnn yan sra tan; ilk semptomlarn balamasndan yaklak 5 yl sonra konabilmiti. Kadnlarda hastalk daha ileri yalarda balar2. Olgumuzda hastalk balama ya 50 ya üzeri idi. Ankilozan spondilit spondiloartritinde genellikle srtn alt ksmnda balayan ar ilk klinik belirtidir. Arnn gece ve istirahatta görülmesi egzersiz ile rahatlamas tipiktir. Bu tip enflamatuvar arlarn nonsteroid antienflamatuar ilaçlara cevab iyidir6. Olgumuzun da indometazin tedavisi sonras arlarnda belirgin azalma görüldü. Ankilozan spondilitte diskovertebral, apofizyal, kostovertebral, kostotransvers eklemler oldukça sk tutulur7. AS’de eklem deiiklikleri genellikle simetriktir2. Olgumuzda bilateral sakroiliak eklem tutulumu mevcuttu. Ayrca kostovertebral, diskovertebral, kostotransvers eklemlerde tutulumlar izlenmekteydi. Ankilozan spondilit tans için 1984 Modifiye New York Kriterleri kullanlmaktadr. Buna göre; 1) 3 aydan uzun süren istirahatte artan, egzersizle azalan ar, 2) Cinsiyet ve yaa göre göüs expansiyonunda azalma, 187 Z. .Yakut ve ark. 3) Lomber omur hareketlerinin sagital ve frontal düzlemde kstlanmas, 4) Evre 2-4 sakroileit, 5) Evre 3-4 sakroileit, Kesin tan bir klinik ve 4.-5.bulgularn varl ile konmaktadr. Erken dönem olgularda konvansiyonel radyografi tan koymada yetersiz kalmaktadr. Hastaln x rayde görülen en belirgin bulgusu ankilozdur. En sk sakroiliak eklemde ve omurgada, daha az sklkla simfizis pubis, kalça, omuz, diz, el, ayak, sternoklavikular, akromiyoklavikular, sternomanibrual, temporomandibular eklemde görülür8. Konvansiyonel radyografi aktif hastal göstermediinden dier görüntüleme modaliteleri Ankilozan spondilit tansnda önemli yer almaktadr. Sintigrafide artm aktivite görülür ancak bu nonspesifiktir1. BT, AS’li olgulardaki kemik deiikliklerini göstermede önemlidir. Ancak akut enflamasyonu tanmlamada ve yaygnln belirlemede MR’a göre yetersiz kalmaktadr. Olgumuzda BT ile sakroiliak eklem tutulumu tanmlanabilirken paravertebral yumuak doku tutulumu, spondilodiskit saptanamad. Ankilozan spondilitli hastalarda enflamatuar aktiviteyi ve yapsal hasar göstermede MR oldukça önemli bulunmutur9. MR ile spondilit, spondilodiskit gibi enflamatuar lezyonlar göstermek mümkün olmaktadr10. Aktif enflamasyonu göstermede (STIR) yada kontrast verilerek yaplan incelemeler kullanlr. Baraliakos çok sayda lezyonun STIR ile daha kolay tespit edilebileceini, STIR’n ucuz ve uygulamas kolay bir yöntem olduunu, ancak kontrastl incelemelerin spesifisitesinin yüksek olduunu ortaya koymutur11. Manyetik rezonansta diskovertebral yüzey deiiklikleri T2’A (arlkl) ve STIR sekanslarnda hiperintens T1A’da hipointens izlenir. Lezyon büyükse sklerotik deiiklii gösteren düük sinyalli demarkasyon hatt içerebilir. Kontrastl incelemede diskte ve vertebra yüzeylerinde belirgin kontrastlanma görülür. Klinik AS tansnda en yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip parametrelerin (HLA) B27 (+)’lii ve MR incelemesi olduu bildirilmitir12. AS’li olgularn % 70-90’nda (HLA) B-27(+)’liine rastlanmaktadr. Ankilozan spondilit tansnda son zamanlarda labarotuvar tetkikleri ile hastalk aktivitesi arasndaki iliki aratrlmtr. ESR ve CRP art ile hastalk aktivitesi arasnda ilikili bulunmutur13. Ayrca CRP art ile aksiyel tutulum arasnda iliki gösterilmitir14. Jee WH ve arkadalar AS’de ESR+CRP toplam 30’un üzerindeki olgularda MR’da sinovyal kontrastlanmann fazla olduu sonucuna varmlardr15. Olgumuzda ESR+CRP toplam 48 idi ve MR incelemede lezyonlarda