Diabetin Dejeneratif Komplikasyonlar` ile Mikroalbumin
Transkript
Diabetin Dejeneratif Komplikasyonlar` ile Mikroalbumin
Yeni Tıp Dergisi 2007;C.Koçkar 24: 141-145 ve ark. Orijinal makale Diabetin Dejeneratif Komplikasyonlar ile Mikroalbuminürinin likisi Cem KOÇKAR 1, Olga KOÇKAR 2, Tuncay DELBAI 3, Erkan CÜRE 1, Banu Kale KÖROLU 4 1 4 Süleyman Demirel Üniversitesi Tp Fakültesi, ç Hastalklar Anabilim Dal, ISPARTA 2 Kadn Hastalklar Doum Hastanesi, ISPARTA 3 Ankara Numune Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar Klinii, ANKARA Süleyman Demirel Üniversitesi Tp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalklar Bilim Dal, ISPARTA ÖZET Mikroalbuminüri 30-300 mg/gün albumin itrah olup, diabete sekonder gelien mikroanjiopatinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Mikroanjiopati; nefropati, retinopati, nöropati ve koroner arter hastal gibi diabetin dejeneratif komplikasyonlarnn ana mekanizmasn tekil etmektedir. Çalmaya iç hastalklar kliniinden 114 diyabetli hasta alnd (58 kadn, 56 erkek; ortalama ya 53.7). Bu çalmada mikroalbuminürinin, diabetin renal, kardiak, periferal nöral ve retinal komplikasyonlar ile ilikisini inceledik. Albumin ekskresyonu ile diabetik mikrovasküler hastalk, retinopati, nefropati ve nöropati arasnda yüksek korelasyon olduunu saptadk. Anahtar Kelimeler: Mikroalbuminüri, diabetes mellitus, makrovasküler hastalk, retinopati, nefropati, nöropati ABSTRACT The relationship between microalbuminuria and degenerative complications of diabetes mellitus Microalbuminuria, renal albumine exceration of total 30 –300 mg/day, is regarded as a predictor of microangiopathy developing secondary to diabetes. Microangiopathy is the principle pathology which is responsible for degenerative complications of diabetes including nephropathy, retinopathy, neuropathy and coronary heart disease. One hundred fourteen consecutive patients with diabetes mellitus (58 women and 56 men; mean age, 53,7 years) were prospectively studied on admission to the department of Internal Medicine. In this study, we examined association of microalbuminuria with renal, macrovascular, peripheral and autonomic neural and retinal complications of diabetes. We found a strong correlation between albumine excretion and diabetic nephropathy, retinopathy, neuropathy and macrovascular disease. Key Words: macrovascular neuropathy GR Mikroalbuminuri, idrarda albumin atlmnn 24 saatlik normal miktarndan fazla fakat rutin laboratuar yöntemleriyle belirlenebilecek düzeyde olmad dönemdeki subklinik art ifade eder. Mikroalbuminuri, albuminin glomeruler filtreden anormal geçii sonucu oluur. Mikroalbuminuri, 24 saatlik idrarda 30-300 mg veya dakikada 20-200 mikrogram albumin atlmn olarak kabul edilmitir1. Günümüzde mikroalbuminuri, genel olarak diabetik mikroanjiopatinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir2-5. Bu çalmada mikroalbuminurinin diabetin nefropati dndaki dejeneratif klinik komplikasyonlarnn mikroalbuminuri ile ilikisi aratrlmtr. Microalbuminuria, diabetes mellitus, disease, retinopathy, nephropathy, MATERYAL ve METOT Hasta grubu, iç hastalklar servisinde yatarak tedavi gören 114 (56 erkek, 58 kadn, ya ortalamas 53.7) diabeti olan hastadan oluturulmutur. Olgular hastane ortamnda fizik aktivitesini yapabilen ve rutin laboratuar tetkiklerinde üriner enfeksiyonu, gebelik, klinik veya subklinik diabetik veya non-diabetik böbrek hastal bulunmayan diabetlilerdir. Hastalk ya ortalama 8,09 yldr. Kontrol grubu ise, ya, cinsiyet ve sosyoekonomik düzey olarak elenmi 119 salkl bireyden meydana gelmitir. Diabetes mellitus tans açlk kan ekeri yükseklii veya OGTT ile konulmu, kan ekeri "YSI Model 23A Glucose Analyzer" cihaz ile glukoz oksidaz metodu kullanlarak ölçülmütür. 