Biyolojik Rekonstrüksiyon Sonrası Kırıkların Tedavisi
Transkript
Biyolojik Rekonstrüksiyon Sonrası Kırıkların Tedavisi
Biyolojik Rekonstrüksiyon Sonrası Kırıkların Tedavisi Prof Dr Harzem Özger TOTDER İstanbul Buluşması 31 Mayıs 2012 Perşembe 17:00 Haliç Kongre Merkezi Biyolojik Rekonstrüksiyon • Kas – iskelet sistemi tümörlerinde: – Onkolojik durum ✔ – Cerrahi teknik ✔ ise öncelikle tercih edilmesi gereken tedavi yöntemidir. • Masif allogreR • Geri kazanılmış kemik • Damarlı yapısal otogreRler (fibula, iliak kanat, kosta) • Tek başına / kombine • Amaç: Kemik rekonstrüksiyonu • Sorun: Kırık / kaynama gecikmesi / kaynamama • Biyolojik faktörler • Biyomekanik faktörler • İTF Ortopedi Kliniği Tümör Arşivi • 1990-‐2010 • biyolojik rekonstr. uygulanan 105 malign / lokal agresif tm. vakası Biyolojik Rekonstrüksiyon Sonrası Kırık • 17 hasta (E/K : 11/6) • 21 kırık • ort. yaş: 16,7 (2-‐38) • Primer patoloji: – Osteosarkom 10 – Ewing sarkomu 4 – Kondrosarkom 2 – Dezmoid fibrom 1 • Kırık bölgesi: – Femur 11 – Humerus 4 – Tibia 1 – Radius 1 REKONSTRÜKSİYON YÖNTEMİ KIRIK İZLENEN HASTA SAYISI interkaler damarlı fibula gre=i & sıvı azot ile geri kazanılmış kemik segmenD kombinasyonu 4 interkaler damarlı fibula gre=i 4 damarlı fibula gre=i ile artrodez 3 epifiziyle birlikte damarlı fibula gre=i 2 interkaler çi=-‐sütun damarlı fibula gre=i 1 otoklavize tümörlü kemik segmenD 1 interkaler damarlı fibula gre=i ve otoklavize tümörlü kemik segmenD kombinasyonu 1 hemisilendirik masif allogre= 1 Tedavi sonucu (17 hastada) • Kaynama: 11 hasta • Psödoartroz: 2 hasta haliyle kabul edildi. • DOD: 2 (kırık tedavisi tamamlanmadan) • Tedavi sonrası takipte olan 1 hasta • Takipten çıkan 1 hasta • Kaynama sağlanan 11 hastada nihai yöntem: – Kilitli plak : 8 – İntramedüller çivi : 2 – Eksternal fiksatör : 1 Alt Ekstremite EM 37 y K R femur distal KS Damarlı fibula greRi + hemiebial kaydırma ile diz artrodezi Kaynama sağlanıyor ve plak çıkarflıyor Onkolojik tedavisi devam eden hasta takipten çıkf. Plak çıkarflmalı mıydı?? E.G. 2y K L femur EWS + 3 ay @&AB&1-& + 20 ay Profilakek IM tespit • K teli çıkarfldıktan sonra refraktür • PPA takip • Postop 2. yılda DOD İA 9 y E L femur proksimal OS Hotdog yöntemiyle rekonstrüksiyon dBB(1#( +27 ay +30 ay +41 ay +44 ay DBM +47 ay +51 ay [";<%1(>*5<%%1,2+51('1+%1+>1(ILJ%*+5"( 8!A(d(I.*Q$+1&( +54 ay +58 ay + 78 ay ÖZET… • 4 kez plak kırıldı • Son kırıkta IM çivi ile osteosentez sağlandı. • İliak kananan otogrefonaj + DBM • Distal vidalar çıkarılarak dinamize edildi (+1 haRa) • Takip ediliyor • Kırık tedavisi şimdiye kadar başarısız olabilir • Halen kendi kalça ve diz eklemini kullanıyor • Halen kemik stoğu var. • Halen değişik tedavi alternaDflerini değerlendirebiliyoruz. oA( ?](#(9( h(Q*><.(5",-1%( >*J*+'">1%(30( A1,"Q(1%%$I.*R(d(jA(H"6"( Segment kaydırma (kemik rejenerasyonu) Segment kaydırma (kemik rejenerasyonu) 9[(H2'1.f%1.1'('$+,$%"51,#$+(;*'%*+"#$.m( 41>('1#+1>1(,1\%1+52( 98( @@(#(9( )(Q*><.(5",-1%(70( Otoklavize kemik + Damarlı fibula + IM Küntscher • Postop 12. ayda düşme sonrası vida deliğinden Küntscher fx 8",-1%(T1.H1("H*."5*(;2.1'2%1.1'('/+-,ON*.(.