İYATROJENİK SUPRASKAPULER SİNİR YARALANMASINA
Transkript
İYATROJENİK SUPRASKAPULER SİNİR YARALANMASINA
KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH V o l . 1 5 , N o . 1 , ( 21 - 25 ) , 2 0 0 4 ÝYATROJENÝK SUPRASKAPULER SÝNÝR YARALANMASINA SUPRASCAPULER ÇENTÝK TÝPÝNÝN ETKÝSÝ* Mustafa ÜRGÜDEN**, B. Özgür DÖNMEZ***, H. Hakan BÝLBAÞAR**** Hakan ÖZDEMÝR**, Nurettin OÐUZ***** ÖZET Giriþ: Cerrahi giriþimler sonucu görülen supraskapuler sinir lezyonuna, üst supraskapuler çentik tipinin etkisi olup olmadýðýný deðerlendirmek. Gereç ve Yöntem: Yüz kuru skapula ve 11 kadavranýn 20 skapulasý Rengachary'ye göre gruplandý. Medialde supraskapuler çentiðin en derin noktasý, lateralde ise kuru skapulalarda supraglenoidal tüberkül, kadavralarda ise biseps tendonunun çapasý ölçüm noktasý olarak belirlendi. Bulgular: Ýstatistiksel olarak anlamlý olmamasýna karþýn, kuru skapulalarda yapýlan ölçümlerde: tip 4 çentiðe sahip skapulalarýn, diðer çentik tipleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda en düþük ortalama ölçüm (2.35 cm) deðerine sahip olduðu saptandý. Kadavra çalýþmasýnda yapýlan ölçümlerde ise bir tip 4 ve bir tip 5 çentikli skapulanýn, diðer tiplerden daha düþük ölçüm deðerlerine sahip olduðu saptandý. Bütün çentik tipleri deðerlendirildiðinde, lateralden supraskapuler sinirin gevþetilmesinde, güvenli mesafenin 2.1 cm olduðu belirlendi. Tartýþma: Çentik tipinin saptanmasý, suprasupinatus kasýnýn fossadan gevþetilmesini gerektiren rotator manþet yýrtýklarýnda, iyatrojenik sinir yaralanmasýndan korunmakta yararlý olabilir. Anahtar Kelimeler: Scapula üst çentik tipleri, Giriþimsel sinir lezyonu, Suprasupinatus kasýnýn gevþetilmesi. SUMMARY THE EFFECT OF SUPRASCAPULAR NOTCH TYPE IN IATROGENIC SUPRASCAPULAR NERVE LESIONS Introduction: To assess whether there is any effect of suprascapular notch type in iatrogenic ** * ***** ***** ***** ***** suprascapular nerve lesions in surgical interventions. Material and Method: A hundred dry scapulas and 20 scapulas of 11 cadavera were classified according to Rengachary. The point of measurement was determined medially as the deepest point of suprascapular notch and laterally as supraglenoid tubercle in dry scapulas and anchor of biceps in cadavera. Results: It was found that in the measurements made in dry scapulas, despite not being statistically significant, notch type-IV scapula had the lowest average (2.35 cm) when compared to other scapula types. It was found in the cadavera study that the measurements of one type-IV and one type V scapulas were lower than the other types. When all notch types were considered, the confidence limit in the release of suprascapular muscle from lateral to the fossa was determined as 2.1 cm. Discussion: Determination of the notch type in the rotator cuff tears-especially in massive and retracted tears-where supraspinatus has to be released from the fossa, may be helpful in avoiding iatrogenic nerve lesion. Key Words: Type of superior notch of scapula, Iatrogenic nerve lesion, Mobilization of the supraspinatus. GÝRÝÞ Açýk, artroskopik ve artroskopik yardýmlý açýk olarak uygulanan omuz bölgesi ameliyatlarýnda, nörolojik komplikasyonlardan sakýnmak için omuz bölgesinin anatomisinin iyi bilinmesi için çok önemlidir. Supraskapuler sinirin anatomisini belirlemek için omuz bölgesinde pek çok araþtýrma gerçekleþtirilmiþtir1-5. Supraskapuler sinir, brachial 16th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow" kongresinde poster olarak sunulmuþtur. Asist. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. Asist. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalý. Asist. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý. Prof. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalý. 22 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY pleksus’un üst trunkusundan köken alarak, trapezius ve omohyoid kaslara derin olarak geçtikten sonra supraskapuler çentik aralýðýndan geçer. Sinir üst çukurda, akromioklavikuler ve glenohumeral ekleme duyusal lifler ile suprasupinatus kasýna iki motor dal verir. Sinir daha sonra dýþarý ve aþaðýya ilerleyerek, spinoglenoid çentikten geçerek alt fossaya girer ve infrasupinatus kasýnda sonlanýr 1,4,5 . Omuz bölgesindeki cerrahi giriþimler supraskapuler sinir yaralanmasýna neden olabilir1,6-10. Özellikle, rotator manþetin geniþ ve büyük yýrtýklarý, tendonlarýn kendi çukurlarýna çekilmesine ve bu kaslarýn fonksiyon kaybýna yol açar11-13. Sonuç olarak bu kaslarýn gevþetilmesi ve laterale doðru ilerletilmesi iþlemi yapýlmaksýzýn, tendonlarýn yapýþma yerlerine onarýmýný saðlamak zor olacaktýr4,12,14,15. Gevþetme ve ilerletme iþlemi ise, özellikle supraskapuler sinir olmak üzere çevredeki damar ve sinir yapýlarýn yaralanmasý riskine neden olacaktýr2,4,16. Þekil 2: Kuru skapulalarda ölçüm mesafesi. Kadavra çalýþmasý: Ölüm anýnda, ortalama yaþlarý 52 ( 30-70 yaþ) olan, 11 (7 erkek ve 4 kadýn) kadavranýn 20 omuzunda (11 sað, 9 sol) yüz üstü yatar poziyonda diseksiyon çalýþmasý uygulandý. Medialde spina skapula üzerinde baþlayarak, acromion çýkýntýsýna ve daha sonra acromioklavikuler eklem üzerinden öne doðru dönerek, klavikula üzerinde mediale uzanan kesi ile cilt ve cilt altý diseke edildi. Deltoid kasýn baþlangýç noktasý keskin diseksiyon ile akromion, spina skapula ve klavikuladan ayrýldý. Trapezius kasý, tüm skapulayý görecek þekilde öne doðru ayrýldý. Suprasupinatus ve infrasupinatus kaslarý, fossanýn medialinden laterale doðru kemiðin üzerinden kaldýrýldý ve lateralde humerus baþýna yapýþma noktalarý kesilerek serbestleþtirildi (Þekil 3). Supraskapuler sinirin tüm dallarý korunmaya çalýþýldý. Suprascapular sinirin, bütün kadavralarda transvers scapuler ligamentin altýndan ve üst çentik içerisinden geçtiði gözlendi. Rengachary3’ye göre çentik tipini belirlemek amacýyla, üst çentiðin iç ve dýþ yanýna doðru diseksiyon ilerletildi. Çentik tipleri belirlendikten sonra, üst çentiðin en derin noktasý, alt çentik ve iki çentik arasýndaki suprasupinatus çukurunun orta noktasýndan biseps çapasýna (biseps uzun baþýnýn yapýþma noktasý) olan uzaklýðýn ölçümleri yapýldý (Þekil 4). Þekil 1: Rengachary'ye göre çentik tipleri. Þekil 3: Ölçümden önce kadavranýn hazýrlýðý. Biz bu çalýþmamýzda: omuz bölgesindeki cerrahi uygulamalarda, skapula üst çentik tiplerinin supraskapuler sinirin yaralanma riskine etkisi olupolmadýðýný belirlemeyi amaçladýk. GEREÇ VE YÖNTEM Çalýþma iki aþamalý olarak planlandý: Kuru Skapula: Farklý yaþ ve cinsiyete sahip 100 yetiþkin skapulada ölçümler gerçekleþtirildi. Skapulalar, Rengachary3 tarafýndan tanýmlandýðý gibi üst çentik tiplerine göre 6 tipe ayrýldý. Üst çentiðin en derin noktasý ile tuberculum supraglenoidale arasýndaki mesafe ölçüm noktalarý olarak belirlendi (Þekil 2). Ölçümler, 0.25 mm lik hassaslýða sahip elektronik kumpas ile gerçekleþtirildi. Hata payýný azaltmak için ölçümler iki kez tekrarlandý. 