141 C.Koçkar ve ark. Koroner aterosklerotik kalp hastal tans anamnezde angina pektorisin mevcudiyeti veya istirahat ya da eforlu EKG bulgularyla konulmutur. Periferik arter incelemesi nabz palpasyonu ile yaplm, üpheli olgularda osilometrik ölçüm uygulanmtr. Gözdibi direkt oftalmoskopi ile deerlendirilmi ve diabetik gözdibi bulgular proliferatif ve non-proliferatif diabetik retinopati olmak üzere iki gruba ayrlmtr. Periferik nöropati anamnez (ekstremitelerde geceleri artan ve derinden gelen ar, yanma, uyuukluk yaknmalar) ve fizik muayene (hipoestezi, derin tendon reflekslerinde azalma veya kayp, vibrasyon veya pozisyon duyularnda azalma veya kayp) ile deerlendirilmi, baz olgularda elektromyografik tetkik yaplmtr. Yatar pozisyondan ayaa kalknca kan basncnda 30 mmHg veya daha fazla bir düü saptananlarda ortostatik hipotansiyon tans konulmu, ayrca dier otonom nöropati vakalarnn tans için anamnez, fizik muayene ve kardiyovasküler otonom nöropati testleri (1- kalp hznn egzersize cevab, 2- valsalva manevrasna kalp hz cevab, 3bazal kalp hz gibi) göz önünde bulundurulmutur. Pozitif bulgulu olgular duyusal, periferik motor ve otonom nöropati gruplarna ayrlmtr. Albumin atlm hzn saptamak için her olgunun 24 saatlik idrar toplanmtr. drarda stma-asetik asit testi ile pozitif reaksiyon saptanan hastalar çalma d braklm, dier olgularda albuminüri TCA-Panceus S (boya balama) yöntemi ile mili gram cinsinden tayin edilmitir. Günlük albumin eksresyonu 30 mg kadar olan deerler normal kabul edilmi, 24 saatte idrarla 30 mg'dan fazla albumin itrah eden olgular mikroalbuminuri grubuna alnmtr. BULGULAR Diabetli grup ile kontrol grubu 24 saatlik idrarda saptanan albumin atlm bakmndan karlatrlm, 24 saatlik idrarda mg cinsinden albumin atlm ortalamas kontrol grubunda 45.00+-2.60, diabetli grupta 93.40+-5,7 olarak tesbit edilmitir. ki grup arasndaki fark günlük albumin eksresyonu bakmndan istatistiksel olarak farkl bulunmutur (p<0.01) (Tablo I.). Salkl kontrol grubu verilerinin histogram çkartlarak salkl insanlardaki normal albumin atlm aratrlm, olgularn 13-30 (ort. 23.00+2.60) mg/24 saat arasnda topland tespit edilmitir. ncelenen diabetli grupta 24 saatlik idrarda albumin atlmnn 51 (%44.74) olguda normal hudut olarak kabul edilen 30 mg'n altnda, 63 (%55.26) olguda ise bu snrn üstünde olduu saptanmtr. Tablo I. Diabetli grup ile salkl kontrol grubunun günlük albumin atlm bakmndan karlatrlmas Olgular Olgu Says Diabetli 114 Salkl 119 Albumin atlm (mg/24 saat) 93.40+-5.70 45.00+-2.60 P<0.01 Diabetli grup komplikasyonlarn skl bakmndan incelenmi retinopati 34 (%29.82) olguda, nöropati 83 (%72.81) olguda makrovasküler hastalk 46 (%40.35) olguda saptanmtr. Retinopati olgularn 10'unda (%29.41) proliferatif, 24'ünde (%70.59) non-proliferatif tiptedir. Nöropati ile komplike olan 56's (%67.47) periferik motor nöropati (16's saf periferik motor nöropati, 40' periferik duyusal nöropati ile birlikte), 47'si (%56.63) periferik