*6"J#$+<( ( d(](#2%( + 9 yıl S.Ö. 38 y E Başka bir hastanede 20 yıl önce EWS tanısıyla rezeksiyon + otoklavize kemik segmene ile rekonstrüksiyon uygulanmış Başvuruda sinegrafi • Önce plaklar çıkarfldı • İntramedüller çivileme uygulandı. Otoklavize kemik segmenene debridman Damarlı fibula için yer hazırlanması 81>1.%2(V;<%1+2+($%<\1(#*.%*=e."%>"=(N1%"( • Otoklavize kemik kısmen debride edildi • IM çivi • Damarlı fibula A.Y.K. 4y E L femur üst uç OS Kasım 2008 + 3 ay + 8 ay + 13 ay + 36 ay + 39 ay CT 14 y E L femur distal OS • Hotdog yöntemiyle rekonstr. d(_(1#( + 8 ay + 21 ay + 24 ay + 26 ay • 2. revizyon sonrası postop 15. ayda şikayee yok Üst Ekstremite d.g. D.G. 13y K Humerus distal EWS D.Ü. 7 y K D.Ü. CÖ 20 y E • Daha sonra enfeksiyon nedeniyle ilizarov uygulaması – psödoartoz kabul edildi • Sarsak bırakıldı FK 13y E R humerus proksimal OS Tespit yapılmadı Tam kaynama + + 9 ay + 10 ay Plak ile osteosentez + 9 ay • Ac MET • DOD S.N.K. 13 y/K Sol humerus OS Proksimal humerustaki problem önlenebilir mi? D"+1EF"'&G"*+"%& ÇIKARIM • Kırık nedeni !!! – Biyolojik yetmezlik??? – Mekanik yetmezlik??? ÇIKARIM • Damarlı fibula greRi !!! – Tek başına / kombine kullanım endikasyonu!!! – Pedikül çalışıyor mu?? (prognozun en önemli belirleyicisi) – Aynı bölgede tekrarlayan kırık – fibula canlı mı??? s"R(51>1.%2(V;<%1("%*(N$-5$I( )( )( d(?1#(( V;<%1(I.*R%*."+5*(( '1+%1+>1(!( ÇIKARIM – Biyolojik yetmezlik • Osteoindükef ve osteokondükef ajan kullanımı: “ruDn değil”. • fakat kullanılabilir. ÇIKARIM – Biyolojik yetmezlik • Damarlı fibula greRi yenilenebilir. ÇIKARIM – Biyolojik yetmezlik • Halen yeterli kemik stoğu varsa segment kaydırılabilir. ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik • Damarlı fibula greRinin metafizer / epifizer bölgelerde tespit edilmesi – Temas alanını arurmak – Yük dağılımını sağlamak – Kaynama yüzeyini atrurmak GERİ KAZANILMIŞ KEMİK ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik • Kilitli plak: -‐ primer rekonstrüksiyonda -‐ rekonstrüksiyon zemininde kırık tedavisinde DOĞRU TEKNİK !!! ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik • İntramedüller çivi ve eksternal fiksatör, plak ile osteosentezin yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilebilir. • Daha önce damarlı fibula greRi uygulanmış olması IM çivi uygulamasını teknik olarak zorlaşfrır. • Onkolojik tedavisi devam eden hastalarda EF, enfeksiyon açısından risk taşımaktadır. ÇIKARIM – Mekanik yetmezlik • Ekstremitenin doğal hareketlerine aykırı tespitler mekanik sorunlara adaydır. ÇIKARIM • Biyolojik rekonstrüksiyonda öncelikli amaç, komplikasyonların daha az morbidite ile tedavi edilebileceği şekilde uzvu kurtarmakfr. • Esas olan damarlı fibulanın başarılı transplantasyonudur. • Canlı fibula ile, mekanik açıdan başarısız kalmış her tür rekonstrüksiyon revize edilerek kaynama sağlanabilir. ÇIKARIM – Kırık oluşumunun engellenmesi • Osteoporoek hasta grubu ( KT, yük verememe) • Erken hareket – implant yetmezliği, pull-‐out? • Geç hareket – eklem sertliği • Biyolojik rekonstrüksiyon sonrası özel yapım breys ile mobilizasyon ve rehabilitasyon • İlginiz için teşekkürler…