kontrastlanma mevcuttu. Ankilozan spondilitte hastal tamamen ortadan kaldran bir tedavi yoktur. Tedavide ilk adm hastann arsn azaltmaktr. Hareket kabiliyetini korumaya ya da yeniden kazanmaya yönelik egzersiz tedavileri önerilmelidir. Ankilozan spondilit, ilerleyici, kiinin hayat kalitesini azaltan bir hastalk olduundan hastaln erken tans çok önemlidir. Erken dönemde tan konmas, tedavi ve egzersiz programlar ile kalc deformitelerin önüne geçilip hastaln kontrol altna alnmas salanabilir. Ayrntl fizik muayene, laboratuvar ve uygun radyolojik tetkikler, doru tan ve erken tedavi için vazgeçilmezdir. Srt ve bel ars olan bayan olgularda, ileri yaa baklmakszn, enflamatuar spondilitler ayrc tanda düünülmelidir. REFERANSLAR 1. Francois RJ, Gardner DL, Degrave EJ, Bywaters EG. Histopathologic evidence that sacroiliitis in ankylosing spondylitis is not merely enthesitis. Arthritis Rheum 2000; 43:2011-24. 2. Sieper J, Braun J. New treatment strategies in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 1-2 3. Benneth PH, Burch TA. The epidemiological diagnosis of ankylosing spondylitis. In:Bennett PH, Wood PHN, eds. Proceedings of the third international symposium of population studies of the rheumatic diseases. Amsterdam:Ercerpta Medica Foundation ;1966:305-13. 4. Khan MA. Ankylosing spondylitis. Clinical features.In:Klippel JH,Dieppe PA(eds): Rheumatology. Mosby, 2002. 5. Feldtkeller E, Bruckel J, Khan MA. Scientific contributions of AS patient advocacy groups.Curr Opin Rheumatol 2000;12 :239-47. 6. Dougados M, Van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A et al. The European Spondyloarthropaty Study Group Preliminary Criteria for the classification of spondyloarthtopaty.Arthritis Rheum 1991;34:1218-27. 7. Van der Linden S, Van der Heijde D. Spondyloarthropathies in Ruddy S, Haris EB,Sledge CB.Kelly’s textbook of Rheumatology. 6 th ed.Phyladelphia. WB.Saunders 2001:1039-53 8. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004, 63:535-43 9. Landewe RB, Hermann KG, Vander Heijde, Baraliakos X, Jurik AG, Lambert RG et al. Scoring sacroiliac joints by magnetic resonance imaging. A multiple reader reliability experiment;J.Rheumatol 2005; 32:2050-5 10. Braun J, Van der Heijde D. Imaging and scoring in ankylosing spondylitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:573-604. 11. Baraliakos X, Hermann KG, Landewe R, Listing J, Golder W, Brandt J et al. Assesment of acute spinal inflammation in patients with ankylosing spondylitis by magnetic resonance imaging: a comparison between contrast enhanced T1 and short tau inversion recovery (STIR) sequences. Ann Rheum Dis 2005;64:1141-4 12. Vinson EN, Major NM. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet Radiol 2003; 7:103-13 13. Ruof J, Stucki G. Validity aspects of erythrocite sedimentation rate and c-reactive protein in ankylosing spondylitis. A literature review J Rheumatol 1999;26: 966-70 14. Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, Velicitat P, Zeidler H, Veys E et al. Clinical relevance of CRP in axial involvement of ankylosing spondylitis. J.Rheumatol 199;26: 971-4. 15. Jee WH, McCauley TR, Lee SH, Kim SH, Im SA, Ha KY. Sacroiliitis in patients with ankylosing spondylitis: association of MR findings with disease activity. Magn Reson Imaging 2004 ;22:245-50 Yazma adresi: Dr. Zeynep Yakut LERSOY Fatih Üniversitesi Hastanesi, Betepe-Ankara e-mail:drilerisoy@gmail.com Yayna kabul tarihi: 06.07.2007 188