duyusal nöropati, 49'u (%59.04) otonom nöropati ile birliktedir. Makrovasküler hastalk saptanan olgularn 25'inde (%54.35) koroner aterosklerotik kalp hastal, 29'unda (%63.04) periferik damar hastal 6'snda (%13.00) serebral arter hastal saptanmtr (Tablo II). Tablo II. Diabetli olgularda komplikasyonlarn skl Diabetik Komplikasyonlar Diabetik Retinopati Proliferatif retinopati Non-proliferatif retinopati Nöropati Motor nöropati Duyusal nöropati Otonom nöropati (19 vakada gastrointestinal sistem disfonksiyonu, 30 vakada kardiyovasküler otonom nöropati mevcuttu) Makrovasküler Hastalk Koroner aterosklerotik kalp hastal Periferik damar hastal Serebral arter hastal Olgu says 34 (%29.82) 10 (%29.41) 24 (%70.59) 83 (%72,81) 56 (%67.41) 47 (%56,63) 49 (%59.04) 46 (%40.35) 25 (%54.35) 29 (%63.04) 6 (%13.00) Diabetin muhtelif komplikasyonlarnn mikroalbuminuri ile ilikisi aratrlmtr. Retinopati saptanan olgularn 24'ünde (%70.59), saptanmayan olgularn 39'unda (%48,75) mikroalbuminüri tesbit edilmitir. Retinopati saptanan ve saptanmayan gruplar arasnda mikroalbuminüri görülme skl bakmndan bulunan fark istatistiksel olarak anlamldr (P<0.05) (Tablo III). 142 C.Koçkar ve ark. Tablo III. Retinopati saptanan ve saptanmayan diabetlilerde mikroalbuminuri görülme skl Retinopati Saptanan Saptanmayan Olgu Says 34 80 Mikroalbuminurili Olgu Says 24 (% 70.00) 39 (% 48.75) p < 0.05 Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili gruplar mikroalbuminuri görülme skl bakmndan mukayese edildiinde proliferatif grupta 12 (%50.00) olguda mikroalbuminuri tesbit edilmitir. Gruplar arasndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulunmutur (p<0.05) (Tablo IV). Tablo IV Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili olgularda mikroalbuminuri görülme sklnn karlatrlmas Retinopati Proliferatif Non-proliferatif Olgu Says 10 24 Mikroalbuminurili Olgu Says 9 (%90.00) 12 (%50.00) p<0.05 Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili olgular albumin atlm bakmndan karlatrlm, proliferatif grupta 136.90+-20.00 bulunan albumin atlm non-proliferatif grupta 104.40+-13.90 mg/24 saat olarak tesbit edilmitir. ki grup arasnda saptanan fark istatistiksel olarak anlamldr (p<0.05) (Tablo V). Tablo V. Proliferatif ve non-proliferatif retinopatili diabetiklerde albumin atlmnn karlatrlmas Retinopati Proliferatif Non-proliferatif Albumin eksresyonu 136.90+-20.00 104.40+-13.90 p<0.05 Nöropati saptanan olgularn 54'ünde (%65.06), saptanmayan olgularn 9'unda (%26.03) mikroalbuminuri tesbit edilmitir. Nöropati saptanan ve saptanmayan gruplar arasnda mikroalbuminuri görülme skl bakmndan fark istatistiksel öneme haizdir (p<0.01) (Tablo VI). Nöropati ile komplike olgular olmayan olgularla albumin atlm bakmndan karlatrlmtr. Nöropatili olgularn albumin atlm 104.08+-6.99, nöropati komplikasyonu olmayan olgularda albumin atlm 60.61+-6.11 mg/24 saat bulunmutur. ki grup arasnda saptanan fark istatistiksel olarak önemlidir (P<0.01) (Tablo VII). Makrovasküler hastalk saptanan olgularn 31'inde (%67.39), saptanmayan olgularn 32'sinde (%47.06) mikroalbuminuri tesbit edilmitir. Makrovasküler hastalk saptanan ve saptanmayan gruplar arasnda mikroalbuminuri görülme skl bakmndan bulunan fark istatistiksel olarak anlamldr (p<0.05) (Tablo VIII). Tablo VI. Nöropati saptanan ve saptanmayan diabetlilerin mikroalbuminuri skl