23 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY testine göre istatistiksel farklýlýk saptanmadý (p>0,05). Þekil 4: Ölçümlerin þematik görüntüsü. (AB: Üst çentiðin en derin noktasý ve biseps çapasý na olan mesafe, AC: Ýki çentiðin orta noktasýnda suprasupinatus çukurundan biseps çapasýna olan mesafe, AD: Alt çentikten biseps çapasýna olan mesafe). BULGULAR Kuru skapulalarda yapýlan ölçümlerde: tuberculum supra glenoidale ve üst çentik arasýndaki mesafe ortalama 2.49 cm (en düþük 2.1- en yüksek 3.33 cm) olarak saptandý (Tablo 1). Skapulalarýn %38’inde, ölçülen mesafe 2.75-3 cm olmasýna karþýn tüm skapulalar göz önüne alýndýðýnda mesafenin 2.1 ile 3.33 cm arasýnda deðiþtiði gözlendi. Rengachary3 sýnýflamasýna göre, bu çentik tiplerine ait ölçüm deðerleri Tablo II’de görülmektedir. Çentik tiplerine göre bu mesafeler karþýlaþtýrýldýðýnda, Tip IV’ün en düþük ortalama (2,35 cm ) ile birlikte en düþük minimum (2,1 cm) ve maksimum (2,78 cm) deðerlere sahip olduðu görüldü. Ölçüm mesafeleri ve tiplerin iliþkisini belirlemek için Kruskal –Wallis testi kullanýldý. Kruskal –Wallis Kadavra çalýþmasýnda, 1 tip I, 6 tip II, 11 tip III, 1 tip IV, 1 tip V çentikli skapula belirlendi (Tablo III). Kadavra çalýþmasýnda tip VI skapula saptanmadý. Tip I, IV ve V skapulalarýn sayýsýnýn istatistiksel analiz için yeterli olmadýðý belirlendi. Ancak üst çentikten biseps çapasýna yapýlan ölçümlerde, tip IV ve V (2.7 ve 2.83 cm) çentiðe sahip iki skapulanýn diðer tiplerle karþýlaþtýrýldýðý zaman daha düþük deðerlere sahip olduðu gözlendi. TARTIÞMA Omuz bölgesindeki cerrahi uygulamalarý takiben, supraskapuler sinir ameliyat sahasýna yakýnlýðý nedeniyle yaralanabilmektedir. Mansat ve ark.17, rotator manþet onarýmlarýnda %1.1 oranýnda sinir yaralanmasý bildirmiþtir. Zanotti ve ark.18, rotator manþetin masif yýrtýðý nedeniyle gevþetme ve tamir uyguladýklarý 10 hastanýn 1’inde iyatrojenik supraskapuler sinir yaralanmasý bildirmiþlerdir. Masif yýrtýklarýn cerrahisinden sonra devam eden zayýflýðýn, onarýmýn baþarýsýzlýðý yada aþýrý doku gevþetilmesinden kaynaklanan gerçek bir nörolojik yaralanma yerine, kötü kas fonksiyonuna baðlanabileceði konusunda uyarmýþlardýr18. Mc Ilveen ve ark.7, omuz bölgesindeki cerrahilere baðlý giriþimsel sinir yaralanmasý nedeniyle takip ettikleri olgularda tam düzelme bildirmemiþlerdir. Karas ve ark.16, glenoid kenarýnýn üst kýsmýnda 2 cm’den daha fazla diseksiyonun iyatrojenik supraskapuler sinir yaralanmasý ile sonuç- Tablo I Supraglenoid Tüberkül ve Üst Suprascapular Çentik Arasýndaki Mesafenin Daðýlýmý 2.0-2.25 cm 2.25-2.50 cm 2.50-2.75cm 2.75-3.0 cm 3.0 cm > 23 14 18 38 7 Skapula sayýsý Tablo II Rengachary Sýnýflamasýna Göre, Tiplerin Ölçüm Deðerleri Type Type Type Type Type Type I II III IV V VI