bakmndan karlatrlmas Nöropati Saptanan Saptanmayan Olgu says Mikroalbuminurili olgu says 54 (% 65.06) 9 (% 29.03) p<0.01 83 31 Makrovasküler hastalk ile komplike olan ve olmayan diabetliler albumin atlm bakmndan karlatrlm, albumin atlm makrovasküler hastalkla komplike olgularda 127.80+-9.52, bu komplikasyonu olmayan olgularda 70.13+-5.67 mg/24 saat bulunmutur. ki grup arasnda saptanan fark istatistiksel öneme haizdir (p<0.01) (Tablo IX). Tablo VII. Nöropati saptanan ve saptanmayan diabetlilerde albumin atlmnn karlatrlmas Nöropati Albumin eksresyonu (mg/24 saat) 104.08+-6.99 60.61+-6.11 p<0.01 Saptanan Saptanmayan Tablo VIII. Makrovasküler hastalk saptanan ve saptanmayan diabetlilerin mikroalbuminuri görülme skl bakmndan karlatrlmas Makrovasküler hastalk Saptanan Saptanmayan Olgu says 46 68 Mikroalbuminurili olgu says 31 (%67.39) 32 (%47.06) p<0.05 Tablo IX. Makrovasküler hastalk ile komplike olan ve olmayan diabetlilerin albumin atlm yönünden karlatrlmas Makrovasküler hastalk Saptanan Saptanmayan Albumin eksresyonu (mg/24 saat) 127.80+-9.52 70.13+-5.67 p<0.01 TARTIMA Mikroalbuminuri böbrek fonksiyon bozukluunun yan sra, ateroskleroz6, retinopati ve nöropatinin erken bir göstergesidir7-10. Mikroalbuminuri, diabete özgü olmamasna karn en çok diabetiklerde çallmtr3. Mikroalbuminuri yalnzca diabetik komplikasyonlarn erken habercisi olmakla kalmayp, 143 C.Koçkar ve ark. tedaviye ve yaam tarz düzenlemelerine cevabn da bir göstergesidir9. Mikroalbuminurinin gelimesi için ortalama 5 yl süreyle glomeruler hipertansiyon ve hiperfiltrasyon mevcudiyeti gerekir11. Mikroalbuminuri gelimeden önce serum total renin konsantrasyonunda art tesbit edilmitir12. Özel önlemler alnmazsa, sürekli mikroalbuminurisi olan tip I diabetlilerin %80'inde albümin atlm giderek artar ve ylda %10-20 orannda aikâr nefropati veya klinik albüminuriye (>300 mg/24 saat veya >200 mikrogram/dakika) dönüür. Doal seyri içerisinde aikâr nefropatili tip 1 diyabetik hastalarn 10 yl içerisinde %50'sinde, 20 yl içerisinde ise %75'inde son dönem böbrek yetmezlii geliir. Tip 2 diyabetlilerde ise tehis konulduunda mikroalbüminuriye daha yüksek prevalansta rastlanr13-15. Hastaln doal seyri içerisinde mikroalbüminurili tip 2 hastalarn %2040'nda aikar nefropati geliir. Ancak aikâr nefropati ortaya çktktan 20 yl sonra sadece %20'si son dönem böbrek yetmezliine ilerler11. Albuminuri, nefropatinin en erken bulgularndan biri olmasnn yan sra, hem tip 1 hem de tip 2 diyabetlilerde artm kardiyovasküler morbidite ve mortalite riski açsndan önemli bir uyarc iarettir16-20. IDDM'de proteinüri baladktan sonraki ilk alt ylda koroner kalp hastalna yakalanma riski %40'dr8. NIDDM'de mikroalbuminurinin kardiovasküler mortaliteyle ilikili olduu gösterilmitir8. Makroalbuminurinin de diyabetik olmayan hipertansif hastalarda kardiyovasküler mortaliteyle ilikili olduu gösterilmitir21. drar albumin atlm ile sistemik hipertansiyon arasnda pozitif bir korelasyon mevcuttur. Diastolik kan basncnn düürülmesi, mikroalbuminuriyi azaltmaktadr. IDDM'de youn glisemik kontrolün mikroalbuminurinin ilerlemesini etkilemedii, ancak iyi tansiyon kontrolünün etkili olduu gösterilmitir22. Çalma grubumuzda makrovasküler komplikasyon oran %40.35 idi. Makrovasküler hastal olanlarn % 67.39'unda, olmayanlarn % 47.06'snda mikroalbuminuri saptanmtr. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamldr. Nefropati gelien IDDM hastalarn %90'nnda, NIDDM hastalarnn %60'nda retinopati belirlenir. Nonproliferatif retinopati balangcndan sonraki ilk 5 yl içinde olgularn %3'ünde körlükle sonuçlanr. Proliferatif retinopati de ise bu rakam %43-60 arasnda deimektedir23. Retinopati, incelediimiz olgularn %29.82'sinde saptanmtr. Orandaki bu düüklük, çalmann özellii nedeniyle aratrmaya alnan diabetlilerin nefropati ile komplike olmayan olgulardan seçilmi olmasyla ilgilidir. Aratrmamzda, retinopati ile komplike olgularda mikroalbuminuri görülme sklnn retinopati bulunmayanlara göre daha yüksek bulunmas ve proliferatif retinopatide mikroalbuminuri sklnn daha fazla olmas literatürle uyum göstermektedir24,25. Mikroalbuminuri ile renkli görmede bozukluk ve kontrast görmede azalma arasnda korelasyon gösterilmitir. Diabetik nöropati diyabet komplikasyonlarnn en sk görülenlerindendir. Literatürde diabetik nöropati skl % 80 den daha fazla olduu bildirilmitir26. Diabetik nöropati ile mikroanjiopati arasndaki ilikinin sebebi, vaza nervozumlarn yaygn mikroanjiyopatiye katlarak sinir lezyonlarnn genilemesine ortam hazrlamasdr. ncelediimiz olgularda nöropati oran %72.81'dir. Mikroalbuminüri ile diyabetik ayak ülserleri arasnda kuvvetli iliki saptanmtr27,28. Sonuç olarak çalmamzda mikroalbuminuri ile diabetin dejeneratif komplikasyonlar arasnda kuvvetli iliki bulunmutur. Diabetik mikroalbuminuri döneminde hastalarn tespiti ve tedavisi ile bu komplikasyonlarn olumas ve ilerlemesi önlenebilir. REFERANSLAR 1. Busby DE, Bakris GL. Comparison of commonly used assays for the detection of microalbuminuria, J Clin Hypertens 2004; 6: 8–12. 2. Niskanen L, Uusitupa M, Sarlund H, Siitonen O, Voutilainen E, Penttile I, Pyorala K. Microalbuminuria predicts the development of serum lipoprotein abnormalities favouring atherogenesis in newly diagnosed type 2 (non-insülin-dependent) diabetic patiens. Diabetologia 1990; 33: 237-43. . 3. Jensen JS, Borch-Johnsen K, Jensen G, Feldt-Rasmussen B. Atherosclerotic risk factors are increased in clinically healthy subjects with microalbuminuria. Atherosclerosis 1995; 112: 245-52. 4. Lesobre B. Cardiovascular risk factors in type 2 diabetes. Diabete Metab 1994; 20: 351-6. 5. Jensen JS. Renal and sistemic transvascular albumin leakage in severe atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 1324-9. 6. Czekalski S. Diabetic nephropathy and cardiovascular diseases. Rocz. Akad Med Bialymst 2005; 50:122-5. 7. Herrera-Pombo JL, Aguilar-Diosdado M, Hawkins F, Campos MM, Moreno A,Garcia-Hernandez A, et al. Is increasing urinary albumin a better marker for microvascular than for macrovascular complication of type 2 diabetes mellitus? Nephron Clin Pract 2005; 101: 116-21. 8. Savage S, Estacio RO, Jeffers B, Schrier RW. Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy, neuropathy, and cardiovascular disease in NIDDM. Diabetes Care 1996; 19: 1243-8. 9. Konen JC, Shihabi ZK. Microalbuminuria and diabetes mellitus. Am Fam Physician 1993; 48: 1421-8. 10. American Diabetes Association: Diabetic Nephropathy (Position statement). Diabetes Care 1999; 22: 32-41. 11. Jensen JS. Microalbuminuria and the risk of atherosclerosis. Clinical epidemiological and physiological investigations. Dan Med Bull 2000;47: 63-78. 