Skapula sayýsý Ortalama En düþük deðer En yüksek deðer 6 24 40 13 11 6 2,844 2,532 2,688 2,352 2,602 2.47 2.51 2.21 2.16 2.1 2.27 2.22 3.32 2.92 3.33 2.78 3.33 2.76 24 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY Tablo III Çentik Tiplerine Göre, Kadavralarda Ölçülen Mesafeler Skapula numarasý Tip Üst çentikten biseps çapasýna olan mesafe Alt çentikten biseps çapasýna olan mesafe Ýki çentik arasýndaki orta noktadan biseps çapasýna olan mesafe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 I II II II II II II III III III III III III III III III III III IV V 3.49 3.7 3.7 3.10 3.15 3.5 3.71 3.5 3.4 3.2 3.5 3.5 3.4 3.72 3.08 3.35 3.4 3.2 2.7 2.83 2.33 2.3 2.3 1.80 1.95 2.41 2.32 2.0 2.1 2.2 2.1 2.2 2.15 2.14 2.05 1.97 2.1 2.0 1.9 1.92 2.89 2.7 2.67 2.30 2.30 2.75 2.93 2.8 2.6 2.58 2.7 2.62 2.58 2.72 2.56 2.36 2.52 2.7 2.1 2.2 lanabileceðini bildirmiþtir. Rotator manþet cerrahisinde, özellikle masif yýrtýklarda, gevþetme ve ilerletme iþlemi supraskapuler sinirde yaralanmaya yol açabilir. Anterosuperior yaklaþýmla retrakte olmuþ manþet kaslarýnýn eklem içinden ve dýþýndan gevþetilmesi birçok yazar tarafýndan bildirmiþtir14,19,20. Warner ve ark.4, biseps uzun baþýnýn baþlama noktasýndan, suprasupinatus kasýnýn motor dallarýna olan mesafenin 3 cm olduðunu bildirmiþtir. Ancak, nörovasküler yapýlardan dolayý, kasýn laterale doðru güvenli bir þekilde ancak 1 cm ilerletilmesinin mümkün olduðunu bildirmiþlerdir. Kronik yýrtýklarda, sinirin nedbe dokusuna yakýnlýðýndan dolayý, böyle bir gevþetme iþleminin çok daha tehlikeli olacaðýný ifade etmiþlerdir4. Rengachary3, supraskapuler tuzak nöropati ile ilgili anatomik çalýþmasýnda skapulanýn üst çentiðini 6 farklý tipe ayýrmýþtýr. Bigliani1 ve Warner4 ise çentik tiplerini göz önüne almaksýzýn, spesifik anatomik noktalara sinirin uzaklýðýný belirleyerek, omuz bölge-sindeki cerrahi uygulamalarda güvenli sýnýrlarý saptamayý amaçlamýþlardýr. Bigliani ve ark.1, artroskopik Bankart onarýmlarýnda kullanýlan kýlavuz telin güvenli sýnýrýnýn skapula dikeni seviyesinde 1 cm ve glenoid üst seviyenin arka kýsmýnda ise 2 cm olarak belirlemiþlerdir. Bizim kuru skapulalarla yaptýðýmýz çalýþmada, üst çentik ve supraglenoid çýkýntý arasýndaki mesafe ortalama 2.49 cm olarak saptandý. Bu ölçümler çentik tiplerine göre gruplandýðýnda, tip 4 çentiðin en düþük ortalama (2.35 cm), maksimum (2.78 cm) ve minumum (2.1 cm) deðerlere sahip olduðu bulundu. Kuru skapulalarda yapýlan ölçümlerin, biseps yapýþma noktasý yerine supraglenoid çýkýntýdan yapýlmasý ve çentiðin en derin noktasýndan ölçümlerin yapýlmasýndan dolayý, ölçülen mesafeler Warner4 ve Bigliani1’nin ölçüm deðerlerinden farklýdýr. Kadavra çalýþmasýnda ise çentiðin en derin noktasýndan biseps tendonu uzun baþýnýn yapýþma noktasýna kadar olan mesafe 3.35 cm (2.7-3.72 cm) olarak saptandý. Diðer gruplarla karþýlaþtýrýldýðýnda tip IV ve V çentik tiplerinin ölçüm deðerleri diðerlerinden daha düþük bulundu. Çentik tiplerinin belirlenmesinde, Rengachary3 tarafýndan tanýmlanmýþ röntgenlerle çentiðin gruplandýrýlmasý yapýlabilir ve özellikle tip 4 ve 5 çentik tipine sahip olgularda giriþimsel sinir yaralanmasýndan sakýnmanýn mümkün olabileceðini düþünüyoruz (Þekil 5). ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY 25 7. McIIveen SJ, Duralde XA, D’Alessandro DF, Bigliani LU. Isolated nerve injuries about the shoulder. Clin Orthop 1994; 306: 54-63. 8. Neviaser TJ. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North America 1987; 18: 361-372. 9. Rodeo SA, Forster RA, Weiland AJ. Current concepts review. Neurological complications due to arthroscopy. J Bone Joint Surg (Am) 1993; 75: 917-926. 10. Stanish WD, Peterson DC.Shoulder arthroscopy and nerve injury: Pitfalls and prevention. Arthroscopy 1995; 11: 458-466. 11. Cordasco FA, Bigliani LU Large and massive tears. Technique of open repair. Orthop Clin North America 1997; 28: 179-193. 12. Debeyre J, Patte D, Elmelik E. Repair of ruptures of the rotator cuff of the shoulder- with a note on advancement of the supraspinatus muscle. J Bone Joint Surg (Br) 1965; 47: 36-42. Þekil 5: Yirmi derece caudal eðim ile çekilmiþ ön-arka omz grafisinde tip IV çentiðin görüntüsü. KAYNAKLAR 1. Bigliani LU, Dalsey RM, McCann PD, April EW. An Anatomical Study of the Suprascapular nerve. Arthroscopy 1990; 6: 301-305. 2. Boardman D, Cofield RH. Neurologic Complications of Shoulder Surgery. Clin Orthop 1999; 368: 44-53. 3. Rengachary SS, Burr D, Lucas S, Hassanein KM, Mohn MP, Matzke H. Suprascapular entrapment neuropathy: A clinical, anatomical and comperative study. Part 2: Anatomical Study. Neurosurgery 1979; 5: 447-451. 4. Warner JJP, Krushell RJ, Masquelet A, Gerber C. Anatomy And Relationships Of The Suprascapular Nerve: Anatomical Constraints To Mobilizatýon of The Supraspinatus And Infraspinatus Muscles In The Management Of Massive Rotator-Cuff Tears. J Bone Joint Surg (Am) 1992; 74: 36-45. 5. Williams PC, Berry M, Bannister LH, Standring SM. Nervous system. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson M, Dussek JE, Ferguson MW (Eds) Gray’s anatomy. 38th ed. London: Churchill Livingstone, 1995. P. 1268-69. 6. Mallon WJ, Bronec PR, Spinner RJ, Lewin LS. Suprascapular neuropathy after distal clavicle excision. Clin Orthop 1996; 329: 207-211. 13. Ha’eri GB, Wiley AM. Advancement of the supraspinatus muscle in the repair of ruptures of the rotator cuff. J Bone Joint Surg (Am) 1981; 63: 232-238. 14. Bassett RW, Cofield RH. Acute tears of the rotator cuff. The timing of surgical repair. Clin Orthop 1983; 175: 19-24. 15. Ellmann H, Honker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg (Am) 1986; 68: 1136-1144. 16. Karas EH, Iannotti J P. An Instructional Course Lecture, The American Academy Of Orthopaedic Surgeons. Failed repair of the rotator cuff. Evaluation and treatment of complications. J Bone Joint Surg (Am) 1997; 79: 784793. 17. Mansat P, Cofield RH, Kersten TE, Rowland CM. Complication of rotator cuff repair. Orthop Clin North Am 1997; 28: 205-213. 18. Zanotti RM, Carpenter JE, Blasier RB, Greenfield ML, Adler RS, Bromberg MB. The low incidence of suprascapular nerve injury after primary repair of massive rotator cuff repairs. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: 258264. 19. Cofield RH. Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Joint Surg (Am) 1985; 67: 974-979. 20. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop 1983; 173: 70-73.