12. Allen TJ, Cooper ME, Gilbert RE, Winikoff J, Skinni SL, Jerums G. Serum total renin in increased before microalbuminuria in diabetes. Kidney Int 1996; 50: 902-7. 13. Prasad N, Clarkson PB, MacDonald TM, Ryan M, Struthers AD, Thompson CJ. Atrial natriuretic peptide increases urinary albumin excretion in men with Type 1 diabetes mellitus and established microalbuminuria. Diabet Med 1998; 15: 678-82. 14. Gonzalez Villalpando C, Stern MP, Arredonto Perez B, Martinez Diaz S, Islas Andrade S, Revilla C, et al. Nephropathy in low income diabetics: The Mexico City Diabetes Study. Arch Med Res 1996; 27: 367-72. 15. Mur Marti T, Franch Nadal J, Morato Griera J, Llobera Serentill A, Illarubies Calaf M, Ros Espin C. Nephropathy and microalbuminuria in type 2 diabetes. Aten Primaria 1995; 16: 516-24. 16. Lunetta M, Infantone L, Calogero AE, Infantone E. Increased urinary albumin excretion is a marker of risk for retinopathy and coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40: 45-51. 17. Mangrum A, Bakris GL. Predictors of renal and cardiovascular mortality in patients with non-insulin-dependent diabetes: a brief of 144 C.Koçkar ve ark. microalbuminuria and insülin resistance. J Diabetes Complications 1997; 11: 352-7. 18. Deckert T, Yokoyama H, Mathiesen ER, Ronn B, Jensen TJ, FeldtRasmussen BF, Borch-Johnsen K, Jensen JS. Microalbuminuria as predictor of atherosclerotic cardiovascular disease in IDDM. Ugeskr Laeger 1997; 159: 3010-4. 19. Lekakis J, Papamichael C, Anastasiou H, Alevizaki M, Desses N, Souvatzoglou A, et al. Endothelial dysfunction of conduit arteries in insülindependent diabetes mellitus without microalbuminuria. Cardiovasc Res 1997; 34: 164-8. 20. Jensen JS, Myrup B, Borch-Johnsen K, Jensen T, Feldt-Rasmussen B. Aspects of haemostatic function in healthy subjects with microalbuminuria - a potential atherosclerotic risk factor. Thromb Res 1998; 77: 423-30. 21. Luft FC, Agrawal B. Microalbuminuria as a predictive factor for cardiovascular events. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 33: 11-5. 22. Microalbuminuria Collaborative Study Group, United Kingdom. Intensive therapy and progression to clinical albuminuria in patients with insülin dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. BMJ 1995; 311: 973-7. 23. Weitzman S, Maislos M, Bodner-Fishman B, Rosen S. Association of diabetic retinopathy, ishemic heart disease and albuminuria with diabetic treatment in type 2 diabetic patients. A population - based study. Acta Diabetol 1997; 34: 275-79. 24. Gilbert RE, Tsalamandris C, Allen TJ, Colville D, Jerums G. Early nephropathy predicts vision - threatening retinal disease in patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 85-9. 25. Sobngwi E, Mbanya JC, Moukouri EN, Ngu KB. Microalbuminuria and retinopathy in a diabetic population of Cameroon. Diabetes Res Clin Pract 1999; 44: 191-6 . 26. Said G. Diabetic neuropathy. Nat Clin Pract Neurol 2007; 3: 331-40. 27. Guerrero-Romero F, Rodriguez-Moran M. Relationship of microalbuminuria with the diabetic foot ulcers in type II diabetes. J Diabetes Complications 1998; 12:193-6. 28. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast. Reconstr. Surg 2006; 117: 193-211. Yazma adresi: Dr. Erkan CÜRE Anumune Hastanesi Endokrinoloji ve Metaboizma Klinii, Shhiye Ankara e-mail: erkancure@yahoo.com Yayna kabul tarihi: 24.08.2007 145